Luận án Nghiên cứu một số chỉ số hình thái, chức năng thận ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
VŨ MINH DƯƠNG
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, 
CHỨC NĂNG THẬN Ở BỆNH NHÂN CHẾT NÃO 
DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
VŨ MINH DƯƠNG
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, 
CHỨC NĂNG THẬN Ở BỆNH NHÂN CHẾT NÃO 
DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 9 72 01 07
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
1. PGS.TS MAI XUÂN HIÊN
2. PGS.TS BÙI VĂN MẠNH
HÀ NỘI - 2020
LỜI CẢM ƠN
Trong thời gian học tập nghiên cứu và hoàn thành luận án, tôi đã nhận được nhiều sự giúp đỡ, hướng dẫn quý báu. Với lòng biết ơn và kính trọng, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành nhất tới các thầy các cô đã luôn tận tình giúp đỡ tôi.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Mai Xuân Hiên - Nguyên Chủ nhiệm bộ môn Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, khích lệ tôi thực hiện luận án. Thầy là một tấm gương mẫu mực về sự đức độ, rộng lượng, người thầy thuốc, người thầy giáo với kinh nghiệm nghề nghiệp phong phú, phương pháp làm việc khoa học nghiêm túc để tôi suốt đời phấn đấu noi theo. 
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Bùi Văn Mạnh - Chủ nhiệm bộ môn, Giám đốc Trung tâm HSCC&CĐ, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tạo điều kiện giúp đỡ, hướng dẫn tôi rất nhiều trong quá trình làm việc, học tập và hoàn thành luận án này. Nếu không có những ý tưởng của thầy, kinh nghiệm, sự nhiệt tình cùng với sự chặt chẽ trong khoa học của thày tôi sẽ không thể hoàn thành được luận án đúng tiến độ.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới người thầy, PGS.TS Lê Việt Thắng - Chủ nhiệm bộ môn Thận - Lọc máu, Bệnh viện Quân y 103 cùng các thầy cô giảng viên bộ môn đã tận tình dìu dắt, dậy dỗ tôi trên bước đường sự nghiệp, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi rất nhiều trong quá trình học tập và hoàn thành luận án này. 
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng ủy - Ban giám đốc Học viện Quân y, Đảng ủy - Ban giám đốc Bệnh viện Quân y 103, Bộ môn Trung tâm Hồi sức cấp cứu và Chống độc, Bộ môn Thận lọc máu, Labo Sinh hóa và Huyết học, Bộ môn giải phẫu bệnh Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Việt Đức, Phòng sau đại học và Hệ sau đại học Học viện Quân y đã tạo điều kiện giúp đõ tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn anh em bạn bè, đồng nghiệp đã luôn chia sẻ động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình công tác, học tập và hoàn thành luận án.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới công lao trời biển của tứ thân phụ mẫu, anh chị em trong gia đình, sinh thành chăm sóc, hết lòng tạo điều kiện cho tôi học tập phấn đấu thành người có ích trong xã hội. Xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bùi Thị Nguyệt, người bạn đời yêu dấu cùng 2 con Vũ Hoàng Minh và Vũ Nam Phong là tình yêu, sức mạnh đã cổ vũ, động viên, tạo động lực cho tôi trong giai đoạn đáng nhớ của cuộc đời. 
Hà nội, ngày .... tháng .... năm 2020
Tác giả
Vũ Minh Dương
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Vũ Minh Dương, nghiên cứu sinh năm 2015 Học viện Quân y, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Mai Xuân Hiên và PGS.TS Bùi Văn Mạnh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà nội, ngày .... tháng .... năm 2020
Tác giả
Vũ Minh Dương
MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
STT
Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
1
ABP
Arterial Blood Pressure (Huyết áp động mạch)
2
ADH
Antidiuretic Hóc môn (Hóc môn chống lợi niệu)
3
AKI
Acute Kidney Injury (Tổn thương thận cấp)
4
BMI
Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
5
CPP
Cranial perfusion pressure (Áp lực tưới máu não)
6
CRF
Chronic renal failure (Suy thận mạn tính)
7
CT Scan
Computed Tomography scanner (Chụp cắt lớp vi tính)
8
CTA
Computed Tomography Angiography (Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não)
9
CTSN
Chấn thương sọ não
10
CVP
Central venous pressure (Áp lực tĩnh mạch trung tâm)
11
DBP
Diastolic blood pressure (Huyết áp tâm trương)
12
DI
Diabetes insipidus (Đái tháo nhạt)
