Luận án Nghiên cứu nồng độ IL - 6, IL - 17 và TNF- α huyết thanh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh viêm mạn tính hệ thống đặc trưng bởi tình trạng sưng khớp, đau khớp và phá hủy màng hoạt dịch khớp, dẫn đến tàn phế nặng nề và tử vong sớm [1]. Đây là một bệnh khớp viêm phổ biến nhất, với tỷ lệ hiện mắc trên toàn cầu khoảng 0,5 - 1% dân số [2], do vậy ảnh hưởng nặng nề đến kinh tế và xã hội.
VKDT là một bệnh tự miễn dịch, với bằng chứng tìm thấy nhiều tự kháng thể một vài năm trước khi có biểu hiện viêm khớp trên lâm sàng [1], [2]. Quá trình rối loạn đáp ứng miễn dịch tạo ra các tự kháng thể, từ đó hình thành các phức hợp miễn dịch lắng đọng ở màng hoạt dịch, hoạt hóa bổ thể dẫn đến viêm mạn tính ở màng hoạt dịch [2], [3], [4]. Đồng thời, các phức hợp miễn dịch còn hóa ứng động các tế bào viêm đến màng hoạt dịch, bao gồm tế bào lympho T, tế bào lympho B, tế bào plasma, tế bào có tua, tế bào mast, và một vài bạch cầu hạt, trong đó tế bào lympho T chiếm 30 - 50 % số lượng [2], [5].
Từ lâu, tiểu quần thể tế bào lympho T helper típ 1 (Th1) được cho là đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT. Các tế bào Th1 là nguồn gốc chủ yếu sản xuất interferon (IFN)-γ, lymphotoxin-β và tumor necrosis factor (TNF)-α [2].
Gần đây, người ta phát hiện tiểu quần thể tế bào lympho T helper típ 17 (Th17), là những tế bào có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT chứ không phải là tiểu quần thể tế bào Th2 như quan niệm trước đây. Các tế bào Th17 hoạt hóa là nguồn gốc chế tiết interleukin (IL)-17, IL-21, IL-22, TNF-α, IL-26, IL-6, và yếu tố kích thích tạo cụm bạch cầu hạt-đại thực bào (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor - GM-CSF) [2].
Các cytokine tiền viêm, trong đó có IL-6, TNF-α, thúc đẩy các quá trình bệnh lý ở bệnh nhân VKDT, bao gồm các tổn thương tại khớp, như viêm mạn tính ở màng hoạt dịch, phá hủy sụn khớp, bào mòn xương, và các biểu hiện toàn thân, như thiếu máu mạn tính, mệt mỏi, sút cân, rối loạn trầm cảm... [2], [5], [6], [7]. Do vậy, nồng độ IL-6 và TNF-α huyết thanh có thể liên quan với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, cũng như các chỉ số kết hợp đánh giá mức độ hoạt động bệnh của bệnh nhân VKDT.
IL-17 là một cytokine kích thích cơ thể sản xuất hàng loạt các trung gian hóa học viêm, đồng thời là nhạc trưởng trong mối quan hệ cộng hưởng với các cytokine tiền viêm của cơ thể. Trong vai trò này, IL-17 vừa hoạt hóa các tế bào lympho B sản xuất các tự kháng thể, đồng thời còn hoạt hóa các tế bào đại thực bào, tế bào màng hoạt dịch và tế bào sụn sản xuất các cytokine, như IL-1, IL-6, TNF-α và các enzyme phá hủy chất nền sụn khớp (metalloproteinases - MMPs) [8], [9]. Do đó, IL-17 dường như liên quan gián tiếp tới các quá trình bệnh tại chỗ và toàn thân của bệnh nhân VKDT, cho nên nồng độ IL-17 huyết thanh cũng có thể liên quan với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, cũng như các chỉ số kết hợp đánh giá mức độ hoạt động bệnh.
Bên cạnh đó, mất cân bằng giữa các tiểu quần thể tế bào lympho T CD4+, bao gồm Th1, Th17 và Tregs (regulatory T cells - các tế bào lympho T điều hòa), cũng là một đặc điểm nổi bật trong cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT [2]. Các liệu pháp điều trị đích tác động lên IL-6 và TNF-α giúp kiểm soát mức độ hoạt động bệnh, quá trình phá hủy khớp, cũng như tái cân bằng giữa các tiểu quần thể tế bào trên [10]. Tuy nhiên, hiện nay chưa có các thuốc tác động lên IL-17 được được khuyến cáo điều trị bệnh VKDT.
