Luận án Nghiên cứu sự thay đổi oxy máu và cơ học phổi trong thông khí nhân tạo tư thế nằm sấp trên bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
 & œ
ĐỖ MINH DƯƠNG
NGHI£N CøU Sù THAY §æI OXY M¸U Vµ C¥ HäC PHæI
TRONG TH¤NG KHÝ NH¢N T¹O T¦ THÕ N»M SÊP
TR£N BÖNH NH¢N SUY H¤ HÊP CÊP TIÕN TRIÓN
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
 & œ
ĐỖ MINH DƯƠNG
NGHI£N CøU Sù THAY §æI OXY M¸U Vµ C¥ HäC PHæI
TRONG TH¤NG KHÝ NH¢N T¹O T¦ THÕ N»M SÊP
TR£N BÖNH NH¢N SUY H¤ HÊP CÊP TIÕN TRIÓN
Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu và Chống độc
Mã số: 62720122
	LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
	1. GS.TS. Nguyễn Thị Dụ
	2. TS. Đỗ Ngọc Sơn
HÀ NỘI - 2017
LỜI CẢM ƠN
Để thực hiện luận án này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ của rất nhiều các thầy, các cô cùng với nhiều cá nhân và tập thể khác. Nhân dịp hoàn thành công trình này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tất cả các thầy, các cô, các đồng nghiệp, gia đình và bạn bè đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội và Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Phòng Kế hoạch tổng hợp đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận án.
- PGS. TS. Nguyễn Đạt Anh, PGS. TS. Đặng Quốc Tuấn cùng toàn thể các thầy, cô trong Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình chỉ bảo, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. 
- Các nhà khoa học trong Hội đồng cấp cơ sở và các Giáo sư phản biện kín đã có những ý kiến vô cùng quý báu giúp tôi hoàn thiện luận án này.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS. Nguyễn Thị Dụ, TS. Đỗ Ngọc Sơn, những người thầy đã tận tình ủng hộ, động viên, và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
- Tập thể các cán bộ công nhân viên Khoa Cấp cứu, Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai cùng toàn thể các học viên cao học, nội trú, chuyên khoa I, chuyên khoa II, nghiên cứu sinh chuyên ngành hồi sức cấp cứu đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài này.
- Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình và tập thể cán bộ nhân viên Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới các bệnh nhân điều trị tại Khoa Cấp cứu, Khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai đã tham gia vào đề tài nghiên cứu và giúp tôi hoàn thành luận án này.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới những người thân trong gia đình: bố, mẹ, anh, chị, vợ con và bạn bè đã luôn khích lệ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án.
Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công lao ấy.
Đỗ Minh Dương
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đỗ Minh Dương, nghiên cứu sinh khóa 32 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu và Chống độc, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Cô GS. TS. Nguyễn Thị Dụ và Thầy TS. Đỗ Ngọc Sơn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
 Hà Nội, ngày 10 tháng 06 năm 2017
	Người viết cam đoan
	Đỗ Minh Dương
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ALTMTT	Áp lực tĩnh mạch trung tâm 
APACHE II	Bảng điểm đánh giá mức độ nặng trong 24 giờ đầu
	(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)
APRV	Thông khí kiểm soát thể tích có điều chỉnh áp lực 
	(Pressure Regulated Volume Control)
ARDS	Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển 
(Acute Respiratory Distress Syndrome)	
CI	Chỉ số tim (Cardiac Index)
CO	Cung lượng tim (Cardiac Output)
Compliance 	Độ giãn nở phổi
EVLW	Lượng nước ngoài mạch máu ở phổi 
	(Extravascular Lung Water)
FiO2	Nồng độ oxy trong khí thở vào
	(Fraction of Inspired Oxygen) 
GEDV	Tổng thể tích cuối tâm trương 
	(Global End Diastolic Volume)
HATB	Huyết áp trung bình
I:E	Tỷ lệ thời gian thở vào/thời gian thở ra (Inspiration/Expiration)
LIS	Điểm tổn thương phổi (Lung Injury Score)
MV	Thông khí phút (Minute Volume)
PaCO2	Phân áp riêng phần khí carbonic trong máu động mạch (Partial pressure of Carbon dioxide)
PaO2	Phân áp riêng phần khí oxy trong máu động mạch 
