Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị bệnh mắt basedow mức độ nặng

 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO	 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Nguyễn Chiến Thắng
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT GIẢM ÁP HỐC MẮT ĐIỀU TRỊ BỆNH MẮT BASEDOW MỨC ĐỘ NẶNG
 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2014
 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO	 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Nguyễn Chiến Thắng
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT GIẢM ÁP HỐC MẮT ĐIỀU TRỊ BỆNH MẮT BASEDOW MỨC ĐỘ NẶNG
Chuyên ngành 	: Nhãn khoa
Mã số 	: 62720157
 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
	1. PGS.TS Nguyễn Văn Đàm
	2. PGS.TS. Phạm Trọng Văn
HÀ NỘI - 2014
LỜI CAM ĐOAN
	Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả
LỜI CẢM ƠN
	Để hoàn thành công trình nghiên cứu này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quí báu của các cơ quan, đơn vị và cá nhân.
	Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng uỷ, Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, phòng Sau Đại học và các Phòng, Ban của nhà trường đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi được học tập và nghiên cứu tại Trường.
	Tôi xin gửi tới các Thầy, Cô, các Anh, Chị công tác tại Bộ môn Mắt, trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Mắt Trung ương lời cám ơn chân thành và sâu sắc. Trong suốt thời gian qua, Bộ môn và Bệnh viện đã hết lòng giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi học tập, cũng như đã dành cho tôi những tình cảm thân thiết nhất, tạo động lực và sự hứng khởi cho tôi học tập và nghiên cứu.
	Tôi xin gửi lời cám ơn tới Bệnh viện 103 và Khoa Mắt đã giúp tôi có được các số liệu khoa học phục vụ cho quá trình nghiên cứu.
	Để được tham gia khoá học nghiên cứu sinh tại Trường Đại học Y Hà Nội, tôi đã nhận được sự giúp đỡ và cho phép của Đảng uỷ, Ban Giám đốc và các cơ quan chức năng của Học viện Quân y, của Bệnh viện 103. Tôi cũng nhận được sự giúp đỡ đặc biệt của tập thể cán bộ, nhân viên Bộ môn - Khoa Mắt bệnh Bệnh viện 103, nơi tôi công tác, đã động viên, khuyến khích và ủng hộ tôi trong suốt quá trình học tập và công tác.
	Để đạt được kết quả hôm nay, công lao trước hết thuộc về hai Thầy hướng dẫn tôi là PGS.TS. Nguyễn Văn Đàm và PGS.TS. Phạm Trọng Văn. Các Thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu. Tôi đã học tập ở các Thầy không chỉ kiến thức mà còn học cả phương pháp nghiên cứu cũng như những phẩm chất cần có của một người làm khoa học.
	Trong những năm qua, tôi cũng luôn nhận được sự động viên, hỗ trợ kịp thời về mọi mặt của gia đình, người thân, bạn bè và đồng đội, đã thường xuyên ở bên cạnh, giúp đỡ tôi vượt qua mọi khó khăn để có được thành công hôm nay.
MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA 	i
LỜI CAM ĐOAN 	ii
LỜI CÁM ƠN	.iii
MỤC LỤC 	iv
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT 	ix
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH 	x
THUẬT NGỮ SỬ DỤNG VÀ TIẾNG ANH TƯƠNG ỨNG 	xi
DANH MỤC CÁC HÌNH 	xiii
DANH MỤC CÁC BẢNG 	xiv
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ 	xv
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ 	xvi
ĐẶT VẤN ĐỀ 	1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 	3
1.1. Sinh bệnh học của bệnh mắt Basedow	3
1.1.1. Vai trò của nguyên bào sợi	3
1.1.2. Vai trò của thụ thể hóc môn tuyến giáp	5
1.1.3. Vai trò của thụ thể dành cho yếu tố phát triển giống insulin	7
1.2. Giải phẫu hốc mắt 	7
1.2.1. Hốc mắt xương	8
1.2.2. Các mô mềm	10
1.3. Chẩn đoán bệnh mắt Basedow	11
1.4. Phân loại bệnh mắt Basedow	12
1.4.1. Đánh giá giai đoạn viêm của bệnh mắt Basedow	14
1.4.2. Đánh giá mức độ nặng của bệnh mắt Basedow	15
1.4.2.1. Phân loại mức độ nặng theo Bartalena	15
1.4.2.2. Chẩn đoán thị thần kinh bị chèn ép trong bệnh mắt Basedow	16
1.4.2.3.	Phân loại mức độ nặng theo Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp châu Âu năm 2007	18
