Luận án Tỷ lệ BTSS (sẩy thai, thai chết lưu, dị tật bẩm sinh) và một số yếu tố liên quan đến BTSS ở huyện Phù Cát - Bình Định

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
aOR	Adjusted Odds ratio - Tỷ số chênh hiệu chỉnh
BTSS	Bất thường sinh sản
CĐHHTCT	Chất độc hóa học trong chiến tranh
CI	Confidence interval - Khoảng tin cậy
cs	Cộng sự 
DE	Design effect - Hệ số thiết kế
DTBS	Dị tật bẩm sinh
ICD-10	International Classification of Diseases - Bảng phân 	loại bệnh tật của TCYTTG lần thứ 10
KHM/KHVM	Khe hở môi hoặc khe hở vòm miệng hoặc cả 2
NC	Nghiên cứu
OR	Odds ratio - Tỷ số chênh
PR	Prevalence ratio - Tỷ số hiện mắc
SL	Số lượng
ST	Sẩy thai
STLT	Sẩy thai liên tiếp
TBVTV	Thuốc bảo vệ thực vật
TCL	Thai chết lưu
TT	Thông tin
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bất thường sinh sản (BTSS) là tình trạng bệnh lý thường gặp, trong đó dị tật bẩm sinh (DTBS), sẩy thai (ST) và thai chết lưu (TCL) thường được chú ý.
Phù Cát là điểm nóng Dioxin ở Việt Nam đặc biệt là khu vực sân bay (xã Cát Tân) và khu vực miền núi của huyện. Cách đây hơn 10 năm (2002), Trịnh Văn Bảo và cs nghiên cứu (NC) về BTSS ở 8 xã xung quanh sân bay và vùng núi của Phù Cát cho thấy BTSS ở đây rất cao so với các nơi khác (tỷ lệ mẹ từng bị ST: 8,7%; TCL: 5,21%; sinh con DTBS: 5,82%); tuy nhiên, NC này chưa đề cập đến các yếu tố liên quan ngoài Dioxin. 
Ở Việt Nam, việc ghi nhận thông tin (TT) về BTSS còn hạn chế, nên chưa có nhiều số liệu dịch tễ học có chất lượng về vấn đề sức khỏe này. 
Vậy sau hơn 10 năm tình hình BTSS ở Phù Cát như thế nào? Làm thế nào để ghi nhận BTSS một cách có hệ thống nhằm cung cấp các số liệu dịch tễ BTSS để có cơ sở lập kế hoạch cũng như hoạch định các chính sách y tế nhằm giảm BTSS ở cộng đồng còn ô nhiễm với chất độc hóa học trong chiến tranh (CĐHHTCT).
Mục tiêu NC:
1. Mô tả tỷ lệ BTSS (sẩy thai, thai chết lưu, dị tật bẩm sinh) và một số yếu tố liên quan đến BTSS ở huyện Phù Cát - Bình Định.
2. Thử nghiệm ghi nhận một số thông tin về BTSS ở cộng đồng.
Những đóng góp của luận án: 
- Cung cấp các chỉ số dịch tễ học mới về các dạng BTSS ở huyện Phù Cát, tỉnh Bình Định. Tỷ lệ phụ nữ từng bị ST, TCL và sinh con DTBS ở Phù Cát là khá cao, lần lượt là: 9,58%; 1,29% và 4,38%. Tỷ lệ thai bị sẩy, TCL có chiều hướng tăng theo thời gian. Tần số BTSS rất cao ở xã Cát Tân (điểm ô nhiễm nặng Dioxin thuộc vùng chung quanh sân bay Phù Cát) với phụ nữ từng bị ST: 15,23%; TCL: 2,05% và sinh con DTBS: 6,38%.
- Chỉ ra một số yếu tố liên quan đến BTSS ngoài Dioxin như tiếp xúc với thuốc bảo vệ thực vật (TBVTV), tuổi của bố mẹ ≥ 35, số lần mang thai ≥ 3, hút thuốc lá, tiền sử BTSS.
- Thử nghiệm ghi nhận TT về BTSS ở cộng đồng thành công tại Việt Nam, có thể áp dụng rộng rãi ở cộng đồng qua y tế cơ sở thông qua đó nắm bắt được sớm nhất đặc điểm dịch tễ học của BTSS.
Bố cục luận án: Luận án gồm 137 trang, 55 bảng, 14 biểu đồ, 3 sơ đồ, 4 hình và 257 tài liệu tham khảo, trong đó có 205 tài liệu tiếng Anh. Phần đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 31 trang, đối tượng và phương pháp NC 16 trang, kết quả 33 trang, bàn luận 50 trang, kết luận 2 trang và kiến nghị 1 trang. 
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM LIÊN QUAN ĐẾN BTSS
BTSS bao gồm vô sinh và bất thường thai sản. Bất thường thai sản thường biểu hiện ở các dạng bệnh lý như ST sớm hoặc ST muộn; TCL; thai trứng; chửa ngoài tử cung; thai chậm phát triển trong tử cung; đẻ non; sơ sinh nhẹ cân; thai già tháng; DTBS; chết sơ sinh, v.v.
NC này, chúng tôi đề cập 3 dạng của BTSS đó là ST, TCL và DTBS.
