Luận án Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm trong điều trị thương tổn tân sinh của niêm mạc đại trực tràng

 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
NGUYỄN TẠ QUYẾT 
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT 
CẮT NIÊM MẠC QUA NỘI SOI ỐNG MỀM 
TRONG ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TỔN TÂN SINH 
CỦA NIÊM MẠC ĐẠI TRỰC TRÀNG 
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 
 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
NGUYỄN TẠ QUYẾT 
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT 
CẮT NIÊM MẠC QUA NỘI SOI ỐNG MỀM 
TRONG ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TỔN TÂN SINH 
CỦA NIÊM MẠC ĐẠI TRỰC TRÀNG 
 Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA 
 Mã số: 62720125 
 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
Người hướng dẫn khoa học: 
1. GS. TS. BS. LÊ QUANG NGHĨA 
2. PGS. TS. BS. NGUYỄN THÚY OANH 
TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 
i 
LỜI CAM ĐOAN 
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu 
và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố trong bất cứ 
một công trình nào khác. 
 Tác giả luận án 
 Nguyễn Tạ Quyết 
ii 
iii 
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 
CNMQNS: Cắt niêm mạc qua nội soi 
ĐT : Đại tràng 
ĐTT : Đại trực tràng 
GPB : Giải phẫu bệnh 
NS : Nội soi 
TT : Thương tổn 
TH : Trường hợp 
APC: adenomatous polyposis coli 
ESGE: Hội nội soi tiêu hóa Châu Âu (European Society of Gastrointestinal 
Endoscopy) 
INR: International Normalized Ratio 
JNET: Hội các chuyên gia Nhật Bản về hình ảnh băng hẹp. (The Japan NBI 
Expert Team) 
K-RAS: gen sinh ung 
NICE: Phân loại hình ảnh băng hẹp theo các nhà nội soi quốc tế. (NBI 
International Colorectal Endoscopic) 
IT-OM: Dụng cụ cắt đốt nguyên mẫu (The original IT knife) 
IT knife 2: Dụng cụ cắt đốt cải tiến (insulation-tipped diathermic) 
Strip biopsy: Kỹ thuật sinh thiết mẫu lớn. 
iv 
MỤC LỤC 
 Trang 
LỜI CAM ĐOAN 
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT 
DANH MỤC CÁC BẢNG 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ 
DANH MỤC CÁC HÌNH 
MỞ ĐẦU 
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
1.1. Đại cương về thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng 
1.2. Đặc điểm đại thể và mô bệnh học thương tổn tân sinh niêm mạc 
đại trực tràng 
1.3. Chẩn đoán thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng 
1.4. Điều trị thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng 
1.5. Phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm điều trị thương 
tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng 
1.6. Tình hình nghiên cứu 
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1. Đối tương nghiên cứu 
2.2. Phương pháp nghiên cứu 
Chương 3: KẾT QUẢ 
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 
3.2. Đặc điểm nội soi, mô bệnh học và các mối liên quan 
3.3. Kết quả kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi 
3.4. Tai biến và biến chứng của cắt niêm mạc qua nội soi 
3.5. Đánh giá thành công kỹ thuật và các yếu tố ảnh hưởng 
3.6. Theo dõi sau cắt niêm mạc 
i 
v 
vi 
vii 
viii 
1 
4 
4 
6 
17 
23 
26 
39 
41 
41 
42 
63 
64 
65 
73 
78 
79 
83 
v 
Chương 4: BÀN LUẬN 
4.1. Đặc điểm chung thương tổn niêm mạc đại trực tràng 
4.2. Đặc điểm nội soi, mô bệnh học và các mối liên quan 
4.3. Kết quả kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi 
4.4. Tỷ lệ thành công và các yếu tố ảnh hưởng 
4.5. Tai biến và biến chứng của CNMQNS 
4.6. Tái phát sau cắt niêm mạc 
KẾT LUẬN 
KIẾN NGHỊ 
86 
86 
90 
101 
104 
111 
117 
120 
121 
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 
PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 
PHỤ LỤC 3: QUYẾT ĐỊNH THÔNG QUA HỘI ĐỒNG Y ĐỨC 
PHỤ LỤC 4: GIẤY XÁC NHẬN DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH THAM 
GIA NGHIÊN CỨU 
vi 
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT 
Adenocarcinoma : Ung thư biểu mô tuyến 
Adenoma : U tuyến 
Argon plasma coagulation : Quang đông bằng Plasma Argon 
Endoscopic Mucosal Resection : Cắt niêm mạc qua nội soi 
Endoscopic piecemeal resection : Cắt nhiều mảnh niêm mạc qua nội soi 
Endoscopic submucosal Resection: Cắt dưới niêm mạc qua nội soi 
Flat adenoma : U tuyến phẳng 
Histopathology : Mô bệnh học 
Hyperplastic polyp : Polyp tăng sản 
High-grade dysplasia : Loạn sản độ cao 
Low-grade dysplasia : Loạn sản độ thấp 
Lateral spreading tumor : U lan sang bên 
Narrow-band imaging : Hình ảnh băng hẹp 
Neoplastic lesion : Thương tổn tân sinh 
Non-polypoid neoplastic lesion : Thương tổn tân sinh không phải polyp 
Pedunculated polyp : Polyp có cuống 
Serrated adenoma : U tuyến răng cưa 
Superficial neoplastic lesion : Thương tổn tân sinh niêm mạc 
Tubular adenoma : U tuyến ống 
Tubulovillous adenoma : U tuyến ống-nhánh 
Villous adenoma : U tuyến nhánh 
Underwater Endoscopic mucosal Resection: Cắt niêm mạc trong môi trường 
nước 
vii 
DANH MỤC CÁC BẢNG 
Bảng 1.1: Phân loại NICE của các nhà nội soi quốc tế về hình ảnh bề mặt 
và xâm lấn sâu dựa theo hình ảnh dải băng hẹp. 
