Luận án Nghiên cứu phẫu thuật tịnh tiến vạt cơ trán trong điều trị sụp mi bẩm sinh nặng

1 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Sụp mi là thuật ngữ chỉ tình trạng khe mi mắt hẹp theo chiều thẳng đứng 
trong trạng thái mở mắt, do mi trên nằm thấp hơn vị trí bình thường. Sụp mi 
bẩm sinh nếu tình trạng mi sụp xảy ra lúc mới sinh hoặc được chẩn đoán 
trong năm đầu sau sinh. 
Sụp mi bẩm sinh một bên mắt thường chiếm tỉ lệ khoảng 70%, 30% còn 
lại là sụp mi cả hai bên, có thể đi kèm với bệnh lý của các cơ ngoại nhãn hay 
bệnh hệ thống. Bệnh nhân bị sụp mi có thể mất thị trường chu biên hoặc 
trường hợp nặng có thể mất hẳn thị trường trung tâm [72], đặc biệt ở trẻ em 
có nguy cơ dẫn đến nhược thị. 
Trong những trường hợp sụp mi mức độ nhẹ và trung bình, chức năng cơ 
nâng mi trung bình khá, kỹ thuật điều trị được dùng là cắt ngắn cân cơ nâng 
mi hay cắt ngắn cơ nâng mi. Đối với những trường hợp sụp mi nặng, phương 
pháp để điều trị hữu hiệu bệnh sụp mi vẫn là mối trăn trở trong thực hành của 
các bác sĩ nhãn khoa, một số tác giả vẫn dùng kỹ thuật cắt ngắn tối đa cơ nâng 
mi, tuy nhiên, tỉ lệ thành công vẫn chưa thuyết phục. Ngày nay, với trường 
hợp sụp mi nặng, phẫu thuật phổ biến được áp dụng trên thế giới là treo mi 
vào cơ trán truyền thống [9] (gọi tắt là kỹ thuật Treo gián tiếp: TGT). Kỹ 
thuật này nhằm tạo một sự kết nối giữa cơ trán với mô sụn và mô trên sụn của 
mi trên bằng dây treo, giúp mi mắt có vị trí lên cao tốt hơn ở hướng nhìn 
thẳng. Từ đó, mi mắt được nâng lên nhờ sự hỗ trợ chính của cơ trán, bỏ qua 
sự suy yếu chức năng của cơ nâng mi. Hiện nay, nhiều loại chất liệu được sử 
dụng làm dây treo cho kỹ thuật này bao gồm nhóm vật liệu tự thân hay nhân 
tạo. Nhóm dây treo tự thân như: cân cơ đùi, cân cơ thái dương[19] [92] [59] 
[49]. Tuy nhiên, cân cơ đùi không phải là chọn lựa hàng đầu trong tất cả bệnh 
nhi vì chỉ khi bệnh nhi trên 3 tuổi mới có đủ chiều dài cân cơ đùi cần thiết để 
2 
dùng làm dây treo này. Kỹ thuật dùng cân cơ thái dương thì chỉ phù hợp với 
bệnh nhân người lớn, do khó thuyết phục phụ huynh để lấy cân cơ thái dương 
trên bệnh nhi vì kỹ thuật khá phức tạp, gây nhiều sang chấn vùng đầu mặt cho 
trẻ nhỏ. Mặc khác, việc lấy cân cơ ở các vị trí khác trên cơ thể thường để lại 
vết sẹo hay di chứng không nhỏ ở vị trí cho, làm ảnh hưởng đến chức năng và 
yếu tố thẩm mỹ. Hơn nữa, tại vị trí nhận ghép, khi sử dụng cân cơ đùi cũng dễ 
gây sẹo co rút ở mi trên, gây khó khăn và phức tạp trong việc chỉnh sửa [73]. 
Tuy các chuyên gia nhãn khoa [32] có thể dùng cân cơ đùi lưu trữ ở ngân 
hàng mô, nhưng nếu có sự bài thải của cá thể nhận sẽ làm tiêu hủy mô lưu trữ, 
gây sụp mi tái phát. Mặt khác, chất liệu này còn có thể gây nhiễm trùng chéo 
[23] và không phải luôn sẵn có trên thực tế. 
Các dây treo nhân tạo đã và đang được sử dụng trong ngành nhãn khoa 
bao gồm: Polypropylene, Silicon, Mersilene, Expanded Poly Tetra Fluoro 
Ethylene (ePTFE). Polypropylene là cấu trúc đơn sợi có tỉ lệ tái phát cao từ 
12,5% đến 55,6% [100]. Với dây Silicon có ưu điểm là đàn hồi tốt hơn, giúp 
mắt nhắm kín nhưng thường không kết dính với mô xung quanh, dễ bị trơn 
tuột làm sụp mi tái phát[25], nên vật liệu này không là chọn lựa phổ biến để 
điều trị bệnh sụp mi. Ngược lại, là một cấu trúc mạng lưới, Mersilene kết dính 
tốt với mô xung quanh nên ít gây tái phát, nhưng nếu có đào thải hay nhiễm 
trùng thì rất khó xử trí do sự đan xen nhiều với mô sợi xung quanh. Hiện tại, 
dây treo bằng ePTFE được chọn lựa trên lâm sàng là loại polymer có nhiều lỗ 
nhỏ tổng hợp nên cũng kết dính với mô sợi bao quanh tốt [106], nhưng chính 
cấu trúc lỗ này là điều kiện gây nhiễm khuẩn dẫn đến áp xe và càng có nguy 
cơ biến chứng trên mô mềm [100]. 
