Thuốc kháng sinh và kháng nấm

1 
THUỐC KHÁNG SINH VÀ KHÁNG NẤM 
TS. Phạm Thị Vân Anh 
Trưởng Bộ môn Dược lý 
Trường Đại học Y Hà Nội 
Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 
1. Trình bày được định nghĩa kháng sinh, phân loại kháng sinh 
2. Trình bày được cơ chế tác dụng, áp dụng điều trị và phân loại của kháng 
sinh nhóm β lactam. 
3. Trình bày được cơ chế tác dụng, áp dụng điều trị và độc tính của kháng sinh 
nhóm aminoglycosid. 
4. Trình bày được cơ chế tác dụng, áp dụng điều trị, độc tính và phân loại của 
kháng sinh nhóm quinolon. 
5. Trình bày được cơ chế tác dụng, áp dụng điều trị và độc tính của kháng sinh 
nhóm cloramphenicol, macrolid, tetracyclin, lincosamid, 5-nitro-imdazol và 
co-trimoxazol. 
6. Trình bày được những nguyên tắc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý. 
7. Phân tích được những nguyên nhân thất bại trong việc sử dụng kháng sinh 
và cách khắc phục 
2 
A. KHÁNG SINH 
I. Đại cương 
1.1. Định nghĩa: 
Kỷ nguyên hiện đại của hóa trị liệu kháng khuẩn được bắt đầu từ việc tìm ra 
sulfonamid (Domagk, 1936), "Thời kỳ vàng son" của kháng sinh bắt đầu từ khi sản 
xuất penicilin để dùng trong lâm sàng (1941). Khi đó, "kháng sinh được coi là 
những chất do vi sinh vật tiết ra (vi khuẩn, vi nấm), có khả năng kìm hãm sự phát 
triển của vi sinh vật khác". 
Về sau, với sự phát triển của khoa học, người ta đã 
- Có thể tổng hợp, bán tổng hợp các kháng sinh tự nhiên (cloramphenicol) 
- Tổng hợp nhân tạo các chất có tính kháng sinh: sulfamid, quinolon 
- Chiết xuất từ vi sinh vật những chất diệt được tế bào ung thư (actinomycin) 
Vì thế định nghĩa kháng sinh đã được thay đổi: "Kháng sinh là những chất do vi 
sinh vật tiết ra hoặc những chất hóa học bán tổng hợp, tổng hợp, với nồng độ 
rất thấp, có khả năng đặc hiệu kìm hãm sự phát triển hoặc diệt được vi khuẩn" 
3 
1.2. Cơ chế tác dụng của kháng sinh 
Sơ đồ dưới đây chỉ rõ vị trí và cơ chế tác dụng chính của các kháng sinh trên vi 
khuẩn: 
Hình 1. Sơ đồ cơ chế tác dộng của các họ kháng sinh chính 
1.3. Phổ kháng khuẩn 
Do kháng sinh có tác dụng theo cơ chế đặc hiệu nên mỗi kháng sinh chỉ có tác 
dụng trên một số chủng vi khuẩn nhất định, gọi là phổ kháng khuẩn của kháng sinh 
Hình 2: Phổ kháng khuẩn của một số họ kháng sinh 
4 
1.4. Phân loại kháng sinh 
1.4.1. Kháng sinh diệt khuẩn và kháng sinh kìm khuẩn: 
- Kháng sinh diệt khuẩn: tác động vào những vị trí liên quan đến sự tồn tại của 
vi khuẩn như thành tế bào, màng tế bào. 
- Kháng sinh kìm khuẩn tác động vào các khâu nhân lên của VK như tổng hợp 
protein (trừ aminoglycosid) 
- Phân loại kìm khuẩn và diệt khuẩn còn dựa vào MIC và MBC 
Kháng sinh ức chế sự phát triển của vi khuẩn, gọi là kháng sinh kìm khuẩn; 
kháng sinh huỷ hoại vĩnh viễn được vi khuẩn gọi là kháng sinh diệt khuẩn. Tác 
dụng kìm khuẩn và diệt khuẩn thường phụ thuộc vào nồng độ 
 Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC) 
 Tỷ lệ 
 Nồng độ kìm khuẩn tối thiểu (MIC) 
 Khi tỷ lệ > 4, kháng sinh có tác dụng kìm khuẩn. Khỉ tỷ lệ gần bằng1, kháng 
sinh được xếp vào loại diệt khuẩn. 
* MIC< nồng độ huyết tương của kháng sinh: Vi khuẩn còn nhạy cảm. 
*MIC> nồng độ an toàn trong huyết tương của kháng sinh: Vi khuẩn đề kháng 
với kháng sinh. 
* MIC ở khoảng giữa 2 trường hợp trên: Vi khuẩn nhạy cảm trung bình với 
kháng sinh: nếu sử dụng kháng sinh phải tăng liều hoặc dùng liều cao. 
MBC (minimal bacteriocidal concentration): nồng độ diệt khuẩn tối thiểu là 
nồng độ thấp nhất làm giảm 99,9% số lượng vi khuẩn. MBC = 2-8 lần MIC. 
*Nếu MBC = MIC và dễ đạt nồng độ bằng MBC trong huyết tương: KS diệt 
khuẩn. 
5 
*Nếu MBC>>MIC và khó đạt nồng độ MBC trong huyết tương: kháng sinh 
kìm khuẩn. 
