Tóm tắt Luận án Giá trị ứng dụng của hai phương pháp chụp cắt lớp vi tính mạch máu và cộng hưởng từ mạch máu để đánh giá túi phình động mạch não

 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
NGUYỄN AN THANH 
GIÁ TRỊ ỨNG DỤNG CỦA HAI PHƢƠNG PHÁP 
CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH MẠCH MÁU 
VÀ CỘNG HƢỞNG TỪ MẠCH MÁU 
ĐỂ ĐÁNH GIÁ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO 
Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh - Sọ não 
Mã số: 62720127 
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2016 
Công trình được hoàn thành tại: 
Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh 
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. VÕ TẤN SƠN 
Phản biện 1: PGS.TS. LÊ TRỌNG KHOAN 
Trường Đại học Y Dược Huế 
Phản biện 2: PGS.TS. BÙI VĂN LỆNH 
Bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nội 
Phản biện 3: TS. TRẦN CÔNG ĐOÀN 
Bệnh viện 175 
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp 
tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh 
Vào lúc..... giờ ..... phút, ngày ..... tháng ..... năm .......... 
Có thể tìm hiểu luận án tại: 
- Thư viện Quốc gia Việt Nam 
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP. Hồ Chí Minh 
- Thư viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 
1 
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 
1. Đặt vấn đề 
Các nghiên cứu đã cho thấy khoảng 0,2-10% dân số nói chung 
có mang túi phình động mạch não (TPĐMN), đây được xem là loại 
bệnh lý mạch máu não nguy hiểm do có nguy cơ vỡ. Xuất huyết dưới 
nhện (XHDN) do vỡ túi phình thật sự vẫn là một biến chứng nặng, có 
tỉ lệ tàn phế, tử vong cao. 
Việc chẩn đoán nhanh, chính xác, ít biến chứng, sẽ giúp điều trị 
kịp thời loại bỏ túi phình vỡ hoặc có nguy cơ vỡ, làm cho tiên lượng 
bệnh tốt hơn, đồng thời giảm thời gian nằm viện. 
Ngày nay, trình độ y học đã phát triển cao, các phương pháp 
chẩn đoán và điều trị được lựa chọn theo tiêu chí can thiệp ít nhất, xâm 
lấn tối thiểu. Trong chẩn đoán hình ảnh, nhờ sự phát triển nhanh chóng 
của công nghệ chế tạo máy chụp cắt lớp, nên trong những năm qua, 
hai phương pháp chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CLVTMM) và cộng 
hưởng từ mạch máu (CHTMM) đã thực hiện được hầu hết các qui 
trình chụp mạch chẩn đoán đối với các mạch máu toàn thân, mà từ 
trước đến nay vẫn được thực hiện bằng phương pháp chụp mạch máu 
thường qui xâm lấn qua ống thông. Hiện tại, CLVTMM 64 lát cắt, với 
ưu điểm là thời gian chụp nhanh, ứng dụng tốt trong các tình huống 
cấp cứu, cũng như CHTMM 1.5 Tesla, với ưu điểm là không có bức 
xạ ion hóa và không tiêm chất cản quang, đều cho phép các nhà hình 
ảnh học trên thế giới chẩn đoán được hầu hết các TPĐMN một cách 
đáng tin cậy và không xâm lấn, tránh được các biến chứng của phương 
pháp chụp động mạch não xâm lấn qua ống thông. Đây thật sự là hai 
phương pháp chụp mạch máu não mới và có giá trị trên thế giới. 
Ở Việt Nam, các kỹ thuật này đã được sử dụng ở các bệnh viện 
và trung tâm lớn, đã có một số đề tài đánh giá giá trị chẩn đoán của kỹ 
2 
thuật, nhưng xét thấy hiện chưa có nghiên cứu đánh giá đồng thời về 
cả hai phương pháp CLVTMM 64 lát cắt và CHTMM 1.5 Tesla kỹ 
thuật thời gian bay ba chiều (không dùng thuốc tương phản từ) trong 
bệnh lý TPĐMN. Bên cạnh đó việc lập kế hoạch, chọn lựa phương 
pháp điều trị tốt cũng cần có phương tiện hình ảnh học mô tả đúng các 
đặc điểm của túi phình. Và hiện cũng chưa có nghiên cứu xác định các 
yếu tố dự báo nguy cơ túi phình vỡ, là các yếu tố quan trọng để các 
bác sĩ ngoại thần kinh quyết định thời điểm can thiệp điều trị đối với 
các túi phình chưa vỡ do tình cờ phát hiện và đây cũng là đề tài vẫn 
đang được các tác giả trên thế giới tiếp tục nghiên cứu. 
Từ những nhu cầu thiết thực trên, chúng tôi tiến hành nghiên 
cứu với các mục tiêu sau: 
1. Xác định giá trị chẩn đoán TPĐMN của hai phương pháp 
CLVTMM 64 lát cắt và CHTMM 1.5 Tesla kỹ thuật thời gian bay ba 
chiều (không dùng thuốc tương phản từ). 
2. Xác định các đặc điểm hình ảnh học của TPĐMN trên hình 
CLVTMM và CHTMM. 
3. Xác định các yếu tố dự báo nguy cơ vỡ TPĐMN. 
2. Tính cấp thiết của đề tài: 
Việc sử dụng các phương pháp chẩn đoán mới, nhanh chóng, ít 
xâm lấn, ít tai biến, mà hiệu quả chẩn đoán cao cho các bệnh nhân 
TPĐMN với biến chứng XHDN, là điều cần thiết, giúp điều trị sớm và 
cải thiện tiên lượng. 
