Luận án Nghiên cứu ứng dụng đường mổ nội soi qua xoang bướm trong phẫu thuật u Tuyến Yên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO	BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=========
TRẦN THỊ THU HẰNG
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG ĐƯỜNG MỔ NỘI SOI QUA XOANG BƯỚM
TRONG PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN
Chuyên ngành	: Tai Mũi Họng
Mã số	: 62720155
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. Nguyễn Đình Phúc
HÀ NỘI - 2019
LỜI CẢM ƠN
Với tình cảm chân thành, cho phép tôi gửi cảm ơn sự giúp đỡ và tạo điều kiện về mọi mặt tới Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội. Ban giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương. Ban giám đốc Bệnh viện hữu nghị Việt Đức. Ban chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô cùng sâu sắc đến thầy hướng dẫn: GS.TS. Nguyễn Đình Phúc đã luôn theo sát và tận tình hướng dẫn cũng như sửa chữa các thiếu sót cho tôi trong quá trình nghiên cứu và thực hiện luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Đồng Văn Hệ, người thầy đã chỉ dẫn tận tình trong quá trình phẫu thuật cho các bệnh nhân trong đề tài nghiên cứu và đóng góp những ý kiến quý báu cho luận án.
Tôi trân trọng cảm ơn toàn thể Thày Cô của bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội, các cán bộ nhân viên Trung tâm Phẫu thuật thần kinh và Khoa Giải Phẫu Bệnh Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, Khoa Mũi Xoang Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương đã giúp đỡ, cho tôi nhiều ý kiến đóng góp, truyền những kinh nghiệm quý báu, cũng như tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin dành lời cảm ơn chân thành đến những người bệnh đã tin tưởng và tham gia vào nghiên cứu.
Đặc biệt, tôi xin dành tất cả tình cảm yêu thương và lòng biết ơn sâu sắc tới cha mẹ và người thân trong gia đình đã luôn động viên, chăm sóc và hỗ trợ tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu.
Hà Nội, ngày tháng năm 2019
Tác giả luận án
Trần Thị Thu Hằng
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Thị Thu Hằng, nghiên cứu sinh khóa XXX, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan:
Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của GS.TS. Nguyễn Đình Phúc.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2019
Người viết cam đoan
Trần Thị Thu Hằng
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN
Bệnh nhân
CHT
Cộng hưởng từ
CLVT
Cắt lớp vi tính
ĐM
Động mạch
KHV
Kính hiển vi
PEA
Phenyl Ethyl Alcohol
PT
Phẫu thuật
TK
Thần kinh
TMH
Tai Mũi Họng
VNXB
Vách ngăn Xoang bướm
XB
Xoang bướm
MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. 	Phân bố về tuổi	64
Bảng 3.2. 	Phân bố về giới	64
Bảng 3.3. 	Tiền sử điều trị u tuyến yên	65
Bảng 3.4. 	Triệu chứng cơ năng thường gặp 	65
Bảng 3.5. 	Tình trạng hốc mũi 	66
Bảng 3.6. 	Khoảng cách từ lỗ thông xoang bướm đến tiểu trụ	67
Bảng 3.7. 	Loại xoang bướm	67
Bảng 3.8. 	Số lượng vách ngăn xoang bướm	68
Bảng 3.9. 	Vị trí chân bám của vách ngăn xoang bướm	69
Bảng 3.10. 	Hình ảnh tổn thương trong xoang bướm	71
Bảng 3.11. 	Hình ảnh tổn thương thành xương của xoang bướm	72
Bảng 3.12. 	Tế bào sàng bướm	72
Bảng 3.13. 	Hình thái động mạch cảnh trong liên quan đến xoang bướm	73
Bảng 3.14. 	Hình thái động mạch cảnh trong liên quan đến khối u	74
Bảng 3.15. 	Hình thái dây thần kinh thị giác liên quan đến xoang bướm	74
Bảng 3.16. 	Dây thần kinh thị giác liên quan đến khối u	75
Bảng 3.17. 	Hình thái hố yên	76
Bảng 3.18. 	Tình trạng sàn hố yên	77
Bảng 3.19. 	Kích thước khối u tuyến yên	77
Bảng 3.20. 	Hướng phát triển của khối u	78
