Luận án Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ cytokin huyết tương trong lọc máu liên tục bằng màng lọc oxiris ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG 
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 
----------- 
PHẠM QUỐC DŨNG 
NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ CYTOKIN HUYẾT 
TƯƠNG TRONG LỌC MÁU LIÊN TỤC BẰNG MÀNG LỌC 
OXIRIS Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN 
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
Hà Nội – 2020 
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG 
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 
----------- 
PHẠM QUỐC DŨNG 
NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ CYTOKIN HUYẾT 
TƯƠNG TRONG LỌC MÁU LIÊN TỤC BẰNG MÀNG LỌC 
OXIRIS Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN 
Chuyên ngành: Gây mê – Hồi sức 
Mã số: 62.72.01.22 
 Người hướng dẫn: 
1. TS. Đỗ Quốc Huy 
2. PGS.TS. Lê Thị Việt Hoa 
Hà Nội - 2020 
i 
LỜI CÁM ƠN 
Sau thời gian học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận án này, tôi xin bày tỏ 
sự biết ơn sâu sắc tới: 
- Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Viện nghiên cứu 
Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban 
Giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy, Ban Giám đốc Bệnh viện Nhân dân 115, Ban 
Giám đốc Bệnh viện Quận Thủ Đức đã tạo mọi điều kiện cho tôi thực hiện 
nghiên cứu sinh. 
- PGS.TS. Trần Duy Anh, nguyên Giám Đốc Bệnh Viện Trung ương 
Quân đội 108, nguyên Viện Trưởng Viện NCKH YDLS 108, một người thầy 
đáng kính, đã dành tình cảm thương yêu, động viên và dìu dắt bao thế hệ học 
trò trong chuyên ngành Gây mê Hồi sức trên toàn quốc. 
- TS.BS. Đỗ Quốc Huy, Phó Giám Đốc Bệnh viện Nhân dân 115, Trưởng 
Bộ môn Hồi sức Cấp cứu và Chống độc trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc 
Thạch, người Thầy đã trực tiếp chỉ dẫn, động viên tôi trong suốt quá trình học 
tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này. 
- PGS.TS. Lê Thị Việt Hoa, nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Gây mê Hồi sức 
- Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, người Cô giàu tình cảm đã động viên 
và chỉ bảo tận tình trong quá trình học tập và thực hiện luận án. 
- Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án đã 
đóng góp kiến quy báu để tôi hoàn thiện luận án này. 
- Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Phòng Đào Tạo Sau Đại 
học, Bộ môn Gây mê Hồi sức - Viện NCKH YDLS 108, Khoa Gây mê Hồi sức 
- Bệnh viện TWQĐ 108, các nhà khoa học và các tập thể đơn vị trong chuyên 
ngành Gây mê Hồi sức đã tận tình đóng góp cho tôi những kiến quý báu giúp 
tôi hoàn thành luận án này. 
ii 
- Xin trân trọng cảm ơn tập thể cán bộ Khoa Hồi sức tích cực và chống 
độc Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Nhân dân 115, Bệnh viện Quận Thủ đã tạo 
mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình làm việc và học tập. 
- Xin được trân trọng biết ơn đến các bệnh nhân, người nhà bệnh nhân 
đã tình nguyện tham gia và giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này. 
- Cuối cùng, xin giành tình cảm biết ơn chân thành đến gia đình, bạn bè 
và các đồng nghiệp đã luôn động viên khích lệ, chia sẽ khó khăn giúp tôi tự tin 
hơn trong cuộc sống cũng như trong học tập và nghiên cứu khoa học. 
Hà Nội, ngày tháng năm 2020 
Phạm Quốc Dũng 
iii 
LỜI CAM ĐOAN 
Tôi là Phạm Quốc Dũng, nghiên cứu sinh của Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y 
Dược Lâm Sàng 108, chuyên ngành: Gây mê Hồi sức, mã số: 62720122, xin 
cam đoan: 
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn 
của (Thầy) TS. BS. Đỗ Quốc Huy và (Cô) PGS.TS. Lê Thị Việt Hoa. 
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã 
được công bố tại Việt Nam. 
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung 
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. 
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. 
