Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trầm cảm ở bệnh nhân động kinh cơn co cứng - Co giật và kết quả điều trị trầm cảm bằng Fluoxetin

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Bùi Quang Huy
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Ngô Ngọc Tản
Những người thầy trực tiếp chỉ dẫn cho tôi trong suốt quá trình học tập, triển khai nghiên cứu và hoàn thành luận án: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trầm cảm ở bệnh nhân động kinh cơn co cứng - co giật và kết quả điều trị trầm cảm bằng Fluoxetin”.
Xin chân thành cảm ơn GS.TS. Cao Tiến Đức, PGS.TS. Nguyễn Văn Ngân, PGS.TS. Nguyễn Sinh Phúc, PGS.TS. Nguyễn Văn Nhậnvà các thầy cô Bộ môn Tâm Thần và Tâm lý y học - Học viện Quân y đã tận tình chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng sau đại học - Học viện Quân y, đã tạo điều kiện cho tôi được học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, các bác sĩ và cán bộ viên chức khoa Tâm Thần - Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Tâm Thần Hải Phòng, Khoa miễn dịch dị ứng lâm sàng - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã giúp đỡ tôi triển khai nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè, những người thân và gia đình đã luôn hết lòng tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Xin trân trọng cảm ơn!
NGHIÊN CỨU SINH
Đàm Đức Thắng
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đàm Đức Thắng, nghiên cứu sinh khóa năm 2011- 2015, Học viện Quân y, chuyên ngành Khoa học thần kinh, xin cam đoan:
- Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Bùi Quang Huy và PGS.TS. Ngô Ngọc Tản.
- Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
- Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. 
Hà Nội, ngày tháng năm 20..
Người viết cam đoan
Đàm Đức Thắng
MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TT
Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
1
5-HT
5-hydroxy tryptamine
2
BN
Bệnh nhân
3
Cs.
Cộng sự
4
DSM-IV
Diagnostic and statistical manual of mental disorders - 4th Edition (Chẩn đoán và thống kê các bệnh tâm thần - xuất bản lần thứ 4) 
5
DSM-5
Diagnostic and statistical manual of mental disorders - 5th Edition (Chẩn đoán và thống kê các bệnh tâm thần - xuất bản lần thứ 5) 
6
ĐK
Động kinh
7
ELISA
 Enzyme Linked Immunosorbent Assay 
(Xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzyme)
8
GABA
Gamma Amino Butyric Acide
9
HDRS
Hamilton Depression Rating Scale
(Thang đánh giá trầm cảm Hamilton)
10
ICD-10 
International classification of diseases – 10th revision (Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10)
11
ILAE
International League Against Epilepsy (Tổ chức quốc tế chống động kinh)
12
KTTKPV
Kích thích thần kinh phế vị 
13
SL
Số lượng
14
SNRI
Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors
(Các chất ức chế tái hâp thu Serotonin - Noradrenaline)
15
SSRI
Selective Serotonin reuptake inhibitors
(Các chất ức chế tái hấp thu Serotonin)
16
TCA
Tricyclic antidepressant  (Thuốc chống trầm cảm ba vòng)
17
TCYTTG
Tổ chức Y tế Thế giới
18
 PB, PTH, VPA, CBZ
Phenobarbital, Phenytoin, Valproate, Carbamazepin
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
2.1
Các tiêu chí và điểm số của thang đánh giá trầm cảm Hamilton
51
3.1
Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
61
3.2
Nghề nghiệp ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
62
3.3
Tình trạng hôn nhân của nhóm nghiên cứu
63
3.4
Một số triệu chứng khởi phát trầm cảm
64
3.5
Thời gian mắc trầm cảm ở bệnh nhân động kinh
65
3.6
Các triệu chứng phổ biến của trầm cảm
66
3.7
Các triệu chứng cơ thể khác
67
3.8
Đặc điểm trạng thái bệnh trầm cảm ở bệnh nhân động kinh cơn co cứng - co giật
67
3.9
Khảo sát trầm cảm qua trắc nghiệm tâm lý Hamilton
68
3.10
Mức độ trầm cảm theo ICD-10 và trắc nghiệm tâm lý Hamilton
69
3.11
Rối loạn giấc ngủ
69
3.12
Rối loạn cảm giác tri giác
70
3.13
Rối loạn hình thức duy
71
3.14
Rối loạn hoạt động có ý chí
71
3.15
Rối loạn chú ý
72
3.16
Rối loạn Trí nhớ - Trí tuệ
73
3.17
Một số triệu chứng rối loạn lo âu
73
3.18
Nồng độ Serotonin trong huyết tương tại thời điểm T0
74
3.19
Nồng độ Serotonin trong huyết tương và các trạng thái bệnh của trầm cảm
75
3.20
Mối liên quan giữa nồng độ Serotonin trong huyết tương với mức độ trầm cảm
75
3.21
