Nghiên cứu thực trạng mắc lao phổi và hiệu quả can thiệp nâng cao năng lực phòng chống lao của y tế cơ sở tỉnh Lai Châu giai đoạn 2012 - 2014

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới hiện nay, bệnh lao là một trong số các bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong hàng đầu trong các bệnh truyền nhiễm, bệnh có tỷ lệ tử vong cao thứ tư trong số các nguyên nhân gây tử vong, thứ hai trong các bệnh truyền nhiễm, đặc biệt là đối với các nước đang phát triển. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính năm 2012 trên toàn cầu có khoảng 12 triệu người mắc lao trong đó 8,6 triệu người mới mắc. Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong cho khoảng 1,3 triệu người mỗi năm [112].
Diễn biến bệnh lao đang có chiều hướng phức tạp do khủng hoảng kinh tế, chính trị toàn cầu, đồng thời cũng do sự xuất hiện của các chủng kháng thuốc mới. Bệnh lao đang xuất hiện trở lại và cùng với đại dịch HIV/AIDS trở thành một trong những căn nguyên gây mắc bệnh và tử vong chủ yếu [114].
Tại Việt Nam, vào năm 2000, chương trình chống lao quốc gia đạt được độ bao phủ toàn bộ về địa lý và cũng là một trong những chương trình thành công nhất về kết quả điều trị, với tỷ lệ điều trị thành công các ca bệnh lao AFB (+) mới liên tục đạt trên 90% từ năm 1998 đến nay [27]. Năm 2009, Việt Nam đứng thứ 12 trong 22 nước có số lượng bệnh lao cao nhất thế giới. Mặc dù từ năm 1997, Việt Nam đã đạt được mục tiêu đặt ra là phát hiện được trên 70% số bệnh nhân hiện có và điều trị khỏi cho trên 85% số nguồn lây được phát hiện. Tuy nhiên, tình hình mắc lao ở Việt Nam vẫn ở mức cao, có khoảng 3.000-5.000 bệnh nhân lao kháng đa thuốc mỗi năm [63]. 
Năm 2006, lần đầu tiên Việt Nam đã thực hiện thành công điều tra hiện mắc lao trên phạm vi toàn quốc và cho thấy tỷ lệ hiện mắc lao phổi AFB(+) là 145 trên 100.000 dân, cao hơn so với cách ước tính trước đây khi dựa trên chỉ số nguy cơ nhiễm lao (R) [23]. Nguy cơ nhiễm lao vẫn ở mức cao (1,5%), điều này cho thấy, công tác phòng, chống bệnh lao trong đó có lao phổi hiện vẫn là một thách thức lớn [35].
 Mặc dù năm 2015 đã đạt và vượt mục tiêu giảm 50% tỷ lệ hiện mắc lao so với năm 1990 nhưng việc giảm tối đa nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn lao và tạo điều kiện cho mọi người có thể sớm tiếp cận được với dịch vụ khám và điều trị lao nhất là đối với các trường hợp lao mới vẫn còn là những thách thức lớn. 
Chính vì vậy, việc nghiên cứu nâng cao hiệu quả phòng chống lao ở tuyến cơ sở, đặc biệt là ở những tỉnh có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đời sống nhân dân còn hạn chế là vấn đề hết sức cấp bách [37]. 
Tại Lai Châu, Chương trình phòng chống lao đã được triển khai từ năm 1993, song còn gặp rất nhiều khó khăn, công tác phát hiện, quản lý và điều trị bệnh lao so với toàn quốc hàng năm còn thấp, nhất là bệnh lao phổi AFB(+), tỷ lệ điều trị khỏi chưa đạt mục tiêu của Chương trình chống lao quốc gia đề ra. Năm 2012, tỷ lệ phát hiện bệnh lao hàng năm đạt thấp, tỷ lệ phát hiện mới đạt khoảng 40%, điều trị khỏi thấp chỉ khoảng 65% [30]. 
Vậy tại sao công tác phát hiện, quản lý và điều trị bệnh lao tại Lai Châu so với toàn quốc trước năm 2012 còn thấp? Tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB(+) thấp? Tỷ lệ điều trị khỏi chưa đạt mục tiêu của Chương trình chống lao quốc gia đề ra? Tại sao năng lực y tế cơ sở trong hoạt động phòng chống lao chưa đáp ứng được yêu cầu, nhiệm vụ? Giải pháp can thiệp nào áp dụng để nâng cao năng lực phòng chống lao cho tuyến y tế cơ sở tại Lai Châu?
 Để trả lời cho các câu hỏi ở trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu thực trạng mắc lao phổi và hiệu quả can thiệp nâng cao năng lực phòng chống lao của y tế cơ sở tỉnh Lai Châu giai đoạn 2012-2014”, với các mục tiêu nghiên cứu như sau: 
1. Mô tả thực trạng và yếu tố liên quan tới mắc lao phổi tại tỉnh Lai Châu (2011- 2012). 
2. Đánh giá hiệu quả một số giải pháp can thiệp nâng cao năng lực phòng chống lao của y tế cơ sở tỉnh Lai Châu.
