Tóm tắt Luận án Điều trị can thiệp đường động mạch trên bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp

 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
 TRƯƠNG LÊ TUẤN ANH ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP 
ĐƯỜNG ĐỘNG MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN 
THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP 
 Chuyên ngành: Thần Kinh Mã số: 62720147 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2016 
Công trình được hoàn thành tại: 
Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh 
Người hướng dẫn khoa học: Giáo sư - Tiến sĩ Lê Văn Thành 
Phản biện 1: Giáo sư - Tiến sĩ Hoàng Khánh 
 Trường Đại học Y Dược Huế 
Phản biện 2: Giáo sư - Tiến sĩ Nguyễn Văn Thông 
 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Hà Nội 
Phản biện 3: Phó giáo sư - Tiến sĩ Nguyễn Thi Hùng 
 Bệnh viện Pháp Việt 
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường tại: 
Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh 
Vào hồi . giờ . Ngày . Tháng . Năm 2016 
Có thể tìm hiểu luận án tại: 
- Thư viện Quốc Gia Việt Nam 
- Thư viện Khoa Học Tổng Hợp TP. Hồ Chí Minh 
- Thư viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 
Danh mục các công trình nghiên cứu của tác giả đã công bố liên 
quan đến luận án 
1. Trương Lê Tuấn Anh, Lê Văn Thành (2015), “Đánh giá hiệu quả 
và an toàn của điều trị tiêu sợi huyết nội mạch trên bệnh nhân 
thiếu máu não cục bộ”, Tạp chí Y học Thực hành, số 2 (950), 
tr. 30 - 32. 
2. Trương Lê Tuấn Anh, Lê Văn Thành (2015), “Tiên lượng phục 
hồi chức năng thần kinh ở bệnh nhân thiếu máu não cục bộ 
điều trị tiêu sợi huyết nội mạch”, Tạp chí Y học Thực hành, 
số 1 (949), tr. 161 - 162. 
24 
điểm ba tháng là 44,7%. 
2. Mức độ an toàn: 
2.1. Tỷ lệ CMN có TC sau điều trị: Tỷ lệ CMN có TC là 8,5%. 
Nguy cơ tử vong do tình trạng CMN có TC là 75%. 
2.2. Tỷ lệ tử vong tại thời điểm 3 tháng sau điều trị: là 19,1%. 
Trong đó, nguyên nhân tử vong chủ yếu do thiếu máu não tiến triển 
là 44,4%, nguyên nhân tử vong do CMN là 33,3%. Nguyên nhân tử 
vong do các bệnh lý nội khoa khác là 22,3%. 
2.3. Tỷ lệ các tai biến liên quan thủ thuật: Không có. 
3. Các yếu tố dự đoán độc lập kết quả điều trị: 4 yếu tố tiên lượng 
độc lập kết quả hồi phục thần kinh tại thời điểm 3 tháng sau điều trị 
là: Tuổi dưới 70, điểm NHISS LNV dưới 15, không có tình trạng tái 
tắc MM, điều trị can thiệp đường ĐM có sử dụng solitaire. 
KIẾN NGHỊ 
 Điều trị can thiệp đường ĐM có sử dụng solitaire có hiệu quả 
rõ rệt trên những trường hợp TMNCB cấp có tắc ĐM lớn hơn là điều 
trị TSH đường TM đơn thuần. Do đó, chúng tôi kiến nghị: 
- Sau khi dùng thuốc TSH đường TM, nên đưa BN đi chụp CLVT 
MM càng sớm càng tốt để rút ngắn thời gian cửa sổ điều trị can 
thiệp đường ĐM. 
- Những trung tâm đột quỵ có điều trị TSH đường TM mà không có 
điều trị can thiệp đường ĐM thì sau khi dùng TSH đường TM, nếu 
nghi ngờ TMNCB do tắc ĐM lớn thì nên chụp CLVT MM não để 
xác định và chuyển ngay BN đến các trung tâm có thể điều trị can 
thiệp đường ĐM. 
1 
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 
Đặt vấn đề 
 Trên thế giới từ 1996 đến nay, tiêu sợi huyết (TSH) đường tĩnh 
mạch (TM) là điều trị chuẩn mực cho đột quỵ thiếu máu não cục bộ 
(TMNCB) cấp. Tại Việt Nam, liệu pháp này đã được kiểm chứng về 
tính hiệu quả và an toàn qua nghiên cứu (NC) của Lê Văn Thành 
(2010) và Nguyễn Huy Thắng (2012). Tuy nhiên, liệu pháp này còn 
nhiều hạn chế như cửa sổ điều trị ngắn và hiệu quả kém trong trường 
hợp tắc động mạch (ĐM) lớn. Ngoài ra, bệnh nhân (BN) TMNCB có 
chống chỉ định điều trị TSH TM thì can thiệp ĐM là lựa chọn thích hợp. 
 Về lý thuyết, điều trị can thiệp ĐM có nhiều ưu điểm hơn so 
với đường TM. Thuốc TSH được đưa trực tiếp đến vị trí ĐM bị tắc 
qua 1 ống thông, do vậy hiệu quả tái thông ĐM đạt được cao hơn so 
với đường TM. Ngoài ra, các chuyên gia can thiệp có thể dùng các 
dụng cụ cơ học để lấy cục huyết khối (HK) làm tăng hiệu quả tái 
thông mạch máu (MM). Quan trọng hơn, cửa sổ điều trị của liệu pháp 
này mở rộng lên đến 6 giờ, tạo điều kiện cho nhiều BN có cơ hội điều 
trị và quay về cuộc sống bình thường. NC PROACT II (1999), điều 
trị can thiệp ĐM bước đầu đạt được kết quả an toàn và có nhiều hứa 
hẹn. Gần đây, một loạt các NC đã cho thấy tính hiệu quả và an toàn 
rõ rệt của can thiệp đường ĐM. Tỷ lệ hồi phục chức năng thần kinh 
(CNTK) (điểm Rankin hiệu chỉnh (mRS) 0 - 2) tại thời điểm 3 tháng 
của nhóm can thiệp ĐM cao hơn hẳn nhóm điều trị TSH đường TM 
đơn thuần: NC MR CLEAN là 32,6% so với 19,1%, NC 
REVASCAT 43,7% so với 28,2%, NC SWIFT PRIME 60,2% so với 
35,5%, NC EXTEND IA 71% so với 40%, NC ESCAPE 53% so với 
29,3%. Đồng thời, tỷ lệ chảy máu não (CMN) có triệu chứng (TC) và 
tử vong tại thời điểm 3 tháng không khác biệt giữa 2 nhóm điều trị. 