Vì vậy, đề tài “Nghiên cứu nồng độ IL-6, IL-17 và TNF-α huyết thanh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp” được tiến hành với hai mục tiêu:
1. Khảo sát nồng độ IL-6, IL-17, TNF-α huyết thanh và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.
2. Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ IL-6, IL-17, TNF-α huyết thanh với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh viêm khớp dạng thấp
1.1.1. Khái niệm bệnh viêm khớp dạng thấp
VKDT là một bệnh viêm mạn tính, tự miễn dịch hệ thống, không rõ nguyên nhân, đặc trưng bởi tình trạng viêm nhiều khớp ngoại vi đối xứng. VKDT là một bệnh hệ thống nên có thể có nhiều triệu chứng ngoài khớp, bao gồm mệt mỏi, hạt dưới da, hội chứng Sjögren, tổn thương phổi, viêm màng ngoài tim, bệnh thần kinh ngoại vi, viêm mạch và các bất thường về huyết học [2].
1.1.2. Lâm sàng bệnh viêm khớp dạng thấp
Triệu chứng tại hệ vận động
Các triệu chứng lâm sàng phổ biến của bệnh VKDT là kết quả của quá trình viêm ở các khớp, các gân và các túi thanh dịch. Bệnh nhân thường có triệu chứng cứng khớp buổi sáng kéo dài hơn 1 giờ. Vị trí khớp tổn thương sớm nhất phổ biến là các khớp nhỏ ở bàn tay và bàn chân. Số lượng khớp viêm lúc đầu có thể một khớp, vài khớp (≤ 4 khớp), hoặc nhiều khớp (≥ 5 khớp). Khi quá trình bệnh tiển triển rõ ràng, các khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp liên đốt gần bàn tay là những khớp hay gặp tổn thương nhất [2].
Quá trình viêm mạn tính ở màng hoạt dịch và phần mềm quanh khớp dẫn đến các biến dạng mạn tính không hồi phục ở các khớp. Bàn tay gió thổi (“ulnar deviation”), ngón tay “cổ ngỗng” ("swan-neck deformity"), ngón tay “người thợ thùa khuyết” ("boutonnière deformity"), ngón tay cái “hình chữ Z” ("Z-line deformity") là các biểu hiện hay gặp ở bàn tay. Viêm khớp cổ chân và các khớp tụ cốt cổ chân thường gặp ở giai đoạn muộn, thường dẫn đến biến dạng “bàn chân bẹt” ("flat feet") [2], [11].
Triệu chứng ngoài hệ vận động
Các biểu hiện ngoài khớp có thể xuất hiện trong các giai đoạn lâm sàng của VKDT, thậm chí còn có trước khi khởi phát viêm khớp. Thiếu máu mạn tính, hạt dưới da, hội chứng Sjögren thứ phát, hạt ở phổi, là những biểu hiện hay gặp nhất trong các triệu chứng ngoài khớp. Các nghiên cứu gần đây cho thấy giảm tỷ lệ mới mắc và mức độ trầm trọng các triệu chứng ngoài khớp, đặc biệt là hội chứng Felty và viêm mạch [2].
Cận lâm sàng viêm khớp dạng thấp
Các xét nghiệm sử dụng phổ biến để chẩn đoán VKDT bao gồm xét nghiệm cơ bản cho thấy tăng các chất phản ứng pha cấp như nồng độ CRP huyết tương và tốc độ lắng hồng cầu trong đợt tiến triển của bệnh. Dịch khớp của bệnh nhân VKDT là dịch khớp viêm. X quang có hình ảnh bào mòn xương và loãng xương cạnh khớp, là những tổn thương điển hình có giá trị chẩn đoán VKDT theo Hội thấp Mỹ (American College of Rheumatology)- ACR 1987. Xét nghiệm phát hiện các tự kháng thể RF huyết thanh và gần đây là anti-CCP huyết thanh có giá trị chẩn đoán và chẩn đoán sớm VKDT. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, cộng hưởng từ, gần đây được sử dụng trong chẩn đoán VKDT giúp phát hiện nhiều hơn hình ảnh bào mòn xương so với X quang thường qui, đồng thời phát hiện tổn thương màng hoạt dịch, phần mềm quanh khớp, tủy xương không quan sát được trên X quang thường qui [2], [11]. 
1.1.3. Tiến bộ trong chẩn đoán viêm khớp dạng thấp
Trên lâm sàng VKDT được chẩn đoán ở những bệnh nhân có các biểu hiện sau:
* Viêm ít nhất ba khớp, 
* Nồng độ CRP huyết thanh (tương) hoặc tốc độ lắng hồng cầu tăng cao,
* RF và/hoặc anti-CCP huyết thanh dương tính, 
* Loại trừ các bệnh lý có biểu hiện lâm sàng tương tự, đặc biệt là viêm khớp vảy nến, viêm nhiều khớp cấp tính do vi rút, bệnh gút hoặc giả gút có viêm nhiều khớp và lupus ban đỏ hệ thống.