13
ECG
Electrocardiography (Điện tâm đồ)
14
EEG
Electroencephalography (Điện não đồ)
15
ELISA
Enzyme - Linked Immuno Sorbent Assay (Xét nghiệm kháng thể gắn men)
16
ESKD
End Stage Kidney Disease (Bệnh thận giai đoạn cuối)
17
GCS
Glasgow Coma Score (Điểm Glasgow)
18
GFR
Glomerular Filtration rate (Mức lọc cầu thận)
19
GODT
Global Observatory on Donation and Transplantation (Cơ quan giám sát toàn cầu về hiến và ghép tạng)
20
HBV
Hepatitis B virus (Virus viêm gan B)
21
HCV
Hepatitis C virus (Virus viêm gan C)
22
HE
Hematoxylin - Eosin (Phương pháp nhuộm màu tiêu bản)
23
HIV
Human immunodeficiency virus (Virus gây suy giảm miễn dịch người)
24
HPA
Hypothalamus Pituitary Axis (Trục hạ đồi tuyến yên)
25
HR
Heart Rate (Tần số tim)
26
ICAM-1
Intercellular Adhesion Molecules - 1 (Phần tử kết dính giữa các tế bào 1)
27
ICP
Intracranial pressure (Áp lực nội sọ)
28
ICU
Intensive care unit (Hồi sức tích cực)
29
IL
Interleukin (Yếu tố viêm)
30
KDIGO
Kidney Disease Improving Global Outcomes (Hướng dẫn thực hành lâm sàng tổn thương thận cấp)
31
KIM - 1
Kidney Injury Molecule (Phân tử đánh giá chấn thương thận 1)
32
KIS
Kidney International Supplements (Hiệp hội thận học quốc tế)
33
LN
Giá trị lớn nhất
34
MAP
Mean Arterial Pressure (Huyết áp động mạch trung bình)
35
MRI
Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ hạt nhân)
36
NN
Giá trị nhỏ nhất
37
NGAL
Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin (Marker đánh giá tổn thương thận cấp)
38
RI
Resistive Index (Chỉ số kháng trở động mạch)
39
RIFLE
Rick Injury Failure Loss End (Bảng điểm đánh giá tổn thương thận)
40
SBP
Systolic blood pressure (Huyết áp tâm thu)
41
SOFA
Sequetial Organ Failure Assessement (Thang điểm đánh giá suy tạng)
42
TCD
Transcranial Doppler (Siêu âm Doppler xuyên sọ)
43
VCAM-1
Vascular Cell adhesion mocule - 1 (Phần tử bám dính tế bào mạch máu 1)
44
Vd
Peak Diastolic Velocity (Tốc độ cuối tâm trương)
45
VIS
Vasoactive Inotropic Score (Chỉ số thuốc trợ tim vận mạch)
46
Vs
Peak Systolic Velocity (Tốc độ đỉnh tâm thu)
47
WHO
World Heath Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
48
 ± SD
Mean ± standard deviation (Trung bình ± Độ lệch chuẩn)
DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
1.1. 	Diễn biến một số chỉ số cận lâm sàng, lâm sàng theo nghiên cứu của Nagareda T.	32
1.2. 	Diễn biến chỉ số creatinin theo 2 nhóm theo nghiên cứu của Guiner	35
2.1. 	Giá trị sinh lý bình thường của người Việt Nam	53
2.2. 	Giá trị tham chiếu của một số chỉ số hóa sinh nước tiểu	54
2.3. 	Trị số sinh hóa máu bình thường	54
2.4. 	Trị số khí máu bình thường	54
2.5. 	Thang điểm đánh giá suy tạng SOFA	55
2.6. 	Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh	56
2.7. 	Bảng điểm mô bệnh học thận theo Karpinski	57
2.8. 	Nồng độ creatinine huyết thanh cơ sở	58
2.9. 	Bảng phân độ RIFLE	59
3.1. 	Phân bố tuổi và giới bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não	63
3.2. 	Phân bố bệnh nhân chết não theo cơ cấu chấn thương	63
3.3. 	Nguyên nhân chấn thương	64
3.4. 	Thời gian từ khi chấn thương đến khi chẩn đoán chết não	64
3.5. 	Thời gian từ khi chẩn đoán chết não đến khi ngừng tim phổi	65
3.6. 	Diễn biến huyết áp trung bình theo thời gian chết não	65
3.7. 	Diễn biến chỉ số VIS qua các thời điểm chết não	66
3.8. 	Diễn biến áp lực tĩnh mạch trung tâm theo thời gian chết não	66
3.9. 	Diễn biến điểm SOFA theo thời gian chết não	67
3.10. Kích thước thận trên siêu âm 2D ở bệnh nhân chết não	67
3.11. Các chỉ số siêu âm Doppler tại động mạch rốn thận	68
3.12. Các chỉ số siêu âm Doppler tại động mạch liên thùy thận	68
Bảng
Tên bảng
Trang
3.13. Vị trí tổn thương mô bệnh học ở thời điểm 12 giờ chết não do chấn thương sọ não	69
3.14. Phân mức điểm tổn thương mô bệnh học thận theo Karpinski tại thời điểm 12 giờ chết não	69
3.15. Diễn biến số lượng nước tiểu theo thời gian chết não	71
3.16. Diễn biến nồng độ creatinin máu theo thời gian chết não	72
3.17. Diễn biến nồng độ ure máu theo thời gian chết não	72
3.18. Diễn biến mức lọc cầu thận theo thời gian chết não	73
3.19. Diễn biến nồng độ NGAL nước tiểu theo thời gian chết não	74
3.20. Diễn biến nồng độ microalbumin nước tiểu	74
3.21. Diễn biến nồng độ ure nước tiểu theo thời gian chết não	75