	(Partial pressure of Oxygen)
PBW	Cân nặng lý tưởng (Pridicted Body Weight)
PCV	Thông khí kiểm soát áp lực
	(Pressure Controlled Ventilation)
PEEP	Áp lực dương cuối thì thở ra 
	(Positive End Expiratory Pressure)
PiCCO	Phương pháp thăm dò huyết động xuyên phổi
	(Pulse Contour Cardiac Output)
PIP	Áp lực đỉnh thì thở vào 
	(Peak Inspiratory Airway Pressure)
Pmean	Áp lực trung bình đường thở
Pplateau	Áp lực cao nguyên 
PRVC	Thông khí kiểm soát thể tích có điều chỉnh áp lực
	(Pressure Regular Volume Control)
SOFA	Bảng điểm đánh giá suy tạng 
	(Sequential Organ Failure Assessment score)
SpO2	Độ bão hòa oxy mao mạch ngoại vi 
	(Saturation of Peripheral Oxygen)
TKNT	Thông khí nhân tạo
VA/Q	Tỷ lệ thông khí/tưới máu (Ventilation/Perfution)
VCV	Thông khí kiểm soát thể tích 
	(Volume Controlled Ventilation)
VILI	Tổn thương phổi do máy thở 
	(Ventilator Induced Lung Injury)
Vte	Thể tích khí lưu thông thở ra (Tidal Volume Expiration)
MỤC LỤC
CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. 	Đặc điểm phân bố theo nhóm tuổi	61
Bảng 3.2. 	Các yếu tố nguy cơ gây ARDS	62
Bảng 3.3. 	Các bệnh mạn tính kèm theo	63
Bảng 3.4. 	Đặc điểm lâm sàng trước TKNT tư thế nằm sấp	64
Bảng 3.5. 	Đặc điểm về khí máu động mạch trước TKNT tư thế nằm sấp	65
Bảng 3.6. 	Xét nghiệm huyết học trước TKNT tư thế nằm sấp	66
Bảng 3.7. 	Xét nghiệm sinh hóa trước TKNT tư thế nằm sấp	67
Bảng 3.8. 	Tình trạng nặng của bệnh trước TKNT tư thế nằm sấp	68
Bảng 3.9. 	Sử dụng thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ	69
Bảng 3.10. 	Thể tích khí lưu thông, thông khí phút, tần số thở	75
Bảng 3.11. 	Tỷ lệ FiO2 và PEEP	75
Bảng 3.13. 	Tổng thể tích cuối tâm trương và lượng nước ở phổi	78
Bảng 3.14. 	Tai biến khi do thay đổi tư thế	79
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. 	Đặc điểm phân bố về giới	61
Biểu đồ 3.2. 	Các phương thức thở máy được sử dụng	68
Biểu đồ 3.3. 	Tỷ lệ tử vong và xin về	69
Biểu đồ 3.4. 	Bão hòa oxy máu mao mạch	70
Biểu đồ 3.5. 	Thay đổi áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch	70
Biểu đồ 3.6. 	Thay đổi tỷ lệ PaO2/FiO2	71
Biểu đồ 3.7. 	Tỷ lệ bệnh nhân có cải thiện oxy máu	71
Biểu đồ 3.8. 	Thay đổi áp lực cao nguyên khi bệnh nhân nằm sấp	72
Biểu đồ 3.9. 	Thay đổi áp lực đỉnh đường thở	72
Biểu đồ 3.10. 	Thay đổi áp lực trung bình đường thở	73
Biểu đồ 3.11. 	Thay đổi áp lực đẩy vào	73
Biểu đồ 3.12. 	Thay đổi độ giãn nở phổi khi bệnh nhân nằm sấp	74
Biểu đồ 3.13. 	Tương quan giữa PaO2/FiO2 và độ giãn nở phổi tĩnh	74
Biểu đồ 3.14. 	Thay đổi tần số tim khi bệnh nhân nằm sấp	76
Biểu đồ 3.15. 	Thay đổi huyết áp trung bình khi bệnh nhân nằm sấp	76
Biểu đồ 3.16. 	Thay đổi áp lực tĩnh mạch trung tâm	77
Biểu đồ 3.17. 	Liều lượng Noradrenaline khi bệnh nhân nằm sấp	78
Biểu đồ 3.18. 	Trào ngược dịch dạ dày	79
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. 	Cấu tạo màng phế nang - mao mạch	6
Hình 1.2. 	Phế nang bình thường và phế nang tổn thương trong ARDS	9
Hình 1.3. 	Hình ảnh chụp cắt lớp phổi bệnh nhân ARDS	10
Hình 1.4. 	Phế nang bệnh nhân ARDS giai đoạn tăng sinh và tạo xơ	11
Hình 1.5. 	Mở phổi theo từng bậc	21
Hình 1.6. 	Hình ảnh chụp cắt lớp phổi bệnh nhân ở tư thế nằm sấp	24
Hình 2.1. 	Máy thở dùng trong nhiên cứu	41
Hình 2.2. 	Máy phân tích khí máu động mạch	42
Hình 2.3. 	Máy monitor theo dõi bệnh nhân	42
Hình 2.4. 	Bệnh nhân TKNT tư thế nằm sấp	48
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. 	Tóm tắt cơ chế bệnh sinh ARDS	13
Sơ đồ 1.2. 	Ảnh hưởng của tư thế nằm sấp lên huyết động	30
Sơ đồ 2.1. 	Sơ đồ nghiên cứu TKNT tư thế nằm sấp	60
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) là tình trạng bệnh lý nặng nề, thường gặp trong khoa Hồi sức cấp cứu. Tại Mỹ hàng năm có khoảng 150.000 bệnh nhân ARDS [1]. Theo một số tác giả trên thế giới thì tỷ lệ tử vong của ARDS từ 40 - 60% [2],[3]. Tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, theo nghiên cứu của một số tác giả như Nguyễn Minh Nghĩa và Phạm Đức Lượng năm 2011 thì tỷ lệ tử vong của bệnh nhân ARDS là 52,6% và 54,8% [4],[5]. 