Hình ảnh học mô tả chính xác tổn thương giúp lập kế hoạch 
điều trị nhanh chóng. 
Việc biết được các yếu tố dự báo nguy cơ túi phình vỡ giúp các 
bác sĩ đánh giá khi nào cần điều trị. 
3 
3. Những đóng góp mới của luận án: 
Nghiên cứu đánh giá về hai phương pháp CLVTMM và 
CHTMM trong chẩn đoán túi phình động mạch não đã giúp: 
- Cung cấp thông tin về giá trị thực tiễn của hai phương pháp 
chụp mạch máu não không xâm lấn mới đối với bệnh lý TPĐMN, 
được thực hiện tại cơ sở y tế ở Việt Nam. 
- Cung cấp thông tin về đặc điểm bệnh lý TPĐMN của người 
Việt Nam. 
- Các yếu tố khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa TP vỡ với TP 
chưa vỡ, có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với vỡ túi phình. 
4. Bố cục của luận án: 
Luận án 148 trang, gồm: đặt vấn đề: 2 trang, tổng quan tài liệu: 
41 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 22 trang, kết quả: 33 
trang, bàn luận: 47 trang, kết luận và kiến nghị: 3 trang. Có 49 bảng, 
11 biểu đồ, 1 sơ đồ và 29 hình. Có 154 tài liệu tham khảo (8 tài liệu 
tiếng Việt, 146 tài liệu tiếng Anh). 
Chƣơng 1 
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
1.1. Giải phẫu học các động mạch não: 
Có hai cặp động mạch chính cấp máu cho não là động mạch 
cảnh trong và động mạch đốt sống. Hệ ĐMCT là hai động mạch lớn 
nhất, tạo thành vòng tuần hoàn trước, gồm: phần đỉnh của hai ĐMCT, 
hai đoạn A1 của ĐMNT, ĐMTT và VTHS, là hệ thống cấp máu chủ 
yếu cho hai bán cầu đại não. Còn các động mạch đốt sống nối với nhau 
thành động mạch thân nền, tạo thành vòng tuần hoàn sau, gồm: hai 
ĐMTS, hai đoạn P1 của ĐMNS và phần đỉnh ĐMTN, cấp máu cho 
phần còn lại của não. 
4 
VTHT, gồm: phần đỉnh của hai ĐMCT, hai đoạn A1 của 
ĐMNT, ĐMTT và VTHS, gồm: hai ĐMTS, hai đoạn P1 của ĐMNS 
và phần đỉnh ĐMTN. 
Theo Bouthillier: ĐMCT được chia thành bảy đoạn: C1: đoạn 
cổ; C2: đoạn xương đá; C3: đoạn lỗ rách; C4: đoạn xoang hang; C5: 
đoạn mấu giường; C6: đoạn mắt; và C7: đoạn thông nối. Danh pháp 
đặt tên vị trí túi phình của động mạch cảnh trong cũng theo các phân 
đoạn của động mạch cảnh. 
1.2.1. Định nghĩa túi phình: Từ “aneurysm” xuất phát từ một từ Latin 
“aneurysma” nghĩa là dãn (dilatation). Túi phình là chỗ dãn bất thường 
khu trú, lồi ra thành túi ở thành mạch máu, thường là động mạch. Do 
các đặc điểm về mô bệnh học và yếu tố huyết động khác nhau nên túi 
phình động mạch thường xảy ra nhất ở động mạch não so với các động 
mạch khác trong cơ thể 
1.2.2. Dịch tễ học: 
Tần suất TPĐMN theo các nghiên cứu phẫu xác thay đổi từ 0,2-
7,9%. Tần suất TPĐMN tăng theo tuổi, hầu hết xảy ra trong khoảng 
tuổi từ 40 đến 60 hoặc 70 tuổi. Tuổi trung bình là khoảng 50 tuổi. Tỉ lệ 
bệnh ở nữ cao hơn nam gấp 3-5 lần. 
1.2.3. Sinh lý bệnh: 
Sinh lý bệnh học chính xác về sự phát triển túi phình mới chỉ 
hiểu biết một phần, vẫn còn tranh cãi. Các quan điểm hiện nay cho 
rằng có nhiều cơ chế kết hợp, gồm: khiếm khuyết thành mạch bẩm 
sinh, xơ vữa thành mạch, tăng huyết áp, nhiễm trùng, chấn thương, các 
bệnh di truyền, gia đình, các yếu tố nội sinh và ngoại sinh kết hợp 
Trong đó có hai nhóm yếu tố quan trọng liên quan đến sự phát triển và 
lớn lên của các TPĐMN là: yếu tố mô học và yếu tố huyết động. 
5 
Tăng huyết áp, với tác động huyết động học và xơ vữa mạch kết 
hợp với các điểm yếu tự nhiên ở thành mạch não được cho là các yếu 
tố quan trọng gây ra các thay đổi thoái hóa ở thành mạch. Sự căng dãn 
thành mạch do huyết động đóng một vai trò ưu thế trong việc tạo thành 
các túi phình dạng túi tự phát ở các vị trí chia nhánh động mạch và các 
túi phình ở chỗ cong, gập góc của thân động mạch. 
1.2.4. Diễn tự nhiên của TPĐMN: 
Ước lượng khoảng 50-80% các TPĐMN chưa vỡ trong suốt quá 
trình sống. Ước lượng nguy cơ vỡ túi phình nói chung khoảng 1-2% 
mỗi năm, tăng lên 6% mỗi năm ở túi phình có triệu chứng. 
