Luận án Tình trạng dinh dưỡng và hiệu quả can thiệp gạo tăng cường sắt, kẽm ở trẻ em từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi tại huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 
ADB 
BYT 
The Asian Development Bank - Ngân hàng Phát triển Châu Á 
Bộ Y tế 
CC 
CC/T 
Chiều cao 
Chiều cao theo tuổi 
CN 
CN/T 
CN/CC 
Cân nặng 
Cân nặng theo tuổi 
Cân nặng theo chiều cao 
CT Can thiệp 
ĐC Đối chứng 
CSHQ Chỉ số hiệu quả 
FAO 
Hb 
HQCT 
IZNCG 
SDD 
UNICEF 
UNDP 
VCDD 
WHO 
Food and Agriculture Organization – Tổ chức Liên hợp quốc 
về lương thực và nông nghiệp 
Hemoglobin - Huyết sắc tố 
Hiệu quả can thiệp 
International Zinc Nutrition Consultative Group – Tổ chức tư 
vấn quốc tế về kẽm 
Suy dinh dưỡng 
The United Nations Children's Fund - Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp 
Quốc 
United Nations Development Programme - Chương trình Phát 
triển Liên hợp quốc 
Vi chất dinh dưỡng 
World Health Organization - Tổ chức y tế thế giới 
WAZ Weight-for-Age Z-score - Chỉ số Z-score cân nặng/tuổi 
WHZ Weight-for-Height Z-score - Chỉ số Z-score cân nặng/chiều cao 
MỤC LỤC 
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 3 
1.1. Tình hình suy dinh dưỡng ở trẻ em hiện nay và một số yếu tố liên quan ......... 3 
1.1.1. Tình hình suy dinh dưỡng ở trẻ em trên thế giới ............................. 3 
1.1.2. Tình hình suy dinh dưỡng ở trẻ em tại Việt Nam ............................ 5 
1.1.3. Một số yếu tố liên quan tới suy dinh dưỡng .................................... 7 
1.2. Thực trạng thiếu máu, thiếu sắt, thiếu kẽm ở trẻ em ........................... 10 
1.2.1. Thực trạng thiếu máu, thiếu sắt ở trẻ em ....................................... 10 
1.2.2. Thực trạng thiếu kẽm ở trẻ em ...................................................... 13 
1.3. Các biện pháp phòng chống thiếu vi chất dinh dưỡng ......................... 16 
1.3.1. Đa dạng hóa chế độ ăn.................................................................. 16 
1.3.2. Bổ sung vi chất dinh dưỡng .......................................................... 16 
1.3.3. Tăng cường vi chất trong thực phẩm ............................................ 17 
1.3.4. Tăng cường sắt, kẽm vào gạo để phòng chống thiếu vi chất dinh dưỡng 25 
1.4. Các nghiên cứu thực phẩm tăng cường vi chất dinh dưỡng cải thiện tình 
trạng dinh dưỡng ................................................................................ 29 
1.4.1. Trên thế giới ................................................................................. 29 
1.4.2. Tại Việt Nam ................................................................................ 31 
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 33 
2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 33 
2.1.1. Địa bàn nghiên cứu ....................................................................... 33 
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu ................................................................... 34 
2.1.3. Thời gian nghiên cứu .................................................................... 35 
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 36 
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 36 
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu .............................................. 41 
2.2.3. Các biến số và chỉ số cần thu thập trong nghiên cứu ..................... 44 
2.2.4. Các kỹ thuật, công cụ và tiêu chuẩn đánh giá áp dụng trong nghiên cứu ... 46 
2.2.5. Quá trình tổ chức nghiên cứu........................................................ 52 
2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu ............................................................ 54 
2.2.7. Các sai số có thể mắc phải và biện pháp khắc phục ...................... 55 
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu...................................................................... 57 
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 58 
3.1. Xác định tỷ lệ suy dinh dưỡng, tỷ lệ thiếu máu ở trẻ từ 36 đến dưới 60 tháng 