Đặc trưng của ARDS là tổn thương màng phế nang - mao mạch lan tỏa, làm cho dịch và các chất có trọng lượng phân tử cao từ trong lòng mạch thoát ra ngoài khoảng kẽ và vào phế nang. Vùng phổi phía lưng trở nên đông đặc và không còn khả năng thông khí. Trong khi đó ở phía xương ức thì các phế nang lại bị căng giãn quá mức. Hậu quả làm bất tương xứng tỷ lệ thông khí/tưới máu và gây giảm oxy máu trơ [6],[7].
Cho đến nay, thông khí nhân tạo (TKNT) theo chiến lược bảo vệ phổi với Vt thấp và huy động phế nang vẫn là biện pháp cơ bản trong điều trị bệnh nhân ARDS [8]. Tuy nhiên khi bệnh nhân nằm ngửa thì do tác động của trọng lực làm cho vùng phổi phía lưng bị xẹp nên không được thông khí, còn vùng phổi phía xương ức lại bị thông khí quá mức [9]. Vì vậy các nhà nghiên cứu đã đề xuất biện pháp TKNT ở tư thế bệnh nhân nằm sấp với mục đích làm tăng huy động phế nang ở vùng phổi phía lưng, đồng thời làm giảm sự căng giãn phế nang quá mức ở vùng phổi phía xương ức.
Phương pháp TKNT tư thế nằm sấp lần đầu tiên được Piehl áp dụng vào năm 1976 trên 5 bệnh nhân ARDS thì thấy có sự cải thiện rõ rệt về oxy máu khi chuyển bệnh nhân từ tư thế nằm ngửa sang nằm sấp [10]. Hầu hết các nghiên cứu sau đó cũng cho thấy TKNT tư thế nằm sấp có tác dụng làm tăng oxy máu trên 60 - 80% bệnh nhân, đồng thời làm cải thiện cơ học phổi nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong [11],[12]. 
Dựa trên những tiến bộ về hiểu biết cơ chế bệnh sinh của ARDS, năm 2013 Guerin và cộng sự tiến hành nghiên cứu đa trung tâm trên 466 bệnh nhân ARDS có tỷ lệ PaO2/FiO2 ≤ 150, trong đó có 234 bệnh nhân nằm sấp 17 giờ/ngày và được TKNT với Vt thấp (khoảng 6 ml/kg). Kết quả tỷ lệ tử vong ngày thứ 28 giảm từ 32,8% xuống 16% với p < 0,001 [13]. Phân tích gộp của Sud và cộng sự năm 2014 về hiệu quả của TKNT tư thế nằm sấp ở bệnh nhân ARDS cũng cho thấy bệnh nhân ARDS nặng được TKNT với Vt thấp ở tư thế nằm sấp trên 16 giờ/ngày thì làm cải thiện tỷ lệ tử vong với p < 0,01 [14].
Tuy nhiên khi thực hiện TKNT tư thế nằm sấp cũng có thể xảy ra một số tai biến nguy hiểm như ngừng tim, tụt huyết áp, tắc hay tuột ống nội khí quản, tuột catheter. Các tai biến ít nghiêm trọng nhưng cũng hay gặp là nôn và tổn thương vùng tỳ đè...[15],[16],[17]. Do đó TKNT tư thế nằm sấp tuy được khuyến cáo trong điều trị bệnh nhân ARDS nhưng những vấn đề về lợi ích và nguy cơ của biện pháp này hiện nay vẫn còn nhiều tranh cãi.
Tại Việt Nam, cho đến nay mới có một vài trường hợp thử nghiệm về TKNT tư thế nằm sấp trên bệnh nhân ARDS nhưng vẫn chưa có đề tài nào được nghiên cứu. Vì vậy để đánh giá một số tác dụng và nguy cơ có thể xảy ra khi TKNT tư thế nằm sấp trong điều trị bệnh nhân ARDS, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu sự thay đổi oxy máu và cơ học phổi trong thông khí nhân tạo tư thế nằm sấp trên bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển” nhằm mục tiêu: 
1. Nghiên cứu sự thay đổi oxy máu và cơ học phổi trong thông khí nhân tạo tư thế nằm sấp trên bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển. 
2. Nhận xét các tai biến có thể gặp khi áp dụng thông khí nhân tạo tư thế nằm sấp trong điều trị bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển. 