1.5. Điều trị bệnh mắt Basedow	19
1.5.1. Điều trị cường giáp trên bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow	19
1.5.2. Điều trị bệnh mắt Basedow trên bệnh nhân có bệnh toàn thân kết hợp	20
1.5.3. Điều trị bệnh mắt Basedow mức độ đe dọa thị lực	20
1.5.3.1. Lựa chọn điều trị cho bệnh nhân bị chèn ép thị thần kinh	21
1.5.3.2. Lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có tổn hại giác mạc	22
1.5.4. Điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng	22
1.5.4.1. Điều trị khi mắt đang ở giai đoạn viêm	22
1.5.4.1. Điều trị khi mắt đang ở giai đoạn mạn tính	25
1.6. Phẫu thuật giảm áp hốc mắt	26
1.6.1. Chỉ định của phẫu thuật giảm áp hốc mắt	27
1.6.1.1. Chỉ định phẫu thuật trong điều trị chèn ép thị thần kinh	28
1.6.1.2. Chỉ định phẫu thuật do lồi mắt nặng 	28
1.6.2. Các phương pháp phẫu thuật giảm áp hốc mắt 	29
1.6.2.1. Lựa chọn kỹ thuật trong điều trị chèn ép thị thần kinh 	29
1.6.2.2. Lựa chọn kỹ thuật trong điều trị lồi mắt nặng 	30
1.6.2.3. Lựa chọn đường mổ vào hốc mắt 	34
1.7. Tình hình nghiên cứu điều trị bệnh mắt Basedow tại Việt Nam	37
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 	38
2.1. Đối tượng nghiên cứu 	38
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu	38
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân	38
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ	38
2.2. Phương pháp nghiên cứu	39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu	39
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu	39
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu	39
2.2.4. Qui trình nghiên cứu	39
2.2.4.1. Trước mổ	39
2.2.4.2. Phẫu thuật giảm áp hốc mắt	40
2.2.4.3. Sau phẫu thuật	44
2.3. Phương tiện nghiên cứu	45
2.3.1. Phương tiện khám lâm sàng	45
2.3.2. Phương tiện phẫu thuật	46
2.4. Thu thập số liệu	46
2.4.1. Đặc điểm của bệnh nhân	46
2.4.2. Đặc điểm về tuyến giáp của bệnh nhân	46
2.4.3. Các khám nghiệm lâm sàng và cận lâm sàng	46
2.5. Xử lý số liệu	52
2.6. Vấn đề y đức trong nghiên cứu	53
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU	54
3.1. Đặc điểm bệnh nhân	54
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học	54
3.1.2. Tình trạng tuyến giáp và bệnh lý toàn thân kết hợp	55
3.1.3. Các triệu chứng lâm sàng chính dẫn tới chỉ định phẫu thuật giảm áp 	56
3.1.4. Bệnh mắt Basedow một bên mắt 	57
3.1.5. Mức độ viêm trước mổ của những mắt được chỉ định phẫu thuật do lồi mắt 	59
3.1.6. Mức độ viêm trước mổ của những mắt được chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh 	60
3.1.7. Thị lực trước mổ trên nhóm mắt được chỉ định giảm áp do lồi mắt 	61
3.1.8. Thị lực trước mổ trên nhóm mắt có chèn ép thị thần kinh 	62
3.1.9. Tình trạng chèn ép thị thần kinh 	63
3.1.9.1. Những khám nghiệm lâm sàng 	63
3.1.9.2. Khám nghiệm cận lâm sàng 	64
3.1.10. Tình trạng nhìn đôi trước mổ của những bệnh nhân được chỉ định mổ do chèn ép thị thần kinh 	66
3.2. Kết quả sau phẫu thuật	67
3.2.1. Thị lực sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt 	67
3.2.2. Thị lực LogMAR trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt 	68
3.2.3. Thị lực sau mổ trên nhóm mắt cho chèn ép thị thần kinh 	69
3.2.4. Thị lực LogMAR trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt bị chèn ép thị thần kinh	70
3.2.5. Độ lồi trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt	71
3.2.6. Độ lồi trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh	73
3.2.7. Tình trạng nhìn đôi trước mổ và sau mổ trên những bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật do lồi mắt 	75
3.2.8.	Tình trạng nhìn đôi trước mổ và sau mổ trên những bệnh nhân bị chèn ép thị thần kinh 	76
3.2.9.	Lượng mỡ lấy bỏ trong quá trình phẫu thuật của hai nhóm chỉ định phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh và do lồi mắt 	77
3.2.10. Kết quả điều trị tăng nhãn áp 	78
3.2.11. Kết quả điều trị co rút mi dưới 	79
3.2.12. Những tai biến và biến chứng sau mổ 	81
