Luận án Nghiên cứu mối liên quan giữa vị trí khởi phát của rối loạn nhịp thất từ thất phải với điện tâm đồ bề mặt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
VŨ MẠNH TÂN
NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA VỊ TRÍ KHỞI PHÁT CỦA RỐI LOẠN NHỊP THẤT TỪ THẤT PHẢI VỚI ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC 
HÀ NỘI - 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
VŨ MẠNH TÂN
NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA VỊ TRÍ KHỞI PHÁT CỦA RỐI LOẠN NHỊP THẤT TỪ THẤT PHẢI VỚI ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT
Chuyên ngành: Nội Tim mạch
Mã số: 62720141
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC 
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. NGUYỄN THỊ DUNG 
2. TS. PHẠM QUỐC KHÁNH
HÀ NỘI - 2016
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào trước đây. Nếu có gì sai sót tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Hà Nội, ngày 08 tháng 03 năm 2016
Tác giả luận án
Vũ Mạnh Tân
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ, ký hiệu viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
TRONG LUẬN ÁN
STT
Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
1
ACC
American College of Cardiogy - Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ
2
AHA
Amercan Heart Association - Hội Tim mạch Hoa Kỳ
3
BN
Bệnh nhân
4
Catheter
Dây thông
5
ck/ph
chu kỳ/phút
6
ĐRTP
Đường ra thất phải
7
ĐTĐ
Điện tâm đồ
8
EF%
Phân số tống máu thất trái
9
EHRA/HRS
European Heart Rhythm Association/Heart Rhythm Society - Hội nhịp tim châu Âu
10
ESC
European Society of Cardiology - Hội Tim mạch châu Âu
11
msec
milisecond - miligiây
12
mV
milivolt
13
n
Số lượng đối tượng nghiên cứu
14
NNT
Nhịp nhanh thất
15
NC
Nghiên cứu
16
NPV
Negative Predictive Value - Giá trị tiên đoán âm
17
NTTT
Ngoại tâm thu thất
18
PPV
Positive Predictive Value - Giá trị tiên đoán dương
19
QRSNTT/NNT
Phức bộ QRS của ngoại tâm thu thất hoặc nhịp nhanh thất
20
RNTTT/NNT
Sóng R của ngoại tâm thu thất hoặc nhịp nhanh thất
21
RF
Radio Frequence - Sóng có tần số radio
22
SD
Standard Deriviation - Độ lệch chuẩn
23
Se
Sensitivity - Độ nhạy
24
sec
second - giây
25
Sp
Specificity - Độ đặc hiệu
26
Giá trị trung bình
DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
3.1. 	Tuổi trung bình theo giới của các đối tượng nghiên cứu	62
3.2. 	Triệu chứng lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu	62
3.3. 	Chiều cao, cân nặng, huyết áp, tần số tim của các đối tượng nghiên cứu	63
3.4. 	Một số thông số huyết học, hóa sinh máu của các đối tượng nghiên cứu	63
3.5. 	Kết quả siêu âm tim của các đối tượng nghiên cứu	64
3.6. 	Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo các vị trí khởi phát của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất ở đường ra thất phải	66
3.7. 	Hình dạng QRSNTTT/NNT chung ở chuyển đạo ngoại biên	68
3.8. 	Hình dạng QRSNTTT/NNT chung ở chuyển đạo trước tim	70
3.9. 	Dạng bloc nhánh của các ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh 
thất chung	71
3.10. 	Thời gian phức bộ QRSNTTT/NNT và thời gian sóng RNTTT/NNT 
ở các chuyển đạo	72
3.11. 	Biên độ sóng RNTTT/NNT và biên độ sóng SNTTT/NNT ở các chuyển đạo	73
3.12. 	Phân bố vị trí vùng chuyển tiếp trước tim của các ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất chung	74
3.13. 	Phân bố trục QRSNTTT/NNT của ngoại tâm thu thất/nhịp
 nhanh thất khởi phát ở ngoài đường ra thất phải	74
3.14. 	Phân bố hình dạng QRSNTTT/NNT ở các chuyển đạo ngoại biên của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát ở đường ra thất phải và ngoài đường ra thất phải	76
3.15. 	Thời gian QRSNTTT/NNT, biên độ sóng RNTTT/NNT ở chuyển đạo ngoại biên giữa ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát 
ở đường ra thất phải và ngoài đường ra thất phải	77
3.16. 	Phân bố vị trí vùng chuyển tiếp trước tim của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát ở đường ra thất phải và 
ngoài đường ra thất phải	78