tuổi và một số yếu tố liên quan tại huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình ............. 58 
3.2. Đặc điểm khẩu phần, tỷ lệ thiếu kẽm, thiếu sắt của trẻ em từ 36 đến 
dưới 60 tháng tuổi tham gia nghiên cứu can thiệp............................... 67 
3.3. Hiệu quả gạo tăng cường sắt, kẽm cải thiện tình trạng dinh dưỡng của 
trẻ em từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi tại địa bàn nghiên cứu ................ 76 
Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 87 
4.1. Tỷ lệ suy dinh dưỡng, tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em từ 36 đến dưới 60 tháng 
tuổi và một số yếu tố liên quan tại huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình ....... 87 
4.2. Phân tích đặc điểm khẩu phần, tỷ lệ thiếu sắt, thiếu kẽm của trẻ em từ 
36 đến dưới 60 tháng tuổi tham gia nghiên cứu can thiệp ................... 96 
4.3. Hiệu quả can thiệp gạo tăng cường sắt, kẽm cải thiện tình trạng dinh 
dưỡng của trẻ em từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi tại địa bàn nghiên cứu . 106 
4.4. Tính mới của nghiên cứu .................................................................. 113 
4.5. Hạn chế của nghiên cứu.................................................................... 114 
KẾT LUẬN ............................................................................................... 115 
KHUYẾN NGHỊ....................................................................................... 117 
CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
PHỤ LỤC 
DANH MỤC BẢNG 
Bảng 3.1. Phân bố trẻ từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi tham gia nghiên cứu 
theo giới . ................................................................................... 58 
Bảng 3.2. Phân bố tình trạng dinh dưỡng của trẻ trẻ từ 36 đến dưới 60 
tháng tuổi theo giới tính . ........................................................... 58 
Bảng 3.3. Tỷ lệ % SDD thể nhẹ cân theo nhóm tuổi và giới tính của trẻ 
từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi . .................................................... 59 
Bảng 3.4. Tỷ lệ % SDD thể thấp còi theo nhóm tuổi và giới tính của trẻ 
từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi . .................................................... 60 
Bảng 3.5. Phân tích tỷ lệ SDD theo 3 chỉ tiêu nhân trắc của trẻ từ 36 đến 
dưới 60 tháng tuổi . .................................................................... 61 
Bảng 3.6. Tỷ lệ thiếu máu của trẻ từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi theo địa 
bàn nghiên cứu . ......................................................................... 61 
Bảng 3.7. Tỷ lệ thiếu máu của trẻ trẻ từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi theo 
giới tính, nhóm tuổi và tình trạng dinh dưỡng. ........................... 62 
Bảng 3.8. Phân tích hồi quy logistic mối liên quan giữa tình trạng dinh 
dưỡng với một số yếu tố nhân khẩu học . ................................... 63 
Bảng 3.9. Phân tích hồi quy logistic mối liên quan giữa suy dinh dưỡng 
thấp còi với một số yếu tố nhân khẩu học . ................................. 65 
Bảng 3.10. Số lượng đối tượng tham gia giai đoạn nghiên cứu can thiệp ..... 67 
Bảng 3.11. Tần suất tiêu thụ thực phẩm thường xuyên của trẻ trong tháng qua . 68 
Bảng 3.12. Mức tiêu thụ lương thực, thực phẩm của trẻ tham gia nghiên 
cứu can thiệp .............................................................................. 69 
Bảng 3.13. Giá trị năng lượng khẩu phần của trẻ theo nhóm tuổi, giới tính .. 70 
Bảng 3.14. Giá trị Protein khẩu phần của trẻ theo nhóm tuổi và giới tính ..... 70 
Bảng 3.15. Giá trị Lipid khẩu phần của trẻ theo nhóm tuổi và giới tính ....... 71 
Bảng 3.16. Tỷ lệ trẻ đạt về nhu cầu khối lượng các chất sinh năng lượng 
khẩu phần ................................................................................... 72 
Bảng 3.17. Hàm lượng một số chất khoáng trong khẩu phần ........................ 73 
Bảng 3.18. Giá trị trung bình một số chỉ số xét nghiệm ở trẻ trước can 