Bảng 3.21. 	Thời gian phẫu thuật 	78
Bảng 3.22. 	Biến chứng phẫu thuật	79
Bảng 3.23. 	Kết quả mô bệnh học khối u sau phẫu thuật	79
Bảng 3.24. 	Kết quả lấy khối u sau phẫu thuật	80
Bảng 3.25. 	Hình thái cuốn mũi sau phẫu thuật	81
Bảng 3.26. 	Hình thái niêm mạc mũi	82
Bảng 3.27. 	Hình thái xoang bướm	83
Bảng 3.28. 	Mức độ ngạt mũi trước và sau phẫu thuật	83
Bảng 3.29. 	Đánh giá chức năng ngửi bằng bộ thử mùi PEA	84
Bảng 3.30. 	Triệu chứng chảy mũi	85
Bảng 3.31. 	Các biến chứng mũi xoang	85
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. 	Các cuốn mũi và ngách mũi 	6
Hình 1.2. 	Biểu mô ngửi	8
Hình 1.3. 	Các loại xoang bướm 	9
Hình 1.4. 	Lỗ thông xoang bướm qua nội soi	10
Hình 1.5. 	Khoảng cách giữa lỗ thông xoang bướm và tiểu trụ	10
Hình 1.6. 	Các hình thái vách ngăn xoang bướm	11
Hình 1.7. 	Vách ngăn xoang bướm gắn vào lồi động mạch cảnh trong 	12
Hình 1.8. 	Thành trước xoang bướm	13
Hình 1.9. 	Thành trên xoang bướm 	13
Hình 1.10. 	Liên quan của động mạch cảnh trong với thành ngoài xoang bướm	15
Hình 1.11. 	Thành bên xoang bướm	16
Hình 1.12. 	Niêm mạc xoang bướm	16
Hình 1.13. 	Hố yên nhìn từ trên xuống	17
Hình 1.14. 	Các thành phần trong hố yên 	19
Hình 1.15. 	Xoang tĩnh mạch hang và các thành phần bên trong 	20
Hình 1.16. 	Các mạch máu vùng hố yên và đa giácWillis 	21
Hình 1.17. 	Đường mở nắp sọ	31
Hình 1.18. 	Đường mổ dưới niêm mạc vách ngăn mũi vào xoang bướm 	33
Hình 1.19. 	Đường mổ qua rãnh lợi môi trên, vách ngăn vào xoang bướm	33
Hình 1.20. 	Đường mổ nội soi qua lỗ thông tự nhiên của xoang bướm 	34
Hình 2.1. 	Bộc lộ ngách bướm sàng và lỗ thông xoang bướm	49
Hình 2.2. 	Đông điện niêm mạc lỗ thông xoang bướm	49
Hình 2.3. 	Lấy đi phần sau sụn vách ngăn mũi	50
Hình 2.4. 	Mở rộng lỗ thông xoang bướm bên đối diện	50
Hình 2.5. 	Lấy mào xương bướm	50
Hình 2.6. 	Lấy vách ngăn xoang bướm	51
Hình 2.7. 	Bóc tách niêm mạc xoang bướm bộc lộ hố yên	51
Hình 2.8. 	Bộc lộ hố yên	52
Hình 2.9. 	Mở cửa sổ xương ở hố yên và bộc lộ màng não cứng.	52
Hình 2.10. 	Lấy u tuyến yên bằng thìa nạo vòng	53
Hình 2.11. 	Bịt lấp rò dịch não tủy bằng mỡ bụng	53
Hình 2.12. 	Đặt lại cuốn mũi giữa và trên về vị trí ban đầu	54
DANH MỤC ẢNH
Ảnh 2.1. 	Hệ thống phẫu thuật nội soi và máy định vị thần kinh	46
Ảnh 2.2. 	Máy chụp CLVT	46
Ảnh 2.3. 	Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang	47
Ảnh 2.4. 	Bộ dụng cụ phẫu thuật u tuyến yên	47
Ảnh 2.5. 	Gương Glatzel	47
Ảnh 2.6. 	Bộ test ngửi PEA	48
Ảnh 3.1. 	Xoang bướm trước yên	68
Ảnh 3.2. 	Xoang bướm sau yên	68
Ảnh 3.3. 	Xoang bướm 2 vách ngăn	69
Ảnh 3.4. 	Xoang bướm 3 vách ngăn	69
Ảnh 3.5. 	Vách ngăn bám vào vách xương ống động mạch cảnh trong	70
Ảnh 3.6. 	Vách ngăn bám vào vách xương của ống thần kinh thị giác trái	70
Ảnh 3.7. 	Hình ảnh xoang bướm mờ do u xâm lấn	71
Ảnh 3.8. 	Động mạch cảnh trong lồi vào XB bên trái không có vỏ xương	73
Ảnh 3.9. 	Dây TK thị giác lồi vào lòng xoang bướm 2 bên không có vỏ xương	75
Ảnh 3.10. 	Hố yên giãn rộng	76
Ảnh 3.11. 	Cuốn mũi xơ dính vào vách ngăn	82
ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến yên là các khối u xuất phát từ thùy trước tuyến yên, phần lớn lành tính, chiếm tỉ lệ 10-15% các u nội sọ [1],[2],[3],[4]. U tuyến yên được chia thành hai nhóm: u tăng tiết và u không tăng tiết hormone [5]. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là rối loạn nội tiết, suy tuyến yên, chèn ép các cấu trúc xung quanh, từ đó có thể gây nguy hiểm đến tính mạng của người bệnh. Các phương pháp điều trị u tuyến yên bao gồm: nội khoa, xạ trị và phẫu thuật trong đó phẫu thuật là biện pháp quan trọng và hiệu quả. 