Chương 4. BÀN LUẬN	83
4.1. Về đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu	83
4.1.1. Tuổi và giới 	83
4.1.2. Liên quan bệnh mắt và thời điểm xuất hiện cường giáp 	84
4.1.3. Các biện pháp điều trị bướu giáp trước mổ	84
4.1.3.1. Dùng thuốc kháng giáp	85
4.1.3.2. Điều trị bằng Iốt phóng xạ	85
4.1.3.3. Điều trị bằng phẫu thuật	86
4.1.4. Về trường hợp bệnh mắt Basedow chỉ biểu hiện một bên mắt 	87
4.2. Kết quả của phẫu thuật giảm áp hốc mắt 	90
4.2.1. Thay đổi về thị lực	90
4.2.2. Thay đổi về độ lồi mắt	92
4.2.3. Tình trạng đĩa thị trước và sau phẫu thuật 	93
4.2.4. Thay đổi nhãn áp sau phẫu thuật 	94
4.2.5. Thay đổi tình trạng co rút mi dưới	97
4.2.6. Biến chứng của phẫu thuật	99
4.3. Những yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật giảm áp hốc mắt	103
4.3.1. Vấn đề điều trị chống viêm trước mổ	103
4.3.2. Những yếu tố nguy cơ của bệnh toàn thân 	105
4.3.3. Vấn đề chẩn đoán sớm thị thần kinh bị chèn ép 	106
4.3.3.1. Những khám nghiệm lâm sàng 	106
4.3.3.2. Khám nghiệm cận lâm sàng 	107
4.3.4. Vấn đề lựa chọn phương pháp phẫu thuật 	108
4.3.4.1. Lựa chọn đường phẫu thuật vào hốc mắt 	109
4.3.4.2.	Vấn đề kết hợp phẫu thuật cắt thành xương và lấy mỡ tổ chức hốc mắt 	110
KẾT LUẬN 	119
KIẾN NGHỊ 	121
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU 
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
ĐNT	:	Đếm ngón tay 
NKQ : Nội khí quản	
BN	:	Bệnh nhân	
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
CAS	Clinical activity score 
	(điểm mức độ viêm) 
CD	Cluster of differentiation 
	(cụm biệt hóa)
CT	Computed Tomography 
	(chụp cắt lớp điện toán)
CON	Compressive Optic Neuropathy 
	(chèn ép thị thần kinh)
DON	Dysthyroid Optic Neuropathy 
	(bệnh lý thị thần kinh bị chèn ép)
EUGOGO	European Group on Graves' orbitopathy 
	(Hội bệnh mắt liên quan tới tuyến giáp châu Âu)
GCs	Glucocorticoids
IL	Interleukin
Ig	Immunoglobulin
IGF-1R	Insuline-like growth factor 1 receptor
	(thụ thể dành cho yếu tố phát triển giống insulin)
LogMAR	Logarithm of the Minimum Angle of Resolution 
	(góc phân giải tối thiểu tính theo đơn vị logarit)
MRI	Magnetic Resonance Imaging	
	(chụp cộng hưởng từ)
MRD 	Marginal Reflex Distance
	(khoảng cách từ bờ mi dưới đến điểm phản quang trên giác mạc ở tư thế nguyên phát)
mRNA	Messenger RNA 
	(RNA thông tin)
NOSPECS	No, Only, Soft, Protrustion, Extraocular, Cornea, Sight 	(không có tổn thương, chỉ có rối loạn chức năng, lồi mắt, 	tổn thương phần mềm, lồi mắt, tổn thương cơ vận nhãn, 	tổn thương giác mạc, giảm tới mất thị lực) 
PPAR	Peroxisome poliferator-activated receptor 
	(thụ thể hoạt hóa tăng sinh của peroxisome)
TSHR 	Thyrotropin receptor 
	(thụ thể hormon tuyến giáp)
TSH	Thyroid Stimulating Hormone
	( hormon tuyến giáp)
TNF-α	Tumor necrosis factor α 
	(yếu tố hoại tử khối u α) 
RAPD	 Relative Afferent Pupillary Defect 
	(tổn hại phản xạ đồng tử liên ứng) 
THUẬT NGỮ SỬ DỤNG VÀ TIẾNG ANH TƯƠNG ỨNG
Bệnh mắt Basedow mức độ đe 	Sight-threatening Graves'
dọa thị lực 	orbitopathy
Bệnh mắt Basedow mức độ nặng 	Severe Graves' orbitopathy
Bệnh mắt Basedow mức độ nhẹ 	Mild Graves' orbitopathy
Đường mổ lật toàn bộ mi dưới	Swinging eyelid approach
Giảm áp bằng cách lấy mỡ hốc mắt	Orbital fat decompression
Giảm áp bằng cách cắt thành xương	Bony decompression
Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp 
	châu Âu	EUGOGO
Hội tuyến giáp Mỹ	American Thyroid Association
Phẫu thuật phục hồi chức năng	Rehabilitative surgery
Phẫu thuật thẩm mỹ	Cosmetic surgery
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Các thành xương hốc mắt.
Hình 2.1. Đường mổ vào hốc mắt qua kết mạc cùng đồ dưới.
Hình 2.2. Bờ xương hốc mắt dưới.
Hình 2.3. Lấy mỡ hốc mắt.
Hình 2.4. Bộc lộ thành dưới và thành trong hốc mắt
Hình 2.5. Thành dưới sau khi được cắt bỏ.
Hình 2.6. Phá bỏ thành trong bằng cái róc màng xương.
Hình 2.7. Mi dưới được khâu kéo lên sau mổ.
Hình 2.8. Cách tính lượng mỡ lấy sau mổ giảm áp.
