Luận án Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống glisson trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan

 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO	 	 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRỊNH QUỐC ĐẠT
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT KIỂM SOÁT CHỌN LỌC CUỐNG GLISSON TRONG CẮT GAN ĐIỀU TRỊ 
UNG THƯ TẾ BÀO GAN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO	 	BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRỊNH QUỐC ĐẠT
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT KIỂM SOÁT CHỌN LỌC CUỐNG GLISSON TRONG CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN
Chuyên ngành	: Ngoại tiêu hoá
Mã số	: 62720125
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
 PGS.TS. NGUYỄN TIẾN QUYẾT
HÀ NỘI - 2019
LỜI CAM ĐOAN
	Tôi là Trịnh Quốc Đạt, nghiên cứu sinh khóa 34, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại tiêu hóa, xin cam đoan:
Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Tiến Quyết.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. 
Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2019
Người viết cam đoan
Trịnh Quốc Đạt
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình 
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AASLD
American Association for the Study of Liver Disease 
(Hội nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ)
AFP
Alpha Fetoprotein (Protein thời kì bào thai dạng alpha)
AJCC
American Joint Committee on Cancer (Hội ung thư Mỹ)
APASL
Asian Pacific Association for the Study of the liver (Hội gan học Châu Á Thái Bình Dương)
BCLC
Barcelona Clinic Liver Cancer (Viện ung thư gan Barcelona)
BN
Bệnh nhân
CĐHA
Chẩn đoán hình ảnh
CLVT
Chụp cắt lớp vi tính
CLIP
Cancer of the Liver Italian Program
(Chương trình ung thư gan Italia)
ĐM
Động mạch
GOT
Glutamate-Oxaloacetate Transaminase
GPT
Glutamate Pyruvate Transaminase
HPT
Hạ phân thùy
ICG
Indocyanin Green – chất màu Indocyanin
INR
International Normalized Ratio
KSCLCG
Kiểm soát chọn lọc cuống Glisson
MELD
Model for end-stage liver disease 
(Thang điểm cho bệnh gan giai đoạn cuối)
NC
Nghiên cứu
PIVKA II
Protein induced by vitamin K absence/antagonist-II
PST
Performance Status (Thang điểm thể trạng)
PT
Phân thùy
PTV
Phẫu thuật viên
TACE
Transcatheter arterial chemoembolization 
(Nút hóa chất động mạch)
TNM
Tumor Node Metastasis
TM
Tĩnh mạch
RFA
Radio frequancy ablation (Đốt sóng cao tần)
UTBG
Ung thư tế bào gan
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. 	So sánh phân chia gan theo các tác giả	7
Bảng 1.2. 	Một số phân loại giai đoạn cho ung thư tế bào gan	14
Bảng 1.3. 	Bảng phân loại TNM dành cho ung thư tế bào gan.	15
Bảng 1.4. 	Kết quả sớm sau mổ của các tác giả	37
Bảng 1.5. 	Kết quả xa theo các tác giả	38
Bảng 1.6. 	So sánh kỹ thuật KSCLCG và cuống gan toàn bộ	38
Bảng 1.7. 	So sánh kết quả sớm giữa kỹ thuật phẫu tích các thành phần trong cuống Glisson và kiểm soát toàn bộ cuống Glisson trong NC của Figueras (2003)	39
Bảng 2.1. 	Đánh giá chức năng gan theo Child-Pugh	52
Bảng 2.2. 	Danh pháp cắt gan	55
Bảng 3.1. 	Tuổi	62
Bảng 3.2. 	Tiền sử bệnh	63
Bảng 3.3. 	Máu toàn bộ và Prothrombin	64
Bảng 3.4. 	Sinh hóa	65
Bảng 3.5. 	Dấu ấn viêm gan	65
Bảng 3.6. 	Đặc điểm khối u trên GPB	67
Bảng 3.7. 	Số lượng khối u trên CLVT	67
Bảng 3.8. 	Kích thước khối u trên CLVT	67
Bảng 3.9. 	Phân bố vị trí u trên CLVT	68
Bảng 3.10. 	Thương tổn khác trên CLVT	69
Bảng 3.11. 	Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM	70
Bảng 3.12. 	Can thiệp mạch trước mổ	70
Bảng 3.13. 	Đường mở bụng	71
Bảng 3.14. 	Tình trạng nhu mô gan	71
Bảng 3.15. 	Các loại cắt gan	72
Bảng 3.16. 	Xử lý túi mật khi phẫu tích cuống Glisson	73
Bảng 3.17. 	Kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson liên quan đến can thiệp mạch	74
Bảng 3.18. 	Cặp cuống gan toàn bộ	75
Bảng 3.19. 	Thời gian mổ và thời gian phẫu tích cuống Glisson	76
