Sinh lý bệnh chức năng gan

SINH LÝ BỆNH CHỨC NĂNG GAN 
TS. Nguyễn Lĩnh Toàn 
Nội dung và mục tiêu học tập 
Nội dung học tập chủ yếu 
Nguyên nhân gây rối loạn chức năng gan 
Rối loạn chức phận chuyển hóa 
Rối loạn chức phận chống độc 
Rối loạn chức phận cấu tạo và bài tiết mật 
Rối loạn tuần hoàn và chức phận tạo máu 
Suy gan 
Nội dung và mục tiêu học tập 
Mục tiêu học tập 
Giải thích được các cơ chế các rối loạn chuyển hoá , chống độc và bài tiết mật của gan 
Trình bày được nguyên nhân và biểu hiện suy gan cấp diễn và trường diễn 
Nguyên nhân gây rối loạn chức năng gan 
Yếu tố gây bệnh 
Yếu tố bên ngoài : virut viêm gan (A-E), virut khác parvovirus B19, HPV, vi khuẩn (coli, lao , giang mai ), KST ( sốt rét ..) nhiễm độc ( rượu , chì , đồng ), CCl4... 
Yếu tố bên trong : ứ trệ tuần hoàn (ứ máu trong gan ) rối loạn chuyển hoá ( thiếu emzym G6D, thiếu chất hướng mỡ ..), rối loạn thần kinh thực vật (co thắt cơ vòng tĩnh mạch trên gan ), thiếu dinh dưỡng  
Nguyên nhân gây rối loạn chức năng gan 
Đường xâm nhập 
Đường tĩnh mạch cửa : yếu tố gây bệnh từ ống tiêu hoá 
Đường ống dẫn mật : giun , sán .. 
Đường tuần hoàn máu : virut viêm gan.B , C, D 
Đường bạch huyết : amip . 
Rối loạn chức phận chuyển hoá 
Rối loạn chuyển hoá Protid 
Giảm khả năng tổng hợp protid 
	 Giảm tổng hợp albumin huyết tương ( gan sản xuất 95% albumin ht), trong khi globulin ht không giảm , nên tỷ lệ A/G hạ thấp hay đảo ngược ( bt tỷ lệ A/G~1,2 - 1,5), 
Rối loạn chức phận chuyển hoá 
Rối loạn chuyển hoá Protid 
	- Giảm tổng hợp các yếu tố đông máu , dễ gây chảy máu 
	- Giảm khả năng phân huỷ protid : Một số protid ( polypeptid , diamin ) từ ống tiêu hoá không bị gan phân huỷ , vào máu , gây nhiễm độc cho cơ thể . 
Rối loạn chuyển hoá Lipid 
Tích mỡ ở gan do nhiễm độc , do thiếu chất hướng mỡ . 
Giảm lượng mỡ dự trữ do thiếu cung cấp và giảm tổng hợp . 
Giảm lượng mỡ lưu hành trong máu . 
Rối loạn chức phận chuyển hoá 
Rối loạn chuyển hoá Lipid 
Giảm cholesterol - este hoá do thiếu enzym este hoá. 
Giảm các vitamin hấp thu tan trong mỡ (A,D,E,K) và các hậu quả của thiếu vit. này. 
Trong tắc mật cholesterol và lượng mỡ trong máu đều tăng 
Rối loạn chức phận chuyển hoá 
Rối loạn chuyển hoá Gluxid 
Giảm khả năng chuyển glucose -> glycogen 
Nghiệm pháp : 
	 Tăng glucoza máu: Glucose tăng cao gần bữa ăn, giảm thấp xa bữa ăn 
	 NP glucoza niệu, nghiệm pháp này đặc hiệu với gan hơn, vì glactose: 
	Chỉ bị giữ ở gan 
	Không chịu tác dụng của dịch tiêu hoá 
	Không có ngưỡng bài tiết ở thận 
Rối loạn chức phận chuyển hoá 
Rối loạn chuyển hoá Gluxid 
Giảm khả năng dự trữ glycogen, người bệnh dễ bị hạ glucose máu khi xa bữa ăn. 