1.2.5. Phân loại theo kích thƣớc: đối với các TPĐMN dạng túi: 
25mm: loại khổng lồ 
1.2.6. Phân loại theo hình dạng: 3 loại căn bản: dạng túi/ dạng hạt, 
dạng thoi và dạng bóc tách. 
1.2.7. Phân loại theo vị trí phân bố: được đặt tên theo tên động mạch 
nuôi. 
1.2.8. Triệu chứng lâm sàng: 
Các TPĐMN chưa vỡ đa số không có triệu chứng lâm sàng 
(91%) hoặc triệu chứng không đặc hiệu và được phát hiện tình cờ trên 
hình chụp mạch. Biểu hiện lâm sàng nặng nề khi có biến chứng vỡ túi 
phình gây XHDN. XHDN do vỡ túi phình là một dạng đột quị xuất 
huyết, 10% bệnh nhân XHDN chết trước khi đến phòng cấp cứu. Ước 
lượng 30-66% số người sống sót bị tàn phế từ vừa đến nặng và không 
bao giờ quay lại được chất lượng cuộc sống như trước kia. 
1.2.9. Chẩn đoán: Đối với túi phình chưa vỡ có triệu chứng: CHT là 
phương pháp được lựa chọn, vì hiệu quả, không xâm lấn, không nguy 
cơ. Trong trường hợp nghi XHDN không do chấn thương, chẩn đoán 
6 
xuất huyết bằng CLVT, sau đó chụp CLVTMM hoặc CMMNXN khi 
đã xác định XHDN và nghi ngờ có TPĐMN. 
1.2.10. Điều trị: có 2 phương pháp: can thiệp nội mạch và phẫu thuật, 
lựa chọn điều trị phụ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân, giải phẫu 
học của túi phình, khả năng của bác sĩ phẫu thuật thần kinh, và phải 
cân nhắc đến lịch sử tự nhiên của túi phình: nguy cơ vỡ gây XHDN 
hay khả năng ổn định. 
1.3. Các phƣơng pháp chụp mạch máu não: 
1.3.1. CMMNXN (chụp mạch máu não xóa nền): 
Chụp mạch máu não với kỹ thuật xoay ba chiều là tiêu chuẩn 
vàng trong chẩn đoán các TPĐMN. CMMNXN là một phương pháp 
xâm lấn và có thể có các biến chứng quan trọng ở hệ thần kinh. 
1.3.2. CLVTMM (chụp cắt lớp vi tính mạch máu): 
CLVTMM cung cấp thông tin ba chiều với độ phân giải không 
gian tương đối cao và cho phép đánh giá đồng thời lòng mạch máu 
cũng như thành mạch và cấu trúc xung quanh. 
1.3.3. CHTMM (cộng hưởng từ mạch máu): 
Hình CHTMM không chỉ mô tả lòng mạch máu mà thu nhận cả 
những đặc tính có liên quan với máu đang chảy trong lòng mạch, cung 
cấp nhiều thông tin hơn về bản đồ mạch máu não. Nếu CHTMM bình 
thường, nghĩa là bình thường. CHTMM nhạy với sự thay đổi tín hiệu 
xảy ra do sinh lý hay do bệnh lý, là một công cụ tầm soát tốt cho lâm 
sàng. Các kỹ thuật CHTMM được sử dụng rộng rãi, phổ biến nhất bao 
gồm: kỹ thuật tương phản pha, thời gian bay ba chiều, và CHTMM có 
thuốc tương phản từ. 
1.4. Các phƣơng pháp hậu xử lý tái tạo hình mạch máu não: tái tạo 
đa mặt phẳng, tái tạo theo đường cong, hình chiếu cường độ tối đa, 
dựng hình thể tích. 
7 
Chƣơng 2 
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 
Dân số nghiên cứu: Bệnh nhân vào Khoa cấp cứu và Khoa 
khám bệnh Bệnh viện Chợ rẫy, với các triệu chứng lâm sàng nghi ngờ 
XHDN không do chấn thương, hoặc nghi ngờ TPĐMN trên lâm sàng 
hoặc trên hình ảnh học CLVT, CHT (phát hiện tình cờ). 
Cỡ mẫu: đây là nghiên cứu chẩn đoán (diagnostic studies). Tính 
được n = 91,2 bệnh nhân. Vậy cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 92 bệnh 
nhân cho mỗi phương pháp CLVTMM hay CHTMM. 
Phƣơng pháp chọn mẫu: Để chọn các bệnh nhân tham gia 
nghiên cứu, phương pháp lấy mẫu liên tiếp được sử dụng đến khi đủ số 
lượng cỡ mẫu đã tính. 
Tiêu chuẩn chọn bệnh: Triệu chứng lâm sàng nghi ngờ XHDN 
không do chấn thương. Được chụp CLVTMM 64 lát cắt hoặc 
CHTMM 1.5 Tesla để chẩn đoán TPĐMN. Được đối chiếu chẩn đoán 
với CMMNXN và/hoặc phẫu thuật. 
Tiêu chuẩn loại trừ: Loại bỏ các trường hợp LS nghi ngờ XHDN 
không do chấn thương, nhưng không được xác định có XHDN trên hình 
CLVT. Không có kết quả đối chiếu chẩn đoán, bệnh nhân không được 
xác định chẩn đoán TPĐMN bằng CMMNXN và/hoặc phẫu thuật. 
