Tóm tắt Luận án Kết quả điều trị bướu nguyên bào gan ở trẻ em bằng phẫu thuật kết hợp với hóa trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
TRƢƠNG ĐÌNH KHẢI 
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 
BƢỚU NGUYÊN BÀO GAN Ở TRẺ EM 
BẰNG PHẪU THUẬT KẾT HỢP VỚI HÓA TRỊ 
Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa 
Mã số: 62720125 
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2015 
Công trình được hoàn thành tại: 
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
Người hướng dẫn khoa học: 
PGS.TS. ĐỖ ĐÌNH CÔNG 
Phản biện 1: 
Phản biện 2: 
Phản biện 3: 
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại: 
Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 
Vào lúc ...... giờ ...... ngày ...... tháng ...... năm ............. 
Có thể tìm hiểu luận án tại: 
- Thư viện Quốc gia Việt Nam 
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP. Hồ Chí Minh 
- Thư viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 
1 
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 
1/ Đặt vấn đề 
Đa số các khối u gan của trẻ em thuộc loại ác tính, thường gặp nhất 
là bướu nguyên bào gan (BNBG) và ung thư tế bào gan (UTTBG). Ở 
Việt Nam, BNBG hiếm gặp chiếm 4,2% trong tổng số các bệnh ung thư 
trẻ em. Những tiến bộ của y học cho biết BNBG nhạy với hóa chất, sau 
đó Douglass sử dụng đa hóa trị trong đó có Cisplatin. Từ SIOPEL I 
(1990-1994) đến SIOPEL IV, kết hợp hóa trị và phẫu trị đã giúp tiên 
lượng sống thêm sau 5 năm là 75% so với phẫu trị đơn thuần là 10-
20%. 
Ở Việt Nam, nhận xét ban đầu của các thầy thuốc cho thấy kết quả 
điều trị BNBG còn thấp so với kết quả của các hội nghiên cứu BNBG 
thế giới (2013) và chưa có số liệu báo cáo. Chính vì vậy, chúng tôi thực 
hiện đề tài: “Kết quả điều trị bướu nguyên bào gan ở trẻ em bằng phẫu 
thuật kết hợp với hóa trị” với câu hỏi nghiên cứu: Tỷ lệ thành công điều 
trị bướu nguyên bào gan trẻ em bằng phẫu thuật kết hợp với hóa trị theo 
thời gian thêm 48 tháng tại Bệnh viện Nhi Đồng là bao nhiêu? và với 
các mục tiêu: 
(1). Mô tả những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bướu 
nguyên bào gan trẻ em. 
(2). Đánh giá kết quả điều trị bướu nguyên bào gan trẻ em bằng 
phẫu thuật kết hợp với hóa trị theo thời gian sống thêm 48 tháng. 
(3). Xác định các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bướu nguyên 
bào gan trẻ em bằng phẫu thuật kết hợp với hóa trị. 
2/ Tính cấp thiết của đề tài 
Trước tháng 1/2002, trong hoàn cảnh thực tế Việt Nam, phẫu thuật 
cắt bỏ BNBG hoặc chỉ sinh thiết bướu và không áp dụng điều trị đa mô 
thức. Từ năm 2002, điều trị BNBG bằng hóa chất với Cisplatin và 
2 
Doxorubicin vì phù hợp với hoàn cảnh kinh tế lúc bấy giờ và theo 
nghiên cứu của thế giới. Do đó đánh giá kết quả điều trị BNBG trẻ em 
bằng phẫu thuật kết hợp với hóa trị cũng như các yếu tố liên quan đến 
kết quả là cần thiết trong việc phát triển của chuyên ngành mới là Ung 
bướu Nhi. 
3/ Những đóng góp mới của luận án: Đây là nghiên cứu đầu tiên về 
điều trị BNBG trẻ em bằng phẫu thuật và phối hợp hóa trị. Nghiên cứu 
này cho thấy thời gian sống còn được cải thiện và an toàn cho bệnh nhi. 
Kết quả giúp khẳng định hiệu quả kết hợp phẫu và hóa trị và là bước 
đầu giúp cho bác sĩ phẫu thuật và hóa trị có thêm kinh nghiệm trong áp 
dụng phác đồ điều trị của các nhóm nghiên cứu trên thế giới. 