Tăng các sản phẩm chuyển hoá trung gian của gluxid (a.lactic, acid pyruvic). 
Rối loạn chức phận chuyển hoá 
Chức phận chống độc của gan được thực hiện bằng 2 phương thức 
Cố định và thải trừ: thực hiện bởi cả tế bào nhu mô gan và tế bào của tổ chức liên võng. 
Các phản ứng hoá học: thực hiện bởi tế bào nhu mô gan. 
Rối loạn chức phận chống độc 
Rối loạn chức phận chống độc của gan được thể hiện bằng 
Giảm phân huỷ một số hocmon (sinh dục, thượng thận, ADH, aldosterol) 
Giảm khả năng cố định chất màu, vi khuẩn, chuyển chất độc thành chất không độc hoặc kém độc bằng các phản ứng hoá học (oxy hoá, khử oxy, thuỷ phân, liên hợp..). 
Rối loạn chức phận chống độc 
Rối loạn chức phận cấu tạo và bài tiết mật 
Sơ đồ chuyển hoá sắc tố mật 
Tại gan 
Tại Ruột 
Bilirubin tự do 
Bilirubin kết hợp 
Urobilinogen 
Stercobilinogen 
Oxy hoá 
Urobilin 
Stercobilin 
 Axid Uridin di P glucuronic 
Uridin di P glucoza 
Khử oxy 
Glucuronyl 
Transferase 
Rối loạn chuyển hoá sắc tố mật 
KN: Vàng da là tình trạng bệnh lý xảy ra khi sắc tố mật cao hơn trong máu bình thường và ngấm vào da và niêm mạc . 
Xếp loại : theo cơ chế bệnh sinh vàng da trước gan , tại gan và sau gan 
Rối loạn chức phận cấu tạo và bài tiết mật 
Vàng da do nguyên nhân trước gan 
Nguyên nhân 
	 Nhiễm khuẩn (liên cầu..), nhiễm KST (sốt rét), nhiễm độc (phentylhydrazin, sulfamid..), truyền máu khác loài (ABO, Rh..) 
Đặc điểm 
	Bilirubin tự do tăng cao trong máu. 
	Bilirubin két hợp tăng. 
	Phân sẫm màu. 
	Urobilinogen và stercobilinogen tăng. 
Rối loạn chức phận cấu tạo và bài tiết mật 
Vàng da do tổn thương gan 
Nhóm 1 : Rối loạn vận chuyển bilirubin tự do qua màng tế bào. VD bệnh vàng da có tính di truyền Gilbert. 
Nhóm 2 : Rối loạn quá trình vận chuyển bilirubin tự do thành bilirbin kết hợp. VD: thiếu men transferase, nên bilirubin tự do tăng cao trong máu. 
	Bệnh Dubin Johnson : tăng hoạt động men transferase nên bilirubin két hợp tăng cao trong máu và trong nước tiểu . 
Rối loạn chức phận cấu tạo và bài tiết mật 
Nhóm 3 : Tổn thương tế bào gan và rối loạn bài tiết mật, trong máu tăng cả bilirubin tự do và kết hợp, phân nhạt màu VD viêm gan virut. 
Rối loạn chức phận cấu tạo và bài tiết mật 
	 Vàng da do nguyên nhân sau gan 
Nguyên nhân : 	 Cơ học: sỏi ống mật, giun chui ống mật, u đầu tụy. 
	Rối loạn thần kinh thực vật gây co thắt cơ oddi. 
Đặc điểm : Các thành phần khác của mật (acid mật, cholesterol) tăng cao trong máu. 
	Phân trắng, nước tiểu vàng. 
Rối loạn chức phận cấu tạo và bài tiết mật 
Rối loạn tuần hoàn và chức phận tạo máu 
Rối loạn tuần hoàn 
	 Máu tới gan do 2 nguồn cung cấp 
	 Động mạch gan: Cung cấp mỗi phút 300ml máu (400 – 450l/24h) 
	 Tĩnh mạch cửa: cung cấp lượng máu gấp 4 lần động mạch gan (1400 – 1600l/24h). 