* Thời gian biểu hiện của các triệu chứng lâm sàng trên 6 tuần [12].
Đối với các nghiên cứu, có thể dựa vào tiêu chuẩn phân loại VKDT của ACR 1987 [13], hoặc tiêu chuẩn phân loại VKDT của Hội Thấp Mỹ và Hội chống Thấp châu Âu - American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism 2010 (ACR/EULAR 2010) [1]. 
Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 91 - 94% và độ đặc hiệu 89% ở những bệnh nhân VKDT đã tiến triển. Ở giai đoạn mới khởi phát bệnh, độ nhạy chỉ dao động từ 40 - 90% và độ đặc hiệu từ 50 - 90% [14]. Tiêu chuẩn ACR 1987 cho phép chẩn đoán VKDT ở thời điểm sau sáu tuần, do vậy làm cho bệnh nhân VKDT chậm được điều trị bằng các thuốc điều trị cơ bản, đặc biệt là các DMARDs (disease-modifying antirheumatic drugs) sinh học, có thể bỏ lỡ “cửa sổ cơ hội” điều trị sớm cho bệnh nhân VKDT. 
Gần đây, tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010 cho phép chẩn đoán VKDT ngay từ khi mới khởi phát bệnh, để bệnh nhân được điều trị cơ bản sớm sẽ đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân trong quá trình điều trị và tiến triển của bệnh VKDT [1].
1.1.4. Điều trị viêm khớp dạng thấp
1.1.4.1. Nguyên tắc cơ bản trong điều trị viêm khớp dạng thấp
VKDT dẫn đến phá hủy không phục hồi các khớp nếu tình trạng viêm không được kiểm soát. Do vậy các nguyên tắc cơ bản trong điều trị VKDT, gần đây được cập nhật là:
* Chẩn đoán sớm VKDT và sử dụng sớm nhóm thuốc cải thiện tiến triển bệnh (disease-modifying antirheumatic drugs - DMARDs) cho tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán VKDT ngay tại thời điểm chẩn đoán.
* Các chuyên gia, như các bác sỹ chuyên khoa khớp, là những người đầu tiên chăm sóc, điều trị cho bệnh nhân VKDT.
* Kiểm soát chặt chẽ mức độ hoạt động bệnh, thông qua việc sử dụng tối ưu chiến lược điều trị bệnh nhân VKDT đạt mục tiêu, với mục tiêu điều trị là lui bệnh hoặc hoạt động bệnh mức độ thấp.
* Sử dụng các thuốc chống viêm, bao gồm các NSAIDs và glucocorticoid, trong thời gian ngắn chỉ với vai trò kết hợp với các thuốc điều trị cơ bản. 
* Điều trị tích cực các bệnh đồng mắc với bệnh VKDT, đặc biệt là các bệnh tim mạch [15], [16], [17].
1.1.4.2. Điều trị nội khoa viêm khớp dạng thấp
Điều trị nội khoa VKDT bao gồm các biện pháp điều trị không dùng thuốc và dùng thuốc. Trong đó, các biện pháp điều trị bằng thuốc có nhiều bước tiến nổi bật trong thời gian gần đây, bắt đầu từ cuối những năm 90 của thế kỷ trước, khi các thử nghiệm lâm sàng FINRACO [18], ATTRACT [19] cho thấy vai trò quan trọng của methotrexate (MTX), sulfasalazine (SSZ), hydroxychloroquine (HCQ) và infliximab trong điều trị VKDT.
Cho tới nay, các thuốc điều trị VKDT bao gồm hai nhóm, các thuốc chống viêm, gồm các thuốc NSAIDs và các glucocorticoid, và các thuốc điều trị cơ bản cải thiện tiến triển bệnh (DMARDs).
Các thuốc NSAIDs và glucocorticoid kiểm soát nhanh tình trạng viêm khớp, đặc biệt là glucorticoid, tuy nhiên do có nhiều tác dụng ngoại ý, vì vậy chỉ sử dụng tạm thời với vai trò ‘cầu nối’ cho tới khi các DMARDs phát huy hiệu quả.
Các thuốc DMARDs bao gồm hai nhóm, các DMARDs tổng hợp (các DMARDs không sinh học) và các DMARDs sinh học. 