Chương 1 
TỔNG QUAN
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH LAO
Bệnh lao là một trong những bệnh được con người biết đến rất sớm. Trải qua nhiều thế kỷ, bệnh lao được coi là bệnh di truyền và không chữa được. Người mắc căn bệnh này được xem như một định mệnh xấu số do thượng đế sắp đặt [64]. 
Kể từ khi Robert Koch tìm ra nguyên nhân gây bệnh lao ở người là trực khuẩn lao, có thể khái quát những đặc điểm của bệnh lao như sau: bệnh lao là một bệnh nhiễm khuẩn; Bệnh lao có quá trình diễn biến qua 2 giai đoạn; bệnh lao có thể phòng và điều trị với kết quả tốt; bệnh lao là một bệnh xã hội [63]. 
Trực khuẩn lao là trực khuẩn ký sinh bắt buộc, không có khả năng tồn tại độc lập bên ngoài môi trường vật chủ [99].
Lao là bệnh mạn tính kéo dài nhiều năm, có nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau nhưng cũng có thể chỉ tiềm tàng với những thay đổi đơn thuần sinh học [6]. 
 Theo Quyết định số  979 /QĐ-BYT ngày 24/3/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế, tiêu chuẩn chẩn đoán dựa theo xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm AFB: [6] 
 - Lao phổi AFB (+): Thoả mãn 1 trong 3 tiêu chuẩn sau: 
 + Tối thiểu có 2 tiêu bản AFB (+) từ 2 mẫu đờm khác nhau.
 + Một tiêu bản đờm AFB (+) và có hình ảnh lao tiến triển trên phim Xquang phổi.
 + Một tiêu bản đờm AFB(+) và nuôi cấy dương tính.
 - Lao phổi AFB (-): Thoả mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
 + Kết quả xét nghiệm đờm AFB (-) qua 2 lần khám mỗi lần xét nghiệm 03 mẫu đờm cách nhau khoảng 2 tuần và có tổn thương nghi lao tiến triển trên phim Xquang phổi và được hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa lao.
 + Kết quả xét nghiệm đờm AFB (-) nhưng nuôi cấy dương tính.
 Theo Quyết định số 4263/QĐ-BYT ngày 13/10/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế V/v ban hành Hướng dẫn, chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao thì tiêu chuẩn chẩn đoán dựa theo xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm AFB: [11] 
Lao phổi AFB (+): Có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết quả soi trực tiếp AFB(+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi Chương trình chống lao Quốc gia
Lao phổi AFB(-): Khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB(-), người bệnh cần được thực hiện quy trình chẩn đoán lao phổi AFB(-) (xem phụ lục 2).
Người bệnh được chẩn đoán lao phổi AFB(-) cần thoả mãn 1 trong 2 điều kiện sau:
+ Có bằng chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày bằng phương pháp nuôi cấy hoặc các kỹ thuật mới như Xpert MTB/RIF.
+ Được thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định một phác đồ điều trị lao đầy đủ dựa trên (1) lâm sàng, (2) bất thường nghi lao trên Xquang phổi và (3) thêm 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: HIV(+) hoặc không đáp ứng với điều trị kháng sinh phổ rộng.
Lao ngoài phổi: Chẩn đoán dựa trên các triệu chứng, dấu hiệu tổn thương lao ở cơ quan ngoài phổi nghi bệnh, kèm theo xét nghiệm soi đờm trực tiếp, nuôi cấy, Xpert MTB/RIF (với bệnh phẩm dịch não tủy, đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày) tìm thấy vi khuẩn lao trong bệnh phẩm lấy từ tổn thương của cơ quan tương ứng, hoặc chẩn đoán mô bệnh tế bào thuộc các cơ quan tương ứng và được các thầy thuốc chuyên khoa lao chẩn đoan [6], [11]. 
Do tính chất lây truyền của bệnh lao phổi, nên chương trình chống lao ưu tiên nguồn lực để phát hiện và quản lý điều trị BN lao phổi có ho khạc đờm chứa vi trùng (lao phổi AFB (+) [6], [11].
1.1.1. Đặc điểm xã hội của lao phổi
1.1.1.1. Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm, có thể phòng và chữa khỏi được
Bệnh lao là một bệnh lây, nguyên nhân gây bệnh là trực khuẩn lao (BK). Vì thế người bệnh phát hiện có trực khuẩn lao trong đờm là nguồn chủ yếu làm lây lao trong cộng đồng và trong xã hội [5]. 
Phân, nước tiểu, dịch màng phổi của BN lao cũng được xem là nguồn lây nhiễm nếu nó có chứa trực khuẩn lao nhưng trong thực tế thường ít khi tìm thấy trực khuẩn lao trong các vật phẩm và nếu có thì số lượng trực khuẩn lao cũng không nhiều nên chúng không phải là nguồn lây quan trọng [5].
Bệnh lao có thể phòng tránh được bằng cách tiêm phòng vắc xin BCG cho trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi và điều trị có hiệu quả cho người lao phổi có trực khuẩn lao trong đờm. Bệnh lao có thể chữa khỏi được nếu các thể lao được phát hiện sớm, điều trị bằng các thuốc chống lao đặc hiệu, đúng cách, đủ liều lượng, đủ thời gian [5]. 