3.22. Diễn biến nồng độ creatinin nước tiểu theo thời gian chết não	76
3.23. Tổn thương thận cấp theo KDIGO ở bệnh nhân chết não	76
3.24. Tổn thương thận cấp theo KDIGO ở bệnh nhân chết não	77
3.25. Mối liên quan giữa nhóm tuổi với AKI ở bệnh nhân chết não	78
3.26. Mối liên quan giữa cơ cấu chấn thương với AKI ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não	78
3.27. Mối liên quan giữa thời gian chấn thương trước chết não với AKI ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não	79
3.28. Mối liên quan giữa nồng độ microalbumin nước tiểu với AKI ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não	79
3.29. Mối liên quan giữa nồng độ NGAL nước tiểu với AKI ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não	80
3.30. Mối liên quan giữa thời gian chấn thương trước khi chết não với tổn thương trên mô bệnh thận theo Karpinski tại thời điểm 12 giờ chết não	81
3.31. Mối liên quan giữa số lượng nước tiểu với tổn thương trên mô bệnh học thận theo Karpinski tại thời điểm 12 giờ chết não	82
Bảng
Tên bảng
Trang
3.32. Mối liên quan giữa nồng độ creatinin máu với tổn thương trên mô bệnh học thận theo Karpinski tại thời điểm 12 giờ chết não	82
3.33. Mối tương quan giữa mức lọc cầu thận với tổn thương trên mô bệnh học thận theo Karpinski tại thời điểm 12 giờ chết não	83
3.34. Mối liên quan giữa nồng độ microalbumin nước tiểu với tổn thương thận trên mô bệnh học theo Karpinski tại thời điểm 12 giờ chết não	83
3.35. Mối liên quan giữa nồng độ NGAL nước tiểu với tổn thương thận trên mô bệnh học theo Karpinski tại thời điểm 12 giờ chết não	84
3.36. Mối tương quan đơn biến giữa NGAL nước tiểu với AKI tại thời điểm 12 giờ chết não	84
3.37. Mối tương quan đa biến giữa các biến số với AKI tại thời điểm 12 giờ chết não	85
3.38. Giá trị chẩn đoán AKI tại thời điểm 0 giờ chết não	86
3.39. Giá trị chẩn đoán AKI tại thời điểm 12 giờ chết não	87
DANH MỤC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
1.1. 	Khám lâm sàng chết não.	7
1.2. 	Cấu trúc thận	11
2.1. 	Máy theo dõi Life Scope Nihon Kohden - Nhật Bản - Năm 2012	41
2.2. 	Kim sinh thiết mô mềm liền súng Geotex - Thổ Nhĩ Kỳ và dụng cụ sinh thiết thận, ống đựng bệnh phẩm	42
2.3. 	Ống thông tiểu, túi nước tiểu và dụng cụ đo nước tiểu	42
2.4. 	Bộ NGAL ELISA Kit- hãng Sigma - Hoa Kỳ	42
2.5. 	Máy xét nghiệm sinh hóa AU 680- hãng OLYMPUS- Nhật Bản	43
2.6. 	Máy siêu âm E-CUBE 9 Hàn Quốc - Năm 2012	43
4.1. 	Hình ảnh giải phẫu bệnh theo nghiên cứu của Ying Tang trên lợn BaMa	103
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1. 	Phân mức điểm tổn thương mô bệnh học thận theo Karpinski tại thời điểm 12 giờ chết não	70
3.2. 	Phân độ tổn thương thận cấp theo RIFLE	77
3.3. 	Giá trị chẩn đoán AKI tại thời điểm 0 giờ chết não	86
3.4. 	Giá trị chẩn đoán AKI tại thời điểm 0 giờ chết não	87
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ
Tên sơ đồ
Trang
1.1. 	Cơ chế phản ứng viêm tạng ngoại vi ở bệnh nhân chết não	17
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức Y tế thế giới, chấn thương sọ não (CTSN) là một tai nạn phổ biến ở mọi quốc gia, nhất là ở các nước đang phát triển. Đây là nguyên nhân gây tử vong cao hoặc để lại cho người bệnh những di chứng tàn phế nặng nề. Trước khi tử vong bệnh thường diễn biến qua giai đoạn chết não. Bệnh nhân chết não là nguồn cung cấp tạng ghép tiềm năng. Ở Việt Nam đã có tiêu chuẩn chẩn đoán chết não và luật hiến, lấy và ghép mô, bộ phận cơ thể người được Quốc hội thông qua và có hiệu lực thi hành từ 1/7/2007 [1], [2]. Số lượng bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não rất nhiều. Theo thống kê của trung tâm kiểm soát bệnh tật tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 1,5 triệu người bị CTSN, trong đó tỉ lệ tử vong xấp xỉ 3% [3]. Tỉ lệ chết não tại các nước phương Tây là 4 - 6% số tử vong tại bệnh viện. Ở Việt Nam, theo số liệu của Ủy ban An toàn giao thông Quốc gia, có khoảng 10.000 người chết vì tai nạn giao thông mỗi năm, số bệnh nhân chết não tại các bệnh viện lớn như bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện hữu nghị Việt Đức ước tính khoảng 1000 người/năm. Nếu chỉ 10% số người này đồng ý hiến tạng thì đã có thêm rất nhiều tạng để cứu chữa bệnh nhân [4].