Phẫu thuật u tuyến yên gặp nhiều khó khăn và nguy hiểm do vị trí u ở vùng chức năng, liên quan đến nhiều cấu trúc mạch máu, thần kinh quan trọng. Trước đây u tuyến yên được phẫu thuật theo đường mở nắp sọ, tuy nhiên do tỉ lệ tử vong và biến chứng cao nên hiện nay chỉ còn áp dụng cho một số trường hợp [6]. Từ những năm 60 của thế kỷ 20, đường mổ qua xoang bướm với kính hiển vi phẫu thuật đã được áp dụng rộng rãi [7],[8],[9],[10]. Mặc dù có nhiều ưu điểm nhưng đường mổ này cũng còn hạn chế về khả năng lấy u, đồng thời cũng gây ra nhiều biến chứng mũi xoang. Theo các nghiên cứu [11],[12],[13],[14] đường mổ này có 35-50% biến chứng sập tháp mũi, ngạt tắc mũi, làm giảm hoặc mất ngửi... điều này làm ảnh hưởng rất lớn tới chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Đường mổ nội soi qua xoang bướm được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1992 và ngày nay đang được ứng dụng rộng rãi khắp thế giới [15],[16]. Kết quả cho thấy có khả năng lấy u tốt hơn, hạn chế biến chứng, rút ngắn thời gian phẫu thuật [17],[18],[19],[20],[21]. Tuy nhiên đường mổ này cũng phải đối mặt với rất nhiều khó khăn thách thức khi gặp các biến thể của xoang bướm và các cấu trúc lân cận như động mạch cảnh trong, dây thần kinh thị giác. Theo các nghiên cứu ở người bình thường, 20-25% động mạch cảnh trong và 4-6% dây thần kinh thị giác lồi trần tự nhiên vào trong lòng xoang bướm [22],[23]. Các khối u tuyến yên khi xâm lấn ra xung quanh có thể làm biến dạng, thay đổi hình thái giải phẫu của các cấu trúc này từ đó nguy cơ bị tổn thương trong phẫu thuật tăng lên. Nghiên cứu tại Hoa Kỳ cho thấy tỉ lệ tử vong là 0,5%, chảy máu 5,2%, tổn thương dây thần kinh sọ não 1% [24]. Do vậy việc nghiên cứu về hình thái giải phẫu xoang bướm và các cấu trúc xung quanh có ý nghĩa rất quan trọng, giúp lựa chọn đường mổ, cảnh báo những nguy hiểm, dự kiến trước những khó khăn để hạn chế các tai biến có thể xảy ra. 
Dù là phương pháp xâm lấn tối thiểu, đường mổ qua đường mũi - xoang bướm, này cũng có ảnh hưởng đến chức năng mũi xoang. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy các biến chứng hay gặp là: viêm mũi xoang, rối loạn ngửi, xơ dính hốc mũi [25],[26]. Tại Việt Nam đường mổ này đã trở nên phổ biến tại các bệnh viện, tuy nhiên vấn đề này chưa được quan tâm nghiên cứu nhiều [27],[28],[29]. Sự cần thiết có một nghiên cứu để đánh giá một cách toàn diện, chính xác để từ đó rút kinh nghiệm và đưa ra các khuyến cáo nhằm để hạn chế các biến chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. 
Xuất phát từ tính cấp thiết của các vấn đề trên chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng đường mổ nội soi qua xoang bướm trong phẫu thuật u tuyến yên” 
Với hai mục tiêu
Mô tả hình thái giải phẫu mũi - xoang bướm ở bệnh nhân u tuyến yên qua nội soi và cắt lớp vi tính 
Đánh giá sự ảnh hưởng đến chức năng mũi xoang của đường mổ nội soi qua xoang bướm trong phẫu thuật u tuyến yên
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU ĐƯỜNG MỔ NỘI SOI QUA XOANG BƯỚM
Thế giới 
Năm 1893, phẫu thuật u tuyến yên được thực hiện lần đầu tiên bởi Caton và Paul ở Liverpool qua đường mở nắp sọ thái dương [8].
Từ năm 1904-1906, Horsley đã phẫu thuật 10 ca u tuyến yên qua đường trán thấp (subfrontal approach) và đường hố bên giữa (lateral middle fossa approach) [9].
Năm 1907, Schloffer lần đầu tiên đã phẫu thuật thành công ca u tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm (superior transnasal transsphenoidal approach) [10].
Năm 1910, Hirsch thực hiện đường mổ trong mũi, qua vách ngăn mũi vào xoang bướm lấy u tuyến yên [7].
Năm 1914, Cushing thực hiện đường rạch qua rãnh lợi môi, xuyên qua vách ngăn mũi vào xoang bướm rồi từ đó đến hố yên để lấy u. Phương pháp này được mang tên ông và áp dụng rộng rãi về sau này [7].
Năm 1967, Hardy sử dụng kính hiển vi theo đường xuyên vách ngăn vào xoang bướm lấy u tuyến yên [30].
Năm 1992, Jankowski [15] là người đầu tiên thực hiện ca mổ nội soi qua xoang bướm lấy u tuyến yên, mở ra kỷ nguyên mới cho phẫu thuật tuyến yên.