1.1.1.2. Chỉ số dịch tễ học bệnh lao
Các chỉ số mô tả dịch tễ học bệnh lao thường sử dụng: 
	- Tỷ lệ mắc lao mới (Incidence of tuberculosis): là số người mới mắc bệnh lao trong một khoảng thời gian nhất định (thường là một năm), trên một đơn vị dân số nhất định (thường lấy là 100.000 người). Dịch tễ bệnh lao và công tác chống lao quan tâm đến tỷ lệ mới mắc có vi khuẩn lao trong đờm AFB (+) để đo lường được mức độ trầm trọng của bệnh. Tỷ lệ mắc lao mới không thể biết được chính xác, chỉ có thể ước lượng qua các cuộc điều tra dịch tễ và công tác phát hiện, báo cáo của chương trình chống lao.
	- Tỷ lệ hiện mắc lao (Prevalence of tuberculosis): là tổng số BN hiện có trong cộng đồng tại một thời điểm nhất định trên 100.000 dân. Điều tra mắc lao trong một cộng đồng hoặc toàn quốc là biện pháp duy nhất và có độ tin cậy cao nhất để đo lường tổng số BN lao, giám sát dịch tễ và đánh giá tác động của CTCL. Tuy nhiên, thực hiện được các công việc trên là rất tốn kém, công phu và phức tạp. 
	- Số lao tái phát (Relapse case): là số BN lao được phát hiện và điều trị khỏi, nay mắc bệnh trở lại. Đây cũng là nguồn lây nguy hiểm trong cộng đồng 
	- Tỷ lệ nhiễm lao (Prevalance of tuberculosis infection): là tỷ lệ số người có phản ứng tuberculin dương tính tại một thời điểm, thường được tính trên một số lứa tuổi nhất định
	- Nguy cơ nhiễm lao hằng năm (Annual Risk of Infection): là tỷ lệ người bị nhiễm hoặc tái nhiễm trong vòng một năm. Nguy cơ nhiễm lao (ARI) được đo lường qua các cuộc điều tra nguy cơ nhiễm lao hằng năm 
	- Tỷ lệ tử vong do lao (Mortality Rate of Tuberculosis): là số BN lao tử vong vì bất kỳ lý do gì. Chỉ số được tính trong một năm và trên 100.000 dân. Chỉ số này thường rất khó xác định một cách chính xác, đặc biệt tại các nước đang phát triển, do năng lực chẩn đoán nguyên nhân tử vong còn rất hạn chế.
1.1.1.3. Bệnh lao đồng nhiễm HIV/AIDS
Nhiễm HIV có ảnh hưởng lớn đến bệnh lao vì HIV làm suy giảm các tế bào và hệ thống miễn dịch, trong đó tế bào lympho T CD4 của hệ thống miễn dịch của cơ thể, là tế bào đích bị HIV hủy hoại [13]. Nhiễm HIV làm thay đổi tình hình dịch tễ lao; Nhiễm HIV làm tăng nguy cơ nhiễm và mắc lao. Bệnh lao dễ làm cho người mắc bệnh nhiễm HIV và tiến triển thành AIDS. Bệnh lao là nguyên nhân chính gây tử vong ở người nhiễm HIV: không một nguyên nhân gây tử vong nào ở người nhiễm HIV gây chết nhiều bằng bệnh lao, cứ 3 người chết vì AIDS thì 1 là chết vì bệnh lao [13], [14]. Chẩn đoán lao thường là vấn đề khó, đặc biệt đối với BN có nhiễm HIV/AIDS [15].
1.1.2. Đặc điểm các thể bệnh lao
1.1.2.1. Các giai đoạn của bệnh lao
Diễn biến bệnh lao chia làm 2 giai đoạn, bao gồm:
- Giai đoạn 1 - Lao nhiễm: sơ nhiễm lao, tiến triển thành lao sơ nhiễm hay lao tiên phát.. Ở đây ta cần phân biệt về danh từ “sơ nhiễm lao” tức là tình trạng cơ thể lần đầu tiên vi khuẩn lao xâm nhập cơ thể, gây bệnh gọi là “lao sơ nhiễm” hay “lao tiên phát”, nhưng phần lớn ở giai đoạn này hình thành dị ứng và miễn dịch chống lại vi khuẩn lao, không có biểu hiện lâm sàng, chỉ có nhiễm lao lần đầu tiên (lao nhiễm), không phải mắc bệnh lao, về mặt sinh vật học thể hiện phản ứng Mantoux chuyển từ (-) sang (+). Ở thời điểm chuyển phản ứng này cần theo dõi để phát hiện lao bệnh để chữa kịp thời [16].
 - Giai đoạn 2 - Lao bệnh hay lao tái nhiễm, lao thứ phát: các thể bệnh xuất hiện sau khi khỏi sơ nhiễm lao. Như giai đoạn một, có thể âm thầm hay biểu hiện bệnh lý. Tái nhiễm lao âm thầm rất thường gặp chủ yếu ở người lớn, 90% người lớn HIV (-) mắc lao tái hoạt động do vi khuẩn lao xâm nhập cơ thể lần đầu tiên trước đây “nằm vùng” nay phát triển (nguồn gốc nội sinh). Thông thường quá trình phát triển sau khoảng thời gian 1-2 năm sau sơ nhiễm lao gọi là lao sau sơ nhiễm [16].