1.2. NC VỀ TỶ LỆ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BTSS
1.2.1. Ở Việt Nam
Khi NC về BTSS, các tác giả thường quan tâm đến ST, TCL và DTBS. Các số liệu thường là hồi cứu. Có 2 cách tiếp cận cơ bản về tần số BTSS đó là tỷ lệ mẹ bị BTSS (mẫu số là số phụ nữ đã từng mang thai) và tỷ lệ BTSS (mẫu số là số thai đã kết thúc đối với ST, TCL; đối với DTBS là con sinh sống hay quần thể xác định). Các NC về BTSS ở cộng đồng tại Việt Nam có thể được chia thành 2 nhóm là các NC ở các vùng bị ô nhiễm hoặc các đối tượng đã tiếp xúc với CĐHHTCT; nhóm thứ 2 là điều tra dịch tễ học ở một số địa điểm để xác định tỷ lệ BTSS và một số yếu tố liên quan. Tỷ lệ các BTSS thường rất cao ở vùng bị ô nhiễm hoặc đối tượng phơi nhiễm với CĐHHTCT. Tỷ lệ mẹ từng bị ST, TCL, sinh con DTBS ở Thanh Khê - Đà Nẵng (điểm ô nhiễm Dioxin) lần lượt là: 3,57%; 2,24% và 3%; ở Thái Bình (điểm không ô nhiễm Dioxin) thì tỷ lệ này lần lượt là 2,84%; 1,71% và 2,93% (Trịnh Văn Bảo và cs, 2006).
1.2.2. Ở nước ngoài
Các NC ở nước ngoài cũng có 2 cách tiếp cận chủ yếu về tần số BTSS đó là tỷ lệ mẹ bị BTSS và tỷ lệ BTSS. Với các cỡ mẫu, đối tượng, thời gian, địa điểm và phương pháp NC khác nhau cho tỷ lệ mẹ bị BTSS và tỷ lệ BTSS rất khác nhau. Các NC ở nước ngoài phát hiện nhiều yếu tố liên quan đến BTSS như các độc chất môi trường, các hành vi cá nhân, các đặc trưng của người mẹ.
1.3. TÌNH HÌNH THU THẬP TT VỀ BTSS
1.3.1. Khái quát về hệ thống thống kê báo cáo của ngành y tế 
Theo quy định của Bộ Y tế, việc thu thập TT được tiến hành tại các cơ sở y tế và tuần tự báo cáo từ thấp lên cao. TT y tế được xuất bản trong Niên giám thống kê y tế. Các TT y tế cần thu thập được thực hiện theo Quyết định 40/2006/QĐ-BYT gồm 123 chỉ tiêu. Quyết định 3440/2009/QĐ-BYT, ban hành biểu mẫu báo cáo và hướng dẫn ghi chép TT y tế. 
1.3.2. Tình hình thu thập TT về BTSS
Việc ghi nhận BTSS ở Việt Nam còn nhiều hạn chế:
- Thiếu tính sử dụng: trong các biểu mẫu báo cáo rất ít TT về BTSS. Nhiều TT chưa có như: ST, nguyên nhân TCL, sinh con DTBS. 
- Thiếu tính cập nhật: báo cáo chung tổng quan ngành y tế Việt Nam năm 2013 không có TT về DTBS, ST, TCL. Niên giám thống kê y tế năm 2011 có tỷ lệ DTBS và bất thường của nhiễm sắc thể là 0,38%, đây là con số từ báo cáo của các cơ sở khám chữa bệnh; không thấy số liệu này ở cộng đồng.
Ghi nhận BTSS ở nước ngoài thường được tiến hành ở cấp địa phương, cấp quốc gia, khu vực. Có nhiều hình thức và chỉ số BTSS được thu thập như ST, TCL, DTBS, hội chứng rượu bào thai, v.v.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi sử dụng 2 phương pháp NC khác nhau cho 2 mục tiêu.
2.1. MÔ TẢ TỶ LỆ BTSS VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở HUYỆN PHÙ CÁT
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 
Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản (15 - 49) ở huyện Phù Cát - Bình Định.
2.1.2. Thời gian nghiên cứu: Từ năm 1979 đến năm 2011.
2.1.3. Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế NC: NC cắt ngang có so sánh.
- Phương pháp thu thập số liệu 
Sử dụng phiếu điều tra theo hộ gia đình bằng cách hỏi đáp trực tiếp. 
- Phương pháp chọn mẫu: Chọn 30 chùm ngẫu nhiên trong 118 thôn (chùm) của huyện Phù Cát.
- Cỡ mẫu: Cỡ mẫu điều tra tỷ lệ mẹ từng bị BTSS tính theo số bà mẹ, được tính theo công thức xác định tỷ lệ ở cộng đồng. 
n=Z1-α/22p (1-p)(pε)2 DE
Trong đó: p được lấy theo nghiên cứu trước đây của Trịnh Văn Bảo và cs năm 2002 với mẹ từng bị TCL, ST và sinh con DTBS là 5,21%; 8,7% và 5,82% riêng biệt; vậy chọn p = 5,21% để có thể đại diện cho 3 dạng BTSS. Z1-α/2 là hệ số tin cậy 95% =1,96 (được tính tròn là 2); ε : sai số tương đối = 0,15 ; DE (Design Effect): hệ số ảnh hưởng thiết kế được chọn bằng 2 (do chọn mẫu chùm). Với các thông số trên, cỡ mẫu là 6.469. Chúng tôi đã điều tra 6.600 phụ nữ từng mang thai, đảm bảo cỡ mẫu cần thiết.
2.2. THỬ NGHIỆM GHI NHẬN MỘT SỐ TT VỀ BTSS Ở CỘNG ĐỒNG 
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả thai đã kết thúc của phụ nữ đang sinh sống ở huyện Phù Cát. 
2.2.2. Thời gian nghiên cứu: Từ 01/01/2012 đến hết 31/12/2013.
2.2.3. Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế NC: NC thực nghiệm can thiệp cộng đồng không có nhóm chứng, sử dụng mô hình đánh giá hiệu quả “trước - sau” can thiệp.