Năm 1997, Jho & Carrau báo cáo đầu tiên về kết quả 50 trường hợp u tuyến yên được mổ nội soi qua xoang bướm [16].
Mổ u tuyến yên mổ nội soi qua xoang bướm đã trở nên phổ biến trên thế giới vào những năm đầu thế kỷ XXI [18],[19],[20],[21]. 
Việt Nam 
Năm 1996, Vũ Tự Huỳnh và cộng sự thông báo 38 ca mổ u tuyến yên tại Việt Đức qua đường mở nắp sọ [31].
Năm 2000, ca mổ u tuyến yên đầu tiên bằng đường mổ xuyên vách ngăn qua xoang bướm với kính hiển vi tại bệnh viện Việt Đức - Hà Nội với sự giúp đỡ của GS Daniel Maitrot (Strasbourg - Pháp) [33][34]
Năm 2003, Nguyễn Phong báo cáo kết quả 91 ca u tuyến yên được mổ qua xoang bướm tại bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh [32]
Trần Minh Trường và Nguyễn Hữu Dũng bắt đầu nghiên cứu phẫu thuật u tuyến yên qua nội soi đường xuyên xoang bướm tại bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh [35]
Kết quả mổ nội soi u tuyến yên qua xoang bướm với sự phối hợp giữa chuyên khoa Tai Mũi Họng và phẫu thuật Thần Kinh thực hiện tại bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh báo cáo tại hội nghị mũi xoang châu Á năm 2010 [36] 
Kiều Đình Hùng phối hợp với chuyên khoa Tai Mũi Họng mổ u tuyến yên bằng đường mổ nội soi qua xoang bướm tại bệnh viện đại học Y Hà Nội tháng 9 năm 2009 [37],[38].
Đồng Văn Hệ phối hợp với chuyên khoa Tai Mũi Họng thực hiện đường mổ nội soi qua xoang bướm lấy u tuyến yên tại bệnh viện Việt Đức Hà Nội năm 2010 [39],[40].
Năm 2013, Trần Quang Trung báo cáo kết quả phẫu thuật nội soi qua xoang bướm u tuyến yên tại bệnh viện đại học Y Hà Nội [27].
Năm 2016, Nguyễn Xuân Nam báo cáo đánh giá kết quả phẫu thuật u tuyến yên bằng nội soi có sử dụng định vị thần kinh tại bệnh viện đại học Y Hà Nội [28].
Năm 2017, Phạm Anh Tuấn báo cáo kết quả phẫu thuật nội soi u tuyến yên tại bệnh viện bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM, bệnh viện Nguyễn Tri Phương và bệnh viện Nhân Dân Gia Định [29]
SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU HỐC MŨI, XOANG BƯỚM & VÙNG HỐ YÊN 
Giải phẫu hốc mũi 
Tháp mũi. Được tạo bởi xương chính mũi, ngành lên xương hàm trên, sụn tam giác và sụn cánh uốn quanh lỗ mũi. Bên ngoài được phủ bởi da và cơ cánh mũi. 
Tiền đình mũi. Là vùng cửa mũi trước, được phủ bởi lớp biểu mô có các lông và tuyến bã. 
Van mũi trong. Giới hạn bởi sụn mũi trên, vách ngăn mũi, sàn mũi và đầu cuốn mũi dưới. Đây là vùng hẹp nhất đi qua vào hốc mũi, đóng vai trò quan trọng trong chức năng thở của mũi. 
Vách ngăn mũi. Chia hốc mũi làm hai phần đi từ lỗ mũi trước ra lỗ mũi sau. Cấu tạo bởi sụn tứ giác phía trước, xương lá mía ở phía sau dưới, mảnh đứng xương sàng phía trên và gờ lên xương khẩu cái ở dưới.
Hốc mũi. Có cấu tạo 4 thành:
Thành dưới hay còn gọi là sàn mũi ngăn cách hốc mũi với khoang miệng, được hình thành bởi mỏm khẩu cái của xương hàm trên (3/4 trước), mảnh ngang của xương khẩu cái (1/4 sau).
Thành trên còn gọi là trần hốc mũi, được cấu tạo bởi các xương: xương mũi, gai mũi của xương trán, mảnh ngang của xương sàng và thân xương bướm.
Thành trong là vách ngăn mũi, cấu tạo bởi sụn tứ giác ở trên, mảnh đứng xương sàng ở sau trên và sau dưới là xương lá mía.
Thành ngoài được cấu tạo bởi xương khẩu cái, xương lệ, xương bướm và các cuốn mũi. Có 3 cuốn mũi mỗi bên: cuốn trên, giữa, dưới. Dưới các cuốn mũi là các khe cùng tên: khe trên, khe giữa, khe dưới 
Khe khứu có liên quan đến chức năng ngửi, được dưới hạn bởi phía trên là mảnh ngang xương sàng, phía trong là phần cao của vách ngăn và phía ngoài là cuốn mũi trên, được bao phủ lớp biểu mô khứu giác. 