1.1.2.2. Các thể bệnh lao phổi
 - Lao phổi cấp tính: lao kê, phế viêm lao, phế quản phế viêm lao là những thể lao phổi biểu hiện lâm sàng rầm rộ, diễn biến cấp tính, tiên lượng nặng. Trước khi có các loại kháng sinh đặc hiệu, tử vong thường 100%, sau thời kỳ có INH, SM nhất là từ khi có Rifampicin (R,RMP), pyrazinamid (Z, PZA) đã làm thay diễn biến lâm sàng, tiên lượng bệnh. Tuy nhiên, các thể lao này vẫn cần phải được phát hiện sớm, điều trị sớm, phối hợp các thuốc chống lao có hiệu lực, đủ thời gian mới tránh khỏi hậu quả nặng cho BN [79]. 
 - Lao phổi ở người lớn: còn được gọi là lao phổi thông thường hay lao phổi loét bã đậu, chiếm khoảng 80%-90% tổng số bệnh lao, bao gồm tất cả các thể lao trừ sơ nhiễm và lao phổi cấp tính. Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, diễn biến lâu dài cùng với lao phổi cấp trở thành thể lao mạn tính và là nguồn lây chủ yếu khiến bệnh lao tồn tại và phát triển [79].
 - Lao phổi ở trẻ em: lao tiên phát hay lao sơ nhiễm là thể lao đầu tiên do trực khuẩn lao xâm nhập cơ thể chưa từng bị nhiễm lao gây nên các tổn thương đặc hiệu, biểu hiện lâm sàng, x quang, sinh học. Nếu cộng đồng có nhiều BN lao phổi AFB (+) ở người lớn thì nguy cơ mắc lao ở trẻ em là điều khó tránh khỏi [79]. 
 - Lao phổi ở người già: cơ thể suy yếu, miễn dịch suy giảm lại có nhiều thói quen có hại đến sức khỏe (hút thuốc lá, thuốc lào, nghiện rượu ) làm cho dễ mắc lao hơn hơn người trẻ (32,5% ở người lao già so với trẻ 21,6%). Các dấu hiệu lâm sàng thường không điển hình, dễ nhầm lẫn với các bệnh mạn tính khác đến khi có biểu hiện lâm sàng rõ bệnh đã trở thành mạn tính [79].
 - Lao khí – phế quản: ít được chú ý, rất ít công trình nào nghiên cứu sâu ở Việt Nam [5].
Phổi là cơ quan thường gặp nhất ở bệnh lao. Tuy nhiên, trực khuẩn lao có thể gây bệnh ở hầu hết các cơ quan trong cơ thể, và rất khó chẩn đoán sớm do các triệu chứng lâm sàng không điển hình, chẩn đoán hình ảnh không đặc hiệu như lao xương khớp chiếm khoảng 11,3% lao ngoài phổi[18], [20]. 
1.1.3. Quản lý bệnh lao
1.1.3.1. Phát hiện bệnh lao
Để phát hiện và chẩn đoán bệnh lao sớm, trong đó lao phổi là thể bệnh nhiều người mắc (chiếm 80 – 85% các thể lao). Những người có một trong các triệu chứng sau cần đến các cơ sở y tế khám (ho khạc đờm trên 2 tuần; sốt về chiều, tối; gầy sút cân, ăn ngủ kém, giảm khả năng làm việc; có thể ho ra máu; đau ngực) để được XN đờm, chẩn đoán xác định [21].
Phát hiện và chẩn đoán bệnh lao phổi chủ yếu dựa vào việc phát hiện trực khuẩn lao trong cơ thể hoặc trong các chất xuất tiết của người bị bệnh lao. Tìm thấy trực khuẩn lao được coi là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán bệnh lao [17]. Các hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh lao được ban hành và cập nhật liên tục đáp ứng thực trạng lao tại Việt Nam. Gần đây nhất, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 4263/QĐ-BYT ngày 13/10/2015, thay thế cho Quyết định số 979/ QĐ-BYT ngày 24/3/2009 về việc ban hành Hướng dẫn chẩn đoán điều trị và dự phòng bệnh lao [6], [17]. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành lao và bệnh phổi cũng được ban hành kèm Quyết định số 1918/QĐ-BYT ngày 04/6/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế [11].
Lao phổi AFB(+)
Xquang phổi và Hội chẩn BS Chuyên khoa, các XN hỗ trợ 
Tất cả các người bệnh nghi lao
Xét nghiệm đờm tìm AFB
Kết quả âm tính cả 3 mẫu đờm, chụp Xquang phổi
Có triệu chứng nghi lao à điều trị kháng sinh phổ rộng, 
(không dùng thuốc chống lao và nhóm Quinolon) 
Triệu chứng không  ... ệ phát hiện lao nhờ triển khai mô hình PPM đã tăng từ 10% - 60% [102]. WHO đã thành công dựa trên các bằng chứng từ một số dự án thí điểm về PPM. Sự phối hợp y tế công – tư trong công tác phòng chống Lao đã làm tăng phát hiện và tăng kết quả điều trị khỏi cho người bệnh Lao, tiết kiệm chi phí chăm sóc cho người nghèo và cải thiện tiếp cận chăm sóc lao có chất lượng [102]. 