Bên cạnh đó, bệnh thận mạn tính ngày càng gia tăng trên thế giới cũng như Việt Nam. Đặc trưng của bệnh là tiến triển từ từ, nặng dần, cuối cùng là bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối không hồi phục, bệnh nhân bắt buộc phải điều trị thay thế thận bằng lọc máu hoặc ghép thận. Ghép thận là biện pháp ngày càng được quan tâm lựa chọn điều trị bởi nó giúp kéo dài đời sống cũng như chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy thận mạn tính. Tại Việt Nam, ghép thận lần đầu được thực hiện cách đây gần 30 năm, tính đến năm 2019 cả nước đã ghép được hơn 4200 ca nhưng chỉ mới đáp ứng một phần nhu cầu của bệnh nhân do sự thiếu nguồn tạng ghép, chủ yếu là người cho sống. Bên cạnh việc mở rộng nguồn tạng ghép từ người cho sống, nguồn tạng ghép từ người cho chết não và chết tim cũng đã được thực hiện ở Việt Nam nhưng số lượng ca ghép còn hạn chế, chưa tới 5% tổng số ca ghép.
Sử dụng thận ghép từ nguồn hiến chết não là một vấn đề cần được phát triển. Tuy nhiên, ở bệnh nhân chết não thường có những biến đổi về sinh lý bệnh ảnh hưởng đến chức năng các tạng trong cơ thể. Các biến đổi do mất chức năng kiểm soát của não, thiếu hụt thể tích tuần hoàn, tác động của rối loạn hóc môn, các yếu tố viêm dẫn đến suy giảm chức năng các tạng, trong đó có chức năng thận. Việc duy trì chức năng các tạng, trong đó có thận từ nguồn bệnh nhân này, thời điểm nào lấy tạng là tốt nhất là một vấn đề cần được nghiên cứu. Ở nước ta hiện nay, những biến đổi hình thái, chức năng thận ở bệnh nhân chết não còn chưa được nghiên cứu một cánh đầy đủ, toàn diện. Chính vì vậy đề tài này được tiến hành nhằm 2 mục tiêu sau:
Đánh giá một số chỉ số hình thái trên siêu âm, tổn thương mô bệnh học và diễn biến chức năng thận trong vòng 72 giờ ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não.
Tìm hiểu mối liên quan và giá trị dự báo tổn thương thận cấp của NGAL và microalbumin nước tiểu ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Chấn thương sọ não và chết não
Chấn thương sọ não
Chấn thương sọ não là sự thay đổi chức năng não, gây ra bởi một lực từ bên ngoài. Sự thay đổi chức năng não được xác định bởi các khoảng thời gian có mất hoặc giảm khả năng nhận thức, sự mất trí nhớ về các sự kiện vừa xảy ra ngay trước đó hoặc sau chấn thương, tổn thương thần kinh (liệt, mất cảm giác, ngôn ngữ...). CTSN là bệnh lý thường gặp. Mỗi năm ở Hoa Kỳ có khoảng 1,5 triệu trường hợp bị CTSN. CTSN là một yếu tố góp phần vào 30,5% tấ ... u bệnh nhân sang một bên, hai mắt sẽ đảo ngược sang bên đối diện, khi chết não nhãn cầu không cử động.
c) Phản xạ mắt-tiền đình: Bình thường khi bơm 50 ml nước lạnh khoảng 5-6oC vào lần lượt hai tai, mắt quay về phía bơm (nhưng phải có màng nhĩ bình thường). Tìm phản xạ này thay cho phản xạ mắt búp bê khi nghi ngờ có chấn thương cột sống cổ hoặc phản xạ đầu - mắt không rõ.
d) Nghiệm pháp ngừng thở: Cho bệnh nhân thở máy với ô xy 100% trong 10 phút sau đó tháo máy thở khỏi bệnh nhân, đưa qua ống nội khí quản 6 lít/phút ô xy 100% trong 10 phút, nếu bệnh nhân không thở được thì nghiệm pháp dương tính.
II. TIÊU CHUẨN CẬN LÂM SÀNG ĐỂ XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO
Xác định tiêu chuẩn cận lâm sàng để xác định chết não, phải sử dụng một trong các kết quả kỹ thuật chuyên môn sau đây:
1. Ghi điện não: Mất sóng điện não (đẳng điện).
2. Chụp cắt lớp vi tính xuyên não: Chụp cắt lớp vi tính sọ não có bơm thuốc cản quang tĩnh mạch nhưng không thấy mạch máu não ngấm thuốc.
3. Chụp siêu âm Doppler xuyên sọ: Không thấy sóng Doppler của hình ảnh siêu âm (trên giấy siêu âm) hoặc mất dòng tâm trương, chỉ còn các đỉnh sóng tâm thu nhỏ khởi đầu kỳ tâm thu.
4. Chụp X-quang động mạch não: Không thấy động mạch não ngấm thuốc cản quang.
5. Chụp đồng vị phóng xạ: Bơm chất đồng vị phóng xạ vào máu nhưng không thấy hình ảnh chất phóng xạ trong não ở phút thứ 30, phút thứ 60 và phút thứ 120 sau khi bơm.
III. TIÊU CHUẨN THỜI GIAN
1. Tiêu chuẩn thời gian để xác định chết não ít nhất là 12 giờ, kể từ khi người bệnh có đủ các tiêu chuẩn lâm sàng và không hồi phục mới được chẩn đoán chết não.
