Luận án Nghiên cứu rối loạn xương, khoáng và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 5 lọc máu chu kỳ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC 
NGUYỄN THANH MINH
NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN XƯƠNG, KHOÁNG 
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN 
BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN 5 LỌC MÁU CHU KỲ
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
HUẾ - 2021
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC 
NGUYỄN THANH MINH
NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN XƯƠNG, KHOÁNG 
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN 
BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN 5 LỌC MÁU CHU KỲ
Ngành	: NỘI KHOA
Mã số	: 9 72 01 07
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. VÕ TAM
HUẾ - 2021
Lôøi Caûm Ôn
Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ tận tình của Quý Thầy cô, Quí đồng nghiệp, gia đình và bạn bè. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến: 
Ban Giám đốc Đại học Huế, Ban Giám hiệu Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế đã chấp thuận và tạo điều kiện cho tôi làm nghiên cứu sinh tại Đại học Huế.
Ban Đào tạo và CTSV Đại học Huế, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội, Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được thực hiện luận án này. 
Ban Giám đốc Bệnh viện Quận 2 Thành phố Hồ chí Minh đã tạo điều kiện cho tôi theo học tại Trường Đại Học Y - Dược, Đại học Huế.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến GS.TS. Võ Tam, nguyên Phó Hiệu trưởng Trường Đại học Y - Dược, là người Thầy mẫu mực, quý kính, đã trực tiếp hướng dẫn và dành nhiều thời gian tận tình dìu dắt tôi trên con đường làm công tác khoa học. 
Giáo sư Trần Hữu Dàng, nguyên Phó Hiệu trưởng Trường Đại học Y - Dược, Phó Giáo sư Hoàng Bùi Bảo, Phó Hiệu Trưởng Trường Đại học Y - Dược đã hướng dẫn, góp ý những vấn đề liên quan để hoàn thiện nội dung luận án này. 
Quý Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ, Quý Thầy, Cô giáo Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ cho tôi học tập và hoàn thành luận án. 
Thư viện Trường Đại học Y - Dược Huế đã giúp đỡ nhiều tài liệu và thông tin quý giá. 
Xin chân thành cảm ơn Quý bệnh nhân, những người tình nguyện đã cho tôi lấy mẫu nghiệm để nghiên cứu, hoàn thành luận án này. Một phần không nhỏ của thành công luận án là nhờ sự giúp đỡ, động viên của gia đình, đồng nghiệp đã sẵn sàng tạo mọi điều kiện thuận lợi, dành cho tôi sự ủng hộ nhiệt tình trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. 
Kính gửi đến tất cả Quí Cơ quan, Quí Thầy Cô và mọi người với lòng biết ơn vô hạn. 
Huế, tháng 4 năm 2021
Nguyễn Thanh Minh
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả trong luận án này là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. 
Tác giả luận án
Nguyễn Thanh Minh 
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AAC
:
Abdominal Aorta Calcification Scoring
Chỉ số Canxi hóa động mạch chủ bụng. 
Beta 2 M 
: 
Beta 2 microglobulin 
BMI 
: 
Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể 
BMD
:
Bone mineral density
Mật độ xương
BN
:
Bệnh nhân
BTM
: 
Bệnh thận mạn 
BTM - GĐC
: 
Bệnh thận mạn – giai đoạn cuối 
Canxi HC 
: 
Canxi hiệu chỉnh
CKD-EPI
: 
Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
Hợp tác dịch tễ học về bệnh thận mạn
CKD-MBD 
: 
Chronic Kidney Disease - Mineral and Bone Disorder
Rối loạn xương và khoáng xương do bệnh thận mạn 
CS
:
Cộng sự
CSTL
:
Cột sống thắt lưng
CXĐ
:
Cổ xương đùi
ĐLC 
: 
Độ lệch chuẩn
ĐTNC
Đối tượng nghiên cứu
DEXA 
ĐTĐ
: 
:
Dual – energy X-ray absorptiometry 
Phép đo độ hấp phụ tia X năng lượng kép
Đái tháo đường
ESRD 
: 
End Stage Renal Disease
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối
ECLIA 
: 
Electro – chemiluminescence immunoassay
Kỹ thuật miễn dịch điện hóa phát quang
FGF-23 
G5 D
G5 T
: 
:
:
Fibroblast Growth Factor-23
Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 
Grade 5 Dialysis
Giai đoạn 5 có lọc máu.
Grade 5 Translantation
Giai đoạn 5 có Ghép thận.
HSTTcre 
: 
Hệ số thanh thải creatinin 
HATT 
: 
Huyết áp tâm thu
HATTr 
iPTH
: 
:
Huyết áp tâm trương
intact PTH
PTH nguyên vẹn 
KDIGO 
: 
Kidney Disease: Improving Global Outcomes
Hội đồng quốc tế về cải thiện những kết cục toàn diện của bệnh thận 
K/DOQI 
: 
Kidney / Dialysis Outcomes Quality Initiative: 
Hội đồng lượng giá những kết cục bệnh thận/ lọc máu. 