Nghiên cứu thí điểm triển khai PPM tại Thành phố Thatta của Pakistan (2007) với sự hợp tác và tham gia của 23 bác sỹ tư, kết quả sau 6 tháng triển khai cho thấy, các thầy thuốc tư đã chuyển gửi 55 trường hợp nghi lao đi XN, trong số đó phát hiện 23 BN lao phổi AFB (+) góp phần làm chó tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB (+) tăng lên 8% (từ 69% lên 77%) [94]. Tại Philippine triển khai ở 4 khu vực là: (1) Tăng cường sự tham gia phát hiện lao của các bệnh viện công, (2) Tăng sàng lọc phát hiện lao ở hộ gia đình có tiếp xúc với người bệnh lao, đặc biệt là trẻ em; (3) Sàng lọc lao ở người bệnh đái tháo đường và (4) Tăng cường phát hiện lao ở nhóm người dân nghèo sống ở thành thị. Sau 2 năm triển khai (6/2010 - 6/2012), kết quả: 10.876 trường hợp lao đã được phát hiện, trong đó các BV công lập phát hiện được 93% (10.145 trường hợp). Điều này cho thấy sự phối hợp với các BV công lập trong công tác phát hiện và quản lý lao là rất hiệu quả [106]. 
Ở Việt Nam, theo thống kê của Bộ Y tế, đến năm 2017, toàn quốc đã có 206 bệnh viện tư nhân và hơn 30 nghìn phòng khám tư nhân. Các cơ sở y tế tư nhân đã đóng góp một phần quan trọng trong việc cung cấp các dịch vụ khám, chữa bệnh (KCB) cho người dân. Y tế tư nhân nagỳ càn thể hiện rõ vai trò và góp phần quan trọng trong cung dịch vụ KCB cho người dân cả lĩnh vực ngoại trú và nội trú. Đo đó, CTCLQG đã xác định y tế tư cũng có vai trò trò quan trọng trong công tác phòng chống Lao. Từ năm 2005, CTCLQG đã bắt đầu triển khai thí điểm hoạt động PPM, kết quả cho thấy PPM đóng góp vào phát hiện lao tăng dần theo các năm, tỷ lệ phát hiện lao tăng từ 5,3% năm 2009 lên 8,6% năm 2010 và 10,5% năm 2011. Điều này khẳng định sự phối hợp y tế công – tư trong công tác phát hiện Lao là rất hiệu quả. Từ năm 2007, CTCLQG đã xây dựng tài liệu “Hướng dẫn triển khai phối hợp y tế công-tư trong công tác phòng chống Lao”, tài liệu đã giúp cho các tỉnh chủ động triển khai mô hình PPM. Đến năm 2017, hoạt động PPM đã được triển khai tại 24 tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương, tuy nhiên chưa có những nghiên cứu sâu về hiệu quả của mô hình PPM ở Việt Nam. 
	Ngày 15/01/2013, Bộ Y tế đã ban hành thông tư số 02/2013/TT-BYT quy định về việc phối hợp giữa các cơ sở y tế trong quản lý bệnh lao. Thông tư này quy định về nguyên tắc phối hợp, nội dung và phương thức phối hợp, điều kiện tham gia phối hợp, ghi chép và báo cáo trong quản lý bệnh lao [15].
	Mặt khác, nhận định được mối quan hệ giữa lao và HIV, Bộ Y tế cũng đã ban hành nhiều văn bản về phối hợp HIV/Lao. Quyết định số 2496/QĐ-BYT ngày 18/7/2012 của Bộ Y tế về Quy chế phối hợp giữa chương trình mục tiêu quốc gia phòng, chống HIV/AIDS và dự án phòng, chống bệnh lao thuộc chương trình mục tiêu quốc gia y tế; Quyết định số 2497/QĐ-BYT ngày 18/7/2012 của Bộ Y tế về khung kế hoạch phối hợp giữa chương trình mục tiêu quốc gia phòng, chống HIV/AIDS và dự án phòng, chống bệnh lao thuộc chương trình mục tiêu quốc gia y tế giai đoạn 2012 - 2015; Quyết định số 2495/QĐ-BYT ngày 18/7/2012 của Bộ Y tế về Hướng dẫn chẩn đoán tích cực bệnh lao và điều trị dự phòng mắc lao bằng Isosoniazid (INH) cho người nhiễm HIV; Công văn số 6417/BYT-AIDS ngày 21/9/2012 của Bộ Y tế về việc tăng cường thực hiện phối hợp giữa chương trình phòng chống HIV/AIDS và dự án phòng chống lao [12], [13].
1.3.5. Một số hạn chế trong phòng chống lao ở tuyến y tế cơ sở
Giám sát là hoạt động có tầm quan trọng đặc biệt trong Chương trình chống lao, góp phần duy trì các hoạt động của chương trình, giúp cho các hoạt động của chương trình được thực hiện theo đúng các nội dung, hướng dẫn góp phần đưa chương trình đạt được mục tiêu đã đề ra.
Năm 2008, tài liệu Hướng dẫn giám sát CTCLQG và các bảng kiểm giám sát đã được triển khai thực hiện tại các tuyến của CTCLQG: Trung ương, tỉnh, huyện, xã. Tài liệu giám sát đã hướng dẫn thống nhất phương pháp, kỹ năng, nội dung, quy trình, tần suất giám sát, bảng kiểm giám sát cho các tuyến.
