Luận án Nghiên cứu về sự phân bố kiểu gen, dưới kiểu gen của HBV ở khu vực Đồng Bằng Sông Cửu Long

1 
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 
1. Đặt vấn đề 
Bệnh viêm gan B mạn tính hiện là một vấn đề sức khỏe toàn cầu do 
tỷ lệ người nhiễm cao và gây những biến chứng nguy hiểm. Theo Tổ 
chức Y tế Thế giới, trên thế giới có khoảng 2 tỉ người nhiễm virus viêm 
gan B (HBV) với 400 triệu người nhiễm mạn tính và 1 triệu người tử 
vong hàng năm do các biến chứng của bệnh. Diễn tiến đến xơ gan, suy 
gan mất bù và ung thư tế bào gan là những biến chứng nguy hiểm nếu 
bệnh nhân không được điều trị. 
Với sự hỗ trợ đắc lực của các kỹ thuật sinh học phân tử, các nhà 
khoa học trên Thế giới đã xác định được 10 kiểu gen (genotype) và các 
dưới kiểu gen (subgentype) của HBV. Các nghiên cứu gần đây trên Thế 
giới cho thấy có mối liên hệ giữa kiểu gen của HBV với đường lây 
nhiễm, diễn tiến bệnh, sự đáp ứng với điều trị và khả năng xuất hiện các 
loại đột biến. 
Mục đích của điều trị viêm gan B mạn tính nhằm ngăn ngừa biến 
chứng và giảm nguy cơ tử vong cho bệnh nhân. Hiện nay, có 2 nhóm 
thuốc được công nhận trong điều trị viêm gan B mạn tính là interferon 
(interferon-α 2a, interferon- α 2b) và các đồng phân nucleotides gồm 5 
loại thuốc: Lamivudine, Adefovir, Entecavir, Telbivudine và Tenofovir. 
Các đồng phân nucleotide có tác dụng ức chế sự tăng sinh của virus 
trong thời gian dài với mức độ khác nhau tùy loại thuốc, ít tác dụng 
phụ, làm chậm diễn tiến bệnh, cải thiện tỷ lệ sống và giảm nguy cơ biến 
chứng cho bệnh nhân. Tuy nhiên, khi sử dụng các thuốc kháng virus 
này kéo dài có thể xảy ra tình trạng kháng thuốc. Hậu quả lâm sàng của 
kháng thuốc là gia tăng nồng độ virus trong máu, đảo ngược mức độ 
cải thiện mô học, giảm tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh HBeAg. Về mặt cơ 
chế, kháng thuốc trong điều trị viêm gan B là do đặc tính sao chép 
2 
nhanh của virus, bộ gen virus thiếu cơ chế kiểm soát tính đột biến trong 
quá trình sao chép. Dưới áp lực chọn lọc của thuốc, các dòng virus có 
đột biến kháng thuốc sẽ xuất hiện và lan rộng trong quần thể virus tạo 
nên biểu hiện kháng thuốc. Đã có rất nhiều nghiên cứu liên quan đến 
đột biến kháng thuốc của virus viêm gan B (HBV) sau một thời gian 
điều trị. Tỷ lệ kháng thuốc đối với các loại thuốc nói chung đều gia tăng 
theo thời gian điều trị. Với cơ các chế lây truyền HBV trong cộng đồng 
và sau một thời gian các đồng phân nucleotides được đưa vào điều trị 
thì trong cộng đồng có khả năng sẽ xuất hiện những người bị lây nhiễm 
bởi những chủng virus có sẳn đặc tính kháng thuốc. Những người này 
một khi có chỉ định điều trị thuốc kháng virus thì khả năng thất bại điều 
trị do kháng thuốc là hoàn toàn có thể xảy ra. Hiện nay các hướng dẫn 
điều trị viêm gan B mạn tính và tiên lượng khả năng đáp ứng với điều 
trị đều chưa đề cập đến việc phát hiện những người mang HBV có sẳn 
đặc tính kháng thuốc để có chỉ định phác đồ điều trị thích hợp và đạt 
hiệu quả cao. 
Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B vào khoảng 10 -20%, 
được xếp vào các quốc gia có tỷ lệ nhiễm HBV cao. Các nghiên cứu 
liên quan đến sự phân bố kiểu gen cũng như sự kháng thuốc của HBV ở 
các đối tượng bệnh nhân khác nhau như bệnh nhân đang điều trị, sau 
khi điều trị, bệnh nhân đã có biến chứng của nhiễm HBV đã được nhiều 
tác giả thực hiện. Tuy nhiên, các nghiên cứu nêu trên ở đối tượng bệnh 
nhân chưa điều trị còn ít. Đã có nhiều nghiên cứu liên quan đến nhiễm 
HBV ở các nơi trong nước, tuy nhiên vùng Đồng Bằng Sông Cửu Long 
với dân số hơn 17 triệu người và với tỷ lệ nhiễm HBV chung của Việt 
Nam thì khu vực này có số người nhiễm HBV đáng kể. Mặc dù vậy, 
chưa có một nghiên cứu nào được thực hiện một cách đầy đủ về sự phân 
bố kiểu gen, dưới kiểu gen cũng như sự kháng thuốc của HBV trên 
3 
người nhiễm HBV mạn tính chưa điều trị nói riêng và bệnh nhân viêm 
gan B nói chung ở khu vực vùng Đồng Bằng Sông Cửu Long. Vì vậy, 
chúng tôi thực hiện đề tài “Đặc điểm kiểu gen và đột biến kháng thuốc 
của HBV ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính chưa điều trị ” với 2 mục 
tiêu sau: 
1. Mô tả sự phân bố kiểu gen, dưới kiểu gen của HBV và một số 
đặc điểm sinh học ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính chưa điều trị tại 
TP. Cần Thơ từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2014. 