2 
Tại Việt Nam, liệu pháp này được áp dụng từ 2008, kết quả bước đầu 
được báo cáo qua các hội nghị chuyên ngành. NC Phạm Nguyên Bình 
(2013) ghi nhận tỷ lệ hồi phục CNTK, CMN có TC và tử vong theo 
thứ tự là 55,6%; 11,1% và 16,7% tương tự như các NC nước ngoài. 
Xuất phát từ những vấn đề trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Điều trị 
can thiệp đường động mạch trên bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp” 
Với các mục tiêu NC như sau: 
1. Đánh giá mức độ hồi phục CNTK tại thời điểm ba tháng dựa vào 
mRS ở BN điều trị can thiệp đường ĐM. 
2. Đánh giá mức độ an toàn của liệu pháp can thiệp đường ĐM qua 
các tỷ lệ: CMN có TC, tai biến liên quan đến thủ thuật và tử vong. 
3. Tìm các yếu tố tiên lượng khả năng hồi phục chức năng TK tại 
thời điểm ba tháng dựa vào mRS ở BN điều trị can thiệp đường 
ĐM trong sáu giờ đầu. 
Tính cấp thiết của đề tài: Tại Việt Nam, điều trị can thiệp đường 
ĐM trên BN TMNCB cấp chỉ được ứng dụng điều trị cho một số BN 
có chỉ định từ 2008 ở một vài cơ sở, và vẫn chưa có NC hệ thống 
nhằm đánh giá tính hiệu quả và an toàn của liệu pháp này. Cho đến 
nay, việc triển khai điều trị can thiệp đường ĐM, gồm TSH đường 
ĐM cùng với sử dụng dụng cụ solitaire, không những có ý nghĩa thời 
sự ở Việt Nam mà còn thời sự trên toàn thế giới. 
Những đóng góp mới của luận án: NC sẽ góp phần tìm ra yếu tố 
tiên lượng khả năng hồi phục CNTK tại thời điểm 3 tháng ở BN điều 
trị can thiệp đường ĐM trong 6 giờ đầu của đột quỵ, từ đó sẽ giúp 
các nhà lâm sàng có quyết định chính xác trong việc lựa chọn và tiên 
lượng các BN đột quỵ được điều trị bằng liệu pháp này. 
Bố cục luận án: Luận án có 129 trang, gồm: Đặt vấn đề và mục tiêu 
NC 3 trang, tổng quan tài liệu 37 trang, đối tượng và phương pháp 
23 
đã công bố NC MR CLEAN. Đây là một NC ngẫu nhiên, có đối 
chứng, đa trung tâm về điều trị thiếu máu não cấp trong 6 giờ đầu ở 
Hà Lan. NC đã thu nhận 500 BN đột quỵ nặng và có bằng chứng của 
tắc MM lớn. Gần 90% BN được điều trị TSH đường TM LNV và hầu 
hết các dụng cụ được sử dụng trong NC là loại stent có thể hồi phục 
được (stent tự bung, tương tự solitaire). Kết quả của NC MR CLEAN 
đã chứng minh được BN điều trị can thiệp đường ĐM sử dụng stent 
tự bung đã cải thiện 13,5% khả năng sống độc lập (KTC 95%: 5,9 - 
21,2) (mRS 0 - 2) so với BN được điều trị TSH đường TM hay TSH 
đường TM kết hợp với ĐM có hay không có dùng kèm dụng cụ cơ 
học khác. Ngoài ra, NC MR CLEAN cho kết quả không có khác biệt 
đáng kể về tỷ lệ tử vong, CMN có TC giữa hai nhóm NC. 
 Trong NC này, chúng tôi đưa vào NC 94 BN đột quỵ TMNCB 
cấp mức độ từ trung bình đến rất nặng (biểu đồ 3.3), 100% BN đều 
có bằng chứng tắc ĐM lớn nội sọ (đoạn xa của ĐM cảnh trong, đoạn 
M1 và M2 của ĐM não giữa, ĐM thân nền) (bảng 3.8). Qua phân tích 
đơn biến (bảng 3.11), chúng tôi ghi nhận ở nhóm BN được điều trị 
can thiệp đường ĐM có sử dụng solitaire thì 58,8% BN có mRS 0 - 2 
cao hơn hẳn nhóm can thiệp đường ĐM không sử dụng solitaire 
(27,9%) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,003). 
KẾT LUẬN 
Qua khảo sát tiền cứu liệu pháp can thiệp đường ĐM trên 94 BN đột 
quỵ TMNCB cấp trong 6 giờ đầu, chúng tôi rút ra các kết luận sau: 
1. Hiệu quả điều trị: 
1.1. Tỷ lệ tái thông MM: Tỷ lệ tái thông MM sau can thiệp nội 
mạch là 84,0% (TIMI 2 và 3). 