Năm 2008, chương trình cũng đã tiến hành điều chỉnh hệ thống sổ sách, biểu mẫu báo cáo CTCL theo khuyến cáo của WHO để đáp ứng với yêu cầu của tình hình mới. 
Triển khai giám sát hoạt động chương trình chống lao tại các tuyến là hoạt động cơ bản đã được duy trì đều đặn theo định kỳ tại các tuyến: tuyến Trung ương giám sát tuyến tỉnh, tuyến tỉnh giám sát tuyến huyện, tuyến huyện giám sát tuyến xã, tuyến xã giám sát điều trị bệnh nhân lao tại nhà. Từ năm 2008, tại tuyến Trung ương đã có thêm sự tham gia của Bệnh viện 71 Trung ương giám sát 6 tỉnh Bắc Trung bộ, Bệnh viện Trung ương Phúc Yên giám sát 4 tỉnh vùng Tây Bắc và Phúc Yên, Phú Thọ [28].
Theo đánh giá năm 2013, công tác giám sát hoạt động phòng chống lao ở tuyến y tế cơ sở vẫn còn một số hạn chế:
- Hoạt động giám sát của tuyến huyện tới tuyến xã đa số chưa đảm bảo tần suất theo yêu cầu của chương trình, chỉ đạt tần suất 1 lần/xã/quý, vẫn còn nhiều nơi giám sát với tần suất quá thấp (<1 lần/xã/6 tháng).
- Quản lý BN lao điều trị công thức 6 tháng vẫn còn nhiều xã quản lý bệnh nhân chưa đảm bảo theo quy định của chương trình - còn cấp thuốc điều trị cả tháng cho BN giai đoạn duy trì
- Một số tỉnh thu nhận và quản lý trị bệnh nhân tại tuyến tỉnh chiếm tỷ lệ cao >50 % BN, nhưng quản lý BN giai đoạn duy trì chưa đảm bảo chặt chẽ. 
- Tại nhiều đơn vị chống lao tuyến huyện, XN viên có kỹ thuật xét nghiệm chưa đảm bảo, năng suất XN tại nhiều huyện rất thấp - các tỉnh này cần có kế hoạch đào tạo kịp thời tại tuyến tỉnh hoặc đào tạo tại chỗ trong các chuyến giám sát [31].
1.4. HOẠT ĐỘNG PHÒNG CHỐNG LAO TẠI TỈNH LAI CHÂU
1.4.1.Vị trí địa lý và đặc điểm kinh tế - xã hội 
 Lai Châu là tỉnh biên giới phía Tây Bắc, cách Thủ đô Hà Nội khoảng 400 km về phía Đông Nam, phía Bắc và Tây Bắc giáp tỉnh Vân Nam của Trung Quốc, phía Tây giáp tỉnh Điện Biên, phía Đông và phía Đông Nam tiếp giáp với hai tỉnh Lào Cai và Yên Bái, phía Nam tiếp giáp với tỉnh Sơn La.
Tỉnh Lai Châu có 9.068,78 km2 diện tích tự nhiên; có 08 đơn vị hành chính trực thuộc, bao gồm thành phố Lai Châu và các huyện: Mường Tè, Sìn Hồ, Nậm Nhùn, Tam Đường, Phong Thổ, Tân Uyên, Than Uyên; 108 đơn vị hành chính cấp xã, bao gồm: 96 xã, 05 phường và 07 thị trấn (tăng 01 huyện, 03 xã và 02 phường).
Khí hậu: mang tính chất gió mùa chí tuyến, ngày nóng, đêm lạnh. Khí hậu trong năm chia làm 2 mùa rõ rệt: mùa mưa từ tháng 5 đến tháng 9, có nhiệt độ và độ ẩm cao; mùa khô bắt đầu từ tháng 11 đến tháng 3 năm sau, khí hậu lạnh, độ ẩm và lượng mưa thấp, nhiệt độ trung bình năm khoảng 21ºC-23ºC. Lượng mưa bình quân năm từ 2.500-2.700 mm, phân bố không đều, hướng gió chủ yếu là gió Tây và gió Đông Nam, ít chịu ảnh hưởng của bão và gió mùa Đông Bắc.
Dân số: toàn tỉnh có 403,200 người, gồm 20 dân tộc cùng sinh sống trong đó dân tộc Thái 131.822 người, chiếm 34%; dân tộc Mông 86.467 người, chiếm 22,30%; dân tộc Kinh 54.027 người, chiếm 13,94%; dân tộc Dao 51.995 người, chiếm 13,41%; dân tộc Hà Nhì 14.658 người, chiếm 3,78%; dân tộc Giáy 12.443 người, chiếm 3,21%; dân tộc Khơ Mú 7.464 người, chiếm 1,93%; dân tộc La Hủ 10.141 người, chiếm 2,62%; dân tộc Lự 6.074 người, chiếm 1,57%; dân tộc Lào 6.020 người, chiếm 1,55%; dân tộc Mảng 2.995 người, chiếm 0,77%; dân tộc Cống 1.256 người, chiếm 0,32%; dân tộc Hoa 588 người, chiếm 0,15%; dân tộc Si La 546 người, chiếm 0,14%; dân tộc Kháng 161 người, chiếm 0,04%; dân tộc Tày 295 người, chiếm 0,08%; dân tộc Mường 116 người, chiếm 0,03%; dân tộc Nùng 180 người, chiếm 0,05%; dân tộc Phù Lá 27 người, chiếm 0,01%; các dân tộc khác 458 người, chiếm 0,12% (tính đến ngày 31/12/2011).
