Luận án Nghiên cứu mối liên quan giữa kiểu gene giảm chức năng Cyp2c19 *2 , *3 và tiên lượng ở bệnh nhân được can thiệp đặt stent động mạch vành có điều trị clopidogrel

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
TRẦN HÒA 
NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA KIỂU GENE 
GIẢM CHỨC NĂNG CYP2C19 *2 , *3 VÀ TIÊN LƯỢNG 
Ở BỆNH NHÂN ĐƯỢC CAN THIỆP ĐẶT STENT 
ĐỘNG MẠCH VÀNH CÓ ĐIỀU TRỊ CLOPIDOGREL 
Chuyên ngành: Nội tim mạch 
Mã số: 62720141 
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Trương Quang Bình 
Thành Phố Hồ Chí Minh, Năm 2020
i 
LỜI CAM ĐOAN 
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết 
quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và 
chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. 
Tác giả luận án 
Trần Hòa 
ii 
MỤC LỤC 
Trang 
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................... i 
MỤC LỤC ..................................................................................................... ii 
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................... vii 
DANH MỤC CÁC BẢNG ............................................................................ ix 
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ....................................................................... xi 
MỞ ĐẦU ....................................................................................................... 1 
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................... 3 
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 4 
1.1. SƠ LƯỢC VỀ TIỂU CẦU VÀ THUỐC KHÁNG TIỂU CẦU ............... 4 
1.2. PHÂN LOẠI THUỐC KHÁNG TIỂU CẦU ........................................... 6 
1.2.1. Nhóm thuốc thứ 1: Ức chế COX 1..................................................... 6 
1.2.2. Nhóm thuốc thứ 2: Ức chế thụ thể P2Y12........................................... 7 
1.2.3. Nhóm thuốc thứ 3: Ức chế glycoprotein IIb/IIIa .............................. 11 
1.3. CLOPIDOGREL TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH........... 11 
1.3.1. Clopidogrel trong can thiệp hội chứng mạch vành mạn ................... 11 
1.3.2. Clopidogrel trong can thiệp hội chứng mạch vành cấp .................... 12 
1.3.3. Giải pháp khắc phục hạn chế của clopidogrel .................................. 14 
1.4. KIỂU GENE CYP2C19......................................................................... 17 
1.4.1. Quy ước kiểu gene CYP2C19 *2, *3 và kiểu hình ........................... 17 
1.4.2. Tần suất kiểu gene CYP2C19 trong dân số ...................................... 20 
1.4.3. Liên quan kiểu gene giảm chức năng CYP2C19 và chuyển hóa 
clopidogrel ................................................................................................ 20 
1.5. ĐẠI CƯƠNG VỀ CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH SAU CAN THIỆP 
ĐỘNG MẠCH VÀNH ................................................................................. 22 
iii 
1.5.1. Biến cố tim mạch chính ................................................................... 22 
1.5.2. Huyết khối stent .............................................................................. 24 
1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC .................. 30 
1.6.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ................................................... 30 
1.6.2. Tình hình nghiên cứu trong nước ..................................................... 31 
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 35 
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ................................................................... 35 
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 35 
2.2.1. Dân số mục tiêu ............................................................................... 35 
2.2.2. Dân số chọn mẫu ............................................................................. 35 
2.2.3. Cỡ mẫu ............................................................................................ 35 
2.2.4. Tiêu chuẩn chọn mẫu ....................................................................... 37 
2.3. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU ....................................... 38 
2.4. QUY TRÌNH THU NHẬN BỆNH NHÂN, THU THẬP DỮ LIỆU ...... 38 
2.4.1. Quy trình can thiệp động mạch vành qua da .................................... 40 
2.4.2. Quy trình xét nghiệm CYP2C19 *2, *3 ........................................... 41 
2.5. ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ ....................................................................... 42 
2.5.1. Tăng huyết áp .................................................................................. 42 
2.5.2. Chỉ số khối cơ thể BMI (của WHO cho người Châu Á)................... 43 
2.5.3. Đái tháo đường ................................................................................ 43 
2.5.4. Rối loạn lipid máu ........................................................................... 43 
2.5.5. Hút thuốc lá ..................................................................................... 44 
2.5.6. Tiền căn gia đình bệnh mạch vành sớm ........................................... 44 
2.5.7. Chẩn đoán bệnh lý mạch vành ......................................................... 44 