thiệp ........................................................................................... 73 
Bảng 3.19. Mức độ thiếu máu ở trẻ trước can thiệp ..................................... 74 
Bảng 3.20. Hiệu quả can thiệp lên cân nặng và tình trạng dinh dưỡng thể 
nhẹ câncủa trẻ ở 2 nhóm can thiệp và đối chứng ........................ 76 
Bảng 3.21. Hiệu quả can thiệp lên cân nặng và tình trạng dinh dưỡng thể 
nhẹ cân của trẻ theo nhóm tuổi ................................................... 78 
Bảng 3.22. Hiệu quả các biện pháp can thiệp lên chiều cao và tình trạng 
dinh dưỡng thể thấp còi của trẻ .................................................. 79 
Bảng 3.23. Hiệu quả can thiệp lên chiều cao và tình trạng dinh dưỡng thể 
thấp còi theo nhóm tuổi .............................................................. 81 
Bảng 3.24. Hiệu quả can thiệp đối với nồng độ Hb, kẽm huyết thanh và 
feritin, TfR qua các thời điểm can thiệp. .................................... 82 
Bảng 3.25. Hiệu quả can thiệp giảm tỷ lệ thiếu máu và thiếu kẽm ............... 83 
Bảng 3.26. Hiệu quả cải thiện khẩu phần ăn của trẻ trước sau can thiệp 
nhóm tuổi 1 ................................................................................ 85 
Bảng 3.27. Hiệu quả cải thiện khẩu phần ăn của trẻ trước sau can thiệp 
nhóm tuổi 2 ................................................................................ 86 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ 
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ các thể suy dinh dưỡng của trẻ từ 36 đến dưới 60 
tháng tuổi .............................................................................. 59 
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ SDD thể gầy còm theo nhóm tuổi và giới tính của trẻ từ 
36 đến dưới 60 tháng tuổi ....................................................... 60 
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ thiếu máu, thiếu kẽm ở trẻ trước can thiệp .................... 74 
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ thiếu sắt ở trẻ trước can thiệp ........................................ 75 
Biểu đồ 3.5. Hiệu quả can thiệp tình trạng dinh dưỡng thể nhẹ cân ............ 77 
Biểu đồ 3.6. Hiệu quả can thiệp lên tình trạng dinh dưỡng thể thấp còi của 
trẻ ở 2 nhóm can thiệp và đối chứng ....................................... 80 
Biểu đồ 3.7. Hiệu quả can thiệp đối với dự trữ sắt thấp và dự trữ sắt cạn kiệt 
của trẻ qua các thời điểm can thiệp ......................................... 84 
 1
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Tăng trưởng ở trẻ em bị chi phối bởi nhiều yếu tố như yếu tố di truyền và 
môi trường bên ngoài, trong đó có dinh dưỡng. Dinh dưỡng hợp lý là yếu tố 
môi trường quan trọng đối với sự tăng trưởng và kiểm soát sức khỏe, bệnh tật 
trong các giai đoạn vòng đời. Đầu tư cho dinh dưỡng xuyên suốt vòng đời 
không chỉ mang lại lợi ích về kinh tế mà còn mang ý nghĩa xã hội thiết thực 
như tiết kiệm chi phí chăm sóc Y tế, tăng năng lực trí tuệ và năng suất lao 
động của người trưởng thành. Nhiều công trình khoa học đã ghi nhận dinh 
dưỡng chính là nền tảng cho sự phát triển thể lực, sức khoẻ, trí tuệ, tầm vóc 
của trẻ [60], [115]. Tại hội nghị quốc tế cấp cao về dinh dưỡng lần thứ 2 tổ 
chức tại Rome tháng 11/2014, các chuyên gia cảnh báo tình trạng suy dinh 
dưỡng (SDD) toàn cầu vẫn tồn tại ở mức quá cao trong thời gian dài [124]. 
Tại Việt Nam, cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, tình trạng dinh 
dưỡng cũng được cải thiện. Khi nhắc tới SDD, các chuyên gia cho rằng nó 
không chỉ đơn thuần là nạn đói mà còn ám chỉ khái niệm "đói tiềm ẩn" hay 
tình trạng thiếu các vi chất thiết yếu như Vitamin D, A, sắt và kẽm. Suy dinh 
dưỡng và thiếu vi chất dinh dưỡng, đặc biệt là thiếu sắt và kẽm đang là vấn đề 
có nghĩa sức khỏe cộng đồng, trong đó nhóm đối tượng có nguy cơ cao là phụ 
nữ và trẻ em. Các số liệu điều tra của Viện Dinh dưỡng Quốc gia và một số 
nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ thiếu hụt vi chất dinh dưỡng trẻ em ở mức trên 
30%, có 45,7% trẻ bị thiếu máu kết hợp với thiếu kẽm [4],[17],[20]. 