1.2. Mức độ hồi phục các CNTK tại thời điểm ba tháng sau điều 
trị: Tỷ lệ BN đạt mức độ hồi phục CNTK tốt (mRS 0 - 2) tại thời 
22 
giữa trên siêu âm xuyên sọ đạt được ở 84 BN (61%), trong số này 
tiến triển lâm sàng nặng hơn sau khi đã cải thiện lúc đầu xảy ra ở 21 
BN (25%). Tái tắc sớm được ghi nhận ở 17 BN (12%), trong đó xảy 
ra ở 15 trên 21 BN (71%) nặng lên sau khi đã cải thiện lúc đầu và 2 
trong 10 BN (20%) có tái thông mà không có cải thiện lâm sàng. Yếu 
tố dự báo độc lập của tái tắc mạch sớm là điểm số NIHSS LNV trên 
16 (OR: 7,1) và tắc/ hẹp nặng ĐM cảnh trong cùng bên (OR: 13,3). 
NC chúng tôi có 18 BN bị tái tắc MM sau khi tái thông. 
Điều trị TSH đường ĐM kết hợp sử dụng solitaire: Các chuyên 
gia đột quỵ hy vọng qua việc điều trị can thiệp đường ĐM sẽ thay thế 
hoặc điều trị theo sau TSH đường TM đối với các trường hợp đột quỵ 
nặng có tắc MM lớn. Tuy nhiên, qua ba NC ngẫu nhiên có đối chứng 
của điều trị can thiệp đường ĐM (IMS III, MR RESCUE, SYSTHE-
SIS EXPENSION) được đăng trên các tạp chí có uy tín, đã có kết quả 
không khả quan. Việc không thành công của ba NC này được quy 
cho vì sử dụng các dụng cụ lỗi thời (như merci, penumbra) nên có tỷ 
lệ tái thông MM thấp hơn so với dụng cụ mới như solitaire dẫn đến 
kết quả hồi phục CNTK thấp hơn. Bên cạnh đó, khi điều trị can thiệp 
đường ĐM có sử dụng solitaire thì cửa sổ điều trị cho BN có thể mở 
rộng lên đến 8 giờ, điều này tạo điều kiện cho nhiều BN được hưởng 
lợi từ phương pháp điều trị này. Ngoài ra, hai trong ba NC nói trên 
không đòi hỏi tiêu chuẩn có tắc MM lớn trước khi đưa vào phân 
nhóm ngẫu nhiên, do đó việc điều trị nội mạch ở một số trường hợp 
trở nên vô ích ngay từ đầu. 
 Từ ba NC trên có thể rút kinh nghiệm: điều trị can thiệp đường 
ĐM nên chọn BN đột quỵ nặng, có bằng chứng tắc ĐM lớn nội sọ, 
bắt đầu điều trị càng sớm càng tốt và sử dụng các thiết bị lấy huyết 
khối hiện đại nhất (solitaire). Tháng 12 năm 2014, trên tạp chí NEJM 
3 
NC 16 trang, kết quả 35 trang, bàn luận 35 trang, kết luận 2 trang và 
kiến nghị 1 trang. Có 26 bảng, 9 biểu đồ, 3 sơ đồ, 7 hình. Có 157 tài 
liệu tham khảo bao gồm 16 tiếng Việt và 141 tiếng Anh. Phụ lục: 25 
trang, bao gồm: biểu mẫu thu thập số liệu, hướng dẫn xử trí đột quỵ 
Hoa Kỳ và BVND 115, bệnh án minh họa và danh sách BN. 
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
1.1. LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ TÁI THÔNG ĐM 
Can thiệp đường ĐM (NC PROACT II) gồm 180 BN, phân nhóm 
điều trị tỷ lệ 2:1, nhóm điều trị pro-urokinase 9 mg kèm truyền 
heparin liều thấp trong 4 giờ, và nhóm chỉ truyền heparin liều thấp. 
Kết quả, tỷ lệ BN có kết quả tốt sau 3 tháng (mRS 0 - 2) và tỷ lệ tái 
thông MM ở nhóm điều trị là 40% và 66%, nhóm chứng 25% và 
18%. Tỷ lệ CMN có TC ở nhóm điều trị là 10% so với 2% ở nhóm 
chứng. Tỷ lệ tử vong sau CMN là 83%. Tăng glucose máu là yếu tố 
tiên lượng CMN. Tỷ lệ tử vong ở nhóm điều trị là 25% so với 27% ở 
nhóm chứng (p = 0,8). 
Dụng cụ bẫy huyết khối solitaire (NC SWIFT): Năm 2012, một 
bước ngoặt quan trọng khi NC SWIFT được công bố. Phân nhóm 
ngẫu nhiên, 55 BN ở nhóm điều trị bằng merci và 58 BN ở nhóm 
solitaire. Tiêu chí chính là tái thông ĐM mà không có CMN có TC. 
Nhóm điều trị bằng solitaire có tỷ lệ đạt được tiêu chí chính là 68,5% 
cao hơn so với 30,2% ở nhóm điều trị bằng merci. Tỷ lệ CMN ở 
nhóm điều trị bằng solitaire thấp hơn (17,2%) so với nhóm điều trị 
bằng merci (38,2%), trong đó CMN có TC ở nhóm điều trị bằng 
solitaire thấp hơn so với nhóm điều trị bằng merci (1,7% so với 
10,9%). Kết cục hồi phục CNTK tốt tại thời điểm 3 tháng ở nhóm 
điều trị bằng solitaire cũng có tỷ lệ cao hơn so với nhóm điều trị bằng 
merci (58,2% so với 33,3%). Tỷ lệ tử vong ở thời điểm 3 tháng ở 
4 
nhóm điều trị bằng solitaire thấp hơn so với nhóm điều trị bằng merci 
(17,2% so với 38,2%, p < 0,05). Biến chứng nặng do thủ thuật và 
dụng cụ tương đương nhau giữa 2 nhóm. Từ kết quả của NC SWIFT, 
BN được điều trị bằng solitaire so với merci thì cứ mỗi 5 BN sẽ giảm 
đi 1 BN tử vong, cứ mỗi 4 BN sẽ có thêm 1 BN có kết cục lâm sàng 
tốt và cứ mỗi 3 BN sẽ giảm đi 1 BN có biến chứng CMN có TC. 