Hình 2.9. Đo chỉ số Barett trên phim CT.
Hình 2.10. Bệnh mắt giai đoạn viêm và giai đoạn không viêm.
Hình 2.11.	Ảnh trước và sau mổ được so sánh và đánh giá theo các mức: không lệch mi dưới (bình thường), lệch mi dưới phía ngoài mức độ nhẹ và lệch mi dưới phía ngoài mức độ nặng (quan sát thấy rõ)
Hình 3.1. Bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow một bên mắt trước và sau mổ
Hình 3.2. Ảnh trước và sau mổ của bệnh nhân được phẫu thuật do lồi mắt và sau đó là phẫu thuật điều trị co rút mi trên.
Hình 3.3. Ảnh trước và sau mổ của bệnh nhân được phẫu thuật do lồi mắt đã được tuyến trước khâu cò mi.
Hình 3.4. Ảnh của bệnh nhân được phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh và sau đó là phẫu thuật chỉnh lác.
Hình 3.5. Ảnh của bệnh nhân được phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh và sau đó là phẫu thuật chỉnh lác.
Hình 4.1.	Phim chụp CT của BN số 24.
Hình 4.2.	Phim chụp CT của BN số 62.
Hình 4.3.	BN số 7 bị bệnh mắt Basedow và có biểu hiện giảm thị lực nhiều.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Đánh giá mức độ nặng theo NOSPECS
Bảng 1.2. Đánh giá giai đoạn viêm của Bệnh mắt Basedow.
Bảng 1.3. Phân loại mức độ nặng của bệnh mắt Basedow theo L.Bartalena.
Bảng 1.4. Phân loại mức độ nặng của bệnh mắt Basedow theo EUGOGO
Bảng 2.1: Bảng theo dõi bệnh nhân nhìn đôi trước và sau phẫu thuật giảm áp.
Bảng 2.2: Công thức tính các loại nhìn đôi.
Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ của các bệnh nhân trong nghiên cứu.
Bảng 3.2: Đặc điểm về tuyến giáp của bệnh nhân.
Bảng 3.3: Các triệu chứng chính dẫn tới chỉ định phẫu thuật.
Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng của bệnh mắt một bên và bệnh mắt hai bên trên 44 bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow.
Bảng 3.5:	Tỉ lệ của những khám nghiệm nhằm phát hiện sớm chèn ép thị thần kinh trên 43 mắt được chỉ định mổ do chèn ép thị thần kinh.
Bảng 3.6:	Tỉ lệ giữa mắt bệnh nhân có bệnh thị thần kinh do chèn ép và không có bệnh thị thần kinh do chèn ép theo tỉ số Barrett.
Bảng 3.7:	Độ nhậy, độ đặc hiệu và tỉ lệ chênh lệch của những mắt được chẩn đoán có bệnh thị thần kinh và những mắt không có bệnh thị thần kinh.
Bảng 3.8: Điểm nhìn đôi trước mổ và sau mổ 3 tháng của những bệnh nhân chỉ định phẫu thuật do lồi mắt.
Bảng 3.9: Điểm nhìn đôi trước và sau mổ 3 tháng của những bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: 	Điểm mức độ viêm trước mổ của 22 mắt được chỉ định mổ do lồi mắt.
Biểu đồ 3.2: Điểm mức độ viêm của 43 mắt được chỉ định mổ do thị thần kinh bị chèn ép.
Biểu đồ 3.3: 	Thị lực trước mổ của 18 mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt.
Biểu đồ 3.4:	Thị lực trước mổ trên nhóm chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh.
Biểu đồ 3.5:	Điểm nhìn đôi của số bệnh nhân bị bệnh thị thần kinh do chèn ép trước mổ.
Biểu đồ 3.6:	Thị lực sau mổ giảm áp trên nhóm 18 mắt có chỉ định phẫu thuật do lồi mắt.
Biểu đồ 3.7: 	Thị lực logMAR trước và sau mổ trên nhóm 18 mắt có chỉ định phẫu thuật do lồi mắt.
Biểu đồ 3.8:	Thị lực sau mổ giảm áp trên nhóm chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh.
Biểu đồ 3.9:	Thị lực logMAR trước và sau mổ trên nhóm mắt có chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh.
Biểu đồ 3.10: Độ lồi trước và sau mổ của những mắt được chỉ định do lồi mắt
Biểu đồ 3.11:	Độ lồi trước và sau mổ của những mắt được chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh.
Biểu đồ 3.12:	Lượng mỡ trung bình lấy được của hai nhóm.
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. 	Các bước chẩn đoán Bệnh mắt Basedow.
Sơ đồ 1.2: 	Tóm tắt cách điều trị bệnh mắt Basedow.
Sơ đồ 2.1: 	Qui trình nghiên cứu.