Sự thiếu hụt vi chất dinh dưỡng hoàn toàn có thể phòng ngừa và thanh toán 
được nếu các đối tượng có nguy cơ được bổ sung liên tục một lượng nhỏ các vi 
chất đó. Để phòng chống thiếu vi chất dinh dưỡng có nhiều giải pháp trong đó có 
giải pháp tăng cường vi chất vào thực phẩm. Đây là giải pháp đã được thực hiện 
ở một số nước đang phát triển và có những thành công đáng kể. Tăng cường vi 
chất vào thực phẩm là can thiệp lâu dài, khả thi và bền vững nhằm cải thiện vấn 
đề thiếu vi chất dinh dưỡng trên thế giới cũng như ở nước ta [4], [12]. 
 2
Thái Bình là một tỉnh nông nghiệp, nơi đây được coi là vựa lúa của đồng 
bằng sông Hồng. Gạo cũng là nguồn lương thực chính không thể thiếu trong 
bữa ăn hằng ngày của người dân Việt Nam nói chung và người dân Thái Bình 
nói riêng, mức tiêu thụ trung bình của trẻ dưới 5 tuổi khoảng 191,6 g/trẻ/ngày. 
Cho tới nay ở Thái Bình chưa có một chương trình tăng cường sắt, kẽm 
phòng chống thiếu kẽm nào được triển khai, mặc dù một số nghiên cứu đã cho 
thấy tỷ lệ thiếu đa vi chất ở trẻ dưới 5 tuổi tại Thái Bình chiếm tỷ lệ khá cao. 
Do đó, với giả thiết nếu sử dụng gạo tăng cường sắt, kẽm trong khẩu phần của 
trẻ sẽ giúp giảm tỷ lệ thiếu vi chất dinh dưỡng, giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng 
thấp còi. Vì vậy, chúng tôi triển khai chương trình bổ sung sắt, kẽm vào gạo 
cho trẻ lứa tuổi 36 đến dưới 60 tháng tuổi là nhóm trẻ trong độ tuổi nhà trẻ, 
mẫu giáo đã thực hiện hoàn toàn chế độ ăn cơm. Việc đánh giá hiệu quả của 
gạo tăng cường sắt, kẽm lên tình trạng sức khỏe của người dân nói chung và 
trẻ em nói riêng sẽ là cơ sở để đưa ra các chính sách phù hợp về tăng cường 
đa vi chất vào gạo ở Việt Nam, bổ sung khuyến nghị cho nghị định 09/2016 
NĐ-CP ngày 28/1/2016 của Chính phủ về qui định tăng cường vi chất vào 
thực phẩm. Do đó, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Tình trạng dinh dưỡng và 
hiệu quả can thiệp gạo tăng cường sắt, kẽm ở trẻ em từ 36 đến dưới 60 
tháng tuổi tại huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình” nhằm mục tiêu: 
1. Xác định tỷ lệ suy dinh dưỡng, tỷ lệ thiếu máu, ở trẻ em từ 36 đến dưới 60 
tháng tuổi và một số yếu tố liên quan tại huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình năm 2015. 
2. Phân tích đặc điểm khẩu phần và tỷ lệ thiếu sắt, thiếu kẽm của trẻ em 
từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi tham gia nghiên cứu can thiệp tại huyện Vũ Thư 
tỉnh Thái Bình năm 2015. 
3. Đánh giá hiệu quả can thiệp cải thiện tình trạng dinh dưỡng bằng gạo tăng 
cường sắt, kẽm cho trẻ em từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi tại địa bàn nghiên cứu. 
 3
Chương 1 
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
1.1. Tình hình suy dinh dưỡng ở trẻ em hiện nay và một số yếu tố liên quan 
1.1.1. Tình hình suy dinh dưỡng ở trẻ em trên thế giới 
Nghiên cứu tập hợp kết quả từ 576 cuộc điều tra đại diện của các quốc 
gia và vùng lãnh thổ trong giai đoạn 1990 đến 2010 cho thấy năm 1990 trên 
thế giới tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổi bị SDD thể thấp còi chiếm khoảng 40,0%. Vùng 
châu Mỹ La tinh và Caribe là 24,6%. Tỷ lệ SDD thấp còi châu Á năm 1990 là 
48,4%. Các quốc gia đang phát triển là 44,6%; các quốc gia phát triển 6,1%. 