2. Xác định tỷ lệ đột biến kháng thuốc của HBV ở bệnh nhân nhiễm 
HBV mạn tính chưa điều trị. 
2. Tính cấp thiết của đề tài: 
Cho đến nay chưa có công trình khoa học nào nghiên cứu về sự 
phân bố kiểu gen, dưới kiểu gen của HBV ở khu vực Đồng Bằng Sông 
Cửu Long. Hiện tượng kháng thuốc của HBV trong quá trình điều trị là 
nguyên nhân chủ yếu làm thất bại điều trị. Các nghiên cứu về kháng 
thuốc của HBV phần lớn tập trung vào đối tượng bệnh nhân đang điều 
trị hoặc sau khi điều trị mà chưa có nghiên cứu nào với cỡ mẫu đủ lớn 
được thực hiện trên đối tượng bệnh nhân chưa điều trị nhằm có được 
hiểu biết toàn diện hơn về đặc điểm, cơ chế kháng thuốc của HBV. Vì 
vậy các kết quả nghiên cứu của luận án có thể cung cấp những dữ liệu 
liên quan đến những vấn đề nêu trên, góp phần vào những hiểu biết về 
nhiễm HBV và vấn đề kháng thuốc trong điều trị HBV. 
3. Những đóng góp mới của luận án: 
Luận án đã đạt được các mục tiêu đề ra, đóng góp thêm những hiểu 
biết về nhiễm HBV tại Việt Nam nói chung và khu vực Đồng Bằng 
Sông Cửu Long nói riêng. Bằng kỹ thuật giải trình tự gen, được xem là 
chuẩn vàng trong việc phát hiện đột biến và xác định trình đặc trưng của 
kiểu gen và dươi kiểu gen HBV,chúng tôi đã ghi nhận được sự phân bố 
4 
kiểu gen, dưới kiểu gen của HBV tại khu vực Đồng Bằng Sông Cửu 
Long. Đây là những số liệu đầu tiên được công bố. Bên cạnh đó, tình 
hình đột biến kháng thuốc của HBV ở đối tượng bệnh nhân chưa điều trị 
là một dữ liệu quan trọng góp phần vào hiểu biết về cơ chế kháng thuốc 
của HBV, là tài liệu tham khảo cho các bác sĩ lâm sàng chọn lựa phác đồ 
điều trị thích hợp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, hạn chế hiện tượng 
kháng thuốc trong quá trình điều trị HBV. 
 4. Bố cục luận án: 
Luận án gồm 108 trang: phần đặt vấn đề 3 trang, tổng quan tài liệu 
30 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết quả nghiên 
cứu 25 trang, bàn luận 25 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. Có 
18 hình, 9 biểu đồ, 2 sơ đồ, 23 bảng và 128 tài liệu tham khảo ( 29 tài 
liệu tham khảo tiếng Việt và 99 tài liệu tiếng nước ngoài). 
NỘI DUNG LUẬN ÁN 
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
1.1. Virus viêm gan B 
HBV thuộc họ Hepadnaviridae, có cấu trúc DNA. Hạt virus hoàn 
chỉnh có dạng hình cầu, đường kính 42 nm. Vỏ protein bên ngoài được 
tạo thành bởi các protein HBs. Phần lõi bên trong là một nucleocapside 
có đường kính 34 nm, chứa protein HBc và DNA. HBV có bộ gen là 
phân tử DNA dạng vòng, chiều dài khoảng 3 200 bases, gồm 2 chuỗi có 
chiều dài khác nhau. Gen P (Polymerase) là gen lớn nhất chiếm 80% 
chiều dài bộ gen mã hóa cho DNA-polymerase, được chia làm 4 vùng 
với chức năng riêng: Terminal protein, Spacer, reverse transcriptase 
(RT) và RNAse H domains. Các đột biến trên vùng RT có liên quan đến 
sự kháng thuốc của HBV. 
5 
1.2. Dịch tễ học nhiễm HBV 
Cho đến nay đã có 10 kiểu gen (genotype) của HBV được phát 
hiện, xếp loại từ A đến J dựa trên sự khác nhau ít nhất 8% toàn bộ trình 
tự chuỗi của bộ gen HBV. Các kiểu gen của HBV có sự phân bố khác 
nhau về mặt địa lý. Ngoại trừ 2 kiểu gen I và J mới được phát hiện, các 
kiểu gen còn lại đã được mô tả sự phân bố về mặt địa lý thông qua các 
nghiên cứu ở nhiều nơi trên thế giới. Kiểu gen B và C gặp chủ yếu ở 
châu Á. 