Hệ thống xoang cạnh mũi 
Là các hốc rỗng nằm trong khối xương mặt được chia thành nhóm xoang trước và xoang sau. Hệ thống xoang trước bao gồm xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước, các xoang này có lỗ thông dẫn lưu vào khe giữa. Hệ thống xoang sau bao gồm xoang sàng sau dẫn lưu vào khe trên và xoang bướm dẫn lưu vào khe sàng bướm. 
Hình 1.1. Các cuốn mũi và ngách mũi [41]
Biểu mô hô hấp 
Hốc mũi và các xoang cạnh mũi được b ... opoulos C. (2014). Intraoperative 3T MRI for pituitary macroadenoma resection: Initial experience in 73 consecutive patients. Clin Neurol Neurosurg, Nov, 126:143-5.
Zee CS, Go JL, Kim PE, et al. (2003). Imaging of the pituitary and parasellar region. Neurosurg Clin N Am. Jan. 14(1):55-80.
Syvertsen A, Haughton VM, Williams AL, Cusick JF. (1979). The computed tomographic appearance of the normal pituitary gland and pituitary microadenomas. Radiology. Nov. 133(2):385-91.
Majos C, Coll S, Aguilera C, et al. (1998). Imaging of giant pituitary adenomas. Neuroradiology. Oct. 40(10):651-5.
Fitz Patrick M, Tartaglino LM, Hollander MD, et al. (1999) Imaging of sellar and parasellar pathology. Radiol Clin North Am. Jan. 37(1):101-21.
Simonetta AB. (1999). Imaging of suprasellar and parasellar tumors. Neuroimaging Clin N Am.; 9(4):717-732.
 Lê Thiện Thành (2010). Nghiên cứu sự biến đổi lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân u tuyến yên trước và sau phẫu thuật bằng dao gama quay tại trung tâm y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai (2007-2010), Luận văn Thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
 Nguyễn Thanh Xuân (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật u tuyến yên qua đường xoang bướm tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Đại học Y Hà Nội
 Đồng Quang Tiến (2010). Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u tuyến yên không tăng tiết qua đường xoang bướm, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện. Trường đại học Y Dược Thái Nguyên
Kiraz. M et al (2018). Comparison of sinonasal complications of microscopic for trassphenoidal hypophyseal surgery: prospective study. Turk Neurosurg, 7, 8-12. 
Kahilogullari .G, Beton . S et al (2013). Olfactory functions after transsphenoidal pituitary surgery: endoscopic versus microscopic approach. Laryngoscope, Sep, 123(9), 2112-9.
Hanuman Prasad Prajapati (2018) Endoscopic versus microscopic pituitary adenoma surgery: An institutional experience. Asian J Neurosurg, 13, 217-21
Batra PS, Citardi MJ, Lanza DC. (2005). Isolated sphenoid sinusitis after transsphenoidal hypophysectomy. Am J Rhinol, 19, 185–9.
Cappabianca. P et all (2002). Surgical complications associated with the Endoscopic endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenomas. J. Neurosurgery, 97, August, 293-298.
Đồng Văn Hệ (2012). Nghiên cứu hình ảnh giải phẫu xoang bướm trên hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy. Y Học TP. Hồ Chí Minh , 16 (4) , 253-257
A.Seddighi et all (2014). Sphenoid Sinus: Anatomic Variations and Their Importance in Trans-sphenoid Surgery. International Clinical Neuroscience Journal, 1(1), Summer, 31-34.
S. Dafalla, Mohamed Ali Seyed et all (2017). A Computed Tomography-Aided Clinical Report on Anatomical Variations of the Paranasal Sinuses. International Journal of Medical Research & Health Sciences, 6(2) 24-33
Nguyễn Bích Hạnh, Nguyễn Thị Ngọc Dung (2012). Khí hóa xoang bướm – Khảo sát và phân loại bằng CT scan, Y Học TP. Hồ Chí Minh , 16, 1, 141-147.
 Lê Quang Tuyền, Phạm Đăng Diệu (2010). Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng xoang bướm và các cấu trúc quanh xoang bướm trên sọ xác người Việt Nam, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 14(2). 87-90
 Priyadarshini .D , Latha V Prabhu et all (2015). The Anatomical Variations in the Neurovascular Relations of the Sphenoid Sinus: An Evaluation by Coronal Computed Tomography , Turk Neurosurg, 25, 2, 289-293
Mamatha . H , G. Saraswathi, , L.C. Prasanna (2010). Variations of sphenoid sinus and their impact on related neurovascular structures. Current Neurobiology; 1(2), 121-124
Dehdashti.A.R, Ganna.A, Karabatsou.K, Gentili.F (2008), “Pure Endoscopic Endonasal approach for Pituitary adenomas: early surgical results in 200 patients and comparison with previous microsurgical series”, Neurosurgery 62, 1006-1017
Wen G, Tang C, Zhong C, et al (2016). Mononostril versus binostril endoscopic transsphenoidal approach for pituitary adenomas: A Systematic review and meta-Analysis, J Neurosurg ;11, 153- 157. 