3.17. 	Chỉ số vùng chuyển tiếp của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát ở đường ra thất phải và ngoài đường ra thất phải	78
3.18. 	So sánh hình dạng QRSNTTT/NNT ở DI giữa hai nhóm 
vùng vách và thành tự do đường ra thất phải	80
3.19. 	So sánh sự phân bố hình dạng sóng RNTTT/NNT ở chuyển đạo vùng dưới giữa hai nhóm vùng vách và thành tự do đường ra thất phải	81
3.20. 	Giá trị chẩn đoán phân biệt vị trí khởi phát ngoại tâm thu thất/
nhịp nhanh thất ở vùng vách và thành tự do đường ra 
thất phải của đặc điểm dạng sóng RNTTT/NNT ở chuyển đạo 
vùng dưới	81
3.21. 	So sánh thời gian phức bộ QRSNTTT/NNT và thời gian sóng RNTTT/NNT ở chuyển đạo ngoại biên giữa hai nhóm vùng vách và thành tự do đường ra thất phải	82
3.22. 	Giá trị điểm cắt chẩn đoán phân biệt vị trí khởi phát 
ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất ở vùng vách và thành 
tự do đường ra thất phải của đặc điểm thời gian 
QRSNTTT/NNT ở chuyển đạo DI	83
3.23. 	Phân bố ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát vùng vách và thành tự do đường ra thất phải theo thời gian QRSNTTT/NNT ở DI	84
3.24. 	So sánh chỉ số vùng chuyển tiếp của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất giữa hai nhóm vùng vách và thành tự do đường ra thất phải	84
3.25. 	So sánh thời gian QRSNTTT/NNT và biên độ sóng RNTTT/NNT
ở các chuyển đạo ngoại biên giữa hai nhóm thành trước 
và thành sau đường ra thất phải	86
3.26. 	Giá trị điểm cắt chẩn đoán phân biệt vị trí khởi phát ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất ở thành trước và thành sau đường ra thất phải của đặc điểm biên độ sóng RNTTT/NNT ở chuyển đạo DI	87
3.27. 	Phân bố ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát thành trước và thành sau đường ra thất phải theo biên độ sóng RNTTT/NNT ở DI	88
3.28. 	So sánh vị trí vùng chuyển tiếp trước tim của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất giữa hai nhóm thành trước và thành sau đường ra thất phải	88
3.29. 	So sánh chỉ số vùng chuyển tiếp của ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất giữa hai nhóm thành trước và thành sau đường ra thất phải	89
3.30. 	So sánh biên độ sóng RNTTT/NNT ở chuyển đạo DIII và aVF giữa hai nhóm vùng cao và vùng thấp đường ra thất phải	90
3.31. 	Giá trị điểm cắt chẩn đoán phân biệt vị trí khởi phát ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất ở vùng cao và vùng thấp của đặc điểm biên độ sóng RNTTT/NNT ở chuyển đạo aVF	91
3.32. 	Phân bố ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất ở vùng cao và 
vùng thấp đường ra thất phải theo biên độ sóng RNTTT/NNT 
ở aVF	92
4.1. 	So sánh tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu giữa các tác giả	94
4.2. 	So sánh thời gian làm thủ thuật và thời gian chiếu tia X giữa các tác giả	103
4.3. 	So sánh tỷ lệ ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát
 ở đường ra thất phải giữa các tác giả	105
4.4. 	So sánh thời gian QRSNTTT/NNT giữa các tác giả	111
4.5. 	So sánh tỷ lệ sóng R có khía ở chuyển đạo vùng dưới của NTTT/NNT khởi phát thành tự do ĐRTP giữa các tác giả	119
4.6. 	Tóm tắt các đặc điểm điện tâm đồ bề mặt của các ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất tương ứng với vị trí khởi phát	128
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1. 	Phân bố lứa tuổi của các đối tượng nghiên cứu	61
3.2. 	Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số cặp chuyển đạo 
giống nhau	65
3.3. 	Đặc điểm trục QRSNTTT/NNT chung	67
 3.4. 	Hình dạng sóng RNTTT/NNT ở các chuyển đạo vùng dưới	70
3.5. 	Đường cong ROC xác định ngưỡng chẩn đoán phân biệt vị trí khởi phát vùng vách/thành tự do của đặc điểm thời gian phức bộ QRSNTTT/NNT ở chuyển đạo DI	83
3.6. 	Đường cong ROC xác định ngưỡng chẩn đoán phân biệt 
vị trí khởi phát thành trước/thành sau của đặc điểm biên độ 
sóng RNTTT/NNT ở chuyển đạo DI	87
3.7. 	Đường cong ROC xác định ngưỡng chẩn đoán phân biệt 
vị trí khởi phát vùng cao/vùng thấp của đặc điểm biên độ 