Các DMARDs tổng hợp bao gồm, các DMARDs cổ điển và các thuốc phân tử nhỏ. Các DMARDs cổ điển hay được sử dụng điều trị VKDT bao gồm bốn thuốc: MTX, SSZ, HCQ và leflunomide (LEF). Thuốc phân tử nhỏ là thuốc ức chế enzyme kinase nội bào, do vậy ức chế con đường dẫn truyền tín hiệu tăng trưởng nội bào, hiện tại có dẫn chất tofacitinib (ức chế Janus kinase) được sử dụng ở Mỹ và một vài nước khác. 
Các DMARDs sinh học bao gồm các thuốc điều trị đích cytokine, thụ cảm thể cytokine hoặc tác động trực tiếp lên các phân tử khác trên bề mặt tế bào. Các thuốc điều trị đích cytokine bao gồm thuốc ức chế TNF-α (etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab pegol), thuốc đối vận thụ cảm thể IL-1 (anakinra) và thuốc đối vận thụ cảm thể IL-6 (tocilizumab). Người ta cũng sử dụng các thuốc điều trị đích tế bào, như thuốc ức chế quá trình đồng kích thích tế bào T (abatacept) và thuốc tiêu diệt tế bào B trình diện thụ cảm thể CD20 (rituximab).
Trong các DMARDs thì MTX là lựa chọn hàng đầu, là nền tảng của điều trị cơ bản. Các DMARDs sinh học có hiệu quả cao trong điều trị VKDT và càng hiệu quả hơn khi kết hợp với MTX [16], [17].
1.1.5. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp
Điều trị bệnh VKDT đã và đang đạt được những kết quả hết sức tích cực trong vài chục năm gần đây. Kết quả này có được là do nhận thức được tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm và bắt đầu sử dụng các thuốc DMARDs ngay tại thời điểm chẩn đoán để đạt mục tiêu kiểm soát mức độ hoạt động bệnh (HĐB) [17]. Trong đó, mục tiêu kiểm soát mức độ HĐB của bệnh nhân VKDT là lui bệnh ở bệnh nhân mới mắc bệnh, hoặc HĐB mức độ thấp ở những bệnh nhân VKDT bị bệnh lâu ngày (long-standing disease) [20].
Đánh giá mức độ HĐB của bệnh nhân VKDT là một vấn đề hết sức quan trọng trong tiên lượng diễn biến của bệnh VKDT, là cơ sở để quyết định lựa chọn điều trị cơ bản, đặc biệt là lựa chọn điều trị sinh học phù hợp với từng bệnh nhân VKDT [21]. Bên cạnh các chỉ tiêu đơn lẻ, như số lượng khớp sưng trong 28 khớp ngoại vi (SLKS28), số lượng khớp đau trong 28 khớp ngoại vi (SLKĐ28), thời gian cứng khớp buổi sáng, nồng độ CRP huyết thanh (tương), tốc độ lắng hồng cầu (TĐLHC), việc phát triển các chỉ số kết hợp để đánh giá mức độ HĐB là hết sức cần thiết [22]. 
Lịch sử đánh giá mức độ HĐB bằng các chỉ số kết hợp bắt đầu từ những năm 1950 [23], từ đó cho tới nay đã có 63 công cụ đánh giá mức độ HĐB được phát triển [24]. ACR và EULAR khuyến cáo sử dụng các chỉ số kết hợp, vừa sử dụng các chỉ tiêu lâm sàng vừa sử dụng các xét nghiệm thường qui, để đánh giá mức độ hoạt động bệnh VKDT [22], [24], bao gồm DAS [25], DAS28 [26], CDAI [27], SDAI [28]. Các chỉ số này có ưu điểm là phân biệt được các mức độ HĐB thấp, trung bình, cao và lui bệnh, có thể áp dụng dễ dàng trên lâm sàng. Vì vậy, khi áp dụng các công cụ này trong thực hành lâm sàng, thầy thuốc có thể điều trị VKDT đạt mục tiêu và bắt đầu sử dụng hiệu quả các khuyến cáo của ACR trong điều trị VKDT [24]. Các chỉ số kết hợp không chỉ có tương quan có ý nghĩa thống kê với sự tiến triển của quá trình phá hủy khớp [27], mà còn là một yếu tố để tiên lượng bệnh VKDT [17].
Quá trình đánh giá mức độ HĐB được tiến hành thường xuyên ở bệnh nhân VKDT, hàng tháng với bệnh nhân có mức độ HĐB cao/trung bình, không quá 6 tháng một lần ở bệnh nhân có mức độ HĐB thấp/lui bệnh [20].
Hiện nay, để theo dõi và đánh giá kết quả điều trị VKDT người ta sử dụng các công cụ đánh giá mức độ HĐB, đáng giá chức năng và mức độ HĐB, các công cụ bệnh nhân tự đánh giá (Patient-reported instruments), các công cụ đánh giá đáp ứng điều trị, các công cụ đánh giá lui bệnh và các biomarker (multi-biomarker disease activity-MBDA) [22].