Bảng 3.1: Chỉ định nội soi đại tràng. 
Bảng 3.2: Kích thước thương tổn 
Bảng 3.3: Số lượng và phân bố các thương tổn. 
Bảng 3.4: Tỷ lệ các thương tổn niêm mạc theo hình ảnh nội soi. 
Bảng 3.5: Kết quả mô bệnh học 121 thương tổn niêm mạc. 
Bảng 3.6: Độ loạn sản của 108 thương tổn tân sinh niêm mạc. 
Bảng 3.7: Đặc điểm mô bệnh học thương tổn thứ 2. 
Bảng 3.8: Liên quan giữa kích thước và hình ảnh nội soi 
Bảng 3.9: Liên quan giữa hình ảnh nội soi và độ loạn sản 
Bảng 3.10: Liên quan giữa nhóm kích thước thương tổn và độ loạn sản 
Bảng 3.11: Liên quan giữa kích thước thương tổn và độ loạn sản 
Bảng 3.12: Liên quan giữa vị trí thương tổn và độ loạn sản 
Bảng 3.13: Liên quan giữa phương pháp cắt niêm mạc và thời gian trung 
bình 
Bảng 3.14: Kết quả sớm sau cắt niêm mạc 
Bảng 3.15: Tỷ lệ thành công thủ thuật 
Bảng 3.16: Liên quan giữa vị trí thương tổn tân sinh và phương pháp cắt 
niêm mạc 
Bảng 3.17: Liên quan giữa kích thước và phương pháp cắt niêm mạc 
Bảng 3.18: Liên quan giữa kích thước thương tổn tân sinh và kỹ thuật cắt 
niêm mạc 
Bảng 3.19: Liên quan giữa hình ảnh nội soi và kỹ thuật cắt niêm mạc 
Bảng 3.20: Theo dõi sau cắt niêm mạc 112 thương tổn tân sinh niêm mạc 
Bảng 4.1: So sánh tuổi trung bình và giới tính 
viii 
Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ thương tổn tân sinh không cuống được phát hiện 
qua nội soi đại tràng 
Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ loạn sản cao trong các thương tổn phẳng 
Bảng 4.4: So sánh tỷ lệ thành công kỹ thuật cắt niêm mạc 
Bảng 4.5: So sánh tỷ lệ thương tổn được cắt trọn niêm mạc theo kích thước 
Bảng 4.6: Tỷ lệ chảy máu trong và sau thủ thuật của kỹ thuật cắt niêm 
mạc đại trực tràng 
Bảng 4.7: So sánh tỷ lệ thủng đại tràng do cắt niêm mạc 
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ 
Sơ đồ 3.1: Sơ đồ nghiên cứu 
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ nam và nữ có polyp không cuống đại trực tràng 
Biểu đồ 3.3: Số lượng bệnh nhân được cắt niêm mạc 
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân cắt niêm mạc có và không có gây mê tĩnh 
mạch 
ix 
DANH MỤC CÁC HÌNH 
 Hình 1.1: Phân loại Paris các thương tổn niêm mạc đại trực tràng 
Hình 1.2: Polyp có cuống ở đại tràng với phần đầu và phần cuống polyp 
Hình 1.3: Hình ảnh thương tổn týp 0-Is ở manh tràng 
Hình 1.4: Hình ảnh thương tổn týp 0-IIa trên nội soi 
Hình 1.5: Hình ảnh mô bệnh học 
Hình 1.6: Hình ảnh thương tổn týp 0-IIb trên nội soi 
Hình 1.7: Hình ảnh thương tổn týp 0-IIc trên nội soi 
Hình 1.8: Hình ảnh nội soi thương tổn týp 0-IIa+IIc ở đại tràng 
Hình 1.9: Hình 1.9: Hình ảnh ảnh nội soi u lan sang bên 
Hình 1.10: Hình ảnh dây soi đại tràng thế hệ đầu tiên 
Hình 1.11: Hình ảnh nội soi thương tổn kích thước nhỏ dưới ánh sáng trắng và 
nhuộm màu bằng Indigo carmine 
Hình 1.12: Minh họa các dải sóng trong kỹ thuật nội soi tiêu chuẩn và hình ảnh 
dải băng hẹp 
Hình 1.13: Hình ảnh minh họa 9 lớp của thành ruột 
