Nghiên cứu nồng độ TNF - anpha, một số interleukin huyết thanh và mối liên quan với yếu tố nguy cơ, tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

ĐẶT VẤN ĐỀ
	Bệnh tim mạch đang là một vấn đề to lớn về sức khỏe, xã hội và kinh tế. Đối với từng người thì bệnh tim mạch là rào cản lớn cho sự nghiệp, giảm khả năng lao động, rút ngắn tuổi thọ. Những năm gần đây tỉ lệ mắc bệnh tim mạch tăng lên đáng kể cùng với đó là tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch cũng gia tăng. 
	Bệnh lý tim mạch mà đặc biệt là bệnh lý động mạch vành (ĐMV) vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển, dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh [19]. 
	Tại Việt Nam, bệnh lý động mạch vành nói chung và nhồi máu cơ tim nói riêng ngày càng có sự gia tăng rõ rệt và đã trở thành vấn đề thời sự. Theo Nguyễn Lân Việt và cộng sự (2010), nghiên cứu mô hình bệnh tật ở bệnh nhân điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian từ 2003 - 2007 cho thấy, bệnh lý động mạch vành có chiều hướng tăng lên rõ rệt [18].
	Y học ngày nay ngoài việc cải tiến các kỹ thuật chẩn đoán và những phương pháp điều trị đạt hiệu quả hơn, còn nhằm tới việc khảo sát và phân tầng các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành.
	Năm 1976, Russell Ross nhận thấy chính tổn thương tế bào nội mô và tình trạng viêm là sự khởi đầu cho sự thành lập các mảng vữa xơ. Nhiều công trình nghiên cứu mới cho thấy viêm có vai trò quan trọng trong sự khởi đầu cũng như diễn tiến của mảng vữa xơ [105], [106], [117]. 
"Viêm đóng một vai trò quan trọng trong bệnh động mạch vành tim vì những biến đổi do viêm phát triển trong vách động mạch" [105]. Nhận xét trên đã làm tăng sự chú ý để khám phá mối liên hệ giữa bệnh động mạch vành và những dấu hiệu của viêm, gồm có C-reactive protein, fibrinogen, TNF-a, các interleukin trong huyết thanh và nhiều dấu hiệu mới. Một nhận xét khác cho rằng, trong nhồi máu cơ tim cấp tính có thể làm tăng tổng hợp các cytokin viêm, có thể làm nặng thêm các tổn thương cơ tim do tác động trực tiếp trên cơ tim hoặc phản ứng viêm dẫn đến huyết khối.
Tuy nhiên, còn nhiều câu hỏi về chúng như vai trò thực sự của chúng trong bệnh động mạch vành, cùng giá trị lâm sàng để phát hiện những bệnh nhân có nguy cơ tai biến tim mạch. TNF-a, interleukin có trực tiếp gây nên bệnh xơ vữa động mạch?. Các cytokin là yếu tố độc lập hay là yếu tố phụ thuộc trong cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim ?. Sự thay đổi nồng độ TNF-a, interleukin và mức độ TNF-a, interleukin có phản ánh tổn thương động mạch vành và tiên lượng tình trạng bệnh nhân nhồi máu cơ tim?.
Tại Việt Nam, đã có những công trình nghiên cứu về một số cytokin trên những bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính, bỏng, viêm tụy cấp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính... Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đầy đủ về một nhóm các cytokin ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim.
Chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu nồng độ TNF-a, một số interleukin huyết thanh và mối liên quan với yếu tố nguy cơ, tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp” nhằm mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ, tổn thương động mạch vành, TNF-α, một số interleukin huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ TNF-α, một số interleukin huyết thanh với một số yếu tố nguy cơ tim mạch, đặc điểm tổn thương động mạch vành và biến đổi các interleukin 6, 8, 10, TNF-α sau giai đoạn nhồi máu cơ tim cấp.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Nhồi máu cơ tim cấp
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu động mạch vành
	Bình thường tim được nuôi dưỡng bởi hai động mạch vành
	- Động mạch vành trái: Thân chung động mạch vành trái (LM) bắt nguồn từ lá có động mạch vành trái của van động mạch chủ. Từ thân chung chia 2 nhánh chính: động mạch liên thất trước (LAD) và động mạch mũ (LCx), một số trường hợp có nhánh trung gian [5], [15], [44], [95].
	Theo AHA/ACC nhánh LAD chia làm 3 đoạn: đoạn gần, đoạn giữa và đoạn xa.