2.5.8. Các biến cố sau can thiệp ĐMV ...................................................... 46 
2.6. QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH DỮ LIỆU ................................................ 48 
iv 
2.7. Y ĐỨC .................................................................................................. 49 
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 50 
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU .......................... 50 
3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học và tiền căn bệnh lý của nhóm nghiên 
cứu ............................................................................................................ 50 
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu ........................................ 51 
3.1.3. Đặc điểm can thiệp mạch vành của nhóm nghiên cứu ...................... 52 
3.2. ĐẶC ĐIỂM KIỂU GENE VÀ KIỂU HÌNH CYP2C19 *2 và *3: ......... 53 
3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA KIỂU HÌNH CHUYỂN HÓA CYP2C19 *2, 
*3 VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ......................... 54 
3.3.1. Tuổi và giới tính .............................................................................. 54 
3.3.2. Các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm ............................................... 55 
3.3.3. Bệnh cảnh lâm sàng của dân số nghiên cứu ..................................... 56 
3.3.4. Đặc điểm cận lâm sàng theo phân bố của các kiểu hình ................... 57 
3.3.5. Đặc điểm can thiệp mạch vành của nhóm nghiên cứu ...................... 57 
3.4. CÁC KẾT CỤC LÂM SÀNG ............................................................... 60 
3.4.1. Biến cố tim mạch chính ................................................................... 62 
3.4.2. Tử vong do mọi nguyên nhân .......................................................... 67 
3.4.3. Huyết khối stent .............................................................................. 72 
3.4.4. Các biến cố khác ............................................................................. 77 
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 79 
4.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ................................................. 79 
4.1.1. Tuổi và giới tính .............................................................................. 79 
4.1.2. Các yếu tố nguy cơ tim mạch .......................................................... 80 
4.2. TỈ LỆ KIỂU GENE VÀ KIỂU HÌNH CỦA CYP2C19 *2, *3 ............... 80 
4.2.1. Tỉ lệ kiểu gene CYP2C19 *2, *3 ..................................................... 80 
v 
4.2.2. Đặc điểm các kiểu hình của CYP2C19 ............................................ 81 
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA KIỂU HÌNH CHUYỂN HÓA CYP2C19 *2, 
*3 VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ......................... 85 
4.3.1. Tuổi, giới tính và các yếu tố nguy cơ tim mạch ............................... 85 
4.3.2. Các đặc điểm lâm sàng .................................................................... 85 
4.3.3. Đặc điểm can thiệp động mạch vành ............................................... 87 
4.4. MỐI LIÊN QUAN GIỮA KIỂU HÌNH CYP2C19 *2, *3 VỚI BIẾN CỐ 
TIM MẠCH CHÍNH (30 NGÀY VÀ 1 NĂM) ............................................. 91 
4.4.1. Biến cố tim mạch chính và kiểu hình CYP2C19 *2, *3 ................... 91 
4.4.2. Sự khác biệt về MACE giữa 2 nhóm: chuyển hóa kém (PM) và 
chuyển hóa trung gian (IM). ...................................................................... 98 
4.4.3. Xét nghiệm di truyền để hướng dẫn điều trị kháng tiểu cầu ........... 100 
4.4.4. Các yếu tố dự đoán biến cố tim mạch chính (MACE) .................... 102 
4.5. MỐI LIÊN QUAN GIỮA KIỂU HÌNH CYP2C19 *2, *3 VỚI TỬ 
VONG DO MỌI NGUYÊN NHÂN ........................................................... 103 
4.5.1. Tử vong do mọi nguyên nhân và kiểu hình CYP2C19 *2, *3 ........ 103 
4.5.2. Các yếu tố dự đoán tử vong sau 1 năm .......................................... 106 
4.6. MỐI LIÊN QUAN GIỮA KIỂU HÌNH CYP2C19 *2, *3 VỚI HUYẾT 
KHỐI STENT ............................................................................................ 107 
4.6.1. Huyết khối stent và kiểu hình CYP2C19 *2, *3. ............................ 107 
4.6.2. Các yếu tố dự đoán huyết khối stent .............................................. 112 
4.7. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .................................................................... 115 
KẾT LUẬN ............................................................................................... 116 
KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 118 
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
vi 
PHỤ LỤC 
Phụ lục 1: Phiếu thu thập dữ liệu bệnh nhân tham gia nghiên cứu 
Phụ lục 2: Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu. 
Phụ lục 3: Quy trình kỹ thuật can thiệp động mạch vành của Bệnh viện Đại 
học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. 
Phụ lục 4: Chứng chỉ ISO 15189:2012 (vilas med 060) và Chứng chỉ ISO 
9001:2015 của Khoa xét nghiệm MEDIC 
Phụ lục 5: Quy trình xét nghiệm CYP2C19 allele 2, 3 của trung tâm MEDIC 
Phụ lục 6: Chứng nhận hội đồng đạo đức của bệnh viện Đại học Y Dược TP. 