2. Khi tiến hành xác định chết não phải có ba bác sĩ đủ điều kiện theo quy định tại Điều 27 của Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác cùng đánh giá, có ý kiến độc lập và ký biên bản riêng cho mỗi người vào ba thời điểm: Bắt đầu xác định chét não và hai thời điểm tiếp theo là 6 giờ và 12 giờ kể từ khi bắt đầu xác định chết não (Phụ lục Quy trình đánh giá chết não kèm theo).
IV.CÁC TRƯỜNG HỢP KHÔNG ÁP DỤNG TIÊU CHUẨN LÂM SÀNG ĐỂ XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO
Những trường hợp sau không đưa vào để đánh giá chết não:
1. Chưa có chẩn đoán nguyên nhân rõ ràng có thể giải thích tình trạng hôn mê và chết não lâm sàng.
2. Thân nhiệt dưới 32oC.
3. Bệnh nhân nghi ngờ ngộ độc thuốc hay đang dùng các thuốc ức chế thần kinh - cơ.
4. Phong bế thần kinh - cơ.
5. Rối loạn nội tiết và chuyển hóa.
6. Gây mê sâu.
7. Có tình trạng sốc hoặc tụt huyết áp.
8. Trạng thái ức chế tâm thần: Không đáp ứng với mọi kích thích mặc dù bệnh nhân vẫn còn đang sống.
9. Hội chứng Guillain - Barré nặng.
10. Rắn độc cắn phải thở máy.
Phụ lục 2
QUY TRÌNH ĐÁNH GIÁ CHẾT NÃO
I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên bệnh nhân (nạn nhân) cần đánh giá chết não:,
 Giới: .............................................. Tuổi: 
- Thời gian đánh giá chết não: ............. giờ, ngày............. tháng ................ năm 
- Họ và tên chuyên gia đánh giá chết não: 
II. ĐÁNH GIÁ TIÊU CHUẨN LÂM SÀNG ĐỂ XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO
STT
Tiêu chuẩn
Lần 1
Lần 2
(Sau lần 1: 6 giờ)
Lần 3
(Sau lần 1: 12 giờ)
giờ, ngày  tháng  năm .
 giờ, ngày  tháng  năm .
giờ, ngày  tháng  năm .
1
Hôn mê sâu
2
Đồng tử giãn trên 4mm
3
Đồng tử mất phản xạ với ánh sáng
4
Mất phản xạ giác mạc
5
Mất phản xạ mắt búp bê
6
Mất phản xạ mắt - tiền đình (chỉ cần thực hiện khi phản xạ mắt búp bê không rõ)
7
Mất phản xạ ho khi kích thích phế quản
8
Nghiệm pháp ngừng thở dương tính
Khi xác định lần 3 (sau lần 1: 12 giờ), rút ống nội khí quản rồi tiến hành thực hiện các nghiệm pháp thử nghiệm lâm sàng để xác định chết não và đánh giá hôn mê bằng thang điểm Glasgow.
III. ĐÁNH GIÁ TIÊU CHUẨN CẬN LÂM SÀNG ĐỂ XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO, PHẢI THỰC HIỆN MỘT TRONG NHỮNG KỸ THUẬT CHUYÊN MÔN SAU
1. Ghi điện não
2. Chụp cắt lớp vi tính sọ não.
3. Làm siêu âm Doppler xuyên sọ.
4. Chụp X quang động mạch não.
5. Chụp đồng vị phóng xạ não.
Kết quả xác nhận là chết não quy định tại “Quy định tiêu chuẩn lâm sàng, tiêu chuẩn cận lâm sàng và các trường hợp không áp dụng các tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết não”.
IV. CÁC TRƯỜNG HỢP XÁC ĐỊNH KHÔNG CÓ CÁC TRẠNG THÁI SAU
1. Chưa có chẩn đoán nguyên nhân rõ ràng có thể giải thích tình trạng hôn mê và chết não trên lâm sàng.
2. Thân nhiệt dưới 32oC.
3. Bệnh nhân nghi ngờ ngộ độc thuốc hay dùng các thuốc ức chế thần kinh - cơ.
4. Phong bế thần kinh - cơ.
5. Rối loạn nội tiết và chuyển hóa.
6. Gây mê sâu.
7. Có tình trạng sốc hoặc tụt huyết áp.
8. Trạng thái ức chế tâm thần: Không đáp ứng với mọi kích thích mặc dù bệnh nhân vẫn còn đang sống.
9. Hội chứng Guillain - Barré nặng.
10. Rắn độc cắn phải thở máy.
V. KẾT LUẬN CHẾT NÃO
Sau khi kiểm tra theo đúng quy trình đánh giá chết não, tôi tuyên bố bệnh nhân (nạn nhân) tên là: ................................ tuổi ......... giới ........... đã chết não. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính xác thực của kết luận xác định chết não này.
  giờ, ngày  tháng  năm 
CHUYÊN GIA XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO
 (Ký và ghi rõ họ tên)
Phụ lục 3
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Đề tài: “Nghiên cứu một số chỉ số hình thái, chức năng thận ở bệnh nhân chết não do chấn thương” 
Phần hành chính:
Họ và tên bệnh nhân:... 