Nồng độ Serotonin trong huyết tương và thời gian mắc trầm cảm ở bệnh nhân động kinh
76
3.22
Nồng độ Serotonin trong huyết tương và thời gian bị bệnh động kinh
77
3.23
Đánh giá nồng độ Serotonin trong huyết tương tại thời điểm T0 và T8
77
3.24
Một số nguyên nhân gây bệnh động kinh cơn co cứng - co giật
79
3.25
Liên quan trầm cảm với tần suất xuất hiện cơn động kinh
80
3.26
Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm với số năm bị động kinh
82
3.27
Sử dụng phối hợp thuốc kháng động kinh
83
3.28
Liều lượng và thời gian sử dụng Phenobarbital
84
3.29
Liều lượng và thời gian sử dụng Phenytoin
84
3.30
Liều lượng thuốc chống trầm cảm Fluoxetin
85
3.31
Liều lượng các thuốc kháng động kinh
85
3.32
Diễn biến các triệu chứng điển hình của trầm cảm
86
3.33
Diễn biến triệu chứng phổ biến của rối loạn trầm cảm
87
3.34
Diễn biến các triệu chứng cơ thể khác
88
3.35
Diễn biến rối loạn giấc ngủ
89
3.36
Diễn biến loại rối loạn cảm giác tri giác
90
3.37
Diễn biến các rối loạn hình thức tư duy
90
3.38
Diễn biến các rối loạn cảm xúc
91
3.39
Diến biến các rối loạn hoạt động có ý chí
92
3.40
Diễn biến rối loạn hoạt động bản năng
92
3.41
Diễn biến rối loạn chú ý- trí nhớ
93
3.42
Diễn biến một số triệu chứng lo âu kèm theo
94
3.43
Tần suất xuất hiện cơn động kinh trong điều trị trầm cảm
95
3.44
Kết quả điều trị trầm cảm qua điểm số trên thang Hamilton
95
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1
Giới tính ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
61
3.2
Trình độ học vấn ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
62
3.3
Các triệu chứng điển hình của trầm cảm
65
3.4
Mức độ trầm cảm theo ICD-10
68
3.5
Rối loạn cảm xúc
70
3.6
Rối loạn hoạt động bản năng
72
3.7
Thời gian mang bệnh bệnh động kinh cơn co cứng - co giật
78
3.8
Tuổi khởi phát cơn động kinh ở bệnh nhân động kinh toàn thể cơn co cứng - co giật
79
3.9
Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm với giới tính ở bệnh nhân động kinh
81
3.10
Sử dụng thuốc kháng động kinh đơn thuần
83
3.11
Một số tác dụng không mong muốn của Fluoxetin
86
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
1.1
Vai trò của Serotonin trong bệnh sinh của trầm cảm ở bệnh nhân động kinh
15
1.2
Sơ đồ vai trò của một số yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh sinh của trầm cảm ở bệnh nhân động kinh
18
ĐẶT VẤN ĐỀ
Động kinh là một hội chứng bệnh lý của não do nhiều nguyên nhân gây ra với đặc điểm sự xuất hiện tái diễn của các cơn kích thích hoạt động hệ thần kinh do phóng lực quá mức của một tập hợp các tế bào thần kinh não. Động kinh xuất hiện ở mọi lứa tuổi nhưng 75% xuất hiện trước 20 tuổi [1], [2].
Theo thống kê của nhiều nước trên thế giới, tỷ lệ người bị động kinh vào khoảng 0,5 -1% dân số, tỷ lệ mới mắc trung bình hàng năm là 20 -70 người trong 100.000 dân. Ở Việt Nam cứ 1000 người có 5-8 người bị động kinh [2], [3], [4].
Động kinh toàn thể chiếm tỷ lệ khá cao trong số các bệnh nhân động kinh, trong đó động kinh toàn thể co cứng - co giật là hay gặp nhất. Theo Iqbal K. M. và cs. (2006) động kinh toàn thể co cứng - co giật chiếm 88,1% tổng số bệnh nhân động kinh. Tại Việt Nam, theo Dương Huy Hoàng (2009) động kinh toàn thể chiếm 69,4% số người động kinh trong đó động kinh toàn thể co cứng co giật là 84,4%. Theo Lê Hữu Anh Hòa và cs. (2010) động kinh toàn thể co cứng - co giật chiếm 76,74% trong số bệnh nhân động kinh ở trẻ em [5], [6].
Bệnh nhân động kinh thường có rối loạn trầm cảm đi kèm. Lopez-Gomez M. và cs. (2005) nghiên cứu 241 bệnh nhân động kinh nhận thấy tỷ lệ trầm cảm là 42,7%. Seminario N. A. và cs. (2009) nhận thấy tỷ lệ trầm cảm là 29,3%. Fiest K. M. và cs. (2013) nhận thấy tỷ lệ này là 23,1% [7], [8], [9].
 Tần suất cơn động kinh, một số thuốc kháng động kinh (thời gian sử dụng, liều lượng, tác dụng không mong muốn...), sự kỳ thị của cộng đồng...liên quan đáng kể tới trầm cảm ở bệnh nhân động kinh [10].
So với những bệnh nhân động kinh không trầm cảm thì những bệnh nhân động kinh có trầm cảm đi kèm có tần số cơn giật cao hơn, giảm sự hài lòng trong cuộc sống, thất nghiệp nhiều hơn[11], [12].
Triệu chứng lâm sàng của trầm cảm ở bệnh nhân động kinh thường không điển hình nên khó chẩn đoán và đánh giá. Đặc biệt tự sát ở nhóm bệnh nhân này cao gấp 4 - 5 lần trong dân số nói chung và 80% - 90% tự sát do sử dụng thuốc kháng động kinh quá liều [13]. 