Động mạch vành phải (RCA)
Động mạch vành trái (LCA)
Hình 1.1. Sơ lược giải phẫu động mạch vành 
* Nguồn theo Paolo P. và cộng sự (2008) [95]
	- Động mạch vành phải (RCA) xuất phát từ lá van có động mạch vành phải của van động mạch chủ, chạy theo rãnh nhĩ thất bên phải tới chia thành các nhánh nhỏ, tới mỏm tim nối với nhánh của động mạch vành trái [15], [95]. 
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim
	Nhồi máu cơ tim nằm trong bệnh cảnh của hội chứng động mạch vành cấp (HCĐMVC) bao gồm đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim có và không có đoạn ST chênh lên. Đau thắt ngực không ổn định là một hội chứng trung gian giữa đau thắt ngực ổn định và nhồi máu cơ tim cấp. Cơ chế bệnh sinh chính của HCĐMVC là mảng vữa xơ bị vỡ hay loét dẫn đến cục máu đông được tạo lập làm nghẽn động mạch vành. Cơ chế nứt vỡ mảng vữa xơ cho đến nay vẫn chưa rõ ràng. Có một số nguyên nhân khác không phải do mảng vữa xơ như thuyên tắc, bất thường bẩm sinh, co thắt hay chấn thương động mạch vành [15], [19]. 
Nhồi máu cơ tim được hiểu là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh động mạch vành gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánh động mạch vành đó. Thủ phạm ở đây chính là mảng xơ vữa động mạch. Nhưng vấn đề đặt ra là trong thực tế nếu mảng xơ vữa cứ phát triển âm thầm gây hẹp nhiều thậm chí tắc hoàn toàn ĐMV theo thời gian cũng không gây ra triệu chứng của NMCT cấp vì đã có sự thích nghi và phát triển của tuần hoàn bàng hệ. Cơ chế chủ yếu của NMCT cấp là do sự không ổn định và nứt ra của mảng xơ vữa để hình thành huyết khối gây lấp toàn bộ lòng mạch. Nếu việc nứt ra này không lớn và hình thành cục máu đông chưa gây lấp kín toàn bộ lòng mạch, thì đó là cơn đau thắt ngực không ổn định trên lâm sàng [15], [20].
Huyết khối là một quá trình dẫn đến sự hình thành cục máu đông trong cơ thể. 3 yếu tố đóng vai trò xác định trong cơ chế bệnh sinh của nó:
- Yếu tố thành mạch: sự không toàn vẹn của lớp nội mô
- Yếu tố đông máu
Máu tăng đông có thể do tăng thời gian hình thành thromboplastine ngoại sinh, do suy giảm cơ chế ức chế, nhất là antithrombine, do rối loạn fibrinogen. 
- Yếu tố huyết động
Tốc độ tuần hoàn chậm là một yếu tố chủ yếu trong sự hình thành huyết khối [15].
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch
	Khái niệm yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch xuất hiện đã lâu, từ đó đến nay danh sách của chúng ngày càng được nối dài cùng với sự hiểu biết về bệnh tim mạch. Yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch là yếu tố liên quan với sự gia tăng khả năng mắc bệnh tim mạch. Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch nói chung và bệnh động mạch vành nói riêng bao gồm hai nhóm đó là: các yếu tố nguy cơ thay đổi được và yếu tố nguy cơ không thay đổi được [21],[20],[19],[138].
1.1.3.1. Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được
	* Tuổi
	Nguy cơ mắc bệnh mạch vành tăng lên khi tuổi đời càng cao. Hơn một nửa số người bị biến cố tim mạch và bốn phần năm số người bị chết do tim mạch có tuổi trên 65. Chúng ta không thể giảm tuổi của mình, tuy nhiên chế độ ăn uống luyện tập hợp lý sẽ làm chậm lại quá trình thoái hóa do tuổi tác.
	* Giới
	Đàn ông có nguy cơ mắc bệnh mạch vành và các bệnh tim mạch khác cao hơn nữ giới, người ta vẫn chưa biết điều này là do hormon nam giới -androgen làm tăng hay hormon nữ giới - estrogen làm giảm nguy cơ xơ vữa động mạch. Có giả thuyết cho rằng, có sự bảo vệ của estrogen vì khi phụ nữ ở tuổi mãn kinh thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch tăng lên đáng kể, lúc này cơ thể người phụ nữ đã giảm tiết estrogen đáng kể.