Sơ đồ 2.2: 	Qui trình khám chẩn đoán chèn ép thị thần kinh trong bệnh mắt Basedow.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh mắt Basedow (cũng được gọi là bệnh mắt liên quan tuyến giáp, bệnh mắt Grave) cho tới nay vẫn còn là một thách thức về mặt chẩn đoán và điều t ...  with intravenous glucocorticoid pulse therapy in patients with Graves' ophthalmopathy”, Thyroid , 14, pp. 403–406.
Martin R, O'Malley, Dale R (2009), " Transconjunctival fat femoval combined with conservative medical wall/foor orbital decompression for Graves' orbitopathy" ,Ophthal Plast Reconstr Surg, 25, pp. 206-210. 
Neigel JM, Rootman J, Belkin RI, et al (1988), "Dysthyroid optic neuropathy. The crowded orbital apex syndrome", Ophthalmology, 95, pp. 1515–1521.
Nugent RA, Belkin RI, Neigel JM, et al (1990), "Graves orbitopathy: correlation of CT and clinical findings", Radiology, 177, pp. 675–682.
Ohtsuka K (1997), “Intraocular pressure and proptosis in 95 patients with Graves ophthalmopathy”, Am J Ophthalmol, 124, pp. 570-572. 
Otto AJ, Koornneef L (1996), “Retrobulbar pressures measured during surgical decompression of the orbit”, Br J Ophthalmol, 80, pp. 1042-1045. 
Olivari N (1991), "Transpalpebral decompression of endocrine ophthalmopathy (Graves' disease) by removal of intraorbital fat: experience with 147 operations over 5 years", Plast Reconstr Surg, 87, pp. 627-641.
Olivari N (2010), "Endocrine ophthalmopathy: Surgical treatment (in German)", HNO, 58, pp. 8-10.
Prummel MF, Bakker A, Wiersinga WM, et al (2003), "Multi-Center study on the characteristics and treatment strategies of patients with Graves' orbitopathy: the first European Group on Graves'Orbitopathy experience", Eur J Endocrinol, 148, pp. 491-495.
Perros P, Crombie AL, Kendall-Taylor P (1995), "Natural history of thyroid -associated ophthalmopathy", Clin Endocrinol, 42, pp. 45-50.
Prummel MF, Wiersinga WM (1993), "Smoking and risk of Graves' disease", JAMA, 269, pp. 479-482.
Paridaens D, Hans K, van Buten S, Mourits MP (1998), "The incidence of diplopia following coronal and translid orbital decompression in Graves' orbitopathy", Eye, 12, pp. 800-805.
Pritchard J, Han R, Horst N, et al (2002), "Igs from patients with Graves disease induce the expression of T cell chemo-attractants in their fibroblasts", J Immunol, 168, pp. 942-950.
Pitchard J, Han R, Horst N, et al (2003), "Immuno-globulin activation of T cell chemoattractant expression in fibroblasts from patients with Graves disease is mediated through the insulin-like growth factor I receptor pathway", J Immuno,l 170, pp. 6348-6354.
Prummel MF, Wiersinga WM, Mourits MP, et al (1990), “Effect of abnormal thyroid function on the severity of Graves' ophthalmopathy”,  Archives of Internal Medicine , 150, pp. 1098–1101.
Perros P, Weightman DR, Crombie AL & Kendall-Taylor P (1990), “Azathioprine in the treatment of thyroid-associated ophthalmopathy”,  Acta Endocrinologica , 122, pp. 8–12.
Paridaens D, Lie A, Grootendorst RJ, WA van den Bosch (2006), "Efficacy and side effects of "swinging eyelid" orbital decompression in Graves' orbitopathy: a proposal for standardized evaluation of diplopia", Eye, 20, pp.154-162.
Rose GE (2006), "Postural visual obscurations in patients with inactive thyroid eye disease a variat of hydraulic disease", Eye, 20. pp. 1178-1185.
Rubin PAD, Watkins LM, Rumelt S, et al (1998), "Orbital computed tomographic characteristics of globe subluxation in thyroid orbitopathy", Ophthalmology, 105, pp. 2061-2064
Richter DF, Stoff A, Olivari N (2007), "Transpalpebral decompression of endocrine ophthalmopathy by intraorbital fat removal (Olivari technique): experience and progression after more than 3000 operations over 20 years", Plast Reconstr Surg, 120, pp. 109-123.
Robert PY, Rivas M, Camezind P, et al (2006), "Decrease of intraocular pressure after fat removal orbital decompression in Graves disease", Ophthal Plast Reconstr Surg, 22, pp. 92-95.
Rose GE, Lund VJ (2003), "Clinical features and treatment of late enophthalmos after orbital decompression: a condition suggesting cause for idiopathic "imploding antrum" (silent sinus) syndrome", Ophthalmology, 110, pp. 891-826.
Rapoport B, Alsabeh R, Aftergood D, McLachlan S.M (2000), "Elephantiasic pretibial myxedema insight into and a hypothesis regarding the pathogenesis of the extrathyroidal manifestatons of Graves disease", Thyroid, 10, pp. 685-692.