KS
: 
Kauppila score. 
Thang điểm Kauppila
KTC
:
Khoảng tin cậy
LMCK 
: 
Lọc máu chu kỳ
MĐX
:
Mật độ xương
MLCT
: 
Mức lọc cầu thận 
NKF 
: 
National Kidney Foundation 
Hội thận quốc gia Hoa kỳ 
NC 
: 
Nghiên cứu
OR
:
Odd ratio
Tỷ suất chênh
PTH 
: 
Parathyroid hormone
Hormon tuyến cận giáp 
RAAS 
: 
Renin-Angiotensin-Aldosterone-System
Hệ thống renin- angiotensin- aldosteron
RLKX-BTM 
: 
Rối loạn khoáng xương–bệnh thận mạn
ROD
:
Renal osteodystrophy
Loạn dưỡng xương do thận
RR
: 
Relative risk
Nguy cơ tương đối
TB 
: 
Trung bình
TBXĐ
:
Toàn bộ xương đùi
TGLM
:
Thời gian lọc máu
THA 
: 
Tăng huyết áp 
TMV 
: 
Turnover Mineral Volume classification
Phân loại chu chuyển xương, khoáng hóa và thể tích
XĐ
:
Xương đùi
WHO
:
World Health Organization
Tổ chức y tế thế giới
MỤC LỤC
Trang
Lời cảm ơn 
Lời cam đoan 
Danh mục các chữ viết tắt 
Mục lục 
Danh mục bảng 
Danh mục hình ảnh 
Danh mục sơ đồ 
Danh mục biểu đồ 
DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. 	Tiêu chuẩn chẩn đoán BTM theo KDIGO 2012	5
Bảng 1.2. 	Phân giai đoạn bệnh thận mạn theo mức lọc cầu thận của KDIGO 2012	6
Bảng 1.3. 	Hệ thống phân loại TMV	20
Bảng 2.1. 	Phân giai đoạn BTM theo KDIGO 2012	35
Bảng 2.2. 	Tiêu chuẩn đánh giá béo phì dựa vào BMI cho người Châu Á trưởng thành	37
Bảng 2.3. 	Phân độ tăng huyết áp theo khuyến cáo chẩn đoán và điều trị của Hội tăng Huyết áp Việt Nam và Hội Tim mạch Việt Nam VNHA/VSH 2018	39
Bảng 2.4. 	Chẩn đoán và phân chia mức độ thiếu máu (K/DOQI 2003)	40
Bảng 3.1. 	Đặc điểm về tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu	56
Bảng 3.2. 	Chỉ số nhân trắc của đối tượng nghiên cứu	57
Bảng 3.3. 	Thời gian đã lọc máu của bệnh nhân lọc máu chu kỳ.	57
Bảng 3.4. 	Huyết áp của của bệnh nhân lọc máu chu kỳ.	58
Bảng 3.5. 	Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa cơ bản của đối tượng nghiên cứu.	58
Bảng 3.6. 	Tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ	59
Bảng 3.7. 	Nồng độ trung bình các yếu tố khoáng xương của đối tượng nghiên cứu	59
Bảng 3.8. 	Phân loại rối loạn canxi máu theo KDIGO của nhóm LMCK	60
Bảng 3.9. 	Phân loại rối loạn phospho máu theo KDIGO của nhóm LMCK	60
Bảng 3.10.	Phân loại tích canxi x phospho máu theo K/DOQI của nhóm LMCK	60
Bảng 3.11. 	Phân loại PTH máu theo KDIGO ở nhóm bệnh nhân LMCK	60
Bảng 3.12. 	Phân nhóm nồng độ vitamin D máu theo KDIGO của ĐTNC	61
Bảng 3.13. 	Phân nhóm nồng độ nhôm máu theo KDOQI của ĐTNC	61
Bảng 3.14.	Phân nhóm nồng độ Beta 2 microglobulin máu theo thời gian lọc máu của KDOQI.	62
Bảng 3.15. 	Rối loạn các chỉ số khoáng xương theo KDIGO ở nhóm LMCK	62
Bảng 3.16.	Tỷ lệ bệnh nhân đạt tiêu chuẩn các chỉ số khoáng xương theo KDIGO ở nhóm LMCK	63
Bảng 3.17. 	Mật độ xương trung bình đo ở cột sống thắt lưng, toàn bộ xương đùi, cổ xương đùi ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ.	63
Bảng 3.18. 	Mật độ xương phân theo giới ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ	64
Bảng 3.19. 	Mật độ xương phân theo độ tuổi ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ	64
Bảng 3.20. 	Tỷ lệ loãng xương theo WHO dựa vào mật độ xương tại từng vị trí đo ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ.	65
Bảng 3.21. 	Tỷ lệ loãng xương theo tiêu chuẩn của WHO ở bệnh nhân LMCK	65
Bảng 3.22. 	Mật độ xương tại CSTL theo tiêu chuẩn WHO ở nhóm LMCK.	65
Bảng 3.23. 	Mật độ xương tại toàn bộ XĐ theo WHO ở nhóm LMCK.	66