	Máu tĩnh mạch cửa nhiều oxy hơn máu ở các tĩnh mạch khác. 
	Máu tĩnh mạch cửa và động mạch gan trộn lẫn tại các xoang máu ở kẽ tế bào trước khi dồn về tĩnh mạch gan và tĩnh mạch trên gan. 
Rối loạn tuần hoàn và chức phận tạo máu 
Rối loạn tuần hoàn 
	 Giảm lưu lượng tuần hoàn 
Nguyên nhân 
	 Do cản trở máu về tim phải (suy tim phải, gệnh phổi mãn tính, viêm tắc tĩnh mạch chủ dưới..) 
Hậu quả 
	Tế bào gan thiếu oxy sẽ tạo VDM (vaso dilateter material) làm giãn mạch, hạ huyết áp. 
Rối loạn tuần hoàn 
	 Ứ máu 
Nguyên nhân 
	 Do cản trở máu về tim phải (suy tim phải, gệnh phổi mãn tính, viêm tắc tĩnh mạch chủ dưới..) 
Hậu quả 
	Lúc đầu gan có hiện tượng gan đàn xếp. 
	Về sau gan bị thoái hoá mỡ, xơ hoá. 
Rối loạn tuần hoàn và chức phận tạo máu 
Rối loạn tuần hoàn 
	 Tăng huyết áp tĩnh mạch cửa 
Nguyên nhân 
	 Do tăng huyết áp tĩnh mạch toàn thân, hoặc do tắc một đoạn nào đó trước hoặc sau xoang do xơ gan, do u chèn ép 
Rối loạn tuần hoàn và chức phận tạo máu 
Rối loạn tuần hoàn 
Hậu quả của tăng huyết áp tĩnh mạch cửa 
Tổ chức xơ của gan dễ phát triển. 
	Tuần hoàn bên ngoài gan phát triển, gây nôn máu, trĩ và tuần hoàn bàng hệ. Đó là : 
	Vòng nối ở thực quản giữa tĩnh mạch vành vị của hệ thống chủ với tĩnh mạch đơn của hệ thống cửa. 
	Vòng nối ở trực tràng giữa tĩnh mạch trĩ trên với tĩnh mạch trĩ dưới của hệ thống chủ. 
	Vòng nối ở quanh rốn giữa tĩnh mạch rốn với tĩnh mạch thượng vị và hạ vị của hệ thống chủ. 
Rối loạn tuần hoàn và chức phận tạo máu 
Rối loạn tuần hoàn 
Hậu quả của tăng huyết áp tĩnh mạch cửa 
	 Báng nước: là sự kết hợp của nhiều rối loạn. 
	 Tăng áp lực thuỷ tĩnh tĩnh mạch cửa. 
	Tăng tính thấm thành mạch. 
	Giảm áp lực keo huyết tương. 
	Gan không huỷ được một số hocmon (ADH, aldosterol) 
Rối loạn tuần hoàn và chức phận tạo máu 
Cơ chế bệnh sinh của báng trong gan xơ gánh 
( theo Scherlook và Seraldon 1963) 
Rối loạn tuần hoàn và chức phận tạo máu 
Xa ( alelosterol ) 
Xơ gan 
Giảm TH albumin 
Tới mạch trong gan 
Giảm albumin huyết tương 
Cản trở TM gan 
Tăng áp lực tĩnh mạch gan 
Tăng bạch mạch gan 
Giảm áp lực keo 
Thay đôir ở màng phúc mạc 
BÁNG 
Giảm dịch cơ thể 
Giữ Na, H 2 O tăng dịch cơ thế 
Ống thận 
Gần 
Suy gan 
	 Suy gan là tình trạng bệnh lý trong đó gan không làm tròn các chức phận của nó và ảnh hưởng đến hoạt động của cơ quan khác 
Suy gan cấp diễn 
Nguyên nhân 
	 Do nhiễm độc nặng (phospho, thuốc mê), do nhiễm khuẩn nặng (viêm gan virut) 
Suy gan 
Biểu hiện 
	Lâm sàng: bệnh nhân có thể nặng ngay từ đầu hay diễn biến từ từ, rồi bất chợt triệu chứng thần kinh nặng lên như mê man, co giật, nôn liên tục, xuất huyết dưới da, dạ dày và ruột, sốt tăng lên. 