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN
1.1.1. Lịch sử và các tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS
Năm 1967, lần đầu tiên Ashbaugh gọi là "Hội chứng suy hô hấp tiến triển ở người lớn" (Adult Respiratory Distress Syndrome - ARDS) khi mô tả 12 bệnh nhân suy hô hấp cấp với nguyên nhân ban đầu khác nhau, nhưng bệnh cảnh suy hô hấp cấp giống nhau. Các bệnh nhân đều có khó thở, giảm giãn nở phổi và trên Xquang phổi có hình ảnh mờ lan tỏa cả hai bên. Tất cả các bệnh nhân đều giảm oxy máu trơ mặc dù được điều trị với oxy nồng độ cao. Hội chứng này giống hội chứng “suy hô hấp ở trẻ sơ sinh bị bệnh màng trong” nên được gọi là "hội chứng suy hô hấp tiến triển ở người lớn" [18].
Năm 1994, Hội nghị thống nhất Âu - Mỹ về ARDS (The American - European Consensus Conference on ARDS - AECC) đã đổi tên "hội chứng suy hô hấp tiến triển ở người lớn" thành "hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển" (Acute Respiratory Distress Syndrome) vì ARDS có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi [19]. Đồng thời, Hội nghị này cũng đã đưa ra các tiêu chuẩn để chẩn đoán ARDS bao gồm: Khởi phát đột ngột. Có tình trạng giảm oxy hoá máu kéo dài với tỷ lệ PaO2/FiO2 £ 300 cho tổn thương phổi cấp (ALI) và PaO2/FiO2 £ 200 cho ARDS. Xquang có hình thâm nhiễm phổi lan tỏa 2 bên giống với hình ảnh của phù phổi cấp. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: áp lực mao mạch phổi bít ³ 18 mmHg, hoặc có bằng chứng lâm sàng của tăng áp lực nhĩ trái [19]. 
Định nghĩa của hội nghị thống nhất Âu - Mỹ về ARDS đã nâng cao kiến thức về ARDS và chất lượng chăm sóc đối với bệnh nhân ARDS. Tuy nhiên định nghĩa của AECC thiếu tiêu chuẩn cụ thể về thời gian để xác định cấp tính, tỷ lệ PaO2/FiO2 khi cài đặt PEEP, giá trị áp lực mao mạch phổi bít để loại trừ ARDS không phù hợp [20],[21].
Với những lý do đó, Hội nghị hồi sức tích cực Châu Âu cùng Hội lồng ngực, Hội hồi sức tích cực Hoa Kỳ đã đưa ra định nghĩa Berlin nhằm cập nhật, sửa đổi các điểm hạn chế của định nghĩa về ARDS năm 1994 [22].
- Thời gian: Trong vòng 1 tuần hoặc các triệu chứng hô hấp nặng lên hay mới xuất hiện. 
- Hình ảnh Xquang phổi thẳng: mờ lan tỏa cả hai phổi không giải thích được do tràn dịch hay xẹp phổi.
- Nguồn gốc của suy hô hấp: không do suy tim hay quá tải dịch. Cần siêu âm tim để loại trừ phù phổi cấp huyết động nếu không có yếu tố nguy cơ.
- Oxy máu:
Nhẹ: 200 < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg với PEEP ≥ 5 cm H2O
Trung bình: 100 < PaO2/FiO2 ≤ 200 với PEEP ≥ 5 cm H2O
Nặng: PaO2/FiO2 ≤ 100 với PEEP ≥ 5 cm H2O
1.1.2. Tỷ lệ mắc ARDS
Năm 2005, theo ước tính của NIH (National Institutes of Health), tỷ lệ ARDS hàng năm ở Mỹ ước tính khoảng 80 ca/100.000 người [1]. 
Trong các khoa hồi sức cấp cứu, ARDS chiếm tỷ lệ 10 - 15%, khoảng 6,3% bệnh nhân hồi sức có nguy cơ tiến triển thành ARDS. Trong số các bệnh nhân thở máy thì ARDS chiếm tỷ lệ 15 - 23% [23].
1.1.3. Yếu tố nguy cơ
Theo AECC-1994 có 2 nhóm yếu tố nguy cơ dẫn đến ARDS do tổn thương trực tiếp hay gián tiếp [19]:
- Tổn thương phổi trực tiếp từ phía lòng phế nang
Viêm phổi.
Hít phải dịch dạ dày.
Ngạt nước.
Hít phải khí độc.
Đụng dập phổi.
Nhồi máu phổi.
- Tổn thương phổi gián tiếp từ phía mao mạch
Nhiễm khuẩn huyết nguyên nhân ngoài phổi.
Chấn thương nặng có sốc và đa chấn thương.
Tái tưới máu sau tuần hoàn ngoài cơ thể.
Ngộ độc thuốc.
Viêm tụy cấp.
Truyền máu với thể tích lớn (> 15 đơn vị máu).