Đến năm 2010 trên toàn cầu, thấp còi ở trẻ em đã giảm từ 39, ...  dưỡng của sữa tươi bổ sung vi chất 
ở trẻ mẫu giáo tại huyện Nghĩa Đàn, tỉnh Nghệ An", Tạp chí Y học dự 
phòng, 15(188). 
53. Nguyễn Anh Vũ (2017), Hiệu quả bổ sung thực phẩm sẵn có đến tình 
trạng suy dinh dưỡng thấp còi ở trẻ 12 – 23 tháng tuổi huyện Tiên Lữ, 
tỉnh Hưng Yên, Luận án tiến sỹ dinh dưỡng, Viện Dinh dưỡng Quốc gia. 
 TIẾNG ANH 
54. Ken L and Arthur JK (2012), "Iron deficiency anaemia: a review of 
diagnosis, investigation and management", Eur J Gastroenterol 
Hepatol, 24(2), pp. 109-116. 
55. UNICEF/UNU/WHO/MI (1998), "Distinguishing anaemia, iron 
deficiency, and iron deficiency anaemia; In Preventing iron deficiency 
in women and children: Technical consensus on key issues. New york. 
Printed in Canada, pp.10.". 
56. WHO/UNICEF/UNU (1994), "Indicators and strategies for iron 
deficiency and anemia programmes, : Geneva, Swizerland". 
57. WHO/UNICEF/UNU (2001), "Iron deficiency anemia, assessments, 
prevention and control: a guide for programme managers. 
WHO/NHD/01.3. Geneva: WHO". 
58. Adams AM, Ahmed R, Latif AH, et al. (2017), "Impact of fortified 
biscuits on micronutrient deficiencies among primary school children 
in Bangladesh.", 12, 4(1-16). 
59. Ahmed T., M. Hossain and K. I. Sanin (2013), "Global burden of 
maternal and child undernutrition and micronutrient deficiencies", Ann 
Nutr Metab, 61 Suppl 1, pp. 8-17. 
60. Akombi B.J, Agho K.E, Merom D, et al. (2017), "Child malnutrition in 
sub-Saharan Africa: A meta-analysis of demographic and health 
surveys (2006-2016)", PLoS One, 10, pp. 1-11. 
61. Alderman H (2006), "Long term consequences of early childhood 
malnutrition", Oxf Econ Pap, 58, pp. 450-574. 
62. Angeles-Agdeppa I , Magsadia CR and Aaron G (2017), "A 
Micronutrient Fortified Beverage Given at Different Dosing 
Frequencies Had Limited Impact on Anemia and Micronutrient Status 
in Filipino Schoolchildren", Nutrients, 9(0). 
 63. Bailey R. L., K. P. West, Jr. and R. E. Black (2015), "The 
epidemiology of global micronutrient deficiencies", Ann Nutr Metab, 
66 Suppl 2, pp. 22-33. 
64. Bhutta Z.A (2016), "What does India need to do to address childhood 
malnutrition at scale?", Social Science & Medicine, 157, pp. 186-188. 
65. Billah S.M, Ferdous1 T.E, Karim M.A, et al. (2017), "A community-
based cluster randomised controlled trial to evaluate the effectiveness 
of different bundles of nutrition-specific interventions in improving 
mean length-for-age z score among children at 24 months of age in 
rural Bangladesh: study protocol", BMC Public Health, 17(5), pp. 1-12. 
66. Colombo J., N. Zavaleta, K. N. Kannass, et al. (2014), "Zinc 
supplementation sustained normative neurodevelopment in a 
randomized, controlled trial of Peruvian infants aged 6-18 months", J 
Nutr, 144(8), pp. 1298-1305. 
67. Chavasit V, Porasuphatana S and Suthutvoravut U (2015), "Iron 
bioavailability in 8–24-month-old Thai children from a micronutrient-
fortified quick-cooking rice containing ferric ammonium citrate or a 
mixture of ferrous sulphate and ferric sodium ethylenediaminetetraacetic 
acid", Matern Child Nutr, 11(4), pp. 179-187. 
68. Chen L., Liu Y F and Gong M (2012), "Effects of vitamin A, vitamin A 
plus zinc, and multiple micronutrients on anemia in preschool children 
in Chongqing, China", Asia Pac J Clin Nutr, 21(1), pp. 3-11. 
69. Dangour AD, Albala C , Aedo C , et al. (2007), "A factorial-design 
cluster randomised controlled trial investigating the cost-effectiveness 
of a nutrition supplement and an exercise programme on pneumonia 
incidence, walking capacity and body mass index in older people living 
in Santiago, Chile: the CENEX study protocol", Nutritions, 6(14). 