Bảng 3.20. 	Cắt cuống Glisson và nhu mô trong mổ cắt gan	77
Bảng 3.21. 	Lượng máu mất trong mổ	78
Bảng 3.22. 	Tỉ lệ các biến chứng sau mổ	80
Bảng 3.23. 	So sánh thời gian nằm viện trung bình của các nhóm cắt gan	81
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.	 Giới	62
Biểu đồ 3.2. 	Lâm sàng	63
Biểu đồ 3.3. 	Hoàn cảnh phát hiện bệnh	64
Biểu đồ 3.4. 	Apha-fetoprotein	66
Biểu đồ 3.5. 	Sinh thiết gan	66
Biểu đồ 3.6. 	Xâm lấn mạch máu trên CLVT	69
Biểu đồ 3.7. 	Tình trạng dịch ổ bụng	71
Biểu đồ 3.8. 	Phương tiện cắt gan	72
Biểu đồ 3.9. 	Kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson	73
Biểu đồ 3.10. 	Mức độ kiểm soát cuống Glisson	74
Biểu đồ 3.11. 	Tỷ lệ truyền máu trong mổ	79
Biểu đồ 3.12. 	Tỷ lệ tai biến mổ	79
Biểu đồ 3.13. 	Tỷ lệ biến chứng sau mổ	80
Biểu đồ 3.14. 	Thời gian nằm viện trung bình	81
Biểu đồ 3.15. 	Kết quả khi BN ra viện	82
Biểu đồ 3.16. 	Thời gian sống thêm sau mổ	82
Biểu đồ 3.17. 	Thời gian sống thêm và độ biệt hóa khối u	83
Biểu đồ 3.18. 	Thời gian sống thêm và số lượng u	83
Biểu đồ 3.19. 	Thời gian sống thêm và kích thước khối u	84
Biểu đồ 3.20. 	Thời gian sống thêm và AFP	84
Biểu đồ 3.21. 	Thời gian sống thêm và nhân vệ tinh quanh khối u	85
Biểu đồ 3.22. 	Thời gian sống thêm và giai đoạn bệnh TNM	85
Biểu đồ 3.23. 	Thời gian sống thêm và nút ĐM gan trước mổ	86
Biểu đồ 3.24. 	Thời gian tái phát bệnh	86
Biểu đồ 3.25. 	Thời gian tái phát bệnh và số lượng u	87
Biểu đồ 3.26. 	Thời gian tái phát bệnh và kích thước u	87
Biểu đồ 3.27. 	Thời gian tái phát bệnh và độ biệt hóa khối u	88
Biểu đồ 3.28. 	Thời gian tái phát bệnh và giai đoạn bệnh TNM	88
Biểu đồ 3.29. 	Thời gian tái phát bệnh và AFP	89
Biểu đồ 3.30. 	Thời gian tái phát bệnh và nhân vệ tinh quanh u	89
Biểu đồ 3.31. 	Thời gian tái phát bệnh và nút ĐM gan trước mổ	90
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. 	Phân chia gan theo Healey và Schroy	4
Hình 1.2. 	Phân chia gan theo Couinaud	5
Hình 1.3. 	Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng	6
Hình 1.4. 	Phân chia gan theo Takasaki	7
Hình 1.5. 	Biến thể giải phẫu của động mạch gan ngoài gan	8
Hình 1.6. 	Móc Hjortso	9
Hình 1.7. 	Không có ống gan phải	10
Hình 1.8. 	Bất thường đường mật gan trái	11
Hình 1.9. 	Giải phẫu rốn gan	11
Hình 1.10. 	Phác đồ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan theo AASLD	13
Hình 1.11. 	Phác đồ điều trị ung thư biểu mô tế bào gan theo APASL	18
Hình 1.12. 	Kỹ thuật cắt gan phải	24
Hình 1.13. 	Phẫu tích các thành phần trong bao Glisson	24
Hình 1.14. 	Phẫu tích các cuống Glisson ngoài bao	25
Hình 1.15. 	Di căn trong gan theo đường TM cửa	30
Hình 1.16. 	Bao Laennec	32
Hình 1.17. 	Phân chia cuống Glisson tại rốn gan	33
Hình 1.18. 	Các mốc mở nhu mô bên phải của Machado	35
Hình 1.19. 	Các mốc mở nhu mô bên trái của Machado	36
Hình 2.1. 	Sơ đồ nghiên cứu	42
Hình 2.2. 	Đường mở bụng	45
Hình 2.3. 	Tình trạng nhu mô gan xơ nặng	45
Hình 2.4. 	Quy trình kiểm soát chọn lọc cuống Glisson	46
Hình 2.5. 	Kiểm soát cuống Glisson phải, PT trước, PT sau	47
Hình 2.6. 	Cặp cuống Glisson trái	47
Hình 2.7. 	Diện thiếu máu nhu mô gan phân thùy sau	47
Hình 2.8. 	Diện thiếu máu nhu mô phân thùy trước	48
Hình 2.9. 	Diện cắt gan phải	49
Hình 2.10. 	Diện cắt gan trái	49
Hình 2.11. 	Diện cắt gan phân thùy trước	49
Hình 2.12. 	Nốt vệ tinh quanh khối u	55
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tế bào gan (UTBG) là một trong những loại ung thư phổ biến nhất ở Việt Nam cũng như các nước khu vực châu Á. Hầu hết các trường hợp ung thư gan phát triển trên nền xơ gan do viêm gan virus B hoặc C. Hiện nay phẫu thuật cắt gan được xem là phương pháp điều trị triệt để mang lại hiệu quả lâu dài tốt nhất, các phương pháp khác như nút mạch, hoá chất...chỉ mang tính chất phụ trợ [1],[2]. Nhờ sự phát triển vượt bậc của kỹ thuật mổ và hồi sức sau mổ, phẫu thuật cắt gan ngày càng trở nên an toàn và hiệu quả với tỉ lệ tai biến và biến chứng thấp [3].