	* Yếu tố di truyền
	Yếu tố di truyền bao gồm trong gia đình và cả chủng tộc, nhiều người có nguy cơ và mắc bệnh nhiều hơn người khác do yếu tố di truyền từ cha mẹ. Theo Thomas và Bohen thì người bị bệnh động mạch vành có tính chất gia đình nhiều hơn 4 lần số người không có tính chất gia đình. Nhiều tác giả còn nói cụ thể hơn là vấn đề di truyền trong nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên, vấn đề chưa được nhiều người công nhận.
1.1.3.2 Các yếu tố nguy cơ thay đổi được
	* Tăng huyết áp 
	Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp nhất và cũng là yếu tố nguy cơ được nghiên cứu đầy đủ nhất. Có nhiều cách phân loại tăng huyết áp. Nhìn chung tăng huyết áp được xác định nếu trị số huyết áp luôn vượt quá 140/90 mmHg. Huyết áp tâm thu liên quan nguy cơ đột quỵ mạnh hơn liên quan với bệnh lý động mạch vành [7]. 
* Rối loạn lipid máu
	Rối loạn lipid máu rất thường gặp và là yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được quan trọng nhất của bệnh lý mạch vành. Các nghiên cứu cho thấy, nồng độ cholesterol toàn phần trong máu là yếu tố dự báo mạnh về nguy cơ mắc bệnh mạch vành và đột quỵ. Nồng độ cholesterol toàn phần trong máu dưới 5,2mmol/l là bình thường, từ 5,2-6,2mmol/l là tăng giới hạn. Khi con số này vượt quá 6,2mmol/l nguy cơ đột quỵ tim mạch gấp 2 lần so với mức dưới 5,2mmol/l [112].
	Cholesterol toàn phần bao gồm nhiều dạng, các thành phần quan trọng nhất là cholesterol trọng lượng phân tử cao (HDL-C) và cholesterol trọng lượng phân tử thấp (LDL-C). Hàm lượng từng thành phần và tỉ lệ giữa chúng có giá trị dự báo nguy cơ tim mạch hơn cholesterol toàn phần. Nồng độ LDL-C trên 3,4mmol/l là yếu tố nguy cơ cao, 3,4 - 4,1mmol/l là mức tăng giới hạn. Ngược lại HDL-C được xem là yếu tố bảo vệ. Hàm lượng HDL-C trong máu càng cao thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch càng thấp. Tỉ lệ giữa LDL-C với HDL-C lớn hơn 3,5-4:1 được xem là yếu tố nguy cơ [112].
	Nhiều nghiên cứu không chứng minh được vai trò độc lập của sự tăng triglycerid làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành. Tuy nhiên, các dữ liệu gần đây cho thấy, triglycerid cũng có thể là một yếu tố dự báo nguy cơ đặc biệt ở phụ nữ và những người mắc bệnh đái tháo đường.
	Mặc dù chịu ảnh hưởng bởi tuổi, giới và di truyền nhưng tình trạng rối loạn lipid máu vẫn thay đổi đáng kể khi thay đổi lối sống. Chế độ ăn ít mỡ bão hòa và cholesterol có thể làm giảm lượng cholesterol máu xuống khoảng 5%, nguy cơ mắc bệnh mạch vành giảm 2% khi nồng độ cholesterol toàn phần trong máu giảm 1% [112].
	* Hút thuốc lá 
	Hút thuốc lá là yếu tố góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành, đột quỵ. 30-40% trong số 500.000 trường hợp chết hàng năm vì bệnh mạch vành có nguyên nhân từ thuốc lá. Nghiên cứu Framingham chứng minh rằng, nguy cơ đột tử cao hơn 10 lần ở nam và 5 lần ở nữ có hút thuốc. Tuy nhiên, nguy cơ mắc bệnh sẽ giảm ngay sau khi người hút thuốc lá bỏ thuốc [28], [134].
	* Béo phì
	Béo phì ở các mức độ khác nhau đều làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Béo phì càng nhiều thì khả năng xuất hiện các yếu tố tiền đề cho vữa xơ động mạch như tăng huyết áp, đái tháo đường cũng như nguy cơ mắc bệnh tim mạch càng cao.
	Các nghiên cứu ở bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành chủ yếu đề cập đến vấn đề liên quan giữa béo phì và rối loạn chuyển hoá lipid và không đề cập đến béo phì với tổn thương tại mạch vành.