Kiểu gen của HBV phổ biến ở Việt Nam là kiểu gen B và C. Trong 
đó kiểu gen B thường gặp hơn kiểu gen C. Ngoài ra còn phát hiện các 
kiểu gen A, D, E, F và I. 
Trong số các kiểu gen của HBV đã được xác định, có 24 dưới kiểu 
gen (subgenotypes) đã được mô tả với sự khác biệt của 4-8% trình tự 
của bộ gen. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy kiểu gen và dưới kiểu gen 
HBV có liên quan đến điễn tiến bệnh, tỷ lệ biến chứng và đáp ứng với 
điều trị. 
1.3. Điều trị HBV 
Có 5 đồng phân nucleotide hiện được chấp nhận sử dụng điều trị 
HBV, chia làm 3 nhóm: nhóm L-Nucleoside analogues gồm có 
Lamivudine và Telbivudine, nhóm Acyclic nucleotise phosphate gồm 
Adefovir dipivoxil, Tenofovir disoproxil fumarate và nhóm 
deoxyguanosin analogues gồm Entecavir 
Enzym sao chép ngược của HBV là enzym có nhiều sai lầm, thiếu 
mất hoạt tính 3’-5’ exonuclease. Điều này đưa đến hậu quả là có một số 
nucleotide được thay thế trong quá trình tăng sinh, chủ yếu trong giai 
đoạn sao chép ngược. Tốc độ sai lầm này được ước tính vào khoảng 1/ 
1010 nucleotides mỗi ngày. Hậu quả của tỷ lệ đột biến cao là người 
6 
nhiễm HBV cùng lúc mang nhiều chủng loại virus khác nhau. HBV lưu 
hành trong hệ tuần hoàn là hỗn hợp của nhiều chủng virus có cấu trúc di 
truyền khác nhau, những biến thể này lại có liên hệ mật thiết với nhau để 
giữ quân bình ở bất kỳ thời điểm nào trong quá trình tăng sinh. Như vậy, 
dưới tác dụng của các loại thuốc kháng virus, dân số dòng virus nhạy 
cảm với thuốc giảm dần, số lượng virus kháng thuốc có cơ hội phát triển 
và lớn dần. Đây có thể được coi là nền tảng của hiện tượng kháng thuốc 
1.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 
Sự phân bố kiểu gen HBV trên bệnh nhân nhiễm HBV nói chung 
bao gồm người nhiễm HBV không triệu chứng, viêm gan B mạn tính, 
cấp tính và có biến chứng tại Việt Nam qua các nghiên cứu khác nhau 
đều cho thấy phù hợp với đặc điểm phân bố kiểu gen của HBV tại khu 
vực châu Á. Kiểu gen HBV phổ biến tại Việt Nam là B và C. Ngoài ra, 
còn có các kiểu gen A, D, E, F và I với tỷ lệ thấp. 
Nói chung các nghiên cứu đều cho thấy đột biến kháng thuốc trên 
bệnh nhân chưa điều trị là rất thấp (<10%) và thường là các đột biến có 
liên quan đến kháng Lamivudine. Các đột biến kháng thuốc chủ yếu tập 
trung ở các vùng A, B, C, D và E của gen P, tại các vị trí codon 80, 169, 
173, 180, 181, 184, 202, 204, 236 và 250. Đây là vùng được giải trình 
tự để tìm đột biến kháng thuốc. Có một số kiểu đột biến được phát hiện 
bằng kỹ thuật giải trình tự gen không thuộc những đột biến đã được biết 
có liên quan đến kháng thuốc như các đột biến rtV207M/L/I, 
rtA181A/S, rtA194S, rtM250I. 
Tại Việt Nam, nghiên cứu về đột biến kháng thuốc của HBV trên 
bệnh nhân nhiễm HBV và viêm gan B mạn tính chưa điều trị còn ít và 
chưa có nghiên cứu nào được tiến hành một cách đầy đủ với cỡ mẫu đủ 
lớn. 
7 
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1. Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân có xét nghiệm HBsAg (+) trên 6 
tháng, không sử dụng thuốc kháng virus, có tải lượng HBV DNA trong 
máu ≥ 103 copies/ml đến khám và tái khám tại phòng khám viêm gan 
của bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Trung tâm chẩn đoán 
Y khoa Cần Thơ. 
2.2. Phương pháp nghiên cứu 
-Thiết kế nghiên cứu 
Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang 
-Cỡ mẫu 
 Z2 (1- α /2 ) x P x (1-P) 
 N = ----------------------------- 
 d 2 
Với : P: trị số mong muốn của tỷ lệ. P = 0,05 
(Tỷ lệ đột biến kháng thuốc trên bênh nhân viêm gan B mạn tính 
chưa điều trị theo tác giả Mirandola. S ) 
 α: xác xuất sai lầm loại 1. α = 0,05 
 Z: trị số từ phân phối chuẩn → Z (1- α /2 ) = 1,96 
 d: sai số cho phép. d = 0,02 
 → N (cỡ mẫu) = 456 
 Cỡ mẫu N sau khi cộng 10% hao hụt: 
 456 + 45,6 = 501,6 , làm tròn thành 502 
Trong thời gian từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2014 chúng tôi thu 
thập được 505 mẫu huyết thanh từ các bệnh nhân được chọn vào mẫu 
nghiên cứu. 