Các công cụ đánh giá mức độ HĐB ở bệnh nhân VKDT bao gồm: các chỉ tiêu thường qui và các chỉ số kết hợp [22]. 
* Các chỉ tiêu thường qui sử dụng trong đánh giá mức độ HĐB của bệnh nhân VKDT bao gồm:
+ Số lượng khớp sưng và số lượng khớp đau trong 28 khớp ngoại vi,
+ Mức độ đau khớp,
+ Đánh giá của bệnh nhân và thầy thuốc về tình trạng bệnh hiện tại,
+ Nồng độ CRP huyết thanh và tốc độ lắng hồng cầu,
+ Thời gian cứng khớp buổi sáng,
+ Tình trạng mệt mỏi,
* Các chỉ số kết hợp thường sử dụng trong đánh giá mức độ HĐB của bệnh nhân VKDT bao gồm DAS [25], DAS28 [26], SDAI [28], CDAI [27].
* Các công cụ khác, một phần phản ánh mức độ HĐB và một phần tiên lượng bệnh, bao gồm:
+ Các công cụ đánh giá chức năng (ví dụ như Health Assessment Questionnaire),
+ Các công cụ đánh giá tình trạng sức khỏe (ví dụ như Short Form 36) [22].
1.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh viêm khớp dạng thấp
1.2.1. Bệnh sinh viêm khớp dạng thấp
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh viêm mạn tính tự miễn dịch hệ thống do phá vỡ cơ chế tự dung nạp miễn dịch, dẫn đến các đáp ứng miễn dịch bất thường với các kháng nguyên tự thân [29]. Đây là một bệnh lý phức tạp có liên quan đến nhiều loại  ... g S.J., Kwon Y.J., Park M.C., et al. (2011). The correlation between increased serum concentrations of interleukin-6 family cytokines and disease activity in rheumatoid arthritis patients.  Yonsei Medical Journal, 52(1):113-120.
80.	Hanan M.A., Gaber R.A., Zaytoun H.A. (2016). Th-17 cells and serum IL-17 in rheumatoid arthritis patients : Correlation with disease activity and severity. The Egyptian Rheumatologist, 381-387.
81.	Tekeoglu I., Harman H., Sag S., et al. (2016). Levels of serum pentraxin 3, IL-6, fetuin A and insulin in patients with rheumatoid arthritis. Cytokine, 83171-83175.
82.	Kokkonen H., Soderstrom I., Rocklov J., et al. (2010). Up-regulation of cytokines and chemokines predates the onset of rheumatoid arthritis. Arthritis & Rheumatism, 62(2):383-391.
83.	Selaas O., Nordal H.H., Halse A.K., et al. (2015). Serum Markers in Rheumatoid Arthritis: A Longitudinal Study of Patients Undergoing Infliximab Treatment. International Journal of Rheumatology, 2015:276815.
84.	Xia T., Zheng X.F., Qian B.H., et al. (2015). Plasma Interleukin-37 Is Elevated in Patients with Rheumatoid Arthritis: Its Correlation with Disease Activity and Th1/Th2/Th17-Related Cytokines. Disease Markers, 2015: 795043. 
85.	Lê Thị Liễu. (2008). Nghiên cứu các giai đoạn tiến triển của bệnh viêm khớp dạng thấp qua lâm sàng và siêu âm khớp cổ tay, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
86.	Hữu Thị Chung. (2009). Đánh giá tác dụng hỗ trợ của nước khoáng bùn khoáng Mỹ Lâm trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp và thoái hoá khớp, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.
87.	Hoàng Trung Dũng. (2011). Nghiên cứu áp dụng DAS28 CRP trong xác định mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.
88.	Trần Thị Hải Yến. (2014). Nghiên cứu nồng độ kháng thể anti-CCP ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại Thái Nguyên, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Thái Nguyên. 
89.	Nguyễn Ngọc Châu. (2004). Nghiên cứu một số yếu tố miễn dịch ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, Luận văn Thạc sỹ Y học, Học viện Quân y.
90.	Võ Tam, Phạm Thị Thu Trâm. (2016). Nghiên cứu nồng độ interleukin-6 huyết thanh trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Chương trình báo cáo khoa học hội nghị khoa học công nghệ tuổi trẻ lần thứ XVI, Trường Đại học Huế, 754-758
91.	4S DAWN Clinical Software. DAS 28 - Disease Activity Score Calculator for Rheumatoid Arthritis. 