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu cắt ngang quan 
sát mô tả tiến cứu một loạt các trường hợp bệnh lý TPĐMN, sử dụng 
02 loại kỹ thuật CLVTMM và CHTMM, đối chiếu với CMMNXN và/ 
hoặc phẫu thuật. 
2.2.4. Phƣơng pháp tiến hành 
Cách thu thập số liệu: theo protocol chụp và tái tạo hình ảnh 
8 
2.2.9. Biến số chính của nghiên cứu 
Chất lượng hình ảnh, chẩn đoán TP, vị trí, hình dạng, kích 
thước, số lượng, DHBMTP, tỉ lệ túi/ cổ, giới tính, tuổi, liệt dây III 
2.2.13. Phân tích số liệu 
Phân tích thống kê: Nhập dữ liệu và phân tích số liệu, xử lý 
thống kê bằng phần mềm SPSS 18.0. 
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
Tiến hành chọn lọc trong 567 bệnh nhân đến khám tại Khoa cấp 
cứu và Khoa Khám bệnh thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh và không có 
tiêu chuẩn loại trừ. Có 231 bệnh nhân được chọn vào mẫu nghiên cứu. 
Thực hiện 2 phương pháp. Phương pháp I gồm 117 bệnh nhân được 
khảo sát cắt lớp vi tính mạch máu (CLVTMM). Phương pháp II gồm 
114 bệnh nhân được khảo sát cộng hưởng từ mạch máu (CHTMM). 
Tổng số bệnh nhân có túi phình động mạch não dương tính là 207 
bệnh nhân với 253 túi phình động mạch não. Với CLVTMM chúng tôi 
đã phát hiện 102 bệnh nhân có 122 TPĐMN. Với CHTMM chúng tôi 
đã phát hiện 101 bệnh nhân có 127 TPĐMN. 
3.1. Giá trị chẩn đoán TPĐMN 
Bảng 3.2. Giá trị chẩn đoán TPĐMN trên cơ sở mỗi bệnh nhân 
PP 
CLVTMM/ 
PP 
CHTMM 
PP CLVTMM 
n = 117 
PP CHTMM 
n = 114 
Đối chiếu CMMNXN và/ 
hoặc phẫu thuật 
Đối chiếu CMMNXN và/ 
hoặc phẫu thuật 
Dương Âm Dương Âm 
Dương 102 (97,4) 0 (0) 101 (99) 0 (0) 
Âm 3 (2,6) 12 (100) 1 (1) 12 (100) 
Tổng số 105 12 102 12 
9 
Độ nhạy 97,1% 99,0% 
Độ đặc hiệu 100% 100% 
Độ chính xác 97,4% 99,1% 
Giá trị tiên đoán dương 100% 100% 
Giá trị tiên đoán âm 80,0% 92,3% 
Giá trị chẩn đoán TPĐMN của CLVTMM liên quan có ý nghĩa với 
CMMNXN và/ hoặc PTH (Phép kiểm chính xác Fisher, p < 0,001). 
Giá trị chẩn đoán TPĐMN của CHTMM liên quan có ý nghĩa với 
CMMNXN và/ hoặc PTH (Phép kiểm chính xác Fisher, p < 0,001). 
Nhận xét: 
CLVTMM 64 lát cắt đồng thuận rất tốt với CMMNXN (K = 0,875). 
CHTMM 1.5 Tesla đồng thuận rất tốt với CMMNXN (K = 0,955). 
CLVTMM 64 lát cắt đã không chẩn đoán được 03 bệnh nhân bị 
XHDN do vỡ túi phình thuộc nhóm kích thước rất nhỏ (<3mm). 
CHTMM 1.5 Tesla đã không chẩn đoán được 01 bệnh nhân có túi 
phình khổng lồ (kích thước 30mm) của ĐMCT_XH đã bị huyết khối 
gần hoàn toàn (chẩn đoán nhầm là u mạch hang cavernous 
hemangioma). 
Bảng 3.3. Giá trị chẩn đoán TPĐMN trên cơ sở mỗi túi phình 
PP 
CLVTMM/ 
PP CHTMM 
PP CLVTMM 
n = 137 
PP CHTMM 
n = 143 
Đối chiếu CMMNXN và/ 
hoặc phẫu thuật 
Đối chiếu CMMNXN và/ 
hoặc phẫu thuật 
Dương Âm Dương Âm 
Dương 120 (97,6) 2 (14,3) 126 (96,9) 1 (7,7) 
Âm 3 (2,4) 12 (85,7) 4 (3,1) 12 (92,3) 
Tổng số 123 14 130 13 
Độ nhạy 97,6% 96,9% 
10 
Độ đặc hiệu 85,7% 92,3% 
Độ chính xác 96,4% 96,5% 
Giá trị tiên đoán dương 98,4% 99,2% 
Giá trị tiên đoán âm 80,0% 75,0% 
Giá trị chẩn đoán TPĐMN của CLVTMM liên quan có ý nghĩa với 
CMMNXN và/ hoặc PTH (Phép kiểm chính xác Fisher, p < 0,001). 
Giá trị chẩn đoán TPĐMN của CHTMM liên quan có ý nghĩa với 
CMMNXN và/ hoặc PTH (Phép kiểm chính xác Fisher, p < 0,001). 
Nhận xét: 
CLVTMM 64 lát cắt đồng thuận rất tốt với CMMNXN (K = 0,807). 
CHTMM 1.5 Tesla đồng thuận rất tốt với CMMNXN (K = 0,808). 
