Luận án Nghiên cứu vai trò tiên lượng của troponin i, nt - Pro bnp trong hồi sức sau phẫu thuật tim mở ở trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐẶNG VĂN THỨC
NGHIÊN CỨU VAI TRÒ TIÊN LƯỢNG CỦA TROPONIN I, NT - pro BNP TRONG HỒI SỨC 
SAU PHẪU THUẬT TIM MỞ Ở TRẺ EM 
MẮC BỆNH TIM BẨM SINH 
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐẶNG VĂN THỨC
NGHIÊN CỨU VAI TRÒ TIÊN LƯỢNG CỦA TROPONIN I, NT - pro BNP TRONG HỒI SỨC 
SAU PHẪU THUẬT TIM MỞ Ở TRẺ EM 
MẮC BỆNH TIM BẨM SINH 
Chuyên ngành	: Nhi khoa
Mã số	: 62720135
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
 Hướng dẫn khoa học: 
PGS.TS. Trần Minh Điển
TS. Trần Thị Chi Mai
HÀ NỘI - 2020
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là: Đặng Văn Thức, nghiên cứu sinh khóa 34 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy PGS.TS. Trần Minh Điển. TS. Trần Thị Chi Mai.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 26 tháng 12 năm 2019
Người viết cam đoan ký và ghi rõ họ tên
 Đặng Văn Thức
LỜI CẢM ƠN
Với tất cả tấm lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin chân thành cảm ơn:
PGS.TS. Trần Minh Điển, Phó giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương. Người thầy với lòng nhiệt huyết đã truyền thụ kiến thức và chỉ bảo cho tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu, hoàn thành luận án. 
TS. Trần Thị Chi Mai, Trưởng khoa Hóa sinh Bệnh viện Nhi Trung ương. Người thầy đã hướng dẫn, đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận án này. 
GS.TSKH. Lê Nam Trà, TS. Đặng Thị Hải Vân, PGS.TS. Phan Hùng Việt, GS.TS. Nguyễn Quốc Kính, PGS.TS. Phạm Thiện Ngọc, GS.TS. Lê Ngọc Thành, TS. Phan Hữu Phúc đã quan tâm và dành cho tôi những ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: 
Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học và Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu của tôi. 
Ban giám đốc bệnh viện, tập thể các anh, chị em, đồng nghiệp Trung tâm Tim mạch trẻ em và Khoa Hồi sức Ngoại khoa, khoa Hóa sinh - Bệnh viện Nhi Trung Ương luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình hoàn thiện luận án này.
Các người bệnh và gia đình người bệnh đã nhiệt tình tham gia nghiên cứu giúp tôi hoàn thành luận án này. 
Gia đình, người thân đã luôn bên cạnh tôi, cùng tôi chia sẻ khó khăn,
động viên, khích lệ và hết lòng giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này. 
Hà Nội, ngày 26 tháng 12 năm 2019
Tác giả luận án
Đặng Văn Thức
DANH MỤC VIẾT TẮT
ANP 	: Atrial Natriuretic Peptide
AUC 	: Area under curve (diện tích dưới đường cong)
ALĐMP	: Áp lực động mạch phổi
BNP 	: Brain Natriuretic Peptide
CVP	: Central Veinous Pressure - Áp lực tĩnh mạch trung tâm
ĐMC 	: Động mạch chủ
ECMO 	: Extracorporeal Membrane Oxygenation 	
	 Trao đổi ô xy qua màng ngoài cơ thể.
HCCLTT	: Hội chứng cung lượng tim thấp 
NT-proBNP 	: N Terminal-pro brain Natriuretic Peptide
PT 	: Phẫu thuật
RACHS-1 	: Risk adjustment congenital heart surgery-1 score 
	 Thang điểm nguy cơ phẫu thuật tim bẩm sinh. 