Nồng độ Serotonin trong huyết tương được cho là có liên quan đến trầm cảm, ở bệnh nhân trầm cảm nồng độ Serotonin trong huyết tương giảm rõ rệt có khi chỉ còn bằng 30% so với người bình thường [14].
Việc điều trị trầm cảm ở bệnh nhân động kinh là cần thiết. Các nghiên cứu gần đây cho thấy các thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu có chọn lọc Serotonin (SSRI) như: Fluoxetin, Fluvoxamin, Sertralin, Paroxetin,được lựa chọn đầu tiên để điều trị trầm cảm ở bệnh nhân động kinh [15].
Ở Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về trầm cảm ở bệnh nhân động kinh, nhưng vẫn chỉ là các thông báo khoa học lẻ tẻ. Việc xem xét trầm cảm như một phạm trù riêng biệt của rối loạn cảm xúc ở bệnh nhân động kinh, đặc biệt là điều trị chưa được quan tâm và nghiên cứu một cách kỹ lưỡng. Với tầm quan trọng như vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trầm cảm ở bệnh nhân động kinh cơn co cứng - co giật và kết quả điều trị trầm cảm bằng Fluoxetin” với các mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm ở nhóm bệnh nhân động kinh toàn thể co cứng - co giật được nghiên cứu.
2. Định lượng nồng độ Serotonin trong huyết tương và nhận xét mối liên quan giữa lâm sàng của rối loạn trầm cảm và đặc điểm động kinh toàn thể co cứng - co giật ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
3. Nhận xét kết quả điều trị rối loạn trầm cảm bằng Fluoxetin kết hợp với thuốc kháng động kinh ở bệnh nhân động kinh toàn thể co cứng - co giật.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
ĐỘNG KINH TOÀN THỂ CO CỨNG - CO GIẬT
Khái niệm về động kinh
Động kinh (ĐK) là sự rối loạn chức năng thần kinh trung ương theo từng cơn do sự phóng điện đột ngột quá mức của các neuron. Định nghĩa này được cụ thể hóa bằng các đặc tính xuất hiện từng cơn ngắn từ vài giây đến một vài phút, cơn có tính chất định hình, cơn sau giống cơn trước, xảy ra đột ngột không kịp đề phòng, biểu hiện các chức năng thần kinh trung ương bị rối loạn, mất ý thức là biểu hiện thường thấy của cơn ĐK...[1].
Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) và Tổ chức Quốc tế chống ĐK (ILAE) xác định: ĐK là tình trạng được xác định bởi cơn ĐK không do sốt cao, tái phát từ hai cơn trở lên, không bị kích thích lên cơn bởi các nguyên nhân được xác định tức thì như các rối loạn chuyển hóa cấp tính hoặc sự ngừng thuốc hay rượu đột ngột [1].
Cơn ĐK toàn thể: xuất hiện do sự phóng điện kịch phát lan tỏa trên cả hai bán cầu liên quan đến kích thích trên toàn bộ vỏ não. Cơn có biểu hiện đối xứng, đồng đều cả hai bên bán cầu thể hiện trên cả điện não đồ và lâm sàng [1].
Cơn ĐK cục bộ: xảy ra do sự phóng điện chỉ giới hạn ở một phần của các neuron của vỏ não, cơn chỉ biểu hiện ở một phần cơ thể [1], [16].
Một số nghiên cứu lâm sàng về động kinh toàn thể co cứng - co giật
 Động kinh toàn thể co cứng - co giật là loại động kinh toàn thể điển hình. Trên lâm sàng cơn điễn biến khá điển hình với 3 giai đoạn kế tiếp nhau co cứng, co giật và doãi mềm, kéo dài khoảng 40 - 70 giây hoặc lên tới 90 giây [1].
1.1.2.1. Giai đoạn tiền triệu
Đa số cơn ĐK xảy ra không hề có biểu hiện gì trước đó. Một số ít bệnh nhân (BN) có thể có tiền triệu trước cơn vài ngày hoặc vài giờ. Triệu chứng trong giai đoạn này không có tính chất đặc hiệu, thường là các biểu hiện như thay đổi tính tình, bồn chồn, lo lắng sợ sệt, rối loạn giấc ngủ [3].
Theo Cao Tiến Đức (1994) biểu hiện tiền triệu gặp 14,1% ở ĐK toàn thể ở người trưởng thành, trong đó rối loạn cảm giác nông là 6,4%, rối loạn thần kinh thực vật là 7,7% [17]. 
1.1.2.2.Các giai đoạn của 1 cơn động kinh toàn thể co cứng – co giật 
ĐK toàn thể co cứng - co giật xảy ra trình tự 3 giai đoạn: co cứng, co giật, doãi mềm. Cơn thường kéo dài khoảng 2-3 phút, hiếm khi quá 5 phút [3]:
* Giai đoạn co cứng (tonic)
Các BN đang sinh hoạt bình thường bỗng hét lên một tiếng sau đó ngã vật ra và lên cơn ĐK. Hầu hết các BN bị mất ý thức ngay, đột ngột co cứng, mắt mở to, nhãn cầu xoay lên trên, miệng há vừa phải, đầu quay về một bên, chân tay co, dang nhẹ và xoay ra ngoài. Các cơ hô hấp cũng bị co cứng làm mặt BN đầu tiên đỏ sau đó chuyển sang tím tái. Ngoài ra còn có các biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật. Sau đó là tư thế duỗi cứng, ưỡn toàn bộ cơ thể, miệng BN đang mở bỗng cắn chặt lại đột ngột, có thể cắn vào má hoặc lưỡi. Giai đoạn co cứng kéo dài khoảng 20 - 30 giây, được thay thế bởi giai đoạn co giật [3].