Hồ Chí Minh và hội đồng y đức của Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 
Phụ lục 7: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu 
vii 
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 
TIẾNG VIỆT 
BN : Bệnh nhân 
ĐMV : Động mạch vành 
ĐTĐ : Đái tháo đường 
HCMVC : Hội chứng mạch vành cấp 
NMCT : Nhồi máu cơ tim 
THA : Tăng huyết á 
TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT 
95% CI 95% Confidence Interval Khoảng tin cậy 95% 
ADP Adenosine Diphosphate 
ARC Academic Research Consortium 
BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể 
BMS Bare-metal Stent Stent kim loại thường – stent trần 
DES Drug-eluting Stent Stent phủ thuốc 
EES Everolimus-eluting stents Stent phủ thuốc Everolimus 
NM Normal Metabolizers Chuyển hóa bình thường 
HR Hazard ratio 
IM Intermediate Metabolizers Chuyển hóa trung gian 
LAD Left Anterior Descending Artery Động mạch liên thất trước 
LCx Left circumflex artery Động mạch mũ trái 
MACE Major Adverse Cardiac Event Biến cố tim mạch chính 
n Number Số lượng 
viii 
OR Odds ratio 
PCI Percutaneous Coronary 
Intervention 
Can thiệp mạch vành qua da 
PES Paclitaxel-eluting Stents Stent phủ thuốc paclitaxel 
PM Poor Metabolizers Chuyển hóa kém 
RCA Right coronary artery Động mạch vành phải 
SES Sirolimus-eluting Stent Stent phủ thuốc Sirolimus 
ZES Zotarolimus-eluting stents Stent phủ thuốc Zotarolimus 
ix 
DANH MỤC CÁC BẢNG 
Bảng 1.1: Đặc điểm các thuốc kháng tiểu cầu ức chế thụ thể P2Y12 ............... 7 
Bảng 1.2: Hiệu quả và an toàn của hai phác đồ điều trị clopidogrel. ............. 16 
Bảng 1.3: Quy ước kiểu gene CYP2C19 *2, *3 và kiểu hình chuyển hóa ..... 19 
Bảng 1.4: Định nghĩa huyết khối stent theo ARC ......................................... 25 
Bảng 1.5: Tần suất huyết khối stent qua một số nghiên cứu ......................... 26 
Bảng 1.6: Phân bố kiểu gene CYP2C19 của các nghiên cứu tại Việt Nam ... 32 
Bảng 2.1: Tỷ lệ người mang allele giảm chức năng CYP2C19 *2, *3 .......... 36 
Bảng 2.2: Diễn giải kết quả kiểu gene và kiểu hình chuyển hóa của CYP2C19 
*2, *3 ........................................................................................................... 42 
Bảng 2.3: Chẩn đoán tăng huyết áp (Theo JNC VII) .................................... 42 
Bảng 2.4: Biểu hiện chính của ĐTNKÔĐ .................................................... 45 
Bảng 3.1: Đặc điểm nhân khẩu học và tiền căn bệnh lý ................................ 50 
Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu .................................... 51 
Bảng 3.3: Đặc điểm can thiệp mạch vành nhóm nghiên cứu ......................... 52 
Bảng 3.4: Kiểu gene và kiểu hình CYP2C19 *2, *3 trong nghiên cứu .......... 53 
Bảng 3.5: Đặc điểm về tuổi theo phân bố ba kiểu hình ................................. 54 
Bảng 3.6: Phân loại HCMVC phân bố theo ba nhóm kiểu hình .................... 56 
Bảng 3.7: Đặc điểm cận lâm sàng trước can thiệp theo phân bố kiểu hình .... 57 
Bảng 3.8: Đặc điểm nhánh ĐMV theo ba nhóm kiểu hình ............................ 58 
Bảng 3.9: Đặc điểm số lượng stent phân bố theo ba kiểu hình ...................... 58 
Bảng 3.10: Đặc điểm kích thước stent theo phân bố ba nhóm kiểu hình ...... 59 
Bảng 3.11: Loại stent sử dụng theo phân bố ba nhóm kiểu hình ................... 59 
Bảng 3.12: Phân bố thuốc sau can thiệp phân bố theo ba kiểu hình .............. 60 