4/ Bố cục của luận án 
Luận án gồm 129 trang, đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu 3 trang, 
tổng quan tài liệu 41 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 17 
trang, kết quả 25 trang, bàn luận 41 trang, kết luận và kiến nghị 2 trang. 
Có 32 bảng, 14 biểu đồ, 50 hình và 122 tài liệu tham khảo. 
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
1.1. ĐẠI CƢƠNG 
1.1.3.5. Các tĩnh mạch gan 
 Tĩnh mạch gan giữa: tương ứng với khe giữa và nhận máu của 
phân thùy trước và phân thùy giữa. 
 Tĩnh mạch gan phải: tương ứng khe bên - phải và là tĩnh mạch 
lớn nhất và nhận hầu hết máu của gan phải. Các tĩnh mạch gan phụ 
ngắn đổ vào tĩnh mạch chủ dưới dễ rách khi lôi kéo và làm rách luôn 
tĩnh mạch chủ dưới. 
 Tĩnh mạch gan trái: Nhận máu toàn bộ phân thùy bên của gan 
và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Tĩnh mạch gan trái thường hợp với tĩnh 
3 
mạch gan giữa thành một thân chung dễ bị rách ngang chỗ bám dây 
chằng liềm. 
 Tĩnh mạch gan của thùy đuôi: là thùy gan duy nhất có hệ thống 
tĩnh mạch nhận máu đổ về tĩnh mạch chủ dưới và nhóm tĩnh mạch này 
giúp lập lại đường về của hệ cửa sau khi thắt một hoặc hai tĩnh mạch 
gan. 
1.1.3.6. Các cuống Glisson 
Cuống phải: Cuống phải ngắn và chia làm hai cuống: cuống ngang 
cho phân thùy sau của gan và cuống thẳng đứng cho phân thùy trước. 
Cuống trái: với mốc tìm là thùy đuôi và dài hơn cuống phải bốn 
lần. Tận cùng cuống trái là chỗ bám của dây chằng tròn và đi ra trước 
chia nhánh phải và trái. 
1.2. VAI TRÒ PHẪU THUẬT 
Phẫu thuật có vai trò chính trong điều trị đa mô thức trong BNBG. 
Douglass (1985), von Schweinitz (1997) nhắc lại vai trò chính của phẫu 
thuật. Phẫu thuật cắt bướu được xem là hoàn toàn khi bờ phẫu thuật 
không tìm thấy tế bào ác tính, cũng như không làm vỡ bướu. Blumgart 
(2003) đã ghi nhận bờ phẫu thuật an toàn khi cách khối bướu trên 1cm. 
1.3. BƢỚU NGUYÊN BÀO GAN 
1.3.1. Lịch sử: Misisk (1898) mô tả bướu quái của gan và dùng tên gọi 
BNBG (1962). Ishak và Glunz (1967) đưa tiêu chuẩn phân biệt UTTBG 
và BNBG. 
1.3.2. Bệnh lý kết hợp: Dị tật bẩm sinh chiếm 5 – 6% gồm thận móng 
ngựa, chẻ vòm, thoát vị rốn và các hội chứng như Beckwith – 
Wiedemann, bệnh đa polýp gia đình. Tiên lượng tùy thuộc vào BNBG. 
1.3.3. Chẩn đoán 
1.3.3.1. Chẩn đoán bƣớu nguyên bào gan: Dựa vào khám lâm sàng, 
siêu âm, chụp C.T, định lượng AFP trong máu và các xét nghiệm khác. 
4 
1.3.3.2. Alpha-fetoprotein (AFP): AFP giúp đánh giá tiên lượng và 
theo dõi. AFP là 1 – globulin được sản xuất từ túi noãn hoàng, và sau 
đó là tế bào gan và ống tiêu hóa. Thời gian bán hủy 5 – 7 ngày. AFP 
tăng trong thời kỳ thai và cao nhất từ tuần 12 – 14 của thai kỳ và giảm 
dần theo thời gian, dưới 20ng/mL ở người trưởng thành hay trẻ em 1 
tuổi. 
1.3.3.3. Xét nghiệm huyết học: Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào thường 
gặp, chiếm 70%. Số lượng tiểu cầu tăng cao hơn 500 x 109/L được ghi 
nhận 35% và trên 800.109/L với tỉ lệ 29%. 
1.3.3.4. Chẩn đoán hình ảnh 
Siêu âm màu: một bướu dạng đặc kèm xuất huyết, hoại tử của gan. 