Solitaire được FDA Hoa Kỳ chứng nhận tháng 3/2012 được sử dụng 
như là 1 dụng cụ lấy huyết khối trong điều trị TMNCB cấp. 
1.2. ĐÁNH GIÁ TÁI THÔNG ĐM SAU CAN THIỆP 
Phân độ tái tưới máu theo TICI: Tái thông MM khi TICI ≥ 2b. 
Độ 0: Không tái tưới máu. Không có dòng ở phía sau vị trí tắc. 
Độ 1: Tái tưới máu tối thiểu. Chất cản quang đi qua vị trí tắc nhưng 
không thông suốt toàn bộ giường MM ở phần xa đoạn tắc. 
Độ 2: Tái tưới máu 1 phần. Tốc độ di chuyển của chất cản quang vào 
ĐM ở xa hoặc tốc độ thải chất cản quang khỏi giường ĐM chậm hơn. 
2a: Tái tưới máu một phần nhỏ hơn 2/3 giường MM nhìn thấy. 
2b: Tái tưới máu hoàn toàn giường ĐM nhìn thấy, tuy nhiên tốc độ 
lấp đầy ĐM chậm hơn bình thường. 
Độ 3: Tái tưới máu hoàn toàn, bao gồm tất cả các nhánh xa. 
Phân độ tái tưới máu theo TIMI: Tái thông MM khi TIMI ≥ 2 
Độ 0: Không tái tưới máu. Không có dòng máu ở tại và sau vị trí tắc. 
Độ 1: Tái tưới máu tối thiểu. 
Độ 2: Tái tưới máu một phần đoạn xa, nhưng chậm làm đầy ĐM. 
Độ 3: Tái tưới máu hoàn toàn với tưới máu đầy đủ ĐM ở xa. 
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN 
NC trong nước: Phạm Nguyên Bình (2014) NC “Đánh giá tính an 
toàn và hiệu quả phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học 
solitaire ở BN đột quỵ thiếu máu não”. Trên 36 BN đột quỵ cấp. Kết 
21 
hồi quy logistic đa biến, chúng tôi ghi nhận các yếu tố tiên lượng độc 
lập BN hồi phục CNTK xấu gồm: tuổi ≥70, điểm NIHSS LNV ≥15, 
có tình trạng tái tắc MM và BN can thiệp ĐM không dùng solitaire. 
Tuổi: NC chúng tôi, CMN có TC khi can thiệp đường ĐM tăng lên ở 
BN lớn tuổi, BN ≥70 tuổi bị CMN có TC 11,1% cao hơn nhóm <70 
tuổi (7,5%), tuy nhiên không có khác nhau có ý nghĩa về tỷ lệ tử 
vong (bảng 3.17 và 3.22). Phân tích bảng 3.11, BN <70 tuổi có khả 
năng hồi phục CNTK tốt (53,7%) cao hơn hẳn nhóm BN ≥70 tuổi 
(22,2%) (p<0,05). Tuy nhiên cho đến nay vẫn còn thiếu số liệu có 
mức độ tin cậy cao về mối liên quan giữa yếu tố tuổi và lợi ích của 
điều trị can thiệp đường ĐM. 
Mức độ nặng của đột quỵ LNV: NC chúng tôi, điểm NIHSS trung 
bình của mẫu NC là 18,5. Nhóm điểm NIHSS ≥15 (nặng và rất nặng) 
có 37,3% BN hồi phục CNTK tốt sau 3 tháng can thiệp ĐM, thấp 
hơn nhiều so với nhóm điểm NIHSS LNV <15 (63%) (bảng 3.11) có 
ý nghĩa thống kê. Theo NC NINDS, những BN nặng được điều trị 
TSH vẫn có kết quả tốt hơn những BN có điểm NIHSS tương đương 
ở nhóm chứng. Ở NC PROACT II thì các BN có điểm NIHSS >10 
được can thiệp ĐM có kết quả hồi phục CNTK tốt cao gấp 2,58 lần 
so với chứng. Tuy nhiên, những BN nặng thường có kết quả hồi phục 
CNTK kém hơn các BN có điểm NIHSS LNV thấp. Qua phân tích 
hồi quy đa biến (bảng 3.25), chúng tôi ghi nhận điểm NIHSS ≥15 có 
khả năng tiên lượng độc lập mức độ hồi phục CNTK xấu. 
Tái tắc MM: Mặc dù dữ liệu còn hạn chế nhưng có vẻ như độ nặng 
của đột quỵ LNV và hẹp nặng ĐM cảnh cùng bên có liên quan với 
tăng nguy cơ tái tắc ĐM sớm sau khi điều trị rtPA đường TM. NC 
chúng ... aCl 0,9% để có dung dịch 1mg/ 
5ml. Đưa catheter qua cục HK. Bơm 1 lượng nhỏ thuốc cản quang 
để xác định cục HK. Khi catheter qua khỏi cục HK bơm 2mg, sau 
đó kéo ngược catheter nằm trong cục HK bơm 2mg, tiếp theo kéo 
ngược catheter lại ở ngay trước cục HK và bơm 2mg. Sau mỗi đợt 
có thể dùng microwire tác động để giúp làm tan cục HK nhanh hơn. 
Bơm 1 lượng nhỏ thuốc cản quang để kiểm tra. Nếu chưa tái thông 
thì tiếp tục bơm lại rtPA như từ đầu. Tổng liều không quá 22mg 
rtPA đối với những BN có điều trị TSH đường TM và 40mg rtPA 
đối với BN chưa có điều trị TSH đường TM trước đó. 
2.2.4. Các yếu tố khảo sát: Họ tên, tuổi, giới tính. Mạch, huyết áp, 
nhiệt độ. Thời điểm khởi phát. Tiền căn TMNCB, TIA và các bệnh lý 
nội khoa khác. Tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút 
thuốc lá. Khám lâm sàng (LS) đánh giá độ nặng của đột quỵ theo 
điểm NIHSS và khiếm khuyết thần kinh (TK) trước đột quỵ bằng 
mRS. Thời gian từ khởi phát TC đến khi điều trị (chụp DSA). Thời 
điểm tái thông MM, đánh giá mức độ tái thông MM theo phân độ 
TICI và TIMI (DSA). Thời gian can thiệp ĐM. Ghi nhận nhóm điều 
trị: Điều trị can thiệp ĐM có hay không có dùng solitiare. Chụp lại 
CLVT sọ não sau khi làm thủ thuật. 