Bảng 3.13: Phân bố các biến cố tim mạch theo lâm sàng .............................. 61 
Bảng 3.14: Biến cố tim mạch chính theo 3 nhóm kiểu hình CYP2C19 ......... 62 
x 
Bảng 3.15: Liên quan giữa biến cố tim mạch chính và các cặp kiểu hình ..... 62 
Bảng 3.16: Liên quan giữa MACE và phân bố kiểu hình theo hai nhóm ...... 64 
Bảng 3.17: Phân tích đa biến với biến cố tim mạch chính sau 1 năm ............ 66 
Bảng 3.18: Tử vong do mọi nguyên nhân phân bố theo kiểu hình ................ 67 
Bảng 3.19: Liên quan giữa tử vong và các cặp kiểu hình .............................. 68 
Bảng 3.20: Các yếu tố nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân sau 1 năm ...... 71 
Bảng 3.21: Huyết khối stent phân bố theo ba nhóm kiểu hình ...................... 72 
Bảng 3.22: Liên quan giữa huyết khối stent và các cặp kiểu hình ................. 73 
Bảng 3.23: Các yếu tố nguy cơ huyết khối stent trong 1 năm ....................... 76 
Bảng 3.24: NMCT phân bố theo ba nhóm kiểu hình..................................... 77 
Bảng 3.25: Đột quỵ phân bố theo 3 nhóm kiểu hình ..................................... 78 
Bảng 3.26: Tỉ lệ tái thông lập lại sang thương đích phân bố theo kiểu hình .. 78 
Bảng 4.1: Đặc điểm tuổi và giới tính trong các nghiên cứu về bệnh ĐMV ... 79 
Bảng 4.2: Các yếu tố nguy cơ tim mạch đ ... C19 
(allele 2, 3) và các biến cố tim mạch ở bệnh nhân được can thiệp đặt stent 
động mạch vành có điều trị clopidogrel. 
Nghiên cứu viên chính: BS TRẦN HÒA 
Đơn vị chủ trì: Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 
 Địa chỉ: 217 Hồng Bàng, Quận 5, TP HCM 
 Điện thoại: 0838558411 
I. THÔNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU 
Mục đích và tiến hành nghiên cứu 
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài để xác định tỉ lệ các kiểu gene này ở người 
Việt Nam và mối liên quan của nó với các biến cố lâm sàng. 
Một mẫu máu tĩnh mạch (2 ml trong chai EDTA) được lấy ngay sau can 
thiệp ĐMV. Mẫu máu sẽ được xác định kiểu gene CYP2C19 *2, *3 
Số người sẽ tham gia vào nghiên cứu: khoảng 650 bệnh nhân 
Các nguy cơ và bất lợi: không 
• Ông/Bà tham gia nghiên cứu sẽ mất khoảng 20 phút để phỏng vấn về bệnh 
sử và tiền căn bệnh . Nghiên cứu này là nghiên cứu quan sát, không can thiệp 
gì vào quá trình chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân của bác sĩ điều trị. 
• Chúng tôi sử dụng hồ sơ của Ông/Bà để tìm hiểu các thông tin về bệnh và 
diễn tiến bệnh. 
• Chi phí/chi trả cho đối tượng: không 
Người liên hệ 
Họ tên: BS. Trần Hòa 
Liên hệ trực tiếp số điện thoại: 0767835960, hoặc email: tranhoa1176@yahoo.com 
Sự tự nguyện tham gia 
 • Người tham gia được quyền tự quyết định, không hề bị ép buộc tham gia 
• Người tham gia có thể rút lui ở bất kỳ thời điểm nào mà không bị ảnh hưởng gì 
đến việc điều trị/chăm sóc mà họ đáng được hưởng. 
Tính bảo mật 
Tên của bệnh nhân được viết tắt chữ cái đầu tiên.Ví dụ: Võ Anh Thành →Võ Anh T 
Địa chỉ ghi nhận mức quận/ huyện, tỉnh/ thành phố; không ghi rõ số nhà, tên đường, 
phường/ xã. 
II. CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU 
Tôi đã đọc và hiểu thông tin trên đây, đã có cơ hội xem xét và đặt câu hỏi về thông 
tin liên quan đến nội dung trong nghiên cứu này. Tôi đã nói chuyện trực tiếp với 
nghiên cứu viên và được trả lời thỏa đáng tất cả các câu hỏi. Tôi nhận một bản sao 
của Bảng Thông tin cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu 
này. Tôi tự nguyện đồng ý tham gia. 