	* Đái tháo đường và kháng insulin 
	Những người mắc bệnh đái tháo đường, đặc biệt là đái tháo đường typ 2 có tỉ lệ mới mắc bệnh mạch vành cao hơn người bình thường. Ngay cả khi lượng đường máu chỉ tăng nhẹ thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch cũng cao hơn. Người đái tháo đường typ 2 có thể có nồng độ insulin trong máu cao, và thường do giảm tác dụng của insulin người ta gọi đây là tình trạng kháng insulin. Insulin tăng cao trong cơ thể có thể gây tăng huyết áp và tăng lắng đọng cholesterol vào mảng vữa xơ động mạch. Hậu quả là thúc đẩy quá trình vữa xơ và hậu quả của nó [20], [66].
* Fibrinogen 
	Fibrinogen có vai trò trung tâm trong quá trình hình thành cục máu đông để cầm máu. Nghiên cứu Framingham và một số nghiên cứu khác đã chứng minh fibrinogen là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh lý tim mạch. Có lẽ fibrinogen thúc đẩy quá trình hình thành cục máu đông trong mạch máu vì thế mà tăng nguy cơ bị nhồi máu cơ tim cũng như đột quỵ [20].
1.1.4. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp
1.1.4.1. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng quan trọng nhất là cơn đau thắt ngực kiểu động mạch vành.
- Cơn đau thắt ngực điển hình: đau dữ dội cảm giác như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc hơi lệch sang trái, cơn đau có thể lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn và ngón út. Một số trường hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải, hoặc vùng thượng vị. Nhìn chung, cơn đau có tính chất giống cơn đau thắt ngực nhưng kéo dài hơn 20 phút và không đỡ khi dùng nitroglycerin [19], [20], [101].
- Một số trường hợp nhồi máu cơ tim có thể xảy ra mà bệnh nhân không hoặc ít cảm giác đau (nhồi máu cơ tim thầm lặng), hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, người già, bệnh nhân có đái tháo đường hoặc tăng huyết áp.
1.1.4.2. Triệu chứng thực thể
- Khám thực thể trong nhồi máu cơ tim cấp nói chung ít có giá trị để chẩn đoán xác định, nhưng hết sức quan trọng để giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác, giúp phát hiện các biến chứng, tiên lượng bệnh cũng như là cơ sở để theo dõi bệnh nhân.
- Những triệu chứng hay gặp là: nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, huyết áp có thể tăng hoặc tụt, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, các rối loạn nhịp, ran ẩm ở phổi, các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp. Sau vài ngày có thể thấy tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler).
1.1.4.3. Triệu chứng cận lâm sàng
* Điện tim đồ (ĐTĐ)
Là một trong những thăm dò rất có giá trị để chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp cũng như định khu nhồi máu cơ tim. ĐTĐ cần được làm ngay khi bệnh nhân nhập viện và làm nhắc lại nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán cũng như theo dõi. Những thay đổi trên ĐTĐ biến thiên theo thời gian mới có nhiều giá trị [15], [16], [17].
Các tiêu chuẩn của chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp trên ĐTĐ là:
- Xuất hiện đoạn ST chênh lên (> 0,10 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL, hoặc
- Xuất hiện sóng Q mới tiếp theo sự chênh lên của đoạn ST (rộng ít nhất 30 ms và sâu 0,20 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên, hoặc
- Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên [128].
Những lưu ý:
- Cũng như các triệu chứng khác, ĐTĐ trong nhồi máu cơ tim cấp thường phải có sự thay đổi theo thời gian.
- Trong trường hợp nghi ngờ cần làm thêm các chuyển đạo phía sau (V7 - V9) để chẩn đoán nhồi máu cơ tim mà thủ phạm thường là do tắc động mạch mũ.
- Sóng Q thường xuất hiện sau trung bình khoảng 8-12 giờ. Tuy nhiên, trong một số trường hợp nó xuất hiện sớm hơn.
- Trường hợp nhồi máu cơ tim thất phải thì cần phải làm thêm các chuyển đạo V3R, V4R để có thể thấy những biến đổi này.
- Trong trường hợp kèm theo block nhánh phải hoàn toàn, việc chẩn đoán trên ĐTĐ trở nên khó khăn hơn. Nếu bệnh nhân có nhồi máu cơ tim trước bên có thể thấy hình ảnh sóng T chênh đồng hướng với phức bộ QRS ở V1-V4.
Định khu nhồi máu cơ tim cấp trên điện tim đồ: chủ yếu dựa vào hình ảnh ST chênh lên hoặc sóng Q.