ROC 	: Receiver operating characteristic (đường cong ROC)
THNCT 	: Tuần hoàn ngoài cơ thể
TnT	: Troponin T
TnI 	: Troponin I
VIS 	: Vasoactive Inotropic Score 
	 Chỉ số thuốc vận mạch tăng co bóp cơ tim
VAP 	: Ventilator Associated Pneumonia 
 Viêm phổi liên quan đến thở máy
MỤC LỤC
CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. 	Đặc điểm cấu trúc của BNP và NT-proBNP 	33
Bảng 1.2. 	Các phương pháp định lượng NT-proBNP 	35
Bảng 3.1. 	Đặc điểm về tuổi, cân nặng lúc phẫu thuật	64
Bảng 3.2. 	Phân loại thang điểm nguy cơ phẫu thuật RACHS-1 và mức độ suy tim trước phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu.	65
Bảng 3.3. 	Một số đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu	65
Bảng 3.4. 	Phân loại tim bẩm sinh của đối tượng nghiên cứu	66
Bảng 3.5. 	Một số đặc điểm trong và sau phẫu thuật	67
Bảng 3.6. 	Mối tương quan của troponin I và NT-proBNP với tuổi.	69
Bảng 3.7. 	Mối tương quan của troponin I và NT-proBNP với cân nặng.	70
Bảng 3.8. 	Tương quan của troponin I và NT-proBNP với thang điểm nguy cơ phẫu thuật tim mạch (RACHS-1)	71
Bảng 3.9. 	Mối tương quan giữa troponin I nồng độ cao nhất (T1) với thời gian THNCT, thời gian cặp động mạch chủ, thời gian phẫu thuật	73
Bảng 3.10. 	Tương quan NT-proBNP thời điểm T2 với thời gian THNCT, thời gan cặp động mạch chủ, thời gian phẫu thuật	73
Bảng 3.11. 	Đặc điểm huyết động sau phẫu thuật	74
Bảng 3.12. 	Tương quan TnI với một số chỉ số của tình trạng huyết động	75
Bảng 3.13. 	Tương quan của NT-proBNP với một số chỉ số huyết động sau phẫu thuật.	76
Bảng 3.14. 	Đặc điểm sử dụng thuốc vận mạch của đối tượng nghiên cứu	77
Bảng 3.15. 	Đặc điểm chung của thang điểm VIS max, thời gian sử dụng thuốc vận mạch	77
Bảng 3.16. 	Tương quan giữa troponin I các thời điểm với giá trị lớn nhất của VIS và thời gian dùng thuốc vận mạch.	78
Bảng 3.17. 	Tương quan giữa NT-proBNP các thời điểm với giá trị lớn nhất của VIS và thời gian dùng thuốc vận mạch.	78
Bảng 3.18. 	Hồi quy đơn biến các yếu tố tiên lượng thời gian sử dụng thuốc vận mạch kéo dài	82
Bảng 3.19. 	Hồi quy đa biến các yếu tố tiên lượng thời gian dùng thuốc vận mạch kéo dài trên 120 giờ	83
Bảng 3.20. 	So sánh một số đặc điểm giữa 2 nhóm có và không có HCCLTT	84
Bảng 3.21. 	Khả năng dự đoán HCCLTT của troponin I tại các thời điểm	86
Bảng 3.22. 	Khả năng dự đoán HCCLTT của NT-proBNP các thời điểm	87
Bảng 3.23. 	Khả năng dự đoán HCCLTT của một số yếu tố	88
Bảng 3.24. 	Sự kết hợp của Troponin I với một số yếu tố khác trong dự đoán HCCLTT	88
Bảng 3.25. 	Sự kết hợp của NT-proBNP T2 với một số yếu tố khác trong dự đoán HCCLTT	89
Bảng 3.26.	Phân tích đơn biến các yếu tố tiên lượng đến HCCLTT	90
Bảng 3.27. 	Hồi quy đa biến các yếu tố tiên lượng của HCCLTT	91
Bảng 3.28.	Tương quan của troponin I (T2), NT-proBNP (T2) với rối loạn nhịp sau phẫu thuật	91
Bảng 3.29. 	Tương quan của troponin I (T2), NT-proBNP (T2) với tổn thương gan, tổn thương thận sau phẫu thuật.	92
Bảng 3.30. 	Tương quan của troponin I và NT-proBNP thời điểm T2 với kết quả điều trị.	92
Bảng 3.31. 	Tương quan của troponin I và NT-proBNP thời điểm T2 với thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức	93
Bảng 3.32. 	Tương quan tuyến tính của troponin I và NT-proBNP thời điểm T2 với thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức	93
Bảng 3.33. 	Phân tích đơn biến các yếu tố tiên lượng thở máy kéo dài	94
Bảng 3.34. 	Hồi quy đa biến yếu tố tiên lượng thở máy kéo dài	95
Bảng 3.35. 	Phân tích đơn biến các yếu tố tiên lượng đến thời gian nằm hồi sức kéo dài	95
Bảng 3.36. 	Hồi qui đa biến các yếu tố tiên lượng đến thời gian nằm hồi sức kéo dài trên 7 ngày.	96
Bảng 4.1. 	So sánh tỷ lệ xuất hiện HCCLTT sau phẫu thuật với một số tác giả.	121
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. 	Phân bố nồng độ troponin I theo thời gian	68
Biểu đồ 3.2. 	Phân bố nồng độ NT-proBNP theo thời gian	68
Biểu đồ 3.3. 	Phân bố troponin I theo thang điểm RACHS-1	72
Biểu đồ 3.4. 	Phân bố NT-proBNP theo thang điểm RACHS-1	72
Biểu đồ 3.5. 	Giá trị dự đoán điểm VIS cao của Troponin I tại T2	79
Biểu đồ 3.6. 	Giá trị dự đoán điểm VIS cao của NT-proBNP tại T2	80
Biểu đồ 3.7. 	Giá trị dự đoán thời gian sử dụng thuốc vận mạch kéo dài của Troponin I tại T2	80
Biểu đồ 3.8. 	Giá trị dự đoán thời gian sử dụng thuốc vận mạch kéo dài của NT-proBNP tại T2	81