Trong những năm gần đây, cùng với sự về phát triển kinh tế, Lai Châu đã quan tâm và thực hiện tốt các chính sách xã hội, đời sống của các tầng lớp nhân dân nhờ vậy được cải thiện. Năm 2012, GDP/người đạt 12,1 triệu đồng tăng 2,4 lần so với năm 2007 là 4,95 triệu đồng. Năm 2012, tỉnh đã giải quyết việc làm cho 6.000 người. Tuy nhiên, tỷ lệ lao động thiếu việc làm trong Tỉnh còn cao, thu nhập của người lao động nhất là lao động nông nghiệp thấp. Năm 2012, tỷ lệ hộ nghèo là 31,82%.
Bệnh lao có diễn biến phức tạp, có xu hướng gia tăng, sự không tuân thủ điều trị của người bệnh dẫn đến tình trạng bỏ thuốc do vậy việc quản lý, đánh giá kết quả điều trị gặp rất nhiều khó khăn.
1.4.2. Năng lực phòng chống Lao tại Lai Châu
Chương trình chống Lao tỉnh Lai Châu luôn nhận được sự quan tâm và chỉ đạo sát sao kịp thời, hiệu quả của các cấp các ngành trong tỉnh trước hết là Sở Y tế và của CTCLQG; Bệnh viện có một đội ngũ viên chức đủ cả về số lượng và chất lượng; Đối với chuyên khoa lao đã nhận được hưởng chế độ đặc thù theo Nghị định 56 của Chính phủ, từ đó tạo điều kiện cho những CBYT làm công tác phòng, chống lao ở các tuyến yên tâm công tác hơn [65].
 Công tác tổ chức:
Trước năm 2009, Chương trình chống Lao tỉnh Lai Châu do trung tâm Phòng chống bệnh xã hội tỉnh quản lý. Năm 2009, Bệnh viện Lao và bệnh Phổi tỉnh Lai Châu được thành lập và chịu trách nhiệm quản lý CTCL tỉnh. Hoạt động chống lao ở tỉnh Lai Châu thực hiện theo 3 tuyến:
Tuyến tỉnh: 
Bệnh viện Lao và bệnh Phổi ngoài nhiệm vụ quản lý CTCL tỉnh còn khám phát hiện và thu nhận điều trị lao cho những trường hợp nặng, khi điều trị ổn định, người bệnh được chuyển về trung tâm Y tế huyện, trạm Y tế xã để quản lý điều trị ngoại trú tại cộng đồng. Hàng năm bệnh viện tổ chức khám và điều trị cho khoảng 150 bệnh nhân lao, triển khai các hoạt động đào tạo, tập huấn, giám sát, cung ứng thuốc, vật tư hóa chất cho tuyến huyện, tuyến xã. Tổ chức các hoạt động truyền thông, huy động xã hội về công tác PCL đặc biệt vào ngày thế giới phòng chống lao 24/3. 
Tuyến Y tế cơ sở:
Tuyến huyện: năm 2012 chỉ có 3/7 huyện thành lập tổ chống lao tuyến huyện nằm trong Trung tâm Y tế. Nhân sự tổ chống lao gồm Lãnh đạo trung tâm y tế, thư ký chương trình lao, cán bộ xét nghiệm, cán bộ quản lí điều trị. Tổ chống lao tuyến huyện thực hiện việc phát hiện lao bằng soi đờm trực tiếp, đăng k‎í và quản lí điều trị lao ở giai đoạn tấn công sau đó chuyển về tuyến xã, tập huấn nâng cao kiến thức PCL cho cán bộ y tế xã, giám sát điều trị lao ở tuyến xã, quản lý và cung ứng thuốc cho tuyến xã.
Tuyến xã: năm 2012 có 80 xã có chuyên trách lao tuyến xã nhiệm vụ giới thiệu và chuyển người nghi lao lên TTYT huyện để phát hiện lao. Tiếp nhận các ca lao từ huyện gửi về để quản lí điều trị ngoại trú, giám sát quản lí người bệnh lao tuân thủ điều trị, tuyên truyền cho nhân dân ở địa phương biết về bệnh lao [65].
Năm 2012 mới có 6 xã sử dụng YTTB tham gia các hoạt động phòng chống lao đây là lực lượng gần người dân và gần người bệnh lao nhất tại cộng đồng 
- Công tác khám sàng lọc bệnh nhân nghi lao:
Tổng số bệnh nhân nghi lao tới khám trong toàn tỉnh đạt 85% so với kế hoạch đề ra, điều này chứng tỏ các huyện trong toàn tỉnh đã nỗ lực trong việc tăng cường phát hiện bệnh nhân nghi lao, mặc dù chưa đạt kế hoạch đề ra.