CLVTMM 64 lát cắt đã không chẩn đoán được 03 túi phình 
gồm:  ... ện các TPĐMN đã 
được báo cáo trong nhiều nghiên cứu. CHTMM là phương pháp được 
16 
lựa chọn đầu tay để tầm soát các bệnh lý mạch máu não vì là một kỹ 
thuật không xâm lấn và bệnh nhân không bị chiếu xạ. 
Một nghiên cứu tổng quan hệ thống của White và cộng sự về 
khả năng chẩn đoán TPĐMN của CHTMM thu được từ các nghiên 
cứu đã xuất bản từ năm 1988 đến năm 1998 so sánh với chụp động 
mạch đã cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác chẩn đoán đối 
với mỗi TPĐMN tương ứng là 87%, 95% và 90%. Các giá trị tiên 
đoán dương và âm đạt được tương ứng là 97% và 77%. Độ chẩn đoán 
chính xác tương tự nhau đối với VTHT và VTHS. Độ nhạy và độ đặc 
hiệu khác nhau ở ngưỡng kích thước TPĐMN là 3mm. Độ nhạy phát 
hiện lớn hơn đối với TPĐMN > 3mm (94%) so với TPĐMN ≤ 3mm 
(38%). 
Một hiện tượng quan trọng trong hình ảnh CHT nói chung và 
CHTMM nói riêng cần phải được nhận diện đúng, là các ảnh giả. Ảnh 
giả có thể gây mất tín hiệu mạch máu dẫn đến giả tắc hẹp mạch máu 
và mất tổn thương. 
4.3. Các đặc điểm của TPĐMN 
Chúng tôi tìm được 23 vị trí TPĐMN đặt tên danh pháp theo tên 
động mạch nuôi, bao gồm hầu hết các vị trí TP được ghi trong y văn, 
với tỉ lệ phân bố tương tự như các thống kê trong y văn, nhiều nhất ở 
ĐMCT, TP ĐMCT_TS đa số, rồi đến TP ĐMTT và ĐMNG. 
Đa số là túi phình dạng túi chiếm tỉ lệ 94,3%, túi phình dạng 
hình thoi rất ít, chỉ chiếm 5,7% và không có trường hợp túi phình dạng 
bóc tách được phát hiện. 
Hình ảnh CLVTMM và CHTMM độ phân giải cao, kết hợp với 
DHTT ba chiều có khả năng mô tả khá rõ ràng bề mặt của túi phình 
trơn láng, phân múi, có thùy hay có các chồi núm, là các vị trí điểm 
yếu trên thành túi phình, thành mỏng, huyết khối 
17 
Trong nghiên cứu của chúng tôi CLVTMM thấy được 
DHBMTP trong 74 trường hợp, chiếm tỷ lệ 61,7%, và có giá trị chẩn 
đoán túi phình vỡ với độ nhạy là 69,6% (55/79). CHTMM thấy được 
DHBMTP trong 87 trường hợp, chiếm tỷ lệ 69%, và có giá trị chẩn 
đoán túi phình vỡ với độ nhạy là 84,9% (73/86). 
Giá trị chẩn đoán TP đã vỡ và chưa vỡ với dấu hiệu bề mặt túi 
phình trên CLVTMM / CHTMM liên quan có ý nghĩa thống kê 
(p<0,001). Vì vậy có thể sử dụng DHBMTP trên hình CLVTMM hay 
CHTMM nói chung để chẩn đoán túi phình đã bị vỡ, với độ nhạy, độ 
chính xác và giá trị tiên đoán dương tương ứng là 77,6%; 71,5% và 
79,5%. 
Kích thước trung bình của TP được phát hiện trong nghiên cứu 
của chúng tôi là loại kích thước nhỏ khoảng 5mm, cũng tương đồng 
với các tác giả khác và trong y văn. Đồng thời nhờ các phương pháp 
chụp hình có độ phân giải hình ảnh cao, chúng tôi phát hiện nhóm TP 
kích thước rất nhỏ (< 3mm) chiếm tỉ lệ 13%, CLVTMM (9,2%) và 
CHTMM (16,7%) đều có khả năng phát hiện được. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy: với CLVTMM đạt 
được mức độ tương quan chặt với CMMNXN, với r = 0,991, p<0,001 
 Như vậy CLVTMM 64 lát cắt có thể đánh giá là phương pháp đo 
lường chính xác. 
Với CHTMM cũng đạt được mức độ tương quan chặt với 
CMMNXN, với r = 0,840, p<0,001 Như vậy CHTMM 1.5 Tesla có 
thể đánh giá là phương pháp đo lường chính xác. 
Tỷ lệ tương quan, hay tỷ lệ túi/ cổ là một biến số đáng tin cậy 
giống như kích thước TPĐMN để dự báo vỡ TPĐMN. Một tỷ lệ túi/ 
cổ cao là một yếu tố ảnh hưởng độc lập với kích thước túi phình để 
quyết định điều trị tích cực đối với TPĐMN chưa vỡ. CLVTMM có 
18 
thể đánh giá hơi quá mức tỷ lệ túi /cổ. chúng tôi thấy kích thước cổ 
trung bình của túi phình thuộc loại cổ hẹp # 3mm, tỉ lệ cổ hẹp < 5mm 
là 84,9%. Với đường cong ROC, chúng tôi xác định điểm cắt là 1,46 là 
ngưỡng tỉ lệ túi/ cổ của túi phình trong dự đoán vỡ giữa nhóm 
TPĐMN đã vỡ và chưa vỡ, kết quả này cũng tương đồng với kết quả 
trong nghiên cứu của các tác giả khác. 