-Phương pháp chọn mẫu 
8 
Chọn mẫu thuận tiện. 
2.3.Các bước tiến hành nghiên cứu 
- Khám, chọn bệnh 
- Lấy bệnh phẩm 
- Làm xét nghiệm HBsAg 
- Xét nghiệm định lượng HBV DNA bằng kỹ thuật Real-time PCR 
để chọn ra những mẫu có nồng độ virus ≥ 103 copies/ml. 
- Tiến hành giải trình tự gen phát hiện đột biến kháng thuốc và xác 
định kiểu gen, dưới kiểu gen của HBV đối với những mẫu có nồng độ 
virus ≥ 103 copies/ml. 
- Tiến hành làm các xét nghiệm men gan (ALT), HBeAg những 
mẫu được giải trình tự. 
2.4.Xử lý số liệu 
Thống kê và xử lý số liệu bằng phần mền thống kê SPSS 18.0. 
Trình bày các kết quả nghiên cứu dưới dạng tần số, tỷ lệ phần trăm 
trong các bảng, biểu đồ. So sánh 2 tỷ lệ bằng phép kiểm chi bình 
phương với khoảng tin cậy 95%. Giá trị p < 0,05 được xem như có ý 
nghĩa thống kê. 
2.5.Đạo đức trong nghiên cứu 
Nghiên cứu được tiến hành với sự đồng ý của bệnh viện Trường 
Đại học Y Dược Cần Thơ và Trung tâm chẩn đoán Y khoa Cần thơ. Đối 
tượng tham gia nghiên cứu được giải thích rõ nội dung, mục đích ý 
nghĩa của nghiên cứu và tự nguyện tham gia. Nghiên cứu đảm bảo tính 
bí mật của thông tin cá nhân của đối tượng tham gia vào nghiên cứu. 
Mẫu máu làm xét nghiệm cho nghiên cứu được lấy từ mẫu máu bệnh 
nhân đến khám và lấy máu làm các xét nghiệm thường qui nên không 
gây ảnh hưởng đến sức khỏe cũng như không gây khó chịu cho bệnh 
nhân. 
9 
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 
Trong thời gian từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2014 chúng tôi thu 
thập được 505 mẫu huyết thanh từ các bệnh nhân đến khám và tái khám 
tại phòng khám viêm gan của Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần 
Thơ và Trung tâm chẩn đoán Y khoa Cần Thơ, thỏa các điều kiện được 
chọn vào mẫu nghiên cứu giải trình tự. Có 289 bệnh nhân nam (57,2%), 
222 bệnh nhân nữ (42,8%). Độ tuổi của các bệnh nhân từ 5 đến 73 tuổi. 
Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 35,33 ± 12,91. Trong đó nhóm 
tuổi dưới 40 có 347 bệnh nhân (68,7%), nhóm tuổi từ 40 trở lên có 158 
bệnh nhân (31,3%). Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đến từ 11 tỉnh, 
thành vùng Đồng Bằng Sông Cửu Long. 
Biểu đồ 3.3: Phân bố nơi cư trú trong mẫu nghiên cứu 
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
43,4 
15,8 
12,1 10,9 
4,6 4,0 3,2 2,5 1,6 1,2 0,7 
10 
3.2.Sự phân bố kiểu gen, dưới kiểu gen HBV và một số đặc điểm 
sinh học 
3.2.1. Kiểu gen (genotype) HBV 
Chúng tôi ghi nhận sự hiện diện của 2 kiểu gen của HBV là B và C 
với tỷ lệ lần lượt là 72,9 % (368 bệnh nhân) và 27,1 % (137 bệnh 
nhân). 
3.2.2. Dưới kiểu gen (subgenotype) HBV 
Có 6 dưới kiểu gen của HBV được xác định gồm B1, B2, B3, B4, 
C1 và C2. Trong đó dưới kểu gen B4 chiếm tỷ lệ cao nhất (39,8 %), kế 
đến là C2 (26,9 %), B1 (19 %), B3 (10,3%), B2 (3,6 %) và C1 (0,4%). 
Biểu đồ 3.5: Sự phân bố dưới kiểu gen HBV 
3.2.3.Một số đặc điểm sinh học 
Có 292 bệnh nhân có HBeAg dương tính (57,8%) và 213 bệnh nhân 
có HBeAg âm tính (42,2,%). 
Trong 505 bệnh nhân, có 232 bệnh nhân (45,9%) có tải lượng 
HBV DNA trong máu < 105 copies/ml, 273 bệnh nhân (54,1%) có tải 
lượng HBV DNA trong máu ≥ 105 copies/ ml. 