- Công tác phát hiện bệnh nhân lao:
Số bệnh nhân lao phổi AFB(+) là nguồn lây chính cho cộng đồng, một số huyện có bệnh nhân phát hiện cao như: Mường Tè, Than Uyên. Một số huyện có tỷ lệ phát hiện thấp như: Sìn Hồ, Thành phố, Nậm Nhùn, Tam Đường.
Phát hiện bệnh nhân lao các thể khác đạt 84,7% so với kế hoạch và chủ yếu phát hiện tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi, một số huyện có tỷ lệ phát hiện thấp như: Than Uyên, Sìn Hồ, Mường Tè, Phong Thổ, Nậm Nhùn, Thành phố Lai Châu [65].
Kết quả điều trị năm 2012 là nhóm bệnh nhân thu nhận năm 2011 và 3 quý đầu của năm 2012, tổng số bệnh nhân là 264 ca.
	Tỷ lệ điều trị khỏi bệnh trong toàn tỉnh 70% chưa đạt quy định, tuy nhiên việc phát hiện bệnh nhân và quản lý điều trị còn hạn chế ở một số huyện trong tỉnh, đặc biệt là khu vực miền núi, vùng sâu, vùng xa, vì giao thông đi lại khó khăn, nhà bệnh nhân cách xa trạm y tế xã, bệnh nhân chưa hiểu biết về bệnh lao.
	Hàng năm tại Bệnh viện Lao và bệnh Phổi tỉnh cử cán bộ và cán bộ của tổ chống lao tuyến huyện đi đào tạo chuyên ngành lao, hô hấp tại bệnh viện Phổi Trung ương và Bệnh viện 74 Trung ương. 
Việc quản lý điều trị tại tuyến y tế cơ sở được triển khai đều đặn thường xuyên và có hiệu quả. Giai đoạn tấn công tiêm, uống thuốc hàng ngày tại Trung tâm y tế các huyện, thành phố, Bệnh viện Lao và Bệnh phổi; giai đoạn duy trì cấp phát thuốc một tháng 01 lần cho bệnh nhân tại cơ sở. Tuy nhiên ở một số xã của các huyện miền núi giao thông đi lại khó khăn nhất là vào mùa mưa, nhà bệnh nhân quá xa Trạm Y tế xã nên việc thực hiện DOTS không được triển khai đồng đều và đầy đủ. Phần lớn các bệnh nhân được xét nghiệm âm hoá đờm kiểm tra đầy đủ trong cả liệu trình điều trị và được đánh giá kết quả điều trị chính xác.
Sự hưởng ứng mạnh mẽ, tự giác của cán bộ y tế thôn bản, của cộng đồng là động lực thúc đẩy cho công tác chống lao thành công [66].
Gần như tất cả các thành phần thiết yếu của CSSK ban đầu có thể áp dụng với công tác chống lao: CSSK ban đầu tập trung giải quyết các vấn đề sức khoẻ chính của nhân dân, sử dụng những kỹ thuật phù hợp và được chấp nhận với từng địa phương, mang tính khả thi và cộng đồng nên tham gia tích cực nhằm phát triển dịch vụ y tế. 
Việc đưa hoá trị liệu vào chiến lược DOTS đã được nghiên cứu và ghi nhận được nhiều hiệu quả tiềm năng đối với các nước đang phát triển hiện nay hơn các nước phát triển 50 năm về trước. Khi khai thác được tiềm năng này, tỷ lệ phát hiện và điều trị bệnh sẽ nhanh chóng được cải thiện trong các khu vực nhất định [51], [52].
Chương trình chống Lao xác định lực lượng y tế ngoài công lập là một lực lượng quan trọng, có thể hỗ trợ rất tốt cho hoạt động chống lao. Sự phối hợp có hiệu quả giữa y tế công – tư mang lại lợi ích cho cộng đồng, người bệnh sẽ được chẩn đoán sớm, giảm được chi phí điều trị. Đối với hệ thống y tế tư cũng được cập nhật kiến thức, kỹ năng thực hành, uy tín nghề nghiệp. 
Việc triển khai phòng chống lao tuyến cơ sở đã được tiến hành từ lâu, nhưng chủ yếu dựa vào tinh thần tự nguyện của cán bộ y tế cơ sở. Gần đây, những người hoạt động không chuyên trách tuyến cơ sở đã được quy định chức danh, số lượng, mức phụ cấp hàng tháng và các chế độ chính sách cụ thể trong Quyết định số 40/2010/QĐ-UBND ngày 31/12/2010 của Uỷ ban nhân dân tỉnh Lai Châu, tiếp tục được cập nhật, bổ sung theo Quyết định số 22/2014/QĐ-UBND ngày 30/7/2014 [77], [78]. 
Ngoài ra, sự phối kết hợp quân dân y trong phòng chống lao cũng đã được triển khai khá tót, bao gồm hoạt động tăng cường đào tạo, tập huấn chuyên môn cho đội ngũ cán bộ làm công tác phòng chống lao, đồng thời mở rộng các điểm kính XN. Phối hợp có hiệu quả, chất lượng với lực lượng Bộ đội biên phòng Tỉnh tổ chức triển khai thực hiện các chiến dịch truyền thông phòng chống lao tại các huyện, xã vùng biên giới.