Cắt gan được coi là phẫu thuật khó vì những khó khăn trong việc xác định ranh giới giải phẫu và chảy máu trong mổ, đã có nhiều tác giả nghiên cứu (NC) về kỹ thuật kiểm soát mạch máu trong mổ cắt gan. Năm 1908, Pringle lần đầu tiên thực hiện kỹ thuật cặp toàn bộ cuống gan, đây là kỹ thuật đơn giản giúp giảm nguy cơ chảy máu khi cắt gan. Tuy nhiên, kỹ thuật này gây tổn thương thiếu máu toàn bộ gan và ứ máu ruột. Năm 1939, Tôn Thất Tùng đã xây dựng phương pháp cắt gan có kế hoạch gọi là “Kỹ thuật cắt gan bằng cách thắt các cuống mạch trong nhu mô gan” phương pháp này được phổ biến rộng rãi tại Việt Nam và sau đó giới thiệu tới nhiều nơi trên thế giới, tuy nhiên phương pháp này có điểm hạn chế là ranh giới cắt gan theo giải phẫu chưa hoàn toàn chính xác theo vùng cấp máu của cuống mạch mà chỉ dựa vào các mốc giải phẫu cố định. Lortat - Jacob (1952), đã trình bày phương pháp cắt gan phải có kế hoạch bằng cách thắt các cuống mạch ở rốn gan trước, phương pháp này có nhược điểm là kỹ thuật phẫu tích khó, nguy cơ tổn thương các thành phần trong cuống Glisson cao vì phải phá bỏ bao Glisson tại cuống gan. Henry Bismuth (1982) và Makuuchi (1987) dựa trên nguyên lý của 2 phương pháp cắt gan Lortat-Jacob và Tôn Thất Tùng, đã đưa ra phương pháp cắt gan với việc phẫu tích cặp tạm thời tĩnh mạch (TM) cửa và động mạch (ĐM) gan phải hoặc trái của nửa gan tương ứng có tổn thương nhằm tránh nguy cơ ứ máu ruột và thiếu máu phần gan để lại [4],[5]. Năm 1986 Takasaki [6], mô tả kỹ thuật phẫu tích cuống Glisson của các phân thùy (PT) gan riêng biệt ở ngoài nhu mô gan mà không mở bao Glisson, sau đó cũng có nhiều NC của các tác giả khác về kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson (KSCLCG) mà không mở bao Glisson như Launois, Batignani[7], [8]. Tuy nhiên trên thực tế khi vùng cuống gan bị viêm dính như sau can thiệp mạch hoặc mổ cũ sẽ làm hạn chế việc phẫu tích cuống Glisson. Năm 2003, Machado đưa ra kỹ thuật KSCLCG dựa vào việc mở nhu mô gan ở vùng rốn gan, kỹ thuật này dễ thực hiện và an toàn, tuy nhiên dễ gây chảy máu do phải chọc vào nhu mô gan khi phẫu tích cuống gan, chính vì vậy chỉ nên áp dụng khi không thể thực hiện được kỹ thuật của Takasaki [9]. KSCLCG giúp cắt gan theo giải phẫu một cách an toàn, hạn chế sự thiếu máu nhu mô phần gan để lại, giảm mất máu và tránh phát tán tế bào ung thư sang các PT gan lân cận khi mổ [6],[10],[11]. Tại Việt Nam, tình hình cắt gan điều trị UTBG còn nhiều tồn tại: số lượng các trung tâm ngoại khoa có khả năng cắt gan còn ít so với nhu cầu, kỹ thuật cắt gan tại các trung tâm cũng khác nhau, tỷ lệ biến chứng cao, theo dõi đánh giá kết quả sau mổ hạn chế [12]. Kỹ thuật KSCLCG không mở bao Glisson đã được áp dụng ở nhiều nơi trên thế giới và đã thu được kết quả rất khả quan, tuy nhiên kỹ thuật này mới được thực hiện trong thời gian gần đây tại Việt Nam [13],[14] vì vậy đề tài này được thực hiện nhằm mục tiêu:
1. 	Mô tả kỹ thuật và tính khả thi của kiểm soát chọn lọc cuống Glisson trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan.
2. 	Đánh giá kết quả cắt gan có sử dụng kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Phân chia gan và giải phẫu vùng cuống gan 
1.1.1. Phân chia gan
	Qua nhiều công trình NC có giá trị về giải phẫu gan, người ta nhận thấy có thể phân chia gan thành các phần nhỏ. Có 4 khe chính để làm mốc phân chia gan:
	- Khe chính hay khe dọc giữa: trong khe này có TM gan giữa. 