 Darwisha, H., et al. (2018). Management of Pituitary Adenomas: Mononostril Endoscopic Transsphenoidal Surgery, Basic and Clinical Neuroscience , 9(2), 121-128
Yano, S., Kawano, T., Kudo, M., et al. (2009). Endoscopic Endonasal Transsphenoidal Approach Through Bilateral Nostrils for Pituitary Adenomas, Neurologia Medico-Chirurgica, 49(1), 1–7
Conrad J, Ayyad A, Wuster C, et al (2016). Binostril versus mononostril approaches in endoscopic transsphenoidal pituitary surgery: clinical evaluation and cadaver study, J Neurosurg ;125:334–345
 Guan Sun, Ying Cao et al (2017). Binostril endoscopic transsphenoidal neurosurgery for pituitary adenomas: experience with 42 patients, Oncotarget, 8, 40, 69020-6902
Griffiths .CF et al (2014) . Avoidance of postoperative epistaxis and anosmia in endonasal endoscopic skull base surgery: a technical note. Acta Neurochir (Wien).;156:1393–1401.
 Netuka . David et al (2019). Olfactory Results of Endoscopic Endonasal Surgery for Pituitary Adenoma: A Prospective Study of 143 Patients, World Neurosurgery, 129, September, 907-914
 Harvey . Richard J. (2015) The Olfactory Strip and Its Preservation in Endoscopic Pituitary Surgery Maintains Smell and Sinonasal Function. J Neurol Surg, 76(06): 464-470
Samantha Tam (2014). Olfactory outcomes following endoscopic pituitary surgery with or without septal flap reconstruction: a randomized controlled trial. International Forum of Allergy & Rhinology, 3,1, January, 62-65
 Ricardo Dolci et al (2017). Postoperative otorhinolaryngologic complications in transnasal endoscopic surgery to access the skull base☆. Braz. J. Otorhinolaryngol. .83 (3) June, 10-15 
 Hisham Lasheen et al (2017). Chronic nasal complication following endoscopic and microscopic direct transnasal transsphenoidal pituitary adenoma surgery. Egypt J Otolaryngol, 33 (1), 20-23
 Little AS et al (2015). Predictors of sinonasal quality of life and nasal morbidity after fully endoscopic transsphenoidal surgery. J Neurosurg. 122:1458–65. 
Bhawani Shanker Sharma et al (2016). Endoscopic pituitary surgery: Techniques, tips and tricks, nuances, and complication avoidance. Neurology India, 64, 4, 724-736. 
Farrell. NF et al (2019). Development of Chronic Sphenoid Sinusitis After Sellar Reconstruction with Medpor Porous Polyethylene Implant. World Neurosurg. Mar;123, 781-786.
 Lu YJ et al (2009). Isolated sphenoid sinusitis or mucocele: a potential complication of endonasal transsphenoidal surgery. J Neurooncol, 91(1), 63-71.
Esquenazi Y et al (2017). Endoscopic endonasal versus microscopic transsphenoidal surgery for recurrent and/or residual pituitary adenomas. World Neurosurg, 101, 186-195.
Hanuman Prasad Prajapati (2018). Endoscopic versus Microscopic Pituitary Adenoma Surgery: An Institutional Experience, Asian J Neurosurg. Apr-Jun; 13(2), 217–221.
Broersen LHA (2018).Endoscopic vs. microscopic transsphenoidal surgery for Cushing's disease: a systematic review and meta-analysis. Pituitary. Oct;21(5), 524-534.
Matthew S. Agam (2019). Complications associated with microscopic and endoscopic transsphenoidal pituitary surgery: experience of 1153 consecutive cases treated at a single tertiary care pituitary center. Journal of Neurosurgery, 130 (5), 1409-1788.
Elina Kari (2012). Comparison of traditional 2‐dimensional endoscopic pituitary surgery with new 3‐dimensional endoscopic technology: intraoperative and early postoperative factors. Allegy & Rhinology, January/February, 2, (10) 91-92.
Barkhoudarian. G (2013). Evaluation of the 3-dimensional endoscope in transsphenoidal surgery. Neurosurgery. Sep, 73(10), 74-78.
Hiroshi NISHIOKA (2017). Recent Evolution of Endoscopic Endonasal Surgery for Treatment of Pituitary Adenomas. Neurol Med Chir (Tokyo). Apr; 57(4), 151–158.
Little. Andrew S (2019). Results of a prospective multicenter controlled study comparing surgical outcomes of microscopic versus fully endoscopic transsphenoidal surgery for nonfunctioning pituitary adenomas: the Transsphenoidal Extent of Resection (TRANSSPHER) Study. Journal of Neurosurgery , March 22,1-11.
Broersen Let al (2018). Endoscopic vs microscopic transsphenoidal surgery for Cushing's disease: a systematic review and meta-analysis. Pituitary. 21, 524-534. 
Honegger J, Grimm F (2018). The experience with transsphenoidal surgery and its importance to outcomes. Pituitary., 21, 545-555.