Hình 1.14: Minh họa kỹ thuật tiêm dưới niêm mạc 
Hình 1.15: Minh họa kỹ thuật tiêm, nâng và cắt 
Hình 1.16: Kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi với 3 kênh hỗ trợ 
Hình 1.17: Mô tả kỹ thuật cắt niêm mạc với “mũ chụp” 
Hình 1.18: Minh họa kỹ thuật cắt niêm mạc có dùng vòng thắt 
Hình 1.19: Kỹ thuật cắt nhiều mảnh niêm mạc 
Hình 1.20: Hình ảnh dụng cụ cắt đốt nguyên mẫu và cải tiến 
Hình 1.21: Kỹ thuật cắt dưới niêm mạc qua nội soi dùng dao IT 
Hình 1.22: Thương tổn không nâng lên, sau khi tiêm phồng dưới niêm 
Hình 1.23: Hình ảnh thủng đại tràng lộ mô mỡ cạnh thành đại tràng 
Hình 1.24: Hình ảnh kẹp clip vá lỗ thủng qua nội soi 
x 
Hình 1.25: U tái phát (đầu mũi tên trắng) bên cạnh sẹo cắt niêm mạc 
 Hình 2.1: Mũ chụp dùng để gắn vào đầu ống soi 
Hình 2.2: Thòng lọng dùng để thực hiện cắt niêm mạc 
Hình 2.3: Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên 
Hình 2.4: Hình ảnh thương tổn týp 0-IIa ở đại tràng chậu hông 
Hình 2.5: Hình ảnh đánh dấu chu vi diện cắt niêm mạc 
Hình 2.6: Hình ảnh áp thòng lọng sau tiêm phồng dưới niêm mạc 
Hình 2.7: Hình ảnh vết cắt sau kỹ thuật cắt niêm mạc 
Hình 2.8: Chảy máu ngay sau kỹ thuật cắt niêm mạc 
Hình 2.9: Kẹp clip cầm máu vị trí chảy máu vết cắt niêm mạc 
Hình 2.10: Phần mô u còn lại sau nhát cắt đầu tiên 
Hình 2.11: Bệnh phẩm mảnh niêm mạc được cố định trên mặt phẳng 
Hình 2.12. Bệnh phẩm được cố định trong lọ có chứa Formol 10% 
Hình 2.13. Kết quả mô bệnh học sau cắt niêm mạc 
Hình 2.14. Khoảng cách từ bờ thương tổn đến mép vết cắt 
Hình 3.1: Phân bố vị trí thương tổn ở đại trực tràng 
Hình 3.2: Hình ảnh đại thể và vi thể u tuyến răng cưa 
Hình 3.3: Hình ảnh đại thể và vi thể polyp tăng sản tại trực tràng 
Hình 3.4: Thương tổn týp 0-IIa+IIc không nâng lên sau tiêm phồng dưới niêm 
Hình 3.5: Hình ảnh vết cắt niêm mạc 
Hình 3.6: Bệnh phẩm mảnh niêm mạc được cắt trọn 
Hình 3.7: Sẹo niêm mạc sau cắt niêm mạc 
Hình 3.8: Thương tổn tái phát đại tràng chậu hông 
Hình 3.10: Tiêm phồng dưới niêm thương tổn tái phát 
Hình 3.11: Tiêm phồng dưới niêm bổ sung, cắt nhiều mảnh niêm mạc 
Hình 3.12: Vết cắt sau cắt nhiều mảnh niêm mạc thương tổn tái phát 
Hình 4.1: Hình ảnh đại thể u tuyến răng cưa týp 0-Is 
xi 
Hình 4.2: Hình ảnh độ nâng lên hoàn toàn của thương tổn 
Hình 4.3: Thương tổn nấp sau nếp niêm mạc, được tiếp cận với sự trợ giúp 
của “mũ chụp” 
Hình 4.4: Cắt mảnh niêm mạc với sự trợ giúp của “mũ chụp” 
Hình 4.5: Chảy máu sau cắt niêm mạc đại tràng 
1 
MỞ ĐẦU 
Thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng là các thay đổi về hình thái 
học bao gồm thay đổi cấu trúc và các bất thường trong tế bào học và độ biệt 
hóa của tế bào. Nó là kết quả của các thay đổi trong quá trình sao mã gen và 
mang khuynh hướng tiến triển đến xâm lấn và di căn [53]. Xuất độ của các 
thương tổn này vào khoảng 27 – 40% [113], [120], [170]. Trong đó, dạng không 
có cuống chiếm tỷ lệ khoảng 11,9 – 22,7% tổng số thương tổn tân sinh niêm 
mạc [130], [134]. 