Biểu đồ 3.9. 	Tỷ lệ HCCLTT của nhóm nghiên cứu	83
Biểu đồ 3.10: 	So sánh nồng độ Troponin I giữa nhóm có và không có HCCLTT	85
Biểu đồ 3.11: 	So sánh nồng độ NT-proBNP giữa nhóm có và không có HCCLTT	85
Biểu đồ 3.12. 	Giá trị dự đoán HCCLTT của troponin I tại T2	86
Biểu đồ 3.13. 	Giá trị dự đoán HCCLTT của NT-proBNP tại T2	87
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ hệ thống THNCT 	5
Hình 1.2. Cấu trúc cơ tim 	20
Hình 1.3. Diễn tiến Troponin sau phẫu thuật tim, nhồi máu cơ tim 	26
Hình 1.4. Quá trình phân tách BNP và NT-proBNP 	32
Hình 1.5. Sơ đồ tổng hợp, phóng thích, tác động của NT-proBNP 	34
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý tim bẩm sinh ngày càng trở nên phổ biến trong các bệnh lý nhi khoa. Trên thế giới tỷ lệ mắc tim bẩm sinh ở trẻ em khoảng 0,7-1% [1]. Tại Mỹ dị tật tim bẩm sinh là nguyên nhân hàng đầu trong các loại dị tật gây tử vong ở trẻ em, có khoảng 40.000 trẻ mắc tim bẩm sinh trong khoảng 4 triệu trẻ sinh ra sống mỗi năm [2]. Ở Việt Nam, theo một số báo cáo của các bệnh viện Nhi, tỷ lệ bệnh tim bẩm sinh khoảng 1,5% trẻ vào viện và khoảng 50-90% trong số trẻ bệnh tim mạch [3]. Tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương có 24,2% trẻ bị tim bẩm sinh nhập khoa [4]. Số bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật (PT) mà chưa được PT hoặc PT muộn còn cao [5], đặc biệt là các dị tật tim bẩm sinh phức tạp ở trẻ sơ sinh, vấn đề giải quyết các bệnh nhân này ở Việt Nam còn gặp nhiều khó khăn do số lượng bệnh nhân lớn, các trung tâm tim mạch có thể đảm nhiệm được còn chưa nhiều.
Trong hai thập kỉ trở lại đây, đã có nhiều sự tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, đặc biệt với xu thế trong điều trị ngoại khoa là PT sớm và triệt để, do vậy các bệnh tim bẩm sinh phức tạp ở cả trẻ sơ sinh và trẻ có cân nặng thấp đã được can thiệp một cách kịp thời giúp cải thiện tiên lượng cũng như chất lượng sống của các bệnh nhân tim mạch [1],[5].
Phẫu thuật tim mở dưới THNCT là một quá trình không sinh lý làm gia tăng nhiều biến chứng giai đoạn hồi sức sau mổ, điển hình là là hội chứng cung lượng tim thấp (HCCLTT) đã được ghi nhận trong các nghiên cứu với tỷ lệ khoảng 15-60% [6],[7].
HCCLTT ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở là do tình trạng rối loạn chức năng cơ tim sau THNCT, đáp ứng viêm hệ thống, tổn thương cơ tim do thiếu máu cục bộ cơ tim, hạ thân nhiệt, chấn thương tái tưới máu, bảo vệ cơ tim không đầy đủ. Việc phát hiện HCCLTT chủ yếu dựa vào lâm sàng khi đã có sự ảnh hưởng của giảm tưới máu mô: mạch nhanh yếu, huyết áp giảm, chi lạnh, nước tiểu ít, lactat máu tăng, toan chuyển hoá, bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn giảm [6]. Ngoài các dấu hiệu lâm sàng, còn có nhiều phương pháp thăm dò xâm lấn để đo cung lượng tim, tuy nhiên với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ việc dùng các biện pháp này thực hiện khó khăn và mang lại nhiều bất lợi [8]. Các nghiên cứu gần đây đã sử dụng thành công trên lâm sàng các dấu ấn sinh học để tiên đoán trước các biến chứng sau PT tim mở tim bẩm sinh, đặc biệt là HCCLTT [6],[7],[9].
NT-proBNP là một trong những peptid thải natri niệu được phát hiện chính có nguồn gốc từ tim, một dấu ấn sinh học đại diện của tim [10]. Trong những năm gần đây, thế giới đã có những công trình nghiên cứu tìm hiểu vai trò của NT- proBNP trong tiên lượng một số bệnh như bệnh nhồi máu cơ tim, phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh, cho thấy có mối liên quan với tỷ lệ tử vong, các biến chứng tim mạch, HCCLTT, và NT-proBNP là một yếu tố độc lập với các yếu tố nguy cơ khác, giúp theo dõi và dự đoán kết quả điều trị [6],[11],[12],[13].
Bên cạnh việc theo dõi tình trạng suy tim cung lượng tim thấp, rối loạn chức năng thất thì việc theo dõi vấn đề bảo vệ cơ tim, tình trạng tổn thương cơ tim trong phẫu thuật cũng rất quan trọng. TroponinI (TnI) được xem như là dấu ấn sinh học đặc hiệu cho chẩn đoán tổn thương tế bào cơ tim, có giá trị tốt trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim [14]. Tăng Troponin I được khảo sát sau hầu hết các phẫu thuật tim mở, một số nghiên cứu cho thấy giá trị tiên lượng của Troponin I sau phẫu thuật tim mở đối với các biến chứng tim mạch và dự đoán nguy cơ tử vong [6],[7]. 
Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu hệ thống về vai trò của các dấu ấn sinh học của tim ở trẻ em, đặc biệt trẻ sau phẫu thuật tim mở. Bệnh viện Nhi Trung ương là bệnh viện đầu ngành trong cả nước về lĩnh vực chăm sóc nhi khoa, hàng năm có khoảng gần 1000 bệnh nhân được phẫu thuật tim tim mở, các đối tượng tim bẩm sinh phức tạp chủ yếu ở trẻ sơ sinh, việc theo dõi dự đoán sớm các biến chứng để có kế hoạch kịp thời trong điều trị là rất quan trọng. Vậy nồng độ của Troponin I, NT-proBNP ở trẻ em sau PT tim mở biến đổi như thế nào? Có sự liên quan gì với đặc điểm lâm sàng, tình trạng huyết động đặc biệt là hội chứng cung lượng tim thấp (HCCLTT), và các biến chứng tim mạch khác không? Giá trị giúp tiên lượng kết quả điều trị sớm ở bệnh nhân sau PT tim mở? Đó là những câu hỏi cần giải đáp. Xuất phát từ những lí do trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu vai trò tiên lượng của Troponin I, NT-proBNP trong hồi sức sau phẫu thuật tim mở ở trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh” với mục tiêu sau:
Đánh giá sự biến đổi nồng độ troponin I, NT-pro BNP tại các thời điểm trước và sau phẫu thuật tim mở ở trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh.
Xác định mối liên quan giữa troponin I, NT-proBNP với một số thông số đánh giá huyết động và chỉ số thuốc cường tim - vận mạch sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh.
Nghiên cứu vai trò của NT-proBNP và troponin I trong dự đoán hội chứng cung lượng tim thấp và mối liên quan với kết quả điều trị sớm trong hồi sức sau phẫu thuật tim mở.
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. PHẪU THUẬT TIM MỞ DƯỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ
1.1.1. Tuần hoàn ngoài cơ thể và bảo vệ cơ tim trong phẫu thuật tim mở
Sự ra đời của phẫu thuật tim mở dưới THNCT đã mang lại sự sống cho bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh phức tạp. Trong những thập kỉ gần đây, trên thế giới cũng như trong nước có sự phát triển mạnh mẽ về khoa học kĩ thuật, các tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị, dự phòng vì thế mà các bệnh tim bẩm sinh đã từng bước được giải quyết một cách triệt để, đặc biệt là các bệnh lí tim bẩm sinh phức tạp ở trẻ sơ sinh. 
1.1.1.1. Khái niệm
Tuần hoàn ngoài cơ thể là một kỹ thuật nhằm thay thế tạm thời chức năng tim và phổi bởi một hệ thống cơ học nối vào các mạch máu của người bệnh. Máy THNCT bao gồm một màng trao đổi oxy thay thế chức năng phổi và một bơm nhằm thay thế chức năng tim. Mục đích của THNCT cho phép phẫu thuật viên có thể sửa chữa các tổn thương trên một quả tim ngừng đập và phẫu trường không có máu [15]. 
1.1.1.2. Nguyên lý
Máu tĩnh mạch trở về tim từ nhĩ phải được dẫn lưu qua một hoặc hai can nuyn tĩnh mạch về màng trao đổi oxy. Tại đây, máu được trao đổi khí (hấp thụ O2 và thải trừ CO2) để đạt được các thành phần giống như ở máu sau khi qua phế nang. 
Máu động mạch, sau đó được chuyển qua một bơm để được bơm trở lại hệ thống động mạch của bệnh nhân qua đường động mạch chủ nhằm đảm bảo lưu lượng tuần hoàn và huyết áp hệ thống trong thời gian tim và phổi bệnh nhân ngừng hoạt động. 
Hình 1.1. Sơ đồ hệ thống THNCT [15]
1.1.1.3. Nguyên tắc bảo vệ cơ tim trong phẫu thuật tim mở [17],[18].
Bảo vệ cơ tim trong quá trình THNCT có vai trò quan trọng trong sự hồi phục tốt chức năng tim và ổn định tình trạng huyết động vào cuối cuộc phẫu thuật và giai đoạn hồi sức sau mổ. Nguyên lý bảo vệ cơ tim là cung cấp đủ và giảm tiêu thụ oxy của tế bào cơ tim, cung cấp năng lượng thiết yếu cho tế bào cơ tim làm ngừng hoạt động điện cơ và duy trì cho sự sống của tế b ... a, 86(2), 283-9.
Li J, Zhang G, Holtby H et al (2006). Adverse effects of dopamine on systemic hemodynamic status and oxygen transport in neonates after the Norwood procedure. Journal of the American College of Cardiology, 48(9), 1859-64.
Davidson J, Tong S, Hancock H et al (2012). Prospective validation of the vasoactive-inotropic score and correlation to short-term outcomes in neonates and infants after cardiothoracic surgery. Intensive care medicine, 38(7), 1184-90.
Dilek Dilli, Hasan Akduman, Utku Arman Orun, et al (2019). Predictive Value of Vasoactive-inotropic Score for Mortality in Newborns Undergoing Cardiac Surgery. Indian pediactric; 56:735-740. 
Modi P, Imura H, Angelini GD, et al (2003). Pathology-related troponin I release and clinical outcome after pediatric open heart surgery. J Card Surg; 18:295–300.