Như vậy, đối với bệnh lý sụp mi nặng, nhất là ở trẻ nhỏ, việc sử dụng các 
dây treo tự thân hay nhân tạo để điều trị thường gặp phải những giới hạn như 
đã nêu trên. 
3 
Do đó, để hạn chế tối đa các khuyết điểm của dây treo tự thân hay nhân 
tạo, sự cần thiết sử dụng một vật treo vừa tự thân, vừa không cần làm thêm 
phẫu thuật thứ hai, là tiêu chuẩn lý tưởng, để tránh được các biến chứng đào 
thải vật lạ, vừa tiết kiệm chi phí điều trị là điều hết sức cần thiết. 
Kỹ thuật dùng cơ trán tạo thành vạt và tịnh tiến đính trực tiếp vào sụn (gọi 
tắt là kỹ thuật Treo trực tiếp: TTT) làm nâng mi mắt nhờ lực co tự thân của cơ 
trán đã được khởi xướng, sẽ đáp ứng tiêu chuẩn mong đợi đã nêu trên hay 
không? Phương pháp treo trực tiếp đã được ứng dụng nhiều trong hai thập 
niên gần đây, và cũng là một trong những phương pháp điều trị sụp mi nặng 
hiện nay trên thế giới [9], nhưng trong nước ta, chưa có báo cáo nghiên cứu 
lâm sàng, có so sánh giữa các phương pháp kinh điển và kỹ thuật mới này. 
Do đó, để đánh giá toàn diện về sự an toàn và hiệu quả của kỹ thuật dùng 
trực tiếp cơ trán, đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật tịnh tiến vạt cơ trán trong điều 
trị sụp mi bẩm sinh nặng” được tiến hành với mục tiêu nghiên cứu như sau: 
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh sụp mi mắt bẩm sinh 
nặng trẻ em. 
2. Đánh giá kết quả nâng mi sau mổ ở thời điểm một tuần, một tháng, ba 
tháng, sáu tháng, mười hai tháng ở kỹ thuật Treo trực tiếp và kỹ thuật 
Treo gián tiếp. 
3. Phân tích các biến chứng xảy ra sau mổ ở cả hai phương pháp. 
4 
CHƯƠNG 1. 
 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
1.1. XUẤT ĐỘ SỤP MI BẨM SINH: 
Trong một nghiên cứu gần đây tại Mỹ [39], xuất độ sụp mi mắt bẩm 
sinh đơn thuần chiếm tỉ lệ 1 / 842 trẻ sơ sinh. 
Một công trình tương tự thực hiện ở Viện Mắt Trung Ương [3] cho thấy 
tỉ lệ bệnh sụp mi mắt bẩm sinh là 0,18%. 
Như vậy, trên thực tế sụp mi bẩm sinh không phải là một bệnh hiếm gặp, 
do đó, các công trình nghiên cứu để tìm ra những phẫu thuật khả thi 
nhất nhằm điều trị hiệu quả bệnh này là nhu cầu cần thiết cho các bác 
sĩ chuyên khoa mắt. 
1.2. GIẢI PHẨU – SINH LÝ HỌC CƠ TRÁN 
1.2.1. Giải phẫu học cơ trán 
1.2.1.1. Phôi thai học 
Các cơ nông ở trên sọ đầu phát triển từ phiến trung bì bắt đầu từ cung 
mang thứ hai [37]. Trong đó, các cơ vòng mi, cơ nhăn, cơ nén và cơ thon 
phát triển từ phiến ổ mắt dưới, trong khi cơ trán phát triển từ phiến thái 
dương. Khi các phiến này hội tụ lại trên mắt hình thành cấu trúc cơ cài vào 
nhau của cung mày. 
1.2.1.2. Cơ trán 
Một số tài liệu xem cơ trán là cơ riêng biệt. Tuy nhiên, thuật ngữ 
giải phẫu đã phân cơ trán như một phần cơ chẩm – trán [47], bao gồm cơ 
chẩm phía sau và cơ trán phía trước, với mạc trên sọ nối hai cơ này với 
nhau. Cơ trán mỏng, hình tứ giác và dính chặt với cân nông. Cơ trán trải 
rộng, các sợi cơ dài và nhạc màu hơn cơ chẩm, tạo thành hai bụng cơ. 
- Nguyên ủy: Những sợi cơ ở giữa xuất phát từ mạc trên sọ ở 
5 
mức ngang đường khớp trán. Tại đây, mạc trên sọ tách đôi và bao quanh 
cơ trán. Bụng cơ được bao quanh bởi những lớp cân, phía trước bởi lớp 
nông mỏng, phía sau bởi lớp sâu dày. Bờ trong của cơ trán hai bên nối 
nhau phía trên gốc mũi, còn giữa hai cơ chẩm phía sau là cân mạc. Bờ 
ngoài, cơ trán mỏng dần phía mào thái dương. Cơ trán được xếp cặp, với 
sự phân cách đường giữa riêng biệt. 