Hà Nội, ngày tháng năm 2020 
Người cam đoan 
Phạm Quốc Dũng 
iv 
MỤC LỤC 
 Trang 
Trang phụ bìa 
Lời cam đoan 
Mục lục 
Danh mục chữ các ký hiệu, các từ viết tắt 
Danh mục các bảng 
Danh mục các biểu đồ, sơ đồ 
Danh mục các hình ảnh 
MỤC LỤC ...................................................................................................... iv 
CÁC TỪ VIẾT TẮT .................................................................................. viii 
DANH MỤC CÁC BẢNG .......................................................................... xii 
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ ....................................................... xv 
DANH MỤC CÁC HÌNH, ẢNH ................................................................ xvi 
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1 
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 3 
1.1. Đại cương về cytokin ................................................................................ 3 
1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................ 3 
1.1.2. Tính chất chung của cytokin ................................................................. 3 
1.1.3. Lịch sử về cytokin ................................................................................ 3 
1.1.4. Phân loại cytokin .................................................................................. 5 
1.1.5. Các cytokin gây viêm và kháng viêm .................................................. 7 
1.1.6. Hội chứng phóng thích cytokin và cơn bão cytokin............................. 8 
1.1.7. Một số cytokin trong nghiên cứu ........................................................ 12 
1.2. Đại cương về sốc nhiễm khuẩn ............................................................... 16 
1.2.1. Định nghĩa .......................................................................................... 16 
1.2.2. Cơ chế sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn ..... 19 
1.2.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sốc nhiễm khuẩn .................... 22 
v 
1.2.4. Điều trị sốc nhiễm khuẩn .................................................................... 25 
1.3. Lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục bằng màng lọc oXiris ................ 25 
1.3.1. Lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (CVVH) trong hỗ trợ điều trị 
sốc nhiễm khuẩn ........................................................................................... 25 
1.3.2. Màng lọc oXiris .................................................................................. 31 
1.3.3. Các nghiên cứu trong nước và ngoài nước về lọc máu tĩnh mạch-tĩnh 
mạch liên tục sử dụng màng lọc oXiris. ....................................................... 33 
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 37 
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 37 
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................... 37 
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................. 38 
2.1.3. Tiêu chuẩn loại ra khỏi nghiên cứu .................................................... 38 
2.2. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 38 
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 38 
2.2.2. Phương pháp tính cỡ mẫu ................................................................... 38 
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ...................................................................... 39 
2.2.4. Cách thức tiến hành nghiên cứu ......................................................... 41 
2.3. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá ........................................ 52 
2.3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................................ 52 
2.3.2. Mục tiêu 1: Đánh giá sự thay đổi nồng độ cytokin huyết tương trong 
lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. ....... 53 
2.3.3. Mục tiêu 2: Nhận xét một số thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng của 
bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris. . 54 
2.4. Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong nghiên cứu ............................. 56 
2.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn ............................................. 56 