Myrianthefs PM, Lazaris N, Venetsanou K, et al (2007). Immune status evaluation of patients with chronic heart failure. Cytokine, volume 37, 2, 150-154.
Gwechenberger M, Hulsmann M, Berger R, et al (2004). Interleukin-6 and B-type natriuretic peptide are independent predictors for worsening of heart failure in patients with progressive congestive heart failure. J Heart Lung Transplant, 23, 839–44.
Delaney J.W, Moltedo J.M, Dziura J.D, et al (2006). Early postoperative arrhythmias after pediatric cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg, 131(6), 1296–1300.
Januzzi J. James L, Lewandrowski K, et al. (2002). A comparison of cardiac troponin T and creatine kinase-MB for patient evaluation after cardiac surgery. J Am Coll Cardiol, 39(9), 1518–1523.
Momeni M, Poncelet A, Rubay J, et al (2017). Does postoperative cardiac troponin-ı have any prognostic value in predicting midterm mortality after congenital cardiac surgery? J Cardiothorac Vasc Anesth, 31,122-7.
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Quy trình phẫu thuật tim mở dưới THNCT
- Mở dọc xương ức (cầm máu xương ức) .
- Mở màng tim, khâu treo màng tim, phẫu tích tĩnh mạch chủ trên. 
- Đặt ống (ca-nuyn) động mạch chủ, 2 tĩnh mạch chủ và nối với các đường động mạch và tĩnh mạch của máy tim phổi.
- Luồn dây (lacs) để thắt hai tĩnh mạch .
- Đặt kim động mạch chủ và nối với hệ thống liệt tim. 
- Đặt đẵn lưu tim trái 
- Chạy máy tim phổi, thắt hai tĩnh mạch chủ (chạy toàn bộ). 
- Kẹp động mạch chủ, chạy dung dịch liệt tim. 
- Mở tim theo thương tổn. 
- Xử lý các thương tổn thương: vá thông liên thất, thông liên nhĩ, mở rộng đường ra thất phải, sửa van hai lá, van ba lá, van động mạch phổi, van động mạch chủ. 
- Đóng các đường mở, đuổi khí, phục hồi tim, 
- Chạy máy hỗ trợ. 
- Ngừng máy, rút các ống, trung hoà.
- Cầm máu, dẫn lưu (màng tim, sau xương ức). 
- Đặt điện cực tim và đóng vết mổ. 
Phụ lục 2: Kỹ thuật trong tuần hoàn ngoài cơ thể
- Tuần hoàn ngoài cơ thể bằng máy Maquet của Đức, bộ phận trao đổi ôxy Capiox® kiểu màng sợi rỗng.
- Dung dịch mồi bằng máu toàn phần, albumin, ringer lactac, heparin. Lưu lượng bơm 2,4 l/phút/m2 ở nhiệt độ 34 – 37 oC. Ephedrin 2 - 10 mg được dùng khi cần nâng huyết áp trung bình trong chạy máy THNCT. 
- Dung dịch liệt tim: dung dịch Custadiol bao gồm dịch tinh thể, chất dinh dưỡng, điện giải, yếu tố ngăn cản thay đổi pH, yếu tố trung hòa gốc tự do và bổ sung năng lượng. Dung dịch liệt tim được để lạnh ở nhiệt độ 4-12 độ C, thời gian làm liệt tim 6-8 phút, thể tích cần đạt 600ml/m2, áp lực duy trì trong quá trình liệt tim tùy theo lứa tuổi từ 30-80 mmHg. Dung dịch liệt tim được bơm qua kim đặt ở gốc ĐMC và được truyền nhắc lại mỗi 15 phút hoặc bất kỳ lúc nào nếu tim đập lại trong quá trình kẹp động mạch chủ. Khí máu động mạch được làm mỗi 2 giờ/ lần để điều chỉnh thăng bằng toan kiềm, hematocrit. 
Phụ lục 3: Quy trình kỹ thuật gây mê trong phẫu thuật tim mở dưới THNCT
Tại khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức hồi sức tim mạch, bệnh nhân được thở ôxy qua mặt nạ với lưu lượng 5 l/phút, theo dõi các dấu hiệu sống cơ bản: điện tâm đồ với 2 chuyển đạo DII và V5, gây mê tĩnh mạch theo phác đồ chung gồm: fentanyl 5 -10 μg/kg + midazolam 0,1 mg/kg + rocuronium 0,5 - 1mg/kg. 
- Bệnh nhi được đặt nội khí quản, thở máy trong mổ cài đặt tần số theo tuổi, Vt = 8 - 10 ml/kg, với FiO2 60%, duy trì PaCO2 trong khí máu động mạch 30 - 40 mmHg, EtCO2 25- 35 mmHg. Thông số của máy thở được điều chỉnh sau khi có kết quả khí máu động mạch. 
- Đường truyền tĩnh mạch trung ương (thường tĩnh mạch cảnh trong phải) với catheter 3 nòng, một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi. 
- Một đường động mạch (thường động mạch quay) để theo dõi áp lực động mạch liên tục trong khi phẫu thuật. 
- Đặt ống thông đái, ống thông dạ dày.