	- Khe phải: trong khe có TM gan phải.
	- Khe rốn: được xác định trên mặt hoành là chỗ bám của dây chằng liềm và ở mặt tạng bởi khe dây chằng tròn và khe dây chằng TM.
	- Khe bên trái: trong khe có TM gan trái.
Có 3 cách phân chia gan chính thường được các tác giả đề cập đến là: Phân chia gan của Healey và Schroy (Anh-Mỹ) năm 1953, Couinaud (Pháp) năm 1957 và của Tôn Thất Tùng năm 1963 [15]. Năm 1986 Takasaki đưa ra cách phân chia gan dựa theo chi phối của cuống Glisson ngoài gan [6].
	Hội nghị gan mật tụy quốc tế tại Brisbane năm 2000 đã đưa ra một số khuyến nghị về thuật ngữ trong phân chia gan như: PT là đơn vị giải phẫu nhỏ nhất (Tôn Thất Tùng gọi là hạ phân thùy (HPT)), sử dụng số Ả-rập (1, 2...) thay cho số La mã (I, II...), trên PT là phân khúc. Tuy nhiên, nhiều tác giả trên thế giới và tại Việt Nam vẫn sử dụng thuật ngữ PT, HPT và khái niệm vị trí theo Tôn Thất Tùng. Luận án này sử dụng thuật ngữ theo phân chia gan của Tôn Thất Tùng và số Ả-rập để xác định tên HPT.
1.1.1.1. Phân chia gan của Healey và Schroy
+ Năm 1953, Healey và Schroy [16] qua NC 100 tiêu bản ăn mòn đường mật trong gan, chia gan thành 2 thuỳ phải và trái ngăn cách nhau bởi khe gian thuỳ. Thùy phải lại phân chia thành 2 PT: trước và sau ngăn cách bởi khe PT phải. Thùy trái phân chia thành 2 PT: giữa và bên ngăn cách nhau bởi khe PT trái. 
Hình 1.1. Phân chia gan theo Healey và Schroy
Nguồn: Healey và Schroy [16]
+ Năm 1957, Goldsmith và Woodburne cũng tán thành với cách chia PT gan theo sự phân bố đường mật trong gan của Healey và Schroy nhưng không chia PT giữa thành 2 diện nhỏ và PT bên theo một rãnh chếch.
1.1.1.2. Phân chia gan theo Couinaud
Couinaud sử dụng sự phân chia TM cửa để phân chia gan. Cách phân chia như sau:
Gan được chia thành nửa gan phải và nửa gan trái qua khe giữa.
Mỗi nửa gan được chia làm 2 phần gọi là khu vực. Khu vực phải gồm khu vực bên phải và khu vực cạnh giữa phải. Khu vực trái gồm khu vực bên trái và khu vực cạnh giữa trái.
Thùy đuôi cổ điển được xếp thành khu vực lưng riêng biệt.
Các khu vực được chia làm 2 phần (trừ khu vực lưng và khu vực bên trái) gọi là các PT đánh số thứ tự từ I đến VIII.
Hình 1.2. Phân chia gan theo Couinaud
Nguồn: C. Couinaud [17]
Năm 1998, Couinaud chia nhỏ thùy đuôi dựa vào phân bố TM cửa, đường mật và TM gan giữa thành 2 phần: phần bên trái là PT 1 (thùy Spiegel), phần bên phải là PT 9, lấy đường đi của TM gan giữa làm đường phân chia [17]. 
1.1.1.3. Tôn Thất Tùng
Tôn Thất Tùng (1963) [15] sử dụng các khe đã được các tác giả khác mô tả để phân chia gan, bao gồm:
Ba khe chính là khe giữa, khe bên phải và khe rốn.
Các khe phụ là khe bên trái, khe phụ giữa gan phải.
Theo Tôn Thất Tùng, cách phân chia và thuật ngữ gọi tên như sau:
Chữ “thùy” dùng để chỉ hai thùy gan phải và trái cổ điển, cách nhau bởi khe rốn.
“Nửa gan phải và nửa gan trái”dùng để chỉ hai phần gan được dẫn lưu bởi ống gan phải và ống gan trái, cách nhau bởi khe giữa gan.
Nửa gan phải được chia thành hai PT: PT trước và PT sau, cách nhau bởi khe bên phải. Nửa gan trái được chia thành: PT giữa và PT bên, cách nhau bởi khe rốn.
Thùy đuôi cổ điển được giữ nguyên và gọi là PT lưng.
Các PT lại chia thành các HPT đánh số từ 1 dến 8 (tương ứng với các PT của Couinaud). 