Nhóm có chỉ số men gan không tăng chiếm 36% (182 bệnh nhân) 
0
20
40
B1 B2 B3 B4 C1 C2
39,8 
3,6 
10,3 
39,8 
0,4 
26,9 
DƯỚI KIỂU GEN 
11 
và nhóm có chỉ số men gan tăng trên mức bình thường chiếm 64% (323 
bệnh nhân) (với chỉ số men gan bình thường ở nữ là 19UI/ ml, ở nam là 
30 UI/ ml). 
3.2.4.Sự phân bố kiểu gen HBV theo tuổi, gới, nơi cư trú và một số 
đặc điểm sinh học 
Bảng 3.5 : Liên quan giữa kiểu gen HBV và tuổi theo giới 
Đặc điểm Kiểu gen 
C 
Kiểu gen 
B 
O ... g và Đông 
Nam Á, trong đó có Việt Nam, là khu vực có kiểu gen phổ biến là B và 
C. Tại trung Quốc, tác giả Xiaodong Li nghiên cứu trên 4300 bệnh 
nhiên nhiễm HBV cho thấy có 2 kiểu gen được ghi nhận là B và C trong 
đó kiểu gen C chiếm đa số (83,86%). Tác giả Philip Vutien nghiên cứu 
trên bệnh nhân người Việt Nam và Trung Quốc sống tại Bắc California, 
Mỹ nhận thấy kiểu gen B chiếm 67,5%, kiểu gen B chiếm 24,2%. 
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên 
cứu của một số tác giả khác trong nước về kiểu gen HBV tại Việt Nam. 
Kiểu gen HBV phổ biến ở Việt Nam là B và C trong đó kiểu gen B 
thường chiếm tỉ lệ cao hơn hẳn so với kiểu gan C. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi không phát hiện kiểu gen đồng bội 
nhiễm giữa các kiểu gen. Đây là một đặc điểm của kỹ thuật giải trình tự 
trong xác định kiểu gen HBV. Kỹ thuật tính đa hình của một đoạn gen 
giới hạn ((RFLP-PCR), một kỹ thuật cũng thường được sử dụng để xác 
định kiểu gen HBV có thể xác định được các kiểu gen dạng đồng bội 
nhiễm. 
Theo nhiều nghiên cứu trong nước và trên thế giới cho thấy kiểu 
gen HBV có liên quan đến diễn tiến của bệnh từ cấp tính sang mạn tính 
đồng thời tần suất xuất hiện các biến chứng xơ gan và ung thư gan cũng 
khác nhau một cách có ý nghĩa ở các kiểu gen khác nhau. Trong 2 kiểu 
gen lưu hành phổ biến ở Việt Nam là B và C thì kiểu gen C thường có 
diễn tiến bệnh xấu hơn và đáp ứng điều trị kém. 
Các nghiên cứu của các tác giả trên những đối tượng bệnh nhân 
17 
khác nhau, cho những kết quả khác nhau. Theo kết quả nghiên cứu của 
tác giả Bùi Hữu Hoàng, kiểu gen C chiếm ưu thế ở nhóm bệnh nhân 
ung thư gan, kiểu gen B chiếm ưu thế ở nhóm người mang HBsAg mạn 
tính. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi trên đối 
tượng người nhiễm HBV mạn tính. 
Khi so sánh sự phân bố kiểu gen B và C, là 2 kiểu gen HBV phổ 
biến ở người Việt Nam, trên đối tượng nhiễm HBV mạn tính chưa điều 
trị trong nghiên cứu của chúng tôi với các đối tượng bệnh nhân khác 
(xơ gan, ung thư gan) trong các nghiên cứu khác, chúng tôi nhận thấy 
có một số sự khác biệt. Trên bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính và viêm 
gan B mạn tính, kiểu gen B thường gặp hơn kiểu gen C. Điều này đều 
được chúng tôi cũng như một số tác giả khác ghi nhận (bảng 4.3). 
Trong khi đó, trên đối tượng bệnh nhân xơ gan và K gan, có sự không 
thống nhất về kết quả giữa các tác giả. 
Chúng tôi ghi nhận kiểu gen B chiếm đa số (72,9 %) và không có 
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về sự phân bố kiểu gen ở 2 nhóm tuổi 
dưới 40 tuổi và từ 40 tuổi trở lên. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên 
cứu của một số tác giả khác . Chúng tôi chia thành 2 nhóm tuổi dưới 40 
và từ 40 trở lên dựa vào yếu tố về tuổi bệnh nhân trong các hướng dẫn 
phân loại điều trị và tiên lượng bệnh nhân viêm gan B mạn tính. 
Khi phân tích mối liên quan giữa kiểu gen và tuổi ở bệnh nhân nam, 
chúng tôi nhận thấy kiểu gen C xuất hiện ở nhóm tuổi ≥ 40 nhiều hơn ở 
nhóm tuổi < 40 (p = 0,049). Kết quả này khác với nhận định của một số 
tác giả khác cho rằng tần suất kiểu gen C giảm dần ở người lớn tuổi 
trong khi tần suất kiểu gen B lại ít thay đổi hơn theo tuổi. Điều này có 
thể do kiểu gen C duy trì được lâu dài tình trạng thải trừ miễn dịch ở 
bệnh nhân, nhất là người lớn tuổi, làm cho gan bị tổn thương tiến triển, 
dễ dẫn đến biến chứng xơ gan và ung thư gan. 