* Giai đoạn co giật (clonic)
Tiếp theo giai đoạn co cứng là giai đoạn co giật các cơ toàn thân, hai tay hai chân co giật nhịp nhàng, lúc đầu nhịp chậm sau nhanh dần, cuối cơn giật thưa rồi ngừng hẳn. Các cơ ở mặt cũng co giật, đầu BN giật nhịp nhàng mặt quay về một bên, hai hàm răng nghiến chặt vào nhau, sùi bọt mép theo các nhịp co giật, hai mắt trợn, đường kính đồng tử cũng thay đổi theo các nhịp co giật. Giai đoạn co giật này BN cũng có nguy cơ cắn vào lưỡi và má, có thể bài niệu vô thức. Giai đoạn co giật này kéo dài 30 giây đến 1 - 2 phút, cũng có khi kéo dài 3- 5 phút, hiếm có trường hợp nào kéo dài hơn [3].
Hai giai đoạn trên BN gần như ngừng thở: mặt tím tái, môi tím do thiếu oxy, cuối giai đoạn này nhịp giật thưa và yếu dần [16].
* Giai đoạn doãi mềm
Sau khi ngừng co giật, các cơ ở trạng thái doãi mềm. BN vẫn mất ý thức, thở sâu, đồng tử hai bên giãn nhẹ, thở lọc xọc. Giai đoạn này kéo dài 1 phút. Sau đó BN tỉnh lại, gọi hỏi BN đáp ứng nhưng có thể lú lẫn trong vài phút. Khám có thể thấy tăng phản xạ gân xương, Babinski (+) 2 bên, có trường hợp sau khi tỉnh lại thì chuyển sang ngủ sâu [3], [16]. 
Điện não đồ trong động kinh toàn thể co cứng - co giật
Điện não đồ giúp chẩn đoán chính xác bệnh ĐK, khư trú ổ ĐK và tiên lượng bệnh, cũng như chẩn đoán phân biệt giữa động kinh với cơn co giật Hysteria hoặc các cơn rối loạn ý thức kịch phát không phải ĐK [18]. 
 Biến đổi điện não trong cơn ĐK toàn thể co cứng –co giật (cơn lớn) xảy ra đồng thời với các sóng nhọn biên độ cao, các nhọn sóng, nằm lẫn lộn hoặc chồng lên sóng chậm [18]. 
Ghi điện não giữa các cơn: khoảng 70 -80% trường hợp thấy loạn nhịp lan tỏa hoặc khư trú, mức độ biến đổi điện não phụ thuộc vào tần số các cơn động kinh [18]. 
 Khoảng 20% BN ĐK cơn lớn không có biểu hiện bệnh lý trên điện não đồ, số BN ĐK còn lại thường thấy loạn nhịp điện não xen kẽ sóng chậm (delta, theta) biên độ lớn hoặc xen kẽ gai n ...  hành vi tự sát
6
Rối loạn giấc ngủ
7
Ăn ít ngon miệng
Các triệu chứng cơ thể của trầm cảm
Triệu chứng
Tiển sử
T0
T2
T4
T6
T8
Theo
ICD-10
Thức giấc sớm
Sút cân
Tăng cân
Mất hứng thú
Kích thích suy nhược
Triệu chứng cơ thể khác
Tiêu hóa
Nóng rát vùng bụng
Cảm giác buồn nôn
Cảm giác ruột co thắt
Đầy bụng, ăn không tiêu
Tim mạch
Hồi hộp
Mạch nhanh
TKTV
Bốc hỏa
Chóng mặt
Ra mồ hôi
Tê bì
Khác
Khác
Giảm , mất hưng phấn tình dục
Rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ
Mức độ trầm cảm
STT
Mức độ
Có
không
1
Không trầm cảm
2
Nhẹ
3
Vừa
4
Nặng
Đặc điểm các giai đoạn của trầm cảm
Tính chất
Đặc điểm
Mã ICD 10
Không
Giai đoạn trầm cảm
Nhẹ
Vừa
Nặng
Trầm cảm tái diễn
Nhẹ
Vừa
Nặng
Khác
Đặc điểm rối loạn giấc ngủ
Đặc điểm
Tiển sử
T0
T2
T4
T6
T8
Thời lượng
Khó vào giấc ngủ
Thức giấc lúc nửa đêm
Thức giấc sớm
Mất ngủ hoàn toàn
Ngủ nhiều
Chất lượng
Giấc ngủ không sâu, hay thức giấc
Ác mộng khi ngủ
BỆNH SỬ VÀ KHÁM CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN
Các loại rối loạn tri giác.