8 
2.2.5. Đánh giá tính hiệu quả: Qua tỷ lệ tái thông MM trong 24 giờ 
đầu. Tỷ lệ BN cải thiện LS TK với điểm NIHSS giảm ≥ 4 điểm trong 
24 giờ đầu. Tỷ lệ hồi phục CNTK vào ngày thứ 90 (mRS 0-2). 
2.2.6. Đánh giá mức độ an toàn: Qua tỷ lệ CMN có và không có 
TC. Tỷ lệ chảy máu tiêu hóa, chảy máu dưới da và niêm mạc. Tỷ lệ 
các tai biến do kỹ thuật. Tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân. 
2.3. Xử lý và phân tích dữ kiện: Phân tích đơn biến nhằm xác định 
mối liên quan của các yếu tố LS, CLS với mức độ hồi phục CNTK tại 
thời điểm 3 tháng. Phân tích hồi quy đa biến logistic để tìm các biến 
số tiên lượng độc lập về hồi phục CNTK. 
2.4. Vấn đề y đức: NC đã được hội đồng y đức Bệnh viện Nhân dân 
115 chấp thuận và phù hợp với hướng dẫn xử trí sớm BN đột quỵ 
TMNCB cấp của Hoa Kỳ (năm 2007 và bổ sung năm 2013). 
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
Mẫu NC gồm 94 BN. Trong đó: TSH TM tiếp nối bằng TSH ĐM: 24 
BN (25,5%). TSH TM tiếp nối bằng TSH ĐM kết hợp lấy huyết khối 
bằng solitaire: 32 BN (34,1%). TSH ĐM đơn thuần: 19 BN (20,2%). 
TSH ĐM kết hợp lấy huyết khối bằng solitaire: 19 BN (20,2%). 
3.1. Đặc điểm LS và CLS của mẫu NC: Mẫu NC gồm 94 BN, có 64 
nam (68,1%) và 30 nữ (31,9%), với tuổi trung bình 60,0 ±14,1. 
Các khoảng thời gian nhập viện và điều trị 
Bảng 3.3. Các khoảng thời gian nhập viện và điều trị. 
Thời gian (phút) Trung bình ( ± 2SD) Từ khởi phát đến khi nhập viện 111,8 ± 76,40 Từ nhập viện đến khi can thiệp 119,3 ± 48,50 Can thiệp ĐM 98,1 ± 51,63 Từ khởi phát đến khi can thiệp 231,1 ± 76,80 Từ khởi phát đến khi tái thông 329,2 ± 82,60 
Mô tả một số đặc điểm lâm sàng của mẫu NC 
17 
Bình (88,9%), SWIFT PRIME (88%), SWIFT (89,0%) không nhiều, 
nhưng cao hơn ESCAPE (72,4%), MR CLEAN (75,4%) và vượt trội 
so với PROACT II (66,0%). Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ tái thông ở ĐM 
càng lớn càng cao. Điều này cho thấy can thiệp đường ĐM đặc biệt là 
sử dụng solitaire rất hiệu quả trong việc phá vỡ/ lấy huyết khối. 
Ngoài ra, theo Saver J.L. và cs. solitaire là một loại stent tự bung, khi 
được đưa ra khỏi microcatheter solitaire sẽ tự bung ra rồi ép và gắn 
chặt vào cục huyết khối ở những điểm bắt chéo trên bộ khung của 
stent, giúp cho việc kéo cục huyết khối một cách chắc chắn. Vì vậy 
dụng cụ solitaire giúp tái thông MM nhanh và hiệu quả hơn. 
4.1.2. Mức độ hồi phục CNTK tại thời điểm 3 tháng: Hiệu quả của 
can thiệp ĐM được đánh giá dựa vào điểm Rankin hiệu chỉnh (mRS) 
ở thời điểm 3 tháng. Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ BN có mRS 0-2 tại thời 
điểm 3 tháng của mẫu là 44,7% (biểu đồ 3.4) tương đương REVAS-
CAT (43,7%), nhưng thấp hơn Nguyễn Huy Thắng (56,7%), SWIFT 
(58,2%), ESCAPE (53,0%), SWIFT PRIME (60,2%), EXTEND IA 
(71,4%), và cao hơn so với các NC khác như MR CLEAN (32,6%), 
PROACT II (40%), MERCI (27,7%). Sự cải thiện kết cục LS của 
mẫu NC có thể được giải thích do thời gian lấy huyết khối nhanh 
chóng (98,1 phút) (bảng 3.3), ngắn hơn so với thời gian dùng dụng 
cụ merci (126 phút). Riêng nhóm can thiệp ĐM không dùng solitaire 
tỷ lệ hồi phục CNTK là 27,9%, thấp hơn NC PROACT II, điều này 
có thể là do dấu hiệu TMN sớm của NC chúng tôi là 90,4% (bảng 
3.7) cao hơn nhiều so với NC PROACT II (76%). Còn nhóm sử dụng 
solitaire tỷ lệ tái thông là 88,2% (bảng 3.10) tương đương SWIFT 
(89%). Tóm lại, NC của chúng tôi có thời gian tái thông ngắn và tỷ lệ 
tái thông cao (84,1%) (biểu đồ 3.5) đã giúp cho việc hồi phục CNTK 
tốt hơn. Thật vậy, theo một phân tích gộp của Rha và Saver, việc tái 
16 
10 biến số giúp tiên lượng kết quả hồi phục CNTK xấu qua mRS ≥ 3. 