2.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tạng .......................................................... 56 
2.4.3. Tiêu chuẩn ngừng lọc máu liên tục .................................................... 57 
2.4.4. Chỉ số thuốc vận mạch........................................................................ 57 
vi 
2.4.5. Giá trị bình thường của các cytokin trong nghiên cứu ....................... 58 
2.4.6. Tỉ lệ thải các cytokin trong máu ......................................................... 58 
2.4.7. Các thang điểm đánh giá mức độ nặng .............................................. 58 
2.5. Xử lý số liệu ............................................................................................ 61 
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................... 62 
2.7. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 62 
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 64 
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nghiên cứu. ......................................... 64 
3.2. Đánh giá sự thay đổi nồng độ cytokin huyết tương trong lọc máu liên tục 
bằng màng lọc oXiris ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. .............................. 73 
3.2.1. Sự thay đổi nồng độ TNF-α, IL-1b, IL-6, IL-8, IL-10 trong huyết 
tương. ............................................................................................................ 73 
3.2.2. Sự thay đổi nồng độ TNF-α, IL-1b, IL-6, IL-8, IL-10 trong dịch lọc 
thải ra. ........................................................................................................... 84 
3.3. Nhận xét một số thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sốc 
nhiễm khuẩn được lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris. ..................... 84 
3.3.1. Sự thay đổi một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong quá 
trình lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục sử dụng màng lọc oXiris. ........ 84 
3.3.2. Kết quả điều trị và một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan 
đến tử vong ở nhóm bệnh nghiên cứu. ......................................................... 87 
3.3.3. Mối liên quan của cytokin với tử vong. .............................................. 91 
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................ 95 
4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu. ................................................. 95 
4.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới. ............................................................. 95 
4.1.2. Tiền sử bệnh ở nhóm nghiên cứu ....................................................... 96 
4.1.3. Đặc điểm ổ nhiễm khuẩn nguyên phát. .............................................. 96 
4.1.4. Các thông số liên quan đến lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục ở 
nhóm nghiên cứu. ......................................................................................... 98 
vii 
4.1.5. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm nghiên cứu. .......... 99 
4.1.6. Các thang điểm đánh giá độ nặng ..................................................... 103 
4.2. Đánh giá sự thay đổi nồng độ cytokin huyết tương trong lọc máu liên tục 
bằng màng lọc oXiris ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. ............................ 104 
4.2.1. Sự thay đổi nồng độ TNF-α, IL-1b, IL-6, IL-8, IL-10 trong huyết 
tương ........................................................................................................... 105 
4.2.2. Sự thay đổi nồng độ TNF-α, IL-1b, IL-6, IL-8, IL-10 trong dịch lọc 
thải ra. ......................................................................................................... 111 
4.2.3. Mối liên quan cytokin với mức độ nặng ........................................... 112 
4.3. Nhận xét một số thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sốc 
nhiễm khuẩn được lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris. ................... 114 
4.3.1. Sự thay đổi một số lâm sàng và cận lâm sàng trong quá trình lọc máu 
tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục sử dụng màng lọc oXiris. ............................ 114 
4.3.2. Kết quả điều trị, biến chứng trong quá trình lọc máu liên tục và một 
số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến tử vong ........................... 120 