18 
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy có mối liên hệ giữa kiểu 
gen của HBV và tình trạng mang kháng nguyên HBeAg. Người nhiễm 
HBV với kiểu gen A thường có HBeAg (+) sớm hơn bệnh nhân nhiễm 
HBV có kiểu gen B, đồng thời kiểu gen C thường có HBeAg (+). Sự 
hiện diện của kháng nguyên HBeAg chứng tỏ tình trạng nhân lên của 
HBV trong tế bào gan. Do đó, ở những bệnh nhân có HBeAg (+) cũng 
thường có tải lượng virus trong máu cao. Tuy nhiên, không loại trừ 
những trường hợp HBeAg (-) nhưng tải lượng virus vẫn cao do virus có 
mang đột biến core và pre-core làm ảnh hưởng đến khả năng tổng hợp 
kháng nguyên HBeAg của virus mặc dù virus vẫn tăng sinh. Trong 
nghiên cứu của chúng tôi không thấy có sự khác biệt về sự phân bố kiểu 
gen B và C ở 2 nhóm bệnh nhân có HBeAg (+) và HBeAg(-). Kết quả 
của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Đông Thị Hoài An, 
Xiaodong Li và Phùng Thị Bích Thủy. 
Về tải lượng HBV DNA trong máu, chúng tôi nhận thấy sự phân bố 
kiểu gen HBV trên 2 nhóm HBV DNA < 105 copies/ml và nhóm HBV 
DBA ≥ 105 copies/ml tương đương nhau. Nhưng theo tác giả Bùi Xuân 
Trường, kiểu gen C có tỷ lệ mang tải lượng virus trong máu cao nhiều 
hơn kiểu gen B một cách có ý nghĩa. Sự khác biệt này có thể do nghiên 
cứu của chúng tôi và nghiên cứu của tác giả Bùi Xuân trường được thực 
hiện trên đối tượng bệnh nhân khác nhau. 
Chúng tôi không thấy có mối liên hệ giữa kiểu gen HBV và tình 
trạng tăng men gan (ALT) của bệnh nhân. Kết quả của chúng tôi phù 
hợp với kết quả của các tác giả Cao Minh Nga, Đông Thị Hoài An và 
Nguyen Long H. Điều này có thể do đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân 
nhiễm HBV mạn tính chưa điều trị, có nghĩa là còn ở giai đoạn sớm của 
bệnh, chưa có biểu hiện lâm sàng của tổn thương tế bào gan nghiêm 
trọng. Trong giai đoạn sau của bệnh khi đã xuất hiện biến chứng, có thể 
19 
tình trạng tăng men gan sẽ gián tiếp có liên quan đến kiểu gen HBV 
thông qua đặc điểm diễn tiến bệnh do nhiễm kiểu gen đó gây ra. 
4.1.2.Sự phân bố dưới kiểu gen HBV và một số đặc điểm sinh học 
So sánh với nghiên cứu của tác giả khác trong nước, chúng tôi nhận 
thấy một số điểm khác biệt. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi 
ghi nhận sự hiện diện của 4 dưới kiểu gen B (từ B1 đến B4) và 2 dưới 
kiểu gen C (C1 và C2). Trong đó dưới kiểu gen B4 chiếm tỷ lệ cao nhất 
(39,8%), kế đến là C2 (26,9%). Tác giả Phùng Thị Bích Thủy nghiên 
cứu trên 87 bệnh nhân viêm gan B mạn tính ở Hà Nội chỉ ghi nhận 2 
dưới kiểu gen là B4 và B2, trong đó dưới kiểu gen B4 là chủ yếu, kiểu 
gen C có một dưới kiểu gen duy nhất là C1. Các dưới kiểu gen B1, B3 
và C2 không được ghi nhận trong nghiên cứu của tác giả này. Sự khác 
biệt này có thể do cỡ mẫu chưa đủ lớn để phát hiện các dưới kiểu gen 
khác. 
Các dưới kiểu gen của HBV có liên quan đến diễn tiến bệnh và đáp 
ứng với điều trị. Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy dưới kiểu gen 
B1 có sự chuyển đổi huyết thanh HBeAg sớm hơn B2, B6 ít gây tổn 
thương gan. Một nghiên cứu ở Hong Kong cho thấy dưới kiểu gen C1 
có liên quan đến nguy cơ cao bị ung thư tế bào gan nhiều hơn C2. Tuy 
nhiên trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi chưa tìm được tài liệu từ 
các nghiên cứu trong nước liên quan đến sự phân bố dưới kiểu gen trên 
các đối tượng bệnh nhân khác như xơ gan, ung thư gan để so sánh với 
số liệu của chúng tôi trên bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính. 
Theo tác giả Yueming Chen nghiên cứu trên 3 nhóm bệnh nhân 
Trung Quốc gồm nhiễm HBV mạn tính, xơ gan và ung thư gan cho thấy 
các dưới kiểu gen xác định được gồm B2, C1 và C2. Trong đó, dưới 
kiểu gen B2 chiếm tỷ lệ cao ở nhóm bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính 
trong khi kiểu gen C2 chiếm tỷ lệ tương đương nhau ở nhóm bệnh nhân 
20 
xơ gan, ung thư gan và cao hơn nhóm bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính. 
Không có sự khác biệt về tần suất của dưới kiểu gen C1 ở 3 nhóm bệnh 
nhân nêu trên. 