- Đặt đường theo dõi nhiệt độ hậu môn, thực quản. 
- Tư thế người bệnh: nằm ngửa một gối kê dưới vai, hai tay xuôi theo mình. 
- Đường phẫu thuật: thường đường phẫu thuật dọc xương ức. 
- Kháng đông heparin toàn thân.
Phụ lục 4: BẢNG PHÂN LOẠI RACHS-1
Nguy cơ loại 1.
Phẫu thuật thông liên nhĩ (bao gồm thông liên nhĩ lỗ thứ phát, thông liên nhĩ xoang tĩnh mạch, đóng lỗ bầu dục còn tồn tại)
Treo động mạch chủ vào xương ức.
Phẫu thuật còn ống động mạch khi hơn 30 ngày tuổi.
Sửa chữa hẹp eo động mạch chủ khi hơn 30 ngày tuổi
Phẫu thuật bất thường tĩnh mạch phổi bán phần 
Nguy cơ loại 2
Tách van hoặc tạo hình van động mạch chủ khi hơn 30 ngày tuổi. 
Phẫu thuật cắt bỏ hẹp dưới van động mạch chủ.
Tách van hoặc tạo hình van động mạch phổi 
Thay van động mạch phổi
Phẫu thuật có cắt cơ phần phễu thất phải
Mở rộng đường ra phổi 
Sửa chữa rò động mạch vành
Sửa chữa thông liên nhĩ và thông liên thất 
Sửa chữa thông liên nhĩ tiên phát
Sửa chữa thông liên thất
Đóng lỗ thông liên thất và tách van phổi hoặc cắt cơ phần phễu
Đóng lỗ thông liên thất và tháo bỏ banding động mạch phổi
Sửa chữa các khuyết tật vách ngăn không đặc hiệu
Sửa chữa toàn bộ tứ chứng Fallot
Sửa chữa bất thường tĩnh mạch phổi toàn bộ khi > 30 ngày tuổi
Phẫu thuật Glenn
Phẫu thuật kìm động mạch. 
Phẫu thuật sửa cửa sổ chủ phế
Sửa chữa hẹp eo động mạch phổi khi < 30 ngày tuổi 
Sửa chữa hẹp động mạch phổi
Phẫu thuật có cắt đôi động mạch phổi
Đóng các lỗ thông liên nhĩ thông thường.
Đóng shunt thất trái - nhĩ phải.
Nguy cơ loại 3
Thay van động mạch chủ 
Phẫu thuật Ross
Phẫu thuật có đặt miếng patch trên đường ra thất trái phẫu thuật có rạch cơ thất
Tạo hình động mạch chủ
Tách hoặc tạo hình van hai lá 
Thay van hai lá.
Phẫu thuật cắt bỏ van ba lá
Tách hoặc tạo hình van ba lá 
Thay van ba lá.
Tái định vị van ba lá cho Ebstein bất thường khi > 30 ngày tuổi
Sửa chữa bất thường động mạch vành (không làm đường hầm trong động mạch phổi)
Sửa chữa bất thường động mạch vành (có làm đường hầm trong động mạch phổi) (thủ thuật Takeuchi)
Đóng van bán nguyệt (động mạch chủ hoặc phổi)
Phẫu thuật nối thất phải với động mạch phổi sử dụng mạch máu nhân tạo
Phẫu thuật có nối thất trái với động mạch phổi sử dụng mạch máu nhân tạo
Phẫu thuật sửa thất phải hai đường ra có hoặc không sửa hẹp đường ra thất phải
Phẫu thuật Fontan
Phẫu thuật sửa thông sàn nhĩ thất toàn bộ hoặc bán phần có hoặc không kèm theo thay van
Banding động mạch phổi
Sửa chữa tứ chứng Fallot - teo phổi (TOF - PA)
Sửa chữa nhĩ ba buồng (cor triatriatum)
Phẫu thuật tạo shunt chủ - phổi
Phẫu thuật chuyển nhĩ
Phẫu thuật chuyển gốc động mạch
Phẫu thuật trồng lại động mạch phổi bất thường
Tạo hình vòng van
Sửa hẹp eo và vá thông liên thất
Cắt bỏ khối u trong tim
Nguy cơ loại 4
Phẫu thuật mở van động mạch chủ khi 30 ngày tuổi hoặc ít hơn
Phẫu thuật Konno 
Sửa chữa bất thường phức tạp (tim một thất) có mở rộng lỗ thông liên thất
Sửa chữa bất thường tĩnh mạch phổi thể toàn bộ khi 30 ngày tuổi hoặc ít hơn
Phẫu thuật cắt vách liên nhĩ
Phẫu thuật cho chuyển gốc động mạch có thông liên thất và hẹp dưới van động mạch phổi (Rastelli)
Phẫu thuật chuyển nhĩ và vá thông liên thất (Senning hoặc Mustard cho TGA-VSD)
Phẫu thuật chuyển nhĩ và sửa hẹp dưới van động mạch phổi phẫu thuật chuyển gốc động mạch và tháo bỏ banding động mạch phổi phẫu thuật chuyển gốc động mạch và vá thông liên thất
Phẫu thuật chuyển gốc động mạch và sửa hẹp dưới van động mạch phổi
Phẫu thuật sửa toàn bộ thân chung động mạch
Phẫu thuật sửa thiểu sản hoặc gián đoạn quai động mạch chủ mà không đóng thông liên thất
Phẫu thuật sửa thiểu sản hoặc gián đoạn quai động mạch chủ và vá thông liên thất
Phẫu thuật cần tạo hình động mạch chủ ngang bằng miếng ghép
Phẫu thuật tập trung động mạch phổi cho Fallot 4/teo phổi.