STT
Triệu trứng
Tiển sử
T0
T2
T4
T6
T8
1
Tăng cảm giác
2
Giảm cảm giác
3
Loạn cảm giác bản thể
4
Ảo tưởng
5
Ảo giác thô sơ
6
Ảo giác phức tạp
7
Ảo thanh
8
Ảo khứu
9
Ảo thị
10
Ảo khứu
11
Ảo giác xúc giác
12
Ảo giác nội tạng
13
Ảo vị giác
14
Khác
Các rối loạn tư duy
Các rối loạn hình thức tư duy
STT
Hình thức tư duy
Tiển sử
T0
T2
T4
T6
T8
1
Tư duy chậm chạp
2
Tư duy ngắt quãng
3
Tư duy lai nhai
4
Nói một mình
5
Nói tay đôi tưởng tượng
6
Trả lời bên cạnh
7
Không nói
8
Nói chậm
9
Nói lặp lại
10
Nói ngập ngừng
11
Khác
Các rối loạn nội dung tư duy
STT
Nội dung tư duy
Tiển sử
T0
T2
T4
T6
T8
1
Định kiến
2
Ý tưởng ám ảnh
3
Hoang tưởng tự buộc tội 
4
Hoang tưởng bị bỏ rơi
5
Hoang tưởng bị truy hại
6
Hoang tưởng nghi bệnh
7
Hoang tưởng ghen tuông
8
Hoang tưởng bị theo dõi
9
Khác
Các rối loạn cảm xúc
STT
Các rối loạn cảm xúc
Tiển sử
T0
T2
T4
T6
T8
1
Khí sắc giảm
2
Khí sắc dao động
3
Loạn khí sắc
4
Bồn chồn, bất an
5
Cảm xúc thờ ơ
6
Cơn xung động cảm xúc
7
Lo âu
8
Hoảng sợ
9
Khác
Các rối loạn hoạt động
Hoạt động có ý chí
STT
Triệu chứng
Tiển sử
T0
T2
T4
T6
T8
1
Vận động chậm
2
Giảm vận động
3
Bồn chồn
4
Giảm hoạt động
5
Kích động
6
Sững sờ
7
Hằn học, xâm phạm
8
Ngại tiếp xúc với mọi người
9
Khác
Hoạt động bản năng 
STT
Triệu chứng
Tiển sử
T0
T2
T4
T6
T8
1
Không ăn
2
Ăn ít ngon miệng (ăn kém)
3
Ý tưởng và hành vi tự sát
4
Giảm (mất) hưng phấn tình dục
5
Khác
Phương thức tự sát
STT
Phương thức tự sát
Tiển sử
T0
T2
T4
T6
T8
1
Tự sát bằng thuốc
2
Thắt cổ
3
Dùng dao
4
Nhảy lầu
5
Khác
Rối loạn chú ý
STT
Triệu chứng
Tiển sử
T0
T2
T4
T6
T8
1
Chú ý quá chuyển động
2
Chú ý trì trệ
3
Chú ý suy yếu
4
Giảm tập trung chú ý
Biểu hiện rối loạn Trí nhớ - Trí tuệ
STT
Triệu chứng
Tiển sử
T0
T2
T4
T6
T8
1
Giảm trí nhớ
2
Quên từng phần
3
Quên trong cơn
4
Giảm trí tuệ
5
Chậm phát triển tâm thần nhẹ
6
Chậm phát triển tâm thần vừa
7
Chậm phát triển tâm thần nặng
Rối loạn ý thức
STT
Rối loạn ý thức
Tiển sử
T0
T2
T4
T6
T8
1
Ý thức lú lẫn
2
Ý thức hoàng hôn
3
Rối loạn ý thức không xác định
4
Khác
Các biểu hiện lo âu kèm theo 
STT
Triệu chứng
Tiền sử
T0
T2
T4
T6
T8
1
Hồi hộp đánh trống ngực, tim đập mạnh hoặc nhịp tim nhanh
2
Ra mồ hôi
3
Run
4
Cảm giác thở nông hoặc khó thở
5
 Đau hoặc khó chịu vùng ngực 
6
Nôn hoặc khó chịu vùng bụng
7
Cảm giác chóng mặt, loạng choạng, đầu trống rỗng hoặc bị ngất
8
Cảm giác không thực hoặc giải thể nhân cách
9
Sợ mất tự chủ
10
Sợ bị chết
11
Loạn cảm giác (cảm giác tê hoặc ngứa)
12
Ớn lạnh hoặc nóng bừng
13
Lo âu bệnh tật
14
Tính tình thay đổi
15
Khác
Đánh giá trầm cảm bằng thang Hamilton
Thời gian
ĐiểmHamilton (điêm)
T0
T2
T4
T6
T8
14 – 18 ( mức độ nhẹ)
19 – 25 (mức độ vừa)
> 25 ( mức độ nặng)
Đánh giá Lo âu bằng Test Zung
 Thời gian
Điểm
Tiền sử
T0
T2
T4
T6
T8
Zung
BỆNH SỬ VÀ KHÁM THẦN KINH
Bệnh sử, Khám và theo dõi cơn động kinh
Các yếu tố phát động cơn động kinh
STT
Các yếu tố phát động cơn động kinh
Tiền sử
Khi có trầm cảm
Trong khi nghiên cứu
1
Thay đổi thời tiết
2
Mệt mỏi cơ thể
3
Chu kỳ kinh nguyệt
4
Uống rượu, bia
5
Cơn xảy ra tự nhiên
6
Quên uống thuốc
7
Khác
Đặc điểm cơn động kinh: 
 Đặc điểm giai đoạn tiền triệu:
 Trước khi xuất hiện cơn ...........phút
STT
Triệu chứng
Có
Không
1
Thay đổi tính tình
2
Bồn chồn
3
Lo lắng
4
Aura vận động
5
Aura cảm giác
6
Aura cảm xúc
7
Khác
Triệu chứng trong cơn
STT
Triệu chứng
Có
Không
1
Trợn mắt
2
Sùi bọt mép
3
Cắn lưỡi
4
Đái dầm
5
Mất ý thức
6
Da tím tái
7
Co cứng
8
Co giật
9
Doãi mềm
10
Khác
Triệu trứng sau cơn 
STT
Triệu chứng
Tiền sử
Khi có 
trầm cảm
Trong khi NC
1
Đau đầu, mệt mỏi
2
Chóng mặt
3
Đau cơ
4
Tê chân tay
5
Lú lẫn
6
Liệt Todd.