Chữ ký của người tham gia: 
Họ tên___________________ Chữ ký___________________ 
Ngày tháng năm_________________ 
Chữ ký của Nghiên cứu viên/người lấy chấp thuận: 
Tôi, người ký tên dưới đây, xác nhận rằng bệnh nhân/người tình nguyện tham gia 
nghiên cứu ký bảng chấp thuận đã đọc toàn bộ bảng thông tin trên đây, các thông 
tin này đã được giải thích cặn kẽ cho Ông/Bà và Ông/Bà đã hiểu rõ bản chất, các 
nguy cơ và lợi ích của việc Ông/Bà tham gia vào nghiên cứu này. 
Họ tên ___________________ Chữ ký___________________ 
Ngày tháng năm_________________ 
 PHỤ LỤC 3. 
QUY TRÌNH KỸ THUẬT CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH 
CỦA BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH 
I. ĐẠI CƯƠNG 
1. Định nghĩa 
Can thiệp động mạch vành (ĐMV) qua da được hiểu là qua ống thông, luồn dây 
dẫn (guidewire) qua tổn thương (hẹp, tắc), rồi đưa bóng và/hoặc stent lên để nong 
rộng chỗ hẹp/tắc và đặt stent để lưu thông lòng mạch. Can thiệp ĐMV đôi khi cũng 
đi kèm các thủ thuật đặc biệt khác như hút huyết khối, khoan phá mảng xơ vữa 
(rotablator) 
2. Thuật ngữ và từ viết tắt 
- BS: Bác sĩ 
- ĐD: Điều dưỡng 
- NB: Người bệnh 
- HSBA: Hồ sơ bệnh án 
- ĐMV Động mạch vành 
II. CHỈ ĐỊNH 
- Đau thắt ngực ổn định mà không khống chế được dù đã điều trị nội khoa tối ưu 
- Đau thắt ngực ổn định, có bằng chứng của tình trạng thiếu máu cơ tim (nghiệm 
pháp gắng sức dương tính hoặc xạ hình tưới máu cơ tim dương tính) và tổn thương 
ở động mạch vành cấp máu cho một vùng lớn cơ tim. 
- Đau ngực không ổn định/nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên mà phân tầng 
nguy cơ cao. 
- Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên 
- Đau thắt ngực xuất hiện sau khi phẫu thuật làm cầu nối chủ vành 
- Có triệu chứng của tái hẹp mạch vành sau can thiệp động mạch vành qua da 
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 
- Tổn thương không thích hợp cho can thiệp (ví dụ: tổn thương nặng lan tỏa, tổn 
thương nhiều thân mạch vành, tổn thương đoạn xa,...). 
- Tổn thương mạch vành có nguy cơ cao dẫn đến tử vong nếu động mạch vành đó bị 
tắc lại trong quá trình can thiệp. 
- Thể tạng dễ chảy máu nặng (số lượng tiểu cầu thấp, rối loạn đông máu,) 
- Người bệnh không tuân thủ điều trị trước và sau khi làm thủ thuật can thiệp. 
- Tái hẹp nhiều vị trí sau khi can thiệp 
❖ Lưu ý: nhiều Người bệnh có chống chỉ định tương đối, nhưng can thiệp mạch vành 
qua da lại là lựa chọn điều trị duy nhất của họ. 
IV. CHUẨN BỊ 
1. Người thực hiện 
02 bác sĩ, 01 điều dưỡng và 01 kỹ thuật viên được đào tạo thành thạo về tim mạch 
can thiệp 
2. Người bệnh 
- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật, đồng ý làm thủ thuật và ký vào giấy 
cam kết thực hiện thủ thuật. 
- Cần đảm bảo người bệnh đã dùng đầy đủ thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 
(aspirin, clopidogrel) trước thủ thuật can thiệp. Có thể thay bằng các nhóm thuốc 
mới như ticagrelor, prasugrel. 
- Kiểm tra lại các tình trạng bệnh đi kèm (ví dụ: bệnh dạ dày, bệnh phổi mạn tính), 
chức năng thận... 
- Kiểm tra người bệnh về tiền sử bệnh lý như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh 
rối loạn đông máu, dị ứng các thuốc cản quang 
3. Phương tiện 
- Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay. 
- Gạc vô khuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml, 50ml; dụng cụ ba chạc. 
- Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc 
gây tê tại chỗ (Lidocain hoặc Novocain) 
 - Ống thông can thiệp động mạch vành (guide): các loại guide thông thường là 
EBU, JL, JR, AL, AR, XB, tùy theo đặc điểm giải phẫu của động mạch vành cần 
can thiệp và thói quen của thủ thuật viên 
- Dây dẫn (guidewire) cho guide 
- Bộ kết nối guide can thiệp với hệ thống manifold (khúc nối chữ Y) và khúc nối 
ngắn. 
- Thiết bị để điều khiển guidewire: introducer và torque. 