 70. De Onis M, Monika Blo and Elaine Borghi (2011), "Prevalence and 
trends of stunting among pre-school children 1990–2020", Public 
Health Nutrition, pp. 1-7. 
71. Eussen S., M. Alles, L. Uijterschout, et al. (2015), "Iron intake and 
status of children aged 6-36 months in Europe: a systematic review", 
Ann Nutr Metab, 66(2-3), pp. 80-92. 
72. Gashu D., B. J. Stoecker, K. Bougma, et al. (2016), "Stunting, selenium 
deficiency and anemia are associated with poor cognitive performance 
in preschool children from rural Ethiopia", Nutr J, 15, pp. 38. 
73. Gayer J. and G. Smith (2015), "Micronutrient fortification of food in 
Southeast Asia: recommendations from an expert workshop", Nutrients, 
7(1), pp. 646-658. 
74. Glinz D., R. F. Hurrell, M. Ouattara, et al. (2015), "The effect of iron-
fortified complementary food and intermittent preventive treatment of 
malaria on anaemia in 12- to 36-month-old children: a cluster-
randomised controlled trial", Malar J, 14, pp. 347. 
75. Graham J. M., M. J. Haskell, P. Pandey, et al. (2007), 
"Supplementation with iron and riboflavin enhances dark adaptation 
response to vitamin A-fortified rice in iron-deficient, pregnant, 
nightblind Nepali women", Am J Clin Nutr, 85(5), pp. 1375-1384. 
76. Gray-Donald K. (2013), "Iron supplementation for children: Safety in 
all settings is not clear", Cmaj, 185(17), pp. 1477-1478. 
77. Haas J. D., J. L. Beard, L. E. Murray-Kolb, et al. (2005), "Iron-
biofortified rice improves the iron stores of nonanemic Filipino 
women", J Nutr, 135(12), pp. 2823-2830. 
78. Hasan M.I, Hossain S.J and Braat S (2017), "Benefits and risks of Iron 
interventions in children (BRISC): protocol for a three-arm parallel-
group randomised controlled field trial in Bangladesh", BMJ Open, 7, 
pp. 1-11. 
 79. Islam M. M., L. R. Woodhouse, M. B. Hossain, et al. (2013), "Total 
zinc absorption from a diet containing either conventional rice or 
higher-zinc rice does not differ among Bangladeshi preschool 
children", J Nutr, 143(4), pp. 519-525. 
80. Juma OA, Enumah2 ZO and Wheatley H (2016), "Prevalence and 
assessment of malnutrition among children attending the Reproductive 
and Child Health clinic at Bagamoyo District Hospital, Tanzania", 
BMC Public Health, 16, pp. 1-6. 
81. Kumar MV, Nirmalan PK and Erhardt JG (2014), "An efficacy study 
on alleviating micronutrient deficiencies through a multiple 
micronutrient fortified salt in children in South India.", Asia Pac J Clin 
Nutr, 23(3), pp. 413-422. 
82. Laillou A., B. Mai le, T. Hop le, et al. (2012), "An assessment of the 
impact of fortification of staples and condiments on micronutrient 
intake in young Vietnamese children", Nutrients, 4(9), pp. 1151-1170. 
83. Larson LM, Young MF, Ramakrishnan U, et al. (2017), "A Cross-
Sectional Survey in Rural Bihar, India, Indicates That Nutritional 
Status, Diet, and Stimulation Are Associated with Motor and Mental 
Development in Young Children", The Journal of Nutrition, 147, 
pp. 1578-1586. 
84. Lindenmayer G. W., R. J. Stoltzfus and A. J. Prendergast (2014), 
"Interactions between zinc deficiency and environmental enteropathy in 
developing countries", Adv Nutr, 5(1), pp. 1-6. 
85. Marcinek K, Wójciak R.W and Krejpcio (2016), "Assessment of the 
nutritional value daily food rations of children aged 1-4 years.", Rocz 
Panstw Zakl Hig, 67(2), pp. 169-177. 
 86. Masanja H., E. R. Smith, A. Muhihi, et al. (2015), "Effect of neonatal 
vitamin A supplementation on mortality in infants in Tanzania 
(Neovita): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial", 
Lancet, 385(9975), pp. 1324-1332. 