KẾT LUẬN ................................................................................................. 126 
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 128 
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN ......................................... 129 
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
PHỤ LỤC 1: Phiếu nghiên cứu 
PHỤ LỤC 2: Quy trình kỹ thuật lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục 
trong sốc nhiễm khuẩn 
PHỤ LỤC 3: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu 
PHỤ LỤC 4: Hướng dẫn thở máy 
PHỤ LỤC 5: Điều trị sốc nhiễm khuẩn 
viii 
CÁC TỪ VIẾT TẮT 
TIẾNG VIỆT 
HATB Huyết áp trung bình 
HAĐMTB Huyết áp động mạch trung bình 
HATT Huyết áp tâm thu 
LMLT Lọc máu liên tục 
KTC 95% Khoảng tin cậy 95% 
NKH Nhiễm khuẩn huyết 
RLCN Rối loạn chức năng 
SNK Sốc nhiễm khuẩn 
TIẾNG ANH 
ACCP/SCCM 
Hội lồng ngực Mỹ/Hiệp hội hồi sức Hoa Kỳ 
(American College of Chest Physicians /Society of 
Critical Care Medicine) 
AKI Tổn thương thận cấp (acute kidney injury) 
APACHE 
Thang điểm đánh giá tình trạng sức khoẻ và các thông 
số sinh lý trong giai đoạn cấp phiên bản II (Acute 
Physiology and Chronic Health Evaluation) 
ARDS 
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute respiratory 
distress syndrome) 
AUC 
Diện tích dưới đường cong ROC (area under the 
curve) 
CARS 
Hội chứng đáp ứng kháng viêm bù trừ (compensatory 
anti-inflammatory response syndrome) 
CI Khoảng tin cậy (confident interval) 
ix 
CAH-CHDF 
Thẩm tách và siêu lọc máu liên tục bằng màng lọc hấp 
phụ cytokin (continuous hemodiafiltration with 
cytokin-adsorbing hemofilters) 
CLR 
Các thụ thể protein lectin loại C (c-type lectin 
receptors) 
CHF Siêu lọc máu liên tục (continuous hemofiltration) 
CHDF 
Thẩm tách-siêu lọc máu liên tục (continuous 
hemodiafiltration) 
CVVH 
Siêu lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục 
(continuous Veno-Venous Hemofiltration) 
CVVHDF 
Thẩm tách - siêu lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên 
tục (continuous veno-venous hemodiafiltration) 
CRRT 
Trị liệu thay thế thận liên tục (continuous renal 
replacement therapy) 
DAMPs 
Các kiểu kháng nguyên liên quan tổn thương 
(damage-associated molecular patterns) 
DIC 
Đông máu nội mạch lan tỏa (disseminated 
intravascular coagulation) 
HMGB1 
Protein nhóm B1 có tính di động cao (high-mobility 
group b1 protein) 
IHD 
Thẩm tách máu ngắt quãng (intermittent 
hemodialysis) 
IL Interleukin 
LPS LipoPolysaccharides 
LTA Lipoteichoic acid 
MODS 
Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (multiple 
organ dysfunction syndrome) 
x 
MOF Suy đa tạng (multiple or ... Minh 
15614182 
22 Tô Văn N 1944 Nam Hồ Chí 
Minh 
11112321 
23 Đào Thị T 1939 Nữ Hồ Chí 
Minh 
15626056 
24 Đỗ Tiến S 1971 Nam Phú Thọ 18-08-00286 
BM 
25 Mai Văn Q 1967 Nam Nam Định 18-02-04554 
BM 
26 Bùi Thị N 1949 Nữ Hà Nội 18-02-04093 
BM 
27 Hà Thị Minh L 1971 Nữ Phú Thọ 18-16-00763 
BM 
28 Nguyễn Văn T 1956 Nam Hà Nam 18-00-10156 
BM 
29 Nguyễn Thanh N 1970 Nam Lạng Sơn 18-11-00303 
BM 
30 Nguyễn Văn T 1959 Nam Yên Bái 18-02-17204 
BM 
31 Nguyễn Chu L 1964 Nam Hà Nội 18-02-10517 
BM 
PHỤ LỤC 4: HƯỚNG DẪN THỞ MÁY 
Chỉ định thở máy: khởi phát cấp tính của 
1. PaO2/FiO2 <= 300 
2. Phù phổi có thâm nhiễm lan tỏa 2 bên phổi 
3. Không có bằng chứng tăng áp lực nhĩ trái 
BƯỚC 1: CÀI ĐẶT VÀ ĐIỀU CHỈNH MÁY THỞ 
1. Tính cân nặng dự đoán của bệnh nhân: 
Nam = 50 + 0.91 [chiều cao (cm) – 152.4] 
Nữ = 45.5 + 0.91[chiều cao (cm) – 152.4] 
2. Chọn mode Assist Control 
3. Đặt TV ban đầu = 8 ml/kg cân nặng dự đoán 
4. Giảm TV xuống 1 ml/kg mỗi 2 giờ cho đến khi TV = 6ml/kg 
5. Cài đặt tần số máy (f) theo thông khí sinh lý phút của bệnh nhân (không 
vượt quá 35 lần/phút) 
6. Điều chỉnh TV và RR để đạt mục pH và Plateau pressure (xem bên dưới) 
7. Cài đặt inspiratory flow rate trên nhu cầu bệnh nhân (thường > 80L/phút) 
Mục tiêu oxy hóa máu: PaO2 55- 80mmHg hay SpO2 88-95% 
FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 
FiO2 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1 1 1 
PEEP 14 14 14 16 18 20 22 24 
Mục tiêu Plateau Pressure: < hay = 30 cmH2O 
Kiểm tra Pplat (ngưng thở vào 0.5 giây), SpO2, RR total, TV và pH ít 
nhất mỗi 4 giờ và sau khi thay đổi PEEP hay TV) 