Những trường hợp ngoại lệ kháng sinh có thể là kìm khuẩn với vi khuẩn này 
nhưng lại là diệt khuẩn với vi khuẩn khác.Ví dụ, cloramphenicol là kháng sinh 
kìm khuẩn với hầu hết vi khuẩn, nhưng là kháng sinh diệt khuẩn với các loài 
Haemophilus influenzae 
1.4.2. Phân loại kháng sinh dựa vào dược lực học- dược động học (PK/PD) 
- Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc vào nồng độ (concentration dependent): 
aminoglycosid, fluoroquinolon. 
- Tác dụng sau kháng sinh PAE (post antibiotic effect): là tác dụng ức chế sự phát 
triển của vi khuẩn khi nồng độ trong huyết tương <MIC, thậm trí không còn trong 
môi trường. 
Kháng sinh có PAE kéo dài nên dùng ngày 1 lần, không nên dùng liều lần trong 
ngày: aminoglycosid, fluoroquinolon, rifampicin. 
Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc vào nồng độ: aminoglycosid, fluoroquinolon, 
metronidazol, rifampicincó PAE kéo dài, thông số dự đoán hiệu lực của các 
kháng sinh nhóm này là Cmax/MIC và AUC/MIC. Ví dụ aminoglycosid có 
Cmax/MIC ≥10 tác dụng diệt khuẩn tốt, vì vậy khi dùng 1lần/ngày giúp cho trị liệu 
tốt và giảm độc tính. 
-Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian: có tác dụng diệt khuẩn không tăng 
theo nồng độ vd β lactam. Kháng sinh này có PAE ngắn hoặc không có nên dùng 
nhiều lần trong ngày.Thông số dự đoán hiệu lực diệt khuẩn là T>MIC (%). 
T>MIC: là thời gian để nồng độ kháng sinh trong huyết tương cao hơn MIC giữa 2 
liều thuốc. Ví dụ T>MIC= 40-50% thì kháng sinh đó diệt khuẩn tốt. 
6 
1.4.3. Phân loại kháng sinh nhóm (hay theo họ) 
Các kháng sinh được phân loại theo cấu trúc hóa học, từ đó chúng có chung một cơ 
chế tác dụng và phổ kháng khuẩn tương tự. Mặt khác, trong cùng một họ kháng 
sinh, tính chất dược động học và sự dung nạp thường khác nhau, và đặc điểm về 
phổ kháng khuẩn cũng không hoàn toàn giống nhau, vì vậy cũng cần phân biệt các 
kháng sinh trong cùng một họ. 
Một số họ (hoặc nhóm) kháng sinh chính: 
- Nhóm  lactam (các penicilin, cephalosporin, penem, monobactam, chất ức 
chế β lactamase) 
- Nhóm aminosid hay aminoglycosid 
- Nhóm cloramphenicol 
- Nhóm tetracyclin 
- Nhóm macrolid và lincosamid 
- Nhóm quinolon 
- Nhóm 5- nitro- imidazol 
- Nhóm sulfonamid và co-trimoxazol 
II. Các kháng sinh tác dụng trên thành/vách của vi khuẩn 
2.1. Nhóm  lactam 
- Cơ chế tác dụng: 
Về cấu trúc đều có vòng  lactam. Về cơ chế đều gắn với transpeptidase (hay PBP: 
Penicilin Binding Protein), enzym xúc tác cho sự nối peptidoglycan để tạo vách vi 
khuẩn. Vách vi khuẩn là bộ phận rất quan trọng để đảm bảo sự tồn tại và phát triển. 
Thành phần đảm bảo cho tính bền vững cơ học của vách là mạng lưới 
peptidoglycan, gồm các chuỗi glycan nối chéo với nhau bằng chuỗi peptid. Khoảng 
30 enzym của vi khuẩn tham gia tổng hợp peptidoglycan, trong đó có 
transpeptidase (hay PBP). Các  lactam và kháng sinh loại glycopeptid (như 
7 
vanconycin) tạo phức bền vững với transpeptidase, ức chế tạo vách vi khuẩn, làm 
ly giải hoặc biến dạng vi khuẩn. Vách vi khuẩn gram (+) có mạng lưới 
peptidoglycan dầy từ 50- 100 phân tử, lại ở ngay bề mặt tế bào nên dễ bị tấn công. 
Còn ở vi khuẩn gram (-) vách chỉ dầy 1- 2 phân tử nhưng lại được che phủ ở lớp 
ngoài cùng một vỏ bọc lipopolysaccharid như 1 hàng rào không thấm kháng sinh, 
muốn có tác dụng, kháng sinh phải khuếch tán được qua ống dẫn (pores) của màng 
ngoài như amoxicilin, một số cephalosporin. 
Do vách tế bào của động vật đa bào có cấu trúc khác vách vi khuẩn nên không chịu 
tác động của β lactam (thuốc hầu như không độc). Tuy nhiên vòng β lactam rất dễ 
gây dị ứng. 
Các kháng sinh  lactam được chia thành 4 nhóm dựa theo cấu trúc hóa học 
- Các penam: vòng A có 5 cạnh bão hòa, các penicilin và các chất ức chế β 
lactamase. 
- Các cephem: vòng A có 6 cạnh không bão hòa, gồm các cepalosporin. 
- Các penem: vòng A có 5 cạnh không bão hòa, gồm các imipenem, ertapenem, 
meropenem và doripenem. 
- Các monobactam: không có vòng A, là kháng sinh có thể tổng hợp như 
aztreonam. 