Bảng 3.24. Bảng kết quả hồi quy logistic đơn biến của các biến có 
liên quan đến kết cục hồi phục CNTK qua mRS. 
3.4.1. Hồi quy logistic đa biến 
Bảng 3.25. Hồi quy đa biến Yếu tố p OR KTC 95% 1. Tuổi ≥ 70 0,019 5,793 1,341 - 25,027 2. Tăng huyết áp LNV 0,075 3,574 0,880 - 14,507 3. Điểm NIHSS LNV ≥ 15 0,042 4,715 1,059 - 20,990 4. Tổn thương trên 1/3 ĐMNG 0,054 7,583 0,968 - 59,399 5. Liều rtPA đường ĐM 0,757 0,986 0,900 - 1,080 6. Thời gian can thiệp ĐM 0,122 1,010 0,997 - 1,023 7. Thời gian từ khởi phát đến tái thông 0,125 1,007 0,998 - 1,017 8. Không có tái thông MM 0,142 0,248 0,039 - 1,598 9. Tái tắc MM 0,007 13,512 2,015 - 90,594 10. Can thiệp không dùng solitaire 0,017 8,198 1,464 - 45,923 Hằng số 0,001 0,000 
Chương 4: BÀN LUẬN 
4.1. Hiệu quả của can thiệp đường ĐM trên BN TMNCB cấp 
4.1.1. Tỷ lệ tái thông MM: NC chúng tôi, tỷ lệ tái thông của ĐM 
não giữa đoạn M2 là thấp nhất (50,0%), kế đến là tắc ĐM nhiều nơi 
cùng bên (76,0%). BN có tắc ĐM lớn như ĐM cảnh trong và ĐM não 
giữa đoạn M1 có tỷ lệ tái thông rất cao, lần lượt là 83,3% và 88,5%. 
Riêng 7 trường hợp tắc ĐM thân nền đều tái thông (bảng 3.10). Tỷ lệ 
tái thông chung là 84,1% (biểu đồ 3.5), thấp hơn NC Phạm Nguyên 
Đặc điểm n r p OR KTC95% 1. Tuổi ≥ 70 94 0,287 0,007 4,065 1,456 - 11,346 2. Tăng huyết áp LNV 94 0,234 0,026 2,940 1,136 - 7,608 3. Điểm NIHSS LNV ≥ 15 94 0,233 0,026 2,856 1,133 - 7,201 4. Tổn thương trên 1/3 ĐMNG 94 0,256 0,024 6,000 1,261 - 28,547 5. Liều rtPA đường ĐM 94 0,223 0,036 1,063 1,004 - 1,126 6. Thời gian can thiệp ĐM 94 0,212 0,049 1,010 1,000 - 1,020 7. Thời gian từ khởi phát - tái thông 94 0,271 0,024 6,000 1,261 - 28,547 8. Tái thông MM 94 -0,216 0,011 1,007 1,002 - 0,013 9. Tái tắc MM 94 0,329 0,005 8,889 1,911 - 41,355 10. Can thiệp không dùng solitaire 94 0,310 0,003 3,690 1,548 - 8,799 
9 
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng của các BN trong mẫu NC 
Đặc điểm Tần số (%) 
Tuổi ≥ 70 27 (28,7) < 70 67 (71,3) 
Giới (nam) 64 (68,1) 
Điểm NIHSS LNV ≥ 15 67 (71,3) < 15 27 (28,7) 
Tiền sử tăng huyết áp 69 (73,4) 
Tiền sử đái tháo đường 13 (13,8) 
Tiền sử rối loạn lipid máu 45 (47,9) 
Tiền sử hút thuốc lá 34 (36,2) 
Tiền sử TIA/ thiếu máu não 1 (1,1) 
Có điều trị rtPA đường TM 56 (59,6) Mô tả một số đặc điểm cận lâm sàng 
Bảng 3.7. Đặc điểm CLS của các BN trong NC Đặc điểm Tần số Tỷ lệ% Glucose máu nhập viện trên 140 mg/dL 21 22,3 Rung nhĩ trên điện tâm đồ LNV 28 29,8 INR >1,7 3 3,2 Hình ảnh học: CLVT tổn thương Trên 1/3 vùng chi phối của ĐM não giữa Dưới 1/3 vùng chi phối của ĐM não giữa Không có tổn thương 
 14 71 9 
 14,9 75,5 9,6 Tăng quang ĐM não giữa 23 24,5 
3.2. Hiệu quả của liệu pháp can thiệp đường ĐM 
Tỷ lệ tái thông MM và mRS 0-2 
Bảng 3.10. Tỷ lệ tái thông MM và mRS 0-2 ở 2 nhóm điều trị 
can thiệp đường ĐM có và không có sử dụng solitaire 
Yếu tố Mẫu Có dùng solitaire Không dùng solitaire p (2 nhóm) mRS 0 - 2, n (%) 42 (44,7) 30 (58,8) 12 (27,9) 0,003 ≥ 3, n (%) 52 (55,3) 21 (41,2) 31 (72,1) 
Tái thông MM Có, n (%) 79 (84,0) 45 (88,2) 34 (79,1) 0,227 Không, n (%) 15 (16,0) 6 (11,8) 9 (20,9) 
10 
Liên hệ giữa các đặc điểm LS với kết cục hồi phục CNTK 
Bảng 3.11. Mối liên hệ giữa các đặc điểm LS với mRS ở 3 tháng 
Đặc điểm mRS Tổng p 0-2, n (%) ≥3, n (%) n (%) 
Tuổi ≥ 70 6 (22,2) 21 (77,8) 27 (28,7) 0,006 < 70 36 (53,7) 31 (46,3) 67 (71,3) 
Giới Nam 29 (45,3) 35 (54,7) 64 (68,1) 0,857 Nữ 13 (43,3) 17 (56,7) 30 (31,9) 