Khi phân tích mối liên hệ giữa sự phân bố dưới kiểu gen HBV với 
các yếu tố tuổi, giới, tình trạng mang kháng nguyên HBeAg, tình trạng 
tăng men gan và tải lượng HBV DNA trong máu, chúng tôi không ghi 
nhận mối liên quan có ý nghĩa (p > 0,05). 
4.2.Đột biến kháng thuốc 
4.2.1.Đột biến liên quan đến kháng thuốc 
Bằng kỹ thuật giải trình tự một đoạn gen trên gen P có chiều dài 
388- 416 bps, chúng tôi không phát hiện được đột biến kháng thuốc, đặc 
biệt là đột biến kháng Lamivudine, Adefovir và Entecavir. 
Trong quá trình tự nhân lên của virus, nhiều đột biến gen có thể 
phát sinh. Tùy vào vị trí đột biến trên bộ gen mà sẽ đưa đến những biểu 
hiện khác nhau của virus. Các đột biến trên gen P của HBV đặc biệt có 
ảnh hưởng đến mức độ nhạy cảm của các thuốc kháng virus đường 
uống vì đây là vị trí tác động của các thuốc thuộc nhóm này. HBV là 
virus có khả năng tự nhân đôi mạnh với tốc độ 1012 - 1013 hạt virus / 
ngày. Bên cạnh đó, các đột biến xảy ra liên tục trong suốt chu kỳ nhân 
lên của virus do virus thiếu khả năng sửa sai trong quá trình nhân lên. 
Hậu quả là các đột biến xuất hiện với tần suất cao, khoảng 1,4 – 3,2 x 
10-5 đột biến /chu kỳ/ một vị trí nucleotide. Những đột biến rải rác tạo 
nên những thay đổi trên bộ gen của HBV, được chọn lọc bởi ưu thế đối 
với đáp ứng miễn dịch của vật chủ và các yếu tố khác như thuốc kháng 
virus. Những đột biến xảy ra trên vùng tác động của thuốc (gen P) làm 
thay đổi cấu trúc vùng hoạt tính phiên mã ngược (vùng rt) của enzyme 
polymerase dẫn đến giảm hoặc mất khả năng gắn kết của thuốc vào 
vùng đặc hiệu. Về mặt cấu trúc gen P được chia ra 4 vùng : Terminal 
21 
Protein, Spacer, Reverse transcriptase (RT) và RNaseH. Vùng tác động 
của thuốc, vùng RT lại được chia thành các vùng nhỏ A, B, C, D, E, F 
và G. Trong đó, vùng A, B, C và D là nơi có thể xuất hiện các đột biến 
liên quan đến kháng thuốc. 
Các nghiên cứu đột biến kháng thuốc trên đối tượng bệnh nhân 
chưa điều trị nhằm tìm hiểu khả năng mang gen kháng thuốc của HBV 
trên bệnh nhân chưa từng điều trị thuốc kháng virus từ đó có những cứ 
liệu để hiểu biết sâu hơn về khả năng kháng thuốc của HBV cũng như 
để có những biện pháp chẩn đoán, theo dõi và có phác đồ điều trị thích 
hợp. Một số nghiên cứu trên bệnh nhân chưa điều trị cho thấy tỷ lệ đột 
biến kháng thuốc là rất thấp (< 10 %). Một số nghiên cứu không phát 
hiện đột biến liên quan đến kháng thuốc. Tuy nhiên các nghiên cứu đầy 
đủ với cỡ mẫu đủ lớn vẫn còn ít. 
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên đối tượng 
bệnh nhân chưa điều trị, với cỡ mẫu tương đối lớn (505 bệnh nhân) có 
thể xem như phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và 
ngoài nước, cho thấy tỷ lệ đột biến kháng thuốc của HBV trên bệnh 
nhân chưa điều trị thuốc kháng virus là rất thấp hoặc không có. Kết quả 
này có thể là một căn cứ quan trọng để các bác sĩ lâm sàng tham khảo 
trong việc chọn lựa phác đồ điều trị cho những bệnh nhân mới bắt đầu 
điều trị thuốc kháng virus đường uống. 
Khi so sánh tỷ lệ đột biến kháng thuốc của HBV ở từng thời điểm 
gồm trước điều trị, sau điều trị 1 năm, 2 năm, 3 năm trong đó kết quả 
nghiên cứu của chúng tôi được xem như ở thời điểm trước điều trị, 
chúng tôi nhận thấy tỷ lệ đột biến kháng thuốc tăng dần theo thời gian 
điều trị và mức độ gia tăng đột biến kháng thuốc phụ thuộc vào nhiều 
yếu tố, trong đó yếu tố đặc điểm rào cản kháng thuốc của thuốc dùng 
điều trị đóng vai trò quan trọng nhất. 
22 
4.2.2.Đột biến rtV207M phát hiện được 
Trong nghiên cứu này, chúng tôi không phát hiện được một đột 
biến nào trong số các đột biến đã được công bố liên quan đến kháng 
thuốc của HBV. Tuy nhiên, khi giải trình tự chúng tôi lưu ý đến đột 
biến rtV207M. Đây là vị trí đột biến cho đến nay chưa chính thức được 
ghi nhận là có liên quan đến tính kháng thuốc của HBV nhưng vì chúng 
tôi phát hiện đột biến này với tần suất đáng kể (10,7%) và hơn nữa 
trong một số nghiên cứu của các tác giả khác cũng đề cập đến sự hiện 
diện của đột biến này nên chúng tôi ghi nhận và phân tích mối liên hệ 
giữa đột biến này với một số yếu tố khác. Ngoài ra, vị trí đột biến này 
nằm trên vùng domain B của gen P và rất gần với vị trí 204 là vị trí đột 
biến thường gặp liên quan đến kháng Lamivudine (đột biến rtM204I/V). 