sóng RNTTT/NNT ở chuyển đạo aVF	91
DANH MỤC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
1.1. 	Hệ thống dẫn truyền trong tim	4
1.2. 	Các pha điện thế hoạt động tế bào cơ tim	8
1.3. 	Hậu khử cực	12
1.4. 	Mô hình vòng vào lại	15
1.5. 	Ngoại tâm thu thất	21
1.6. 	Nhịp nhanh thất đơn dạng với tần số 170 ck/phút	22
1.7. 	Xoắn đỉnh ghi được trên monitor liên tục (A) và xoắn đỉnh xuất hiện ở bệnh nhân có hội chứng QT dài (B)	23
1.8. 	Cuồng động thất (A) và rung thất (B)	23
1.9. 	Ngoại tâm thu thất có dẫn truyền ngược thất - nhĩ	24
1.10. 	Nhịp nhanh thất với sự phân ly nhĩ thất	25
1.11. 	Lập bản đồ nội mạc bằng phương pháp kích thích tim	26
1.12. 	Lập bản đồ nội mạc bằng phương pháp tìm tín hiệu điện thế thất sớm nhất	27
1.13. 	Lập bản đồ nội mạc điện học - giải phẫu tim với hình ảnh 
3 chiều phổ màu hoá bằng hệ thống Carto để triệt đốt NNT 
do sẹo cơ tim sau nhồi máu cơ tim	28
1.14. 	Nhịp nhanh thất vùng vách (A) và thành bên (B)	32
1.15. 	Tính đồng hướng của phức bộ QRS ở các chuyển đạo 
trước tim của nhịp nhanh thất	33
1.16. 	Các vị trí khởi phát của rối loạn nhịp thất phải	34
1.17. 	Các vị trí khởi phát rối loạn nhịp thất ở đường ra thất phải
 theo Jadonath R.L.	35
1.18. 	Các vị trí khởi phát rối loạn nhịp thất ở đường ra thất phải 
theo Shima T.	36
2.1. 	Hệ thống chụp mạch hai bình diện	43
2.2. 	Hệ thống máy thăm dò điện sinh lý tim và kích thích tim 
theo chương trình	44
2.3. 	Máy bơm thuốc cản quang	45
2.4. 	Máy phát năng lượng sóng có tần số radio	45
2.5. 	Dây thông có gắn điện cực thăm dò nhĩ phải, thất phải 
và điện thế bó His	46
2.6. 	Dây thông gắn điện cực lập nội mạc buồng tim và triệt đốt rối loạn nhịp tim	46
2.7. 	Dây thông đưa thuốc cản quang chụp buồng tim (pigtail)	47
2.8. 	Các vị trí đặt điện cực ngoại biên	48
2.9. 	Các vị trí đặt điện cực trước tim	48
2.10. 	Sơ đồ xác định thời gian, biên độ các sóng của phức bộ QRS	54
2.11. 	Trục QRS	55
2.12. 	Bloc nhánh trái (hình A) và bloc nhánh phải (hình B)	55
2.13. 	Sơ đồ mô tả cách xác định chỉ số vùng chuyển tiếp	56
2.14. 	Sơ đồ nghiên cứu	60
3.1. 	Các dạng sóng RNTTT/NNT ở chuyển đạo vùng dưới	69
3.2. 	Điện tâm đồ bề mặt của các ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh 
thất khởi phát ở đường ra thất phải (A) và ngoài đường ra 
thất phải (B)	75
3.3. 	Điện tâm đồ bề mặt của các ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát vùng vách ĐRTP (A) và thành tự do ĐRTP (B)	79
3.4. 	Điện tâm đồ bề mặt của các ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát thành trước ĐRTP (A) và thành sau ĐRTP (B)	85
3.5. 	Hình ảnh điện tâm đồ bề mặt của các ngoại tâm thu thất/
nhịp nhanh thất khởi phát vùng cao ĐRTP (A) và vùng thấp ĐRTP (B)	90
4.1. 	Sơ đồ định hướng vị trí khởi phát ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất phải bằng phân tích điện tâm đồ bề mặt	127
PL1. 	Vị trí điện cực triệt đốt ở khu vực ĐRTP (hình A) và ngoài ĐRTP (hình B) ở góc chụp chếch phải 30º	153
PL2. 	Vị trí điện cực triệt đốt ở vùng vách ĐRTP (hình A) và thành tự do ĐRTP (hình B) ở góc chụp chếch trái 60º	153
 PL3. 	Vị trí điện cực triệt đốt ở thành trước ĐRTP (hình A) và thành sau ĐRTP (hình B) ở góc chụp chếch phải 30º	154
 PL4. 	Vị trí điện cực triệt đốt ở vùng cao ĐRTP (hình A) và 
vùng thấp ĐRTP (hình B) ở góc chụp chếch phải 30º	154
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn nhịp thất là một loại rối loạn nhịp tim mà ổ khởi phát từ các vị trí của tâm thất, bao gồm ngoại tâm thu thất (NTTT), nhịp nhanh thất (NNT) bền bỉ và không bền bỉ, xoắn đỉnh, cuồng động thất và rung thất. Các rối loạn nhịp này có thể xuất hiện ở các bệnh nhân có bất thường về giải phẫu, cấu trúc tim mạch: suy tim, bệnh cơ tim, bệnh động mạch vành, tăng huyết áp... và một tỷ lệ không nhỏ các đối tượng không có bất thường về cấu trúc, giải phẫu của tim. Đây là một rối loạn nhịp tim khá thường gặp tại cộng đồng cũng như tại các khoa điều trị [1], [2], [10], [22], [46], [84], [86].