Nhóm nghiên cứu đa trung tâm tại Mỹ và Thái Lan [31] đã phẫu 
tích trên 32 tử thi đông tươi không dùng chất bảo quản và nhận thấy sự 
khác biệt giữa hai bụng của cơ trán như sau: 88% có sự tách đôi giữa hai 
bụng cơ và góc tạo bởi hai bụng cơ trung bình là 900. Sự mất cân đối 
giữa hai bụng cơ chiếm tỉ lệ 31% (bụng cơ bên phải lớn hơn chiếm 
70%; bụng cơ bên trái lớn chiếm 30%) (Hình 1.1 và Hình 1.2) 
Hình 1.1. Minh họa và mô tả sự thay 
đổi giữa hai bụng cơ. A. Cơ trán cân đối với 
tách đôi thấp. B. Cơ trán cân đối với tách 
đôi cao. C. Cơ trán cân đối không tách đôi. 
“Nguồn: Costin, 2015” [31] 
Hình 1.2. Sự tách cơ thay đổi và mất cân đối 
bụng cơ. A. Tách cơ thấp và bụng cơ bên trái phì 
đại. B. Tách cơ cao và bụng cơ bên phải phì đại. 
C. Không tách cơ và bụng cơ bên phải phì đại. 
 “ Nguồn: Costin, 2015” [31]. 
6 
 - Bám tận: Cơ trán không có chỗ bám xương. Những sợi cơ ở trung tâm 
nhập với những sợi của cơ thon, còn khi hướng ra ngoài phía dưới cung 
mày, sợi cơ trán đan vào cơ nhăn và phần ổ mắt của cơ vòng mi, nhờ đó 
bám vào da của cung mày. 
Ở bờ ngoài, các sợi cơ trán kéo dài phía trên đầu nhiều hơn ở bờ 
trong [52] và các sợi bên ngoài dính với cơ vòng mi qua dải gò má của 
xương trán. Góc tạo giữa cơ trán và cơ vòng mi khoảng 88,70, bên phải 
93,50 và bên trái 83,80 (Hình 1.3). Góc này tạo bởi phần cuối bên ngoài của 
cơ trán và cơ vòng mi (Cơ vòng mi chạy theo hướng ngang bên trong 
và hướng đứng bên ngoài). Ý nghĩa lâm sàng: là nơi chỉ có hai cơ đối 
kháng xen kẻ nhau và liên quan tới sa xệ vùng trán ở người già. Vì thế, có 
thể điều chỉnh sa cung mày bằng cách kẹp hai cơ của góc này với nhau, như 
vậy với góc tù sẽ làm nâng cung mày phía ngoài, với góc nhọn sẽ làm thẳng 
cung mày. 
Hình 1.3. Mô tả góc tạo thành giữa cơ trán – cơ vòng mi. 
.“Nguồn: Costin, 2015” [31]. 
A. Góc tù. B. Góc vuông. C. Góc nhọn. 
7 
 Trong khi các báo cáo mô tả bờ ngoài của cơ trán kéo dài đến mào thái 
dương, các tác giả của nhóm nghiên cứu này[31] nhận thấy phần ngoài 
của cơ trán kết thúc phía trong so với mào thái dương trong nhiều trường 
hợp (Hình 1.4). 
 Hình 1.4. Sự đan xen giữa cơ trán và cơ vòng mi .“Nguồn: Costin, 2015” [31] 
A. Sự đan xen bên trong. B. Sự đan xen ở giữa. C. Sự đan xen bên ngoài. 
Cơ trán và lớp cân cơ len vào bề mặt của cơ vòng mi sâu. Cân nông 
của cơ trán tiếp tục tới cơ vòng mi. Cân sâu đi tiếp vào mi mắt, với một 
lớp thành cân dưới cơ vòng và lớp khác nhập vào màng ngăn hốc mắt. Sự 
kết nối giữa cơ trán và cơ vòng mi tương đối chắc, vì thế lực co của cơ 
trán được truyền trực tiếp tới cơ vòng mi. Một vài sợi cơ trán kéo dài xuống 
dưới qua bờ trên hốc mắt đến bờ dưới cung mày. Cơ trán bám chặt với da 
và mô dưới da ở vùng cung mày nhưng di động với màng xương bên dưới 
do sự kết nối khí lỏng lẻo giữa cơ trán và màng xương ở bờ hốc mắt trên 
[97] (Hình 1.5). 
Hình 1.5. Thiết đồ cắt dọc cơ trán và các mô liên quan. 
“Nguồn: Tyers, 2008” [97]. 
8 
- Ứng dụng phẫu thuật: Phẫu tích cơ trán bắt đầu từ bờ dưới cung mày, 
tách dần lên trên để được vạt cơ trán. Mặt dưới cơ trán rất dễ phẫu tích do 
lớp hốc khí và mô mỡ lỏng lẻo. 
Cơ trán tách khỏi màng xương tương đối dễ dàng bởi một túi mỡ trong 
cân sâu của trán. Túi này được xem như túi mỡ dưới cung mày hay túi mỡ 
mắt sau cơ vòng mi (Retro-Orbicularis Oculi Fat - ROOF) phía trên [69]. 