Solomon B, Glinoer D, Lagasse R, Wartofsky L (1990), "Current trends in the management of Graves' disease", J Clin Endocrinol Metab, 70, pp. 1518-1524.
Soares-Welch CV, Fatourechi V, Bartley GB, et al (2003), " Optic neuropathy of Graves' disease results of transantral orbital decompression and long-term follow-up in 215 patients", Am J Ophthalmol,136, pp. 433-441.
Soroudi AE, Goldberg RA, McCann JD (2004), "Prevalence of asymmetric exophthalmos in Graves' orbitopathy", Ophthalmic Plast Reconstr Surg, 20, pp. 224-225.
Sellari-Franceschini S, Muscatello L, Seccia V, et al (2008), "Reasons for revision surgery after orbital decompression for Graves' orbitopathy", Clin Ophthalmol, 2, pp. 283-290.
Smith T.J, Koumas L and Gagnon A, et al ( 2002), "Orbital fibroblast heterogeneity may determine the clinical presentation of thyroid-associated ophthalmopathy", J Clin Endocrinol Metab, 87, pp. 385-392.
Smith T.J , Wang H.S, Evans C.H (1995), "Leukoregulin is a potent inducer of hyaluronan synthesis in cultured human orbital fibroblasts", Am J Physiol, 268, pp. 382-388.
Sempowski G.D, Rozenblit J, Smith T.J, Phipps R.P (1998), "Human orbital fibroblasts are activated through CD40 to induce proinflammatory cytokine production", Am J Physiol, 274, pp. 707-714.
Starkey K.J, Janezic A, Jones G et al (2003), "Adipose thyrotropin receptor expression is elevated in Graves and thyroid eye disease ex vivo and indicates adipogenesis in progress in vivo", J Mol Endocrinol, 30, pp. 369-380.
Soares-Welch CV, Fatourechi V, Bartley GB, et al (2003), “Optic neuropathy of Graves disease: results of transantral orbital decompression and long-term follow-up in 215 patients”,  American Journal of Ophthalmology , 136, pp. 433–441.
Salvi M, Vannucchi G, Campi I, et al (2007), “Treatment of Graves' disease and associated ophthalmopathy with the anti-CD20 monoclonal antibody rituximab: an open study”, European Journal of Endocrinology , 156, pp. 33–40.
Traisk F, Tallstedt L, Abraham-Nordling M, et al (2009), "thyroid Study Group of TT 96: Thyroid-associated ophthalmopathy after treatment for Graves' hyperthyroidism with antithyroid drugs or iodine-131", J Clin Endocrinol Metab, 94, pp. 3700-3707.
Terwee CB, Dekker FW, Prummel MF, Wiersinga WM (2001), "Graves' ophthalmopathy through the eyes of the patient: a state of the art on health-related quality of life assessment", Orbit, 20, pp. 281-290.
Trokel S, Kazim M, Moore S (1993), "Orbital fat removal, decompression for Graves' ophthalmopathy", Ophthalmology, 100, pp. 674-682
The Foundation of the American Academy of Ophthalmology (2001-2002), Basic and Clinical Science Course, 7, pp. 44- 52. 
Tallstedt L, Lundell G, Blomgren H, Bring J (1994), “Does early administration of thyroxine reduce the development of Graves' ophthalmopathy after radioiodine therapy?”, European Journal of Endocrinology , 130, pp. 494–497.
Unal M, Leri F, Konuk O, Hasanreisoglu B (2003), "Balanced orbital decompression combined with fat removal in Graves' ophthalmopathy: do we really need to remove the third wall ?", Ophthal Plast Reconstr Surg, 19, pp. 112-118.
Uddin JM, Davies PD (2002), “Treatment of upper eyelid retraction associated with thyroid eye disease with subconjunctival botulinum toxin injection”, Ophthalmology , 109, pp. 1183–1187.
Vitti P, Rago T, Chiovato L, et al (1997), "Clinical features of patients with Graves' disease undergoing remission after antithyroid drug treatment", Thyroid, 7, pp. 369-375.
Valyasevi R.W, Hartenneck D.A, Dutton C.M, Bahn R.S (2002), "Stimulatin of adipogenesis, peroxisome proliferator-activated receptor-Y (PPAR Y) and thyrotropin receptor by PPAR Y agonist in human orbital preadipocyte fibroblats", J Clin Endocrinol Metab, 87, pp. 2352-2358.
Weetman AP, Wiersinga WM (1998), "Current management of thyroid-associated ophthalmopathy in Europe: results of an international survey", Clin Endocrinol, 49, pp. 21-28.
Wiersinga WM, Bartalena L (2002), "Epidemiology and prevention of Graves' ophthalmopathy", Thyroid, 12, pp. 855-860.
Wakelkamp IM, Baldeschi L, Saeed P, et al (2006), "Surgical or medical decompression as a first-line treatment of optic neuropathy in Graves' ophthalmopathy ? A randomized controlled trial", Clin Endocrinol, 65, pp. 132-140.