92.	Anderson J.K., Zimmerman L., Caplan L., et al. (2011). Measures of rheumatoid arthritis disease activity: Patient (PtGA) and Provider (PrGA) Global Assessment of Disease Activity, Disease Activity Score (DAS) and Disease Activity Score with 28-Joint Counts (DAS28), Simplified Disease Activity Index (SDAI), Clinical Disease Activity Index (CDAI), Patient Activity Score (PAS) and Patient Activity Score-II (PASII), Routine Assessment of Patient Index Data (RAPID), Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index (RADAI) and Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index-5 (RADAI-5), Chronic Arthritis Systemic Index (CASI), Patient-Based Disease Activity Score With ESR (PDAS1) and Patient-Based Disease Activity Score without ESR (PDAS2), and Mean Overall Index for Rheumatoid Arthritis (MOI-RA). Arthritis Care Res (Hoboken), 63 Suppl 11:S14-36.
93.	Singh J.A., Saag K.G., Bridges S.L., Jr., et al. (2016). 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheumatology, 68(1):1-26.
94.	Hội Thấp Khớp học Việt Nam. (2012). Viêm khớp dạng thấp. Trong: Phác đồ chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp thường gặp.
95.	Pincus T., Bergman M., Sokka T., et al. (2008). Visual analog scales in formats other than a 10 centimeter horizontal line to assess pain and other clinical data. Journal of Rheumatology, 35(8):1550-1558.
96.	Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương. (2003). Xét nghiệm sử dụng trong lâm sàng,Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
97.	Saxena A., Cronstein B.N. (2013). Acute Phase Reactants and the Concept of Inflammation. In: Kelley’s Textbook of Rheumatology, 9th Edition, Saunders, 1: 818-826.
98.	Kirksey D. (2014). Cyclic Citrullinated Peptide Antibody. Medscape, https://emedicine.medscape.com/article/2094136-overview.
99.	Immunoassays Multiplexed Cytokines .(2018). Trustees of Dartmouth College, https://geiselmed.dartmouth.edu/dartlab/immunoassays/multiplexed-cytokines/.
100.	Fransen J., van Riel P.L. (2005). The Disease Activity Score and the EULAR response criteria. Clinical and Experimental Rheumatology, 23(5 Suppl 39):S93-9.
101.	Đại học Y tế Công cộng. (2004). Thống kê II - Phân tích số liệu định lượng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
102.	Nguyễn Xuân Phách, Nguyễn Thế Minh, Trịnh Thanh Lâm. (1995). Tương quan. Trong: Toán thống kê và tin học ứng dụng trong Sinh - Y - Dược, Học viện Quân y, Hà Nội, 109-130.
103.	Finckh A., Liang M.H., van Herckenrode C.M., et al. (2006). Long-term impact of early treatment on radiographic progression in rheumatoid arthritis: A meta-analysis. Arthritis & Rheumatism, 55(6):864-872.
104.	Trần Ngọc Hữu. (2002). Nghiên cứu đánh giá hoạt động chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại tỉnh Long An và đề xuất một số biện pháp can thiệp, Luận án Tiến sỹ Y học, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung Ương, Hà Nội. 
105.	Nguyễn Ngọc Châu. (2012). Nghiên cứu mật độ khoáng xương, nồng độ IL-1β, TNF-α huyết thanh ở bệnh nhân thoái hoá khớp. Luận án Tiến sỹ Y học, Học viện Quân y.
106.	Pollard L.C., Kingsley G.H., Choy E.H., et al. (2010). Fibromyalgic rheumatoid arthritis and disease assessment. Rheumatology (Oxford), 49(5):924-8.
107.	Smolen J.S., Breedveld F.C., Eberl G., et al. (1995). Validity and reliability of the twenty-eight-joint count for the assessment of rheumatoid arthritis activity. Arthritis Rheumatism, 38(1):38-43.
108.	Halls S., Dures E., Kirwan J., et al. (2015). Stiffness is more than just duration and severity: a qualitative exploration in people with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford), 54(4):615-622.
109.	Matteson E.L., Davis J.M. (2018). Overview of the systemic and nonarticular manifestations of rheumatoid arthritis. Uptodate, https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-systemic-and-nonarticular-manifestations-of-rheumatoid-arthritis.
110.	Schrier S.L. Camaschella C. (2018). Anemia of chronic disease/inflammation. Uptodate, https://www.uptodate.com/contents/anemia-of-chronic-disease-inflammation.
111.	Cronstein B.N. (2007). Interleukin-6--a key mediator of systemic and local symptoms in rheumatoid arthritis. Bulletin of the Hospital for Joint Disease, 65 Suppl 1S11-5.