- Bơm áp lực định liều: dùng để tạo áp lực làm nở bóng hoặc stent theo một áp lực 
mong muốn. 
- Dây dẫn (guidewire) can thiệp động mạch vành. Có rất nhiều loại guidewire 
mạch vành. Chọn lựa guidewire tùy theo đặc điểm tổn thương động mạch vành 
và thói quen của thủ thuật viên. 
- Bóng nong động mạch vành: chọn kích thước và loại bóng (áp lực thường, áp 
lực cao, bóng có lưỡi cắt - cutting balloon,...) tùy theo đặc điểm tổn thương. 
- Stent: stent được lựa chọn phù hợp với độ dài và đường kính tham chiếu của tổn 
thương, chọn stent phù hợp để đảm bảo che phủ hết tổn thương và đảm bảo độ 
áp thành tối đa. 
- Pha loãng thuốc cản quang và hút vào bơm áp lực. Pha loãng thuốc cản quang và 
nước muối sinh lý theo tỉ lệ 1:1 
- Các loại thuốc dùng trong quá trình can thiệp và cấp cứu: heparin không phân 
đoạn, nitroglycerin, adenosin, dobutamin, dopamin, atropin, xylocain, verapamil, 
thuốc ức chế GP IIb/IIIa... 
- Các phương tiện cấp cứu: oxy mask, bóng, nội khí quản, máy sốc điện, bóng 
ngược dòng động mạch chủ, máy tạo nhịp tạm thời, 
4. Hồ sơ bệnh án: được hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế 
 V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 
Stt 
Người 
thực hiện 
Các bước thực hiện Mô tả cụ thể 
1. 1 BS 
- Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường 
vào mạch máu mở đường vào động mạch 
quay hoặc động mạch đùi. 
2. BS 
 - Sau khi chụp ĐMV chọn lọc, xác định 
tổn thương, xác định vị trí cần phải can 
thiệp. 
- Lên kế hoạch, chiến lược can thiệp. 
- Kết nối ống thông với hệ thống khoá chữ 
Y, manifold. 
- Trước khi đưa ống thông qua sheath 
động mạch, flush dịch nhiều lần để đảm 
bảo không còn không khí trong hệ thống 
guiding – manifold - bơm thuốc cản 
quang. 
- Đặt ống thông can thiệp vào lòng động 
mạch vành tương tự kỹ thuật đặt ống 
thông chẩn đoán. 
- Kết nối đuôi ống thông can thiệp 
(guiding) với đường đo áp lực. 
3. 
BS hoặc 
ĐD 
 - Trước khi đưa dụng cụ can thiệp vào 
mạch vành phải cho Người bệnh dùng 
heparin. Liều heparin là 70 - 100 đơn 
vị/kg cân nặng, tiêm tĩnh mạch. Nếu 
người bệnh đã chụp ĐMV đường mạch 
quay, đã được dùng đủ heparin thì không 
cần cho thêm. 
- Khi thủ thuật kéo dài, kiểm tra thời gian 
đông máu hoạt hoá (ACT). Mục tiêu là 
ACT từ 250 - 350 giây. Nếu ACT thấp 
phải bổ sung liều heparin. Trong thực 
Mở đường vào 
mạch máu 
Đặt ống thông can 
thiệp 
Tiêm Heparin cho 
người bệnh 
 hành, co thể cho thêm 1000 đơn vị 
heparin sau 1 giờ thủ thuật tiến hành. 
4. 
BS 
 - Uốn đầu dây dẫn (guide wire) can thiệp 
ĐMV (loại 0,014), hơi gập một góc 450 – 
600, đề có thể lái theo các nhánh ĐMV, 
qua tổn thương. 
- Luồn, lái guidewire can thiệp qua vị trí 
tổn thương, sau khi đầu guidewire đã qua 
tổn thương, tiếp tục đẩy guidewire tới 
đầu xa của ĐMV (chú ý không đi vào 
nhánh nhỏ hoặc quá xa). 
- Tiến hành nong bóng để làm nở rộng 
lòng mạch vị trí tổn thương 
+ Tùy thuộc vào mục đích (chỉ nong 
bóng đơn thuần, không đặt stent hoặc 
nong bóng kết hợp với đặt stent) mà 
chọn loại bóng có kích thước phù 
hợp với tổn thương. 
+ Kết nối bóng với bơm áp lực có chứa 
thuốc cản quang pha loãng. 
+ Luồn bóng vào guidewire và đẩy 
trượt bóng tới vị trí mong muốn, test 
lại bằng thuốc cản quang để đảm bảo 
vị trí chính xác của bóng. 