Đặc tính đa túi phình trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ 
18,2% và đa số ở giới nữ, sự khác biệt giới tính có ý nghĩa thống kê, 
đặc điểm này cũng được ghi nhận trong y văn. 
4.4. Sự khác biệt giữa túi phình vỡ và túi phình chƣa vỡ 
Việc quyết định nên làm gì là tốt đối với một TPĐMN chưa vỡ 
và không có triệu chứng là một vấn đề khá mới được đặt ra. Việc điều 
trị TPĐMN bằng phẫu thuật kẹp mạch hoặc đặt coil nội mạch nếu hiệu 
quả có thể loại trừ hậu quả túi phình vỡ, nhưng điều trị cho tất cả các 
TPĐMN chưa vỡ không phải là khôn ngoan, vì có nguy cơ biến chứng 
do điều trị, và cũng không tiết kiệm, do chí phí điều trị cao. Vì vậy, 
khi tư vấn cho một bệnh nhân có một TPĐMN chưa vỡ và không có 
triệu chứng, các bác sĩ thần kinh phải đối mặt với một vấn đề khó 
khăn. Vấn đề làm sao tìm được các dấu hiệu / yếu tố nguy cơ túi phình 
vỡ để điều trị đúng và kịp thời. Để có được câu trả lời thỏa đáng chỉ có 
thể dựa vào các yếu tố nguy cơ vỡ của từng cá thể bệnh nhân riêng 
biệt. 
Có nhiều nghiên cứu đã đưa ra các yếu tố nguy cơ thuộc về đặc 
điểm hình thái, kích thước túi phình, vị trí túi phình, cũng như là các 
yếu tố dịch tễ học, bệnh lý liên quan  
Trong nghiên cứu, chúng tôi cũng đã xem xét đánh giá và nhận 
thấy có nhiều yếu tố dự báo nguy cơ có ý nghĩa, mỗi yếu tố đều có một 
vai trò nhất định, và khi xem xét quyết định điều trị đối với các túi 
19 
phình chưa vỡ và không có triệu chứng, cần xem xét trong mối quan 
hệ tổng thể, kết hợp nhiều yếu tố trên cơ sở từng cá thể bệnh nhân, do 
đó chúng tôi thiết nghĩ cần cộng điểm các yếu tố nguy cơ liên quan 
đến túi phình với cấp số nguy cơ khác nhau thì sẽ có thể có được cách 
đánh giá đúng, chính xác hơn 
Chúng tôi đưa 13 yếu tố đã khảo sát có ý nghĩa vào bảng điểm, 
bao gồm các yếu tố có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa túi phình 
vỡ và túi phình chưa vỡ và các yếu tố có nguy cơ vỡ tăng cao sau phân 
tích hồi quy Logistic đơn biến, mỗi yếu tố 0,5 điểm, sau đó cộng với 
số lần nguy cơ vỡ tăng lên của một số yếu tố nguy cơ có mối tương 
quan độc lập với vỡ túi phình, kết quả sau phân tích hồi quy Logistic 
đa biến (ROBUST). 
Với bảng điểm chúng tôi nhận thấy sự khác biệt số điểm giữa 
túi phình đã vỡ và túi phình chưa vỡ có ý nghĩa thống kê (p<0,001). 
Sử dụng đường cong ROC để tìm giá trị điểm dự báo vỡ. Với 
đường cong ROC, chúng tôi xác định điểm cắt 14 là ngưỡng số điểm 
dự báo túi phình vỡ, có độ nhạy là 75% và độ đặc hiệu là 65%. Tổng 
điểm ≥ 14 có sự khác biệt giữa TP đã vỡ và TP chưa vỡ có ý nghĩa 
thống kê (p<0,001) và đa số túi phình đã vỡ có số điểm ≥ 14, chiếm 
81,5%. 
4.5. Đề xuất phác đồ chụp chẩn đoán TPĐMN 
Kết hợp các kiến thức trong y văn với những kết quả đã đạt 
được trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi đề xuất một phác đồ 
cụ thể để tiện áp dụng trong nhiều tình huống lâm sàng có thể gặp 
trong thực tế: 
1/ Đối với bệnh nhân nghi ngờ XHDN không do chấn thương và bệnh 
nhân trong tình trạng cấp cứu, hoặc bệnh nhân nặng, bệnh nhân rối 
loạn tri giác, cần theo dõi sát các dấu sinh tồn, do đó có thể phải sử 
20 
dụng các phương tiện cấp cứu Tình trạng này không thích hợp để 
sử dụng CHT, do đó chỉ có một lựa chọn: 
- Bước 1: Sử dụng CLVT để chẩn đoán XHDN Nếu dương tính 
- Bước 2: Sử dụng ngay CLVTMM 64 lát cắt để chẩn đoán TPĐMN 
 Nếu dương tính 
- Bước 3: Đánh giá các đặc điểm của túi phình (*) 
- Bước 4: Lựa chọn phương pháp điều trị dựa vào kết quả trên hình 
CLVTMM 64 lát cắt: phẫu thuật kẹp mạch hoặc can thiệp nội mạch 
đặt coil. 