Phẫu thuật chuyển hai tầng nhĩ và đại động mạch (double switch).
Nguy cơ loại 5
Tái định vị van ba lá trong bất thường Ebstein ở trẻ sơ sinh 
Phẫu thuật sửa chữa thân chung động mạch có gián đoạn quai động mạch chủ.
Nguy cơ loại 6
Phẫu thuật giai đoạn 1 sửa chữa hội chứng thiểu sản tim trái (phẫu thuật Norwood)
Giai đoạn 1 sửa chữa các bệnh lý không có thiểu sản tim trái - Phẫu thuật Damus - Kaye – Stansel.
Phụ lục 5: Phân độ suy tim theo tiêu chuẩn Ross:
Có 2 cách phân loại suy tim chủ yếu dựa vào chức năng tim và dựa vào các dấu hiệu lâm sàng:
Phân độ chức năng suy tim theo Ross
Ðộ I: Có bệnh tim, nhưng không giới hạn hoạt động hoặc không triệu chứng.
Ðộ II:  Khó thở khi gắng sức ở trẻ lớn. Không ảnh hưởng đến sự phát triển
           Khó thở nhẹ hoặc đổ mồ hôi khi bú ở trẻ nhũ nhi
Ðộ III: Khó thở nhiều hoặc đổ mồ hôi nhiều khi bú hoặc khi gắng sức
           Kéo dài thời gian bữa ăn kèm chậm phát triển do suy tim
Ðộ IV: Có các triệu chứng ngay cả khi nghỉ ngơi với thở nhanh, thở co kéo, hay vã mồ hôi
Phân độ theo các dấu hiệu suy tim trên lâm sàng
Thành phần
Điểm
0
1
2
Bữa ăn
Số lượng 1 bữa ăn
 > 100g
70-100g
<70g
Thời gian 1 bữa ăn
< 40 phút
> 40 phút
Thực thể
Tần số thở
< 50l/phút
50-60l/phút
> 60l/ph
Tần số tim
< 160l/ph
160-170l/ph
> 170l/ph
Kiểu thở
Bình thường
Không bình thường
Tiếng ngựa phi
Không
Có
Gan to
< 2cm
2 - 3cm
> 3cm
0-2 điểm: Không suy tim. 3-6 điểm: Suy tim nhẹ.
7-9 điểm: Suy tim vừa. 10- 12 điểm: Suy tim nặng.
Phụ lục 6: Tiêu chuẩn chẩn đoán AKI theo A. Akcan-Arikan (2007)
Mức độ tổn thương thận
Mức lọc cầu thận (MLCT) 
Nồng độ creatinin huyết thanh (Creat HT)
Số lượng nước tiểu
Risk (R)
MLCT giảm ≥25% giá trị nền
<0,5ml/kg/giờ x 8 giờ
InJury(J)
MLCT giảm ≥50% giá trị nền
<0,5ml/kg/giờ x 16 giờ
Failure (F)
MLCT giảm ≥75% giá trị nền hoặc < 35 ml/1phút/1,73 m2 da.
 12 giờ
Loss (L)
Suy thận trên 4 tuần
End stage (E)
Mất hoàn toàn chức năng thận trên 3 tháng
Ghi chú: MLCT được tính theo công thức Schwartz, dựa trên nồng độ creatinin huyết thanh và chiều cao (cm). 
 k x chiều cao (cm)
 MLCT (ml/phút/1,73m2 da) = 
 Creat (mg/dl hoặc µmol/l)
Hệ số k thay đổi theo tuổi, nếu định lượng creatinin theo phương pháp Jaffé, còn định lượng creatinin theo phương pháp enzym thì hệ số k= 0,413 chung cho mọi lứa tuổi (Schwartz và cs, 2009, J.Am Soc. Nephrol 20: 629- 637).
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU	 MS BA:
	MS NC: 
I. Hành chính
1.Họ tên BN:...............................................	2. Giới: 0o Nam 	1o Nữ
3. DOB: ...................................	4. Ngày vào HSN:.................................
5. Ngày ra HSN: .........................	6.Ngày PT: 	........................................
7.Cân nặng lúc PT: .........(kg)	8.Chiều cao (cm):...........9.BSA(): ............
Địa chỉ: 
Tình trạng trước mổ
10. Viêm phổi:0o không 1o có	11. SpO2(%): ..... (Tay:.....; Chân: .......)
12. Tình trạng hô hấp: 0o Thở máy	1oThở oxy	2o Thở khí trời 
13. Suy tim theo Ross: độ I □ độ II □ độ III □ độ IV □ 
 Gan to: ..cm
14. Bệnh tim trước mổ theo siêu âm hoặc thông tim: 
Áp lực động mạch phổi trước mổ PAPs:.mmHg.