Bảng 3.24. 	Mật độ xương tại CXĐ theo tiêu chuẩn WHO ở nhóm LMCK.	66
Bảng 3.25. 	Canxi hóa động mạch chủ bụng ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ.	66
Bảng 3.26. 	Canxi hóa động mạch chủ bụng phân theo giới tính ở bệnh nhân LMCK	67
Bảng 3.27. 	Canxi hóa động mạch chủ bụng phân theo nhóm tuổi ở bệnh nhân LMCK	67
Bảng 3.28.	Mật độ xương phân theo canxi hóa động mạch chủ bụng ở bệnh nhân LMCK	67
Bảng 3.29. Tương quan giữa nồng độ các khoáng xương với các yếu tố lâm sàng.	68
Bảng 3.30.	Tương quan giữa khoáng xương với các yếu tố cận lâm sàng	69
Bảng 3.31.	Tương quan giữa các yếu tố khoáng xương với nhau ở bệnh nhân LMCK	70
Bảng 3.32. 	Hồi quy đơn biến nồng độ canxi máu với các biến số nghiên cứu	71
Bảng 3.33. 	Hồi quy đơn biến giữa phospho máu với biến số nghiên cứu	72
Bảng 3.34. 	Hồi quy đơn biến giữa PTH máu với các biến số nghiên cứu	73
Bảng 3.35. 	Hồi quy đơn biến giữa Vitamin D máu với các biến số nghiên cứu	74
Bảng 3.36. 	Hồi quy đơn biến giữa nhôm máu với các biến số nghiên cứu	75
Bảng 3.37.	Hồi quy đơn biến giữa beta 2 microglobulin máu với biến số nghiên cứu (định lượng)	76
Bảng 3.38. 	Tương quan giữa mật độ xương và một số yếu tố lâm sàng	77
Bảng 3.39. 	Tương quan giữa mật độ xương và một số yếu tố cận lâm sàng	77
Bảng 3.40. 	Tương quan giữa mật độ xương và một số yếu tố cận lâm sàng (tt)	78
Bảng 3.41. 	Hồi quy logistic đơn biến giữa MĐX tại CSTL với các biến số	78
Bảng 3.42. 	Phân tích hồi quy logistic đa biến giữa MĐX tại CSTL với các yếu tố tuổi, giới, albumin, canxi, PTH máu.	79
Bảng 3.43. Hồi quy logistic đơn biến giữa MĐX tại CXĐ với các biến số	80
Bảng 3.44.	Phân tích hồi quy logistic đa biến giữa MĐX tại CXĐ với tuổi, giới, albumin, phospho, tích Ca x P, PTH, Vitamin D và nhôm	81
Bảng 3.45. Hồi quy logistic đơn biến giữa MĐX tại TBXĐ với các biến số	82
Bảng 3.46.	Phân tích hồi quy logistic đa biến giữa MĐX tại toàn bộ XĐ với tuổi, giới, albumin, phospho, canxi và PTH máu.	83
Bảng 3.47. 	Liên quan giữa loãng xương và một số yếu tố lâm sàng	84
Bảng 3.48. 	Liên quan giữa loãng xương và một số yếu tố cận lâm sàng	85
Bảng 3.49. 	Hồi quy đơn biến giữa loãng xương và các biến số.	86
Bảng 3.50. 	Phân tích hồi quy logistic đa biến giữa loãng xương với nhóm tuổi, giới, albumin, canxi, phospho và PTH	87
Bảng 3.51. 	Liên quan giữa canxi hóa động mạch chủ bụng và các biến số	88
Bảng 3.52. 	Hồi quy đơn biến giữa canxi hoá ĐMC bụng với các biến số	89
Bảng 3.53. 	Hồi quy logistic đa biến giữa canxi hoá ĐMC bụng với tuổi, giới, TGLM, huyết áp, Ca, beta 2 MC, MĐX-CSTL, MĐX-CXĐ và MĐX-TBXĐ	90
DANH MỤC HÌNH ẢNH 
Trang
Hình 1.1. Hình ảnh X Quang bụng chụp nghiêng minh họa bệnh nhân có canxi hóa động mạch chủ bụng (A) và không có canxi hóa động mạch chủ bụng (B)	22
Hình 2.1. Thang điểm Kauppila được tính cho 4 đoạn riêng biệt từ L1-L4
Hình 2.2. Ví dụ thang điểm Kauppila được tính cho hình 2.1 này AAC là 15	52
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 1.1. Sự điều hòa hormon tuyến cận giáp.	12
MỞ ĐẦU
1. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối là hậu quả của phần lớn các bệnh thận mạn tính và một số các bệnh lý toàn thân, chuyển hóa (đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống, tăng huyết áp), đặc trưng bởi tổn thương các nephron không hồi phục dẫn đến giảm dần chức năng của cả hai thận.