2/ Đối với bệnh nhân nghi ngờ XHDN không do chấn thương và bệnh 
nhân tỉnh táo, tri giác ổn định và nếu bệnh nhân không bị dị ứng thuốc 
cản quang i-ốt Tình trạng này có thể có nhiều lựa chọn: 
- Bước 1: Sử dụng CLVT hoặc CHT để chẩn đoán XHDN Nếu 
dương tính 
- Bước 2: Sử dụng ngay CLVTMM 64 lát cắt hoặc CHTMM 1.5Tesla 
kỹ thuật thời gian bay ba chiều để chẩn đoán TPĐMN Nếu dương 
tính 
- Bước 3: Đánh giá các đặc điểm của túi phình (*) 
- Bước 4: Lựa chọn phương pháp điều trị dựa vào kết quả trên hình 
CLVTMM 64 lát cắt hoặc CHTMM 1.5Tesla kỹ thuật thời gian bay ba 
chiều: phẫu thuật kẹp mạch hoặc can thiệp nội mạch đặt coil. 
3/ Đối với bệnh nhân nghi ngờ XHDN không do chấn thương và bệnh 
nhân tỉnh táo, tri giác ổn định và nếu bệnh nhân bị dị ứng thuốc cản 
quang i-ốt: 
- Bước 1: Sử dụng CHT để chẩn đoán XHDN Nếu dương tính 
- Bước 2: Sử dụng ngay CHTMM 1.5Tesla kỹ thuật thời gian bay ba 
chiều để chẩn đoán TPĐMN Nếu dương tính 
- Bước 3: Đánh giá các đặc điểm của túi phình (*) 
21 
- Bước 4: Lựa chọn phương pháp điều trị dựa vào kết quả trên hình 
CHTMM 1.5Tesla kỹ thuật thời gian bay ba chiều: phẫu thuật kẹp 
mạch hoặc can thiệp nội mạch đặt coil. 
4/ Đối với việc tầm soát phát hiện sớm TPĐMN ở các nhóm bệnh 
nhân có tỉ lệ túi phình cao là: bệnh thận đa nang nhiễm sắc thể trội và 
người có tiền sử XHDN do vỡ túi phình ± họ hàng đời đầu của các 
bệnh nhân có bị XHDN do vỡ TPĐMN: 
- Bước 1: Dùng CHTMM 1.5 Tesla kỹ thuật thời gian bay ba chiều 
tầm soát hàng năm Nếu dương tính 
- Bước 2: Sử dụng Bảng điểm các yếu tố dự báo túi phình vỡ để đánh 
giá khi nào cần quyết định điều trị. 
5/ Đối với việc quản lý, theo dõi các TPĐMN chưa vỡ, tình cờ phát 
hiện, chưa có chỉ định điều trị: Áp dụng tương tự như phác đồ 4. 
* Các đặc điểm TP gồm: số lượng, vị trí, hình dạng túi phình, kích 
thước túi, kích thước cổ, tỉ lệ túi/ cổ túi phình, dấu hiệu bề mặt túi 
phình, xác định túi phình đã vỡ và túi phình chưa vỡ. 
* Cả 2 phương pháp đều có giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác 
rất tốt. 
* Cả 2 phương pháp đều có khả năng mô tả tốt các đặc điểm của túi 
phình. 
* Tuy nhiên, có thể nói là CLVTMM 64 lát cắt có hình ảnh chất lượng 
tốt hơn và độ phân giải cao hơn so với CHTMM 1.5Tesla kỹ thuật thời 
gian bay ba chiều. 
* CHTMM không sử dụng thuốc cản quang, không có rủi ro dị ứng 
với thuốc cản quang i-ốt và không có tác hại của bức xạ tia X như 
CLVTMM. 
22 
* Có thể sử dụng CLVTMM 64 lát cắt trong trường hợp bệnh nhân 
không thể nằm lâu hoặc có tâm lý sợ bị nhốt kín hoặc có các chống chỉ 
định với CHT. 
* CMMNXN sẽ là phương thức chẩn đoán tiếp theo trong các trường 
hợp CLVTMM không chẩn đoán được tổn thương hoặc hình ảnh 
không rõ ràng. 
* CLVTMM 64 lát cắt có thể dựng hình tương quan túi phình với 
xương sàn sọ, điều này quan trọng đối với bác sĩ phẫu thuật nếu bệnh 
nhân được điều trị phẫu thuật kẹp mạch. 
* Có thể sử dụng thêm CLVTMM 64 lát cắt trong trường hợp lựa chọn 
điều trị phẫu thuật kẹp mạch và bác sĩ phẫu thuật cần đánh giá tương 
quan túi phình với xương sàn sọ. 
* Hình CHT có thể giúp đánh giá mối tương quan của túi phình với 
cấu trúc não nhưng không thể dựng hình xương sàn sọ. 
KẾT LUẬN 
Nghiên cứu 231 trường hợp bệnh nhân, có 253 TPĐMN, gồm 
XHDN không do chấn thương hoặc nghi ngờ TPĐMN trên LS hoặc 
trên hình chụp CLVT/CHT, sử dụng hai PP CLVTMM và CHTMM, 
căn cứ trên các mục tiêu đề ra, chúng tôi rút ra các kết luận sau: 
1. Về giá trị chẩn đoán túi phình động mạch não của phƣơng pháp 
chụp cắt lớp vi tính mạch máu 64 lát cắt và cộng hƣởng từ mạch 
máu 1.5 Tesla kỹ thuật thời gian bay ba chiều 
Có độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương, 
giá trị tiên đoán âm/ trên cơ sở mỗi bệnh nhân tương ứng là: 97,1%; 
100%; 97,4%; 100%; 80% và 99%; 100%; 99,1%; 100%; 92,3%. Và 
trên cơ sở mỗi túi phình là: 97,6%; 85,7%; 96,4%; 98,4%; 80% và 
96,9%; 92,3%; 96,5%; 99,2%; 75%. 