Các NTTT và NNT vô căn xảy ra trên những đối tượng không bị bệnh tim thực tổn thường lành tính [50], [86] nhưng đôi khi lại gây ra cảm giác khó chịu, làm ảnh hưởng đến cuộc sống, sinh hoạt của người bệnh, đòi hỏi phải có biện pháp điều trị hữu hiệu. Trước đây, điều trị rối loạn nhịp thất chủ yếu bằng các biện pháp dùng thuốc và sốc điện chuyển nhịp trong các trường hợp cấp cứu. Biện pháp điều trị dùng các thuốc chống loạn nhịp là biện pháp kinh điển, áp dụng cho nhiều trường hợp rối loạn nhịp thất khác nhau. Tuy nhiên, bên cạnh tác dụng điều trị và dự phòng tái phát rối loạn nhịp thất, các thuốc chống loạn nhịp còn gây ra các tác dụng không mong muốn và có thể chống chỉ định trong một số trường hợp [85]. Những tiến bộ trong lĩnh vực tim mạch can thiệp nói chung và lĩnh vực nhịp học nói riêng từ khoảng 2 thập kỷ gần đây đã mở ra những triển vọng mới trong điều trị và dự phòng các rối loạn nhịp thất bằng các phương pháp hiện đại: thăm dò điện sinh lý buồng tim và triệt đốt (ablation) các ổ khởi phát rối loạn nhịp qua dây thông điện cực (catheter) bằng năng lượng sóng có tần số radio (radio frequence), cấy máy phá rung tự động (ICD - implantable cardioverter defibrillator) [117]. 
Phương pháp triệt đốt các ổ khởi phát rối loạn nhịp qua dây thông điện cực sử dụng năng lượng sóng có tần số radio giúp điều trị triệt để các NTTT/NNT vô căn và tránh tái phát. Nhiều nghiên cứu (NC) trên thế giới đã chứng minh hiệu quả vượt trội của phương pháp điều trị này. Ở Việt Nam, Viện Tim mạch Việt Nam, Viện Tim mạch Trung ương quân đội và một số trung tâm lớn ở Huế và thành phố Hồ Chí Minh đã triển khai phương pháp điều trị rối loạn nhịp thất bằng triệt đốt sử dụng năng lượng sóng có tần số radio. Các NC được công bố đã chứng minh đây là phương pháp điều trị hiệu quả, an toàn, ít biến chứng, ít tái phát đồng thời cải thiện chức năng tim [14], [47], [58], [67]. Thông qua dây thông điện cực đặt trong buồng tim, việc lập bản đồ điện học (mapping) sẽ được thực hiện để phát hiện vị trí khởi phát của rối loạn nhịp thất, sau đó năng lượng sóng có tần số radio từ nguồn phát sẽ được đưa vào qua dây thông để triệt đốt ổ khởi phát đó [90], [103].
Tuy nhiên, phương pháp điều trị này đòi hỏi phải quan sát đường đi cũng như vị trí của điện cực thăm dò và điện cực đốt trên màn hình tăng sáng. Vì vậy mỗi quá trình làm thủ thuật cho bệnh nhân đòi hỏi cần phải chiếu tia X với một khoảng thời gian nhất định, trong đó phần lớn thời gian này là để lập bản đồ nội mạc buồng tim xác định vị trí khởi phát của rối loạn nhịp. Mặc dù các NC về sau này cho thấy thời gian chiếu tia X đã giảm đi so với trước đây, tuy nhiên vẫn còn khá dài [7], [14], [68], [88], [102]. 