Các nghiên cứu trong nhiều năm qua cho thấy: càng nhiều yếu tố nguy cơ thì khả năng dẫn tới ARDS càng cao. Theo Walkey và cộng sự thì có 21% bệnh nhân ARDS có nhiều hơn 1 yếu tố nguy cơ.  ...  acute lung injury and mechanical ventilation 2013. Am J Respir Crit Care Med, 189 (10), 1187-1193.
121.	Rittayamai N, Brochard L (2015). Recent advances in mechanical ventilation in patients with acute respiratory distress syndrome. Eur Respir Rev, 24 (135), 132-140.
122.	Gattinoni L, Quintel M (2016). How ARDS should be treated. Crit Care, 20 (86), 1-3.
123.	Rossetti HB, Machado FR, Valiatti JL, et al (2006). Effects of prone position on the oxygenation of patients with acute respiratory distress syndrome. Sao Paulo Med J, 124 (1), 15-20.
124.	Gattinoni L, Protti A (2008). Ventilation in the prone position: for some but not for all? CMAJ, 178 (9), 1174-1176.
125.	Ball C, Adams J, Boyce S, et al (2001). Clinical guidelines for the use of the prone position in acute respiratory distress syndrome. Intensive Crit Care Nurs, 17 (2), 94-104.
126.	Athota KP, Millar D, Branson RD, et al (2014). A practical approach to the use of prone therapy in acute respiratory distress syndrome. Expert Rev Respir Med, 8 (4), 453-463.
127.	Oliveira VM, Weschenfelder ME, Deponti G, et al (2016). Good practices for prone positioning at the bedside: Construction of a care protocol. Rev Assoc Med Bras (1992), 62 (3), 287-293.
128.	Reignier J, Dimet J, Martin-Lefevre L, et al (2010). Before-after study of a standardized ICU protocol for early enteral feeding in patients turned in the prone position. Clin Nutr, 29 (2), 210-216.
129.	Walsh SJ, Bedi A (2002). Successful defibrillation in the prone position. Br J Anaesth, 89 (5), 799-800.
130.	Atkinson MC (2000). The efficacy of cardiopulmonary resuscitation in the prone position. Crit Care Resusc, 2 (3), 188-190.
131.	Huey WY (2006). Is the upside-down position better in cardiopulmonary resuscitation? J Chin Med Assoc, 69 (5), 199-201.
132.	Nakos G, Tsangaris I, Kostanti E, et al (2000). Effect of the prone position on patients with hydrostatic pulmonary edema compared with patients with acute respiratory distress syndrome and pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med, 161 (2 Pt 1), 360-368.
133.	Romero CM, Cornejo RA, Galvez LR, et al (2009). Extended prone position ventilation in severe acute respiratory distress syndrome: a pilot feasibility study. J Crit Care, 24 (1), 81-88.
134.	Sami ST, Harrison TP, Jaime B, et al (2014). Prone Position Improved Pneumonia in a Patient with Total Artificial Heart. Journal of Surgery and Science, 2 (1), 1-3.
135.	Rowe C (2004). Development of clinical guidelines for prone positioning in critically ill adults. Nurs Crit Care, 9 (2), 50-57.
136.	Abroug F, Ouanes-Besbes L, Elatrous S, et al (2008). The effect of prone positioning in acute respiratory distress syndrome or acute lung injury: a meta-analysis. Areas of uncertainty and recommendations for research. Intensive Care Med, 34 (6), 1002-1011.
137.	Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al (2013). Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med, 41 (2), 580-637.
138.	Ramsay MAE, Savege TM, Simpson BRJ, et al (1974). Controlled Sedation with Alphaxalone-Alphadolone. British Medical Journal, 2 (5920), 656-659.
139.	Brisard L, Le Gouge A, Lascarrou JB, et al (2014). Impact of early enteral versus parenteral nutrition on mortality in patients requiring mechanical ventilation and catecholamines: study protocol for a randomized controlled trial (NUTRIREA-2). Trials, 15 (507), 1-13.
140.	Lê Đức Nhân (2012). Nghiên cứu hiệu quả của chiến lược mở phổi và chiến lược ARDS NETWORK trong thông khí nhân tạo bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển, Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
141.	Murray JF, Matthay MA, Luce JM, et al (1998). An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis, 138 (3), 720-723.
142.	Petrucci N, De Feo C (2013). Lung protective ventilation strategy for the acute respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev, (2), 1-36.
143.	Summers C, Singh NR, Worpole L, et al (2016). Incidence and recognition of acute respiratory distress syndrome in a UK intensive care unit. Thorax, 71 (11), 1050-1051.
144.	Pappert D, Rossaint R, Slama K, et al (1994). Influence of positioning on ventilation-perfusion relationships in severe adult respiratory distress syndrome. Chest, 106 (5), 1511-1516.
145.	Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al (2015). Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med, 372 (8), 747-755.