Wakelcam IMMJ, Baldeschi L, Saeed P, et al (2005), "Surgical or medical decompression as a first line treatment of optic neuropathy in Graves' ophthalmopathy ? A randomized controlled trial", Clin Endocrinal, 63, pp. 323-328.
Wiersinga WM, Perros P, Kahali CI, et al (2006), "Clinical assessment	 of patients with Graves' orbitopathy the European group for Graves' orbitopathy recommendations to generalists specialists and clinical researchers", Eur J Endocrinol, 155, pp. 387-389.
Warren JD, Spector JG, Burde R (1989), "Long term follow up and recent observations on 305 cases of orbital decompression for dysthyroid optic neuropathy", Laryngoscope, 99, pp. 35-40.
Walsch TE, Ogura JH (1957), "Transantral orbital decompression for malignant exophthalmos", Laryngoscope, 67, pp. 544-568.
Wu CH, Chang TC, Liao SL (2008), "Results and predictability of fat-removal orbital decompression for disfiguring Graves exophthalmos in an Asian patient population", Am J Ophthalmol, 145, pp. 755-759.
Wiersinga WM (2007), “Management of Graves' ophthalmopathy”, Endocrinology and Metabolism , 3, pp. 396–404.
Wakelkamp I.M, Bakker O, Baldeschi L, et al (2003), "TSH-R expression and cytokine profile in orbital tissue of active vs. inactive Graves ophthalmopathy patients", Clin Endocrinol, 58, pp. 280-287.
PHỤ LỤC 1
PHIẾU THEO DÕI BỆNH NHÂN
Họ và tên bệnh nhân: 	Tuổi: ....... Giới: .........
Số bệnh án: 	
Địa chỉ: 	Số ĐT: ...................
Ngày vào viện: .................................. Ngày ra viện: 	
Chẩn đoán lúc vào: 	
BƯỚU GIÁP
Tuổi xuất hiện bướu giáp: ................................. Độ bướu: 	
Tuổi xuất hiện cường giáp: ....................... hoặc nhược giáp: 	
Phương pháp điều trị bướu đã dùng:
c Thuốc	c Mổ	c Tia xạ
Hiện tại:	c Bình giáp	c Bình giáp do dùng thuốc
	c Cường giáp	c Nhược giáp
Hóc môn giáp hiện tại:
T3: ........................... T4: ............................... TSH: 	
KHÁM MẮT
Tuổi xuất hiện triệu chứng mắt: 	
Thời gian xuất hiện triệu chứng mắt và cường giáp:
c Có trước c Cùng lúc (trong vòng 30 ngày) c Có sau
Điều trị mắt trước mổ hạ áp:
c Cocti toàn thân	c Cocti hậu nhãn	c Tia xạ
Đánh giá giai đoạn viêm của mắt:
1. Đau phía sau nhãn cầu:
c Không có	c Mắt phải	c Mắt trái
2. Đau phía sau nhãn cầu khi liếc mắt:
c Không có	c Mắt phải	c Mắt trái
3. Ban đỏ ở mi mắt:
c Không có	c Mắt phải	c Mắt trái
4. Cương tụ kết mạc:
c Không có	c Mắt phải	c Mắt trái
5. Phù nề kết mạc:
c Không có	c Mắt phải	c Mắt trái
6. Sưng cục lệ:
c Không có	c Mắt phải	c Mắt trái
7. Mi mắt phù nề hoặc dầy lên:
c Không có	c Mắt phải	c Mắt trái
Thị lực: 	Mắt phải ................	Độ lồi: 	Mắt phải ........... Mắt trái ...........
	Mắt trái ................	Khoảng cách ................
Nhãn áp:	 Mắt phải ................	 Mắt trái ................
Chụp CT: 	
Khám đáy mắt: 	
Đo thị trường: 	
Thị lực màu: 	
Nhìn đôi:	c Không có
	c Có khi liếc các hướng
	c Không thường xuyên khi nhìn thẳng
	c Thường xuyên khi nhìn thẳng
Mi mắt:	1. Khoảng cách bờ mi trên tới ánh đồng tử:
	Mắt phải ........... Mắt trái ...........
	2. Khoảng cách bờ mi dưới tới ánh đồng tử:
	Mắt phải ........... Mắt trái ...........
	3. Độ cong mi trên:	Mắt phải ........... Mắt trái ...........
	4. Độ cong mi dưới:	Mắt phải ........... Mắt trái ...........
	5. Độ cao khe mi:	Mắt phải ........... Mắt trái ...........