Hình 1.3. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
Nguồn: Tôn Thất Tùng [15]
1.1.1.4. Takasaki
Tại cuống gan: đường mật, ĐM gan, TM cửa là ba thành phần riêng biệt khi đến rốn gan thì được bao Glisson bao bọc cả ba thành phần này tạo thành cuống Glisson đi vào nhu mô gan. Takasaki (1986), đã dựa vào đặc điểm này để chia gan thành: thuỳ đuôi tương ứng với HPT 1, PT trái tương ứng với HPT 2 - 3 - 4, PT giữa tương ứng với PT trước (HPT 5 - 8) và PT phải tương ứng với PT sau (HPT 6 - 7) [6],[10],[11]. Như vậy, cách chia này chỉ khác về gọi tên các PT, còn HPT tương tự Tôn Thất Tùng.
Trong phẫu thuật, việc cắ ... zziotti Antonino Cavallari, C. Broelsch (1997), Techniques in Liver Surgery, Greenwich Medical Media.
119.	Katagiri S., S. Ariizumi, Y. Kotera, et al. (2012), "Right hepatectomy using Glissonean pedicle transection method with anterior approach (with video)", J Hepatobiliary Pancreat Sci, 19(1), pp. 25-29.
120.	Lau W. Y., E. C. Lai and S. H. Lau (2010), "Methods of vascular control technique during liver resection: a comprehensive review", Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 9(5), pp. 473-481.
121.	1S Đỗ Kim Sơn Đỗ Tuấn Anh, Đoàn Thanh Tùng, Nguyễn Khắc Đức (2003), "Áp dụng dao mổ siêu âm trong phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng", Ngoại Khoa, 53(2), pp. 8-12.
122.	Lesurtel M., M. Selzner, H. Petrowsky, et al. (2005), "How should transection of the liver be performed?: a prospective randomized study in 100 consecutive patients: comparing four different transection strategies", Ann Surg, 242(6), pp. 814-822, discussion 822-813.
123.	Rahbari N. N., M. Koch, T. Schmidt, et al. (2009), "Meta-analysis of the clamp-crushing technique for transection of the parenchyma in elective hepatic resection: back to where we started?", Ann Surg Oncol, 16(3), pp. 630-639.
124.	Gurusamy K. S., V. Pamecha, D. Sharma, et al. (2009), "Techniques for liver parenchymal transection in liver resection", Cochrane Database Syst Rev, (1), pp. Cd006880.
125.	Chen H. W., E. C. Lai, F. J. Wang, et al. (2016), "Anterior approach for right hepatectomy using the 5-steps stapling technique: A preliminary study", Int J Surg, 32, pp. 19-23.
126.	Figueras J., L. Llado, D. Ruiz, et al. (2005), "Complete versus selective portal triad clamping for minor liver resections: a prospective randomized trial", Annals of surgery, 241(4), pp. 582-590.
127.	Jarnagin W. R., M. Gonen, Y. Fong, et al. (2002), "Improvement in perioperative outcome after hepatic resection: analysis of 1,803 consecutive cases over the past decade", Ann Surg, 236(4), pp. 397-406; discussion 406-397.
128.	Chau G. Y., W. Y. Lui, K. L. King, et al. (2005), "Evaluation of effect of hemihepatic vascular occlusion and the Pringle maneuver during hepatic resection for patients with hepatocellular carcinoma and impaired liver function", World journal of surgery, 29(11), pp. 1374-1383.
129.	Gozzetti G., A. Mazziotti, G. L. Grazi, et al. (1995), "Liver resection without blood transfusion", Br J Surg, 82(8), pp. 1105-1110.
130.	Makino Y., A. Yamanoi, T. Kimoto, et al. (2000), "The influence of perioperative blood transfusion on intrahepatic recurrence after curative resection of hepatocellular carcinoma", Am J Gastroenterol, 95(5), pp. 1294-1300.
131.	Jones R. M., C. E. Moulton and K. J. Hardy (1998), "Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection", Br J Surg, 85(8), pp. 1058-1060.
132.	Nanashima A., T. Abo, K. Hamasaki, et al. (2013), "Predictors of intraoperative blood loss in patients undergoing hepatectomy", Surg Today, 43(5), pp. 485-493.
133.	Jaeck D., P. Bachellier, E. Oussoultzoglou, et al. (2004), "Surgical resection of hepatocellular carcinoma. Post-operative outcome and long-term results in Europe: an overview", Liver Transpl, 10(2 Suppl 1), pp. S58-63.
134.	Belghiti J. (2009), "Resection and liver transplantation for HCC", J Gastroenterol, 44 Suppl 19, pp. 132-135.
135.	Văn Tần (2006), Kết quả điều trị ung thư gan nguyên phát tại bệnh viện Bình Dân giai đoạn 2000-2006, Ung thư gan nguyên phát, NXB Y học, 348 - 381.
136.	Văn Tần và Hoàng Danh Tấn (2000), "Kết quả phẫu thuật ung thư gan nguyên phát từ 1/1991 - 12/1999 ", Toàn văn báo cáo tổng kết nghiên cứu khoa học và cải tiến kỹ thuật 10 năm tại bệnh viện Bình Dân pp. 56 - 70.
137.	Trịnh Hồng Sơn, Lê Tư Hoàng, Nguyễn Quang Nghĩa và cs. (2001), "Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư gan nguyên phát tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1992-1996", Y học thực hành, 7, pp. 42-46.