Hiện nay, ở một số nước phát triển, xác định vị trí khởi phát rối loạn nhịp thất bằng lập bản đồ nội mạc điện học - giải phẫu buồng tim đã rút ngắn đáng kể thời gian chiếu tia X [28], [39], [43], [89], [92], [93], [96]. Ở Việt Nam, phương pháp này vẫn chưa phổ biến. Vì vậy, việc phân tích điện tâm đồ bề mặt (điện tâm đồ 12 chuyển đạo) sẽ giúp định hướng vị trí khởi phát rối loạn nhịp thất, góp phần rút ngắn thời gian chiếu tia X để lập bản đồ nội mạc, làm giảm khả năng phơi nhiễm phóng xạ cho người bệnh cũng như bác sĩ làm thủ thuật. Các NC trên thế giới đã chứng minh vai trò khu trú vị trí ổ khởi phát các NTT/NNT của điện tâm đồ (ĐTĐ) bề mặt [29], [42], [65], [80], [95], [99], [107], [115]. Một vài NC trong nước gần đây đã đề cập đến việc sử dụng điện tâm đồ bề mặt để khu trú vị trí rối loạn nhịp thất nhưng chưa nhiều và cũng mới chỉ NC ở các NNT ở đường ra [3], [11]. Vì vậy chúng tôi tiến hành NC này với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và vị trí khởi phát từ thất phải c ... n B. (1979), “Sudden cardiac death -- 1978”, Circulation, 60(7), pp. 1593-9.
76.	Lu Z., He B., He W., et al. (2016), “Electrocardiographic characteristics of idiopathic premature ventricular contractions originating from the junction of the right ventricular outflow tract and tricuspid annulus”, Int J Cardiol, (203), pp. 5-11.
77.	Marchlinski F.E., Callans D.J., Gottlieb C.D., et al. (2000), “Linear ablation lesions for control of unmappable ventricular tachycardia in patients with ischemic and nonischemic cardiomyopathy”, Circulation, 101(11), pp. 1288-96.
78.	Marchlinski F.E., Zado E., Dixit S., et al. (2004), “Electroanatomic substrate and outcome of catheter ablative therapy for ventricular tachycardia in setting of right ventricular cardiomyopathy”, Circulation, 110(16), pp. 2293-8.
79.	Miljoen H., State S., de Chillou C., et al. (2005), “Electroanatomic mapping characteristics of ventricular tachycardia in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia”, Europace, 7(6), pp. 516-24.
80.	Miller J.M., Marchlinski F.E., Buxton A.E., et al. (1988), “Relationship between the 12-lead electrocardiogram during ventricular tachycardia and endocardial site of origin in patients with coronary artery disease”, Circulation, 77(4), pp. 759-66.
81.	Moe G.K., Jalife J., Mueller W.J., et al. (1977), “A mathematical model of parasystole and its application to clinical arrhythmias”, Circulation, 56(6), pp. 968-79.
82.	Myojo T., Sato N., Nimura A., et al. (2012), “Recurrent ventricular fibrillation related to hypokalemia in early repolarization syndrome”, Pacing Clin Electrophysiol, 35(8), pp. e234-8.
83.	Navarrete A. (2008), “Idiopathic ventricular tachycardia arising from the right ventricular apex”, Europace, 10(11), pp. 1343-5.
84.	Newby K. H., Thompson T., Stebbins A., et al. (1998), “Sustained ventricular arrhythmias in patients receiving thrombolytic therapy: incidence and outcomes. The GUSTO Investigators”, Circulation, 98(23), pp. 2567-73.
85.	Opie L.H, Gersh B.J. (2013), Drugs for the Heart, 8th, Elservier Saunders, Philadelphia.
86.	Piccini J.P., Berger J.S., Brown D.L. (2008), “Early sustained ventricular arrhythmias complicating acute myocardial infarction”, Am J Med, 121(9), pp. 797-804.
87.	Prineas R.J, Crow R.S., Zhang Z.M. (2010), The Minnesota Code Manual of Electrocardiographic Findings: Standards and Procedures for ECG Measurement in Epidemiologic and Clinical Trials, Springer-Verlag, London.
88.	Raungratanaamporn O., Bhuripanyo K., Krittayaphong R., et al. (1998), “Radiofrequency catheter ablation for frequent premature ventricular contractions: a preliminary report of 15 cases”, J Med Assoc Thai, 81(2), pp. 98-102.
89.	Reddy V.Y., Reynolds M.R., Neuzil P., et al. (2007), “Prophylactic catheter ablation for the prevention of defibrillator therapy”, N Engl J Med, 357(26), pp. 2657-65.