ROOF tạo thành phần đệm cung mày trong lúc chuyển động, nhờ vậy, 
trán và cung mày hạ xuống được thấp hơn như trên một ván trượt ở sâu. 
1.2.1.3. Tương tác giữa cơ trán và các cơ gốc mũi 
- Cơ trán 
Cơ trán là cơ duy nhất làm nâng cung mày và đối trọng bởi các cơ gốc 
mũi như cơ nhăn, cơ nén, cơ thon và các cơ vòng mi. Tất cả các cơ này 
làm hạ cung mày. Khi một trong nhóm cơ này bị yếu, sự cân bằng lực thay 
đổi, và da mặt sẽ bị kéo theo hướng cơ đối vận (Hình 1.6). 
 Hình 1.6. Vị trí giải phẫu của cơ trán trong mối liên quan với cân sọ và cơ gốc mũi 
“Nguồn:Costin,2015” [31]. 
9 
- Cơ nhăn 
Cơ nhăn là cơ làm hạ cung mày, kéo cung mày xuống và hướng về 
trung tâm, tạo hình ảnh cau mày và nheo mắt. Cơ này nằm dưới những cơ 
khác ở cung mày và dưới da khoảng 4-6 mm. Xuất phát từ xương phần 
trong của bờ cung mày, trải dài ra ngoài dạng dải cơ hẹp dọc bờ hốc mắt 
khoảng từ 25 đến 30mm, chấm dứt một cách tự do, không bám xương. 
Chỗ cơ dày nhất từ 2 đến 3mm, là nơi giao nhau giữa các đường thẳng 
đứng đi qua góc mắt trong và đồng tử (Hình 1.7). Thông thường, phần cơ 
dày nhất cách gốc mũi 19mm (dao động từ 11 đến 27mm). Vị trí này có 
thể thay đổi tùy tỉ lệ kích thước chung của khuôn mặt. 
 Hình 1.7: Vị trí dày nhất của cơ nhăn,”Nguồn: Lorenc, 2013”[61]. 
- Cơ thon 
Cơ thon là một cơ hạ phần trong của cung mày, góp phần cau mày 
và nheo mắt. Đây là một cơ nông dưới da dài từ 2 đến 3mm và mỏng 
10 
dưới 1mm, dạng hình tháp và xuất phát trong mô của dây chằng qua 
xương mũi dưới. Các sợi cơ thon trải dài theo hướng thẳng đứng, lên trên 
bám vào da giữa cung mày. 
- Cơ nén 
Cơ nén kéo phần trong cung mày xuống, góp phần cau mày và nhắm 
mắt. Cơ nhỏ này xuất phát từ dải xương gần góc trong mắt và đi thẳng 
lên trên, gắn vào da cung mày vị trí 14-15mm. Cơ nén song song rồi tách 
khỏi cơ thon. 
- Cơ vòng mi 
Cơ vòng mi đảm nhiệm nhắm mắt hoàn toàn và góp phần cau mày bởi 
tác động hạ cung mày. Cơ vòng mi là một bản cơ vân phức tạp quanh mắt 
nằm ngay dưới da và là một thành phần không thể thiếu của hệ thống cân 
cơ nông. Phần hốc mắt của cơ vòng mi nằm ở bờ xương ổ mắt, bó sợi cơ 
chính đi quanh bờ hốc mắt để hình thành các cung bán nguyệt liên tục, 
không ngắt quãng ở mép mí ngoài. Phần mi mắt của cơ vòng mi nằm trên 
mi mắt, di động từ bờ ổ mắt tới bờ mi mắt. Các sợi cơ vòng quanh mỗi mi 
mắt như một nửa hình thoi, nhập vào nhau ở phía trong và ngoài của dây 
chằng. Phần cơ mi được chia thành cơ vòng trước sụn và cơ vòng trước 
vách ngăn. Với trương lực bình thường và đầy đủ, cơ vòng mi trước sụn 
giúp mi mắt định vị phù hợp trên giác mạc. Ở mi mắt có các nhánh tận 
cùng rất nhỏ của thần kinh mặt, đi thẳng đứng ở mặt phẳng sau và xuyên 
vào cơ vòng. Các nhánh thần kinh này thường bị cắt trong phẫu thuật 
qua đường rạch nếp mí, làm sự nháy mắt yếu và hở mắt tạm thời sau phẫu 
thuật mi trên. 
1.2.1.4. Phân bố thần kinh: 
- Thần kinh vận động: 
Là dây thần kinh mặt số VII: chia nhánh thái dương hay nhánh trán ra 
11 
trước và lên trên tới một điểm cách phía ngoài của cung mày cùng bên 
15mm, sau đó tiếp tục đi dưới cơ trán khoảng 10mm ở bờ trên hốc mắt 
[105] [62] [91] [53] [22]. Tại đây, thần kinh vận động chia 3-4 nhánh, các 
nhánh trước và giữa thường có thông nối với nhau, phân bố vận động cơ 
trán và phần trên của cơ vòng mi. Khoảng 60% cá thể, có một dây thần 
kinh mảnh đi vào trong phân bố vận động cơ nhăn (Hình 1.8). 