138.	Okuda K., R. L. Peters and I. W. Simson (1984), "Gross anatomic features of hepatocellular carcinoma from three disparate geographic areas. Proposal of new classification", Cancer, 54(10), pp. 2165-2173.
139.	Belghiti J. and S. Ogata (2005), "Assessment of hepatic reserve for the indication of hepatic resection", J Hepatobiliary Pancreat Surg, 12(1), pp. 1-3.
140.	Torzilli G., M. Makuuchi, K. Inoue, et al. (1999), "No-mortality liver resection for hepatocellular carcinoma in cirrhotic and noncirrhotic patients: is there a way? A prospective analysis of our approach", Arch Surg, 134(9), pp. 984-992.
141.	Lo C. M., S. T. Fan, C. L. Liu, et al. (1998), "Biliary complications after hepatic resection: risk factors, management, and outcome", Arch Surg, 133(2), pp. 156-161.
142.	Tanaka S., K. Hirohashi, H. Tanaka, et al. (2002), "Incidence and management of bile leakage after hepatic resection for malignant hepatic tumors", J Am Coll Surg, 195(4), pp. 484-489.
143.	Lê Văn Thành, Nguyễn Cường Thịnh và Lương Công Chánh (2012), "Kết quả 156 trường hợp cắt gan kết hợp phương pháp Tôn Thất Tùng và Lortat - Jacob điều trị ung thư biểu mô tế bào gan", Ngoại khoa, số đặc biệt, pp. 43 - 48.
144.	el-Assal O. N., A. Yamanoi, Y. Soda, et al. (1997), "Proposal of invasiveness score to predict recurrence and survival after curative hepatic resection for hepatocellular carcinoma", Surgery, 122(3), pp. 571-577.
145.	Oishi K., T. Itamoto, H. Amano, et al. (2007), "Clinicopathologic features of poorly differentiated hepatocellular carcinoma", J Surg Oncol, 95(4), pp. 311-316.
146.	Tamura S., T. Kato, M. Berho, et al. (2001), "Impact of histological grade of hepatocellular carcinoma on the outcome of liver transplantation", Arch Surg, 136(1), pp. 25-30; discussion 31.
147.	Yumoto Y., K. Jinno, K. Tokuyama, et al. (1985), "Hepatocellular carcinoma detected by iodized oil", Radiology, 154(1), pp. 19-24.
148.	Capussotti L., A. Muratore, M. Amisano, et al. (2005), "Liver resection for hepatocellular carcinoma on cirrhosis: analysis of mortality, morbidity and survival--a European single center experience", Eur J Surg Oncol, 31(9), pp. 986-993.
149.	Faber W., S. Sharafi, M. Stockmann, et al. (2013), "Long-term results of liver resection for hepatocellular carcinoma in noncirrhotic liver", Surgery, 153(4), pp. 510-517.
150.	Shah S. A., S. P. Cleary, A. C. Wei, et al. (2007), "Recurrence after liver resection for hepatocellular carcinoma: risk factors, treatment, and outcomes", Surgery, 141(3), pp. 330-339.
151.	Poon R. T. and S. T. Fan (2004), "Hepatectomy for hepatocellular carcinoma: patient selection and postoperative outcome", Liver Transpl, 10(2 Suppl 1), pp. S39-45.
152.	Wang J., L. B. Xu, C. Liu, et al. (2010), "Prognostic factors and outcome of 438 Chinese patients with hepatocellular carcinoma underwent partial hepatectomy in a single center", World J Surg, 34(10), pp. 2434-2441.
153.	Wang C. C., S. G. Iyer, J. K. Low, et al. (2009), "Perioperative factors affecting long-term outcomes of 473 consecutive patients undergoing hepatectomy for hepatocellular carcinoma", Ann Surg Oncol, 16(7), pp. 1832-1842.
154.	Li P., S. S. Wang, H. Liu, et al. (2011), "Elevated serum alpha fetoprotein levels promote pathological progression of hepatocellular carcinoma", World J Gastroenterol, 17(41), pp. 4563-4571.
155.	Ma W. J., H. Y. Wang and L. S. Teng (2013), "Correlation analysis of preoperative serum alpha-fetoprotein (AFP) level and prognosis of hepatocellular carcinoma (HCC) after hepatectomy", World J Surg Oncol, 11, pp. 212.
156.	Okuda K., H. Musha, Y. Nakajima, et al. (1977), "Clinicopathologic features of encapsulated hepatocellular carcinoma: a study of 26 cases", Cancer, 40(3), pp. 1240-1245.
157.	Bilimoria M. M., G. Y. Lauwers, D. A. Doherty, et al. (2001), "Underlying liver disease, not tumor factors, predicts long-term survival after resection of hepatocellular carcinoma", Arch Surg, 136(5), pp. 528-535.
158.	Arnaoutakis D. J., M. N. Mavros, F. Shen, et al. (2014), "Recurrence patterns and prognostic factors in patients with hepatocellular carcinoma in noncirrhotic liver: a multi-institutional analysis", Ann Surg Oncol, 21(1), pp. 147-154.