87. Masuda H., Y. Ishimaru, M. S. Aung, et al. (2012), "Iron 
biofortification in rice by the introduction of multiple genes involved in 
iron nutrition", Sci Rep, 2, pp. 543. 
88. Mgongo M, Chotta NA, Hashim TH, et al. (2017), "Underweight, 
Stunting and Wasting among Children in Kilimanjaro Region, Tanzania; a 
Population-Based Cross-Sectional Study", International Journal of 
Environmental Research and Public Health, 14(509), pp. 1-12. 
89. Nagahori C, Kinjo Y and Tchuani J.P (2017), "Malnutrition among 
vaccinated children aged 0‐5 years in Batouri, Republic of Cameroon", 
J Gen Fam Medicine, 18(7), pp. 365-371. 
90. Nesamvuni AE, Vorster HH and Margetts BM (2005), "Fortification of 
maize meal improved the nutritional status of 1–3-year-old African 
children", Public Health Nutrition, 8(5), pp. 461-467. 
91. Nhien N V, Ninh NX and Huan P V (2008), "Micronutrient 
deficiencies and anemia among preschool children in rural Vietnam", 
Asia Pac J Clin Nutr, 17(1), pp. 48-55. 
92. Perignon M, Fiorentino M and Kuong K (2016), "Impact of Multi-
Micronutrient Fortified Rice on Hemoglobin, Iron and Vitamin A 
Status of Cambodian Schoolchildren: a Double-Blind Cluster-
Randomized Controlled Trial", Open Access Human Nutrition Journal 
8(29), pp. 1-14. 
93. Perignon M., M. Fiorentino, K. Kuong, et al. (2016), "Impact of Multi-
Micronutrient Fortified Rice on Hemoglobin, Iron and Vitamin A 
Status of Cambodian Schoolchildren: a Double-Blind Cluster-
Randomized Controlled Trial", Nutrients, 8(1). 
 94. Pinkaew S., R. Wegmuller, E. Wasantwisut, et al. (2014), "Triple-
fortified rice containing vitamin A reduced marginal vitamin A 
deficiency and increased vitamin A liver stores in school-aged Thai 
children", J Nutr, 144(4), pp. 519-524. 
95. Radhika M. S., K. M. Nair, R. H. Kumar, et al. (2011), "Micronized 
ferric pyrophosphate supplied through extruded rice kernels improves 
body iron stores in children: a double-blind, randomized, placebo-
controlled midday meal feeding trial in Indian schoolchildren", Am J 
Clin Nutr, 94(5), pp. 1202-1210. 
96. Ramírez-Luzuriaga MJ and Unar-Munguía M (2016), "A Food Transfer 
Program without a Formal Education Component Modifies 
Complementary Feeding Practices in Poor Rural Mexican 
Communities", J Nutr. 2016, 146(1), pp. 107-113. 
97. Robert E B, Lindsay H A, Zulfiqar A, et al. (2008), "Maternal and child 
undernutrition: global and regional exposures and health 
consequences", Maternal and Child Undernutrition, pp. 5-12. 
98. Rohner F, Raso G and Aké-Tano SO (2016), "The Effects of an Oil and 
Wheat Flour Fortification Program on Pre-School Children and Women 
of Reproductive Age Living in Côte d’Ivoire, a Malaria-Endemic 
Area", Nutrients 8(148), pp. 1-12. 
99. Saeed Akhtar (2013), "Zinc status in South Asian Populations", J 
Health Popul Nutr, 31(2), pp. 139-149. 
100. Sahanggamu PD, Purnomosari L and Dillon D (2017), "Information 
exposure and growth monitoring favour child nutrition in rural 
Indonesia", Asia Pac J Clin Nutr 26(2), pp. 313-316. 
101. Save the childrent (2012), "Nutrition in the First 1,000 Days". 
 102. Schott W.B, Crookston B.T, Lundeen E.A, et al. (2017), "Periods of 
child growth up to age 8 years in Ethiopia, India, Peru and Vietnam: 
Key distal household and community factors", Social Science & 
Medicine, 97, pp. 278-287. 
103. Semba RD , Moench-Pfanner R and Sun K (2011), "Consumption of 
Micronutrient-Fortified Milk and Noodles is Associated with Lower 
Risk of Stunting in Preschool-Aged Children in Indonesia", Food Nutr 
Bull, 32(4), pp. 347-353. 