- Nhồi máu cơ tim vùng trước: thay đổi này ở các chuyển đạo trước tim trong đó, nếu thay đổi từ V1 đến V3 là nhồi máu cơ tim trước vách; nếu từ V1 đến V5 hoặc V6 là nhồi máu cơ tim trước rộng; nếu thấy ở V5, V6, DI, aVL là nhồi máu cơ tim trước bên.
- Nhồi máu cơ tim vùng sau dưới: thay đổi thấy được ở DII, DIII và avF, đôi khi thấy được thêm cả ở V3R hoặc V4R là có nhồi máu cơ tim thất phải.
- Nhồi máu cơ tim vùng bên cao: thay đổi chủ yếu ở D1 và aVL loại này thường ít độc lập mà thường đi kèm nhồi máu cơ tim trước rộng [15]. 
* Creatine kinase (CK)
Creatine kinase gồm  ... eda U., Ito T., Shimada K. (2001), “Interleukin-6 and acute coronary syndrome”, Clin Cardiol, 24 (11), pp. 701-704.
63.	Jneid H., Alam M., Virani S.S., et al. “Redefining Myocardial Infarction: What Is New In The ESC/ACCF/AHA/WHF Third Universal Definition Of Myocardial Infarction?” Methodist DeBakey Cardiovascular Journal, 9 (3), pp. 169-172.
64.	John E., Deanfield J.P., Halcox, et al. (2007), “Endothelial Function and Dysfunction”, Circulation, 115 (10), pp. 1285-1295.
65.	Kannel W.B., Castelli W.P., Gordon T. (1979), “Cholesterol in the Prediction of Atherosclerotic DiseaseNew Perspectives Based on the Framingham Study”, Ann Intern Med, 90 (1), pp. 85-91.
66.	Kannel W.B., McGee D.L. (1979), “Diabetes and cardiovascular risk factors: the Framingham study”, Circulation, 59 (1), pp. 8-13.
67.	Kent L. (2002), “Cardiac Markers for Myocardial Infarction”, ASCP, 118 (3), pp. 93-99.
68.	Kjekshus J., Apetrei E., Barrios V., et al. (2007), “Rosuvastatin in Older Patients with Systolic Heart Failure”, N Engl J Med, 357 (22), pp. 2248-2261.
69.	Kjelsberg M.O., Cutler J.A., Dolecek T.A. (1997), “Brief description of the Multiple Risk Factor Intervention Trial”, Am J Clin Nutr, 65 (1), pp. 191S-195S.
70.	Kofler S., Nickel T., Weis M. (2005), “Role of cytokines in cardiovascular diseases: a focus on endothelial responses to inflammation”, Clin Sci (Lond), 108 (3), pp. 205-213.
71.	Kondo Y., Toyoshima H., Yatsuya H., et al. (2007), “Risk factors for first acute myocardial infarction attack assessed by cardiovascular disease registry data in aichi prefecture”, Nagoya J Med Sci, 69 (3-4), pp. 139 - 147.
72.	Kramer B.K., Nishida M., Kelly R.A., et al. (1992), “Endothelins. Myocardial actions of a new class of cytokines”, Circulation, 85 (1), pp. 350-356.
73.	Kuby C. (2007), “Cytokines”, Immunology, Sixth Edition (Chapter 12), pp. 276-298.
74.	Lagerqvist B., Husted S., Kontny F., et al. (2006), “5-year outcomes in the FRISC-II randomised trial of an invasive versus a non-invasive strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: a follow-up study”, Lancet, 368 (9540), pp. 998-1004.
75.	Lanas F., Avezum A., Bautista L.E., et al. (2007), “Risk Factors for Acute Myocardial Infarction in Latin America: The Interheart Latin American Study”, Circulation, 115 (9), pp. 1067-1074.
76.	Levi M., Cate H., Poll T. (2002), “Endothelium: Interface between coagulation and inflammation”, Crit Care Med, 30 (5 Suppl), pp. 220-224.
77.	Libby P., Ira T. , Gabrielle F., et al. (2014), “Inflammation and its Resolution as Determinants of Acute Coronary Syndromes”, Circulation Research, 114 (12), pp. 1867-1879.
78.	Mahmoud E.I., Ahmad S., Yasser G.M. (2006), “Pro-inflammatory and anti-inflammatory markers in patients with coronary artery disease: its relations to early coagulation markers”, Zag Uni Egypt, 3 (2), pp. 1-16.
79.	Marketou M.E., Zacharis E.A., Nikitovic D., et al. (2006), “Early Effects of Simvastatin versus Atorvastatin on Oxidative Stress and Proinflammatory Cytokines in Hyperlipidemic Subjects”, Angiology, 57 (2), pp. 211-218.