Điều trị bệnh thận mạn giai đoạn cuối cho đến nay đã có nhiều tiến bộ nhưng vẫn còn đòi hỏi trang bị kỹ thuật và chi phí lớn. Ngày nay, với sự phát triển của các biện pháp điều trị thay thế thận suy như thẩm phân phúc mạc, lọc máu chu kỳ, ghép thận nên thời gian sống cũng như chất lượng sống của những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối đã được cải thiện rõ rệt so với trước đây [4]. Cũng từ đó những biến chứng của bệnh thận mạn (BTM) nhưng không kiểm soát được bằng các phương pháp thẩm phân, lọc máu sẽ xuất hiện nhiều hơn, trong đó có các biến chứng liên quan đến suy giảm chức năng thận, vai trò của thận đối với chuyển hóa xương.
Loạn dưỡng xương do thận là biến chứng xương do thận đã được Liu &Chu mô tả từ năm 1942, là hậu quả của cường cận giáp thứ phát sau suy giảm chức năng thận, làm cho tiên lượng của bệnh nhân bệnh thận mạn trở nên xấu hơn vì nguy cơ gãy xương cao do nhuyễn xương, viêm xương xơ nang và loãng xương [92]. Các nghiên cứu tiếp theo đã làm sáng tỏ thêm vai trò các khoáng xương và một số chất khác như canxi, phospho, PTH, vitamin D, nhôm, beta 2 microglobulin, phosphatase kiềm, beta-Crosslaps, FGF-23,... liên quan đến các rối loạn xương kể trên ở bệnh thận mạn, lọc máu chu kỳ. Bên cạnh đó, những rối loạn về khoáng xương sẽ dẫn đến tình trạng lắng đọng khoáng xương, nhất là canxi, gây nên tổn thương các tổ chức ngoài xương (van tim, mạch máu, cơ, khớp, da), trong số này quan trọng là canxi hóa mạch máu vì gây nên các biến cố tim mạch
Từ những nghiên cứu về mối liên quan giữa các bất thường khoáng xương (sinh hóa), bất thường về xương, canxi hóa mạch máu hoặc mô mềm với nhau, nên năm 2005 Hội đồng về cải thiện kết quả toàn diện về bệnh thận (KDIGO), một tổ chức của Hội thận học quốc tế, đã đưa ra thuật ngữ và định nghĩa mới để áp dụng trên toàn thế giới về rối loạn xương và khoáng xương do Bệnh thận mạn (RLXVKX- BTM) [51]. Năm 2009, lần đầu tiên KDIGO đưa ra 39 khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị về Bệnh thận mạn - rối loạn xương và khoáng xương. Năm 2017, KDIGO tiếp tục cập nhật với điều chỉnh 15 trên tổng số 39 khuyến cáo của năm 2009 với mục đích phát hiện và điều trị sớm, tích cực các bất thường khoáng xương và xương trên bệnh nhân bệnh thận mạn, lọc máu chu kỳ [51], [52], điều này đã nói lên rằng nghiên cứu rối loạn xương và khoáng xương do Bệnh thận mạn là cấp thiết và đáng quan tâm. 
Ở Việt Nam, dã có những công bố về khoáng xương, mật độ xương. Tuy nhiên, nghiên cứu vẫn chỉ mới dừng lại về nồng độ canxi, phospho, PTH; chưa có nhiều nghiên cứu về vitamin D, bêta 2 microglobulin, Nhôm, về mật độ xương bằng DEXA, về canxi hóa động mạch chủ bụng và liên quan giữa 3 rối loạn này trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ. Vì vậy, chúng tôi chọn đề tài để làm luận án: “Nghiên cứu rối loạn xương, khoáng và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 5 lọc máu chu kỳ” để nghiên cứu một cách đầy đủ, toàn diện tất cả 3 rối loạn: khoáng xương, xương, canxi hóa mạch máu trên bệnh nhân đang lọc máu chu kỳ.
2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
2.1. Đánh giá các rối loạn khoáng xương, mật độ xương, canxi hóa mạch máu theo phân loại rối loạn xương và khoáng xương - Bệnh thận mạn của KDIGO 2017 trên bệnh nhân đang lọc máu chu kỳ.
2.2. Khảo sát mối liên quan giữa rối loạn xương và khoáng xương với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân đang lọc máu chu kỳ.
3. Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN
3.1. Ý nghĩa khoa học
KDIGO 2017 cập nhật khuyến cáo chẩn đoán, mục tiêu các khoáng xương cần đạt và khuyến cáo điều trị về rối loạn khoáng xương, xương trong bệnh thận mạn, lọc máu chu kỳ. Kết quả nghiên cứu này giúp bổ sung các hiểu biết về tỷ lệ đạt tiêu chí khoáng xương, về loãng xương, canxi hóa động mạch chủ bụng và góp phần đánh giá các yếu tố liên quan, cơ chế bệnh sinh của rối loạn khoáng xương, xương trong bệnh thận mạn. 
3.2. Ý nghĩa thực tiễn
Phát hiện, chẩn đoán cùng lúc cả 3 rối loạn: khoáng xương, loãng xương, canxi hóa động mạch chủ bụng trên bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ là cần thiết trong thực tiển. Giúp các thầy thuốc lâm sàng, chuyên ngành lọc máu xử trí kịp thời theo khuyến cáo điều trị của KDIGO 2017 góp phần giảm các biến chứng về xương và tim mạch và xa hơn là giảm tỷ lệ tử vong chung và tử vong tim mạch. 
4. ĐÓNG GÓP CỦA ĐỀ TÀI
Là ... kers of bone turnover in predicting fracture in CKD stage 5D patients--a single-center cohort study", Nephrol Dial Transplant. 27(1), pp. 345-351.
50.	Inker L. A, et al. (2014), "KDOQI US commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline for the evaluation and management of CKD", Am J Kidney Dis. 63(5), pp. 713-735.
51.	International Society of Nephrology (2009), "KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention and treatment of chronic kidney disease- mineral and bone disorders (CKD-MBD)", Kidney International Supplements. 76.
52.	International society of nephrology (2017), "KDIGO 2017 clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease–mineral and bone disorder (CKD-MBD)", Kidney International Supplements. 7, pp. 1-59.
53.	Jablonski K. L., and Chonchol M. (2013), "Vascular calcification in end-stage renal disease", Hemodial Int. 17 Suppl 1, pp. S17-S21.
54.	Jaffe J. A., Liftman C., and Glickman J. D., (2005), "Frequency of elevated serum aluminum levels in adult dialysis patients", Am J Kidney Dis. 46(2), pp. 316-319.
55.	Jean G., Souberbielle J. C., and Chazot C., (2017), "Vitamin D in Chronic Kidney Disease and Dialysis Patients", Nutrients. 9(4).
56.	Jerry P. P., Erickson R. V., (1966), "Hemodialysis: A Successful Therapy for Chronic Uremia", Annals of Internal Medicine. 64, pp. 293-310.
57.	Jiayi Y., Minfang Z., Zhaohui N., et al (2017), "Associations of serum fibroblast growth factor 23 with dyslipidemia and carotid atherosclerosis in chronic kidney disease stages 3-5D", Int J Clin Exp Med. 10. pp 13588-13597
58.	Kaehny W. D, et al. (1977), "Aluminum transfer during hemodialysis", Kidney Int. 12(5), pp. 361-365.
59.	Ketteler M, et al. (2015), "Revisiting KDIGO clinical practice guideline on chronic kidney disease-mineral and bone disorder: a commentary from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes controversies conference", Kidney Int. 87(3), pp. 502-508.
60.	Khan A. M., et al. (2012), "FGF-23 and the progression of coronary arterial calcification in patients new to dialysis", Clin J Am Soc Nephrol. 7(12), pp. 2017-2022.
61.	Kong X., et al. (2012), "Mineral and bone disorder in Chinese dialysis patients: a multicenter study", BMC Nephrol. 13(116), pp 1-7.
62.	Kraus M. A, et al. (2015), "The prevalence of vascular calcification in patients with end-stage renal disease on hemodialysis: a cross-sectional observational study", Ther Adv Chronic Dis. 6(3), pp. 84-96.
63.	Laradi A., Babinet F., and Cremault A., (2011), "Profil épidémiologique et statut phosphocalcique des patients incidents pris en dialyse entre octobre 2010 et avril 2011. Comparatif avec l’ensemble des patients incidents de l’Observatoire photographe", Néphrologie & Thérapeutique. 7(5).
64.	Lee Y. J, et al. (2015), "Effects of sun exposure and dietary vitamin D intake on serum 25-hydroxyvitamin D status in hemodialysis patients", Nutr Res Pract. 9(2), pp. 158-164.
65.	Leena I. K., Joseph F. P., Adrienne C. L., et al (1997), "New indices to classify location, severity and progression of calcific lesions in the abdominal aorta: a 25-year follow-up study", Atherosclerosis 132, pp. 245-250.
66.	Levin A, et al. (2007), "Prevalence of abnormal serum vitamin D, PTH, calcium, and phosphorus in patients with chronic kidney disease: results of the study to evaluate early kidney disease", Kidney Int. 71(1), pp. 31-38.