Tuổi :.. Giới:
Chế độ :
Địa chỉ :
Ngày vào viện :
Chẩn đoán : ...............................................................................
Phần nghiên cứu:
Đặc điểm chung:
Tuổi:
Giới:
Cân nặng (kg):
Chiều cao (cm):
Nguyên nhân chấn thương:
Chấn thương do tai nạn giao thông [ ]
Chấn thương do ngã cao [ ]
Chấn thương do bị đánh [ ]
Chấn thương do các nguyên nhân khác [ ]
Cơ cấu chấn thương
CTSN đơn thuần [ ]
Đa chấn thương [ ]
Thời gian từ khi chấn thương đến khi bắt đầu đánh giá chết não và thời gian chết não
Thời điểm bị chấn thương:.
Thời điểm đánh giá chết não lần 1:
Thời gian:
Thời điểm tử vong:.....................................................
Thời gian chết não:.....................................................
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước khi chết não
Nội dung
Thời điểm vào viện
Nội dung
Thời điểm vào viện
HATT (mmHg)
Glucose (mmol/l)
HATB (mmHg)
Ure (mmol/l)
Mạch (ck/p)
Creatinin (µmol/l)
Nhiệt độ (oC)
Protein (g/l)
Nước tiểu (ml/giờ)
Albumin (g/l)
Hồng cầu (T/l)
Bilirubin TP (U/l)
Hb (g/l)
Bilirubin TT (U/l)
Hct (l/l)
GOT (U/l)
SOFA
GPT (U/l)
pH
Na+ (mmol/l)
PaO2 (mmHg)
K+ (mmol/l)
PaCO2 (mmHg)
Glucose (mmol/l)
Một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân chết não:
Điều kiện tiên quyết trước khi đánh giá chết não
Huyết động khi đánh giá chết não
Huyết áp tâm thu (mmHg):. ..
Huyết áp trung bình (mmHg):
Điều kiện tiên quyết về cân bằng toan kiềm.
pH máu động mạch
PaO2 (mmHg).
PaCO2 (mmHg)..
Nhiệt độ (oC)...................
Đánh giá chết não
Đánh giá lâm sàng chết não
Đánh giá lâm sàng
Lần 1
Lần 2
Lần 3
Hôn mê sâu (Glasgow 3 điểm)
Hai đồng tử cố định và giãn > 4mm
Mất phản xạ ánh sáng
Mất phản xạ ho khi hút ống NKQ
Mất phản xạ đầu - mắt
Mất phản xạ tiền đình mắt
Test ngừng thở dương tính
Test ngừng thở 
Test ngừng thở đánh giá chết não
Lần 1
Lần 2
Lần 3
Trước
Sau
Trước
Sau
Trước
Sau
Mất cử động thở
PaO2 (mmHg)
PaCO2 (mmHg)
Delta PaCO2 (mmHg)
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàngbệnh nhân chết não
Đặc điểm về huyết động
 Thời điểm
Chỉ tiêu
0 giờ
6 giờ
12 giờ
18 giờ
24 giờ
30 giờ
36 giờ
42 giờ
48
giờ
54
giờ
60 giờ
66 giờ
72 giờ
HATT (mmHg)
HATTr(mmHg)
HATB (mmHg)
CPV (mmHg)
Mạch (ck/phút)
Liều thuốc vận mạch
 Thời điểm
Liều
0 giờ
6 giờ
12 giờ
18 giờ
24 giờ
30 giờ
36 giờ
42 giờ
48
giờ
54
giờ
60 giờ
66 giờ
72 giờ
Dopamin (µcg/kg/phút)
Noradrenalin
(µcg/kg/phút)
Adrenalin
(µcg/kg/phút))
VIS
SOFA
Diễn biến nhiệt độ cơ thể
Thời điểm
0 giờ
6 giờ
12 giờ
18 giờ
24 giờ
30 giờ
36 giờ
42 giờ
48
giờ
54
giờ
60 giờ
66 giờ
72 giờ
Nhiệt độ (oC)
Diễn biến về công thức máu
 Thời điểm
Chỉ tiêu
0 giờ
6 giờ
12 giờ
18 giờ
24 giờ
30 giờ
36 giờ
42 giờ
48
giờ
54
giờ
60 giờ
66 giờ
72 giờ
Hồng cầu (T/l)
Hb (g/l)
Hct (l/l)
Bạch cầu (G/l)
Tiểu cầu (G/l)
Diễn biến về sinh hóa máu
 Thời điểm
Chỉ tiêu
0 giờ
6 giờ
12 giờ
18 giờ
24 giờ
30 giờ
36 giờ
42 giờ
48
giờ
54
giờ
60 giờ
66 giờ
72 giờ
Glucose (mmol/l)
Ure (mmol/l)
Creatinin (µmol/l)
Protein (g/l)
Albumin (g/l)
Bilirubin TP
Bilirubin TT
GOT (U/l)