 Hình 1.8. Thần kinh (TK) vận động đến cơ trán. “Nguồn: Zide, 1985”[105]. 
- Thần kinh cảm giác: 
Là dây thần kinh Sinh Ba (gồm nhánh mắt, nhánh hàm trên và nhánh hàm 
dưới). Trước khi ra xoang hang, nhánh mắt chia ra nhánh lệ, nhánh trán và 
nhánh mũi mi. Nhánh trán là nhánh lớn nhất (Hình 1.9), đi vào hốc mắt 
qua khe hốc mắt trên, sau đó chia thành 2 nhánh nhỏ: thần kinh trên hốc 
mắt và thần kinh trên ròng rọc. Thần kinh trên ròng rọc xuyên qua cơ nhăn 
và cơ trán, tiếp nhận cảm giác từ nửa dưới da trán và 1/3 trong da mi trên. 
12 
Hình 1.9. Thần kinh (TK) cảm giác mi mắt, thần kinh sọ V1 và V2. 
“Nguồn:Jonathan, 2011” [47]. 
Thần kinh trên hốc mắt qua lỗ trên hốc mắt rồi chia ra 4 nhánh, nằm 
dưới cơ, khoảng 20 đến 30 mm phía ngoài từ đường giữa trán. Các nhánh 
trong lên trên, ra nông, xuyên cơ nhăn và cơ trán tới mặt phẳng dưới da, 
chia thành hình rẻ quạt tới đỉnh đầu, nằm trên bề mặt nông của cơ trán. 
Nhánh ngoài, nằm sâu, chạy ra ngoài dọc theo hoặc cao hơn bờ trên hốc 
mắt khoảng 15mm, Thần kinh này đi lên trên tới đường chân tóc mới ra lớp 
nông dưới da (Hình 1.10). 
Hình 1.10. Thần kinh (TK) trên hốc mắt. “Nguồn: Jonathan, 2011” [47]. 
 ... mol Otolaryngol, 53, pp.499. 
17. Berke R. N., Wadsworth (1995) "Histology of levator muscle in congenital 
and acquired ptosis". Arch Ophthalmol, pp.413-428. 
18. Berke RN. (1965) "Complications in ptosis surgery". Complications in eye 
surgery, pp.75-109. 
19. Bernardini FP., Cetinkaya A, Zambelli A. (2013) "Treatment of unilateral 
congenital ptosis: putting the debate to rest". Curr Opin Ophthalmol, 24, 
(5), pp.484-487. 
20. Berzin F. (1989) "Occipitofrontalis muscle: functional analysis revealed by 
electromyography". Electromyogr. clin. Neurophysiol, (29), 355-358. 
21. Borman Huseyin (2006) "Technique for Blepharoptosis Correction using 
Double-Breasted Orbicularis Oculi Muscle Flaps". Annals of Plastic 
Surgery, 57, (4), pp.381-384. 
22. Bradley N., Orkan G. S. (1982) "The Anatomy of Eyebrow Ptosis". Arch 
Ophthalmol, 100, (6), pp.981-986. 
23. Broughton W. L., Harris DJ Jr Matthews JG 2nd (1982) "Congenital ptosis. 
Results of treatment using lyophilized fascia lata for frontalis 
suspensions.". Ophthalmology, ;89, pp.1261–6. 
24. Can I., Can B, Yarangumeli A, et al (1996) "Ptosis surgery using Mersilene 
mesh suspensory material". Eur J Ophthalmol, 6, pp.150-154. 
25. Carter S.R., Meecham W J, Seiff SR (1996) "Silicone frontalis slings for 
the correction of blepharoptosis: Indications and efficacy". 
Ophthalmology, 103, pp.623-630. 
26. Cetinkaya A., Brannan PA (2008) "Ptosis repair options and algorithm.". 
Curr Opin Ophthalmol, 19, pp.428-434. 
27. Chen AD., Lai YW (2016) "The Impact of Hering's Law in Blepharoptosis: 
Literature Review.". Ann Plast Surg, 76, (Suppl 1), pp. 96-100. 
28. Chen TH., Jang JY, Chen YR (1997) "Refinedsrontalis fascial sling with 
proper lid crease formation for blepharoptosis". Plast Reconstr Surg, 99, 
pp.34-40. 
29. Chen P. W., Khan, J A (2010) "Ptosis (Blepharoplasty)". Color Atlas of 
Cosmetic Oculo facial Surgery, pp.248-250. 
30. Coombes AG., Sethi CS, Kirkpatrick WN, et al. A standardized digital 
photography system with computerized eyelid measurement analysis. 
Plast Reconstr Surg. 2007;120:647–656 (2007) "A standardized digital 
photography system with computerized eyelid measurement analysis". 
Plast Reconstr Surg, 120, pp.647-656. 
31. Costin R Bryan., Plesec P. T., Sakolsatadadorn N., et al (2015) "Anatomy 
and Histology of the Frontalis Muscle". Ophthal Plast Reconstr Surg, 31, 
pp.66-72. 
32. Crawford JS. (1982) "Frontalis sling operation". J Pediatr Ophthalmol 
Strabismus, 19, pp.253–5. 