67.	Levy A. R, et al. (2020), "Symptoms of Secondary Hyperparathyroidism in Patients Receiving Maintenance Hemodialysis: A Prospective Cohort Study", Am J Kidney Dis. 75(3), pp. 373-383.
68.	Lloyd S. I., Allen C. A., William E. H., et al (1979), "Arterial Calcification and Pathology in Uremic Patients Undergoing Dialysis", The American Journal of Medicine. 66, pp. 790-796.
69.	London G. M, et al. (2008), "Association of bone activity, calcium load, aortic stiffness, and calcifications in ESRD", J Am Soc Nephrol. 19(9), pp. 1827-1835.
70.	Saleem N. M., Mohamad M. M., Mudasir M., (2017), "Prevalence of Osteoporosis in Patients with Chronic Kidney Disease (Stages 3–5) in Comparison with Age- and Sex-matched Controls: A Study from Kashmir Valley Tertiary Care Center", Saudi J Kidney Dis Transpl 28, pp. 538-544.
71.	Samaké M., Kodio A., Yattara H., et al (2019), "Profil Phosphocalcique des Patients Hémodialysés Chroniques dans le Service de Néphrologie et d’Hémodialyse du CHU du Point G", Health Sci. 20.
72.	Manickam R., Tholappan R., Joseph C., et al (2012), "Aluminium exposure in haemodialysis and peritoneal dialysis patients: Experience of a single centre", Brunei Int Med J. 8, pp. 173-178.
73.	Matias P. J, et al. (2009), "25-Hydroxyvitamin D3, arterial calcifications and cardiovascular risk markers in haemodialysis patients", Nephrol Dial Transplant. 24(2), pp. 1-8.
74.	Miller P. D (2014), "Chronic kidney disease and osteoporosis: evaluation and management", Bonekey Rep. 3 (542), pp. 1-7.
75.	Moe S, et al. (2006), "Definition, evaluation, and classification of renal osteodystrophy: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)", Kidney Int. 69(11), pp. 1945-1953.
76.	Muzasti R. A and Loesnihari R (2019), "High Fetuin-A Level as a Protective Factor to Abdominal Aortic Calcification in Indonesian Regular Hemodialysis Patients", Open Access Maced J Med Sci. 7(5), pp. 721-725.
77.	Nakanishi K, et al. (2018), "Bone density of the femoral neck in patients on maintenance dialysis", PLoS One. 13(5), pp. 1-9.
78.	Nakayama, M., et al. (2013), "Fibroblast growth factor 23 is associated with carotid artery calcification in chronic kidney disease patients not undergoing dialysis: a cross-sectional study", BMC Nephrol. 14(22), pp 1-9.
79.	Nation Kidney Foundation (2003), "K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease", American Journal of Kidney Diseases. 42(4 SUPPL. 3), pp. i-S201.
80.	Naves-Diaz, M., et al. (2011), "Calcium, phosphorus, PTH and death rates in a large sample of dialysis patients from Latin America. The CORES Study", Nephrol Dial Transplant. 26(6), pp. 1938-1947.
81.	Nephrology, International society of nephrology (2012), "KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease", Kidney International Supplements. 3.
82.	Okuno S, et al. (2009), "Serum beta2-microglobulin level is a significant predictor of mortality in maintenance haemodialysis patients", Nephrol Dial Transplant. 24(2), pp. 571-577.
83.	Orlic L, et al. (2010), "Bone mineral densitometry in patients on hemodialysis: difference between genders and what to measure", Ren Fail. 32(3), pp. 300-308.
84.	Park J. I., Baek H., and Jung H. H., (2016), "Prevalence of Chronic Kidney Disease in Korea: the Korean National Health and Nutritional Examination Survey 2011-2013", J Korean Med Sci. 31(6), pp. 915-923.
85.	Paul A M., Priya V. M. MD., Darren B. PhD., et al (2013), "Prevalence estimates of chronic kidney disease in Canada: results of a nationally representative survey", CMAJ. 185(9), pp E417-E423.
86.	Peeters M. J, et al. (2017), "Abdominal aortic calcification in patients with CKD", J Nephrol. 30(1), pp. 109-118.
87.	Peter W.F. Wilson, Leena I. Kauppila, Christopher J. O’Donnell, et al (2001), "Abdominal Aortic Calcific Deposits Are an Important Predictor of Vascular Morbidity and Mortality", Circulation. 103, pp. 1529-1534.
88.	Pires A., Sobrinho L., and Ferreira H. G., (2017), "The Calcium/ Phosphorus Homeostasis in Chronic Kidney Disease: From Clinical Epidemiology to Pathophysiology", Acta Med Port. 30(6), pp. 485-492.
89.	Piyawan K., Paweena S., Natavudh T., et al (2016), "Prevalence of vitamin D deficiency in Thai patients receiving various modalities of renal replacement therapy", Asian Biomedicine. 10 Supplement pp. S39 - S48.