Đa số thương tổn niêm mạc đại trực tràng là u tuyến với tỷ lệ loạn sản 
cao và ung thư là 14 – 40% [130], [134], [149]. Thuyết u tuyến-ung thư biểu 
mô tuyến khẳng định hầu hết ung thư đại trực tràng xuất phát từ u tuyến [21], 
[23], [107]. Do vậy, việc loại bỏ các thương tổn này rất có ý nghĩa trong nỗ lực 
ngăn chặn nguy cơ phát triển ung thư và giảm tỷ lệ ung thư đại trực tràng thể 
tiến triển. 
Trước đây, các thương tổn tân sinh niêm mạc không cuống hay thương 
tổn phẳng của niêm mạc đại trực tràng được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ 
đoạn đại trực tràng mang thương tổn. Đầu thập niên 90, các tác giả Nhật Bản 
đã bắt đầu thực hiện cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm trong điều trị thương 
tổn tân sinh niêm mạc của đại trực tràng [80], [89], [178]. Kỹ thuật cắt niêm 
mạc qua nội soi ống mềm căn cứ vào đặc điểm cấu trúc mô liên kết lỏng lẻo 
của lớp dưới niêm mạc; có thể làm tăng khoảng cách lớp niêm mạc với lớp cơ 
của thành đại tràng bằng cách tiêm các dung dịch vào lớp dưới niêm mạc; từ 
đó có thể dùng thòng lọng cắt phần niêm mạc có chứa thương tổn tân sinh đồng 
thời tránh được nguy cơ thủng đại tràng. 
 Kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm được nghiên cứu và phổ 
biến ngày càng rộng rãi, được xem như là một kỹ thuật đầu tay trong điều trị 
các thương tổn tân sinh niêm mạc ở đại trực tràng. Đặc biệt, cắt niêm mạc qua 
2 
nội soi ống mềm rất có ý nghĩa đối với bệnh nhân lớn tuổi; đối tượng có thể 
gặp nhiều nguy cơ nếu phải trải qua phẫu thuật. Nhiều tác giả Nhật Bản và 
Phương Tây đã nghiên cứu kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi cho kết quả tốt 
với tỷ lệ biến chứng thấp [34] , [81], [89], [127], [131], [152]. Sự ra đời của kỹ 
thuật cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm trong điều trị các thương tổn tân sinh 
niêm mạc đại trực tràng đã góp phần giảm số trường hợp cần phải phẫu thuật. 
Tại Việt Nam đã có nghiên cứu kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi ống 
mềm trên các thương tổn tân sinh ở dạ dày [6]. Đối với đại trực tràng; do đặc 
điểm giải phẫu đại trực tràng với những đoạn gập góc khó tiếp cận, thành đại 
tràng mỏng hơn nên có thể có khó khăn về kỹ thuật và dễ có biến chứng khi áp 
dụng kỹ thuật này. Mặc dù áp dụng muộn hơn, một số cơ sở y tế lớn đã bắt đầu 
thực hiện kỹ thuật cắt niêm mạc đại trực tràng qua nội soi. Chúng tôi đã báo 
cáo tổng kết 11 trường hợp của kỹ thuật này vào năm 2012 [10]. Tuy nhiên chỉ 
có báo cáo loạt ca với số lượng nhỏ bệnh nhân, chưa có số liệu đủ lớn để đánh 
giá theo dõi dọc và tỷ lệ tái phát. Trong điều kiện sử dụng các trang bị có sẵn 
dùng trong nội soi, việc cắt bỏ thương tổn tân sinh không cuống an toàn và hiệu 
quả vẫn là vấn đề thời sự. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mong muốn 
xác định tính khả thi về mặt kỹ thuật và tính ứng dụng của kỹ thuật cắt niêm 
mạc qua nội soi ống mềm trong điều trị thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực 
tràng. 
Câu hỏi nghiên cứu: 
Kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm trong điều trị thương tổn 
tân sinh niêm mạc đại trực tràng có tỷ tệ thành công bao nhiêu; những biến 
chứng nào có thể xảy ra, với tỷ lệ nào? 
3 
Mục tiêu nghiên cứu: 
1. Mô tả đặc điểm nội soi, mô bệnh học và phân tích mối liên quan giữa đặc 
điểm nội soi với mô bệnh học của thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực 
tràng. 
2. Đánh giá kết quả phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm trong 
điều trị thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng và các yếu tố liên quan. 