Hiệu quả can thiệp được đánh giá bằng cách: 
+ So sánh kết quả ghi nhận TT về BTSS 2 năm (2012 - 2013) với kết quả điều tra ngang. 
+ So sánh kết quả ghi nhận TT về BTSS 2 năm (2012 - 2013) và 2 năm trước đó (2010 - 2011) của hệ thống thống kê, báo cáo y tế huyện.
- Phương pháp thu thập số liệu
+ Sử dụng các phiếu ghi nhận BTSS được thiết kế sẵn. 
+ Sử dụng TT từ báo cáo theo quy định hiện hành của Bộ Y tế.
- Cỡ mẫu: 5.422 thai đã kết thúc trong 2 năm 2012 - 2013.
- Tổ chức can thiệp
+ Bổ sung nhân viên y tế thôn là thành phần cung cấp TT về BTSS ở cộng đồng ngoài y tế xã và huyện.
+ Bổ sung các chỉ số cần thu thập ngoài các chỉ số theo quy định hiện hành của Bộ Y tế: ST, DTBS và một số TT có liên quan đến 3 dạng BTSS.
+ Các hoạt động: chọn cộng tác viên, giám sát viên, xử lý thông tin về BTSS. 
2.3. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU
2.3.1. Các biến số phụ thuộc
Mẹ bị BTSS và các dạng BTSS bao gồm: ST, TCL, DTBS.
2.3.2. Các biến số độc lập
- Các đặc trưng cá nhân: tuổi; năm sinh; số lần mang thai; khu vực sinh sống; học vấn; hút thuốc lá; phơi nhiễm TBVTV; sử dụng rượu bia. 
- Tiền sử sinh sản, BTSS, bệnh tật có đặc điểm di truyền.
- Nguồn cung cấp TT về BTSS, sử dụng dịch vụ y tế liên quan đến BTSS.
2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
- Xử lý số liệu bằng phần mềm Excel và Stata 12. 
- Đơn vị phân tích: số thai, số bà mẹ đã từng mang thai. Các trường hợp nạo hút thai chủ động, thai trứng không đưa vào phân tích số liệu. 
Tổng số thai = số trẻ đẻ ra sống + TCL + ST + thai ngoài tử cung. 
Tỷ lệ con bị DTBS = số con bị DTBSTổng consinhsống x 100%
Tỷ lệ BTSS = số BTSSTổng số thai x 100%
Tỷ lệ mẹ từng bị BTSS = số mẹ từng bị BTSSTổng số mẹ đã từng mang thai x 100%
- Mức ý nghĩa thống kê được xác định p < 0,05.
- Các thông số thống kê tính toán trong nghiên cứu bao gồm: tỷ lệ %; so sánh 2 tỷ lệ bằng test λ2 (Chi-square test); Tính tỷ số chênh (Odd Ratio - OR), tỷ số hiện mắc (Prevalence Ratio - PR) thay cho OR trong trường hợp tỷ lệ BTSS > 10% với 95% khoảng tin cậy (95% CI - 95% confidence interval); tỷ số chênh hiệu chỉnh (adjusted OR - aOR) trong mô hình hồi quy logistic đa biến cho các biến số đặc trưng của người phụ nữ (tuổi có thai lần đầu, năm sinh, số lần mang thai, học vấn, khu vực sinh sống), tình trạng hút thuốc lá và uống rượu bia của người chồng, tình trạng phơi nhiễm TBVTV và tình trạng bệnh tật có đặc điểm di truyền của vợ, chồng.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. TỶ LỆ BTSS VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BTSS Ở HUYỆN PHÙ CÁT
3.1.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 
Có 6.600 phụ nữ đã từng mang thai, tuổi hiện tại từ 19 - 49, tuổi có thai lần đầu từ 17 - 45 (đảm bảo đủ cỡ mẫu cần thiết và tiêu chuẩn lựa chọn). 17.350 thai đã kết thúc và 16.444 con sinh sống
Bảng 3.1. Một số đặc điểm của đối tượng NC và tiền sử BTSS
Biến số định tính
Số phụ nữ
Tiền sử 
ST
Tiền sử 
TCL
Tiền sử sinh con DTBS
SL
%
SL
%
SL
%
Năm sinh
< 1972
2.824
287
10,16
37
1,31
157
5,56
≥ 1972 
3.776
345
9,14
48
1,27
132
3,50
Học vấn
Tiểu học
1.752
166
9,47
23
1,31
104
5,94
Trung học
4.424
436
9,86
60
1,36
177
4,00
> Trung học
424
30
7,08
2
0,47
8
1,89
Có thai lần đầu
< 20 tuổi 
726
96
13,22
4
3,60
39
5,37
20 - 34 tuổi 
5.763
528
9,16
65
1,13
247
4,29
> 34 tuổi
111
8
7,21
16
2,20
3
2,70
Số lần mang thai
≤ 2
3.445
82
2,73
15
0,43
83
2,40
3 - 4 
2.651
374
14,11
51
1,92
160
6,04
> 4
494
176
35,63
19
3,85
46
9,31
Nơi ở
Thị trấn
440
12
2,73
4
0,91
12
2,73
Đồng bằng 
4.840
439
9,07
52
1,07
202
4,17
Miền núi
880
114
12,95
20
2,27
47
5,34
Vùng sân bay
440
67
15,23
9
2,05
28
6,38
Phơi nhiễm TBVTV
Có
4.484
355
7,92
34
1,70
110
5,20
Không
2.116
277
13,09
49
1,09
179
3,99
Tổng
6.600
632
9,58
85
1,29
289
4,38
Tỷ lệ phụ nữ từng bị ST, TCL và sinh con DTBS lần lượt là 9,58%; 1,29% và 4,38%. Tỷ lệ mẹ từng bị ST, TCL và sinh con DTBS ở vùng xung quanh sân bay Phù Cát rất cao, lần lượt là: 15,23%; 2,05% và 6,38%. 