90.	Qunibi W. Y (2004), "Consequences of hyperphosphatemia in patients with end-stage renal disease (ESRD)", Kidney Int Suppl(90), pp. S8-S12.
91.	Regmi P, et al. (2014), "Product of serum calcium and phosphorus (Ca x PO4) as predictor of cardiovascular disease risk in predialysis patients", Clin Biochem. 47(1-2), pp. 77-81.
92.	S H Liu, H I Chu (1942), "Treatment of renal osteodystrophy with dihydrotachysterol (A.T.10) and iron.", Science. 95, pp. 388-389.
93.	Sliem H, et al. (2011), "Relationship of associated secondary hyperparathyroidism to serum fibroblast growth factor-23 in end stage renal disease: a case-control study", Indian J Endocrinol Metab. 15(2), pp. 105-119.
94.	Stevens L. A, et al. (2004), "Calcium, phosphate, and parathyroid hormone levels in combination and as a function of dialysis duration predict mortality: evidence for the complexity of the association between mineral metabolism and outcomes", J Am Soc Nephrol. 15(3), pp. 770-779.
95.	Tang Sydney C. W, et al. (2020), "Dialysis Care and Dialysis Funding in Asia", American Journal of Kidney Diseases. 75(5), pp. 772-781.
96.	Teng M, et al. (2005), "Activated injectable vitamin D and hemodialysis survival: a historical cohort study", J Am Soc Nephrol. 16(4), pp. 1115-1125.
97.	Toussaint N. D, et al. (2011), "Lateral lumbar X-ray assessment of abdominal aortic calcification in Australian haemodialysis patients", Nephrology (Carlton). 16(4), pp. 389-395.
98.	Tsai M. H, et al. (2018), "Association of Serum Aluminum Levels with Mortality in Patients on Chronic Hemodialysis", Sci Rep. 8(1), pp. 1-9.
99.	Uhlig K, et al. (2010), "KDOQI US commentary on the 2009 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of CKD-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD)", Am J Kidney Dis. 55(5), pp. 773-799.
100.	WHO (2004), WHO scientific group on the assessment of osteoporosis at primary health care level, Editor^Editors, Summary Meeting Report Brussels, Belgium, 5-7 May 2004.
101.	WHO/IASO/IOTF (2000), "The Asia-Pacific perspective: redefining obesity and its treatment", Health Communications Australia, Melbourne 2000.
102.	Wolf M, et al. (2007), "Vitamin D levels and early mortality among incident hemodialysis patients", Kidney Int. 72(8), pp. 1004-1013.
103.	Young E. W, et al. (2005), "Predictors and consequences of altered mineral metabolism: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study", Kidney Int. 67(3), pp. 1179-1187.
104.	Andrew S. L., Lesley A. S., Christopher H. S., et al (2009), "A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate", Ann Intern Med. 150, pp. 604-612.
105.	Cannata Andia J. B (1996), "Aluminium toxicity: its relationship with bone and iron metabolism", Nephrology Dialysis Transplantation. 11(supp3), pp. 69–73.
106.	Chathoth S, et al. (2015), "Elevated Fibroblast Growth Factor 23 Concentration: Prediction of Mortality among Chronic Kidney Disease Patients", Cardiorenal Med. 6(1), pp. 73-82.
107.	Malluche H. H (2002), "Aluminium and bone disease in chronic renal failure", Nephrology Dialysis Transplantation. 17(suppl 2), pp. 21-24.
108.	Mangione P. P, et al. (2013), "Structure, folding dynamics, and amyloidogenesis of D76N beta2-microglobulin: roles of shear flow, hydrophobic surfaces, and alpha-crystallin", J Biol Chem. 288(43), pp. 30917-30930.
109.	Stoppini M and Bellotti V (2015), "Systemic amyloidosis: lessons from beta2-microglobulin", J Biol Chem. 290(16), pp. 9951-9958.
110.	Yamada H, et al. (2016), "The Urinary Phosphate to Serum Fibroblast Growth Factor 23 Ratio Is a Useful Marker of Atherosclerosis in Early-Stage Chronic Kidney Disease", PLoS One. 11(8), p. e0160782.