Nếu Pplat > 30 cm H2O: giảm TV 1ml/kg (giảm tối đa 4 ml/kg) 
Nếu Pplat < 25 cm H2O: TV< 6ml/kg tăng TV 1ml/kg cho đến khi Pplat 
> 25 cmH2O hay TV = 6ml/kg 
Nếu Pplat < 30 cmH2O và xuất hiện tăng thể tích khí cặn (lồng ngực 
căng): tăng TV 1ml/kg (TV tối đa = 8ml/kg) 
Mục tiêu pH: 7.3 – 7.45 
Kiểm soát toan máu: (pH<7.3) 
Nếu pH 7.15 – 7.3: tăng RR cho đến khi pH> 7.3 và PaCO2 < 25 (RR 
tối đa = 35) 
Nếu RR = 35 và PaCO2 < 25, cho NaHCO3 
Nếu pH< 7.15: tăng RR tới 35. Nếu pH vẫn < 7.15 và đã cho NaHCO3, 
tăng TV mỗi 1ml/kg cho đến khi pH>7.15 (Pplat đích có thể cao) 
Kiểm soát kiềm máu: (pH> 7.45) giảm tần số thở nếu có thể 
Mục tiêu I:E = 1 : 1.0 -1.3 điều chỉnh flow rate để đạt mục tiêu 
Nếu FiO2 = 1 và PEEP = 24 cm H2O có thể điều chỉnh I:E = 1: 1 
BƯỚC 2: CAI MÁY THỞ 
A. Cho tập thở CPAP hàng ngày khi: 
1. FiO2 <= 0.5 và PEEP <= 8 
2. PEEP và FiO2 <= giá trị của ngày trước 
3. Bệnh nhân chấp nhận nỗ lực thở spontaneuos (có thể giảm tần số máy 
thở 50% trong 5 phút để phát hiện nỗ lực thở của bệnh nhân) 
4. Huyết áp tâm thu >= 90 mmHg không có dùng thuốc vận mạch 
Cho tập thở CPAP: 
Đặt CPAP 5 cmH2O, FiO2 = 0.5 
Nếu RR <=35 trong 5 phút: tiếp tục cai máy thở có hỗ trợ áp lực bên 
dưới 
Nếu RR > 35 nhỏ hơn 5 phút: cho tập thở lại sau khi đã làm hút đàm 
nhớt, giảm đau, giảm lo âu 
Nếu bệnh nhân không chịu được thở CPAP, cho lại thở máy mode A/C 
B. Phương pháp cai máy thở có hỗ trợ áp lực 
1. Cài PEEP 5, và FiO2 = 0.5 
2. Cài áp lực hỗ trợ ban đầu dựa vào RR trong khi tập thở CPAP 
a. Nếu CPAP RR < 25: cài áp lực hỗ trợ (PS) = 5cmH2O và chuyển qua 
bước 3d 
b. Nếu CPAP RR = 25-35: cài PS = 20 cmH2O sau đó giảm 5 cmH2O 
trong 5 phút. Trong 5 phút đó RR vẫn = 26-35 thì qua bước 3a 
c. Nếu mức PS ban đầu không dung nạp: cho thở máy lại mode A/C 
3. Giảm PS 
a. Giảm PS 5 cmH2O mỗi 1-3 giờ 
b. Nếu PS >= 10 cmH2O mà bệnh nhân không chịu được, cho thở máy 
lại mode A/C (sáng hôm sau thử lại ở mức PS đã dung nạp ngày hôm 
qua và chuyển qua bước 3a) 
c. Nếu PS=5 cmH2O mà bệnh nhân không dung nạp, quay trở lại mức 
PS = 10 cmH2O. nếu dung nạp PS = 10, thì tiếp tục để qua đêm, sáng 
hôm sau lai tiep tuc cai máy thở. 
d. Nếu PS= 5 cmH2O dung nạp >= 2 giờ chuyển qua thở không hỗ trợ 
C. Tập thở không hỗ trợ 
1. Đặt thêm ống T, trach collar, hay CPAP <= 5 cmH2O 
2. Đánh giá dung nạp sau 2 giờ 
a. SPO2>=90% hay PaO2 >= 60 mmHg 
b. TV spontaneous >=4 ml/kg 
c. RR <= 35/ phút 
d. PH > 7.3 
e. Không có suy hô hấp (suy hô hấp =2 hay hơn 2 các dấu hiệu sau) 
 Nhịp tim > 120% so với trước đó 
 Co kéo cơ hô hấp phụ 
 Thở nghịch bụng 
 Đổ mồ hôi 
 Khó thở nhiếu 
3. Nếu dung nạp xem xét rút ống nội khí quản 
4. Nếu không dụng nạp bắt đầu lại Ps = 5 cmH2O 
PHỤ LỤC 5: ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN 
MỤC TIÊU HỒI SỨC BAN ĐẦU 
 Truyền tĩnh mạch dịch tinh thể ít nhất 30mL/kg trong vòng 3 giờ đầu. 
 Sau khi hồi sức dịch ban đầu, tiếp tục truyền dịch dựa trên đánh giá huyết 
động liên tục. 
 Nếu có thể, thông số động trên nền tĩnh có thể được sử dụng để tiên đoán 
đáp ứng dịch. 
 Mục tiêu huyết áp trung bình ban đầu là 65mmHg trên bệnh nhân sốc nhiễm 
trùng đang sử dụng vận mạch 
 Cần đưa lactate về giá trị bình thường vì nồng độ lactate tăng cao là chỉ điểm 
của giảm tưới máu mô 
SÀNG LỌC NHIỄM TRÙNG HUYẾT 
 Lựa chọn công cụ tầm soát chính xác, kịp thời, phù hợp nguồn lực nhằm tiếp 
cận trường hợp nhiễm trùng huyết. 
 Biểu hiện sinh lý bình thường cần được lưu ý khi lâm sàng nghi ngờ có nhiễm 
trùng. 
 Thu thập chính xác các dấu hiệu sinh tồn dự đoán nhiễm trùng huyết trên các 
khoa nội trú, bao gồm nhịp thở và tình trạng ý thức 
Các công cụ tầm soát sự bất thường sinh lý 
 Độ chính xác Kịp thời Khả thi 
SIRS * ** *** 
qSOFA ** * *** 
Điểm cảnh báo sớm 
(EWS) 
** ** ** 
CHẨN ĐOÁN 
 Đo nồng độ lactate 
Lactate máu có thể đại diện cho tình trạng tưới máu mô. Nếu ban đầu nồng 
độ lactate >2mmol/L, khuyến cáo thử lại trong vòng 2-4 giờ hồi sức đến khi 
lactate trở về bình thường 
 Cấy máu trước khi khởi động điều trị kháng sinh 
Tối ưu việc xác định tác nhân gây bệnh là yếu tố quyết định trong cải thiện 
tiên lượng. Bởi vì kết quả cấy có thể âm tính chỉ sau khi sử dụng kháng sinh 
vài phút nên cần lấy mẫu cấy trước khi khởi động điều trị kháng sinh. Mẫu 
cấy máu đúng bao gồm ít nhất hai bộ (hiếu khí và kị khí). Việc khởi động 
kháng sinh không nên bị trì hoãn. 
ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH 
 Kháng sinh truyền cần được sử dụng sớm nhất có thể sau khi nhận diện 
nhiễm trùng huyết hay sốc nhiễm trùng trong vòng 1 giờ đầu. 
 Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm phổ rộng với một hoặc nhiều kháng 
sinh trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết hay sốc nhiễm trùng để phủ hết các 
tác nhân có khả năng gây bệnh 
 Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cần được thu hẹp khi xác định mầm 
bệnh và độ nhạy cảm 
 Phối hợp kháng sinh theo kinh nghiệm (sử dụng ít nhất hai kháng sinh khác 
nhóm) mục tiêu nhắm vào mầm bệnh vi khuẩn có khả năng nhất 
 Xuống thang kháng sinh bằng cách ngưng phối hợp điều trị trong vòng vài 
ngày đầu nếu đáp ứng lâm sàng cải thiện và/hoặc có bằng chứng tình trạng 
nhiễm trùng được giải quyết. Điều này áp dụng trong cả phối hợp kháng sinh 
điều trị theo mục tiêu (kết quả cấy dương tính) và theo kinh nghiệm 
 Điều trị kháng sinh trung bình trong vòng 7 – 10 ngày cho hầu hết các nhiễm 
trùng nghiêm trọng liên quan tới nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng 
 Liệu trình có thể kéo dài hơn trên bệnh nhân đáp ứng lâm sàng chậm, không 
ngăn chặn nhiễm trùng, nhiễm tác nhân Staphylococus aureus, nhiễm trùng 
nấm và virus, hoặc tình trạng suy giảm miễn dịch, bao gồm cả giảm bạch 
cầu. Đánh giá mỗi ngày việc xuống thang kháng sinh trên bệnh nhân nhiễm 
trùng huyết hay sốc nhiễm trùng. 
 Nồng độ Procalcitotin có thể sử dụng hỗ trợ quyết định ngưng kháng sinh 
theo kinh nghiệm trên bệnh nhân ban đầu có nhiễm trùng huyết. 
Nhiễm 
trùng 
không rõ ổ 
□ Vancomycin 25 mg/kg IV liều khởi đầu, sau đó duy trì 
vancomycin 15 mg/kg mỗi 12 giờ VÀ piperacillin-tazobactam 
3.375 g IV mỗi 6 giờ 
□ Nếu dị ứng beta-lactam, khởi đầu vancomycin 25 mg/kg IV, 
sau đó duy trì vancomycin 15 mg/kg mỗi 12 giờ VÀ 
meropenem 500 mg IV mỗi 6 giờ 
Nhiễm 
trùng thần 
kinh trung 
ương 
□ Vancomycin 25 mg/kg IV liều khởi đầu, sau đó duy trì 
vancomycin 15 mg/kg mỗi 12 giờ VÀ Ceftriaxone 2 g IV mỗi 
12 giờ 
□ Nếu dị ứng penicillin hoặc cephalosporin: Vancomycin 25 
mg/kg IV liều khởi đầu, sau đó duy trì vancomycin 15 mg/kg 
mỗi 12 giờ VÀ meropenem 2 g IV mỗi 8 giờ 
□ Nếu bệnh nhân trên 50 tuổi hay có suy giảm miễn dịch, bổ 
sung thêm ampicillin 2 g IV mỗi 4 giờ 
Nhiễm 
trùng hệ 
tiêu hoá, 
hệ sinh 
dục 
□ piperacillin-tazobactam 3.375 g IV mỗi 6 giờ 
HOẶC 
□ Vancomycin 25 mg/kg IV liều khởi đầu, sau đó duy trì 
vancomycin 15 mg/kg mỗi 12 giờ VÀ meropenem 1 g IV q8h 
Nhiễm 
trùng da, 
mô mềm 
□ Vancomycin 25 mg/kg IV liều khởi đầu, sau đó duy trì 
vancomycin 15 mg/kg mỗi 12 giờ 
Viêm cân 
cơ hoại tử 
□ Meropenem 1g IV mỗi 8 giờ VÀ clindamycin 900 mg IV 
mỗi 8 giờ 
Sốt giảm 
bạch cầu 
□ Vancomycin 25 mg/kg IV liều khởi đầu, sau đó duy trì 