4 
Chương 1: 
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
1.1. Đại cương về thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng 
1.1.1. Khái niệm 
Thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng là các thay đổi về hình thái 
học bao gồm thay đổi cấu trúc và các bất thường trong tế bào học và độ biệt 
hóa của tế bào. Nó là kết quả của các thay đổi trong quá trình sao mã gen và 
mang khuynh hướng tiến triển đến xâm lấn và di căn [53]. 
1.1.2. Dịch tễ học 
Xuất độ polyp đại trực tràng nói chung hay thương tổn tân sinh niêm 
mạc đại trực tràng nói riêng khác nhau tùy theo mỗi quốc gia và tương ứng với 
tỷ lệ ung thư đại trực tràng. Xuất độ trung bình của thương tổn tân sinh niêm 
mạc vào khoảng 4 - 25% đối với các trường hợp nội soi đại tràng tầm soát; 
trong khi tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến là 1% [33], [48], [114]. Nghiên cứu của 
Imperiale và cộng sự [66] thực hiện nội soi đại tràng tầm soát trên 904 trường 
hợp cho tỷ lệ phát hiện thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng là 12,2%. 
Tác giả kết luận rằng đây là độ tuổi lý tưởng để  ... 31. 
105. Mukai M., lwase H., Himeno S., Ishii M., Yasuda, Nakazaki H., Makuuchi 
H. (2001), "A Novel Approach to Endoscopic Colorectal Mucosal Resection Using 
a Three-Channel Outer Tube and Multiple Forceps: An Experimental Assessment", 
Endoscopy, 33 (3), pp. 253-6. 
106. Muto T., Kamiya J., Sawada T., Konishi F. (1985), "Small "Flat Adenoma" 
of the Large Bowel with Special Reference to Its Clinicopathologic Features", Dis 
Colon Rectum, 28, pp. 847-85. 
107. Muto T., Kamiya J., Sawada T., Morioka Y. (1983), "Morphogenesis of 
Human Colonic Cancer", Dis Colon Rectum, 26, pp. 257-62. 
108. Nakajo K., Tamura S., Hiroi M., Onishi S., Yasuda N. (2007), "Evaluation 
of the Risk Factors of Lymph Node Metastasis in Pt1 Stage Colorectal Carcinoma: 
Indication for an Endoscopic Mucosal Resection", Digestive Endoscopy, 19 (4), 
pp. 174-9. 
109. Nam Y. J., Kim K. O., Park C. S., Lee S. H., Jang B. I. (2017), 
"Clinicopathological features of colorectal polyps in 2002 and 2012", The Korean 
journal of internal medicine, 8, pp. 1-7. 
110. Neugut A. I., Jacobson J. S. (1993), "Epidemiology of Colorectal 
Adenomatous Polyps", Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 2, pp. 
159-76. 
111. Nikami T., Saito S., Tajiri H., Ikegami M. (2009), "The Evaluation of 
Histological Atypia and Depth of Invasion of Colorectal Lesions Using Magnified 
Endoscopy with Narrow-band Imaging", Gastroenterol Endosc, (51), pp. 10–9. 
112. Nishizawaa T., Yahagi N. (2017), "Endoscopic mucosal resection and 
endoscopic submucosal dissection: technique and new directions", Endoscopy, 33, 
pp. 1-5. 
113. Nouraie M., Hosseinkhah F., Brim H. et al. (2010), "Clinicopathological 
features of colon polyps from African-Americans", Digestive diseases and 
sciences, 55 (5), pp. 1442-9. 
114. O’brien M. J., Winawer S. J., Zauber A. G., Bushey M. T. (2004), "Flat 
Adenomas in the National Polyp Study: Is There Increased Risk for High-Grade 
Dysplasia Initially or During Surveillance?", Clin Gastroenterol Hepatol, 2 (10), 
pp. 905–11. 
115. Ohkuwa M., Hosokawa K., Boku N. et al. (2001), "New endoscopic 
treatment for Intramucosal Gastric Tumors Using an Insulated-Tip Diathermic 
Knife", Endoscopy, 33 (3), pp. 221-6. 
116. Oka S., Tanaka S., Kanao H., Ishikawa H. et al. (2010), "Current status in 
the occurrence of postoperative bleeding, perforation and residual/local recurrence 
during colonoscopic treatment in Japan", Digestive endoscopy : official journal of 
the Japan Gastroenterological Endoscopy Society, 22 (4), pp. 376-80. 
117. Oka S., Tanaka S., Saito Y., Iishi H. et al. (2015), "Local recurrence after 
endoscopic resection for large colorectal neoplasia: a multicenter prospective study 
in Japan", Am J Gastroenterol, 110 (5), pp. 697-707. 
118. Ono H., Hasuike N., Inui T. et al. (2008), "Usefulness of a novel 
electrosurgical knife, the insulation-tipped diathermic knife-2, for endoscopic 
submucosal dissection of early gastric cancer", Gastric cancer : official journal of 
the International Gastric Cancer Association and the Japanese Gastric Cancer 
Association, 11 (1), pp. 47-52. 