Chụp cắt lớp điện toán có cản quang: Phát hiện số ổ, kích thước, 
liên quan với mạch máu, hạch vùng và xếp giai đoạn của bướu. 
1.3.4. Chẩn đoán xác định: theo kết quả mô học và xếp giai đoạn 
Giai đoạn PRETEXT: 3 mặt cắt gan theo tĩnh mạch gan chia thể 
tích gan thành 4 phần. Giai đoạn II, mô “lành” còn lại 2 phần; Giai đoạn 
III, mô “lành còn lại 1 phần; N: hạch vùng (N1, N2). M: di căn xa (M1, 
M1s, M1c, M1m, M1p, M1x). H1: dịch máu ổ bụng do bướu vỡ. E: di 
căn phúc mạc. V: tĩnh mạch gan (V1, V2, V3). P: tĩnh mạch cửa (P1, 
P2). 
1.3.5. Hình ảnh mô học bƣớu nguyên bào gan 
1.3.5.2. Chẩn đoán giải phẫu bệnh theo AFIP và theo Dolores khi 
thực hiện phân loại mô học BNBG đề cập đến phân tích sinh học phân 
tử. 
1.4. QUAN ĐIỂM ĐIỀU TRỊ 
1.4.1. Phẫu thuật: Magololowkin nhấn mạnh vai trò chính của phẫu 
thuật trong suốt quá trình điều trị. Finegold cũng nêu trong thực hành, 
hóa trị trước mổ khi nghi BNBG mà không cố gắng thực hiện phẫu 
thuật trước là thực hành kém. 
5 
1.4.3. Hóa trị BNBG sau phẫu thuật: theo Klaus Herdrich 
Bảng 1.5. Phác đồ điều trị BNBG chuẩn 
Cisplatin 80mg/m
2
 TTM 24h N1 
Doxorubicin 30mg/m
2
 TTM 24h N1, 2 
Hóa trị thực hiện 4 chu kỳ và thời gian nghỉ giữa 2 chu kỳ liên tiếp 
là 14 ngày. 
Bảng 1.6. Phác đồ điều trị BNBG nhóm nguy cơ cao 
Carboplatin 500mg/m
2
 TTM 1h N1 
Doxorubicin 30mg/m
2
 TTM 24h N1, 2 
Xen giữa mỗi 2 tuần là: 
Cisplatin 80mg/m
2
 TTM 24h N1 
Bảng 1.7. Phác đồ điều trị BNBG tái phát theo GPOH 
Etoposide 100mg/m
2
 TTM N1-4 
Carboplatin 200mg/m
2
 TTM N1-4 
1.4.4. Phẫu thuật lần hai sau hóa trị: nhằm cắt bỏ khối bướu còn sót, 
tái phát, hạch vùng do di căn hay thùy phổi bị di căn và có cải thiện thời 
gian sống. 
Chƣơng 2 
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Báo cáo loạt ca tiến cứu. 
2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 
2.2.2. Dân số nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhi vào nhập viện tại khoa 
Ngoại – Bệnh viện Nhi đồng I, II có chẩn đoán xác định bướu nguyên 
bào gan, muốn được điều trị bằng phẫu thuật kết hợp với hóa trị. 
6 
2.3. CỠ MẪU: Cỡ mẫu nghiên cứu được thực hiện bằng cách chọn tất 
cả bệnh nhi BNBG nhập viện được phẫu thuật kết hợp hóa trị và theo 
dõi. Cỡ mẫu thuận tiện do đặc điểm hiếm gặp của BNBG. 
2.4. PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU: Chọn mẫu theo phương pháp 
toàn bộ trong thời gian nghiên cứu, tuần tự kế tiếp theo thời gian nhập 
viện, thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, đồng ý tham gia và không nằm trong 
tiêu chuẩn loại trừ. 
2.4.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị 
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định khi kết quả mô học trả lời là 
BNBG. 
Tiêu chuẩn xếp giai đoạn dựa theo phân loại SIOPEL 2005. 
Tiêu chuẩn điều trị bao gồm phẫu thuật và hóa trị. 
2.5. NHÂN SỰ 
2.5.1. Nhóm cộng tác nghiên cứu gồm tác giả đề tài, 1 bác sĩ ngoại, 1 
bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, 1 bác sĩ giải phẫu bệnh và nhóm bác sĩ hóa 
trị. 