90.	Saoudi N., Deharo J.C. (2005), Précis de Rythmologie de la Société français de Cardiologie, Sauramps Médical, Paris.
91.	Shima T., Ohnishi Y., Inoue T., et al. (1998), “The relation between the pacing sites in the right ventricular outflow tract and QRS morphology in the 12-lead ECG”, Jpn Circ J, 62(6), pp. 399-404.
92.	Soejima K., Stevenson W.G., Sapp J.L., et al. (2004), “Endocardial and epicardial radiofrequency ablation of ventricular tachycardia associated with dilated cardiomyopathy: the importance of low-voltage scars”, J Am Coll Cardiol, 43(10), pp. 1834-42.
93.	Stevenson W.G., Wilber D.J., Natale A., et al. (2008), “Irrigated radiofrequency catheter ablation guided by electroanatomic mapping for recurrent ventricular tachycardia after myocardial infarction: the multicenter thermocool ventricular tachycardia ablation trial”, Circulation, 118(25), pp. 2773-82.
94.	Tada H., Tadokoro K., Ito S., et al. (2007), “Idiopathic ventricular arrhythmias originating from the tricuspid annulus: Prevalence, electrocardiographic characteristics, and results of radiofrequency catheter ablation”, Heart Rhythm, 4(1), pp. 7-16.
95.	Tada H., Tadokoro K., Miyaji K., et al. (2008), “Idiopathic ventricular arrhythmias arising from the pulmonary artery: prevalence, characteristics, and topography of the arrhythmia origin”, Heart Rhythm, 5(3), pp. 419-26.
96.	Takemoto M., Yoshimura H., Ohba Y., et al. (2005), “Radiofrequency catheter ablation of premature ventricular complexes from right ventricular outflow tract improves left ventricular dilation and clinical status in patients without structural heart disease”, J Am Coll Cardiol, 45(8), pp. 1259-65.
97.	Tanner H., Hindricks G., Volkmer M., et al. (2010), “Catheter ablation of recurrent scar-related ventricular tachycardia using electroanatomical mapping and irrigated ablation technology: results of the prospective multicenter Euro-VT-study”, J Cardiovasc Electrophysiol, 21(1), pp. 47-53.
98.	Ueda N., Zipes D.P., Wu J. (2004), “Functional and transmural modulation of M cell behavior in canine ventricular wall”, Am J Physiol Heart Circ Physiol, 287(6), pp. H2569-75.
99.	Van Herendael H., Garcia F., Lin D., et al. (2011), “Idiopathic right ventricular arrhythmias not arising from the outflow tract: prevalence, electrocardiographic characteristics, and outcome of catheter ablation”, Heart Rhythm, 8 (4), pp. 511-8.
100.	W.H.O. Expert Consultation (2004), “Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies”, Lancet, 363(9403), pp. 157-63.
101.	Weiss J.N., Karma A., Shiferaw Y., et al. (2006), “From pulsus to pulseless: the saga of cardiac alternans”, Circ Res, 98(10), pp. 1244-53.
102.	Wen M.S., Yeh S.J., Wang C.C., et al. (1994), “Radiofrequency ablation therapy in idiopathic left ventricular tachycardia with no obvious structural heart disease”, Circulation, 89(4), pp. 1690-6.
103.	Wilber D.J., Packer D.I., Stevenson W.J. (2008), Catheter Ablation of Cardiac Arrythmias: Basic Concepts and Clinical Applications, Blackwell Futura, NewYork.
104.	Yamada T., Lau Y.R., Litovsky S.H., et al. (2013), “Prevalence and clinical, electrocardiographic, and electrophysiologic characteristics of ventricular arrhythmias originating from the noncoronary sinus of Valsalva”, Heart Rhythm, 10(11), pp. 1605-12.
105.	Yamada T., McElderry H.T., Doppalapudi H., et al. (2008), “Idiopathic ventricular arrhythmias originating from the aortic root prevalence, electrocardiographic and electrophysiologic characteristics, and results of radiofrequency catheter ablation”, J Am Coll Cardiol, 52(2), pp. 139-47.
106.	Yamada T., Yoshida N., Murakami Y., et al. (2008), “Electrocardiographic characteristics of ventricular arrhythmias originating from the junction of the left and right coronary sinuses of Valsalva in the aorta: the activation pattern as a rationale for the electrocardiographic characteristics”, Heart Rhythm, 5(2), pp. 184-92.
107.	Yamauchi Y., Aonuma K., Takahashi A., et al. (2005), “Electrocardiographic characteristics of repetitive monomorphic right ventricular tachycardia originating near the His-bundle”, J Cardiovasc Electrophysiol, 16(10), pp. 1041-8.