146.	Kimmoun A, Roche S, Bridey C, et al (2015). Prolonged prone positioning under VV-ECMO is safe and improves oxygenation and respiratory compliance. Ann Intensive Care, 5 (1), 35.
147.	Mutoh T, Guest RJ, Lamm WJ, et al (1992). Prone position alters the effect of volume overload on regional pleural pressures and improves hypoxemia in pigs in vivo. Am Rev Respir Dis, 146 (2), 300-306.
148.	Ferguson ND, Meade MO, Hallett DC, et al (2002). High values of the pulmonary artery wedge pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med, 28 (8), 1073-1077.
149.	Jozwiak M, Teboul J-L, Monnet X (2015). Extravascular lung water in critical care: recent advances and clinical applications. Annals of Intensive Care, 5, 38.
150.	Jozwiak M, Silva S, Persichini R, et al (2013). Extravascular lung water is an independent prognostic factor in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med, 41 (2), 472-480.
PHỤ LỤC 1: BẢNG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG NẶNG (APACHE II)
Chỉ số
4
3
2
1
0
1
2
3
4
Điểm
Nhiệt độ
³ 41
39 - 40,9
38,5 -38,9
36 -38,4
34 -35,9
32 -33,9
30 -31,9
£ 29,9
HATB
³ 160
130 -159
110 -129
70 -109
50 -69
£ 49
TS tim
³ 180
140 -179
110 -139
70 -109
55 -69
40 -54
£ 39
TS thở
³ 50
35- 49
25 -34
12 - 24
10 -11
6 -9
£ 5
(A-a) PO2
PaO2
³ 500
350 – 499
200 - 349
< 200
> 70
61-70
55 -60
< 55
pH máu ĐM
³ 7,7
7,6 -7,69
7,5 -7,59
7,3 -7,59
7,25 -7,32
7,15 -7,24
< 7,15
Na+
³ 180
160 -179
155 -159
150 -154
130 -149
120 -129
111 -119
£ 110
K+
³ 7
6 -6,9
5,5 -5,9
3,5-5,4
3 -3,4
2,5 -2,9
< 2,5
Creatinin
³ 310
176 -299
132 -167
52,8 -123
< 52,8
Hct (%)
³ 60
50 -59,9
46 - 49,9
30 - 45,9
20 -29,9
< 20
Bạch cầu
³ 40
20 -39,9
15 -19,9
3 - 14,9
1-2,9
< 1
Glasgow
13 -15
10 -12
7 - 9
4 - 6
3
Tuổi
 75: 6
Bệnh lý cấp hay mạn tính
 Bệnh lý mạn tính nặng: cộng thêm 2 điểm
 Bệnh cấp cứu hay mổ cấp cứu: cộng thêm 5 điểm
Tổng số điểm
Các bệnh mạn tính nặng: 	+ Xơ gan (chẩn đoán xác định bằng sinh thiết), xuất huyết do tăng ALTM cửa,
 	+ Suy tim giai đoạn IV (phân độ của NYHA), + Suy hô hấp nặng, + Đang phải thận nhân tạo chu kỳ
PHỤ LỤC 2: BẢNG ĐIỂM SOFA ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ SUY TẠNG
Chỉ số
Điểm SOFA
 PaO2/FiO2
< 400
1
< 300
2
< 200
3
< 100
4
 Tiểu cầu
< 150000
1
< 100000
2
< 50000
3
< 20000
4
 Bilirubin
20 - 32
1
33 - 101
2
102 - 204
3
> 204
4
 HA và vận mạch
HA trung bình < 70 mmHg 
1
Dopa hoặc Dobu ≤ 5 µg/kg/ph 
2
Dopa > 5 µg/kg/ph hoặc Noradrelanin
hoặc Adrenalin ≤ 0.1 µg/kg/ph
3
Dopa > 15 µg/kg/ph hoặc Noradrelanin
hoặc Adrenalin > 0.1 µg/kg/ph
4
 Glasgow
13 - 14
1
10 - 12
2
6 - 9
3
< 6
4
 Creatinin
110 - 170 
1
171 - 299 
2
300 - 440 hoặc nước tiểu < 500ml/ngày 
3
> 440 hoặc nước tiểu < 200ml/ngày 
4
PHỤ LỤC 3: BẢNG ĐIỂM TỔN THƯƠNG PHỔI 
(MURRAY LUNG INJURY SCORE)
Chỉ số
Mức độ tổn thương
Điểm
X quang ngực
Không có hình ảnh tổn thương phế nang Tổn thưong phế nang chiếm 1/4 phổi
Tổn thương phế nang chiếm 2/4 phổi
Tổn thương phế nang chiếm 3/4 phổi
Tổn thương phế nang chiếm 4/4 phổi
0
1
2
3
4
Chỉ số giảm oxy máu
(mmHg)
PaO2/FiO2 > 300 
PaO2/FiO2: 225 - 299 
PaO2/FiO2: 175 - 224 
PaO2/FiO2: 100 - 174 
PaO2/FiO2 < 100
0
1
2
3
4
Chỉ số PEEP (cmH20)
PEEP > 5 
PEEP 6 - 8 
PEEP 9 - 11 
PEEP 12 - 14 
PEEP > 15 
0
1
2
3
4
Chỉ số compliance hệ thống hô hấp (ml/cmH20)
Compliance > 80 
Compliance 60 -79 
Compliance 40 - 59 
Compliance 20 - 39 
Compliance < 19
0
1
2
3
4
Lấy tổng số điểm chia cho số hạng mục được đánh giá sẽ cho số điểm cuối cùng, nếu số điểm chia ra được: 
0: Không tổn thương phổi 
0,1 - 2,5: Tổn thương phổi nhẹ đến trung bình 
> 2,5: Tổn thương phổi nặng (ARDS)
PHỤ LỤC 4: BẢNG ĐIỂM AN THẦN RAMSAY
Điểm
Mức độ ý thức
1
Tỉnh, hốt hoảng, kích thích, vật vã
2
Tỉnh, hợp tác, có định hướng, không kích thích
3
Tỉnh, chỉ đáp ứng khi ra lệnh
4
Ngủ, đáp ứng nhanh khi bị kích thích đau, nói to
5
Ngủ, đáp ứng chậm khi bị kích thích đau, nói to
6
Ngủ sâu, không đáp ứng
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHOA..