3.1.2. Tần số và khuynh hướng BTSS
Bảng 3.2. Tỷ lệ BTSS/số thai và số con sinh sống
BTSS
Số thai: 17.350
%
 95% CI
3 dạng BTSS 
1.164
6,70
6,33-7,07
Trong đó
ST
772
4,45
4,14-4,76
TCL
91
0,52
0,41-0,63
DTBS
301
1,73
1,54-1,92
Số con sinh sống: 16.444
DTBS
301
1,83
1,63-2,03
Tỷ lệ ST: 4,45%; TCL: 0,52%; tỷ lệ DTBS trên tổng số thai: 1,73%; tỷ lệ con bị DTBS trên số trẻ sinh sống: 1,83%. 
Bảng 3.3. Tỷ lệ BTSS/số thai/giai đoạn thời gian
Năm
Số thai
ST
TCL
DTBS
BTSS chung
n
%
n
%
n
%
n
%
1979- 1991 
3.134
107
3,41
9
0,29
49
1,56
165
5,26
1992 - 2001 
8.008
310
3,87
36
0,45
160
2,00
506
6,32
2002 - 2011
6.208
355
5,72
46
0,74
92
1,48
493
7,94
Tổng
17.350
772
4,45
91
0,52
301
1,73
1.164
6,71
p
< 0,001
< 0,01
< 0,05
< 0,001
Tỷ lệ BTSS chung, ST, TCL có chiều hướng tăng theo thời gian với p < 0,05. Tỷ lệ DTBS có chiều hướng giảm với p < 0,05.
3.1.3. Một số yếu tố liên quan đến BTSS ở huyện Phù Cát
3.1.3.1. Một số yếu tố liên quan đến ST
Bảng 3.4. Tiền sử BTSS của phụ nữ và ST ở lần mang thai thứ 2
Tiền sử
Tổng
ST
Không ST
OR
95% CI
SL
%
SL
%
ST
Có (**)
222
41
21,64
181
78,31
6,63
4,82 - 9,12
Không (*) 
5.311
148
3,39
5.163
96,61
TCL
Có (**)
29
3
10,34
26
89,66
3,06
1,04-9,02
Không (*)
5.504
186
3,38
5.318
96,62
Sinh con DTBS
Có
116
5
4,31
111
95,69
1,28
0,52-3,18
Không (*)
5.417
184
3,40
5.233
96,60
Ghi chú: (*): Nhóm tham khảo; (**): Giá trị OR và 95% CI được ước tính từ giá trị PR; SL: Số lượng.
Phân tích 5.533 phụ nữ ít nhất có 2 lần kết thúc thai cho thấy mẹ bị ST và TCL ở lần mang thai thứ nhất thì OR cho ST ở lần mang thai thứ 2 là 6,63 (95% CI: 4,82 - 9,12) và 3,06 (95% CI: 1,04 - 9,02) riêng biệt.
Bảng 3.5. Tuổi cha, mẹ và ST
Đối tượng
Nhóm tuổi
Số thai
Số ST
%
p
Cha
(1) <20
528
18
3,41
p1-2 > 0,05
p2-3 < 0,01
p1-3<0,001
(2) 20-34
14.745
608
4,12
(3) >34
1.977
145
7,33
Tổng
17.250
771
4,47
Mẹ
(1) <20
753
31
4,12
p1-2 > 0,05
p2-3 < 0,01
p1-3<0,001
(2) 20-34
15.365
642
4,18
(3) >34
1.232
99
8,04
Tổng
17.350
772
4,45
Phụ nữ và người chồng ≥ 35 tuổi có tỷ lệ thai sẩy/số thai là 8,04% và 7,33% cao hơn các nhóm tuổi còn lại, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.6. Hồi quy logistic đa biến một số đặc điểm của chồng, 
phụ nữ và ST
Biến số 
p
aOR
95% CI
Năm sinh phụ nữ
< 1972 (*)
≥ 1972
< 0,001
2,23
1,83-2,71
Học vấn phụ nữ
Tiểu học (*)
Trung học
< 0,001
1,48
1,20-1,83
Trên trung học
< 0,001
3,02
1,90-4,82
Tuổi có thai 
lần đầu
< 20 tuổi
> 0,05
0,97
0,75-1,2
20 - 34 tuổi (*)
> 34 tuổi 
< 0,01
3,66
1,58-8,46
Số lần mang thai
≤ 2 (*)
3 - 4 
< 0,001
9,57
7,31-12,54
> 4
< 0,001
44,94
31,87-63,36
Nơi ở
Thị trấn (*)
Đồng bằng 
> 0,05
1,51
0,81-2,81
Miền núi
< 0,05
2,03
1,05-3,92
Vùng sân bay
< 0,01
2,82
1,43-5,57
Phụ nữ phơi nhiễm TBVTV
Có
< 0,01
1,34
1,11-1,63
Không (*)
Chồng phơi nhiễm TBVTV
Có
< 0,05
1,27
1,02-1,58
Không (*)
Chồng 
hút thuốc lá
> 10 năm
> 0,05
1,58
0,80-3,15
6 - 10 năm
> 0,05
1,19
0,81-1,74
< 6 năm
> 0,05
0,96
0,77-1,21
Không (*)
Chồng
 uống rượu bia
> 10 năm
> 0,05
0,78
0,37-1,65
6 - 10 năm
> 0,05
1,08
0,73-1,60
< 6 năm
> 0,05
0,87
0,67-1,11
Không (*)
Tiền sử bệnh tật của chồng
Có
> ...  từ y tế xã chiếm 15,61%.