TS tăng huyết áp Có 26 (37,7) 43 (62,3) 69 (73,4) 0,023 Không 16 (64,0) 9 (36,0) 25 (26,6) TS đái tháo đường Có 4 (30,8) 9 (69,2) 13 (13,8) 0,277 Không 38 (46,9) 43 (53,1) 81 (86,2) TS rối loạn lipid máu Có 20 (44,4) 25 (55,6) 45 (47,9) 0,225 Không 22 (44,9) 27 (55,1) 49 (52,1) 
TS hút thuốc lá Có 18 (52,9) 16 (47,1) 34 (36,2) 0,225 Không 24 (40,0) 36 (60,0) 60 (63,8) 
Rung nhĩ LNV Có 12 (42,9) 16 (57,1) 28 (29,8) 0,817 Không 30 (45,5) 36 (54,5) 66 (70,2) Huyết áp LNV ≥185/110 mmHg Có 1 (25,0) 3 (75,0) 4 (4,3) F*; 0,626 Không 41 (45,6) 49 (54,4) 90 (95,7) 
CMN có TC Có 1 (12,5) 7 (87,5) 8 (8,5) F*; Không 41 (47,7) 45 (52,3) 86 (91,5) 0,071 Điểm NIHSS LNV ≥ 15 25 (37,3) 42 (62,7) 67 (71,3) 0,024 < 15 17 (63,0) 10 (37,0) 27 (28,7) 
Điều trị rtPA TM Có 26 (46,4) 30 (53,6) 56 (59,6) 0,833 Không 16 (42,1) 22 (57,9) 38 (40,4) 
Điều trị can thiệp ĐM 12 (27,9) 31 (72,1) 43 (45,7) 0,003 ĐM+S 30 (58,8) 21 (41,2) 51 (54,3) 
Kết quả cận lâm sàng 
Bảng 3.13. Mối liên hệ giữa CLS, hình ảnh học và mRS ở 3 tháng 
Đặc điểm mRS Tổng (%) p 0-2, n (%) ≥3, n (%) 
Glucose máu LNV ≥ 140 mg/dL 6 (27,3) 16 (72,7) 22 (23,4) 0,061 < 140 mg/dL 36 (50,0) 36 (50,0) 72 (76,6) 
Rung nhĩ LNV Có 12 (42,9) 16 (57,1) 28 (29,8) 0,817 Không 30 (45,5) 36 (54,5) 66 (70,2) 
Tổn thương trên CLVT > 1/3 ĐMNG 2 (14,3) 12 (85,7) 14 (14,9) F*; 0,018 < 1/3 ĐMNG 40 (50,0) 40 (50,0) 80 (85,1) 
15 
Bảng 3.22. Liên quan giữa các đặc điểm của mẫu NC và tử vong 
Đặc điểm Nhóm tử vong p Có, n (%) Không, n (%) 
Tuổi ≥ 70 8 (29,6) 19 (70,4) 0,101 < 70 10 (14,9) 57 (85,1) 
Giới Nam 12 (18,8) 52 (81,2) 0,886 Nữ 6 (20,0) 24 (80,0) 
Tăng huyết áp Có 15 (21,7) 54 (78,3) F*; 0,382 Không 3 (12,0) 22 (88,0) 
Đái tháo đường Có 2 (15,4) 11 (84,6) F*; 1,0 Không 16 (19,8) 65 (80,2) 
Rối loạn lipid máu Có 5 (11,1) 40 (88,9) 0,058 Không 13 (26,5) 36 (73,5) 
Hút thuốc lá Có 4 (11,8) 30 (88,2) F*; 0,275 Không 14 (23,3) 46 (76,7) Rối loạn đông máu Có 1 (33,3) 2 (66,7) F*; 0,476 Không 17 (18,7) 74 (81,3) 
CMN có TC Có 6 (75,0) 2 (25,0) F*; < 0,001 Không 12 (14,0) 74 (86,0) 
Điểm NIHSS lúc NV ≥ 15 16 (23,9) 51 (76,1) F*; 0,085 < 15 2 (7,4) 25 (92,6) Giảm đậm độ trên 1/3 vùng chi phối ĐMNG Có 5 (35,7) 9 (64,3) 0,088 Không 13 (16,2) 67 (83,8) 
Rung nhĩ Có 7 (25,0) 21 (75,0) 0,348 Không 11 (16,7) 55 (83,3) 
Điều trị rtPA TM Có 9 (16,1) 47 (83,9) 0,357 Không 9 (23,7) 29 (76,3) 
Tái thông MM Có 15 (19,0) 64 (81,0) F*; 1,000 Không 3 (20,0) 12 (80,0) Tái tắc MM Có 7 (38,9) 11 (61,1) 0,018 Không 11 (14,5) 65 (85,5) Nguyên nhân tử vong (Bảng 3.23): có 18 trường hợp. Thiếu máu não tiến triển 8 BN (44,4%), CMN có TC 6 BN (33,3%), Nhồi máu cơ tim cấp 2 BN (11,1%), Viêm phổi nặng 1 BN (5,6%), Không rõ nguyên nhân 1 BN (5,6%) 
3.4. Tiên lượng hồi phục CNTK tại thời điểm ba tháng ở BN 
điều trị can thiệp đường ĐM trong 6 giờ đầu 
Tóm tắt kết quả phân tích đơn biến: Qua phân tích đơn biến, có 
14 
có 8 BN có TC với các đặc điểm của các BN như sau: 
Bảng 3.20. Đặc điểm các trường hợp CMN có TC 
Giới Tuổi Điểm NIHSS Huyết áp Thời gian từ KP - TT mRS nhập viện 24 giờ Nữ 74 26 31 150/100 270 Tử vong Nam 75 24 28 140/80 190 Tử vong Nữ 63 25 30 140/80 420 Tử vong Nam 61 19 26 140/90 295 4 Nam 74 22 27 150/80 217 Tử vong Nam 64 17 23 160/90 425 Tử vong Nam 63 19 42 140/70 450 Tử vong Nam 67 18 42 140/80 390 2 
mRS ở nhóm CMN có TC 
Bảng 3.21. Phân bố mRS theo CMN Điểm Rankin hiệu chỉnh CMN Có TC, n (%) Không có TC, n (%) 0 - 2 1 (2,4) 41 (97,6) 3 - 5 1 (2,9) 33 (97,1) 6 6 (33,3) 12 (66,7) Tổng cộng 8 (8,5) 86 (91,5) 
Biến chứng liên quan thủ thuật: Trong 94 trường hợp được điều trị 
can thiệp đường ĐM (51 trường hợp có sử dụng solitaire), chúng tôi 
không ghi nhận các biến chứng liên quan đến thủ thuật. 