119. Park D. H., Kim H. S., Kim W. H., Kim T. I. et al. (2008), 
"Clinicopathologic characteristics and malignant potential of colorectal flat 
neoplasia compared with that of polypoid neoplasia", Dis Colon Rectum, 51 (1), 
pp. 43-9. 
120. Parra B. A., Gimeno G. A., D. Nicolás. P., G. Candelaria. (2006), "Risk for 
high-grade dysplasia or invasive carcinoma in colorectal flat adenomas in a spanish 
population", Gastroenterol Hepatol, 29 (10), pp. 602-9. 
121. Participants Paris Workshop (2002), "The Paris endoscopic classification of 
superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach and colon", Gastrointest endos, 
Volume 58 (6 (suppl)), pp. S1-S43. 
122. Philippe A. S. (2010), "Large endoscopic mucosal resection for colorectal 
tumors exceeding 4 cm", World Journal of Gastroenterology, 16 (5), pp. 588. 
123. Pohl J., Schneider A., Vogell H., Mayer G. et al (2010), "Pancolonic 
chromoendoscopy with indigo carmine versus standard colonoscopy for detection 
of neoplastic lesions: a randomised two-centre trial", Gut, 60 (4), pp. 485-90. 
124. Rajendra S., K. Kutty, N. Karim (2003), "Flat colonic adenomas in 
Malaysia: Fact or fancy?", Journal of gastroenterology and hepatology, 18, pp. 
701-4. 
125. Rembacken B. J., Fujii T., Cairns A. et al. (2000), "Flat and depressed 
colonic neoplasms: a prospective study of 1000 colonoscopies in the UK", The 
Lancet, 355 (9211), pp. 1211-4. 
126. Rembacken B. J., Gotoda T., Axon A. T. R. (2001), "Review Endoscopic 
Mucosal Resection", Endoscopy, 33 (8), pp. 709-18. 
127. Rubio C. A., Kumagai J., Kanamori T., Yanagisawa A., Nakamura K., Kato 
Y. (1995), "Flat Adenomas and Flat Adenocarcinomas of the Colorectal Mucosa in 
Japanese and Swedish Patients ", Dis Colon Rectum 
38 (10), pp. 1075-9. 
128. Ryuichi K., Takano M., Takagi K. et al. (1995), "Management of early 
invasive colorectal cancer: Risk of recurrence and clinical guidelines", Dis Colon 
Rectum, 38 (12), pp. 1286-95. 
129. Saitoh Y., Waxman I., West A. B., Popnikolov N. K. (2001), "Prevalence 
and distinctive biologic features of flat colorectal adenomas in a North American 
population", Gastroenterology, 120 (7), pp. 1657-65. 
130. Sanaka M. R., Gohel T., Podugu A., Kiran R. P. (2014), "Adenoma and 
sessile serrated polyp detection rates: variation by patient sex and colonic segment 
but not specialty of the endoscopist", Dis Colon Rectum, 57 (9), pp. 1113-9. 
131. Sano Y., Emura F., Ikematsu H. (2009), Narrow-band Imaging. Jerome, D. 
W. "Colonoscopy: Principles and Practice" Blackwell Publishing Ltd, pp. 514-26. 
132. Sano Y., Horimatsu T., Fu K. I., Katagiri A., Muto M., Ishikawa H. (2006), 
"Magnifying Observation Of Microvascular Architecture Of Colorectal Lesions 
Using A Narrow-Band Imaging System", Digestive Endoscopy, 18 (Suppl. 1), pp. 
S44–S51. 
133. Sano Y., Ikematsu H., Fu K. I., Emura F. (2009), "Meshed capillary vessels 
by use of narrow-band imaging for differential diagnosis of small colorectal 
polyps", Gastrointestinal endoscopy, 69 (2), pp. 278-83. 
134. Sano Y., Kobayashi M., Hamamoto Y., et al. (2001), "New diagnostic 
method based on color imaging using narrow-band imaging (NBI) system for 
gastrointestinal tract [abstract]", Gastrointestinal endoscopy, 53, pp. 125. 
135. Sano Y., Tanaka S., Kudo S. E. el at. (2016), "Narrow-band imaging (NBI) 
magnifying endoscopic classification of colorectal tumors proposed by the Japan 
NBI Expert Team", Digestive endoscopy : official journal of the Japan 
Gastroenterological Endoscopy Society, 28 (5), pp. 526-33. 
136. Sato E., Ouchi A., Sasano N., Ishidate T. (1976), "Polyps and diverticulosis 
of large bowel in autopsy population of Akita prefecture, compared with Miyagi. 
High risk for colorectal cancer in Japan", Cancer, 37, pp. 1316–21. 
137. Schlemper R. J., Hirata I., Dixon M. F. (2002), "The Macroscopic 
Classification of Early Neoplasia of the Digestive Tract", Endoscopy, 34 (2), pp. 