3.2.2. Một số đặc điểm TT về BTSS
Biểu đồ 3.2. Thông tin về nguyên nhân thai chết lưu
Có 73,92% TCL không rõ nguyên nhân; 21,74% TCL do dị tật của thai.
Bảng 3.15. Thông tin DTBS theo hệ cơ quan (5.075 trẻ sinh sống)
ICD - 10
Loại DTBS
n=67
% trẻ bị DTBS
% số trẻ sinh sống
Q20-Q28
Tuần hoàn
15
22,39
0,30
Q35-Q37
KHM/KHVM
11
16,42
0,22
Q65-Q79
Cơ, xương
10
14,93
0,20
Q50-Q56
Sinh dục
6
8,96
0,12
Q00-Q07
Thần kinh
6
8,96
0,12
E00 
Thiểu năng tuyến giáp
5
7,46
0,10
Q90
Hội chứng Down
3
4,48
0,06
Q10-Q18
Mắt, tai, mặt, cổ
3
4,48
0,06
Q82
Da
1
1,49
0,02
Q30-Q34
Hô hấp
1
1,49
0,02
Q38-Q45
Tiêu hóa
1
1,49
0,02
Q80-Q89
Các dị tật khác
5
7,46
0,10
Tổng
67
100
1,32
Ghi chú: KHM/KHVM: Khe hở môi hoặc khe hở vòm miệng hoặc cả 2.
Tỷ lệ phát sinh DTBS trong 2 năm là 1,32%; trong đó dị tật hệ tuần hoàn chiếm 0,3%; KHM/KHVM: 0,22%; hội chứng Down: 0,06%.
Biểu đồ 3.3. Thông tin về tiền sử các BTSS được ghi nhận
Trong tổng số 410 ca BTSS của 410 lượt phụ nữ có thai bị BTSS được ghi nhận có 83,66% bị BTSS lần 1; 12,93% bị BTSS lần 2; 2,44% bị BTSS lần 3.
 Biểu đồ 3.4. Thông tin về thứ tự thai các BTSS được ghi nhận
Có 28,05% BTSS xảy ra ở lần mang thai thứ nhất; 37,8% xảy ra ở lần mang thai thứ hai; có 1,46% xảy ra ở lần mang thai thứ sáu.
Bảng 3.16. Khoảng thời gian ghi nhận thông tin BTSS
Khoảng thời gian
Năm 2012
Năm 2013
Chung
n
%
n
%
n
%
Trong 1 tuần
62
34,64
97
41,99
159
38,78
2 tuần - 1 tháng
56
31,28
58
25,11
114
27,80
2 tháng - 3 tháng
26
14,53
35
15,15
61
14,88
4 tháng - 6 tháng
11
6,15
18
7,79
29
7,07
7 tháng - 12 tháng
15
8,38
23
9,96
38
9,27
> 1 năm
9
5,03
0
0
9
2,20
Tổng
179
100
231
100
410
100
38,78% BTSS được ghi nhận và báo cáo trong vòng 1 tuần; 27,8% trong vòng từ 2 tuần đến 1 tháng; 14,88% trong vòng 2 đến 3 tháng.
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. TỶ LỆ BTSS VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BTSS Ở HUYỆN PHÙ CÁT
4.1.1. Tần số và khuynh hướng BTSS
Tỷ lệ phụ nữ từng bị ST trong NC là khá cao: 9,58%; cao hơn ở Phù Cát (8,7%), Thanh Khê - Đà Nẵng (3,57%) và Thái Bình (2,87%) cách đây 10 năm (p < 0,05). Tỷ lệ thai sẩy trong NC là 4,45% cũng cao hơn so với 3 địa điểm trên. Như vậy, các tần số ST ở Phù Cát không giảm sau 10 năm. Thanh Khê cũng là “điểm nóng” về Dioxin nhưng đã được xây tường dày bao quanh sân bay (điểm ô nhiễm Dioxin) nên nguy cơ phơi nhiễm với dioxin còn tồn lưu có thể không cao, đây có thể cũng là một trong các lý do giải thích tần số ST thấp hơn so với ở Phù Cát. 
Tỷ lệ phụ nữ từng bị TCL trong NC là 1,29%; thấp hơn so với Phù Cát (5,21%), Thanh Khê - Đà Nẵng (2,24%) và Thái Bình (1,71%) cách đây trên 10 năm (p < 0,05). Tỷ lệ TCL trong NC là 0,52% cũng thấp hơn so với 3 địa điểm trên. Tần số TCL ở Phù Cát đã giảm hơn sau 10 năm. Sự khác biệt này, theo chúng tôi, có thể do sự cải thiện công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản ở Phù Cát và điều kiện kinh tế xã hội ở đây đã phát triển trong những năm gần đây.
Mẹ sinh con dị tật: 4,38%; tỷ lệ DTBS trên số con sinh sống là 1,83%. Tần số DTBS ở Phù Cát trong NC của chúng tôi dù xem xét theo con sinh sống hay theo mẹ cũng đều cao hơn so với Thanh Khê - Đà Nẵng và Thái Bình; nhưng đều thấp hơn so với ở Phù Cát năm 2002 (p < 0,05); như vậy tần số DTBS ở Phù Cát đã giảm hơn sau 10 năm; sự khác biệt này có thể là do sự phát triển kinh tế - xã hội; sự cải thiện công tác chăm sóc sức khỏe ở Phù Cát đặc biệt là việc chẩn đoán trước sinh, kết thúc sớm thai bị dị tật; đồng thời năm 2002, tác giả NC ở các xã xung quanh sân bay và miền núi là phơi nhiễm nặng với CĐHHTCT, trong khi chúng tôi NC toàn huyện Phù Cát.