7
Khác
Thời gian 1 cơn động kinh .
STT
Thời gian
Có
Không
1
< 1 phút
2
1 - 2 phút
3
>2 – 3 phút
4
>3 – 5 phút
5
> 5 phút
Tần suất xuất hiện cơn .
STT
Tần xuất
Trước khi 
trầm cảm
Khi có 
trầm cảm
1
≤ 1 tháng/1 cơn
2
>1- 3tháng/1cơn
3
>3 - 6tháng/1cơn
4
>6 - 9 tháng/1cơn
5
>9- 12 tháng/1cơn
6
>12 tháng
	Cơn xuất hiện trong thời gian nghiên cứu:
	1. Trong 4 tuần đầu ( T0 – T4) 2. Trong 4 tuần tiếp theo ( T5 – T8) 
Khám cảm giác
Khám trương lực cơ:
Khám vận động:
Các dấu hiệu thần kinh sọ não và liệt khu trú:
Các hội chứng thần kinh:
Hệ thần kinh thực vật:
KHÁM NỘI KHOA
	(Để phát hiện các bệnh chuyển hoá, nội tiết,..
Tình trạng chung:
Tim mạch:
Nội tiết:
Hô hấp:
Tiêu hoá:
Tiết niệu, sinh dục:
Các bệnh lý nội khoa khác:
CÁC XÉT NGHIỆM LÂM SÀNG
Điện não đồ:
Nhịp Alpha
STT
Nhịp alpha
Nền
Kích thích ánh sáng
Tăng thông khí
1
Tần số (CK/giây)
2
Biên độ (µv)
3
Chỉ số (%)
4
Hình dạng
5
Phản ứng Berger
Nhịp theta
STT
Nhịp Theta
Nền
Kích thích ánh sáng
Tăng thông khí
1
Tần số (CK/giây)
2
Biên độ (µv)
3
Chỉ số (%)
4
Hình dạng
Nhịp delta.
STT
Nhịp Delta
Nền
Kích thích
 ánh sáng
Tăng
thông khí
1
Tần số (CK/giây)
2
Biên độ (µv)
3
Chỉ số (%)
4
Hình dạng
5
Phân loại điện não đồ (theo Zhirmunskaja )
STT
Điện não
Có
Không
1
Loại I: ĐNĐ bình thường
2
Loại II: loạn nhịp ĐNĐ
3
Loại III: ĐNĐ mất đồng bộ
4
Loại IV: ĐNĐ tăng đồng bộ
5
Loại V: ĐNĐ bệnh lý lan tỏa hoặc khu trú
 Hình ảnh CT: 	
X quang tim phổi:
Công thức máu:
Sinh hoá máu:
Nước tiểu:
Điện giải đồ:
Siêu âm gan mật:
Định lượng nồng độ Serotonin trong huyết tương
STT
Nồng độ Serotonin
T0 : ng/ml
T8: ng/ml
Ngày XN:
Ngày XN:
1
≤35 ng/ml
2
>35 - 60 ng/ml
3
> 60 - 85 ng/ml
4
>85- 110 ng/ml
5
> 110ng/ml
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định:
- Chẩn đoán bệnh chính.....................................................................
- Chẩn đoán trầm cảm: ............................................................
Chẩn đoán phân biệt: ...........................................................................
Điều trị trầm cảm và động kinh
Loại thuốc kháng động kinh
Chỉ số 
Sử dụng thuốc (mg/ngày)
Phenobarbital
Phenytoin
Natri Valproat
Carbamazepin
1.Đơn thuần 
2.Phối hợp 2 thuốc
3.Phối hợp 3 thuốc
4.Khác
Thuốc chống trầm cảm;
1. Oxeflu ( Fluoxetin) 22.4mg: 	Liều duy trì... .. Thời gian duy trì:.
2. Nufotin (Fluoxetin) 20mg: 	Liều duy trì....... Thời gian duy trì:
Tác dụng không mong muốn liên quan đến thuốc
Tác dụng không mong muốn
STT
Triệu chứng
Có
Do thuốc CTC
1
Khô miệng
2
Táo bón
3
Lú lẫn
4
Mạch nhanh
5
Bí tiểu
Do thuốc kháng động kinh (từ khi sử dụng đến nay)
6
Viêm gan
7
Nôn và buồn nôn
8
Giảm dục năng ( mất, giảm hưng phấn tình dục)
9
Quá phát lợi
10
Trứng cá
11
Mặt thô
12
Mọc lông nhiều
13
Thèm ăn và tăng cân
14
Run đầu chi
15
Khác
NGHIÊN CỨU SINH
THẦY HƯỚNG DẪN
CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ
PHỤ LỤC 3: THANG ĐÁNH GIÁ HAMILTON
MỤC
NỘI DUNG
ĐIỂM
1
Khí sắc trầm
 - Không có cảm giác khó chịu và dấu hiệu trầm cảm.