2.1.1. Các penicilin 
Từ nấm Penicillium notatum hay P.chrysogenum. Sau nghiên cứu của Florey và 
Chain được dùng vào điều trị từ 1941, mở ra kỷ nguyên kháng sinh với penicilin 
G. Penicilin được chia thành các nhóm sau: 
1. Penicilin G 
Là nhóm thuốc tiêu biểu, được tìm ra đầu tiên. 
* Nguồn gốc và đặc tính lý hóa: Trong sản xuất công nghiệp, lấy từ Penicillium 
notatum, 1 mL môi trường nuối cấy cho 300 UI; 1 đơn vị quốc tế (UI)= 0,6 g Na 
benzylpenicilin hay 1.000.000 UI = 0,6g. Penicilin G là dạng bột trắng, vững bền ở 
8 
nhiệt độ thường, nhưng ở dung dịch nước, phải bảo quản lạnh và chỉ vững bền ở 
pH 6- 6,5, mất tác dụng nhanh ở pH 7,5 
* Phổ kháng khuẩn 
- Cầu khuẩn Gr (+); liên cầu (nhất là loại  tan huyết), phế cầu và tụ cầu không sản 
xuất penicilinase. 
- Cầu khuẩn Gr (-): lậu cầu, màng não cầu 
- Trực khuẩn Gr (+) ái khí (than, subtilis, bạch hầu) và yếm khí (Clostridium hoại 
thư sinh hơi) 
- Xoắn khuẩn, đặc biệt là xoắn khuẩn giang mai (Treponema pallidum) 
* Dược động học 
- Hấp thu: bị dịch vị phá huỷ nên không uống được. Tiêm bắp, nồng độ tối đa đạt 
được sau 15- 30 phút, nhưng giảm nhanh (cần tiêm 4h/ lần).Tiêm bắp 500.000 UI, 
đạt đỉnh huyết thanh 10 UI/ mL. 
- Phân phối: gắn vào protein huyết tương 40- 60%. Khó thấm vào xương và não. 
Khi màng não viêm, nồng độ trong dịch não tuỷ bằng 1/ 10 huyết tương.Trên 
người bình thường, t/2 là khoảng 30 - 60 phút. 
- Thải trừ: chủ yếu qua thận dưới dạng không hoạt tính 60- 70%, phần còn lại vẫn 
còn hoạt tính. Trong giờ đầu, 60- 90% thải trừ qua nước tiểu, trong đó 90% qua bài 
xuất ở ống thận (một số acid hữu cơ như probenecid ức chế quá trình này, làm 
chậm thải trừ penicilin). 
* Độc tính 
Penicilin rất ít độc, nhưng so với thuốc khác, tỷ lệ gây dị ứng khá cao (1- 10%), từ 
phản ứng rất nhẹ đến tử vong do choáng phản vệ. Có dị ứng chéo với mọi  
lactam.Vì vậy, luôn phải thử test nội bì khi tiêm lần đầu. 
* Chế phẩm, liều lượng 
- Penicilin G lọ bột, pha dùng ngay. Liều lượng tuỳ theo tình trạng nhiễm khuẩn, 
chỉ số điều trị rộng hay phạm vi an toàn rộng nên có thể dùng từ 1 triệu đến 50 
9 
triệu UI/ 24h chia 4 lần, tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch (pH dịch truyền 6- 7). Trẻ 
em trung bình cho 100.000 UI/ kg/ 24 h 
* Penicilin có phổ G, tác dụng kéo dài: kết hợp với các muối ít tan và chậm hấp 
thu sẽ kéo dài được tác dụng của penicilin G (bào chế ở dạng hỗn dịch nên chỉ 
dùng đường IM): 
. Bipenicilin (natri benzylpenicilinat + procain benzylpenicilinat): mỗi ngày tiêm 1 
lần, không dùng cho trẻ em. 
. Extenciline (benzathin penicilin): tiêm bắp 1 lần, tác dụng kéo dài 1- 4 tuần. Dùng 
điều trị lậu, giang mai và dự phòng thấp khớp cấp tái nhiễm. Lọ 600.000, 
1.200.000 và 2.400.000 UI 
2. Penicilin có phổ G, uống được (V) 
Penicilin V (Oracilin, Ospen): không bị dịch vị phá hủy, hấp thu ở tá tràng, nhưng 
phải dùng liều gấp đôi penicilin G mới đạt được nồng độ huyết thanh tương tự. 
Cách 6h/ lần. 
3. Penicilin kháng penicilinase: (M) 
Là penicilin bán tổng hợp, phổ kháng khuẩn và thời gian tác dụng tương tự 
penicilin G, nhưng cường độ tác dụng thì yếu hơn.Tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 2- 8 g/ 
24h chia làm 4 lần. Methicilin hiện nay không được dùng nữa vì gây độc thận. 
Một số thuốc khác vững bền với dịch vị, uống được: oxacilin (Bristopen), 
cloxacilin (Orbenin): uống 2- 8g một ngày chia làm 4 lần 
Chỉ định tốt trong nhiễm tụ cầu sản xuất penicilinase (tụ cầu vàng) 
ADR: có thể gặp viêm thận kẽ, ức chế tủy xương ở liều cao 
4. Penicilin có phổ rộng (A): ampicilin, amoxicilin. Ngoài ra tiền chất của 
ampicilin như: bacampicilin, pivampicilin. Hạn chế sử dụng tiền chất vì thuwongf 
không ổn định về dược động học. 