163-8. 
138. Schlemper R. J., Riddell R. H., Kato Y., Borchard F. (2000), "The Vienna 
classification of gastrointestinal epithelial neoplasia", Gut, 47 (2), pp. 251-5. 
139. Seo G. J., Sohn D. K., Han K. S., Hong C. W. et al. (2010), "Recurrence 
after endoscopic piecemeal mucosal resection for large sessile colorectal polyps", 
World J Gastroenterol, 16 (22), pp. 2806-11. 
140. Seo M., Song E. M., Kim G. U., Hwang S. W. et al. (2017), "Local 
recurrence and subsequent endoscopic treatment after endoscopic piecemeal 
mucosal resection with or without precutting in the colorectum", Intestinal 
research, 15 (4), pp. 502-10. 
141. Serrano M., Ferro S. M. De, Fidalgo P., Lage P. (2012), "Endoscopic 
Mucosal Resection of Superficial colorectal neoplasms: Review 140 cases", Acta 
Med Port 2012 Sep-Oct;25(5):, 25 (5), pp. 288-96. 
142. Shimoda T., Ikegami M., Fujisaki J., M. T., Aizawa S., Ishikawa E. (1989), 
"Early Colorectal Carcinoma With Special Reference to Its Development de 
Novo", Cancer, 64, pp. 1138-46. 
143. Shioji K., Suzuki Y., Kobayashi M., Nakamura A. et al (2003), 
"Prophylactic clip application does not decrease delayed bleeding after 
colonoscopic polypectomy", Gastrointestinal endoscopy, 57 (6), pp. 691-4. 
144. Siegel R. L., Ward E. M., Jemal A. (2012), "Trends in colorectal cancer 
incidence rates in the United States by tumor location and stage, 1992-2008", 
Cancer epidemiology, biomarkers & prevention : a publication of the American 
Association for Cancer Research, cosponsored by the American Society of 
Preventive Oncology, 21 (3), pp. 411-6. 
145. Soetikno R., Friedland S., Kaltenbach T., Chayama K., Tanaka S. (2006), 
"Nonpolypoid (flat and depressed) colorectal neoplasms", Gastroenterology, 130 
(2), pp. 566-76; quiz 88-9. 
146. Soetikno R., Kaltenbach T. (2010), "Dynamic submucosal injection 
technique", Gastrointestinal endoscopy clinics of North America, 20 (3), pp. 497-
502. 
147. Soetikno R. M., Kaltenbach T., Rouse R. V., al. W. Park et (2008), 
"Prevalence of Nonpolypoid (Flat and Depressed) Colorectal Neoplasms in 
Asymptomatic and Symptomatic Adults", JAMA, 299 (9), pp. 1027-35. 
148. Stergiou N., Riphaus A., Lange P., Menke D., Kockerling F., Wehrmann T. 
(2003), "Endoscopic snare resection of large colonic polyps: how far can we go?", 
International journal of colorectal disease, 18 (2), pp. 131-5. 
149. Stolte M., Beckte B. (1995), "Colorectal Mini-De Novo Carcinoma: a reality 
in Germany too", Endoscopy, 27, pp. 286-90. 
150. Su M. Y., Hsu C. M., Ho Y. P., Lien J. M. (2005), "Endoscopic mucosal 
resection for colonic non-polypoid neoplasms", Am J Gastroenterol, 100 (10), pp. 
2174-9. 
151. Tada M., Shimada M., al. M. Mizumachi et (1984), "Development of the 
strip-off biopsy", Gastroenterological Endoscopy, 26 (6), pp. 833-9. 
152. Tajiri H., Kitano S. (2004), "Complications associated with endoscopic 
mucosal resection: Definition of bleeding that can be viewed as accidental", 
Digestive Endoscopy, 16 (Suppl.), pp. S134–S6. 
153. Taku K., Sano Y., Fu K. I., Saito Y. (2007), "Iatrogenic perforation 
associated with therapeutic colonoscopy: a multicenter study in Japan", Journal of 
gastroenterology and hepatology, 22 (9), pp. 1409-14. 
154. Tamegai Y., Saito Y., Masaki N. et al. (2007), "Endoscopic submucosal 
dissection: a safe technique for colorectal tumors", Endoscopy, 39 (5), pp. 418-22. 
155. Tanaka S., Haruma K., Oka S., Takahashi R. et al (2001), 
"Clinicopathologic features and endoscopic treatment of superficially spreading 
colorectal neoplasms larger than 20 mm", Gastrointestinal endoscopy, 54 (1), pp. 
62-6. 
156. Tanaka S., Hirata M., Oka S. et al. (2008), "Clinical significance of narrow 
band imaging (NBI) in diagnosis and treatment of colorectal tumor", Gastroenterol 
Endosc, (50), pp. 1289–97. 