33. Engle E. C., Adrian E (1997) "A Gene for Isolated Congenital Ptosis Maps 
to a 3-cM Region within 1p32- p34.1". Am. J. Hum. Genet, 60, 1150 -
1157. 
34. Fan J. (2001) "Frontalis suspension technique with a temporal fasciae-
complex sheet for repairing blepharoptosis.". Aesthetic Plast Surg, 25, 
pp.147-151. 
35. Fergus AF. (1901) "An easy operation for congenital ptosis ". Br Med J., 1, 
pp.762-763. 
36. Frueh B.R., Musch DC, McDonald H (2004) "Efficacy and efficiency of a 
new involutional ptosis correction procedure compared to a traditional 
aponeurotic approach". Trans Am Acad Ophthalmol Soc, 102, pp.197-
207. 
37. Gasser R.F. (1967) "The development of facial muscles in man". Am J 
Anat, pp.120-357. 
38. Goldey Stacia H, Baylis Henry L (2000) "Frontalis Muscle Flap 
Advancement for Correction of Blepharoptosis". Ophthalmic Plastic and 
Reconstructive Surgery, 16, (2), pp.83-93. 
39. Griepentroq G. L., Diehl NN., Mohney BG. (2011) "Incidence and 
demographics of childhood ptosis". Ophthalmology, 118, (6), pp.1180-
1183. 
40. Gupta S. (2010) "Silicone Sling Frontalis Suspension for Correction of 
Congenital Blepharoptosis". People’s Journal of Scientific Research, 3, 
(1), pp.31-33. 
41. Han K., Kang J (1993) "Tripartite Frontalis Muscle Flap Transposition for 
Blepharoptosis". Ann Plast Surg, 30, (3), pp.224-232. 
42. Hintschit C.R., Zuther M., Collin J.R.O. (1995) "Mersilen mesh brow 
suspension:efficiency and complication". Br.J.Ophthalmol, 79, (3), 
pp.358-361. 
43. Hwang K., Kim DJ, Hwang SH (2005) "Insertion of frontalis muscle 
relating to blepharoptosis repair". J Craniofac Surg, 16, pp.965-967. 
44. Ibrahim H.A. (2007) "Use of the levator muscle as a frontalis sling". 
Ophthal Plast Reconstr Surg, 23, pp.376-380. 
45. Isakson I., Mellgren J (1961) "Pathological anatomical changes in the 
levator palpebrae superioris muscle in congenital ptosis". Arta Pathol. 
Microbiol. Scand, pp.144-157. 
46. Islam U. Zafar., Rehman U. Habib., Khan D. Muhammad (2002) "Frontalis 
Muscle Flap Advancement for jaw-Winking Ptosis ". Ophthalmic 
Plastic and Reconstructive Surgery, 18, (5), pp. 365-369. 
47. Jonathan J Dutton (2011) "The Eyelid and Anterior orbit". Atlas of Clinical 
and Surgical Orbital Anatomy, pp. 212-213. 
48. Jordan DR, Anderson RL (1990) "The aponeurotic approach to congenital 
ptosis". Ophthal Surg, 21, pp.237-244. 
49. Katowitz (2002) "Pediatric Ptosis". Pediatric Oculoplastic Surgery, pp. 
253 - 261. 
50. Kenichi Kokubo., Nobutada Katori., et al (2016) "Frontalis suspension with 
an expanded polytetrafluoroethylene sheet for congenital ptosis repair.". 
Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, 69, pp 673-
678. 
51. Kim W.J., dae Hwan Park, Dong Gil Han (2016) "Ten Years of Results of 
Modified Frontalis Muscle Transfer for the Correction of 
Blepharoptosis". Arch Plast Surg, 43, (2), pp172-180. 
52. Knize D.M. (1996) "An anatomically based study of the mechanism of 
eyebrow ptosis ". Plast Reconstr Surg, 97, pp.1321-1333. 
53. Knize DM. (1995) "A study of the supraorbital nerve ". Plast Reconstr 
Surg, 96, pp.564-569. 
54. Kokubo K., Nobutata K., Kengo H., et al (2016) "Frontalis suspension with 
an expanded polytetrafluoroethylene sheet for congenital ptosis repair". 
Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, 69, pp.673-
678. 
55. Kuwabara T., Cogan D.G., Johnson C.C. (1975) "Structure of the muscles 
of the upper eyelid". Arch Ophthalmol, pp.1189-1197. 
56. Lai C. S., et al (2008) "A new trend for the treatment of blepharoptosis: 
Frontalis-Orbicularis Ocul Muscle flap shortening technique". J Plast 
Reconstr Aesthet Surg. 
57. Lam DS, Gandhi SR, Ng JS, et al (1997) "Early correction of severe 
unilateral infant ptosis with the Mersilene mesh sling". Eye, 11, pp.806-
809. 
58. Lee J. H., Yang JY (1992) "The correction of congenital blepharoptosis 
using frontalis muscle transfer without vertical incision". Korean J Plast 
Surg, 19, pp.57-59. 
59. Lee J., Lee H, Chang M, et al. (2016) "Clinical Results of Modified 
Frontalis Suspension Technique Using Preserved Fascia Lata for 
Congenital Ptosis.". J Craniofac Surg, 27, (5), pp.477-481. 