Là penicilin bán tổng hợp, amino- benzyl penicilin có một số đặc điểm: 
10 
- Trên các khuẩn Gr (+) tác dụng như penicilin G, nhưng có thêm tác dụng trên 
một số khuẩn gram (-): E. coli, Salmonella, Shigella, Proteus, Hemophilus 
influenzae 
- Bị penicilinase phá huỷ 
- Không bị dịch vị phá hủy, uống được nhưng hấp thu không hoàn toàn (khoảng 
40%). Hiện có nhiều thuốc trong nhóm này có tỷ lệ hấp thu qua đường uống cao 
(như amoxicilin tới 90%) vì vậy, không nên dùng ampicilin đường uống. 
- Liều lượng: amoxicilin (Clamoxyl, Oramox) 
Uống: 2- 4 g/ ngày. Trẻ em 50 mg/ kg/ ngày.Chia 4 lần. Sinh khả dụng đường uống 
cao hơn hẳn ampicilin nhưng đường tiêm lại có nhược điểm so với ampicilin do 
khả năng qua dịch não tủy, tới mô nhiễm khuẩn kém, vì vậy, không nên dùng 
amoxicilin hoặc phối hợp amoxicilin và acid clavulanic đường tiêm. 
- Chỉ định chính: viêm màng não mủ, thương hàn, nhiễm khuẩn đường mật, tiết 
niệu, nhiễm khuẩn sơ sinh. 
5. Các penicilin kháng trực khuẩn mủ xanh: carboxypenicilin và 
ureidopenicilin. 
Là nhóm kháng sinh quan trọng được dùng điều trị các nhiễm khuẩn nặng do 
trực khuẩn gram (-) như trực khuẩn mủ xanh, Proteus, Enterobacter, vi khuẩn 
kháng penicilin và ampicilin. Thường là nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện, 
nhiễm khuẩn sau bỏng, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi. 
Các kháng sinh này đều là bán tổng hợp và vẫn bị penicilinase phá huỷ. 
- Carbenicilin, ticarcilin: uống 2- 20g/ ngày. 
- Ureidopenicilin: 
 . Mezlocilin: 5- 15g/ ngày. Tiêm bắp, truyền tĩnh mạch. 
 . Piperacilin: 4- 18g/ ngày. Tiêm bắp, truyền tĩnh mạch. 
11 
2.1.2. Các cephalosporin 
Được chiết xuất từ nấm cephalosporin hoặc bán tổng hợp, đều là dẫn xuất của acid 
amino- 7- cephalosporanic, có mang vòng  lactam. Dựa vào 3 đặc điểm: phổ tác 
dụng kháng khuẩn, khả năng qua hàng rào máu não, sự bền vững với enzym β 
lactamase chia thành 5 "thế hệ" 
2.1.2.1. Cephalosporin thế hệ 1: 
Có phổ kháng khuẩn gần với methicilin và penicilin A. Tác dụng tốt trên các vi 
khuẩn gram (+) như cầu khuẩn và trực khuẩn gram (+), kháng được penicilinase 
của tụ cầu. 
Có tác dụng trên một số trực khuẩn gram (-), trong đó có các trực khuẩn đường 
ruột như Salmonella, Shigella. Bị cephalosporinase ( lactamase) phá huỷ. 
Chỉ định chính: sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu, nhiễm khuẩn 
kháng penicilin. 
Các chế phẩm dùng theo đường tiêm (bắp hoặc tĩnh mạch) có: cefalotin (Kezlin), 
cefazolin (Kefzol), liều 2- 8g/ ngày 
Theo đường uống có cephalexin (Keforal), cephadroxil, liều 2g/ngày. 
2.1.2.2. Cephalosporin thế hệ 2: 
Hoạt tính kháng khuẩn trên gram (-) đã tăng, nhưng còn kém thế hệ 3.Kháng được 
cephalosporinase. Hầu hết kháng sinh không qua được hàng rào máu não trừ 
cefuroxim. Sự dung nạp thuốc cũng tốt hơn thế hệ 1. 
Chế phẩm tiêm: cefamandole (Kefandol), cefuroxim (Curoxim), cefocitin, 
cefotetan liều 3- 6 g/ ngày. 
Chế phẩm uống: cefuroxim acetyl (Zinnat) 250 mg 2 lần/ ngày. Các chế phẩm 
đường uống khác: cefaclor, cefprozil, cefpodoxim. 
2.1.2.3. Cephalosporin thế hệ 3 
12 
Tác dụng trên cầu khuẩn gram (+) kém thế hệ 1, nhưng tác dụng mạnh trên hầu hết 
các khuẩn gram (-), nhất là trực khuẩn đường ruột, bền vững với  lactamase, qua 
hàng rào máu não trừ cefoperazon. 
- Dạng tiêm: cefotaxim (Claforan), ceftizoxim (Cefizox), ceftriaxon 
(Rocephin), ceftazidim, cefoperazon liều từ 1 đến 6g/ngày, chia 3- 4 lần 
tiêm. 
- Dạng uống: cefixim, cefdinir/cepodoxim, ceftibuten 
2.1.2.4. Cephalosporin thế hệ 4. 
Phổ kháng khuẩn rộng và vững bền với  lactamase hơn thế hệ 3, đặc biệt dùng chỉ 
định trong nhiễm  ...  
thường), phần phối hầu hết các mô, thấm vào dịch não tủy kém trừ fluconazol. 
Chuyển hóa ở gan là cách loại trừ ketoconazol và itraconazol khỏi cơ thể. 