Có thể có khả năng đột biến rtV207M có mang một ý nghĩa nào đó liên 
quan đến tính kháng thuốc hoặc khả năng làm xuất hiện đột biến kháng 
thuốc khi virus tiếp xúc với thuốc trong quá trình điều trị. Đây là một 
câu hỏi được đặt ra từ kết quả nghiên cứu của chúng tôi và cần có thêm 
những nghiên cứu khác sâu hơn để giải đáp câu hỏi này. 
KẾT LUẬN 
Qua nghiên cứu về kiểu gen, dưới kiểu gen và đột biến kháng thuốc 
của HBV trên 505 bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính chưa điều trị tại 
phòng khám viêm gan bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và 
Trung Tâm Chẩn Đoán Y khoa thành phố Cần Thơ từ tháng 1/2013 đến 
tháng 6/2014, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau: 
1. Sự phân bố kiểu gen (genotype), dưới kiểu gen (subgenotype) của 
HBV và một số đặc điểm sinh học ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính 
chưa điều trị: 
23 
- 2 kiểu gen xác định được là B và C. Kiểu gen B chiếm tỉ lệ 72, 
9%, kiểu gen C chiếm tỉ lệ 27,1%. 
-Bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính có HBeAg (+) chiếm 57,8 % và 
HBeAg (-) chiếm 42,2 %. Có 64% bệnh nhân tăng men gan, 36% 
không tăng men gan. Có 54,1% bệnh nhân có HBV DNA trong máu ≥ 
105 copies/ml, 45,9 % có HBV DNA trong máu < 105 copies/ml. 
- Không có sự khác biệt về sự phân bố kiểu gen theo tuổi, giới, tình 
trạng mang kháng nguyên HBeAg, tình trạng tăng men gan và tải lượng 
HBV DNA trong máu. 
- Ở bệnh nhân có tải lượng HBV DNA trong máu > 105 copies/ml, 
tỷ lệ kiểu gen C ở bệnh nhân có HBeAg(-) là 48,6%, cao hơn ở bệnh 
nhân có HBeAg(+) (22%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. 
- Ở những bệnh nhân có men gan tăng, tỷ lệ kiểu gen C ở bệnh nhân 
có HBeAg (-) là 35%, cao hơn ở bệnh nhân có HBeAg (+) (22,3%). Sự 
khác biệt này có ý nghĩa thống kê. 
- Ở bệnh nhân nam ≥ 40 tuổi , kiểu gen C chiếm 32,7%, cao hơn ở 
bệnh nhân nam < 40 tuổi (22%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. 
- 6 dưới kiểu gen xác định được là B1, B2, B3, B4, C1, và C2 với tỷ 
lệ như sau : B4 (39,8%), C2 (26,9%), B1 (19%), B3 (10,3%), B2 
(3,6%), C1 (0,4%). 
2.Đột biến kháng thuốc của HBV trên bệnh nhân chưa điều trị. 
- Không phát hiện được đột biến đã được công bố có liên quan đến 
kháng các thuốc nhóm đồng phân nucleotide. 
- Phát hiện đột biến rtV207M trên vùng B của gen P với tỷ lệ 10,7% 
- Tỷ lệ đột biến rtV207M ở kiểu gen B là 13,9%, nhiều hơn so với 
kiểu gen C (2,2%) một cách có ý nghĩa thống kê. 
24 
KIẾN NGHỊ 
Từ kết quả thu được qua nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi có 
kiến nghị như sau: 
1. Chúng tôi không tìm thấy các đột biến kháng thuốc, đặc biết là 
đột biến kháng Lamivudine, Adefovir và Entecavir của HBV trên bệnh 
nhân nhiễm HBV mạn tính chưa điều trị. Do đó, xét nghiệm tìm đột 
biến kháng thuốc trước khi bắt đầu điều trị là không cần thiết thực hiện 
rộng rãi mà chỉ nên thực hiện ở những bệnh nhân có biểu hiện kháng 
thuốc hoặc thất bại điều trị với kế hoạch trị liệu ban đầu nhằm giúp bác 
sĩ điều trị chọn lựa thuốc thay thế phù hợp. 
2. Lamivudine là một thuốc có rào cản kháng thuốc thấp nhưng lại 
an toàn, dung nạp tốt, có tác dụng ức chế virus mạnh và giá thành chấp 
nhận được cho đa số bệnh nhân nghèo. Hiện tượng kháng thuốc xảy ra 
trong quá trình điều trị là do áp lực chọn lọc của thuốc. Do đó, 
Lamivudine nên vẫn được sử dụng điều trị HBV cho những bệnh nhân 
mới bắt đầu điều trị một cách thích hợp. 
3. Có thêm những nghiên cứu liên quan đến vai trò của đột biến 
rtV207M.