159.	Tingting Yu Ximing Xu, Biao Chen (2013), "TACE combined with liver resection versus liver resection alone in the treatment of resectable HCC: a meta-analysis", Chinese-German J Clin Oncol 12(11), pp. 532-536.
160.	Gerunda G. E., D. Neri, R. Merenda, et al. (2000), "Role of transarterial chemoembolization before liver resection for hepatocarcinoma", Liver Transpl, 6(5), pp. 619-626.
161.	Tabrizian P., G. Jibara, B. Shrager, et al. (2015), "Recurrence of hepatocellular cancer after resection: patterns, treatments, and prognosis", Ann Surg, 261(5), pp. 947-955.
162.	Imamura H., Y. Matsuyama, E. Tanaka, et al. (2003), "Risk factors contributing to early and late phase intrahepatic recurrence of hepatocellular carcinoma after hepatectomy", J Hepatol, 38(2), pp. 200-207.
163.	Sapisochin G., L. Castells, C. Dopazo, et al. (2013), "Single HCC in cirrhotic patients: liver resection or liver transplantation? Long-term outcome according to an intention-to-treat basis", Ann Surg Oncol, 20(4), pp. 1194-1202.
164.	Zhou X. D., Z. Y. Tang, B. H. Yang, et al. (2001), "Experience of 1000 patients who underwent hepatectomy for small hepatocellular carcinoma", Cancer, 91(8), pp. 1479-1486.
165.	Zhou Y., X. Zhang, L. Wu, et al. (2013), "Meta-analysis: preoperative transcatheter arterial chemoembolization does not improve prognosis of patients with resectable hepatocellular carcinoma", BMC Gastroenterol, 13, pp. 51.
166.	Zhang T. T., X. Q. Zhao, Z. Liu, et al. (2016), "Factors affecting the recurrence and survival of hepatocellular carcinoma after hepatectomy: a retrospective study of 601 Chinese patients", Clin Transl Oncol, 18(8), pp. 831-840.
167.	Nobuoka D., Y. Kato, N. Gotohda, et al. (2010), "Postoperative serum alpha-fetoprotein level is a useful predictor of recurrence after hepatectomy for hepatocellular carcinoma", Oncol Rep, 24(2), pp. 521-528.
168.	Lee K. T., Y. W. Lu, S. N. Wang, et al. (2009), "The effect of preoperative transarterial chemoembolization of resectable hepatocellular carcinoma on clinical and economic outcomes", J Surg Oncol, 99(6), pp. 343-350.
Bệnh án nghiên cứu
1. Hành chính
Họ và tên
Địa chỉ
Điện thoại 
Nghề nghiệp
Số hồ sơ	Số nhập viện
2. Lý do vào viện
  Đau bụng
  Phát hiện u gan tình cờ khi siêu âm bụng vì nguyên nhân khác
  Siêu âm tầm soát
  Sờ được khối u	  Vàng da	
3. Tiền sử
Không biết bị viêm gan	  
Biết bị viêm gan	  B 	  C	Nguyên nhân khác
	  Có điều trị	Thời gian:	  Đủ phác đồ 
Bắt đầu có triệu chứng xơ gan:	(thời gian)	
Theo dõi tầm soát	  Không	  Có	
Khoảng cách thời gian theo dõi định kỳ: ... tháng
	  AFP	Cách 3 tháng trước	 (ng/ml)	Cách 6 tháng trước (ng/ml)
	  Siêu âm	Cách 3 tháng trước	 (cm)	Cách 6 tháng trước (cm)
  Gia đình có người bị viêm gan	Loại siêu vi:
  Gia đình có người bị u gan	Loại u:
Nguy cơ nhiễm viêm gan	
	  Tiêm chích	  Truyền máu	  Tình dục
Bệnh nội khoa khác:
4. Lâm sàng
  Rối loạn tri giác do gan
  Phù chân
  Lòng bàn tay son
  Cổ chướng:	  Nhiều	  Vừa	  Ít
  Vàng da	  Sao mạch	  Tuần hoàn bàng hệ	
  U bụng:	  không có	  Kích thước
  Gan to:	  không có	  Chiều cao
  Lách to:	  không có	  Chiều dài lách
5. Cận lâm sàng
Alb/máu
Bilirubin máu	Toàn phần	trực tiếp
TQ	 INR	Prothrombin
Chid Pugh 	A	B	C
SGPT		SGOT..