	Xét nghiện máu: Glucoza giảm, cholesterol este hoá giảm, amoniac tăng. 
	Giải phẫu bệnh: nhu mô gan bị huỷ hoại toàn bộ nhất là vùng trung tâm tiểu thuỳ. 
	Tiến triển: có thể chết sau 5 – 6 ngày 
Suy gan trường diễn 
Nguyên nhân 
	 Thường gặp ở những bệnh gan kéo dài, nhu mô gan bị tổn thương làm ảnh hưởng đến chức phận của gan. 
Biểu hiện 
	Rối loạn chức phận tiêu hoá : thiếu mật dẫn đến : 
	Giảm co bóp và tiết dịch của ruột, gây chán ăn, buồn nôn, chướng hơi, đầy bụng, táo bón và ỉa lỏng. 
	Không nhũ tương hoá được mỡ, gây giảm hấp thu mỡ, phân mỡ. 
	Giảm nhu động ruột, tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển, gây rối loạn hấp thu, suy dinh dưỡng. 
Suy gan 
Suy gan trường diễn 
	 Rối loạn chức phận tuần hoàn 
	Thiểu năng tim mạch do tăng lưu lượng tuần hoàn, ngộ độc cơ tim và các chất độc 	chung cho toàn cơ thể. 
	 Chảy máu (dưới da, nội tạng) do thiếu các yếu tố đông máu, tăng áp lực tĩnh mạch 	cửa, chất độc gan không trung hoà được. 
	 Giảm số lượng hồng cầu (do thiếu protein, sắt, vitamin B12 và do chảy máu), giảm số lượng tiểu cầu, bạch cầu (do lách tăng hoạt động). 
Suy gan 
Suy gan trường diễn 
	 Rối loạn chức phận tuần hoàn 
	 Thay đổi thành phần máu : Giảm albumin, tăng globulin, rối loạn các men (cholestelase, phosphatase kiềm, gluco-6-phosphat dehdrogenase (G6PD)). 
Suy gan 
Suy gan trường diễn 
Rối loạn các chức phận thận : do thận bị tổn thương vì các chất độc chung của cơ thể, gây thiểu niêu, urê máu cao 
Rối loạn chức phận thần kinh : do thần kinh bị nhiễm độc, biểu hiện đa dạng từ nhẹ đến nặng (hôn mê). 
Suy gan 
Hôn mê gan 
Hôn mê gan bắt đầu từ những rối loạn thần kinh như run tay, phản xạ tăng, ý thức giảm sút mơ màng, nói lắp bắp co giật rồi hôn mê. 
Suy gan 
Hôn mê gan 
Cơ chế 
	Tăng amoniac trong máu từ 2 nguồn : Ngoại sinh (do vi khuẩn ruột sinh ra) và nội sinh (do chuyển hoá). 
	=>Hội chứng urê máu cao. 
	Tăng các chất dẫn truyền thần kinh giả : đó là các chất dẫn xuất bất thường của các chất dẫn truyền thần kinh, do qua trình β hydroxy hoá bởi một men không đặc hiệu. 
Suy gan 
Hôn mê gan 
Một số điều kiện thuận lợi 
	 Giảm glucoza máu 
	 Phù tổ chức não 
	 Các sản phẩm độc từ ống tiêu hoá 
	 Tình trạng suy sụp cơ thể 
Suy gan 
Hôn mê gan 
	 Cơ chế chuyển hoá hình thành các chất dẫn truyền thần kinh giả 
Suy gan 
Phenylalanin 
Tyrosin 
DDPA 
Phenylethylarin 
Tyramin 
Dopamin 
 β hdroxylaza 
Phenylethacnolamin 
Octapamin 
Noraorenalin