Tỷ lệ BTSS ở Phù Cát trong giai đoạn 1979 - 1992 là 5,26%, 1992 - 2001 là 6,32% và từ 2002 - 2011 là 7,94% với p < 0,05. Tỷ lệ ST, TCL cũng có chiều hướng tăng với p < 0,05. Như vậy, có thể đang tồn tại những yếu tố nguy cơ ST, TCL ở Phù Cát như ô nhiễm môi trường. Tỷ lệ DTBS trên tổng số thai ở Phù Cát giai đoạn 1979 - 1992 là 1,56%; 1992 - 2001 là 2,00% và 2002 - 2011 là 1,48% với p < 0,05; chúng tôi cho rằng đây là kết quả của các can thiệp như tư vấn di truyền, chẩn đoán trước sinh, kết thúc sớm thai bị dị tật mà Phù Cát đã thực hiện trong những năm gần đây.
Tỷ lệ phụ nữ từng bị BTSS ở vùng sân bay (ST: 15,23%; TCL: 2,05% và sinh con DTBS: 6,38%) và vùng miền núi (ST: 12,95%; TCL: 2,27% và sinh con DTBS: 5,34%) cao hơn so với các vùng còn lại.
4.1.2. Một số yếu tố liên quan đến BTSS
4.1.2.1. Tuổi bố mẹ 
Bố, mẹ có tuổi ≥ 35 có tỷ lệ ST, TCL cao hơn nhóm tuổi 20 - 34 với p < 0,05; nhưng tuổi bố, mẹ ≥ 35 chưa thấy liên quan đến DTBS. Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết luận của nhiều tác giả khác cũng cho rằng tỷ lệ ST, TCL tăng lên ở những người vợ, người chồng ≥ 35 tuổi. 
Mô hình hồi quy logistic đa biến thấy mẹ có thai lần đầu ≥ 35 tuổi liên quan đến BTSS với aOR = 3,66 (p < 0,01) cho ST và aOR = 6,97 (p < 0,001) cho TCL so với mẹ có thai lần đầu ở tuổi 20 - 34. 
Phụ nữ sinh ra sau năm 1971 có nguy cơ BTSS so với phụ nữ sinh ra trước đó với aOR = 2,23 (p < 0,001) cho ST và aOR = 1,95 (p < 0,01) cho TCL. Từ 1965 đến 1971, Phù Cát là vùng bị rải CĐHHTCT. Lý do có thể do khả năng phát hiện BTSS tăng lên và các yếu tố độc hại môi trường ở Phù Cát tiếp tục ảnh hưởng.
4.1.2.2. Tiền sử BTSS và bệnh tật có đặc điểm di truyền
Phân tích 5.533 phụ nữ ít nhất có 2 lần kết thúc thai cho thấy mẹ bị ST và TCL ở lần mang thai thứ nhất thì OR cho ST ở lần mang thai thứ 2 là 6,63 (95% CI: 4,82 - 9,12) và 3,06 (95% CI: 1,04 - 9,02) riêng biệt; phụ nữ bị TCL ở lần mang thai thứ nhất thì OR cho TCL ở lần mang thai thứ 2 là 16,91 (95% CI: 3,81 - 75,14). Mẹ từng ST, TCL, sinh con DTBS ở lần mang thai đầu chưa thấy có liên quan đến DTBS.
Tình trạng bệnh của vợ và chồng như: dị tật; ung thư; bệnh lý (tiểu đường, bướu cổ, tâm thần, chậm phát triển trí tuệ, teo cơ, chảy máu kéo dài, mụn nước trên da hay da bị xơ cứng) chưa thấy có liên quan đến ST, TCL nhưng có liên quan đến sinh con DTBS (aOR > 1 và p < 0,05).
4.1.2.3. Số lần mang thai
Mẹ có 3 - 4 lần, ≥ 5 lần mang thai liên quan đến tỷ lệ mẹ bị BTSS (ST, TCL, DTBS) so với có thai 1 - 2 lần trong phân tích đơn biến với OR > 1 (95% CI > 1) và chiều hướng này thể hiện rõ trong mô hình hồi quy logistic đa biến với aOR > 1 (p < 0,05). 
4.1.2.4. Tình trạng hút thuốc lá 
Chồng hút thuốc lá trước khi người vợ có thai lần đầu liên quan đến TCL: aOR = 2,32 (p 10 năm so với không hút thuốc. Như vậy, cần có các biện pháp tuyên truyền giáo dục nhằm giảm hút thuốc lá, đặc biệt là các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ.
4.1.2.5. Chồng, vợ phơi nhiễm TBVTV
NC phát hiện vợ, chồng phơi nhiễm TBVTV là nguy cơ của ST với aOR = 1,34 (p < 0,01) nếu người phụ nữ phơi nhiễm và aOR = 1,27 (p < 0,05) nếu người người chồng phơi nhiễm. 
4.1.2.6. Nơi sinh sống
Phụ nữ sống ở miền núi và vùng sân bay Phù Cát đều có liên quan đến ST với aOR= 2,03 (p 0,05); nhưng thực tế, BTSS ở đây rất cao vì thế các điểm ô nhiễm nặng với CĐHHTCT ở Phù Cát như vùng sân bay cần phải được can thiệp.
4.1.2.7. Trình độ học vấn của mẹ 
Học vấn của mẹ có ảnh hưởng đến khả năng bị ST với aOR = 1,5 (p 12 năm. Osborn J. F. và cs (2000) thì thấy phụ nữ có học vấn thấp có giảm nhẹ tỷ lệ ST so với các bậc học cao hơn. Theo chúng tôi, học vấn không phải là yếu tố liên quan trực tiếp đến ST mà học vấn như là một biến số thay thế thông qua một số yếu tố khác (như thông qua nghề nghiệp, công việc xã hội v.v) mà chúng tôi chưa có điều kiện tìm hiểu đầy đủ trong NC này.