112.	Manicourt D.H., Triki R., Fukuda K., et al. (1993). Levels of circulating tumor necrosis factor alpha and interleukin-6 in patients with rheumatoid arthritis. Relationship to serum levels of hyaluronan and antigenic keratan sulfate. Arthritis & Rheumatism, 36(4):490-499.
113.	Choy E.H., Panayi G.S. (2001). Cytokine pathways and joint inflammation in rheumatoid arthritis. New England Journal of Medicine, 344(12):907-916.
114.	Ebrahimi A.A., Noshad H., Sadreddini S., et al. (2009). Serum levels of TNF-alpha, TNF-alphaRI, TNF-alphaRII and IL-12 in treated rheumatoid arthritis patients.  Iranian Journal of Immunology, 6(3):147-153.
115.	Zhao P.W., Jiang W.G., Wang L., et al. (2014). Plasma levels of IL-37 and correlation with TNF-alpha, IL-17A, and disease activity during DMARD treatment of rheumatoid arthritis. Public Library of Science One, 9(5):e95346.
116.	Rosu A., Margaritescu C., Stepan A., et al. (2012). IL-17 patterns in synovium, serum and synovial fluid from treatment-naive, early rheumatoid arthritis patients. Romanian journal of morphology and embryology, 53(1):73-80.
117.	Shimamoto K., Ito T., Ozaki Y., et al. (2013). Serum interleukin 6 before and after therapy with tocilizumab is a principal biomarker in patients with rheumatoid arthritis. Journal of Rheumatology, 40(7):1074-1081.
118.	Gabay C., Kushner I. (1999). Acute-phase proteins and other systemic responses to inflammation. The New England Journal of Medicine, 340(6):448-454.
119.	Heinrich P.C., Castell J.V., Andus T. (1990). Interleukin-6 and the acute phase response. Biochemical Journal, 265(3):621-636.
120.	Madhok R., Crilly A., Watson J., et al. (1993). Serum interleukin 6 levels in rheumatoid arthritis: correlations with clinical and laboratory indices of disease activity. Annals of the Rheumatic Diseases, 52(3):232-234.
121.	Chin J.E., Winterrowd G.E., Krzesicki R.F., et al. (1990). Role of cytokines in inflammatory synovitis. The coordinate regulation of intercellular adhesion molecule 1 and HLA class I and class II antigens in rheumatoid synovial fibroblasts. Arthritis & Rheumatism, 33(12):1776-1786.
122.	Klimiuk P.A., Sierakowski S., Latosiewicz R., et al. (2002). Soluble adhesion molecules (ICAM-1, VCAM-1, and E-selectin) and vascular endothelial growth factor (VEGF) in patients with distinct variants of rheumatoid synovitis. Annals of the Rheumatic Diseases, 61(9):804-809.
123.	Dwedar R., Awad A.R., Raafat H.A. (2015). Does Novel IL-33 Correlates with TNF-α in RA and SLE?. Egyptian Journal of Medical Microbiology, 2413-2420
124.	Gaffen S.L. (2009). The role of interleukin-17 in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Current Rheumatology Reports, 11(5):365-370.
125.	Ryu S., Lee J.H., Kim S.I. (2006). IL-17 increased the production of vascular endothelial growth factor in rheumatoid arthritis synoviocytes. Clinical Rheumatology, 25(1):16-20.
126.	Pickens S.R., Volin M.V., Mandelin A.M., et al. (2010) IL-17 contributes to angiogenesis in rheumatoid arthritis. Journal of Immunology, 184(6):3233-3241.
127.	Hwang S.Y., Kim J.Y., Kim K.W., et al. (2004). IL-17 induces production of IL-6 and IL-8 in rheumatoid arthritis synovial fibroblasts via NF-kappaB- and PI3-kinase/Akt-dependent pathways. Arthritis Research & Therapy, 6(2):R120-128.
128.	Zhu W.Y., Xia C., Zhang H., et al. (2014). Serum interleukin-17 levels and rheumatoid arthritis patients with bone and joint damage. Chinese Journal of Experimental Surgery, (4):894-896.
129.	Wamedh R. D., Mahal.K.R., Mohammed H. (2013). The Role of IL-17, Metaphase Reactants on Patients with Early Rheumatoid Arthritis disease Activity and Trace Elements. International Organization of Scientific Research Journal of Applied Chemistry, 6(2):58-65.
130.	Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C., et al. (2014). EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Annals of the Rheumatic Diseases, 73(3):492-509.
131.	van Gestel A.M., Prevoo M.L., van't Hof M.A., et al. (1996). Development and validation of the European League Against Rheumatism response criteria for rheumatoid arthritis. Comparison with the preliminary American College of Rheumatology and the World Health Organization/International League Against Rheumatism Criteria. Arthritis & Rheumatism, 39(1):34-40.