23 
Đối với TPĐMN kích thước rất nhỏ (<3mm), có độ nhạy tương 
ứng là: 78,6% và 87,5%. Đối với TPĐMN kích thước kích thước ≥ 
3mm, có độ nhạy tương ứng là: 100% và 99,1%. 
Giá trị chẩn đoán liên quan có ý nghĩa thống kê (p<0,001) và 
đồng thuận rất tốt với CMMNXN và/ hoặc PTH (Kappa >0.8). 
Đối với bệnh nhân có XHDN, độ nhạy tương ứng là: 96,3% và 
100%. Đối với bệnh nhân có XHDN kèm giảm tri giác, độ nhạy tương 
ứng là: 97,7% và 95,8%. 
Hình T2W CHT có độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là: 74,6% 
và 100%. 
2. Các đặc điểm hình ảnh học của túi phình động mạch não 
Có 9 động mạch não có túi phình, 23 vị trí túi phình, nhiều nhất 
ở ĐMCT_TS, ĐMTT, ĐMNG_M1M2, VTHT 85,8%, có 2 dạng: túi 
(94,3%) và thoi, đa túi phình 18,2% (nhiều nhất là 6), kích thước trung 
bình là loại nhỏ (5,2mm), 89,8% TP ≤10mm, kích thước cổ nhỏ 
(3,1mm), tỷ lệ túi/ cổ trung bình là 1,72, thấy dấu hiệu bề mặt túi 
phình 65,4%, có độ nhạy chẩn đoán vỡ là 77,6%, thấy co thắt mạch 
não 27,6%, chiếm 33,3% trường hợp XHDN. 
3. Các yếu tố dự báo nguy cơ vỡ túi phình động mạch não 
Gồm 13 yếu tố: Giới nữ, Tuổi từ 30 đến 59, Có triệu chứng cổ 
gượng, đau đầu sét đánh, Có liệt dây sọ III, Vị trí túi phình ở 
ĐMCT_TS, ĐMTT, ĐMNG_M1M2, ĐMTN_ĐỈNH, Vị trí túi phình ở 
VTHS, Có dấu hiệu bề mặt túi phình, Kích thước túi phình > 10mm, 
Kích thước cổ túi phình 1,46, Có đa 
túi phình. Tổng điểm các yếu tố nguy cơ ≥ 14 dự báo vỡ túi phình có 
độ nhạy 75% và độ đặc hiệu 65%. 
24 
KIẾN NGHỊ 
1. Việc sử dụng các phương pháp chụp mạch máu không xâm lấn: 
CLVTMM 64 lát cắt và CHTMM 1.5 Tesla kỹ thuật thời gian bay ba 
chiều để chẩn đoán TPĐMN là có lợi vì không xâm lấn và có giá trị 
chẩn đoán cao. 
2. CLVTMM 64 lát cắt và CHTMM 1.5 Tesla kỹ thuật thời gian 
bay ba chiều có thể mô tả tốt các đặc điểm hình ảnh cũng như kích 
thước của TPĐMN để giúp lập kế hoạch điều trị phẫu thuật hoặc can 
thiệp nội mạch. 
3. Việc sử dụng CHTMM 1.5 Tesla kỹ thuật thời gian bay ba chiều 
để tầm soát TPĐMN ở các nhóm bệnh nhân có tỉ lệ túi phình cao và 
quản lý, theo dõi hàng năm các TPĐMN chưa vỡ, tình cờ phát hiện, 
chưa có chỉ định điều trị, là có lợi, vì CHTMM có giá trị chẩn đoán 
cao và không sử dụng thuốc cản quang, không có rủi ro về thuốc cản 
quang i-ốt, và không có tác hại của bức xạ tia X. 
4. Trong tương lai cần tiếp tục nghiên cứu các kỹ thuật CHT 3 
Tesla mới hơn để có độ phân giải hình ảnh cao hơn. 
5. Có thể sử dụng bảng điểm 13 yếu tố dự báo túi phình vỡ như là 
các yếu tố tham khảo để giúp đánh giá khi nào cần quyết định điều trị. 
6. Qua đề tài nghiên cứu này, chúng tôi đã tìm thấy được một số 
các yếu tố khác biệt giữa túi phình đã vỡ với túi phình chưa vỡ và có 
mối liên quan có ý nghĩa thống kê với túi phình vỡ, có thể được xem 
như là các yếu tố dự báo nguy cơ vỡ túi phình. Tuy nhiên, do các hạn 
chế của thực tế làm nghiên cứu sinh, bị hạn chế về số người, thời gian, 
không gian, số mẫu thu thập được, nên những kết quả có ý nghĩa đạt 
được trong nghiên cứu này vẫn còn giới hạn và sẽ là tiền đề cho các 
nghiên cứu tiếp theo, nghiên cứu nhóm, đa trung tâm, tiến cứu thời 
gian dài, để sẽ thu được các kết quả có giá trị hơn. 
 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH 
ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 
1. Nguyễn An Thanh (2009), “Kỹ thuật 3D-TOF MRA ứng dụng 
lâm sàng trong chẩn đoán phình mạch nội sọ: so sánh tiền cứu với 
DSA”, Y học thực hành (687), số 11. 
2. Nguyễn An Thanh (2014), “Chẩn đoán túi phình động mạch não 
bằng cộng hưởng từ mạch máu”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 
tập 18, phụ bản của số 2, tr. 583-588. 
3. Nguyễn An Thanh (2014), “Phát hiện túi phình động mạch não 
bằng CT mạch máu 64 lát cắt”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 
18, số 3, tr. 364-371.