2.6. PHƢƠNG PHÁP TIẾN HÀNH 
2.6.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: Thời gian nghiên cứu: tháng 
1/2002 đến 4/2014. Địa điểm: thành phố Hồ Chí Minh có 3 bệnh viện. 
Bệnh viện Nhi đồng I, II đảm nhận phẫu trị và bệnh viện Ung bướu đảm 
nhận hóa trị, theo dõi. 
2.6.2. Chuẩn bị cho gia đình bệnh nhi: Gia đình bệnh nhi được giải 
thích từng bước tiến hành và có thời gian suy nghĩ trước khi quyết định. 
2.7. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 
2.7.1. Trình tự thực hiện 
Bƣớc 1: Chẩn đoán BNBG 
- Siêu âm nhằm phát hiện thương tổn. 
- Nồng độ AFP trong máu: AFP dưới 20ng/mL là bình thường ở trẻ 
em ≥1 tuổi và AFP trên 20ng/mL là bất thường. Trẻ em <1 tuổi: Nồng 
7 
độ AFP ở trẻ bình thường cao hơn rất nhiều so với 20ng/mL và bất 
thường khi cao hơn trị số bình thường của bảng 1.1, theo Wu và Sudar. 
- Khảo sát 5 yếu tố liên quan đến BNBG. 
-Chẩn đoán phân biệt: thường gặp là UTTBG, bướu máu gan, 
hamartoma trung mô gan và bướu nguyên bào thần kinh. 
Bƣớc 2: Chẩn đoán giai đoạn theo PRETEXT 
Chụp C.T cản quang cho tất cả bệnh nhi được siêu âm màu chẩn 
đoán BNBG. Từ năm 2002-2005, các trường hợp nghiên cứu của luận 
án được hồi cứu. Từ năm 2005, tất cả các trường hợp được xếp theo 
PRETEXT. 
X quang phổi thẳng: phát hiện bất thường ở phổi. 
Bƣớc 3: Phẫu thuật: quan trọng nhất trong tiên lượng. Tất cả đối tượng 
được cắt bỏ bướu với bờ phẫu thuật cách bướu ≥ 1cm. Kỹ thuật cắt gan 
Lortat- Jacob, Bismuth hoặc Tôn Thất Tùng được áp dụng tùy vị trí liên 
quan tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch cửa nhằm kiểm soát chảy máu. 
Bƣớc 4: Chẩn đoán xác định BNBG: gồm các chi tiết: dạng mô học, 
bờ giải phẫu khối bướu, xâm lấn mạch máu và tính chất hạch limphô. 
Bƣớc 5: Kết hợp hóa trị sau mổ: Hóa trị được thực hiện cho tất cả 
bệnh nhi sau phẫu thuật. 
- Phác đồ theo SIOPEL II với PLADO được thực hiện 6 chu kỳ cho 
nhóm không sót bướu trong lúc phẫu thuật và AFP giảm ≥ 102. 
- Phác đồ SIOPEL II với CARBO/DOXO và Cisplatin dùng cho 
nhóm có nguy cơ: còn sót bướu trong lúc phẫu thuật và AFP giảm dưới 
10
2
. 
- Phác đồ GOPH –HB 94, được dùng cho trường hợp tái phát sau 
phẫu và hóa trị. Kết quả chụp C.T và AFP chứng minh BNBG tái phát. 
Bƣớc 6: Theo dõi và tái khám định kỳ 
8 
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
Trong tất cả trường hợp nhập viện, chúng tôi thu thập được 31 bệnh 
nhi chọn vào nghiên cứu do cùng một phẫu thuật viên chính thực hiện 
và theo một trình tự thống nhất khi thu thập dữ liệu nhằm đảm bảo tính 
đồng nhất của mẫu nghiên cứu. 
3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU 
Nhóm bệnh nhi từ 1- 5 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là 80,6%, trong đó 
có một trường hợp sơ sinh chiếm tỉ lệ 3,2%. Tỉ số nam: nữ là 1,8: 1. 
Không có hội chứng Beckwith-Weidemann hoặc đa polýp gia đình. 