4.1.2.8. Một số yếu tố liên quan đến BTSS thuộc về gia đình
Tình trạng ST, TCL của mẹ chồng, mẹ ruột, chị em ruột bên chồng, chị em dâu bên chồng, chị em dâu liên quan đến ST (OR > 1 và p 1, p 1, p 1, p 1, p < 0,05).
Sinh một đứa trẻ khỏe mạnh là kết quả của quá trình phát triển và chọn lọc tự nhiên. Nếu một thai bị sẩy thì không có cơ hội TCL; nếu bị ST, TCL thì không có cơ hội thành trẻ sơ sinh DTBS. Điều này có thể làm cho phát hiện về yếu tố liên quan đến sinh con DTBS ít hơn so với ST hoặc TCL.
4.2. THỬ NGHIỆM GHI NHẬN TT VỀ BTSS Ở CỘNG ĐỒNG 
4.2.1. Kết quả và những ưu điểm của ghi nhận TT về BTSS ở cộng đồng
Qua 24 tháng theo dõi (từ 1/2012 đến 12/2013), ghi nhận 5.422 thai đã kết thúc (bao gồm cả thai ở trẻ vị thành niên nhưng không bao gồm các thai đã bị nạo hút chủ động, thai trứng). 
Trước năm 2012, Trung tâm y tế Phù Cát đã thực hiện thống kê báo cáo TT y tế theo quy định của Bộ Y tế trong đó có một số TT về BTSS như: sơ sinh nhẹ cân, số lượng TCL; nhưng không có báo cáo nguyên nhân TCL, không có số ST và sinh con DTBS. Vậy việc ghi nhận TT về BTSS ở cộng đồng của NC này có những ưu điểm gì?
- Ưu điểm thứ nhất là việc bổ sung y tế thôn là một thành phần ghi nhận TT về BTSS ở cộng đồng. Đây là điểm mới vì trong hệ thống báo cáo thống kê của ngành y tế chỉ bắt đầu từ trạm y tế và chỉ dựa trên các biểu mẫu sổ khám bệnh vì thế dễ bỏ sót BTSS (do người bệnh tự chữa ở nhà, đến y tế tư nhân hoặc đến các dịch vụ y tế công lập nằm ngoài phạm vi thống kê báo cáo của Trung tâm y tế huyện). NC cho thấy có đến 50,89% ca BTSS được ghi nhận từ y tế thôn, trong khi đó y tế huyện là 33,41% và y tế xã chỉ có 15,61%. 
- Ưu điểm thứ hai là của việc ghi nhận TT về BTSS của chúng tôi có bổ sung các chỉ số còn thiếu đó là ST, DTBS và một số đặc điểm liên quan khác. Đây cũng là một hạn chế của hệ thống thống kê, báo cáo hiện hành. Kết quả cho thấy trong 2 năm 2012 - 2013 đã ghi nhận tỷ lệ ST là 5,85%, TCL là 0,91% và DTBS là 1,32%; tỷ lệ TCL phát hiện qua ghi nhận BTSS (0,91%) gần gấp đôi tỷ lệ TCL được thống kê ở giai đoạn 2010 - 2011 (0,49%) với p < 0,05. So sánh với tỷ lệ các dạng BTSS qua điều tra ngang trong cùng NC này thấy tỷ lệ BTSS chung (8,08%) cao hơn điều tra ngang (6,7%); trong đó tỷ lệ ST (5,85%), TCL (0,91%) cũng cao hơn so với kết quả điều tra ngang (4,45% và 0,52% tương ứng); tỷ lệ DTBS 1,32% thấp hơn so với điều tra ngang (1,73%) với p < 0,05.
- Ưu điểm thứ ba là việc ghi nhận TT về BTSS ở cộng đồng cung cấp TT chi tiết hơn. Đây cũng là điểm mới vì trong hệ thống thống kê, báo cáo của ngành y tế, chỉ dừng lại ở việc đếm một số ca bệnh (ví dụ đếm ca TCL), không những thiếu về chỉ số mà còn thiếu các TT dịch tễ học vì thế sẽ hạn chế giá trị sử dụng. Chúng tôi đã bổ sung một số TT chi tiết ngoài đếm ca bệnh xem như là giải pháp nâng cao tính sử dụng của TT y tế gồm: nguyên nhân TCL; các dạng DTBS; tình trạng sử dụng dịch vụ y tế; tiền sử BTSS; các TT này rất hữu ích trong truyền thông tư vấn chăm sóc sức khỏe sinh sản. 
- Ưu điểm thứ tư đó là tính cập nhật TT BTSS. Đây cũng là điểm mới vì trong hệ thống thống kê hiện hành của ngành y tế TT chỉ được báo cáo hàng quý. Trong NC, chúng tôi biết được khoảng thời gian từ khi xuất hiện ca bệnh BTSS đến khi TT này đến được “đầu mối” trong vòng 1 tuần là 37,78%; từ 2 tuần đến 1 tháng là 27,80% (như vậy có 66,58% TT báo cáo trong vòng 1 tháng). Nhờ sự cập nhật TT mà việc xử lý TT sẽ kịp thời, trong một số trường hợp có thể giúp tư vấn can thiệp cộng đồng. 