Fluconazol dễ hấp thu qua ruột hơn ketoconazol dù có giảm HCL, đạt nồng độ trị 
liệu trong nước tiểu đủ trị nấm đường tiểu, vào được dịch não tủy dùng trị nấm ở 
não. Hầu hết các triazol đều chuyển hóa ở gan nên không cần giảm liều khi suy 
thận trừ fluconazol 
* Hoạt tính kháng nấm 
Rất rộng gồm có: Nấm men (Candida, Cryptococcus và Pityrosporum 
orbiculare), nấm cơ hội (Aspergillua, Mucor), nấm gây bệnh phủ tạng 
(Sporotrichum, Histoplasma, Blastomyces), nấm kháng amphotericin B 
(Pseudallescheria boydii), tất cả vi nấm ngoài da. 
* Cơ chế tác động 
Ngăn tổng hợp ergosterol và các lipid khác của màng tế bào nấm do ức chế 
14α - demetylase làm rối loạn chức năng màng và ức chế nấm tăng trưởng. Dễ đó 
các azol có tính kìm nấm. Các enzym tương ứng ở người ít ái lực với thuốc so với 
các enzym của nấm. 
* Chỉ định: Vi nấm bề mặt, vi nấm ngoài da, vi nấm nội tạng. 
53 
* Tác dụng phụ: Buồn nôn, nôn (thường gặp nhất), phát ban, đau đầu, 
chóng mặt, buồn ngủ, ức chế cytP450 nên ức chế tổng hợp steroid thượng thận và 
androgen gây vú to ở đàn ông. 
* Tương tác thuốc: 
Các azol làm tăng nồng độ huyết 1 số thuốc chuyển hóa qua cytP450: 
Phenytoin, cyclosporin, thuốc hạ đường huyết đường uống, thuốc chống đông, 
thuốc kháng histamine H1: astemizol, terfenadin (gây loạn nhịp tim đe doạ tính 
mạng). Rifampin làm tăng nồng độ huyết của fluconazol và itraconazol. 
 Các azol có tác động toàn thân: 
* Ketoconazol (Nizoral) 
 Phổ kháng nấm hẹp: Candida, Blastomyces Coccidioides, Histoplasma, vi 
nấm ngoài da. Không tác dụng trên Cryptococcus. Aspergillus và nấm Mucor 
 Hấp thu tất qua ruột với điều kiện có đủ acid dịch vị vì ketoconazol là chất 
kiềm yếu nên cần acid để hòa tan. Vì vậy, cimetidin, omeprazol và các antacid ức 
chế hấp thu ketoconazol. Phân phối rộng rãi trong các mô trừ thần kinh trung ương. 
 Chỉ định: ức chế cytP450nấm ít chọn lọc hơn các triazol mới nên độc tính 
cao hơn và tương tác thuốc nhiều hơn nên ngày nay ít dùng trị nhiễm nấm nội tạng, 
thường dùng trị nấm da. Liều dùng 200-600 mg/ngày PO. Nhiễm nấm Candida 
nặng đã được thay bằng azol mới như fluconazol thay ketoconazol khi nhiễm 
Candida khó trị. Khi trị nhiễm Candida âm hộ âm đạo bằng imidazol tại chỗ rẻ 
tiền hơn. Nhiễm Candida huyết dùng fluconazol và amphotericin B là tốt nhất. 
 Dạng tại chỗ: Kem trị nhiễm nấm ngoài da và nhiễm Candida. Thuốc gội 
đầu trị viêm da do tiết bã nhờn. 
 Dạng uống: Trị nhiễm nấm biểu bì, Microsporum và loài Trichophyton. 
Trị lang ben đáp ứng tốt với liều duy nhất trong ngày trong thời gian ngắn. 
54 
Liều dùng: 200ml 1-2g/ngày, thời gian 2-3 tuần ở vùng da nhăn hoặc 4-6 
tuần ở gan bàn tay, lòng bàn chân. 
 Độc tính: Buồn nôn, ngứa (3%), kháng androgen (vú to đàn ông), viêm gan 
(1/10.000) liều > 800mg/ngày giảm testoeteron huyết và cortisol huyết. 
Ketoconazol ức chế enzym gan nên tương tác với nhiều thuốc như tăng nồng độ 
huyết warfarin, cyclosporin, sulfonylure. 
 * Fluconazol (Difflucan) 
Tan nhiều trong nước, thấm tốt vào dịch não tuỷ, sinh khả dụng PO cao, hấp 
thu không phụ thuộc acid dịch vị. 
Là bistriazol, hoạt tính kháng nấm tương tự miconazol. Phổ kháng nấm rộng, 
là thuốc thay thế cho amphotericin B trị nhiễm nấm nội tạng. 
Hiện nay, fluoconazol là thuốc lựa chọn trị nhiễm Candida ở miệng hầu và - 
hầu hết các ca nhiễm Coccidioides. 
100 - 200 mg/ngày/PO trị nhiễm Candida ở miệng hầu trên người suy giảm 
miễn dịch, trị nhiễm Candida nội tạng. 
400-800mg/ngày PO, 10-12 tuần sau đó 200 mg/ngày PO trị viêm màng não 
do Cryptococcus. Nếu ở bệnh nhân AIDS thì dùng amphotericin B và flucytosin 
sau đó fluconazol 200 mg/ngày, PO. 
 Dạng uống: Viên nén 100 - 200 mg. Dạng tiêm: 2 mg/ml. 
 1 liều duy nhất 150 mg trị nhiễm nấm âm đạo. 
* Itraconazol (Sporanox) 
Hoạt tính kháng nấm giống ketoconazol. Thuốc lựa chọn trị nhiễm Blastomyces 
và Sporothrix và nhiễm nấm (Chromoblastomycois) dưới da. 
Thuốc thay thế trị nhiễm Aspergillus phổi lan tràn và toàn thân. Trị nhiễm 
nấm ở sâu như nhiễm Coccidioides, Cryptococcus và Histoplasma, trị vi nấm 
55 
ngoài da như nấm móng chân 200 mg/ngày PO trong 12 tuần và nấm móng tay 200 
mg IV/12/ngày PO trong 1 tuần, nghỉ 3 tuần, đợt 2: 200 mg x 2ngày, 1 tuần 
 Tác dụng phụ: Buồn nôn 10%, tiêu chảy (8%), ói mửa, tăng triglycerid 
huyết, giảm K+ huyết, phát ban. Itraconazol không ảnh hưởng đến tổng hợp steroid, 
tương tác với thuốc chuyển hoá qua gan kém hơn ketoconazol. 
 Liều dùng : 200-400 mg/ngày PO hoặc 200 mg /VI/12 giờ, 4 liều sau đó 
200 mg/ngày IV. 
 Chế phẩm 
PO: Viên nang 100mg, dung dịch uống 10mg/ml, dung dịch 10mg/ml. Viên 
nang cần đủ acid dịch vị để hấp thu nên dùng lúc no, dung dịch không cần dịch vị 
nên uống lúc đói. 
* Voriconazol (vfend) 
Là triazol mới nhất, dẫn xuất của fluconazol. Thuốc này cải thiện hoạt tính 
kháng nấm Aspergillus, Furaium sụp, P.boydii. Penicillium marneiffei, Candida 
spp kháng fluconazol. 
Giống fluconazol, voriconazol có sinh khả dụng đường uống cao và thấm 
vào dịch não tủy tốt nhưng khác fluconazol ở chỗ là bị chuyển hóa rộng rãi ở gan 
và gắn mạnh vào protein huyết tương. Có ít dạng còn hoạt tính thải qua nước tiết vì 
vậy giảm liều khi có suy gan nặng (giảm 50%), không giảm liều khi suy thận. 
Thuốc này dễ chuyển từ IV sang PO vì sinh khả dụng cao. 
 Chỉ định: Thuốc lựa chọn trị nhiễm Candida (kể cả các loài kháng 
fluconazol và nấm lưỡng hình. Voriconazol ít độc và hoạt tính cao hơn 
amphotericin B khi nhiễm Aspergillus xâm lấn (tốc độ đáp ứng 40-50%). 
 Liều dùng: Liều tấn công IV 6mg/kg/12 giờ 
Liều duy trì IV 4mg/kg/2 giờ hoặc PO 200 mg x 2 lần/ngày 
56 
Độc tính : Phát ban, tăng enzym gan, rối loạn thị giác tạm thời (30% bệnh 
nhân) xảy ra tức thời nhưng hồi phục nhanh (30’) gồm có nhìn mờ, thay đổi màu 
sắc hoặc độ sáng. Chuyển hóa qua CYP 2C9, 2C9, và 3A4 nến tương tác với nhiều 
thuốc. 
* Posaconazol: 
Azol mới được FDA công nhận phòng ngừa nhiễm Aspergillus xâm lấn và 
nhiễm Candida ở bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo máu hoặc cho bệnh nhân bệnh 
máu ác tính có giảm neutrophil lâu dài do hóa trị. Thuốc này có hiệu quả với nấm 
Mucor 
Liều dùng: 200 mg PO mỗi liều được dùng khi ăn rất no hoặc cung cấp 
nhiều nước. 
Tương tác thuốc: Rifabutin, phenytoin và cimetidin làm giảm sinh khả dụng 
nên không được dùng chung. Posaconazol tăng đáng kể sinh khả dụng của 
cyclosporin, tacrolimus và midazolam, nên cần giảm liều khi dùng chung. Giảm 
liều thuốc trị ung thư loại alcaloid Vinca, thuốc chẹn kênh calci. 
Chống chỉ định với terfenadin, pimorid, cisaprid, quinidin, alcaloid ergot. 
Tác dụng phụ: Buồn nôn, tiêu chảy, phát ban. Viêm gan tuy ít gặp nhưng 
nghiêm trọng nên phải theo dõi chức năng gan hàng tuần. 
Thuốc này có rất nhiều tương tác. Tránh IV cho bệnh nhân suy tim và có Clcr 
< 30 ml/phút để tránh tích tụ chất hydroxy  cyclodextrin. Tránh IV cho bệnh nhân 
có Clcr < 50 ml/phút với lý do như trên. Rối loạn thị giác tạm thời thường gặp 
(30%). 
Thuốc được hấp thu thay đổi bởi acid dịch vị, hấp thu thuốc có thể giảm khi 
bữa ăn nhiều mỡ. 
2.4 ECHINOCANDINS: caspofungin acetat. 
Là peptid vòng lớn nối với acid béo chuỗi dài. Chất được công nhận là 
caspofungin. 
57 
 Caspofungin tan trong nước, gắn mạnh vào protein huyết tương t1/2 9-11 giờ, 
chuyển hóa chủ yếu qua gan, chất chuyển hóa đào thải qua phân, không điều chỉnh 
liều khi suy thận. Dùng đường IV vì không hấp thu qua ruột. 
 Cơ chế tác động: ức chế tổng hợp  (1-3) D-glucan làm vỡ thành tế bào 
nấm nên có tác dụng diệt nấm. 
 Tác dụng phụ: Dung nạp rất tốt. 
Đôi khi gặp sốt, phát ban, buồn nôn và viêm tĩnh mạch chỗ tiêm. Tăng liều 
duy trì nếu dùng chung các thuốc cảm ứng enzym gan như efavirenz, nelfinavir, 
phenytoin, rifampicin. Liều duy trì giảm còn 35 mg khi có rối loạn chức năng gan 
vừa phải. 
Không dùng chung cyclosporin vì gây tăng enzym gan. 
Chỉ định: Nhiễm Aspergillus xâm lấn không đáp ứng với amphotericin B. 
Nhiễm Candida da niêm mạc và nội tạng kể cả các loài kháng azol trừ C. 
guillermondi và C. parapsilosis tương đối kháng thuốc. Các thử nghiệm lâm sàng 
cho thấy thuốc này ít nhất hiệu quả bằng và dung nạp tốt hơn amphotericin B khi 
điều trị nấm Candida thực quản, nhiễm Candida huyết và Candida xâm lấn. 
2.5. MICAFUNGIN NATRI 
Thuốc này vừa được FDA công nhận để trị nhiễm Candida thực quản với 
liều 150 mg IV/24 giờ và phòng ngừa cho bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo máu với liều 
50 mg IV/24 giờ. Dữ liệu về hiệu quả và tính an toàn còn hạn chế. 
Micafungin ít gây tương tác với thuốc khác, không cần thay đổi liều khi có 
rối loạn chức năng gan, thận nhưng nên thận trọng khi rối loạn chức năng gan 
nặng. Tác dụng phụ: phát ban, hoang tưởng. Tăng kiểm tra chức năng gan của 
bệnh nhân. 
2.6. ANIDULAFUNGIN 
58 
Anidulafungin vừa được FDA công nhận trị nhiễm Candida huyết và nhiễm 
Candida hệ thống (áp-xe ổ bụng, viêm phúc mạc), nhiễm Candida thực quản. Dữ 
liệu về hiệu quả và tính an toàn còn ít. Anidulafungin ít chịu ảnh hưởng của 
CYP450 nên ít gây tương tác thuốc. Liều tấn công 100-200 mg IV, sau đó 50-100 
mg IV 24 giờ. 
Tác dụng phụ: Phản ứng do giải phóng histamin, tăng kiểm tra chức năng 
gan, hạ kali huyết (hiếm gặp). 
III. THUỐC TRỊ NẤM DA - NIÊM MẠC 
3.1. GRISEOFULVIN (ORIS PEG, GRISFULVIN) 
Được phần lập từ nấm Penicillium griseofulvum. Rất ít tan trong nước, khá 
ổn định ở nhiệt độ cao kể cả trong nồi hấp. 
Hoạt tính kháng nấm: Có tính kìm nấm. Tác động trên nhiều dòng vi nấm 
ngoài da ở nồng độ 0,5 – 33 g/ml. Đã có đề kháng trong các loài này. 
Không tác động trên vi khuẩn hoặc các nấm gây bệnh nội tạng. 
Cơ chế: Chưa rõ, có lẽ griseofulvin gắn vào vi cấu trúc hình ống làm vỡ thoi 
phân bào, nên ức chế sự phần bào của năm, sinh tế bào có nhiều nhân. 
Các dòng nhạy cảm bắt giữ thuốc bằng cơ chế hoạt động, các dòng đề kháng 
giảm sự vận chuyển này. 
Dược động học: Hấp thu phụ thuộc trạng thái vật lý của thuốc, tăng hấp thu 
khi dùng chung thức ăn có nhiều mỡ. Ngày nay chế phẩm được làm bằng vi hạt 
(microsize particle) siêu vi hạt (ultramicrosize particle) nhờ đó làm tăng hấp thu. 
Thuốc có ái lực cao với da bị nhiễm nấm nên gắn vào keratin của da lắng đọng ở 
đó, ít đi vào dịch cơ thể và mô. Khi nào cấu trúc da bị nhiễm nấm rụng đi và được 
thay bằng cấu trúc mới không nhiễm nấm lúc ấy mới khỏi hẳn. Vì vậy trị nấm da 
đầu, tóc: 1 tháng, nấm móng tay: 6 - 9 tháng, nấm móng chân: ít nhất 1 năm, nấm 
da: 3 - 5 tuần. Thuốc được chuyển hóa qua gan, đào thải chủ yếu qua phân, t1/2:24-
36 giờ. 
59 
Chỉ định: Chỉ dùng dạng uống vì dạng tại chỗ tác động kém. Dùng trị nấm 
da, nấm tóc, nấm móng do Microsporum, Epidermophyton và Trichophyton. Rất 
hiệu quả trong các bệnh nấm da nặng do Trichophyton rubrum mặc dù có 1 số 
dòng đề kháng. Nấm móng (Onychomycosis) đáp ứng rất chậm, hiệu lực kém, 
itraconazol và terbinafin hiệu quả hơn. 
* Tác dụng phụ ít độc tính nặng: Nhạy cảm với ánh sáng, nhức dầu thường 
gặp lúc khởi đầu, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, độc gan (đặc biệt ở bệnh nhân rối loạn 
chuyển hóa porphyrin). Gây dị dạng bào thai và bệnh ác tính ở súc vật thực 
nghiệm. 
*Tương tác thuốc: Tăng chuyển hóa warfarin nên làm giảm thời gian 
prothrombin. Barbiturat làm giảm hấp thu, phenobarbital tăng chuyển hóa 
griseofulvin. 
* Chế phẩm 
Griseofulvin vi hạt (Fluvin – U/F, Grifulvine V, Grisactin). 
Viên nang, viên nén 125 - 500 mg, dịch treo. 
Griseofulvin siêu vi hạt (Fuluin - PIG. Grisactin ultra, Gris PEG chứa 125-
300 mg griseofulvin. 
Liều dùng phụ thuộc vào kích thước hạt của chế phẩm. Ví dụ 250 mg loại 
siêu vi hạt cho tác dụng tương dương 500 mg loại vi hạt. 
3.2. TERBINAFIN (Lamisil): 
Là allkyphamin tổng hợp. Chất diệt nấm do ức chế enzym squalen epoxidase 
gây tích tụ squalen, can thiệp tổng hợp ergosterol. 
 Tích tụ ở keratin, tác động giống griseofulvin, nhưng hiệu quả hơn để trị 
nấm móng (Onychomycosid) tay (6 tuần) và nấm móng chân (12 tuần). 1viên 250 
mg/ngày trị khỏi nấm móng 90%. Không dùng trị nấm toàn thân. 
 Tác dụng phụ: Nhức đầu, rối loạn dạ dày - ruột, phát ban, bất thường chức 
năng gan, rối loạn vị giác. Vì không đủ dữ liệu không nên dùng cho bệnh nhân xơ 
60 
gan hay suy thận có Clcr < 50 ml/phút. Thuốc này có ái lực vừa phải với CYP450 
nên ức chế chuyển hóa warfarin và cyclobporin không đáng kể (giảm 15%), giảm 
liều khi có suy gan thận. 
Thuốc cùng loại terbinafin là butenafin (Mentax). 
 Chế phẩm: Dạng uống viên nén 250mg, dạng tại chỗ kem, gel 1%. 
IV. THUỐC KHÁNG NẤM TẠI CHỖ 
4.1. Thuốc kháng nấm loại azol 
Các imidazol tác động trên vi nấm ngoài da (Epidermophyton, 
Microsporum, Trichophyton) và nấm men kể cả Candida albicans và Pityrosporum 
orbiculare. 
Thoa ngày 2 - 3 lần trên chỗ da bị nhiễm sẽ diệt nấm da bề mặt trong 2-3 
tuần, để chữa tận gốc phải lâu hơn. Thường dùng thuốc cách quãng (dùng 1 tuần 
nghỉ 3 tuần vì thuốc tồn tại trong móng vài tháng) để giảm tác dụng phụ và tiết 
kiệm thuốc mà vẫn đạt hiệu quả điều trị. 
Tác dụng phụ của các azol tác động tại chỗ: Ngứa, phát ban, kích thích tại 
chỗ. 
* Miconaol (Necatin) trị nấm da đùi, da thân, nhiễm Candida âm đạo. 
* Clotrimazol (Lorimin, Mycelex) 
 Viên 10 mg, ngày 5 lần trị nấm Candida miệng. 
 Kem 1 - 2 % trị nấm da. 
 Viên đặt âm đạo 100 - 200mg; kem: Trị nấm Candida âm đạo. 
* Econalol (Pévaryl, Spectazole): Dạng kem dùng tại chỗ trị nấm da. 
* Oxiconazol (Oxistat): Dạng kem và thuốc xức trị nấm da, lang ben. 
* Ketoconazol: Dạng kem để trị vi nấm da và nhiễm Candida. 
Dạng dầu gội đầu để trị viêm da tăng tiết bã nhờn. 
* Sulconazol (Exeldem, myk l%): Dạng dung dịch trị nấm da, lang ben. 
61 
* Terconazol (Terazol): Trị nhiễm Candida âm đạo. 
4.2. Kháng sinh kháng nấm loại polyen 
* Nystatin (Mycostatin) 
Là 1 polyen macrolid, ổn định ở dạng khô nhưng bị phần hủy nhanh chóng 
khi có nước hoặc huyết tương. Cấu trúc, cơ chế tác động và đề kháng tương tự 
amphotericin B nhưng rất độc không thể dùng đường toàn thân. 
Không hấp thu qua da, niêm mạc hoặc đường tiêu hóa. 
Hoạt tính kháng nấm: Candida, Cryptococcus, Histoplasma và Blaslomyces, 
có khả năng kìm nấm và diệt nấm. 
* Chỉ định: Trị nhiễm Candida ở niêm mạc tiêu hóa. 
 Trị viêm lưỡi, lưỡi đen, nhiễm Candida ở ruột dạng dịch treo uống. 
 Trị nấm Candida quanh móng chân: Dạng gel hay thuốc mỡ. 
 Viêm âm đạo, âm hộ do Candida. 
Thuốc mỡ, gel, kem tất cả đều chữa nystatin 100.000 UI. 
 Tác dụng phụ: Tiêu chảy nhẹ, nôn, kích ứng 
* Amphotericin B (xem phần thuốc kháng nấm nội tạng). 
* Natamycin (Natacyn) 
Do ít kích thích niêm mạc mắt hơn amphotericin B nên là thuốc được lựa 
chọn để trị viêm giác mạc do Fusarium solani dạng dịch treo nhỏ mắt 5%. Tính 
thấm kém nên ít tác động trên nấm ở sâu trong giác mạc, vì vậy cần kết hợp với 
phẫu thuật mắt. Có thể dùng trị nhiễm Candida ở miệng và âm đạo.