vancomycin 15 mg/kg mỗi 12 giờ VÀ Cefepime 2 g IV mỗi 8 
giờ 
□ Nếu dị ứng với beta-lactam: Vancomycin 25mg/kg IV liều 
khởi đầu, sau đó duy trì vancomycin 15 mg/kg mỗi 12 giờ VÀ 
meropenem 500 mg IV 6 giờ 
Viêm phổi 
cộng đồng 
□ Ceftriaxone 2 g IV mỗi 24 giờ VÀ Azithromycin 500 mg 
IV mỗi 24 giờ 
□ Nếu dị ứng với beta-lactam: Moxifloxacin 400 mg IV mỗi 
24 giờ 
KIỂM SOÁT Ổ NHIỄM KHUẨN 
 Cận lâm sàng tìm ổ nhiễm khuẩn: 
 Hình ảnh học chẩn đoán 
 Soi/ cấy nước tiểu 
 Cấy đàm 
 Soi phân tìm C. difficile khi bệnh nhân tiêu chảy 
 Phết dịch vết thương 
 Phết dịch tiết mũi họng 
 Chọc dò tuỷ sống (nếu có dấu hiệu gợi ý) 
 Đối với nhiễm trùng có vị trí giải phẫu cụ thể cần kiểm soát nguồn nhiễm 
trùng sớm hoặc loại trừ nhanh nhất có thể trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết 
và sốc nhiễm trùng, và các can thiệp để giải quyết nguồn nhiễm trùng càng 
sớm càng tốt sau khi chẩn đoán được đưa ra 
 Loại bỏ kịp thời các dụng cụ nội mạch là nguồn có thể gây nhiễm trùng huyết 
hoặc sốc nhiễm trùng sau khi can thiệp nội mạch khác đã được thiết lập 
BÙ DỊCH 
 Hồi sức dịch ban đầu nên được bắt đầu ngay lập tức khi nhận thấy bệnh nhân 
có dấu hiệu nhiễm trùng huyết và/hoặc tụt huyết áp và tăng lactat. Các hướng 
dẫn khuyến cáo rằng bù tối thiểu 30 mL/kg dịch tinh thể trong vòng 3 giờ. 
Các bằng chứng quan sát cho thấy ủng hộ lượng dịch này. Sau hồi sức ban 
đầu, việc bù dịch nên được theo dõi sát để đảm bảo rằng bệnh nhân vẫn còn 
đáp ứng với bù dịch 
 Dịch tinh thể là lựa chọn trong hồi sức ban đầu và bồi hoàn dịch lòng mạch 
trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. 
 Sử dụng dịch tinh thể đẳng trương hoặc nước muối sinh lý trong hồi sức dịch. 
 Khi bệnh nhân cần một lượng lớn dịch tinh thể, có thể sử dụng Albumin 
trong hồi sức ban đầu và bồi hoàn dịch lòng mạch trên bệnh nhân nhiễm 
trùng huyết và sốc nhiễm trùng, 
 Không sử dụng dịch cao phân tử để bồi hoàn dịch lòng mạch. 
THUỐC VẬN MẠCH 
 Việc phục hồi áp lực tưới máu đầy đủ đến các cơ quan quan trọng là điều cần 
thiết. Các thuốc vận mạch nên được bắt đầu sớm, trong vòng một giờ đầu 
tiên, nhằm duy trì HATB ≥ 65 mmHg nếu hồi sức dịch ban đầu không đạt 
được. 
 Norepinephrine là thuốc được ưu tiên lựa chọn đầu tay. 
 Ngoài ra có thể bổ sung vasopressin (liều 0,03U/phút) hoặc epinephrine với 
norepinephrine để đạt mục tiêu huyết áp trung bình 
 Sử dụng dopamine làm thuốc vận mạch thay thế cho norepinephrine chỉ trên 
những bệnh nhân chọn lọc (bệnh nhân có nguy cơ thấp nhịp nhanh; nhịp 
chậm tương đối hoặc tuyệt đối) 
 Sử dụng dobutamine trên bệnh nhân có bằng chứng của giảm tưới máu mô 
dai dẳng mặc dù đã hồi sức đủ dịch và sử dụng các thuốc vận mạch khác. 
 Tất cả các bệnh nhân sử dụng thuốc vận mạch cần có catheter huyết áp động 
mạch xâm lấn. 