GPT (U/l)
Na+ (mmol/l)
K+ (mmol/l)
Đặc điểm về nước tiểu:
 Thời điểm
Chỉ tiêu
0 giờ
6 giờ
12 giờ
18 giờ
24 giờ
30 giờ
36 giờ
42 giờ
48
giờ
54
giờ
60 giờ
66 giờ
72 giờ
Số lượng (ml/giờ)
Tỉ trọng
pH
Ure(mmol/l)
Creatinin(mmol/l)
Micro-albumin (g/l)
Biến đổi nồng độ NGAL nước tiểu
 Thời điểm
Chỉ tiêu
0 giờ
6 giờ
12 giờ
18 giờ
24 giờ
30 giờ
36 giờ
42 giờ
48
giờ
54
giờ
60 giờ
66 giờ
72 giờ
NGAL nước tiểu
Đặc điểm cân bằng acid - base máu động mạch
 Thời điểm
Chỉ tiêu
0 giờ
6 giờ
12 giờ
18 giờ
24 giờ
30 giờ
36 giờ
42 giờ
48
giờ
54
giờ
60 giờ
66 giờ
72 giờ
PaO2 (mmHg)
PaCO2 (mmHg)
pH
Mức lọc cầu thận
 Thời điểm
Chỉ tiêu
0 giờ
6 giờ
12 giờ
18 giờ
24 giờ
30 giờ
36 giờ
42 giờ
48
giờ
54
giờ
60 giờ
66 giờ
72 giờ
Mức lọc cầu thận
Phân độ tổn thương thận cấp theo RIFLE
Thời điểm
Mức độ
0 giờ
6 giờ
12 giờ
18 giờ
24 giờ
30 giờ
36 giờ
42 giờ
48
giờ
54
giờ
60 giờ
66 giờ
72 giờ
Bình thường
Risk
Injury
Failure
Loss
End stage
KDPI và KPRI
Thời điểm
Chỉ tiêu
0 giờ
6 giờ
12 giờ
18 giờ
24 giờ
30 giờ
36 giờ
42 giờ
48
giờ
54
giờ
60 giờ
66 giờ
72 giờ
KDPI
KPRI
Một số đặc điểm về hình thái, chức năng thận
Một số đặc điểm về hình thái thận
Siêu âm thận (2D)
Số lượng thận..
Kích thước thận .
Chỉ tiêu
Thận phải
Thận trái
Chiều dài (cm)
Chiều rộng (cm)
Chiều dầy (cm)
Chiều dầy nhu mô (cm)
Siêu âm Doppler mạch thận
Số lượng động mạch thận và tĩnh mạch thận
1 ĐM
2 ĐM
>2 ĐM
1 TM
2 TM
>2 TM
Thận phải
Thận trái
Chỉ số siêu âm Doppler tại ĐM rốn thận 
Chỉ số
Thận phải
Thận trái
0 giờ
12 giờ
0 giờ
12 giờ
Vs (cm/s)
Vd(cm/s)
RI
Chỉ số siêu âm Doppler tại ĐM liên thùy thận.
Chỉ số
Thận phải
Thận trái
0 giờ
12 giờ
0 giờ
12 giờ
Vs (cm/s)
Vd(cm/s)
RI
Hình ảnh kết quả sinh thiết bệnh
Tổn thương tại cầu thận:
Tổn thương
Mức độ
Bình thường
Viêm
Tăng sinh gian mạch
Sung huyết
Xẹp
Xơ hóa
Nhẹ
Vừa
Nặng
Tổn thương tại cầu thận:
Tổn thương
Mức độ
Bình thường
Viêm
Thoái hóa
Trụ
Hoại tử
Phù nề
Nhẹ
Vừa
Nặng
Điểm Karpinski
Ống thận: . điểm.
Cầu thận: . điểm.
Mạch máu: điểm.
Khoảng kẽ:. điểm.
 Ngày.. tháng..năm
Chỉ huy khoa Bác sĩ làm bệnh án
Phụ lục 4
MỘT SỐ HÌNH ẢNH MÔ BỆNH HỌC THẬN 
Ở BỆNH NHÂN CHẾT NÃO
Hình ảnh tế bào biểu mô ống lượn gần tổn thương mức độ nhẹ trên tiêu bản nhuộm H.E x 400 (Tạ Văn Ch., 45 tuổi, BA14610)
Trên tiêu bản nhuộm H.E x 400 cho thấy hình ảnh tế bào biểu mô ống lượn gần thay đổi nhẹ, hình tháp, lòng hẹp, bào tương màu hồng. Điểm Karpinski 1 điểm.
Hình ảnh tế bào biểu mô ống lượn gần tổn thương mức độ nhẹ trên tiêu bản nhuộm ngấm bạc x 400 (Cao Văn B., 20 tuổi, BA206)
Trên tiêu bản nhuộm ngấm bạc x 400 cho thấy hình ảnh tế bào biểu mô ống lượn gần thay đổi nhẹ, hình tháp, lòng hẹp, còn diềm bàn chải ở cực ngọn bắt màu đen. Điểm Karpinski 1 điểm.
Hình ảnh tế bào biểu mô ống lượn gần tổn thương mức độ vừa trên tiêu bản H.E x 400 (Nguyễn Sỹ L., 49 tuổi, BA152)
Trên tiêu bản nhuộm H.E x 400 cho thấy hình ảnh tế bào biểu mô ống lượn gần thay đổi mức độ vừa, hình tháp dẹt, lòng ống thận rộng ra, bào tương mất dần màu hồng thay bởi các hốc sáng. Điểm Karpinski 2 điểm.