132.	Seitz M., Loetscher P., Dewald B., et al. (1996). Interleukin 1 (IL-1) receptor antagonist, soluble tumor necrosis factor receptors, IL-1 beta, and IL-8--markers of remission in rheumatoid arthritis during treatment with methotrexate. J Rheumatol., 23(9):1512-1516.
133.	Seitz M., Zwicker M., Loetscher P. (1998). Effects of methotrexate on differentiation of monocytes and production of cytokine inhibitors by monocytes. Arthritis & Rheumatism, 41(11):2032-2038.
134.	Straub R.H., Muller-Ladner U., Lichtinger T., et al. (1997). Decrease of interleukin 6 during the first 12 months is a prognostic marker for clinical outcome during 36 months treatment with disease-modifying anti-rheumatic drugs. British Journal of Rheumatology, 36(12):1298-1303.
135.	Choi H.K., Hernan M.A., Seeger J.D., et al. (2002). Methotrexate and mortality in patients with rheumatoid arthritis: a prospective study. Lancet, 359(9313):1173-1177.
136.	Furumitsu Y., Yukioka K., Kojima A., et al. (1993). Levels of urinary polyamines in patients with rheumatoid arthritis. Journal of  Rheumatology, 20(10):1661-1665.
137.	Gerards A.H., de Lathouder S., de Groot E.R., et al. (2003). Inhibition of cytokine production by methotrexate. Studies in healthy volunteers and patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology, 42(10):1189-1196.
138.	Kremer J.M., Lawrence D.A., Hamilton R., et al. (2016). Long-term study of the impact of methotrexate on serum cytokines and lymphocyte subsets in patients with active rheumatoid arthritis: correlation with pharmacokinetic measures. RMD Open, 2(1):e000287.
139.	Turesson C., Jarenros A., Jacobsson L. (2004). Increased incidence of cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: results from a community based study. Annals of the Rheumatic Diseases, 63(8):952-955.
140.	Seitz M., Zwicker M., Villiger P.M. (2003). Pretreatment cytokine profiles of peripheral blood mononuclear cells and serum from patients with rheumatoid arthritis in different american college of rheumatology response groups to methotrexate. Journal of  Rheumatology, 30(1):28-35.
141.	Yukioka K., Wakitani S., Yukioka M., et al. (1992). Polyamine levels in synovial tissues and synovial fluids of patients with rheumatoid arthritis. Journal of  Rheumatology, 19(5):689-692.
142.	Smedegard G., Bjork J. (1995). Sulphasalazine: mechanism of action in rheumatoid arthritis. British Journal of Rheumatology, 34 Suppl 27-15.
143.	Fujiwara M., Mitsui K., Yamamoto I. (1990). Inhibition of proliferative responses and interleukin 2 productions by salazosulfapyridine and its metabolites. Japanese Journal of Pharmacology, 54(2):121-131.
144.	Remvig L., Andersen B. (1990). Salicylazosulfapyridine (Salazopyrin) effect on endotoxin-induced production of interleukin-1-like factor from human monocytes in vitro. Scandinavian Journal of Rheumatology, 19(1):11-16.
145.	Salmeron G., Lipsky P.E. (1983). Immunosuppressive potential of antimalarials. American Journal of Medicine, 75(1a):19-24.
146.	Karres I., Kremer J.P., Dietl I., et al. (1998). Chloroquine inhibits proinflammatory cytokine release into human whole blood. American Journal of Physiology, 274(4 Pt 2):R1058-64.
147.	Sperber K., Quraishi H., Kalb T.H., et al. (1993). Selective regulation of cytokine secretion by hydroxychloroquine: inhibition of interleukin 1 alpha (IL-1-alpha) and IL-6 in human monocytes and T cells. Journal of  Rheumatology, 20(5):803-808.
148.	Kageyama Y., Kobayashi H., Kato N. (2009). Infliximab treatment reduces the serum levels of interleukin-23 in patients with rheumatoid arthritis. Modern Rheumatology, 19(6):657-662.
149.	Nishina N., Kaneko Y., Kameda H., et al. (2013). Reduction of plasma IL-6 but not TNF-alpha by methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis: a potential biomarker for radiographic progression. Clinical Rheumatology, 32(11):1661-1666.
150.	Danis V.A., Franic G.M., Rathjen D.A., et al. (1992). Circulating cytokine levels in patients with rheumatoid arthritis: results of a double blind trial with sulphasalazine. Annals of the Rheumatic Diseases, 51(8):946-950.