NH3/máu
Số lượng tiểu cầu
AFP
Marker viêm gan	  HbsAg	  HbsAb	  HbeAg	  HbcAb	HBV DNA:	  Anti HCV	HCV RNA:
Tĩnh mạch thực quản dãn	  Độ 1	  Độ 2	  Độ 3
ASA	  Độ 1	  Độ 2	  Độ 3
Siêu âm
Số lượng u	Kích thước u (max)	
Thể tích khối u	trên 50% gan	dưới 50% gan
Xâm lấn tĩnh mạch cửa
Huyết khối tĩnh mạch cửa
Vị trí khối u
Đường mật dãn
CT scan
Số lượng u	Kích thước u (max)	
Thể tích khối u	trên 50% gan	dưới 50% gan
Xâm lấn tĩnh mạch cửa
Huyết khối tĩnh mạch cửa
Vị trí khối u
Đường mật dãn
MRI
Số lượng u	Kích thước u (max)	
Thể tích khối u	trên 50% gan	dưới 50% gan
Xâm lấn tĩnh mạch cửa
Huyết khối tĩnh mạch cửa
Vị trí khối u
Đường mật dãn
Sinh thiết gan
6. Chẩn đoán: ....................................................................................................
7. Cắt gan
  Cắt u gan 
  Cắt gan HPT I
  Cắt gan HPT II
  Cắt gan HPT III
  Cắt gan HPT IV (A,B)
  Cắt gan Phải
  Cắt gan Trái
  Cắt gan HPT II
  Cắt gan PT sau
  Cắt gan PT trước
  Cắt gan HPT V
  Cắt gan Phân thùy bên
  Cắt gan HPT VI
  Cắt gan phải mở rộng
  Cắt gan HPT VII
  Cắt gan HPT VIII
  Cắt gan PT trước và giữa
  Cắt gan trái mở rộng
  Cắt gan HPT V,VI
  Cắt gan HPT VII,VIII
8. Chẩn đoán trong mổ
Xơ quá nặng hơn dự kiến
Di căn phúc mạc rải rác
Siêu âm trong mổ	Không làm  
	Nhiều u vệ tinh 	Số lượng u	
Vị trí khối u
Kích thước khối u
Xâm lấn tĩnh mạch cửa
Huyết khối tĩnh mạch cửa
Quyết định chuyển đổi phương pháp điều trị
Chuyển mổ mở
Chuyển đốt RFA
	Đóng bụng	Điều trị nội sau đó	Điều trị TACE
Tiếp tục phẫu thuật
U to gần rốn gan ;
Thắt cuống Glisson :
Thực hiện Kocher : 
Thời gian bộc lộ cuống Glisson
Thời gian thắt....phút, 
Thời gian thiếu máu nhu để lại
Tai biến khi bộc lộ cuống gan : 
Cắt nhu mô gan bằng 
	CUSA  	Harmonic  	pince  
Diện cắt cách khối u 
	Thủng vỏ bao	Nguyên nhân.............
Sát vỏ bao	Nguyên nhân.............
Dưới 1cm	Nguyên nhân.............
Trên 1cm	Nguyên nhân.............
Máu mất................ 	Cần truyền máu trong mổ...............
Thời gian mổ.................
Giai đoạn bệnh theo BCLC
Kích thước u., vỏ bao u., 
Diện cắt còn tế bào ung thư :.................
Mức độ xơ gan theo GPB...................................
Xâm lấn mạch máu trên vi thể
9 Tai biến
	Chảy máu trong mổ khó cầm (> 200ml )
Thủng cơ hoành	Thủng tạng khác
Tổn thương ống mật chính
Thuyên tắc khí
10. Diễn tiến sau mổ
	Mức độ đau: (Liều dùng paracetamol, morphin)
	N1
N2
N3
N4
N5
N5
N7
	Có gas (ngày hậu phẫu thứ):
Tự đi lại được (ngày hậu phẫu thứ).
Dịch dẫn lưu (ml)
N1
N2
N3
N4
N5
N5
N7
Ra viện (N).
11. Biến chứng 
	Chảy máu lại
	Rò mật
	Nhiễm trùng vết mổ
	Viêm phổi
Thoát vị thành bụng
12. Diễn tiến sau điều trị 
Tái khám sau một tháng
	Đáp ứng của bệnh nhân
	Tổng trạng	Tăng cân..Kg/tháng
	Performance status	
  Độ 0	  Độ 1	  Độ 2	  Độ 3	  Độ 4
Xét nghiệm máu 
AFP:	ng/ml
Alb/máu
Bilirubin máu	Toàn phần	trực tiếp
TQ	INR	Taux Prothrombin
Chid Pugh 	A	B	C
SGPT	SGOT
Tiểu cầu
Marker viêm gan   HbsAg   HbsAb   HbeAg HBV DNA	 HCV RNA
	Siêu âm
	Cổ chướng 	Ít 	Vừa	Nhiều
U gan tái phát
	Số lượng u	Kích thước u (max)	
Vị trí khối u
Xâm lấn tĩnh mạch cửa
Huyết khối tĩnh mạch cửa
	CT scan
	Cổ chướng 	Ít 	Vừa	Nhiều
U gan tái phát
	Số lượng u	Kích thước u (max)	
Vị trí khối u
Xâm lấn tĩnh mạch cửa
Huyết khối tĩnh mạch cửa
	Hướng điều trị
	Mổ lại	RFA	TACE	Điều trị tirệu chứng
13. Tái phát
Sau khi phát hiện bệnh: tháng
Sau khi điều trị bệnh: tháng
Vị trí tái phát
Điều trị tái phát
14. Tử vong
Sau khi phát hiện bệnh: tháng
Sau khi điều trị bệnh: tháng
Nguyên nhân tử vong