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập -Tự do - Hạnh phúc
CÁC NỘI DUNG CHÍNH
GIẢI THÍCH CHO NGƯỜI NHÀ NGƯỜI BỆNH 
TRƯỚC KHI TKNT TƯ THẾ NẰM SẤP
	1. Tác dụng chính của TKNT tư thế nằm sấp
Cải thiện oxy máu và thông khí ở phổi. 
Tăng khả năng bài tiết dịch ở phổi.
Giảm tổn thương phổi do thở máy.
Giải phóng sự đè ép của tim và các tạng trong ổ bụng lên phổi.
2. Tai biến có thể xảy ra khi TKNT tư thế nằm sấp 
Phù nề vùng mặt.
Loét do tỳ đè.
Nôn.
Tuột, tắc ống nội khí quản, ống dẫn lưu, catheter tĩnh mạch trung tâm.
Loạn nhịp tim, tụt huyết áp.
Ngừng tim
3. Các biện pháp hạn chế và xử trí tai biến
- Lựa chọn bệnh nhân đúng theo chỉ định và chống chỉ định.
- Thực hiện kỹ thuật đúng quy trình.
- Cố định chắc ống nội khí quản, catheter trước khi thay đổi tư thế.
- Theo dõi sát các diễn biến của bệnh nhân để xử trí kịp thời tai biến, biến chứng khi xảy ra.
- Dừng kỹ thuật TKNT tư thế nằm sấp khi có nguy cơ xảy ra tai biến nguy hiểm cho bệnh nhân hoặc khi người nhà bệnh nhân không đồng ý.
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHOA..
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập -Tự do - Hạnh phúc
GIẤY CAM ĐOAN CHẤP NHẬN KỸ THUẬT
THÔNG KHÍ NHÂN TẠO TƯ THẾ NẰM SẤP
Tên tôi là:.............................................................. Tuổi:...................Nam/nữ
Dân tộc:................................................................Nghề nghiệp:..............................
Địa chỉ:....................................................................................................................
Là đại diện gia đình người bệnh:.............................................................................
Hiện đang được điều trị tại khoa................................. Bệnh viện:..........................
Sau khi nghe bác sỹ cho biết về tình trạng bệnh của người nhà tôi, những lợi ích và nguy cơ có thể xảy ra với người bệnh khi tiến hành kỹ thuật thở máy tư thế nằm sấp. Tôi tự nguyện viết giấy cam đoan này: 
1. Đồng ý để bác sỹ thực hiện kỹ thuật thở máy tư thế nằm sấp cho người nhà
2. Không đồng ý để bác sỹ thực hiện kỹ thuật thở máy tư thế nằm sấp cho người nhà
(Câu 1 và câu 2 do đại diện gia đình người bệnh tự viết)
.................................................................................................................................
	Ngày....... tháng....... năm.........
	Đại diện gia đình người bệnh
	(Ký, ghi rõ họ tên)
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
	 Số bệnh án:.
I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên:......... Tuổi:.......	Giới: Nam/Nữ
Nơi sống:	1. Thành thị £	2. Nông thôn £	3. Miền núi £
Nghề nghiệp:	1. Làm ruộng £	2. Công nhân £	3. Viên chức £
	4. Nghỉ hưu £	5. Kinh doanh £	6. Nghề khác £
Ngày vào viện:../../.... Ra viện...././.
Ngày vào khoa:./../.... Ra khoa..././..
Mã bệnh án:.. Mã bệnh:..........Giường số:..........
Chẩn đoán lúc vào viện:.........................................................................................