157. Tischendorf J. J., Wasmuth H. E., Koch A., Hecker H., Trautwein C., 
Winograd R. (2007), "Value of magnifying chromoendoscopy and narrow band 
imaging (NBI) in classifying colorectal polyps: a prospective controlled study", 
Endoscopy, 39 (12), pp. 1092-6. 
158. Togashi K., Hewett D. G., Radford-Smith G. L., Francis L. et al (2009), 
"The use of indigocarmine spray increases the colonoscopic detection rate of 
adenomas", Journal of gastroenterology, 44 (8), pp. 826-33. 
159. Tsuda S., Veress B., Tóth E., Fork F-T. (2002), "Flat and depressed 
colorectal tumours in a southern Swedish population: a prospective 
chromoendoscopic and histopathological study", Gut, 51, pp. 550-5. 
160. Tung S. Y., Wu C. S. (2003), "Clinical outcome of endoscopically removed 
early colorectal cancer", Journal of gastroenterology and hepatology, 18 (10), pp. 
1175-9. 
161. Uno Y., Munakata A. (1994), "The non-lifting sign of invasive colon 
cancer", Gastrointestinal endoscopy, 40 (4), pp. 485–9. 
162. Uraoka T., Fujii T., Saito Y., Sumiyoshi T. (2005), "Effectiveness of 
glycerol as a submucosal injection for EMR", Gastrointestinal endoscopy, 61 (6), 
pp. 736-40. 
163. Urbansi S. J. et al (1984), "Mixed hyperplastic adenomarous polyps-An 
underdiagnosed entity", Am J Surg Pathol, 8 (7), pp. 524-37. 
164. Vatn M. H., Stalsberg H. (1982), "The Prevalence of Polyps of the Large 
Intestine: An Autopsy Study", Cancer, 49, pp. 819-25. 
165. Wada Y., Kudo S., Kashida H. et al. (2009), "Diagnosis of colorectal lesions 
with the magnifying narrow-band imaging system", Gastrointest Endos, 70 (3), pp. 
522-31. 
166. Walsh R. M., Ackroyd F. W., Shellito P. C. (1992), "Endoscopic resection 
of large sessile colorectal polyps", Gastrointestinal endoscopy, 38, pp. 303-9. 
167. Wilcox G.M., Anderson P. B., Colacchio T. A. (1986), "Early invasive 
carcinoma in colonic polyps. A review of the literature with emphasis on the 
assessment of the risk of metastasis", Cancer, 57 (1), pp. 160-71. 
168. Williams A. R., Balasooriya A. W., Day D. W. (1982), "Polyps and cancer 
of the large bowel: a necropsy study in Liverpool", Gut, 23, pp. 835-42. 
169. Williams G. T., Arthur J. F., Bussey H. J. R., Morson B. C. (1980), 
"Metaplastic polyps and polyposis of the colorectum", Histopathology, 4, pp. 155-
70. 
170. Wolber A. R., Owen D. A. (1991), "Flat Adenomas of the Colon", Hum 
pathol, 22, pp. 70-4. 
171. Yamamoto H., Kawata H., Sunada K., Satoh K. et al (2002), "Success rate 
of curative endoscopic mucosal resection with circumferential mucosal incision 
assisted by submucosal injection of sodium hyaluronate", Gastrointestinal 
endoscopy, 56 (4), pp. 507-12. 
172. Yano T., Y. Sano, al. Iwasaki J. et (2005), "Distribution and prevalence of 
colorectal hyperplastic polyps using magnifying pan-mucosal chromoendoscopy 
and its relationship with synchronous colorectal cancer: prospective study", 
Journal of gastroenterology and hepatology, 20 (10), pp. 1572-7. 
173. Yasuda K., Inomata M., Shiromizu A. et al. (2007), "Risk factors for occult 
lymph node metastasis of colorectal cancer invading the submucosa and 
indications for endoscopic mucosal resection", Dis Colon Rectum, 50 (9), pp. 
1370-6. 
174. Yokota T., Sugihara K., Yoshida S. (1994), "Endoscopic mucosal resection 
for colorectal neoplastic lesions", Dis Colon Rectum, 37 (11), pp. 1108-11. 
175. Yoshikane H., Hidano H., Sakakibara A., Niwa Y., Goto H. (2001), 
"Efficacy of a Distal Attachment in Endoscopic Resection of Colorectal Polyps 
Situated behind Semilunar Folds", Endoscopy, 33 (5), pp. 440-2. 
176. Zhang S., Zheng D., Wang J., Wu J. et al. (2018), "Simethicone improves 
bowel cleansing with low-volume polyethylene glycol: a multicenter randomized 
trial", Endoscopy, 50 (4), pp. 412-22. 
177. Zlatanic J., Waye J. D., Kim P. J., Baiocco P. J. (1999), "Large sessile 
colonic adenomas: use of argon plasma", Gastrointest Endos, 49, pp. 731-5.