Đường kính thất phải:.mm, thất tráimm
Chỉ số EF thất trái% FS ..%
Chỉ số tim ngực trước mổ:....................%
0o PDA	1o ASD	2o VSD	3o TGA	4o TOF	5oAVSD
6o DORV	7o CoA	8o TAPVC	9o HLHs	10o APW	11o khác
15. Khác (ghi rõ):.......................................
16. Chẩn đoán khi mổ:
....................................................................
17. Điểm RACHS-1:...........	
18. Dùng lợi tiểu: 0o không	1o có
19. Loại phẫu thuật:	0o mổ phiên	1o mổ cấp cứu
20. Nhiễm khuẩn huyết trước mổ: 0o không	1o có	:.........................................
Đặc điểm trong phẫu thuật
21. Thời gian (phút)
0o THNCT: ..........	1o Cặp ĐMC: ...........	2o Phẫu thuật: ...........
3o Ngừng tuần hoàn: 	0okhông	1o có	.............................
22. T0 min of anus (0C): .......	
24. Sốc tim: 0o không 1o có	 Số lần.......	25. Low-Flow: 0o không	1o có
26. ≥ 2 inotrope: 0o không	1o có	 loại thuốc: .
27. Hematocrit min (%): ........	28. 
28. Tổng dịch vào/ra (ml): ................/..................
Đặc điểm bệnh nhân trong giai đoạn hồi sức
31. Lâm sàng và xét nghiệm
Đặc điểm
T0
T1
T2
T3
T4
T5
Tiếp theo
Thân nhiệt 
Nhịp tim (lần/phút)*
Áp lực nhĩ trái (mmHg)*
ALTMTT (mmHg)*
HA: TĐ/TB/TT (mmHg)*
Bài niệu (ml/kg/giờ)***
Cân bằng dịch (-/+), ml
FiO2 (%)*
SpO2 (%)**
TS thở (lần/phút)
I/E
MAP (cmH2O)*
PIP (cmH2O)*
PEEP (cmH2O)*
Dopamin (mcg/kg/phút)**
Milrinone (mcg/kg/phút)**
Adrenalin (mcg/kg/phút)**
Noradrenalin(mcg/kg/phút)**
Dobutamin(mcg/kg/phút)**
HC cung lượng tim thấp (-/+)
IS tổng liều TB
VIS tổng liều TB
PH
PCO2
PO2
Na+(mmol/l)
K+ (mmol/l)
Ca (TP/ion) (mmol/l)
Glucose
Lactate
HCO3
BE
ScvO2
Hct
Hb
NT-proBNP
Troponin I
Phần xét nghiệm huyết học, sinh hóa
T0
T1
Những ngày tiếp theo sau mổ
WBC
Hct
PLT
Ure (mmol/l)
Creatinin (mcmol/l)
Protid (g/l) Mg++ (mmol/l)
Albumin ( g/l)
Mg ++
Bilirubin TP (TT/GT) mmol/l
SGOT (UI/l)
SGPT (UI/l)
CRP
PCT
CK-MB
HgB niệu (+/-)
PT (s,%)
INR
aPTT (s, R)
Fibrinogen (g/l)
AT III (%)
D-Dimer
(*): Chỉ số thấp nhất trong khoảng thời gian lấy số liệu
(**): Chỉ số cao nhất trong khoảng thời gian lấy số liệu
(***): Giá trị trung bình của khoảng thời gian lấy số liệu
Đặc điểm khác giai đoạn sau mổ:
 HCCLTT có không 
 Thời điểm:......................................thời gian tồn tại:...................
- Ngừng tim:	 0o không	1o có	
- Thẩm phân phúc mạc: 	0o không	1o có
- CVVH:	0o không	1o có 
- . NO: 	0o không	1o có	
- ECMO: 	0o không	1o có	
- Để hở xương ức: 	0o không 	1o có	
- Mổ lại: 	0o không	1o có	
- Viêm phổi VAP 	Có □ không □
- Xẹp phổi: 	Có □ không □ 
- Tràn dịch màng phổi: 	Có □ không □
- Tràn khí màng phổi: 	Có □ không □ 
- Phối hợp tổn thương phổi: 	Có □ không □ 
- Suy tim độ II □ độ III □ độ IV □
- Cơn tăng ALĐMP: 	Có □ không □, số cơn:..
- Loạn nhịp: 	Có □, không □ loại loạn nhịp
 Thuốc điều trị..
- tổn thương gan: 	Có □ không □
- tổn thương thận: 	Có □ không □
- Nhiễm trùng máu: : Có □ không □
- Shunt tồn lưu: Có □, không □
- Đường kính thất phải: .mm, thất trái; EF.
- Thời gian sử dụng thuốc vận mạch (giờ)..
- Thời gian thở máy
- Thời gian nằm hồi sức (giờ)
- Tử vong giai đoạn hồi sức Có □, không □
 Nguyên nhân:
Thời gian nằm viện sau mổ
Thời gian nằm viện: 
Ngày tháng năm 201
Người lấy mẫu
Đặng Văn Thức
 20,34,68,72,79,80,81,83,85,86,87
2-19,21-33,35-67,69-71,73-78,82,84,88-