4.2.2. Những hạn chế khi ghi nhận thông tin về BTSS ở cộng đồng
Mặc dù có những ưu điểm đã nêu ở trên, song việc ghi nhận TT về BTSS ở cộng đồng dựa vào y tế cơ sở cũng có một số hạn chế nhất định:
- Mức độ chính xác: việc ghi nhận dựa vào sổ khám bệnh ở tuyến huyện, xã do nhân viên y tế các tuyến này thực hiện có độ tin cậy cao hơn so với nhân viên y tế thôn có trình độ thấp hơn. Để khắc phục tình trạng này, chúng tôi sử dụng cán bộ giám sát, hỗ trợ, xử lý TT.
- Sự trùng lắp: điều này có thể xảy ra khi báo cáo trùng lắp giữa các bộ phận. Chúng tôi hạn chế bằng cách kiểm tra, giám sát, xử lý TT.
Chúng tôi hy vọng rằng, khởi điểm từ NC cứu này trong tương lai việc giám sát các BTSS sẽ là một công việc có tính thường quy và có tính hệ thống trên phạm vi toàn quốc.
KẾT LUẬN
1. Tỷ lệ BTSS và một số yếu tố liên quan đến BTSS ở Phù Cát-Bình Định
1.1. Tỷ lệ BTSS
- Tần số BTSS ở Phù Cát khá cao, trong đó phụ nữ từng bị ST: 9,58%; TCL: 1,29% và sinh con DTBS: 4,38%. Tỷ lệ thai bị sẩy, chết lưu và con DTBS ở Phù Cát lần lượt là 4,45%; 0,52% và 1,73%/số thai; tỷ lệ DTBS theo số con sinh sống: 1,83%.
- Tỷ lệ thai bị sẩy, chết lưu có chiều hướng tăng theo thời gian.
- Tần số BTSS rất cao ở xã Cát Tân (nơi ô nhiễm nặng Dioxin) trong đó phụ nữ từng bị ST: 15,23%; TCL: 2,05% và sinh con DTBS: 6,38%.
1.2. Một số yếu tố liên quan đến bất BTSS
Các yếu tố liên quan đến cả 3 dạng BTSS (ST, TCL và DTBS) ở Phù Cát ngoài Dioxin là: có ≥ 3 lần mang thai; tiền sử ST, TCL của mẹ ruột. Từng dạng BTSS cũng có những yếu tố liên quan cụ thể.
- Liên quan đến ST: tuổi người phụ nữ, người chồng ≥ 35; sống ở khu vực miền núi (aOR = 2,03 với p < 0,05), vùng sân bay Phù Cát (aOR = 2,82 với p < 0,01); phơi nhiễm TBVTV trước và trong thời gian mang thai (aOR = 1,27 với p < 0,05 đối với người chồng và aOR = 1,34 với p < 0,01 đối với người phụ nữ); tiền sử ST ở lần mang thai thứ nhất (OR = 6,63; 95% CI: 4,82 - 9,12); tiền sử TCL ở lần mang thai thứ nhất (OR = 3,06; 95% CI: 1,04 - 9,02); tiền sử ST hoặc TCL của mẹ chồng, chị em ruột bên chồng, chị em dâu bên chồng, chị em dâu; bệnh tật có tính di truyền của cha mẹ chồng, cha mẹ ruột, anh chị em ruột.
- Liên quan đến TCL: tuổi phụ nữ < 20; tuổi người phụ nữ, người chồng ≥ 35; người chồng hút thuốc lá trước khi vợ có thai lần đầu ≥ 6 năm; tiền sử TCL ở lần mang thai thứ nhất (OR = 16,91; 95% CI: 3,81-75,14).
- Liên quan đến DTBS: bệnh tật có đặc điểm di truyền của người chồng (aOR = 1,9 với p < 0,05), của người phụ nữ (aOR = 1,81 với p < 0,05), cha mẹ ruột, anh chị em chồng; tiền sử ST hoặc TCL của mẹ chồng, chị em dâu.
2. Thử nghiệm ghi nhận TT về BTSS ở cộng đồng 
- Ghi nhận TT về BTSS ở cộng đồng là giải pháp cho sự hạn chế của hệ thống thống kê, báo cáo y tế hiện hành.
- Y tế thôn đã ghi nhận 50,98%; y tế xã ghi nhận 15,61% và y tế huyện ghi nhận 33,41% các BTSS ở cộng đồng .
- Bổ sung các chỉ số BTSS mà hệ thống thống kê, báo cáo hiện hành của ngành y tế chưa có. Đã ghi nhận tỷ lệ thai bị sẩy: 5,85%; TCL: 0,91% và con DTBS/số thai đã kết thúc: 1,32%.
- Bổ sung các TT chi tiết về BTSS: mô tả dị tật, nguyên nhân TCL (21,74% TCL do thai bị dị tật), tiền sử BTSS (BTSS lần 1: 83,66%, lần 2: 12,93%; lần 5: 0,24%); BTSS được ghi nhận xảy ra ở lần mang thai thứ 1: 28,05%, ở lần thứ 2: 37,8%; ở lần thứ 6: 1,46%.
- TT về BTSS được cập nhật sớm nhất có thể, trong đó 38,78% được ghi nhận trong vòng một tuần; 66,58% trong vòng một tháng.
KIẾN NGHỊ
1. Cần triển khai việc ghi nhận ST, TCL, DTBS ở cộng đồng trên toàn quốc để có số liệu dịch tễ học và sớm có biện pháp can thiệp và phòng ngừa.
2. Các đối tượng có tiền sử BTSS ở lần mang thai đầu, cần có những can thiệp thích hợp để giảm BTSS ở lần mang thai sau. 
3. Tiếp tục triển khai việc tuyên truyền giáo dục về sức khỏe sinh sản, các yếu tố bất lợi đến sức khỏe sinh sản.
4. Tiếp tục có các can thiệp và NC về độc chất môi trường ở Phù Cát đặc biệt là CĐHHTCT ở vùng sân bay Phù Cát.