80.	Marvaki C., Argyriou G., Karkouli G., et al. (2005), “The role of education on behavioral changes to modifiable risks factors after myocardial infarction”, Health Sci J, (3), pp. 1-8.
81.	Matteo V., Patrizia F., Massimilano F., et al. (2006), “The immune system in atherosclerosis and in acute myocardial infarction”, Heart Int, 2 (3-4), pp. 129-135.
82.	Mehta J.L., Saldeen T.G.P., Rand K. (1998), “Interactive Role of Infection, Inflammation and Traditional Risk Factors in Atherosclerosis and Coronary Artery Disease”, J Am Coll Cardiol, 31 (6), pp. 1217-1225.
83.	Montorsi P., Ravagnani P.M., Galli S., et al. (2006), “Association between erectile dysfunction and coronary artery disease. Role of coronary clinical presentation and extent of coronary vessels involvement: the COBRA trial”, Eur Heart J, 27 (22), pp. 2632-2639.
84.	Morton J.K. (2004), Angiography For Percutaneous Coronary Interventions, The Interventional Cardiac Catheterization, Second Edition, Elsevier Inc, pp. 122-161.
85.	Mustafa K.B, Sadık B., Hayrullah Y., et al. (2011), “A comparison of the effects of aggressive dose and conventional dose atorvastatin applications on IL-6 and NO levels in patients with acute myocardial infarction”, Afr J Pharm Pharmacol, 5 (13), pp. 1598 - 1602.
86.	Namik O., Vedat T., Emrullah S., et al. (2007), “The Inflammation in Acute Coronary Syndrome and its Prognostic Importance”, Ana J Clin Inves, 1, pp. 243-248.
87.	Nawawi H., Osman N.S., Annuar R., et al. (2004), “Soluble intercellular adhesion molecule-1 and interleukin-6 levels reflect endothelial dysfunction in patients with primary hypercholesterolaemia treated with atorvastatin”, Atherosclerosis, 169 (2), pp. 283-291.
88.	Neurauter G., Wirleitner B., Laich A., et al. (2003), “Atorvastatin suppresses interferon-γ-induced neopterin formation and tryptophan degradation in human peripheral blood mononuclear cells and in monocytic cell lines”, Clin Exp Immunol, 131 (2), pp. 264-267.
89.	Nishihira K., Imamura T., Yamashita A., et al. (2006), “Increased expression of interleukin-10 in unstable plaque obtained by directional coronary atherectomy”, Eur Heart J, 27 (14), pp. 1685-1689.
90.	Nissen S.E., Tuzcu E.M., Schoenhagen P., et al. (2005), “Statin therapy, LDL cholesterol, C-reactive protein, and coronary artery disease”, N Engl J Med, 352 (1), pp. 29-38.
91.	Ohta H., Wada H., Niwa T., et al. (2005), “Disruption of tumor necrosis factor-alpha gene diminishes the development of atherosclerosis in ApoE-deficient mice”, Atherosclerosis, 180 (1), pp. 11-17.
92.	Ortego M., Bustos C., Hernandez-Presa M.A., et al. (1999), “Atorvastatin reduces NF-kB activation and chemokine expression in vascular smooth muscle cells and mononuclear cells”, Atherosclerosis, 147 (2), pp. 253-261.
93.	Ostadal P., Alan D., Hajek P., et al. (2005), “Fluvastatin in the therapy of acute coronary syndrome: Rationale and design of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial (The FACS Trial)[ISRCTN81331696]”, Curr Control Trials Cardiovasc Med, 6 (1), pp. 4.
94.	Ostadal P., Alan D., Vejvoda J., et al. (2007), “Immediate effect of fluvastatin on lipid levels in acute coronary syndrome”, Mol Cell Biochem, 306 (1-2), pp. 19-23.
95.	Paolo P., Massimo F., David A.D. (2008), CT Evaluation of Coronary Artery Disease, Springer-Verlag Italia, pp. 1-2.
96.	Patel T.N., Shishehbor M.H., Bhatt D.L. (2007), “A review of high-dose statin therapy: targeting cholesterol and inflammation in atherosclerosis”, Eur Heart J, 28 (6), pp. 664-672.
97.	Peeters A.C.T.M., Netea M.G., Janssen M.C.H., et al. (2001), “Pro-inflammatory cytokines in patients with essential hypertension”, European Journal of Clinical Investigation, 31 (1), pp. 31-36.