60. Leibowitch I., Leibowitch L., Dray JP (2003) "Long-term results of 
frontalis suspension using autogenous fascia lata for congenital ptosis in 
children under 3 years of age". Am J Ophthalmol, 136, pp.866-871. 
61. Lorenc Z. P, Smith Stacy (2013) "Understanding the Functional Anatomy 
of the Frontalis and Glabellar Complex for Optimal Aesthetic Botulinum 
Toxin Type A Therapy". Aesth Plast Surg, 37, pp. 975-983. 
62. Luo X. J, Qi K, Chen G (1994) "Anatomy of the eyebrow and upper eyelid 
region and its significance in ptosis surgery". Chin J Plast Surg Burns, 
10, pp.466-469. 
63. Mandeep S Bajaj., Srinivas S Sastry, et al (2004) "Evaluation of 
polytetrafluoroethylene suture for frontalis suspension as compared to 
polybutylate-coated braided polyester". Clinical and Experimental 
Ophthalmology, 32, pp.415-419. 
64. Mandour SS., Marey HM., Rajab GZ. (2015) "Frontalis Suspension Using 
Autogenous Fascia Lata versus Gore-tex Sheet for Treatment of 
Congenital Ptosis with Poor Levator Function". J Clin Exp Ophthalmol, 
6, (1), pp.1-6. 
65. Matayoshi S., Ivana Cardoso Pereira , Luiz Angelo Rossato (2014) 
"Surgical treatment of congenital blepharoptosis". Revista Brasileira de 
Oftalmologia, 73, (4). 
66. Mauriello JA, Wagner RS, Caputo AR, et al (1986) "Treatment of 
congenital ptosis by maximal levator resection". Ophthalmology, 93, 
pp.466-469. 
67. Medel R, Alonso Tirso (2006) "Frontalis Muscle Flap Advancement With a 
Pulley in the Levator Aponeurosis in Patients With Complete Ptosis and 
Deep-Set Eyes ". Plastics and Reconstructive surgery, 22, (6), pp.441-
444. 
68. Medel B. R., LuzMaria Vasquez, Charlotte Wolley Dod (2014) "Early 
Frontalis Flap Surgery as First Option to Correct Congenital Ptosis with 
Poor Levator Function". Orbit, 33, (3), pp.164-168. 
69. Most S. P, Mobley SR, Larrabee WF (2005) "Anatomy of the eyelid". Fac 
Plast Surg Clin NA, 13, pp.487. 
70. Nemet AY (2013) "Is Hering's law as important in congenital 
blepharoptosis as in acquired ptosis?". Aesthet Surg 33, (8), pp.1110-
1115. 
71. Nemet AY (2015) "The Effect of Hering's Law on Different Ptosis Repair 
Methods.". Aesthet Surg, 35, (7), pp.774-781. 
72. Nerad J A (2001) "Evaluation and Treatment of the Patient with Ptosis". 
Oculoplastic Surgery, pp.161-4. 
73. Orlando F, Bayer-Machule CK Weiss JS, et al (1985) "Histopathologic 
condition of fascia lata implant 42 years after ptosis repair.". Arch 
Ophthalmol, 103, pp.1518-9. 
74. Oscar M., Ramirez, Guillermo Pena (2004) "Frontalis Muscle 
Advancemen: a Dynamic Structure for the Treatment of Severe 
Congenital Eyelid Ptosis". Plast. Reconstr Surg, 113, (6), pp.1841-1849. 
75. Pan Y., Zhang H, Yang L, et al (2008) "Correction of Congenital Severe 
Ptosis by Suspension of a Frontal Muscle Flap Overlapped with an 
Inferiorly Based Orbital Septum Flap". Aesth Plast Surg, 32, pp.604-612. 
76. Park D., Song J, Han K, et al (1990) "Anthropometry of normal Korean 
eyelids". Korean Soc Plast Reconstr Surg, 17, pp.822-841. 
77. Park D.H., Lee S J (2006) "Recurrence of blepharoptosis after a superiorly 
based muscle flap: Treatment by frontalis muscle advancement". Plastics 
and reconstructive surgery 116, (7), pp.1954-1959. 
78. Park D.H., Ahn K.Y., Han D.G., et al (1998) "Blepharoptosis repair by 
selective use of superiorly based musle flaps". Plast Reconstr Surg, 101, 
pp.592-603. 
79. Park DD., Ramadhan A, Han DG, et al (2014) "Comparison of 
Blepharoptosis Correction Using Müller-aponeurosis Composite Flap 
Advancement and Frontalis Muscle Transfer.". Plast Reconstr Surg Glob 
Open, 2, (8), pp.164-168. 
80. Park DH, Choi SS (2002) "Correction of recurrent blepharoptosis using an 
orbicularis oculi muscle flap and a frontalis musculofascial flap". Ann 
Plast Surg, 49, pp.604-611. 
81. Press U.P., Hubner H. (2001) "Maximal levator resection in the treatment 
of unilateral congenital ptosis with poor levator function". Orbit, 20, 
pp.466-469. 
82. Ramirez OM., Guillermo Pena (2004) "Frontalis muscle advancement: a 
dynamic structure for the treatment of severe congenital eyelid ptosis.". 