0
 - Có cảm giác buồn hoặc lo lắng nhất thời, không có dấu hiệu trầm cảm rõ nét.
1
 - Tỏ ra buồn, thấy đau khổ, bi quan, thỉnh thoảng khóc lóc, ý tưởng tự sát thoảng qua, hoạt động sút kém.
2
 - Có dấu hiệu cơ thể của trầm cảm: chậm chạp hoặc có chút kích động, cảm giác tuyệt vọng; nội dung trầm cảm chiếm ưu thế, có ý tưởng tự sát.
3
 - Trầm cảm nặng với các dấu hiệu lan tỏa rõ rệt, hoang tưởng liên quan đến cái chết, tự sát. Bất động hoặc kích động. Hành vi bị hủy hoại.
4
2
Cảm giác tội lỗi
 - Không có cảm giác tội lỗi.
0
 - Có một số hối hận nhỏ về hành vi đã qua, có xu hướng tự buộc tội mình về những chuyện lặt vặt.
1
 - Cảm giác tội lỗi, nghiền ngẫm, tự quở trách mình vì những sai lầm hoặc hành vi tội lỗi.
2
 - Tin rằng mình bị bệnh là do bị trừng phạt; hoang tưởng bị buộc tội. Chiếm ưu thế trong suy nghĩ và hành vi của người bệnh là mình bị tội nằng, bị trừng phạt.
3
 - Có ảo thanh buộc tội hoặc tố giác. Có ảo thị đe dọa.
4
3
Tự sát
 - Không có
0
 - Chán sống, ý tưởng tự sát thoáng qua
1
 - Có ý tưởng tự sát. Coi tự sát cũng là một giải pháp tốt.
2
 - Có ý tưởng tự sát rõ rệt. Đã có ý định tự sát.
3
 - Có kế hoạch và tích cực chuẩn bị tự sát hoặc có mưu toan tự sát nghiêm trọng.
4
4-6
Mất ngủ
 - Không có vấn đề về giấc ngủ.
0
 - Giấc ngủ có rối loạn nhẹ nhưng không thường xuyên.
1
 - Có rối loạn giấc ngủ rõ rệt
2
7
Công việc và hoạt động
 - Hoạt động bình thường
0
 - Kém nhiệt tình, dè dặt, thụ động, dễ chán nản. Có ý nghĩ và cảm giác bất lực liên quan đến hoạt động.
1
 - Cảm thấy công việc là một gánh nặng. Lơ là trong việc chăm sóc bản thân.
2
 - Phải gắng sức trong mọi công việc. Phải hủy bỏ nhiều việc đã dự định. Chăm sóc bản thân rất kém.
3
 - Không có khả năng làm việc. Có thiếu sót, lú lẫn trong chăm sóc bản thân. Không tham gia các hoạt động khác ngoại trừ một vài công việc lặt vặt trong buồng bệnh.
4
8
Chậm chạp
 - Không có phàn nàn gì về sự tập trung chú ý và hiệu suất công việc.
0
 - Có sự giảm thiểu tâm lý - vận động. Đối tượng thừa nhận đôi lúc chậm chạp, không hoạt động, mất định hướng với xung quanh.
1
 - Giọng nói đều đều, trả lời câu hỏi chậm chạp, hầu như ngồi im, song trả lời đúng câu hỏi.
2
 - Cuộc phỏng vấn bị kéo dài; thường bỏ sót câu trả lời hoặc trả lời những câu không phù hợp.
3
 - Không thể phỏng vấn được
4
9
Kích động
 - Không có các dấu hiệu kích động.
0
 - Đứng ngồi không yên và tăng động khi phỏng vấn.
1
 - Tăng động rõ rệt, luôn di chuyển chỗ ngồi, tay bấu vào tay, bấu vào quần áo hoặc vặn vẹo tay.
2
 - Đứng bật dậy khi đang phỏng vấn.
3
 - Vừa đi đi, lại lại, vừa rứt tóc, quần áo, nhặt đồ lặt vặt.
4
10
Lo âu - triệu chứng tâm lý
 - Không có phàn nàn gì
0
 - Chỉ kể ra khi được hỏi, có cảm giác khó chịu, dễ kích thích hoặc căng thẳng, thể hiện ở mức độ nhẹ. Có xu hướng quá lo lắng vì những chuyện nhỏ hoặc có lo âu liên quan đến những tình huống đặc biệt.
1
 - Cảm thấy dễ bị kích thích, căng thẳng, không an tâm, dễ bị bối rối và các trạng thái này diễn ra trong một thời gian dài
2
 - Luôn có cảm giác "bàng hoàng", "kinh hãi' hoặc có cơn lo âu.
3
 - Có các triệu chứng trầm trọng: liên tục cảm thấy sợ hãi, hoảng sợ do chờ đợi sự mất mát, bị bỏ rơi, tàn phế
4
11
Lo âu - triệu chứng cơ thể
(Các rối loạn chức năng dạ dày, ruột, tim mạch, hô hấp, tiết niệu, bài tiết mồ hôi).