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BNBG 
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng 
3.2.1.1. Kích thƣớc, vị trí và giai đoạn BNBG 
Kích thước > 5cm chiếm tỉ lệ 84%. Vị trí thường gặp theo thứ tự là 
hạ phân thùy IV, VIII, VII, V, VI, III, II, do đó hai tĩnh mạch gan giữa 
và gan phải thường gặp khi phẫu thuật. BNBG thùy phải thường gặp 
hơn thùy trái. Xếp giai đoạn PRETEXT: giai đoạn II (64,5%), III 
(35,5%). 
3.2.1.2. Kỹ thuật cắt gan: Trong 31 bệnh nhi có 17 cắt gan liên quan 
phân thùy giữa và 14 cắt gan không liên quan phân thùy giữa. Có 13/17 
cắt gan với mô bướu lấn sang phân thùy giữa. Vị trí bướu với tĩnh mạch 
gan và tĩnh mạch cửa là cơ sở chọn kỹ thuật nhằm giảm lượng máu mất. 
3.2.1.3. Kết quả mô học 
- Kỹ thuật cắt gan và bờ phẫu thuật sót bướu: 3 trường hợp sót 
bướu (9,6%) do ở hạ phân thùy VIII, IV, gần chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ 
dưới. 
- Hạch limphô vùng rốn gan: Có 5 trường hợp (16,1%) tăng sản 
hạch limphô. Không có trường hợp nào có hạch limphô do di căn. 
9 
- Kết quả mô học: Loại biểu mô chiếm 70,9% và loại hỗn hợp biểu 
mô - trung mô: 29,1%. Không có trường hợp nào có dạng tế bào nhỏ. 
3.2.1.4. Kết quả theo dõi điều trị 
Có 20 bệnh nhi giai đoạn II được phẫu thuật kết hợp hóa trị theo 
phác đồ chuẩn sau đó được theo dõi với 19 đáp ứng điều trị hoàn toàn 
và 1 tái phát. Bệnh nhi tái phát này được hóa trị theo phác đồ tái phát và 
phẫu thuật cắt bướu tái phát theo bờ phẫu thuật và vẫn còn sống. 
Có 11 bệnh nhi giai đoạn III được phẫu thuật kết hợp hóa trị theo 
phác đồ nguy cơ cao và theo dõi sau điều trị với 3 tử vong và 8 tái phát. 
Tám bệnh nhi tái phát được hóa trị theo phác đồ tái phát và cắt bướu 
theo bờ phẫu thuật. Tiếp tục theo dõi điều trị, có 7 tử vong và 1 vẫn còn 
sống. 
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 
3.2.2.1. Các chỉ số huyết học trƣớc phẫu thuật 
- Trung vị của Hct 32,5%, Hb 11,2 g/dL, số lượng tiểu cầu 480 
K/uL 
- Số lượng tiểu cầu (K/uL) ≤ 500 có tỉ lệ 70,96%, từ 500 – 800 có tỉ 
lệ 22,58% và trên 800 có tỉ lệ 6,46% 
3.2.2.2. Kết quả nồng độ AFP trƣớc và sau phẫu thuật 
- Nồng độ AFP trƣớc phẫu thuật và sau phẫu thuật hai tuần: 
Nồng độ AFP giảm có ý nghĩa với p<0,001 (Kiểm định phi tham số 
Wilcoxon). 
- Nồng độ AFP trƣớc phẫu thuật giữa hai nhóm sống và tử 
vong: Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (Kiểm định phi 
tham số Mann- Whitney). 
- Nồng độ AFP sau phẫu thuật hai tuần giữa 2 nhóm sống và tử 
vong: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,050 (Kiểm 
định phi tham số Mann- Whitney). 
10 
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BƢỚU NGUYÊN BÀO GAN CỦA TRẺ 
EM BẰNG PHẪU TRỊ KẾT HỢP VỚI HÓA TRỊ 
3.3.1. Kết quả điều trị: Kết quả điều trị đến thời điểm 4/2014 với đáp 
ứng điều trị hoàn toàn có được 61,2% và đáp ứng một phần là 38,8%. 
Kết quả sống còn đến thời điểm 4/2014 với kết quả tử vong là 32,3% và 
còn sống là 67,7%. 
3.3.2. Mối liên quan giữa AFP với kết quả điều trị BNBG bằng 
phẫu trị kết hợp với hóa trị 
3.3.2.1. Khảo sát kết quả trung vị AFP qua các chu kỳ hóa trị 
Trung vị giảm dần từ 121.000 trước mổ đến trị số 11 của chu kỳ 3 
và 24 của chu kỳ 4. Trung vị AFP giảm nhiều từ chu kỳ 1 nói lên vai trò 
của phẫu thuật và đáp ứng tốt với hóa trị được chứng minh bằng trung 
 ... u 
hay còn ổ di căn tiềm ẩn thường là ở phổi. 