Hình ảnh tế bào biểu mô ống lượn gần tổn thương mức độ vừa trên tiêu bản nhuộm ngấm bạc x 400 (Nguyễn Đức Th., 52 tuổi, BA07)
Trên tiêu bản nhuộm ngấm bạc x 400 cho thấy hình ảnh tế bào biểu mô ống lượn gần thay đổi mức độ vừa, hình tháp dẹt, lòng ống thận rộng ra, còn diềm bàn chải ở cực ngọn bắt màu đen nhưng thấp dẹt và bào tương có hốc sáng. Điểm Karpinski 2 điểm.
Hình ảnh tế bào biểu mô ống lượn gần tổn thương mức độ nặng trên tiêu bản nhuộm P.A.S x 400 (Đỗ Đình H., 50 tuổi, BA210)
Trên tiêu bản nhuộm P.A.S x 400 cho thấy hình ảnh tế bào biểu mô ống lượn gần thay đổi mức độ nặng, hình khối dẹt, lòng rất rộng, chứa mảnh vụn bào tương tế bào ống thận, tế bào biểu mô phù nề, hôc hóa bào tương (mũi tên vàng), có vùng tế bào bị phá vỡ bong vào lòng ống thận (mũi tên đen). Điểm Karpinski 3 điểm.
Hình ảnh tế bào biểu mô ống lượn gần tổn thương mức độ nặng trên tiêu bản nhuộm H.E x 400 (Đinh Minh H., 67 tuổi, BA454)
Trên tiêu bản nhuộm H.E x 400 cho thấy hình ảnh tế bào biểu mô ống lượn gần thay đổi mức độ nặng, lòng rất rộng, tế bào biểu mô phù nề, hốc hóa bào tương (mũi tên vàng), đôi chỗ bong vào lòng ống thận (mũi tên đen). Điểm Karpinski 3 điểm.
Hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ nhẹ trên tiêu bản nhuộm H.E x 400 (Nguyễn Thức D., 31 tuổi, BA450)
Trên tiêu bản nhuộm H.E x 400 cho thấy hình ảnh cầu thận thay đổi nhẹ, mao mạch cầu thận xung huyết, rải rác xâm nhập tế bào viêm. Điểm Karpinski 1 điểm.
Hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ nhẹ trên tiêu bản nhuộm ngấm bạc x 400 (Trịnh Đình V., 31 tuổi, BA73)
Trên tiêu bản nhuộm ngấm bạc x 400 cho thấy hình ảnh cầu thận thay đổi nhẹ, mao mạch cầu thận xung huyết, lòng mao mạch xẹp rất nhẹ (mũi tên xanh). Điểm Karpinski 1 điểm.
Hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ vừa trên tiêu bản nhuộm H.E x 400 (Nguyễn Văn Th., 35 tuổi, BA451)
Trên tiêu bản nhuộm H.E x 400 cho thấy hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ vừa, mao mạch cầu thận xung huyết mạnh (mũi tên xanh), xâm nhập tế bào viêm nhiều hơn (mũi tên vàng). Điểm Karpinski 2 điểm.
Hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ vừa trên tiêu bản nhuộm P.A.S x 400 (Dương Đức H., 34 tuổi, BA 237)
Trên tiêu bản nhuộm P.A.S x 400 cho thấy hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ vừa, lòng mao mạch cầu thận xẹp mức độ vừa (mũi tên xanh). Điểm Karpinski 2 điểm.
Hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ vừa trên tiêu bản nhuộm ngấm bạc x 400 (Nguyễn Thị Th., 54 tuổi, BA630)
Trên tiêu bản nhuộm ngấm bạc x 400 cho thấy hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ vừa, lòng mao mạch xẹp mức độ vừa, đôi chỗ vẫn thấy chứa hồng cầu (mũi tên xanh). Điểm Karpinski 2 điểm.
Hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ vừa trên tiêu bản nhuộm P.A.S x 400 (Phùng Xuân Nh., 45 tuổi, BA350)
Trên tiêu bản nhuộm P.A.S x 400 cho thấy hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ vừa, lòng mao mạch cầu thận xẹp mức độ vừa, hầu như không nhận thấy lòng mạch (Mũi tên xanh). Điểm Karpinski 2 điểm.
Hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ vừa trên tiêu bản nhuộm ngấm bạc x 400 (Nguyễn Đức Th., 52 tuổi, BA07)
Trên tiêu bản nhuộm ngấm bạc x 400 cho thấy hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ vừa, lòng mao mạch xẹp mức độ vừa, hầu như không còn thấy lòng mao mạch (mũi tên xanh). Điểm Karpinski 2 điểm.
Hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ nặng trên tiêu bản nhuộm P.A.S x 400 (Đinh Minh H., 67 tuổi, BA454)
Trên tiêu bản nhuộm P.A.S x 400 cho thấy hình ảnh cầu thận thay đổi mức độ nặng, lòng mao mạch cầu thận xẹp mức độ nặng (mũi tên đen), kèm một số vùng tắc bởi vi huyết khối (mũi tên xanh). Điểm Karpinski 3 điểm.