+ Bơm bóng với áp lực theo hướng dẫn 
ở bảng áp lực, thời gian lên bóng tùy 
thuộc vào ý định của bác sĩ can thiệp, 
thường từ 10 – 30 giây. 
+ Có thể bơm bóng và xẹp bóng nhiều 
lần tùy thuộc vào ý định của bác sĩ 
can thiệp. 
+ Rút bóng nong ra khỏi hệ thống 
guiding catheter. 
- Tiến hành đặt stent để tránh hiện tượng 
hẹp trở lại (recoil) của lòng động mạch 
vành sau khi nong bóng 
Tiến hành can thiệp 
động mạch vành 
 + Chọn loại stent phù hợp với chiều dài 
và đường kính tham chiếu của tổn 
thương vừa được nong bóng. 
+ Luồn stent vào guide wire, nhẹ 
nhàng đẩy stent tới vị trí mong 
muốn, kết nối bơm áp lực định liều 
có thuốc cản quang pha loãng với 
đuôi stent, thử test nhiều lần ở các tư 
thế chụp khác nhau để đảm bảo vị trí 
chính xác tối ưu của stent. 
+ Làm nở stent với áp lực theo bảng áp 
lực và ý định của bác sĩ can thiệp. 
- Kiểm tra xem stent đã nở tốt hay không. 
Nếu stent chưa nở tốt theo lòng mạch có 
thể sử dụng bóng loại chịu được áp lực 
cao nong lại stent để đảm bảo stent áp sát 
thành động mạch tốt nhất. 
- Sau khi đã đặt stent, chụp lại ĐMV để 
đảm bảo không có biến chứng (lóc tách 
động mạch vành, dòng chảy chậm,...). 
Sau đó rút guide wire và guiding ra khỏi 
động mạch vành, kết thúc thủ thuật. 
5. BS 
 - Đường vào động mạch quay 
+ Sheath mạch quay được rút ngay sau 
khi kết thúc thủ thuật, băng ép bằng 
băng cố định. 
+ Nới băng ép sau 2 giờ, và tháo băng 
ép sau 4 giờ - 6 giờ (nếu không có 
tình trạng chảy máu). 
- Đường vào động mạch đùi 
+ Nếu dùng dụng cụ đóng động mạch 
chuyên dụng, có thể rút sheath ngay 
sau thủ thuật 
+ Nếu cầm máu bằng ép thủ công, 
sheath mạch đùi được khâu cố định 
và lưu giữ trong vòng 3 giờ sau thủ 
thuật. Lý tưởng nhất là thử ACT 
 trước khi rút sheath. Rút sheath nếu 
ACT < 160 giây. Nếu muốn rút 
sheath sớm có thể dùng protamin 
trung hoà heparin (liều 10g protamin 
cho 100 đv heparin). Sau khi rút 
sheath, ép cầm máu bằng tay. 
6. ĐD 
- Trong thời gian người bệnh còn nằm tại 
giường, y tá phải theo dõi người bệnh 
mỗi nửa giờ một lần, kiểm tra các thông 
số sau: 
+ Mạch, huyết áp và các dấu hiệu của 
sốc giảm thể tích 
+ Vùng đùi bên chọc nhằm phát hiện 
chảy máu hoặc sự hình thành khối 
máu tụ 
+ Mạch mu chân, màu sắc và nhiệt độ 
da của chân bên chọc mạch đảm bảo 
không có tình trạng thiếu máu chi. 
- Ngoài ra cần hướng dẫn người bệnh: 
+ Nằm tại giường trong 6 giờ đầu nếu. 
Giữ thẳng chân bên can thiệp trong 2 
giờ đầu 
+ Ấn giữ vùng vết chọc khi ho hoặc 
hắt hơi 
+ Gọi ngay y tá khi phát hiện ra chảy 
máu tái phát 
+ Báo cho y tá nếu thấy đau nhiều 
vùng can thiệp 
+ Uống thêm nước để phòng tụt áp và 
bệnh thận do thuốc cản quang 
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN 
1. Giảm áp lực đột ngột (hiện tượng tì đầu ống thông) 
- Hiện tượng tì đầu do ống thông can thiệp nằm quá sâu trong lòng mạch vành, 
hoặc có hẹp lỗ vào động mạch vành. Xử trí: rút ống thông ra khỏi động mạch 
vành, dùng ống thông can thiệp có lỗ bên 
2. Rối loạn nhịp 
- Rối loạn nhịp nhanh: xử trí bằng các loại thuốc. Nếu có nhịp nhanh thất có rối 
Rút sheath 
Chăm sóc 
người bệnh sau 
rút sheath 
 loạn huyết động hoặc rung thất: sốc điện 
- Rối loạn nhịp chậm: dùng atropin, có thể cần đặt máy tạo nhịp tạm thời 
- Tìm nguyên nhân gây ra rối loạn nhịp để điều trị. 