98.	Petr O., David A., Petr H., et al. (2005), “Fluvastatin in the therapy of acute coronary syndrome: Rationale and design of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial”, Current Controlled Trials in Cardiovascular Medicine, pp. 1-6.
99.	Phillips G.B., Pinkernell B.H., Jing T. (2004), “Are major risk factors for myocardial infarction the major predictors of degree of coronary artery disease in men?” Metabolism, 53 (3), pp. 324-329.
100.	Quizlet (2016), ECG Findings Suggesting MI. Internal Emergency Medicine.
101.	Rao T.B., Kesava V. (2011), Preventive Cardiology, Jaypee Brothers Medical Publishers (P) LTD, pp. 35- 48.
102.	Ren H.Z., Ma L.L., Wang L.X. (2009), “Effect of simvastatin on plasma interleukin-6 in patients with unstable angina”, Clin Invest Med, 32 (4), pp. 280-284.
103.	Rezaie-Majd A., Maca T., Bucek R.A., et al. (2002), “Simvastatin reduces expression of cytokines interleukin-6, interleukin-8, and monocyte chemoattractant protein-1 in circulating monocytes from hypercholesterolemic patients”, Arterioscler Thromb Vasc Biol, 22, pp. 1194-1199.
104.	Ridker P.M., Rifai N., Stampfer M.J., et al. (2000), “Plasma Concentration of Interleukin-6 and the Risk of Future Myocardial Infarction Among Apparently Healthy Men”, Circulation, 101 (15), pp. 1767-1772.
105.	Ross R. (1999), “Atherosclerosis is an inflammatory disease”, N Engl J Med, 340 (2), pp. 115-127.
106.	Ross R., Glomset J.A. (1976), “The Pathogenesis of Atherosclerosis”, N Engl J Med, 295 (7), pp. 369-377.
107.	Ryan T.J., Bauman W.B., Kennedy J.W., et al. (1993), “Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplastyA report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on the Assesment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Committee on Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty)”, J Am Coll Cardiol, 22 (7), pp. 2033-2054.
108.	Santanu B., Pradip G.K., Sankar M.C., et al. (2010), “Relation of Anti- to Pro-Inflammatory Cytokine Ratios with Acute Myocardial Infarction”, Korean J Intern Med, 25 (1), pp. 44-50.
109.	Sarah A.S., Simon D. (2011), "Chapter 16 - Acute Coronary Syndromes", Cardiovascular Disorders, Vol. 2, ACS Pharmarcotherapy, pp. 291-319.
110.	Schieffer B., Schieffer E., Hilfiker-Kleiner D., et al. (2000), “Expression of Angiotensin II and Interleukin 6 in Human Coronary Atherosclerotic Plaques”, Potential Implications for Inflammation and Plaque Instability, 101 (12), pp. 1372-1378.
111.	Schömig K., Busch G., Steppich B., et al. (2006), “Interleukin-8 is associated with circulating CD1331 progenitor cells in acute myocardial infarction”, Eur Heart J., 27, pp. 1032-1037.
112.	Scott M.G., Diane B., Luther T.C., et al. (2002), “Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)”, Circulation, 106 (25), pp. 3145-3421.
113.	Seropian I.M., Toldo S., Van T., et al. (2014), “Anti-Inflammatory Strategies for Ventricular Remodeling Following ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction”, J Am Coll Cardiol, 63 (16), pp. 1593-1603.
114.	Sharma H.S., Das D.K. (1997), “Role of cytokines in myocardial ischemia and reperfusion”, Mediators Inflamm, 6 (3), pp. 175-183.
115.	Singh S., Bajorek B. (2014), “Defining ‘elderly’ in clinical practice guidelines for pharmacotherapy”, Pharm Pract (Granada), 12 (4), pp. 489.
116.	Smith D.A., Irving S.D., Sheldon J., et al. (2001), “Serum Levels of the Antiinflammatory Cytokine Interleukin-10 Are Decreased in Patients With Unstable Angina”, Circulation, 104 (7), pp. 746-749.
117.	Spagnoli L.G., Bonanno E., Sangiorgi G.M., et al. (2007), “Role of Inflammation in Atherosclerosis”, J Nucl Med, 48 (11), pp. 1800-1815.
118.	Sricharan K.N., Rajesh S., Rashmi, et al. (2012), “Study of Acute Myocardial Infarction in Young Adults: Risk Factors, Presentation and Angiographic Findings”, J Clin Diagn Res, 6(2 ), pp. 257-260.