Tỷ lệ tử vong: 18 BN tử vong. 
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ sống và tử vong 
Liên quan giữa các đặc điểm mẫu NC và tử vong 
11 
Tái thông MM Có 39 (49,4) 40 (50,6) 79 (84,0) F*; 0,048 Không 3 (20,0) 12 (80,0) 15 (16,0) 
Tái tắc MM Có 3 (16,7) 15 (83,3) 18 (19,1) F*; 0,009 Không 39 (51,3) 37 (48,7) 76 (80,9) 
Mức độ hồi phục CNTK tại thời điểm ba tháng 
Biểu đồ 3.4. Mức độ hồi phục CNTK tại thời điểm 3 tháng Mức độ tái thông mạch máu não theo thang điểm TIMI 
Biểu đồ 3.5. Phân bố mức độ tái thông mạch máu não 
3.3. Mức độ an toàn của liệu pháp can thiệp đường ĐM: 
12 
Tỷ lệ CMN có TC và tỷ lệ tử vong 
Bảng 3.16. Tỷ lệ CMN có TC và tỷ lệ tử vong ở 2 nhóm điều trị can 
thiệp đường ĐM có và không có sử dụng solitaire Yếu tố Mẫu Có dùng Không dùng p 
CMN có TC Có, n (%) 8 (8,5) 1 (2,0) 7 (16,3) Fisher; 0,022 Không, n 86 (91,5) 50 (98,0) 36 (83,7) 
Tử vong Có, n (%) 18 (19,1) 8 (15,7) 10 (23,3) 0,353 Không, n 76 (80,9) 43 (84,3) 33 (76,7) 
Mối liên hệ giữa các đặc điểm của mẫu NC và CMN có TC 
Bảng 3.17. Mối liên hệ giữa các đặc điểm của mẫu và CMN có TC 
Đặc điểm CMN có TC p (Fisher) Có, n (%) Không, n (%) 
Tuổi ≥ 70 3 (11,1) 24 (88,9) 0,685 < 70 5 (7,5) 62 (92,5) 
Giới Nam 3 (4,7) 61 (95,3) 0,105 Nữ 5 (16,7) 25 (83,3) 
Tiền sử tăng huyết áp Có 8 (11,6) 61 (88,4) 0,104 Không 0 (0,0) 25 (100,0) Tiền sử đái tháo đường Có 1 (7,7) 12 (92,3) 1,0 Không 7 (8,6) 74 (91,4) Tiền sử rối loạn lipid máu Có 2 (4,4) 43 (95,6) 0,271 Không 6 (12,2) 43 (87,8) 
Tiền sử hút thuốc lá Có 2 (5,9) 32 (94,1) 0,706 Không 6 (10,0) 54 (90,0) Glucose máu lúc NV (mg/dL) ≥ 140 4 (18,2) 18 (81,8) 0,084 < 140 4 (5,6) 68 (94,4) HA ≥ 185/110 mmHg Có 0 (0,0) 4 (100,0) 1,000 Không 8 (8,9) 82 (91,1) 
Điểm NIHSS lúc NV ≥ 15 7 (10,4) 60 (89,6) 0,432 < 15 1 (3,7) 27 (100,0) 
Rung nhĩ Có 3 (10,7) 25 (89,3) 0,691 Không 5 (7,6) 61 (92,4) Tổn thương trên CLVT > 1/3 2 (14,3) 12 (85,7) 0,340 < 1/3 6 (7,5) 74 (92,5) 
Điều trị rtPA TM Có 6 (10,7) 50 (89,3) 0,467 Không 2 (5,3) 36 (94,7) 
Tái thông MM Có 7 (8,9) 72 (91,1) 1,0 Không 1 (6,7) 14 (93,3) 
13 
Tỷ lệ chảy máu não trong mẫu NC 
Biểu đồ 3.7. Biến cố CMN 
Liên quan giữa liều rtPA với CMN có TC: NC này có 56 BN điều 
trị TSH TM thất bại, sau đó điều trị tiếp bằng can thiệp đường ĐM. 
Bảng 3.18. Mối liên hệ giữa liều rtPA với CMN có TC Đặc điểm Liều rtPA (mg) CMN có TC p* Có, ±2SD Không, ±2SD 
TM (n = 56) n = 6 42,5 ± 9,87 n = 50 37,6 ± 16,37 0,560 
ĐM (n = 94) n = 8 15,1 ± 10,02 n = 86 9,0 ± 7,67 0,068 
Liên quan giữa các khoảng thời gian điều trị và CMN 
Bảng 3.19. Liên quan giữa thời gian điều trị và CMN 
Đặc điểm thời gian CMN có TC p Có, ±2SD Không, ±2 SD 
Từ khởi phát đến nhập viện 107,6 ± 65,64 112,2 ± 77,65 0,877 
Từ nhập viện đến can thiệp ĐM 137,8 ± 51,69 117,6 ± 48,14 0,263 
Từ khởi phát đến can thiệp ĐM 245,5 ± 52,32 229,8 ± 78,79 0,582 
Can thiệp ĐM 82,5 ± 31,74 99,6 ± 52,99 0,374 
Từ khởi phát đến tái thông 328,0 ± 72,05 329,3 ± 83,88 0,966 
Đặc điểm của các BN CMN có TC: Có 37/94 BN bị CMN, trong đó