 - Không có phàn nàn gì.
0
 - Triệu chứng nhẹ và ít gặp, không cản trở các hoạt động thường ngày.
1
 - Có cơn rối loạn về cơ thể mức độ vừa, thường xuyên hơn.
2
 - Liên tục cảm thấy ít nhiều bị ốm do những triệu chứng gây rối loạn giấc ngủ và công việc thường ngày.
3
 - Các triệu chứng gây bất lực.
4
12
Các triệu chứng cơ thể và dạ dày - ruột, sự ngon miệng.
 - Không có phàn nàn gì.
0
 - Giảm ngon miệng. Số lần đại tiện có thay đổi.
1
 - Mất ngon miệng, táo bón nặng.
2
13
Triệu chứng cơ thể chung
(Các cảm giác nặng nề, đau, mỏi):
 - Không có triệu chứng.
0
 - Phàn nàn khi có các triệu chứng ở mức độ nhẹ và vừa nhưng không thấy sự bất lực và rối loạn.
1
 - Phàn nàn khi có các triệu chứng ở mức độ nặng, cản trở hoạt động và gây bất lực.
2
14
Triệu chứng sinh dục
(Khả năng hoạt động sinh dục, điều hòa kinh nguyệt)
 - Không có phàn nàn gì.
0
 - Giảm hứng thú, sự đáp ứng và tần số hoạt động tình dục giảm.
1
 - Hoàn toàn mất hứng thú, mất đáp ứng và thực sự chán ghét hoạt động tình dục. Mất kinh nguyệt không phải do nguyên nhân nội tiết.
2
15
Nghi bệnh
 - Không có phàn nàn gì.
0
 - Phàn nàn về rối loạn ở mức độ nhẹ, quá lo lắng đến sức khỏe cơ thể của mình.
1
 - Bận tâm nhiều đến sức khỏe cơ thể, cho là mình có bệnh thực tổn.
2
 - Phàn nàn tập trung vào các triệu chứng cơ thể, đòi được giúp đỡ. Ám ảnh sợ bị bệnh ung thư, giang mai tin chắc là mình bị bệnh thực tổn.
3
 - Hoang tưởng có nội dung kỳ quái (cơ thể bị thối rữa, bị đè nén), lo âu rõ rệt; sợ hãi, tuyệt vọng, chờ đợi cái chết hoặc bị tàn phế nghiêm trọng.
4
16
Sút cân
 - Không có phàn nàn về sút cân.
0
 - Sút cân nhẹ hoặc có nghi ngờ sút cân.
1
 - Sút cân rõ rệt/trầm trọng (được đánh giá một cách khách quan).
2
17
Nhận thức
 - Thừa nhận bị trầm cảm và bị "bệnh tâm thần" (suy sụp thần kinh).
0
 - Thừa nhận bị bệnh về trạng thái thần kinh nhưng đổ lỗi cho tình trạng cơ thể.
1
 - Cho là mình không có gì trục trặc trong hoạt động thần kinh (tâm thần) mà chỉ bị bệnh cơ thể.
2
18
Thay đổi trong ngày đêm
(Các triệu chứng xấu hơn về buổi sáng hoặc buổi tối)
 - Không có một mô hình dao động nhất định trong ngày và đêm.
0
 - Có sự thay đổi nhưng chưa rõ rệt.
1
 - Tự thấy có thay đổi rõ rệt.
2
19
Giải thể nhân cách, tri giác sai thực tại
 - Không có các dấu hiệu này.
0
 - Cảm thấy một cách mơ hồ về sự thay đổi trong cơ thể.
1
 - Cảm giác rõ nét và dai dẳng về sự thay đổi cơ thể hoặc có cảm giác không thực về cơ thể của mình.
2
20
Các triệu chứng paranoid, ý tưởng bị hại
 - Không có các dấu hiệu này.
0
 - Có ý thức về bản thân, song thiếu tự tin về người khác. Có ý nghĩ liên hệ mơ hồ; có xu hướng nghi ngờ người khác cười nhạo, chống lại mình về những chuyện vặt vãnh. Vẫn đáp ứng được sự động viên, trấn án của người xung quanh.
1
 - Thái độ paranoid; ý tưởng liên hệ bị truy hại một cách mơ hồ. Khí sắc hoang tưởng nhẹ và không hệ thống hoặc có ý nghĩ cho là người khác muốn làm hại mình.
2
 - Hoang tưởng paranoid thực sự, có hệ thống và đầy cảm xúc hoặc có khí sắc hoang tưởng. Người bệnh tin chắc là người khác muốn làm hại mình.
3
 - Hệ thống hoang tưởng paranoid được người bệnh nhào nặn một cách phong phú; khí sắc hoang tưởng mãnh liệt, có ảo giác.
4
21
Triệu chứng ám ảnh và cưỡng bức
 - Không có các triệu chứng này.
0
 - Có nghi ngờ, lo âu nhưng không nặng.
1
 - Triệu chứng lo âu rõ ràng.
2
Xác định mức độ trầm cảm (theo điểm tổng)
ĐIỂM
MỨC ĐỘ TRẦM CẢM
< 14
Không trầm cảm
14 - 18
Trầm cảm nhẹ
19 - 25
Trầm cảm vừa
> 25
Trầm cảm nặng