Plast Reconstr Surg, 113, (6), pp.1841-1849. 
83. Reid R.R., Said H.K, Yu M., et al (2006) "Revisiting upper eyelid anatomy: 
introduction of the septal extension". Plast Reconstr Surg, 117, pp.65-70. 
84. Roberts JB. (1916) "A new muscle substitution operation for congenital 
palpebral ptosis". Ophthal Record, 19, pp.397-402. 
85. Siegel R.J. (1992) "Advanced upper lid blepharoplasty". Clin Plast Surg, 
19, pp.319-328. 
86. Signorini M., Baruffaldi-Preis FW, Campiglio GL, et al (2000) "Treatment 
of congenital and acquired upper eyelid ptosis: report of 131 consecutive 
cases". Eur J Plast Surg, 23, pp.349-355. 
87. Song R., Song Y (1982) "Treatment of blepharoptosis. Direct 
transplantation of the frontalis muscle to the upper eyelid". Clin Plast 
Surg, 9, pp.45-48. 
88. Soo Hoo JR., Davies BW, et al (2014) "Congenital ptosis". Surv 
Ophthalmol, 59, (5), pp.483-492. 
89. Souther SG., Corboy JM, Thompson JB (1974) "The Fasanella-Servat 
operation for ptosis of the upper eyelid.". Plast Reconstr Surg, 53, 
pp.123-128. 
90. Spaeth G. L. (1990) "Ophthalmic Surgery - principles and practice". W.B. 
Saunders Co, Philadelphia London Toronto, pp.580-593. 
91. Stuzin JM., Wagstrom L, Kawamoto HK, et al (1989) "Anatomy of the 
frontal branch of the facial nerve: significance of the temporal fat pad.". 
Plast Reconstr Surg, 83, pp.265-271. 
92. Suh JY, Ahn HB (2013) "Ptosis repair using preserved fascia lata with the 
modified direct tarsal fixation technique.". Korean J Ophthalmol, 27, (5), 
pp.311-315. 
93. Tong T. John, Robert A. Goldberg, Perry D. Julian, et al (1999) "Early 
Results of the Frontalis Muscle Flap Technique for the Treatment of 
Congenital Ptosis". Annual Meeting of the American Association for 
Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 
94. Tsai C. C., Lin M. T., Lin S.D. (2000) "Use of Orbicularis Ocul Muscle 
Flap for Undercorrected Blepharoptosis with Previous Frontalis 
Suspension". Br J Plast Surg., 53, pp.473-476. 
95. Tsai CC., Lin TM, Lai CS, et al (2002) "Use of the orbicularis oculi muscle 
flap for severe Marcus Gunn ptosis.". Ann Plast Surg, 48, pp.431-434. 
96. Tsai Cheng Chih, Lin Ming Tsai, Chou Sue Chi, et al (2003) "Use of 
Orbicularis Ocul Muscle Flap for Undercorrected Blepharoptosis with 
Previous Levator Muscle Resection". Ann Plast Surg, 50, pp.292-295. 
97. Tyers A. G, Collin J. R (2008) "Anatomy". Corlor Atlas of Ophthalmic 
Plastic Surgery, pp. 21-25. 
98. Vasquez M. L, Alonso Tirso, Medel Ramon. (2012) "Direct Frontalis Flap 
with and without Levator Pulley for Correction of Severe Ptosis with 
Poor Levator Function in the Same Patient". Orbit, 3, (2), pp.102-106. 
99. Washio H (1976) "Rhytidoplasty of the forehead: An anatomical 
approach.". Transactions of the Sixth International Congress of Plastic 
and reconstructive Surgery, pp. 430-433. 
100. Wasserman B. N., Helveston EM Sprunger DT (2001) "Comparison of 
materials used in frontalis suspension.". Arch Ophthalmol., 119, (5), 
pp.687-91. 
101. Wilkins R. H., I. A. Brody (1969) "Bell's palsy and Bell's phenomenon". 
Arch Neurol, 21, (6), 661-2. 
102. Yasuhiro Takahashi., Tgal Leibovitch, Hirohiko Kakizaki (2010) 
"Frontalis Suspension Surgery in Upper Eyelid Blepharoptosis". The 
Open Ophthalmology Journal, 4, pp.91-97. 
103. Zhang H. M., Sun G. C. (1999) "109 cases of blepharoptosis treated by 
forked frontalis muscle aponeurosis procedure with long term follow-
up". British Journal of Plastic Surgery, 52, pp.524-529. 
104. Zhou M., Jin R, Li Q, et al. (2014) "Frontalis muscle flap advancement for 
correction of severe ptosis under general anesthesia: modified surgical 
design with 162 cases in China". Aesthetic Plast Surg, 38, pp.503-509. 
105. Zide B. M., Jelks GW (1985) "Surgical anatomy of the Orbit". Raven 
Press, 14, pp.8. 
106. Zweep H. P., Spauwen PH (1992) "Evaluation of expanded 
polytetrafluoroethylene (e-PTFE) and autogenous fascia lata in frontalis 
suspension. A comparative clinical study.". Acta Chir Plast, 34, (3), 
pp.129-37.