- So sánh AFP trƣớc phẫu thuật giữa hai nhóm sống hoặc tử 
vong: sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,03. von Schweinitz ghi 
nhận AFP tăng cao > 1.000.000ng/mL là yếu tố tiên lượng xấu của 
17 
bệnh. Nhóm tử vong, AFP trước phẫu thuật tăng cao trên 106 so với 
nhóm sống là 121 nhân 103. 
- So sánh AFP sau phẫu thuật 2 tuần giữa hai nhóm sống hoặc 
tử vong: sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p=0,054. Tuy 
nhiên, trung vị của nhóm tử vong là 35.000 mặc dù khối bướu đã được 
cố gắng cắt bỏ triệt để. Điều này nói lên bệnh diễn tiến hoặc di căn xa 
âm thầm. Nồng độ AFP của nhóm tử vong giảm đi một số mũ và nhóm 
sống giảm đi hai số mũ đều chứng minh vai trò của phẫu thuật trong 
điều trị. 
4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BƢỚU NGUYÊN BÀO GAN CỦA TRẺ 
EM BẰNG PHẪU TRỊ KẾT HỢP VỚI HÓA TRỊ 
4.3.1. Kết quả điều trị 
Kết quả có được là 61,2% đáp ứng hoàn toàn và 38,8% đáp ứng 
một phần. 12 bệnh nhi đáp ứng một phần (38,8%) có 11 giai đoạn III và 
1 giai đoạn II. Tử vong xảy ra trong nhóm 12 bệnh nhi đáp ứng một 
phần. 
4.3.2. Mối liên quan giữa AFP với kết quả điều trị BNBG bằng 
phẫu trị kết hợp với hóa trị 
4.3.2.1. Khảo sát trung vị AFP qua các chu kỳ hóa trị 
- Trung vị AFP sau phẫu thuật 2 tuần và 2 tuần sau hóa trị chu kỳ 1. 
Trung vị AFP sau phẫu thuật là 10.350 nói lên cần thiết của hóa trị. 
Trung vị AFP sau hóa trị chu kỳ 1 là 407. AFP giảm nhanh sau hóa trị 
chu kỳ 1 phản ánh hiệu quả hóa trị trong điều trị BNBG. Hóa trị không 
diệt hoàn toản tổng số các tế bào bướu do một nhóm tế bào đang ở giai 
doạn “im lặng”. 
- Trung vị AFP sau hóa trị chu kỳ 1 là 407 và sau chu kỳ 2 là 209 
tiếp tục phản ánh hiệu quả của thuốc hóa trị. Sau hóa trị chu kỳ 2, trung 
vị AFP là 209 nên hóa trị chu kỳ 3 tiếp theo là cần thiết. 
18 
- Trung vị AFP sau hóa trị chu kỳ 3 là 11 trở về giới hạn bình 
thường. Phẫu thuật kết hợp hóa trị sau 3 chu kỳ đã tiêu diệt nhóm tế bào 
bướu sản xuất AFP và nhạy với hóa chất. Có 10 bệnh nhi với nồng độ 
AFP < 220 vẫn cao hơn trị số bình thường được chú ý về mức độ đáp 
ứng hóa trị và lưu ý có 3 trường hợp sót bướu. 
- Trung vị AFP sau hóa trị chu kỳ 4 là 24 gần như bình thường. 
Nhóm 10 bệnh nhi với AFP < 70.275 cao hơn bình thường. Sau chu kỳ 
4, số bệnh nhi còn điều trị là 28 và 1 bệnh nhi tử vong. Nghiên cứu của 
von Schweinitz ghi nhận tái phát có từ chu kỳ 4. 
- Trung vị AFP sau hóa trị chu kỳ 5 là 16 và chu kỳ 6 là 18 bình 
thường. 