Qiao N (2018). Outcome of endoscopic vs microsurgical transsphenoidal resection for Cushing’s disease. Endocr Connect. 7, 45-49. 
PHỤ LỤC
BỆNH ÁN MẪU
HÀNH CHÍNH	Mã bệnh án:	 Mã viện phí	 Số hồ sơ
Họ và tên:
Tuổi:
Giới: 	Nam [ ] 1 	Nữ [ ] 2
Nghề nghiệp:
Địa chỉ: 
Số điện thoại:
Ngày vào viện:	Ngày mổ:
Ngày ra viện:
TIỀN SỬ 
Xạ trị: 	 Có [ ] 1 Không [ ] 2 
Xạ phẫu: 	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
Điều trị nội khoa:	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
Phẫu thuật	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
NƠI KHÁM ĐẦU TIÊN
Mắt	[ ] 1
Thần kinh	[ ] 2
Sản phụ khoa	[ ] 3
Nam học 	[ ] 4
Nội tiết	[ ] 5
Ngoại Thần kinh	[ ] 6
LÝ DO KHÁM BỆNH
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
Đau đầu	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
Đau nhức hốc mắt	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
Đau nhức nửa mặt	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
Nôn, buồn nôn	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
Nhìn mờ	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
Giảm thị lực	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
Nhìn đôi	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
Rối loạn kinh nguyệt 	Mất kinh [ ] 1 
 Rối loạn kinh nguyệt [ ] 2 
 Không rối loạn [ ] 3 
Tiết sữa bất thường	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
Vô sinh	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
Giảm tình dục	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
Đái nhiều 	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
Khát nhiều	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
Ngạt mũi 	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
Chảy máu mũi	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
Chảy nước não tuỷ ở mũi	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
Mất ngửi	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
Khác:
TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN
To viễn cực 	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
Hôn mê	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
NỘI SOI MŨI XOANG 
Vẹo vách ngăn 	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
Cuốn giữa quá phát 	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
Cuốn mũi dưới quá phát 	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
U xâm lấn vào hốc mũi 	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
Khác:
 - Lỗ thông xoang bướm: 
 vị trí [ngách bướm sàng] [khác]
 số lượng [ 1 lỗ] [khác] 
 [thông thoáng ] [phù nề] [bít tắc]
 -Khoảng cách từ lỗ thông xoang bướm đến tiểu trụ (mm)
CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH MŨI XOANG 
- Hốc mũi:
Vẹo vách ngăn 	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
Xoang hơi cuốn giữa 	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
Cuốn mũi dưới quá phát 	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
U xâm lấn vào hốc mũi 	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
- Loại xoang bướm
Thiểu sản	[ ] 1
Trước hố yên	[ ] 2
Sau hố yên	[ ] 3
- Xoang bướm có một vách ngăn: 
Ở đường giữa	[ ] 1
Vẹo sang phải	[ ] 2
Vẹo sang trái	[ ] 3
- Xoang bướm có nhiều vách ngăn : 
Hai vách ngăn	[ ] 2
Ba vách ngăn	[ ] 3
- Xoang bướm có vách ngăn phụ : 
Một vách ngăn	[ ] 1
Hai vách ngăn	[ ] 2
Ba vách ngăn	[ ] 3
Hình ảnh xoang bướm:
Sáng bình thường: 	Có [ ] 1 	 Không [ ] 2 
Mờ do u xâm lấn	Mờ một phần [ ] 1	 Mờ toàn bộ [ ]2
Phá huỷ thành xương	 Có [ ] 1 	 Không [ ] 2 
- Hố yên : 
Không lồi vào lòng XB	Có [ ] 1 	Không [ ] 2 
Lồi vào giữa lòng XB	Có [ ] 1 	Không [ ] 2 
Lồi sang bên phải 	Có [ ] 1 	Không [ ] 2 
Lồi sang bên trái 	Có [ ] 1 	Không [ ] 2 
Kích thước hố yên	Bình thường [ ]	giãn rộng [ ] 
Sàn hố yên: 	Bình thường [ ]	Mỏng [ ] 	Thủng[ ]
- Động mạch cảnh trong
Lồi có vỏ xương	[ ] 1
Lồi không có vỏ xương	[ ] 2
Không lồi	[ ] 3
Nằm ngay dưới chân bám vách ngăn xoang bướm	[ ] 4
Giãn hay phình mạch	[ ] 5
Bị u bao quanh	[ ] 6
Bất thường giải phẫu khác: 	
- Thần kinh thị giác 
Lồi có vỏ xương	[ ] 1
Lồi không có vỏ xương	[ ] 2
Không lồi	[ ] 3
Bị u bao quanh	[ ] 4
Bất thường giải phẫu khác:	
- Tế bào sàng bướm (tế bào Onodi)
 Không có	[ ] 1