119.	Sridevi D., Emily C., Ishwarlal J. (2006), “Direct Demonstration of an Antiinflammatory Effect of Simvastatin in Subjects with the Metabolic Syndrome”, J Clin Endocrinol Metab, 91 (11), pp. 4489-4496.
120.	Stefanadi E., Tousoulis D., Antoniades C., et al. (2009), “Early initiation of low-dose atorvastatin treatment after an acute ST-elevated myocardial infarction, decreases inflammatory process and prevents endothelial injury and activation”, Int J Cardiol, 133 (2), pp. 266-268.
121.	Stumpf C., Lehner C., Yilmaz A., et al. (2003), “Decrease of serum levels of the anti-inflammatory cytokine interleukin-10 in patients with advanced chronic heart failure”, Clinical Science, 105 (1), pp. 45-50.
122.	Stumpf C., Petzi S., Seybold K., et al. (2009), “Atorvastatin enhances interleukin-10 levels and improves cardiac function in rats after acute myocardial infarction”, Clin Sci (Lond), 116 (1), pp. 45-52.
123.	Tacoy G., Balcioglu A.S., Akinci S., et al. (2008), “Traditional Risk Factors Are Predictive on Segmental Localization of Coronary Artery Disease”, Angiology, 59 (4), pp. 402-407.
124.	Tappia P.S., Troughton K.L., Langley-Evans S.C., et al. (1995), “Cigarette Smoking Influences Cytokine Production and Antioxidant Defences”, Clinical Science, 88 (4), pp. 485-489.
125.	Tashiro H., Shimokawa H., Sadamatsu K., et al. (2001), “Role of cytokines in the pathogenesis of restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty”, Path Nat His, 12 (2), pp. 107-113.
126.	Tavani A., Bertuzzi M., Negri E., et al. (2001), “Alcohol, smoking, coffee and risk of non-fatal acute myocardial infarction in Italy”, Eur J Epidemiol, 17 (12), pp. 1131-1137.
127.	Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., et al. “Third Universal Definition of Myocardial Infarction”, Circulation, 126 (16), pp. 2020-2035.
128.	Thygesen K., Alpert J.S., White H.D., et al. (2007), “Universal definition of myocardial infarctionKristian Thygesen, Joseph S. Alpert and Harvey D. White on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction”, European Heart Journal, 28 (20), pp. 2525-2538.
129.	Tzoulaki I., Murray G.D., Lee A.J., et al. (2005), “C-Reactive Protein, Interleukin-6, and Soluble Adhesion Molecules as Predictors of Progressive Peripheral Atherosclerosis in the General Population”, Circulation, 112 (7), pp. 976-983.
130.	UKPDS (1995), “United Kingdom prospective diabetes study 13: relative efficacy of randomly allocated diet, sulphonylurea, insulin, or metformin in patients with newly diagnosed non-insulin dependent diabetes followed for three years”, BMJ, 310 (6972), pp. 83-88.
131.	Van L.F., Kazmierczak S.C. (1995), “Interleukin-6 as a first-look indicator of acute myocardial infarction”, Clin Chem, 41 (8), pp. 1189-1190.
132.	Waters D., Schwartz G.G., Olsson A.G. (2001), “The Myocardial Ischemia Reduction with Acute Cholesterol Lowering (MIRACL) trial: a new frontier for statins?” Curr Control Trials Cardiovasc Med, 2 (3), pp. 111-114.
133.	WHO (2010), Definition of an older or elderly person. World Health Organization. 
134.	Wolf P.A., D'Agostino R.B., Kannel W.B., et al. (1988), “Cigarette smoking as a risk factor for stroke: The framingham study”, JAMA, 259 (7), pp. 1025-1029.
135.	Wong C.P., Loh S.Y., Loh K.K., et al. (2012), “Acute myocardial infarction: Clinical features and outcomes in young adults in Singapore”, World J Cardiol, 4 (6), pp. 206-210.
136.	Yadav P., Joseph D., Joshi P., et al. (2010), “Clinical profile & risk factors in acute coronary syndrome”, National J Community Med, 1 (2), pp. 150-152.
137.	Yu-Xiu S., Wen-Qing D., Hong-Yan Q., et al. (2014), “Association of depression with inflammation in hospitalized patients of myocardial Infarction”, Pak J Med Sci, 30 (4), pp. 692-697.
138.	Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S., et al. (2004), “Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study”, Lancet, 364 (9438), pp. 937-952.
PHỤ LỤC
MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang