Tóm tắt Luận án Đánh giá vai trò nội soi mềm trong điều trị sỏi thận

 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
PHAN TRƢỜNG BẢO 
ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ NỘI SOI MỀM 
TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN 
Chuyên ngành: Ngoại thận và tiết niệu 
Mã số: 62720126 
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2016 
Công trình được hoàn thành tại: 
Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh 
Người hướng dẫn khoa học: 
1. TS.BS. VŨ HỒNG THỊNH 
2. PGS.TS. ĐÀM VĂN CƢƠNG 
Phản biện 1: 
Phản biện 2: 
Phản biện 3: 
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại: 
Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 
Vào hồi .... giờ . phút, ngày . tháng . năm .. 
Có thể tìm hiểu luận án tại: 
- Thư viện Quốc gia Việt Nam 
- Thư viện khoa học Tổng hợp TP.HCM 
- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 
1 
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Sỏi đường tiết niệu (TN) là bệnh lý tiết niệu thường gặp, đứng thứ ba 
sau nhiễm khuẩn đường TN và các bệnh lý của tuyến tiền liệt. Mổ mở lấy 
sỏi là phương pháp ít được chỉ định nhất, vì là phẫu thuật nặng nề, nhất là 
các trường hợp (TH) mổ mở từ lần thứ hai trở đi gây cho BN nhiều đau 
đớn sau mổ. Vì thế, mổ mở được xem là chỉ định quá mức để lấy sỏi sót 
hoặc sỏi tái phát. Hiện tại, các phương pháp điều trị sỏi như: tán sỏi 
ngoài cơ thể (TSNCT), lấy sỏi qua da (LSQD), nội soi ngược chiều tán 
sỏi đã giải quyết hầu như toàn bộ các sỏi niệu cần can thiệp ngoại khoa. 
Khi các TH sót sỏi đã thất bại với TSNCT, đây là cơ hội của tán sỏi thận 
bên trong cơ thể. LSQD có tỉ lệ sạch sỏi sau mổ cao nhất trong tất cả các 
phương pháp nội soi vào thận, nhưng đi kèm với tỉ lệ tai biến- biến 
chứng (TB-BC) nhiều nhất. Vũ Văn Ty và cs (2004) LSQD cho 557 TH 
sỏi thận với tỉ lệ biến chứng nặng lên tới 14,5%, xếp độ 3b theo phân độ 
Clavien cải biên. Michel và Rassweiler (2007) thống kê LSQD có tỉ lệ 
biến chứng cao hơn đến 87% so với nội soi NQ-thận ngược chiều tán sỏi 
thận, trong khi nội soi ngược chiều NQ-thận lại có ưu thế vượt trội tán 
sỏi bên trong thận ở từng đài thận, ngay cả khi BN có chống chỉ định với 
LSQD. 
Hiện nay, nội soi mềm (NSM) ngược chiều NQ-thận thực sự là một 
lựa chọn cạnh tranh với LSQD về hiệu quả sạch sỏi khi điều trị sỏi thận, 
kể cả sỏi đài thận dưới. Nhiều báo cáo chuyên đề nội soi Niệu trên Y văn 
5 năm gần đây nhất đã đề cao vai trò NSM ngược chiều NQ-thận, trong 
điều trị sỏi thận lớn hơn 20mm, tính luôn TH có gánh nặng sỏi, hơn nữa 
NSM lại có mức độ an toàn cao dù sau nhiều lần NSM mới sạch sỏi hoàn 
toàn. Chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài đánh giá vai trò NSM ngược 
chiều NQ-thận trong điều trị sỏi thận, nhất là hiệu quả điều trị sỏi đài 
thận dưới, với mục tiêu như sau: 
2 
 (1) Đánh giá hiệu quả của nội soi mềm điều trị sỏi trong thận: tỉ lệ 
sạch sỏi tức thì, tỉ lệ sạch sỏi sau 1 tháng và tỉ lệ sạch sỏi toàn bộ lúc tái 
khám sau 3 tháng; tỉ lệ tai biến- biến chứng sau mổ nội soi mềm. 
(2) Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng của nội soi mềm 
niệu quản- thận, trong điều trị sỏi thận. 
TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI 
NSM ngược chiều NQ- thận là một phương pháp điều trị sỏi đường 
tiết niệu trên. Đây đang là một trào lưu đang nổi lên trong Nội soi Niệu 
khoảng 1 thập kỷ gần đây, nhờ tiến bộ của công nghệ máy soi mềm. Khi 
các phương pháp can thiệp khác vẫn chưa làm sạch sỏi thận, nội soi mềm 
vào thận là một lựa chọn điều trị có hiệu quả chấp nhận được, có thể lập 
lại một lần nội soi mềm nữa vào thận để làm tăng tỉ lệ sạch sỏi nhưng vẫn 
được bệnh nhân chấp nhận vì có tỉ lệ tai biến- biến chứng nặng thấp hơn 
nhiều so với phương pháp LSQD. 
Đến thời điểm 2015, các báo cáo nghiên cứu (NC) tại Việt Nam có 
số liệu đủ lớn về NSM ngược chiều NQ-thận chưa được công bố trong 
phạm vi cả nước. Do đó, đề tài của chúng tôi được nghiệm thu và báo 
cáo kết quả NC có tính bức thiết và không trùng lắp đề tài. 
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 
Đây là một đề tài mới, có tính đột phá trong nội soi Niệu, đặc biệt 
điều trị sỏi sót và sỏi thận tái phát. Bệnh nhân có thêm một lựa chọn điều 
trị ít xâm hại, nhưng có hiệu quả cao chấp nhận được, góp phần làm tăng 
tỉ lệ sạch sỏi. Phương pháp nội soi mềm ngược chiều vào thận có sự khả 
thi cao, dù có phụ thuộc máy móc công nghệ cao. 
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN 
Hình thức luận án, gồm 126 trang nội dung: Mở đầu 3 trang; 
Chương 1: Tổng quan tài liệu 33 trang, Chương 2: Đối tượng và phương 
pháp nghiên cứu 13 trang; Chương 3: Kết quả 37 trang; Chương 4: Bàn 
luận 37 trang, Kết luận 2 trang và Kiến nghị 1 trang. Có 68 bảng, 18 biểu 
3 
đồ, 23 hình. Luận án có 127 tài liệu tham khảo, trong đó 11 tài liệu trong 
nước và 116 tài liệu tiếng nước ngoài. 
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
1.1. Sơ lƣợc lịch sử phƣơng pháp nội soi mềm ngƣợc chiều niệu 
quản-thận điều trị sỏi đƣờng tiết niệu trên 
Khởi đầu từ năm 1964, Victor Marshall là người đầu tiên mô tả cách 
sử dụng máy soi mềm vào quan sát NQ bị tắc nghẽn do sỏi. 
Năm 1971, Takayasu và cộng sự (cs) báo cáo TH đầu tiên thành 
công sử dụng máy soi mềm (MSM) có gập chủ động ở đầu ống soi, 
nhưng độ bẻ gập nhỏ và khó đưa đầu ống soi vào NQ. 
Có 3 thế hệ MSM ra đời theo thời gian. Đầu tiên, loại máy soi mềm 
7,5F chiếm ưu thế từ giữa những năm 80 của thế kỷ trước cho đến năm 
1995. Đây là thế hệ MSM đời đầu tiên, có kích thước nhỏ, gập chủ động 
1 chiều ở đầu xa ống soi mềm, nhưng gập thụ động phần thân máy, tiêu 
biểu là MSM P3 của Olympus. Các loại MSM thế hệ thứ 2 (loại P5 của 
Olympus, Flex-V của Storz), được sản xuất từ khoảng giữa thập kỷ 1990, 
với thiết kế 2 lần gập chủ động đầu ống soi theo 2 chiều ngược nhau, 
kiểm soát được 270° xoay quanh trục ống soi. Thế hệ thứ 3 là MSM kỹ 
thuật số có kích thước đầu ống soi lên đến 9- 9,5F. Kỹ thuật video với 
đặc tính kết nối phản hồi nguồn sáng không dùng các sợi quang dẫn sáng. 
Cường độ sáng không bị giảm do không có hiện tượng đứt gãy dần chùm 
sợi quang như MSM các thế hệ trước đó. 
1.2. Đặc điểm giải phẫu học đƣờng tiết niệu trên liên quan nội soi 
ngƣợc chiều NQ- thận 
Chỉ số GPH đài thận dưới, gồm: góc bể thận-đài thận dưới, chiều 
rộng cổ đài thận dưới, chiều dài trục đài thận dưới. Trong đó, góc bể 
thận- đài thận dưới là yếu tố GPH được khảo sát khả thi nhất, được mô tả 
4 
liên quan đến kết quả sạch sỏi đài thận dưới sau nội soi mềm ngược 
chiều. 
Góc bể thận-đài thận dưới: Năm 1987, Bagley và Rittenberg lần đầu 
tiên mô tả cách đo yếu tố GPH này. Tuy nhiên, cách mô tả góc bể thận-
đài thận dưới là góc bên trong, được tạo bởi trục NQ-bể thận với trục đài 
thận dưới của Elbahnasy và cs (1998) được chấp nhận cho đến hiện nay. 
1.3. Chẩn đoán sỏi thận 
Sỏi thận là bệnh lý thường gặp và hay tái phát, do sự kết dính tạo sỏi 
từ một số thành phần hữu hình trong nước tiểu ở đường TN trên xảy ra 
trong những điều kiện lý hóa nhất định. Bệnh có tỉ lệ mắc khá cao ở đàn 
ông người Trung Quốc, Việt Nam, Thái Lan, Ấn Độ, Pakistan, Hi Lạp, 
Anh Quốc, bán đảo Scandinavie. 
Chẩn đoán xác định: 
Trừ TH có cơn đau quặn thận điển hình, đa số các trường hợp khác 
chẩn đoán chủ yếu dựa vào các triệu chứng cận lâm sàng: 
- Chụp X quang hệ niệu không chuẩn bị (K.U.B) 
- Siêu âm bụng tổng quát 
- Chụp X quang hệ niệu có cản quang (UIV) 
- Chụp cắt lớp vi tính hệ niệu: Thông thường, đo chiều dài theo trục 
dài nhất của sỏi là đo trực tiếp trên phim KUB hoặc đo trên phim chụp 
cắt lớp vi tính hệ niệu có dựng hình. 
1.4. Điều trị ngoại khoa sỏi thận 
1.4.1. Chỉ định điều trị theo kích thƣớc sỏi 
Bảng 1.1: Chọn lựa phương pháp điều trị sỏi thận theo Hướng dẫn 
điều trị sỏi niệu của Hội Tiết Niệu Châu Âu (2014) 
Kích thước sỏi 
Phương pháp điều trị 
Lựa chọn đầu tiên Lựa chọn thứ hai 
>20mm LSQD NSM hoặc TSNCT 
10- 20mm NSM hoặc TSNCT 
<10mm TSNCT hoặc NSM LSQD 
5 
1.4.2. Tán sỏi ngoài cơ thể 
Vị trí sỏi thận có liên quan chặt chẽ đến tỉ lệ sạch sỏi sau TSNCT. 
Knoll và cs (2012) kết luận rằng tỉ lệ sạch sỏi đài dưới sau TSNCT liên 
quan kích thước sỏi. 
1.4.3. Tán sỏi bên trong cơ thể 
- Gồm 2 phương pháp: nội soi ngược chiều NQ-thận tán sỏi và lấy 
sỏi qua da (LSQD). Theo Bryniarski và cs (2012) thì LSQD là phương 
pháp chuẩn cho các sỏi thận >20mm và tỉ lệ sạch sỏi cao hơn khi so với 
TSNCT hay NSM. Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng của LSQD cao hơn và cần 
thời gian nằm viện lâu ngày hơn. Tỉ lệ các TB-BC nặng sau LSQD góp 
phần làm tăng tỉ lệ bệnh tật của BN. 
1.4.4. Phƣơng pháp khác: mổ mở lấy sỏi hoặc phẫu thuật nội soi lấy sỏi 
ngày càng hạn chế chỉ định điều trị đối với sỏi đường TN trên. 
1.4.5. Điều trị sỏi đài thận dƣới 
Bảng 1.3. Chọn lựa phương pháp điều trị sỏi đài thận dưới theo Hội 
Tiết niệu Châu Âu (2014) 
Sỏi đài thận dưới 10- 20mm 
Yếu tố thuận lợi để TSNCT 
Có Không 
Lựa chọn đầu tiên TSNCT hoặc NSM NSM 
Lựa chọn thứ 2 TSNCT 
1.5. NSM ngƣợc chiều NQ-thận điều trị sỏi thận 
1.5.1. Đánh giá thành công của NSM ngƣợc chiều tán sỏi thận 
- Tình trạng sạch sỏi được đánh giá chặt chẽ dựa trên hình ảnh chụp 
cắt lớp vi tính hệ niệu. 
- Đánh giá sạch sỏi tức thì là các mảnh sỏi < 4mm không thấy trên 
màn hình C-arm ngay sau mổ. Sạch sỏi sau mổ 1 tháng khi không thấy 
mảnh sỏi trên phim KUB kiểm tra lúc tái khám. Sạch sỏi hoàn toàn khi 
siêu âm kiểm tra sau 3 tháng thấy sỏi ≤ 3mm tiêu chuẩn của Breda 
(2009). 
6 
1.5.2. Đánh giá độ an toàn của NSM ngƣợc chiều tán sỏi thận 
Phân độ tai biến- biến chứng của NSM ngược chiều tán sỏi thận theo 
Dindo-Clavien (2004) chia làm 5 độ. 
1.6. Các yếu tố kỹ thuật ảnh hƣởng kết quả nội soi mềm tán sỏi 
1.6.1. Đặt ống đỡ MSM 
- Tăng lưu lượng dòng tưới rửa làm rõ quang trường nội soi, nhưng 
vẫn giữ áp lực trong bể thận < 40cm H2O, nhằm tránh các biến chứng 
tiềm ẩn của tăng áp lực bên trong hệ đài- bể thận. 
- Giúp đưa ống soi mềm nhiều lần vào thận nhanh chóng, không gây 
sang chấn thêm trên niệu mạc, và làm giảm khả năng hư hại đầu ống soi 
mềm, nên kéo dài tuổi thọ MSM. 
1.6.2. Đặt thông NQ trƣớc khi nội soi mềm ngƣợc chiều NQ- thận 
Làm giãn nở NQ thụ động hoặc làm nong NQ thụ động trước khi nội 
soi. Khi NSM, tỉ lệ tán sỏi thành công cao hơn và tỉ lệ sạch sỏi cũng tăng 
hơn rõ ràng. 
1.6.3. Cách sử dụng laser Holmium trong nội soi tán sỏi 
Tiêu chuẩn hóa sử dụng laser của MSM: không dùng Holmium laser 
làm bốc hơi sỏi khi tán sỏi trong thận, mà phải dùng mức năng lượng 
thấp (6W) và tần số phát xung thấp (5 Hz), với dây dẫn laser tiêu chuẩn 
là 200µm. 
Chƣơng 2 
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 
Chỉ chọn sỏi thận, sỏi có kích thước từ 6- 20mm, đo theo chiều dài 
nhất của sỏi trên KUB hoặc trên chụp cắt lớp vi tính hệ niệu có dựng 
hình; có một trong các tiêu chuẩn dưới đây: 
- Sỏi sót ở thận: BN có sỏi sót sau mổ mở lấy sỏi thận; sau mổ 
LSQD; BN đã PTNS sau phúc mạc lấy sỏi NQ, lấy sỏi bể thận. 
7 
- Sỏi thận, nhất là sỏi đài thận dưới đã thất bại TSNCT. 
- Sỏi thận, kèm sỏi NQ cùng bên có gây bế tắc NQ và có chỉ định tán 
sỏi nội soi đồng thời cả sỏi NQ và sỏi thận. 
- Sỏi thận ở BN béo phì, thận độc nhất, BN có suy thận 
- Sỏi thận ở BN có chống chỉ định LSQD, TSNCT, mổ mở, như: rối 
loạn đông máu. 
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 
- Có bế tắc đường TN trên như: hẹp NQ, bệnh lý khúc nối gây hẹp 
NQ-bể thận, túi thừa đài thận có sỏi thận. 
- Sỏi thận đi kèm nhiễm khuẩn đường tiết niệu đang trong giai đoạn 
điều trị chưa ổn định. 
- Thận ứ nước nặng, dãn mỏng chủ mô thận. 
- Hẹp niệu đạo, hẹp miệng NQ, hẹp NQ 
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu và thời gian 
- Thực hiện phẫu thuật tại khoa Nội soi Niệu, BV Bình Dân. 
- Tiến hành lấy số liệu từ tháng 2/2009 đến hết tháng 3/2014 tại khoa 
Niệu B và Khoa Nội soi Niệu, Bệnh viện Bình Dân TPHCM. 
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp tiến cứu, mô tả hàng loạt 
trường hợp. 
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 
2.2.2.1. Công thức tính cỡ mẫu 
 2
2
2/1
d
)p1(p
Zn
- Theo nghiên cứu Johnson và Pearle (2004), báo cáo tỉ lệ có biến 
chứng nặng sau mổ NSM là 4% TH. 
- Hướng dẫn điều trị sỏi niệu của Hội Tiết Niệu châu Âu 2014, tỉ lệ 
biến chứng nặng sau mổ NSM ngược chiều khoảng 3,5%. 
8 
- Nếu chọn khoảng tin cậy 95% (α= 0,05), chọn tỉ lệ TB-BC nặng 
cho nghiên cứu của chúng tôi là 4%, cỡ mẫu được tính như sau: 
01,59
)04,0(
)96,01(96,0)96,1(
n
2
2
Vậy cần ít nhất 60 TH cho mẫu nghiên cứu. 
2.2.3. Nội dung nghiên cứu 
2.2.3.1. Xác định mức độ hiệu quả của NSM tán sỏi thận 
Tỉ lệ thành công của NSM: tỉ lệ sạch sỏi sau mổ, gồm: tỉ lệ sạch sỏi 
tức thì, sạch sỏi sau mổ 1 tháng, tỉ lệ sạch sỏi toàn bộ sau 3 tháng của 
mẫu nghiên cứu và tính riêng trên sỏi đài thận dưới. 
2.2.3.2. Xác định độ an toàn của NSM ngược chiều tán sỏi thận: 
- Tỉ lệ tai biến- biến chứng sớm sau mổ 
- Xác định tỉ lệ tai biến- biến chứng nặng sau mổ. 
- Xác định biến chứng muộn như hẹp NQ lúc tái khám 3 tháng sau 
mổ: siêu âm hệ niệu về độ ứ nước thận, đối chiếu so sánh với siêu âm 
trước mổ. 
Chƣơng 3: KẾT QUẢ 
3.1. Hành chánh 
Mẫu 60 TH; tuổi trung bình: 53,2 ±10,7 (27- 75 tuổi) 
Nam có 26 TH (43,3%), nữ có 34 TH (56,7%) 
3.2. Chẩn đoán hình ảnh 
27 TH (45%) chụp UIV; 33 TH (55%) chụp cắt lớp hệ niệu cản 
quang. 
Có 24 TH sỏi thận phải (40%) và 36 TH sỏi thận bên trái (60%). 
3.3. Sinh hóa máu 
Urê/máu trung bình là: 5,5 ± 2,7 (mmol/l), từ 3,5- 10,6 mmol/l. 
Creatinine/máu trung bình là: 62,9±17,8 µmol/l, từ 41-96 µmol/l. 
9 
3.4. Tiền căn 
Bảng 3.9. Phân tích tiền căn điều trị sỏi thận của BN trước khi NSM 
Tiền căn Số TH Tỉ lệ so với mẫu 60 TH 
BN từng có TSNCT 27 45% 
BN từng có MLS cùng bên 30 50% 
BN từng có TSNS cùng bên 8 13,3% 
BN từng có LSQD cùng bên 3 5% 
BN chưa từng có can thiệp gì 9 15% 
Trong 9 BN chưa từng can thiệp gì: 5 TH có sỏi thận kém cản 
quang, 4 TH còn lại có sỏi NQ cùng bên với sỏi thận cần nghiên cứu, dự 
kiến tán sỏi NQ và sỏi thận cùng thời điểm làm nội soi mềm. 
3.5. Liên quan đến sỏi thận 
Sỏi thận có thể ở 1 vị trí hoặc nhiều vị trí trong thận. 
60 TH có 104 sỏi thận. Trung bình số sỏi/BN: 1,7±0,9 (1- 4 sỏi). 
52 TH có sỏi đài dưới. Trung bình số sỏi thận đài dưới/ BN là: 
1,9±0,9 (từ 1-4 sỏi). 
3.5.1. Kích thƣớc sỏi 
Kích thước sỏi trung bình của mẫu NC: 10,7± 3,5 (mm) 
Sỏi nhỏ nhất 6mm; sỏi lớn nhất 20 mm (là 1 sỏi bể thận) 
Trung bình kích thước sỏi đài dưới: 10,5± 3,5 mm 
Chúng tôi phân 2 nhóm BN theo kích thước sỏi như sau: nhóm có 
sỏi <10mm và nhóm có sỏi ≥10mm 
- Trong mẫu NC (60 TH), có: TH (28,3%) sỏi thận <10mm; 43 TH 
(71,7%) có sỏi ≥ 10mm 
- Trong 52 TH sỏi đài thận dưới, có: TH (30,8%) có sỏi <10mm; 36 
TH (69,2%) có sỏi ≥10mm 
3.7. Độ sạch sỏi 
3.7.1. Mối liên quan về độ sạch sỏi theo trình tự thời gian sau mổ 
10 
Bảng 3.10. So sánh tỉ lệ sạch sỏi của mẫu nghiên cứu giữa các thời điểm 
sau nội soi mềm, tính từ ngay tức thì sau mổ và lúc tái khám 
Sạch sỏi 
của mẫu 
NC 
Sau 1 tháng so với 
sạch sỏi tức thì 
Sau 3 tháng so với 
sạch sỏi tức thì 
Sau 3 tháng so với 
sau 1 tháng 
1 
tháng 
Tức 
thì 
Tổng 
3 
tháng 
Tức 
thì 
 ... 0- 6,8 p<0,0001 
Tổng 60 3,9 ± 1,5 3,5- 4,3 
Nhận xét: Khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,0001) khi nhóm BN có 
TB-BC nằm viện sau mổ dài ngày hơn so nhóm BN không có TB-BC. 
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 
4.1. Bàn luận về chỉ định NSM ngƣợc chiều NQ-thận tán sỏi 
Trước khi làm NSM, có 51 TH (85%) với tiền căn đã có ít nhất 
một lần can thiệp điều trị sỏi niệu cùng bên thận chúng tôi cần 
nghiên cứu. Mẫu nghiên cứu chỉ có 9 TH (15%) chưa từng can 
thiệp gì. Ngoài ra, 6 TH khác còn sót sỏi thận sau điều trị, kèm 
theo sỏi NQ cùng bên sỏi thận, được nội soi tán sạch sỏi NQ ngay 
trước khi NSM tán sỏi thận. 
30 BN có tiền căn mổ mở lấy sỏi đường TN trên (50%), chủ 
yếu là mổ lấy sỏi thận (28 TH). Điều này phù hợp thực tế tại Việt 
Nam vì hiện nay chỉ định mổ mở lấy sỏi thận còn chiếm tần suất 
17 
khá lớn. Các TH mổ mở còn sỏi sót, tiếp đó được điều trị bổ sung 
bằng TSNCT. Những TH nào thất bại sau nhiều lần TSNCT mới 
trở thành đối tượng đưa vào nghiên cứu NSM ngược chiều tán sỏi 
thận của chúng tôi. Trong khi, đối tượng sót sỏi sau mổ LSQD đưa 
vào NSM chỉ có 3 TH (5%), chỉ bằng 1/10 so với đối tượng mổ mở 
lấy sỏi. 
Chúng tôi có 27 TH sỏi đài thận dưới (45%) đã làm TSNCT 
trước khi NSM tán sỏi thận, tỉ lệ này tương đồng với Bagley 
(2012) với 417 TH NSM, có đến 46% các TH có tiền căn TSNCT. 
Tỉ lệ sạch sỏi sau 3 tháng là 74,1% (20/27 TH). Như vậy, 27 TH 
sỏi đài thận dưới đã TSNCT còn sót sỏi, nghĩa là 0% sạch sỏi; sau 
khi NSM có 20 TH sạch sỏi, tức là NSM thành công làm sạch sỏi 
thận đến gần 75% hay 3/4 số BN thất bại với TSNCT. 
4.2. Bàn luận nội soi mềm ngƣợc chiều NQ-thận về tỉ lệ sạch sỏi 
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ thực hiện NSM tán sỏi trong thận. 
Tại sao chọn kích thước sỏi thận 6-20mm trong nghiên cứu? 
- Hướng dẫn của Hội Tiết Niệu Châu Âu (2014), khả năng đến 
95% các sỏi <4mm tự tống xuất ra ngoài trong vòng 40 ngày sau 
tán sỏi 
- Resorlu (2012) định nghĩa sạch sỏi: sạch hoàn toàn, hoặc còn 
các mảnh sỏi sót không ý nghĩa ≤ 4mm, thời điểm 2 tháng sau mổ. 
- Tiêu chuẩn sạch sỏi sau mổ theo Miernik và cs (2012) là sạch 
sỏi hoàn toàn đến các mảnh vụn sỏi ≤ 4mm. 
- Chúng tôi chọn tiêu chuẩn sạch sỏi theo Miernik (2012) và 
Resorlu (2012). Như vậy, kích thước sỏi thận từ 5 mm trở lên là 
mốc đánh giá sỏi cần điều trị, hoặc là sỏi sót có ý nghĩa nếu đã điều 
trị sỏi. Chúng tôi chọn mốc 6mm là kích thước nhỏ nhất bắt đầu 
can thiệp NSM sỏi thận. 
18 
Bảng 4.47. Tỉ lệ sạch sỏi của mẫu NC và tỉ lệ sạch sỏi của đài 
thận dưới theo thời gian 
 Số 
TH 
Tỉ lệ sạch sỏi 
tức thì (%) 
Tỉ lệ sạch sỏi sau 
1 tháng (%) 
Tỉ lệ sạch sỏi sau 
3 tháng (%) 
Mẫu NC 60 51,7 61,7 75,0 
Sỏi đài thận dưới 52 55,8 67,3 71,2 
Với 2 nhóm sỏi có kích thước <10mm và ≥10mm, chúng tôi 
phân tích mối liên quan giữa kích thước sỏi thận với tỉ lệ sạch sỏi. 
Kết quả, 60 TH của mẫu NC và 52 TH sỏi đài dưới đều tăng tỉ lệ 
sạch sỏi sau 1 tháng có ý nghĩa thống kê. Nghĩa là, khả năng tống 
xuất sỏi thuận lợi và nhanh trong vòng 1 tháng sau mổ ở bất cứ vị 
trí nào trong thận, tính luôn sỏi đài thận dưới. 
Bảng 4.48. Tỉ lệ sạch sỏi toàn bộ theo kích thước sỏi 
Tỉ lệ sạch sỏi toàn bộ theo kích thước sỏi (%) < 10mm ≥10mm 
Mẫu NC (60 TH) 70,6 76,7 
Sỏi đài thận dưới (52 TH) 75,0 69,4 
Với sỏi < 10mm, tỉ lệ sạch sỏi ở nhóm đài dưới (75%) lại cao 
hơn so với độ sạch sỏi chung (70,6%) của mẫu NC. Trong khi, với 
sỏi thận ≥10mm, có sự đảo ngược kết quả khi độ sạch sỏi ở đài 
dưới thấp hơn. Khi kích thước sỏi đài dưới càng nhỏ thì sau khi 
NSM, đài dưới càng mau sạch sỏi hơn so với khả năng sạch sỏi 
chung của tất cả các vị trí khác trong thận. Kích thước sỏi thận 
càng lớn, thì tán sỏi ở các vị trí khác trong thận dễ thành công hơn 
là tán vỡ và làm sạch sỏi đài dưới. 
Hiện tại, Y văn về nội soi Niệu thiếu các báo cáo so sánh hiệu 
quả giữa TSNCT và NSM tán sỏi thận có kích thước từ 10-20mm. 
Điều này chứng minh qua Hướng dẫn điều trị sỏi thận của Hội Tiết 
Niệu Châu Âu (2014) rằng NSM và TSNCT cùng được xem là một 
lựa chọn, nhưng không phương pháp nào được xem là lựa chọn 
đầu tiên và ưu tiên điều trị sỏi thận 10-20mm. Ngay với, LSQD 
cũng không được chọn ưu tiên điều trị. 
19 
Xu hƣớng NSM lần 2 để tăng tỉ lệ sạch sỏi: 
Johnson và Grasso (2006) báo cáo tỉ lệ thành công chỉ sau một 
lần NSM tán sỏi trong thận với sỏi >20mm là 75% và sau 2 lần 
NSM lên tới 95%. Breda và cs (2009) báo cáo tỉ lệ sạch sỏi toàn bộ 
sau 1 lần NSM là 64,7% và sau 2 lần là 92,2%. Chu và cs (2011) 
kết luận với sỏi thận có kích thước trung bình là 21mm, cần thêm 1 
lần NSM nữa để làm tỉ lệ sạch sỏi sau lần NSM đầu tiên là 79% lên 
93% sau 2 lần NSM. 
Bảng 4.52. So sánh kết quả NSM tán sỏi thận có kích thước sỏi từ 10-20mm 
Tác giả Năm 
Tỉ lệ (%) sạch sỏi 
sau NSM lần 1 
Tỉ lệ (%) sạch sỏi sau 
NSM lần 2 
Grasso 2000 81,0 90,0 
Johnson 2006 75,0 95,0 
Breda 2009 64,7 92,2 
Hyams 2010 63,0 83,0 
Bozkurt 2011 89,2 94,6 
Chu 2011 79,0 93,0 
Atis 2012 81,8 86,4 
Bagley 2012 68,2 87,1 
Atis 2013 80,3 95,8 
4.3. Bàn luận về sỏi đài dƣới 
4.3.1. Bàn luận về góc bể thận-đài dƣới 
Các hình ảnh học của phim KUB, UIV hoặc phim chụp cắt lớp 
vi tính hệ niệu có dựng hình trong đa số TH không rõ ràng để đo 
đạc đủ 3 yếu tố GPH đài dưới. Trong đó, góc bên trong tạo bởi trục 
bể thận với trục đài thận dưới là yếu tố tương đối dễ thu thập nhất. 
Yếu tố chiều rộng cổ đài dưới và chiều dài trục đài dưới khó thu 
thập nhất, do nhiều TH còn không hiện hình đầy đủ hệ đài- bể thận 
hoặc thuốc cản quang không lấp đầy đài thận dưới. 
Tại sao chọn 45° là mốc thống kê đánh giá vai trò của góc bể thận-
đài dưới ảnh hưởng kết quả NSM ngược chiều NQ- thận? 
- Gupta (2000) kết luận rằng góc đài thận dưới- bể thận ≥ 45º 
là yếu tố thuận lợi cho việc đào thải sỏi thận ra ngoài sau TSNCT. 
20 
- Khi nghiên cứu về NSM, chúng tôi chọn mốc 45° của góc bể 
thận-đài dưới, vì chọn theo tiêu chuẩn của Gupta, để so sánh hiệu 
quả của TSNCT đối với sỏi đài thận dưới. 
- Khả năng gập đầu OSM tối đa theo một hướng là 140°, còn 
lại: 180°- 140°= 40° là góc nhọn nhất mà đầu OSM theo lý thuyết 
có thể tiếp cận đến. 
4.3.2. Liên quan giữa độ sạch sỏi và góc bể thận-đài dƣới 
Khi góc bể thận-đài dưới thuận lợi (≥45o), không khác biệt có 
ý nghĩa thống kê về độ sạch sỏi khi góc này < 45°. Điều này khác 
biệt so với TSNCT: sự tống xuất sỏi đài dưới sau TSNCT có liên 
quan đến góc nhọn của đài thận dưới. Vai trò của Holmium laser 
tán sỏi đài dưới trực tiếp thành bụi sỏi, làm bốc hơi một phần thể 
tích sỏi, nên Holmium laser làm tán vỡ các mảnh sỏi hiệu quả hơn 
so TSNCT. 
4.5. Bàn luận về mức độ an toàn của nội soi mềm NQ-thận 
4.5.1. Thời gian mổ 
Thời gian mổ trung bình của chúng tôi là 79 phút. Grasso và 
Ficazzola (1999) làm NSM có thời gian mổ từ 38- 126 phút. 
Miernik và cs (2012) có thời gian mổ trung bình là 62 phút. 
4.5.2. Bàn luận về thời gian NSM 
Thời gian sử dụng MSM trung bình là 56,9± 25,5 (phút). Khi 
góc đài thận dưới- bể thận bất lợi (<45°), trung bình thời gian dùng 
MSM là 67,9 phút, kéo dài hơn có ý nghĩa thống kê so với 50,5 
phút của nhóm có góc đài dưới- bể thận ≥45°, p=0,013. 
Phân tích sâu hơn thời gian dùng MSM đối với nhóm sỏi đài 
thận dưới. Thời gian dùng MSM (66,5 phút) kéo dài hơn có ý 
nghĩa thống kê (p=0,0001) khi tán sỏi đài thận dưới có kích thước 
≥ 10mm so với 41,3 phút của nhóm sỏi <10mm. 
21 
4.5.3. Bàn luận về đặt thông JJ trƣớc NSM 
Chúng tôi phân tích không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 
việc đặt thông JJ niệu quản trước mổ với tỉ lệ sót sỏi tức thì ngay 
sau mổ (p= 0,648), sót sỏi sau 1 tháng (p=0,583) và sót sỏi sau 3 
tháng (p=0,714), kết luận không cải thiện tỉ lệ sạch sỏi sau mổ 
NSM khi có đặt thông JJ trước mổ. Chu và cs (2011) kết luận việc 
đặt thông JJ trước NSM làm giảm đáng kể thời gian mổ NSM đối 
với sỏi thận và cả sỏi NQ>10 mm. 
Chúng tôi kết luận không liên quan có ý nghĩa thống kê giữa 
việc đặt thông JJ trước mổ với sự giảm tỉ lệ BN có TB-BC sau mổ, 
p=0,670. Một kết luận khác: đặt thông JJ trước mổ cũng không làm 
giảm nguy cơ xuất hiện BN có biến chứng sau mổ NSM, p=0,380. 
4.5.4. Đặt ống đỡ MSM 
Chúng tôi có 57 TH có đặt ống đỡ MSM (95%), 3 TH còn lại 
đều là BN nữ, có tiền căn nội soi tán sỏi NQ, và đặt thông JJ lưu 
NQ trước NSM. Chúng tôi đặt trực tiếp ống soi mềm theo dây dẫn 
mềm, loại ưa nước vào trực tiếp miệng NQ, từ đó vào NQ lên thận. 
Đặt ống đỡ MSM là một thì quan trọng trước khi đặt ống soi mềm 
vào đường TN trên. Trước khi NSM, việc đặt ống soi bán cứng vào 
NQ nhằm khảo sát có hẹp NQ và các bệnh lý khác trên NQ, điều 
này sẽ quyết định chọn loại kích cỡ ống đỡ MSM 
4.5.5. Bàn luận về TB-BC sau mổ 
Không có TH biến chứng từ trung bình đến nặng, hoặc tử vong 
(Clavien độ 3, 4 và độ 5). 
Trung bình thời gian mổ của nhóm không biến chứng ngắn 
hơn có ý nghĩa thống kê (p=0,0008) so nhóm có biến chứng. 
Thời gian sử dụng MSM của nhóm có biến chứng kéo dài hơn, 
có ý nghĩa thống kê (p=0,0005) so nhóm không có biến chứng. 
22 
KẾT LUẬN 
Chúng tôi chọn mẫu nghiên cứu 60 trường hợp, trong đó 41 bệnh 
nhân (85%) có tiền căn ít nhất 1 lần can thiệp sỏi thận cần nghiên cứu. 
86,7% (52 trường hợp) có sỏi đài thận dưới và 45% (27 trường hợp) còn 
sỏi sót đài thận dưới sau thất bại với tán sỏi ngoài cơ thể. 
1. Hiệu quả của nội soi mềm ngƣợc chiều NQ-thận lấy sỏi thận: 
1.1. Tỉ lệ sạch sỏi của mẫu nghiên cứu: 
- Tỉ lệ sạch sỏi tức thì sau mổ là 51,7%, tỉ lệ sạch sỏi sau 1 tháng là 
61,7% và tỉ lệ sạch sỏi toàn bộ sau 3 tháng là 75%. Tăng tỉ lệ sạch sỏi sau 
3 tháng so với sạch sỏi tức thì sau mổ và so với sạch sỏi sau 1 tháng có ý 
nghĩa thống kê 
- Với nhóm sỏi thận có kích thước < 10mm, tăng tỉ lệ sạch sỏi theo 
thời gian tái khám có khác biệt ý nghĩa thống kê (p=0,027) so với nhóm 
sỏi thận có kích thước ≥ 10mm (p=0,586) 
- Tỉ lệ sạch sỏi sau 3 tháng của nhóm BN chỉ có 1 sỏi cao hơn có ý 
nghĩa thống kê (p=0,040) so với nhóm BN có nhiều hơn 1 sỏi. 
- Chỉ số khối cơ thể (BMI) của bệnh nhân không làm ảnh hưởng độ 
sạch sỏi ở từng thời điểm sau mổ 
1.2. Tỉ lệ sạch sỏi đài thận dƣới: 
- Tỉ lệ sạch sỏi đài dưới tức thì sau mổ là 55,8%, tỉ lệ sạch sỏi sau 1 
tháng là 67,3% và sạch sỏi sau 3 tháng là 71,2% 
- Nhóm sỏi đài thận dưới, với kích thước <10mm: có tăng hiệu quả 
tống xuất sỏi sót trong vòng 1 tháng sau mổ có ý nghĩa thống kê. Đồng 
thời, tăng tỉ lệ sạch sỏi theo thời gian tái khám có khác biệt ý nghĩa thống 
kê, p=0,031 
- Có 74,1% (20 TH) sạch sỏi sau 3 tháng ở nhóm 27 trường hợp có 
sỏi đài thận dưới đã thất bại sau tán sỏi ngoài cơ thể. Đây chính là khác 
biệt hiệu quả điều trị của nội soi mềm ngược chiều NQ-thận. 
23 
- Một điểm mới của nghiên cứu của chúng tôi: dùng ống soi niệu 
quản bán cứng cho 14 trường hợp (23,3%) để tán các mảnh sỏi lớn đã 
được lôi từ đài dưới ra bể thận hoặc niệu quản. Trong điều kiện thực tế 
của Việt Nam, chúng tôi cố gắng giảm tối đa thời gian sử dụng máy soi 
mềm trong mỗi trường hợp mổ để kéo dài tuổi thọ máy soi mềm, nhằm 
thực hiện nhiều trường hợp mổ nhất cho mỗi máy soi mềm; và nhằm 
giúp chúng tôi cố gắng thu thập đủ số lượng mẫu nghiên cứu. 
1.3. Tỉ lệ tai biến- biến chứng sau mổ: 
- Không có trường hợp nào xảy ra tai biến-biến chứng mức độ từ 
vừa đến nặng (Clavien độ 3 đến độ 5) 
- 4 trường hợp (6,7%) có Clavien độ 2, là biến chứng mức độ nhẹ. 
- Các trường hợp tai biến- biến chứng không liên quan có ý nghĩa 
thống kê với kích thước sỏi thận, kể cả sỏi đài thận dưới. 
- Không thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các trường hợp 
có tai biến- biến chứng với số lượng sỏi thận kể cả sỏi đài thận dưới. 
2. Đánh giá một số yếu tố ảnh hƣởng đến khả năng của nội soi mềm 
niệu quản- thận trong điều trị sỏi thận: 
2.1. Liên quan góc bể thận- đài thận dƣới: 
Tỉ lệ sạch sỏi chung của mẫu nghiên cứu cũng như sỏi đài thận dưới 
ở từng thời điểm tái khám sau mổ không liên quan có ý nghĩa thống kê 
với góc bể thận- đài thận dưới. Ngoài ra, góc bể thận- đài thận dưới < 45° 
làm tăng thời gian sử dụng MSM có ý nghĩa thống kê so với các trường 
hợp có góc ≥ 45° 
2.2. Liên quan hiệu quả của đặt thông JJ trong NQ trƣớc NSM: 
Đặt thông JJ trước nội soi mềm không tạo khác biệt có ý nghĩa thống 
kê với tỉ lệ sạch sỏi sau mổ, với thời gian sử dụng máy soi mềm, với tỉ lệ 
tai biến- biến chứng và nguy cơ xuất hiện tai biến- biến chứng. 
2.3. Việc đặt ống đỡ máy soi mềm lúc mổ không liên quan có ý nghĩa 
thống kê với các trường hợp có tai biến- biến chứng sau mổ. 
24 
KIẾN NGHỊ 
Bước đầu, nội soi mềm ngược chiều NQ-thận chỉ triển khai điều trị 
với qui mô riêng lẻ ở một số bệnh viện trong nước. Riêng nghiên cứu của 
chúng tôi chỉ báo cáo được 60 trường hợp đủ tiêu chuẩn chọn vào mẫu. 
Trong điều kiện kinh tế và Y tế của Việt Nam, sự an toàn của bệnh 
nhân và tuổi thọ của máy soi mềm thực hiện được nhiều trường hợp nội 
soi càng tốt, chúng tôi đưa ra một số kiến nghị như sau: 
1. Chỉ làm nội soi mềm ngược chiều niệu quản- thận tán sỏi thận, 
nên khởi đầu là điều trị sỏi thận với các tiêu chuẩn sau: sỏi đơn độc dù là 
sỏi đài thận dưới, chọn sỏi thận ≤ 10 mm, và sỏi sót sau nhiều phương 
pháp điều trị. 
2. Chúng tôi vẫn kiến nghị nên đặt thông JJ trong niệu quản 7-14 
ngày trước mổ; nên sử dụng ống đỡ máy soi mềm hỗ trợ khi đặt ống soi 
mềm lên niệu quản. Chúng tôi kỳ vọng kết quả nghiên cứu sẽ chứng 
minh khác biệt có ý nghĩa thống kê khi đặt thông niệu quản chuẩn bị 
trước mổ và/ sử dụng ống đỡ máy soi mếm lúc mổ, nếu tiếp tục nghiên 
cứu với số lượng lớn các trường hợp nội soi mềm niệu quản- thận. 
3. Hiện nay, máy soi mềm niệu quản- thận là phương tiện Nội soi 
Niệu khá đắt tiền so trên mặt bằng Y tế của Việt Nam. Khi có sự hỗ trợ 
đúng mực chi phí điều trị từ bảo hiểm Y tế, các khoa Tiết niệu của các 
bệnh viện đa khoa tỉnh, thành phố lớn trong nước nên mạnh dạn đầu tư 
hệ thống máy soi mềm niệu quản- thận. Đây thực sự có thêm một lựa 
chọn nữa điều trị sỏi thận, nhằm giúp bệnh nhân tiếp cận kỹ thuật cao 
Nội soi Niệu, và chúng ta từng bước tiệm cận với Nội soi Niệu của các 
nước trong khu vực và châu lục. 
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 
1. Phan Trường Bảo, Nguyễn Minh Quang, Nguyễn Tuấn Vinh, Vũ Lê 
Chuyên (2014), “Đánh giá vai trò đặt thông JJ niệu quản trước phẫu 
thuật tán sỏi trong thận qua ngã nội soi mềm ngược chiều niệu quản- 
thận”, Đặc san Hội nghị khoa học thường niên lần thứ VIII, Hội Tiết 
niệu -Thận học Việt Nam, tháng 8/2014 trong tạp chí Y Dược học 
của Trường Đại học Y Dược Huế, từ trang 96 đến 100. 
2. Phan Trường Bảo, Nguyễn Minh Quang, Nguyễn Tuấn Vinh, Vũ Lê 
Chuyên (2014), “Phân tích tai biến- biến chứng sớm sau nội soi 
mềm ngược chiều niệu quản- thận điều trị 80 trường hợp sỏi thận tại 
Bệnh viện Bình Dân”, Đặc san Hội nghị khoa học thường niên lần 
thứ VIII, Hội Tiết niệu-Thận học Việt Nam, tháng 8/2014 trong tạp 
chí Y Dược học của Trường Đại học Y Dược Huế, từ trang 202 đến 
trang 206.