3. Hiện tượng dòng chảy chậm 
- Xử trí bằng tiêm thuốc giãn mạch vào mạch vành, lý tưởng nhất là sử dụng 
micro - catheter để bơm vào đoạn xa mạch vành 
+ Các loại thuốc và liều dùng: Nitroglycerin: 100-200µg, Adenosin: 100µg, 
Verapamil: 100-200µg 
4. Tách, vỡ thành mạch vành 
- Đặt stent nếu có tách thành động mạch vành 
- Tràn máu màng tim: tùy theo mức độ tràn máu mà có thể gây ra ép tim cấp. Tiến 
hành chọc dẫn lưu máu màng tim, truyền dịch hoặc máu nếu cần thiết, đồng thời 
tìm vị trí vị vỡ ĐMV để bơm bóng cầm máu hoặc đặt stent loại có màng bọc, 
hoặc phẫu thuật cấp. 
5. Thủng mạch vành 
- Lỗ thủng nhỏ: bơm bóng ở đầu gần mạch vành, trong vòng 5 - 10 phút để cầm 
máu 
- Lỗ thủng lớn: đặt stent có màng bọc để bịt lỗ thủng 
- Xử trí tràn máu màng tim 
+ Chọc dịch màng tim nếu có ép tim cấp, truyền dịch hoặc máu nếu cần thiết 
+ Hội chẩn ngoại khoa nếu cần phẫu thuật 
6. Các biến chứng khác 
- Tắc mạch khác: tai biến mạch não, tắc mạch đùi, mạch quay 
- Biến chứng cường phế vị do đau gây nhịp chậm, tụt huyết áp (cho atropin, thuốc 
vận mạc nếu cần). 
- Dị ứng thuốc cản quang, sốc phản vệ: cần phát hiện sớm để xử trí. 
- Nhiễm trùng (hiếm gặp), biến chứng tại chỗ chọc mạch: chảy máu, máu tụ,  
- Suy thận do thuốc cản quang (chú ý truyền đủ dịch trước can thiệp) 
- Các biến chứng liên quan đến rơi dụng cụ: rơi stent, đứt rơi đầu wire có thể 
dùng dụng cụ như thòng lọng (snare) để kéo ra. 
 PHỤ LỤC 4: CHỨNG CHỈ ISO 15189:2012 (VILAS Med 060) 
CỦA KHOA XÉT NGHIỆM MEDIC – CÔNG TY TNHH Y TẾ HÒA HẢO 
 PHỤ LỤC 4: CHỨNG CHỈ ISO 9001:2015 CỦA KHOA XÉT 
NGHIỆM MEDIC – CÔNG TY TNHH Y TẾ HÒA HẢO 
 PHỤ LỤC 5 
QUY TRÌNH XÉT NGHIỆM CYP2 C19 ALLEN 2, 3 
1. Mẫu: máu chống đông EDTA 2ml (không cần nhịn đói), mẫu phết niêm mạc 
má. Sau khi lấy chuyển cho phòng xét nghiệm trong 4h, hoặc nếu giữ 2 – 80C 
trong 7 ngày. 
2. Mẫu máu hoặc dịch phết sẽ tách chiết DNA bằng hệ thống Magna Pure LC96 
Roche. 
3. Sau tách chiết, DNA sẽ dùng để chạy PCR Realtime bằng máy Lightcycler 2.0 
Roche với kit của hãng Tibmobiol, kết quả sẽ phân tích bằng phần mềm của 
hãng Roche. 
4. Phân tích kết quả: 
 5. Diễn giải kết quả 
*2 
Channel 530 
Melting point(s) 
*3 
Channel 640 
Melting point(s) 
CYP 
2C19*2 
CYP 2 
C19*3 
Metabolizers 
Phenotype 
- 54.4°C 53.4°C Wild type Wild type Normal 
48.6°C 54.4°C 53.4°C - Hetero Wild type Intermediate 
- 54.4°C 53.4°C 60.8°C Wild type Hetero Intermediate 
48.6°C - 53.4°C - Mutant Wild type Slow 
- 54.4°C - 60.8°C Wild type Mutant Slow 
48.6°C 54.4°C 53.4°C 60.8°C Hetero Hetero Slow 
48.6°C 60.8°C Mutant Mutant Slow