Thuốc Liều 
Vận mạch 
Norepinephrine 0.05 – 1 mcg/kg/phút 
Epinephrine 0.05 – 5 mcg/kg/phút 
Dopamine 5 – 20 mcg/kg/phút 
Phenylephrine 0.5 – 5 mcg/kg/phút 
Vasopressine 0.03 đơn vị/phút 
Tăng co bóp cơ tim 
Dobutamine 5 – 20 mcg/kg/phút 
CORTICOSTEROIDS 
 Nếu huyết động không ổn định sau khi điều trị đầy đủ hồi sức dịch và thuốc 
vận mạch, có thể truyền tĩnh mạch hydrocortisone với liều 200 mg/ngày. 
TRUYỀN MÁU 
 Chỉ truyền HCL khi nồng độ hemoglobin < 7 g/dL ở người lớn trên bệnh 
nhân không có bệnh lý như thiếu máu cơ tim, giảm oxy máu nặng, hoặc xuất 
huyết cấp. 
 Truyền tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu < 10000/mm3 (10 x 109 /L) nếu không 
có nguy cơ chảy máu và < 20000/mm3 (20 x 109 /L) nếu bệnh nhân có nguy 
cơ chảy máu cao. Truyền tiểu cầu với số lượng tiểu cầu cao hơn (> 
50000/mm3 (50 x 109 /L)) trên bệnh nhân đang có dấu hiệu chảy máu, phẫu 
thuật, hoặc có can thiệp thủ thuật. 
KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT 
 Mục tiêu giới hạn trên đường huyết <180md/dL 
 Theo dõi đường huyết mỗi 1 đến 2 giờ cho đến khi giá trị đường huyết và 
tốc độ truyền insulin ổn định, sau đó theo dõi mỗi 4 giờ trên bệnh nhân đang 
duy trì insulin truyền. 
ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN 
 Điều trị thay thế thận liên tục hoặc ngắt quãng trên bệnh nhân nhiễm trùng 
huyết và tổn thương thận cấp. 
 Sử dụng liệu pháp liên tục để kiểm soát cân bằng dịch trên bệnh nhân nhiễm 
trùng huyết với huyết động không ổn định. 
ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH 
 Điều trị dự phòng bằng thuốc (Heparin không phân đoạn (UFH) hoặc heparin 
trọng lượng phân tử thấp (LMWH)) 
 LMWH thay vì UFH trong dự phòng VTE nếu không có chống chỉ định với 
LMWH 
 Cần phối hợp điều trị dự phòng VTE bằng thuốc và cơ học nếu có thể 
DỰ PHÒNG LOÉT DẠ DÀY DO STRESS 
 Dự phòng loét dạ dày trên bệnh nhân có nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm 
trùng có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa. 
 Sử dụng ức chế bơm proton hoặc kháng histamine - 2 khi có chỉ định dự 
phòng loét dạ dày 
HỖ TRỢ HÔ HẤP 
 Nhiễm trùng huyết không chỉ cần theo dõi xâm lấn và hỗ trợ huyết động mà 
còn cần hỗ trợ hô hấp bằng thông khí cơ học. Hỗ trợ hô hấp có thể bằng 
thông khí không xâm lấn (NIV), bằng xông mũi/ mask, hoặc thông khí xâm 
lấn. 
 Khi thông khí xâm lấn, mục tiêu thể tích khí lưu thông thấp 6 ml/kg dựa trên 
cân nặng dự đoán. Bảo vệ phổi bằng giới hạn áp lực bình nguyên Pplat < 30 
cmH2O với thể tích khí lưu thông thấp, PEEP cao nhằm huy động phế nang. 
 Cải thiện tình trạng giảm oxy máu dai dẳng và ARDS bằng thủ thuật huy 
động phế nang và thông khí nằm sấp. 
 Do tình trạng tăng tính thấm thành mạch trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết 
nên việc bù dịch cần cẩn trọng và phòng ngừa viêm phổi thở máy (VAP) 
bằng cách cho bệnh nhân nằm đầu cao 30 – 45 độ. 
 Đảm bảo không dùng an thần quá nhiều, và dùng ngắt quãng tạo điều kiện 
cho nhịp thở tự nhiên để đánh giá khả năng cai máy cũng như giảm nguy cơ 
loạn thần. 
DINH DƯỠNG 
 Bắt đầu dinh dưỡng qua đường ruột sớm là rất quan trọng ở bệnh nhân nặng, 
và có thể bổ sung các thuốc hỗ trợ nhu động ruột như metoclopramide và 
erythromycin. Tuy các bằng chứng vẫn chưa rõ ràng, nhưng việc sử dụng 
các thuốc này có thể hỗ trợ trên bệnh nhân không dung nạp đường ruột do 
giảm tưới máu ruột, liệt ruột, do sử dụng thuốc an thần, và giúp ngăn ngừa 
hít sặc dịch dạ dày.