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 1: BIỂU ĐỒ TƯƠNG QUAN
Biểu đồ 1. Tương quan giữa phospho máu và tuổi
Biểu đồ 2. Tương quan giữa PTH máu và thời gian lọc máu
Biểu đồ 3. Tương quan giữa PTH và phospho máu
Biểu đồ 4. Tương quan giữa PTH và Beta2 microglobulin máu
Biểu đồ 5. Tương quan giữa Beta 2microglobulin và Aluminium máu
Biểu đồ 6. Tương quan giữa mật độ xương TBXĐ và tuổi
Biểu đồ 7. Tương quan giữa mật độ xương CXĐ và tuổi
Biểu đồ 8. Tương quan giữa mật độ xương CSTL và PTH máu
Biểu đồ 9. Tương quan giữa mật độ xương CSTL và vitamin D máu
ĐẠI HỌC HUẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ
Số phiếu: 
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU 
“Nghiên cứu rối loạn xương, khoáng và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 5 lọc máu chu kỳ” 
Đối tượng nghiên cứu: Nhóm bệnh	
Họ tên: 	. Năm sinh:... . □ Nam □Nữ
Địa chỉ: 	
Dân tộc: 	 Quốc tịch: 	
Số CMND/CCCD: 	 Ngày cấp: 	 Nơi cấp: 	
Nghề nghiệp:	
Số vào viện: 	
Địa điểm thu thập: Bệnh viện Quận 2
Các chỉ số nhân trắc:
Chiều cao (cm): 	 Cân nặng (kg): 	
BMI: 	
Hút thuốc: 	□ Có 	□ Không
Uống rượu: 	□ Có 	□ Không
Huyết áp: Tâm thu . Tâm trương  
Thời gian lọc máu (tháng): 	
Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa cơ bản: 
STT
Chỉ tiêu
Kết quả
Ghi chú
1
Hồng cầu (T/L)
2
Hb (g/L)
3
Hct (%)
4
Albumin (g/L)
5
Ure (mmol/L)
6
Creatinin (µmol/L)
Kết quả về các khoáng xương
STT
Chỉ tiêu
Kết quả
Ghi chú
1
Canxi máu HC (mmol/l)
2
Phospho máu (mmol/l)
3
PTH máu (pg/ml)
4
Beta2 Microglobulin (micro g/L)
5
Vit D máu (ng/ml)
6
Aluminium máu (µg/L)
Kết quả về mật độ xương: 
STT
Chỉ tiêu
Kết quả
Ghi chú
1
Cột sống thắt lưng
BMD (g/cm2)
Tscore
2
Cổ xương đùi
BMD (g/cm2)
Tscore 
3
Toàn bộ cổ xương đùi
BMD (g/cm2)
Tscore
Kết quả về canxi hóa mạch máu.
Xquang bụng bên (Bác sĩ chuyên khoa Xquang đọc): 	
Vôi hóa: 	□ Có 	□ Không
Ngày . tháng  năm 20
NGHIÊN CỨU SINH
Nguyễn Thanh Minh
ĐẠI HỌC HUẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ
Số phiếu: 
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU 
“Nghiên cứu rối loạn xương, khoáng và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 5 lọc máu chu kỳ” 
Đối tượng nghiên cứu: Nhóm chứng 
Họ tên: 	 Năm sinh:..□ Nam	□Nữ
Địa chỉ: 	
Dân tộc: 	 Quốc tịch: 	
Số CMND/CCCD: 	 Ngày cấp: 	 Nơi cấp: 	
Nghề nghiệp:	
Địa điểm thu thập: Bệnh viện Quận 2
Các chỉ số nhân trắc:
Chiều cao (cm): 	 Cân nặng (kg): 	
BMI: 	
Hút thuốc: 	□ Có 	□ Không
Uống rượu: 	□ Có 	□ Không
Huyết áp: Tâm thu . Tâm trương. 
Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa cơ bản: 
STT
Chỉ tiêu
Kết quả
Ghi chú
1
Hồng cầu (T/L)
2
Hb (g/L)
3
Hct (%)
4
Albumin (g/L)
5
Ure (mmol/L)
6
Creatinin (µmol/L)
Kết quả về các khoáng xương
STT
Chỉ tiêu
Kết quả
Ghi chú
1
Canxi máu HC (mmol/l)
2
Phospho máu (mmol/l)
3
PTH máu (pg/ml)
4
Beta2 Microglobulin (micro g/L)
5
Vit D máu (ng/ml)
6
Aluminium máu (µg/L)
Ngày . tháng  năm 20
NGHIÊN CỨU SINH
Nguyễn Thanh Minh
PHỤ LỤC 3: BỆNH VIỆN QUẬN 2, MÁY LỌC THẬN VÀ BỆNH NHÂN
PHỤ LỤC 4: CÁC MÁY XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC, SINH HÓA
Máy Celltac Alpha MEK 6510K: 
Xn công thức máu
Máy Screen Master 3000: 
Xn sinh hóa chung
Các máy xét nghiệm huyết học, sinh hóa
Máy COMFIX BAS-100TS:
 Xn sinh hóa chung
Máy Architect Plus 16200 Abbott: 
Xn Ca, Phosphorus
Máy Roche Cobas e 8100:
Xn PTH, Vit D 
Máy Siemens Immulite 2000 Xpi: 
Xn B2 microglobulin
Máy Agilent Technologics 7700: 
Xn Nhôm 
Khoa xét nghiệm bệnh viện 
Hòa Hảo
Máy đo mật độ xương Hologic Discovery Wi Máy chụp XQ: HF 525