108.	Yan G.X., Antzelevitch C. (1996), “Cellular basis for the electrocardiographic J wave”, Circulation, 93(2), pp. 372-9.
109.	Yan GX, Wu Y, Liu T, et al. (2001), “Phase 2 early afterdepolarization as a trigger of polymorphic ventricular tachycardia in acquired long-QT syndrome : direct evidence from intracellular recordings in the intact left ventricular wall”, Circulation, 103(23), pp. 2851 - 2856.
110.	Yang S.G., Mlcek M., Kittnar O. (2014), “Gender differences in electrophysiological characteristics of idiopathic ventricular tachycardia originating from right ventricular outflow tract”, Physiol Res, 63(Suppl 4), pp. S451-8.
111.	Yoshida N., Inden Y., Uchikawa T., et al. (2011), “Novel transitional zone index allows more accurate differentiation between idiopathic right ventricular outflow tract and aortic sinus cusp ventricular arrhythmias”, Heart Rhythm, 8(3), pp. 349-56.
112.	Yoshida N., Yamada T., McElderry H.T., et al. (2014), “A novel electrocardiographic criterion for differentiating a left from right ventricular outflow tract tachycardia origin: the V2S/V3R index”, J Cardiovasc Electrophysiol, 25(7), pp. 747-53.
113.	Yue-Chun L., Wen-Wu Z., Na-Dan Z., et al. (2012), “Idiopathic premature ventricular contractions and ventricular tachycardias originating from the vicinity of tricuspid annulus: results of radiofrequency catheter ablation in thirty-five patients”, BMC Cardiovasc Disord, (12), pp. 32.
114.	Zardini M., Thakur R.K., Klein G.J., et al. (1995), “Catheter ablation of idiopathic left ventricular tachycardia”, Pacing Clin Electrophysiol, 18(6), pp. 1255-65.
115.	Zhang F., Chen M., Yang B., et al. (2009), “Electrocardiographic algorithm to identify the optimal target ablation site for idiopathic right ventricular outflow tract ventricular premature contraction”, Europace, 11(9), pp. 1214-20.
116.	Zhu D.W., Maloney J.D., Simmons T.W., et al. (1995), “Radiofrequency catheter ablation for management of symptomatic ventricular ectopic activity”, J Am Coll Cardiol, 26(4), pp. 843-9.
117.	Zipes D.P., Camm A.J., Borggrefe M., et al. (2006), “ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death) developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society”, Europace, 8(9), pp. 746-837.
Phụ lục 1:
Mã số nghiên cứu:...............
Mã số lưu trữ:......................
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ tên bệnh nhân:..........................................Tuổi........... Nam [ ] Nữ [ ]
2. Điạ chỉ:...........................................................................................................
3. Nghề nghiệp:..............................................................................................
4. Ngày nhập viện:.........................................................................................
II. LÂM SÀNG
1. Triệu chứng cơ năng
1.1. Hồi hộp trống ngực	1.Có [ ] 	2. Không [ ]
1.2. Khó thở 	1.Có [ ] 	2. Không [ ]
1.3. Đau vùng trước tim 	1.Có [ ] 	2. Không [ ]
1.4. Thỉu 	 	1.Có [ ] 	2. Không [ ]
1.5. Ngất 	 	 	1.Có [ ] 	2. Không [ ]
1.6. Cảm giác hụt hẫng 	 	1.Có [ ] 	2. Không [ ]
2. Thời gian xuất hiện triệu chứng cơ năng: ...............năm
3. Chiều cao:......................cm.	
4. Cân nặng:.......................kg. 
5. Tần số tim......................ck/phút. 	 	 	
6. Huyết áp:........................mmHg.
7. Triệu chứng thực thể suy tim:	1.Có [ ] 	2. Không [ ]	
8. Tiếng tim bất thường 	1.Có [ ] 	2. Không [ ] 
Cụ thể...............................................................................................