104. Serdula MK, Lundeen E, Nichols EK, et al. (2013), "Effects of a large-
scale micronutrient powder and young child feeding education program 
on the micronutrient status of children 6–24 months of age in the 
Kyrgyz Republic", Eur J Clin Nutr, 67(7), pp. 703-707. 
105. Sohnesen TP, Ambel AA, Fisker P, et al. (2017), "Small area 
estimation of child undernutrition in Ethiopian woredas", PLoS One, 
14(2), pp. 1-17. 
106. Solomons N. W. (2008), "National food fortification: a dialogue with 
reference to Asia: balanced advocacy", Asia Pac J Clin Nutr, 17 Suppl 
1, pp. 20-23. 
107. Thankachan P., J. H. Rah, T. Thomas, et al. (2012), "Multiple 
micronutrient-fortified rice affects physical performance and plasma 
vitamin B-12 and homocysteine concentrations of Indian school 
children", J Nutr, 142(5), pp. 846-852. 
108. UNICEF-WHO-The World Bank. (2012). 2012 Joint child malnutrition 
estimates - Levels and trends. 
109. UNICEF–WHO – World Bank Group (2015), Joint child malnutrition 
estimates Joint child malnutrition estimates - Levels and trends 
 110. UNICEF. (2013). Improving child nutrition the achievable imperative 
for global progress. Chapter 3 current status of nutrition. 
111. UNICEF (2016), Improving Child NutritionThe achievable 
imperativefor global progress. 
112. UNICEF/UNU/WHO/MI. (1998). Fortification of foods. Preventing 
Iron deficiency in women and children: Technical consensus on Key 
Issue. 
113. UNICEF/WHO/World Bank (2016), Joint Child Malnutrition 
Estimates. 
114. Van Stuijvenberg M. E., M. A. Dhansay, C. M. Smuts, et al. (2001), 
"Long-term evaluation of a micronutrient-fortified biscuit used for 
addressing micronutrient deficiencies in primary school children", 
Public Health Nutr, 4(6), pp. 1201-1209. 
115. Vásquez A.H and Tapia-López E (2017), "Chronic Malnutrition among 
Children under Five in Peru: A Spatial Analysis of Nutritional Data, 
2010-2016", Rev Esp Salud Publica, 19(92), pp. 1-10. 
116. Vonaesch P, Tondeur L and Breurec S (2017), "Factors associated with 
stunting in healthy children aged 5 years and less living in Bangui 
(RCA)", PLoS One, 13(5), pp. 1-17. 
117. Weker H, Barańska M and Riahi A (2017), "Nutrition of infants and 
young children in Poland - Pitnuts 2016", Developmental Period 
Medicine, 21, pp. 13-28. 
118. WHO (2006), WHO Child Growth Standards: Length/height-for-age, 
weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass 
index-for-age, methods and developement, World health organization, 
Geneva. 
 119. WHO (2006), "Infant and Young Child Feeding Counselling: An 
Integrated Course". 
120. WHO (2009), "Global database on child growth and malnutrition", 
Geneva, pp. 5-10. 
121. WHO. (2012). Supplementary foods for the management of moderate 
acute malnutrition in infants and children 6-59 months of age. 
Technical note. 
122. WHO (2012), "World Health Statistics 2012". 
123. WHO (2013), "World Health Statistics 2013". 
124. WHO (2014), "World Health Statistics 2014". 
125. WHO (2015), "World Health Statistics 2015". 
126. WHO (2016), "World Health Statistics 2016". 
127. Winichagoon P, McKenzie JE and Chavasit V (2006), "A 
multimicronutrient-fortified seasoning powder enhances the 
hemoglobin, zinc, and iodine status of primary school children in North 
East Thailand: a randomized controlled trial of efficacy", Community 
and International Nutrition, 136, pp. 1617–1623. 
128. Wreesmann C. T. (2014), "Reasons for raising the maximum 
acceptable daily intake of EDTA and the benefits for iron fortification 
of foods for children 6-24 months of age", Matern Child Nutr, 10(4), 
pp. 481-495. 
129. Zhu C., K. Kobayashi, I. Loladze, et al. (2018), "Carbon dioxide (CO2) 
levels this century will alter the protein, micronutrients and vitamin 
content of rice grains with potential health consequances for the poorest 
rice-dependent countries", Scicence advances, 4, pp. 1012-1020.