	6. Biên độ vận động mi trên:	Mắt phải ........... Mắt trái ...........
	7. Hở mi (mm):	Mắt phải ........... Mắt trái ...........
Tổn thương giác mạc:
c Không tổn thương	c Viêm
c Loét	c Hoại tử
PHỤ LỤC 2
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
TT
Họ và tên
Tuổi
Giới
Ngày vào viện
Số lưu bệnh án
1
Hồ Văn T
44
Nam
5/4/2007
BA 197
2
Bùi Thị Thùy D
51
Nữ
13/4/2007
BA 185
3
Phạm Thị C
59
Nữ
3/12/2007
BA 638
4
Trịnh Bá D
37
Nam
26/9/2007
BA 515
5
Trịnh Bá D
37
Nam
17/12/2007
BA 640
6
Nguyễn Hồng V
28
Nam
1/3/2007
BA 116
7
Thái Thị B
49
Nữ
6/3/2007
BA 117
8
Thái Thị B
49
Nữ
2/5/2007
BA 194
9
Đoàn Thị C
48
Nữ
3/7/2008
BA 395
10
Đoàn Thị C
48
Nữ
18/8/2008
BA 426
11
Trần Việt H
38
Nam
17/3/2008
BA 117
12
Trần Việt H
38
Nam
23/09/2008
BA 559
13
Nguyễn Thị H
47
Nữ
30/7/2008
BA 376
14
Nguyễn Quang G
38
Nam
18/9/2008
BA 478
15
Nguyễn Quang G
38
Nam
7/1/2009
BA 40
16
Nguyễn Thị L
59
Nữ
28/7/2008
BA 378
17
Nguyễn Thị L
37
Nữ
24/6/2008
BA 299
18
Lê Quang H
19
Nam
17/7/2008
BA 356
19
Lê Quang H
19
Nam
12/10/2009
BA 595
20
Nguyễn Thị Q
33
Nữ
12/10/2009
BA 597
21
Nguyễn Thị Q
33
Nữ
17/12/2009
BA 26
22
Phạm Thị Thu l
18
Nữ
20/7/2009
BA 396
23
Phạm Thị Thu l
18
Nữ
26/8/2010
BA 506
24
Chu Thị M
39
Nữ
16/6/2009
BA 278
25
Trần Thị H
50
Nữ
14/5/2009
BA 255
26
Trần Thị H
50
Nữ
1/9/2009
BA 170
27
Nhữ Thị T
44
Nữ
2/12/2009
BA 706
28
Lưu Thị Ngọc M
28
Nữ
27/4/2010
BA 240
29
Lưu Thị Ngọc M
28
Nữ
31/5/2010
BA 311
30
Phạm Thị L
49
Nữ
19/4/2010
BA 227
31
Phạm Thị L
49
Nữ
14/6/2010
BA 340
32
Đinh Trọng H
42
Nam
2/3/2010
BA 118
33
Nguyễn Thị N
47
Nữ
12/7/2010
BA 393
34
Nguyễn Thị N
47
Nữ
13/9/2010
BA 530
35
Đinh Thế L
48
Nam
16/9/2010
BA 560
36
Đinh Thế L
48
Nam
1/8/2011
BA 442
37
Nguyễn Văn H
24
Nam
4/1/2011
BA 35
38
Nguyễn Văn H
24
Nam
4/4/2011
BA 146
39
Đào Văn T
33
Nam
14/2/2011
BA 59
40
Nguyễn Thị Bích T
50
Nữ
1/3/2011
BA 70
41
Phạm Văn T
35
Nữ
6/4/2011
BA 173
42
Phạm Văn T
35
Nữ
1/8/2011
BA 445
43
Hồ Thị Thanh B
36
Nữ
18/7/2011
BA 394
44
Nguyễn Phương T
23
Nữ
1/8/2011
BA 443
45
Hoàng Thị M
42
Nữ
24/10/2011
BA 622
46
Hoàng Thị M
42
Nữ
12/12/2011
BA 10
47
Mã Chỉnh S
40
Nam
28/9/2011
BA 546
48
Vũ Thị T
44
Nữ
19/10/2011
BA621
49
Nguyễn Thị D
35
Nữ
21/11/2011
BA 678
50
Nguyễn Thị D
35
Nữ
26/12/2011
BA 21
51
Nguyễn Ngọc T
62
Nữ
28/12/2011
BA 34
52
Hoàng Thu T
30
Nữ
22/02/2012
BA 94
53
Nguyễn Thị H
47
Nữ
15/03/2012
BA 142
54
Nguyễn Thị H
47
Nữ
27/04/2012
BA 212
55
Đinh Thị Hương G
28
Nữ
19/03/2012
BA 141
56
Đinh Thị Hương G
28
Nữ
02/05/2012
BA 250
57
Nguyễn Thị L
40
Nữ
17/04/2012
BA 215
58
Nguyễn Thị H
49
Nữ
3/04/2012
BA 171
59
Nguyễn Thị T
35
Nữ
8/05/2012
BA 278
60
Nguyễn Thị T
35
Nữ
06/08/2012
BA 459
61
Nguyễn Thị Thanh B
22
Nữ
25/05/2012
BA 267
62
Đào Hùng C
33
Nam
16/07/2012
BA 401
63
Đào Hùng C
33
Nam
27/08/2012
BA 480
64
Nguyễn Thị Xuân H
29
Nữ
19/10/2012
BA 623
65
Vũ Thị Minh T
45
Nữ
25/09/2012
BA 656