9. Các bệnh lý kèm theo:...............................................................................
III. XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
1. Đông máu cơ bản
1.1. Prothombin:..............%
1.2. aPTT:........................sec
1.3. INR: .........................
2. Sinh hoá máu
2.1. Glucose máu:.............mmol/l
2.2. Ure:............................mmol/l
2.3. Creatinin:................... μmol/l
2.4. K+:................. mmol/l
2.5. Na+:....... mmol/l
2.6. Cl-:........ mmol/l
3. Siêu âm tim
3.1. Đường kính nhĩ trái:.................................................mm
3.2. Đường kính thất phải:..............................................mm
3.3. Đường kính thất trái thì tâm trương (Dd):.............mm
3.4. Phân số tống máu (EF%).........................................%
3.5. Tình trạng các van tim:.............................................................................
3.6. Tình trạng vận động các thành tim:...........................................................
3.7. Bệnh cơ tim:..............................................................................................
IV. KẾT QUẢ TRIỆT ĐỐT RỐI LOẠN NHỊP THẤT BẰNG RF
1. Thời gian làm thủ thuật:...........................................................................
2. Thời gian chiếu tia X:...............................................................................
3. Loại rối loạn nhịp thất:	
1. Ngoại tâm thu thất	[ ]	2. Nhịp nhanh thất 	[ ]
3.1. Khoảng ghép ngoại tâm thu thất:.......................msec.
3.2. Thời gian chu kỳ nhịp nhanh thất:.....................msec
4. Kết quả lập bản đồ điện học nội mạc buồng tim
4.1. Số cặp chuyển đạo tương đồng:..............................
4.2. Thời gian hoạt hoá thất sớm nhất:.........................msec
5. Vị trí khởi phát của rối loạn nhịp thất: 	
1. ĐRTP 	 	[ ] 	2. Ngoài ĐRTP	[ ]
1. Vách ĐRTP	[ ]	2. Tự do ĐRTP	[ ]
1. Thành trước ĐRTP	[ ]	2. Thành sau ĐRTP	[ ]
1. Vùng cao ĐRTP	 	[ ]	2. Vùng thấp ĐRTP	[ ]	
V. HÌNH ẢNH ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT CỦA NTTT/NNT
1. Các thông số cơ bản
 Chuyển đạo
Thông số
DI
DII
DIII
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Hình dạng QRS
Thời gian QRS
(msec)
Thời gian sóng R (msec)
Biên độ sóng R
(mV)
Biên độ sóng S
(mV)
2. Hình thái NTTT/NNT: 	1. Đơn ổ [ ] 	2. Đa ổ [ ]
	1. Đơn dạng [ ]	2. Đa dạng [ ]
3. Trục QRS của NTTT/NNT: 
1. Trung gian [ ] 2. Trục phải [ ] 3. Trục trái [ ] 4. Trục vô định [ ]
4. Hình dạng sóng R của NTTT/NNT ở chuyển đạo DII, DIII, aVF:
1. Dạng 1 (R giãn rộng, sườn lên dốc, sườn xuống thoải và có khía)	[ ]
2. Dạng 2 (R mảnh, cân đối hoặc sườn lên thoải, sườn xuống dốc và 
không có khía)	[ ]
3. Dạng 3 (r nhỏ)	[ ]
5. Dạng bloc nhánh của NTTT/NNT: 
1. Bloc nhánh trái [ ] 	2. Bloc nhánh phải 	[ ]
6. Vị trí vùng chuyển tiếp:.......................................... 
7. Chỉ số vùng chuyển tiếp (TZI):.............................. 
Hà Nội, ngày tháng năm 20
Người làm bệnh án
Phụ lục 3:
MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA VỊ TRÍ KHỞI PHÁT CỦA NGOẠI TÂM THU THẤT/NHỊP NHANH THẤT PHẢI
Hình PL1. Vị trí điện cực triệt đốt ở khu vực ĐRTP (hình A) và ngoài ĐRTP (hình B) ở góc chụp chếch phải 30º
* Nguồn: BN. Hà Thị M., số lưu trữ: 110038771 (hình A) và 
BN. Hoàng Văn H., số lưu trữ: 120010762 (hình B)
Hình PL2. Vị trí điện cực triệt đốt ở vùng vách ĐRTP (hình A) và thành tự do ĐRTP (hình B) ở góc chụp chếch trái 60º
* Nguồn: BN. Lương Đình R., số lưu trữ: 120039366 (hình A) và 
BN. Đàm Văn T., số lưu trữ: 120016438 (hình B)
Hình PL3. Vị trí điện cực triệt đốt ở thành trước ĐRTP (hình A) và thành sau ĐRTP (hình B) ở góc chụp chếch phải 30º
* Nguồn: BN. Mạc Thị T., số lưu trữ: 120016423 (hình A) và 
BN. Nguyễn Thị Ng., số lưu trữ 120032924 (hình B)
Hình PL4. Vị trí điện cực triệt đốt ở vùng cao ĐRTP (hình A) và vùng thấp ĐRTP (hình B) ở góc chụp chếch phải 30º
(Nguồn: BN. Mạc Thị T., số lưu trữ: 120016423 (hình A) và BN. Hà Thị M., số lưu trữ: 110038771 (hình B))