Chẩn đoán lúc vào khoa:........................................................................................
Chiều cao:.................m	Cân nặng (PBW):.........................kg
Công thức tính PBW: Nam: PBW = 50 + 0,91 (chiều cao tính bằng cm - 152,4)
	Nữ: PBW = 45,5 + 0,91 (chiều cao tính bằng cm - 152,4)
II. TIỀN SỬ
- Nghiện rượu:	1. Có £	2. Không £	
- Bệnh kèm theo: 
1. Suy tim £	 	2. Suy thận £	3. Tăng HA £ 
4. Tiểu đường £	5. Xơ gan £	6. Bệnh khác:...............
III. BỆNH SỬ
- Thời gian khởi phát ARDS:
< 24 h £	 	24 - 48 h £	3 - 7 ngày £
- Thời gian từ lúc bị ARDS đến khi TKNT nằm sấp:
 48 h £
- Cơ quan bị bệnh đầu tiên: ..............................................................................
IV. TRIỆU CHỨNG
1. Lâm sàng:
- Glasgow:	- APACHE II: 
- SAPS II: 	- SOFA: 	- LIS:
- Mạch:. l/ph	HA:...... mmHg	Nhiệt độ:.......0 C
- TS thở:... l/ph	 	SpO2:... %	CVP.................
- Triệu chứng khác:..
2. Khí máu động mạch 	 
pH:	PaCO2: PaO2:	 HCO3: P/F:	Lactat:
3. Xét nghiệm máu
HC:	HGB:	Hct:	BC:	TC:
PT:	INR:	APTT b/c:	Fib:	D-Dimer:
Ure:	Creat:	Glucose:	CK:	CKMB: AST:	ALT:	Protein:	Alb:	Amylase:
Bil TP	Bil TT	Pro BNP	Na:	K:	
Clo:	Ca:	ProCal: 
Cấy máu	VK	Nấm	
Cấy khác	VK	Nấm
Huyết thanh CĐ:......................
XQ: .............................
SA tim: ...........................
SA khác: .........................
CLS khác: ...............
V. ĐIỀU TRỊ 
1. Điều trị nội khoa: 
Lợi tiểu.................................................	KS:................................................ Vận mạch:............................................	Corticoid:.................................... AT, GC:...............................................	Khác:............................................
2. Thở máy:
Mode:	Vt (PC)	f	 PF(I/E)	PEEP	FiO2	
Mở phổi: 1. Có £	2. Không £	
VI. TKNT NẰM SẤP
1. Nằm sấp ngày thứ:
2. Thời gian nằm sấp:	giờ
3. Diễn biến khi TKNS
3.1. Thay đổi các chỉ số lâm sàng
T0
1h
6h
12h
17h
T1
T2
TS tim
HATB
SpO2
CVP
T0
Khác
Trước nằm sấp 1h (T0 ), Sau nằm ngửa 1h (T1), Sau nằm ngửa 6h (T2)
3.2. Thay đổi về thông số máy thở
T0
1h
6h
12h
17h
T1
T2
Mode
Vt (PC)
f
I:E
FiO2
PEEP
3.3. Thay đổi cơ học phổi
T0
1h
6h
12h
17h
T1
T2
PIP
Pplat
Pmaw
Cstat
Resis
VtE
MV
3.4. Thay đổi khí máu động mạch
T0
1h
6h
12h
17h
T1
T2
pH
PaO2
PaCO2 
HCO3
P/F
Lactat
3.5. Liều thuốc vận mạch và an thần, giãn cơ
T0
1h
6h
12h
17h
T1
T2
Mida
Fentanyl
Tracium
Dobu
Noradre
3.6. Các chỉ số PICCO
T0
1h
6h
12h
17h
T1
T2
CO
CI
EVLW
EVLWI
GEDV
GEDVI
SVRI
VII. TAI BIẾN - BIẾN CHỨNG - TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 
1. Tim mạch
Loạn nhịp tim	1. Có £	2. Không £	Loại LN:
Tụt huyết áp	1. Có £	2. Không £	HA thấp nhất:
2. Hô hấp
Có
Không
Thời điểm XH
TKMP
TK trung thất 
VP bệnh viện 
Xẹp phổi
3. Tiêu hóa
Có
Không
Thời điểm XH
XHTH
Chướng hơi DD
Nôn
4. Tai biến do thay đổi tư thế bệnh nhân
Có
Không
Thời điểm XH
Tuột ống NKQ
Tắc ống NKQ
Tuột catheter
TT do tỳ đè
Phù nề mặt	
5. Tai biến khác
VIII. KẾT QUẢ
1. Cải thiện oxy:..................................................
2. Lý do dừng TKNT nằm sấp: 
Không còn CĐ £	Không cải thiện £	Tai biến £
3. Số ngày thở máy:..................................................
4. Kết quả điều trị:
Ra viện £	Chuyển khoa £	Chuyển viện £
Tử vong £	Xin về £