Bên phải 	[ ] 2
 Bên trái	[ ] 3
 Liên quan với thần kinh thị giác 	[ ] 4
CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ SỌ NÃO TUYẾN YÊN
Kích thước u : 
U nhỏ []
U lớn []
U khổng []
Hướng lan khối u 
Đè đẩy cuống tuyến yên 	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
Chèn ép giao thoa thị giác	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
Xâm lấn xoang tĩnh mạch hang	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
Xâm lấn động mạch cảnh	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
Giãn não thất 	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
Khác 
Phân loại U tuyến yên theo Hardy: A [ ] 1 B [ ] 2 C[ ] 3 D [ ] 4 E [ ] 5 
CHỨC NĂNG MŨI XOANG:
Chức năng thở: 
Bình Thường	[ ] 1
Ngạt nhẹ	[ ] 2
Ngạt vừa	[ ] 3
Ngạt nặng	[ ] 4
Chức năng ngửi: Đo bằng test PEA 
Bình thường: 	- 6 log đến – 4,5 log 	[ ] 1
Giảm ngửi : 	- 4 log đến - 2,5 log	[ ] 2
Mất ngửi:	- 2 log đến - 0,5 log	[ ] 2
PHẪU THUẬT
- Đường vào xoang bướm:	 1 bên mũi [ ] 1	 2 bên mũi [ ] 2
- Hình ảnh qua nội soi trong mổ
Vẹo vách ngăn 	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
Xoang hơi cuốn giữa 	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
Cuốn mũi dưới quá phát 	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
U xâm lấn vào hốc mũi 	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
Lỗ thông xoang bướm	Bình thường [ ] 1	Có u xâm lấn [ ]2
Khoảng cách từ lỗ thông xoang bướm đến tiểu trụ: 
Các thành phần trong xoang bướm
Vách xoang bướm 
Động mạch cảnh trong
Thần kinh thị giác 
Hố yên 
Khối u trong xoang
Khối u tuyến yên 
Thời gian mổ:
Thời gian tiếp cận đến khối u
Thời gian lấy u
Thời gian đóng hố mổ
Biến chứng trong mổ
 + Chảy máu: 
 Chảy máu động mạch cảnh trong	[ ] 1
 Chảy máu xoang tĩnh mạch hang	[ ] 2
 Chảy máu do tổn thương động mạch tuyến yên	[ ] 3
 Chảy máu từ khối u	[ ] 4
 Không chảy máu 	[ ] 5
 + Chảy dịch não tuỷ 	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
 + Khác:
Biến chứng sau mổ: 
+ Chảy máu nội sọ 	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
+ Chảy máu mũi	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
+ Tụ máu duới màng cứng	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
+ Rò dịch não tuỷ 	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
+ Viêm màng não	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
+ Liệt thần kinh vận nhãn	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
+ Giảm thị lực, mù 	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
+ Suy tuyến yên 	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
+ Liệt nửa người	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
+ Hôn mê	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
+ Tử vong 	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
Phải mổ lại:
 Theo đường nội soi 	[ ]1
 Theo đường mở nắp sọ	[ ]2
+ Khác:
Xử trí biến chứng sau mổ:
SAU MỔ
- Kết quả mô bệnh học:
U tuyến yên không tăng tiết 	[ ]1
U tuyến yên tăng tiết	[ ]2
- Thời gian nằm viện:
ĐÁNH GIÁ SAU MỔ: 
1.Kết quả mũi xoang:
* Hình thái 
Biến dạng [không ] [có]]
Vách ngăn:	Bình thường [ ] 1 	Vẹo lệch 	[ ] 2 	Thủng [ ] 3
Các cuốn mũi 	Bình thường [ ] 1	Xơ dính 	[ ] 2 
Các khe mũi Bình thường [ ] 1 	Có mủ	[ ] 2
Niêm mạc mũi Bình thường [ ] 1 	Viêm, phù nề [ ] 2
Xoang bướm:	Bình thường [ ] 1	Mủ, vảy, dịch xoang 	[ ] 2 	
Khác:
* Chức năng mũi xoang
Chức năng thở: 
Bình Thường	[ ] 1
Ngạt nhẹ	[ ] 2
Ngạt trung bình	[ ] 3
Ngạt nặng	[ ] 4
Chức năng ngửi: Đo bằng test PEA 
Bình thường: 	- 6 log đến – 4,5 log 	[ ] 1
Giảm ngửi : 	- 4 log đến - 2,5 log	[ ] 2
Mất ngửi:	- 2 log đến - 0,5 log	[ ] 2
- Chảy mũi: 	Không chảy [ ] 1	Chảy mủ 	[ ] 2 Chảy máu [ ] Chảy DNT [ ]
* Biến chứng và di chứng về mũi xoang
- Xơ dính trong hốc mũi	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
- Vảy mũi 	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
- Chảy máu mũi	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
- Viêm xoang bướm
- U nhày xoang bướm 	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
- Viêm mũi xoang 	Có [ ] 1 Không [ ] 2 
- Khác:
2. Đánh giá kích thước u sau mổ 
U tuyến yên: Không còn [ ] 1 	Nhỏ đi [ ] 2	 Không đổi [ ] 3 Lớn hơn [ ] 4