4.3.2.2. Khảo sát trung vị AFP qua bốn chu kỳ đầu hóa trị giữa hai 
nhóm sống và tử vong 
- Trung vị AFP nhóm bệnh tử vong: Chu kỳ 1: 35.000; chu kỳ 2: 
35.000; chu kỳ 3: 112; chu kỳ 4: 105.000. So sánh trung vị giữa chu kỳ 
2 và 3, nhận thấy AFP giảm do số lượng lớn tế bào bướu bị tiêu diệt do 
nhạy với thuốc hóa trị. So sánh trung vị giữa chu kỳ 3 và 4, nhận thấy 
có một nhóm tế bào đang “im lặng” và không nhạy với thuốc hóa trị, 
Thời gian tế bào “im lặng” là thời gian giữa 2 chu kỳ hóa trị. Trung vị 
AFP của chu kỳ 2 tăng cao hơn nhiều so với trị số bình thường nêu lên 
khả năng vẫn còn hiện diện một lượng lớn tế bào ác tính và có khà năng 
kháng thuốc. Năm 2007, Warmann đề cập sự kháng thuốc của tế bào ác 
tính và vẫn khẳng định vai trò cắt bướu hoàn toàn. 
- Trung vị AFP của nhóm sống: đặc điểm không tăng, giảm dần và 
trở về trị số bình thường từ chu kỳ 3. Trung vị chu kỳ 3, 4 có trị số dưới 
10ng/ mL. Nhóm sống đáp ứng hoàn toàn với phẫu trị kết hợp hóa trị. 
- So sánh AFP trong từng chu kỳ giữa hai nhóm sống và tử vong. 
Có sự khác biệt ở cả hai nhóm với trung vị nhóm sống là 1084 và 
nhóm tử vong là 35.000, nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê với 
19 
p= 0,0543. Giữa hai nhóm nhận thấy khác biệt không có ý nghĩa thống 
kê sau hóa trị chu kỳ 1 với p= 0,06, nhưng khác biệt giữa hai nhóm có ý 
nghĩa sau hóa trị chu kỳ 2, 3 với p< 0,05 và đặc biệt ý nghĩa ở chu kỳ 4 
với p= 0,000. Nhóm sống: AFP giảm nhanh từ chu kỳ 1 đến chu kỳ 2, 
trở về bình thường ở chu kỳ 3 và luôn ổn định ở các chu kỳ sau có ý 
nghĩa. Nhóm tử vong: AFP giảm chậm chu kỳ 1, 2, trung vị AFP vẫn 
còn cao hơn 100 lần và tăng nhanh ở chu kỳ 4, 6. Hóa trị chỉ đáp ứng 
một phần ngay từ chu kỳ 2 và cũng là thời điểm lưu ý đến khả năng 
kháng thuốc. 
4.4. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BƢỚU NGUYÊN BÀO GAN BẰNG 
PHẪU THUẬT KẾT HỢP HÓA TRỊ 
4.4.1. Thời gian sống thêm bệnh nhi sau phẫu thuật kết hợp hóa trị: 
97% bệnh nhi sống thêm đến tháng thứ 3 sau phẫu thuật. 66% bệnh nhi 
sống đến 48 tháng. 66% bệnh nhi sống thêm dự kiến đến tháng 144. 
Shukla (2008) (01/01/2000- 31/02/2007), 18 bệnh nhi với thời gian 
sống thêm 80 tháng là 67%. Tsay (2011), (2/1990- 6/2009), 27 hóa trị 
trước (78%) và 8 phẫu thuật trước (22%) với thời gian sống thêm 5 năm 
của nghiên cứu là 67,7%. 
Carceller (2001), thời gian sống còn 8 năm của nghiên cứu (1963-
1980) chỉ có phẫu thuật là 60% và 82% (1981-1990) có phẫu thuật kết 
hợp hóa trị. Sasaki (2002), (3/1991- 12/1999), thời gian sống thêm 3 
năm và 6 năm giai đoạn II là 76,6%; 73,8% và giai đoạn III là 50,3%; 
50.3%. Haeberle (2012), (1989-2008), thời gian sống thêm được cải 
thiện từ 75% của nghiên cứu HB89, 77% của HB94 và 89% của HB99. 
- Nhận xét thời gian sống thêm của chúng tôi từ tháng 50 và dự 
kiến đến tháng 144 là 66%, nêu được hiệu quả điều trị BNBG khi so 
sánh với hai tác giả châu Á là Shukla với thời gian sống còn 80 tháng là 
67% và Tsay với thời gian sống còn 5 năm của nghiên cứu là 67,7%. 
Kết quả nghiên cứu thấp hơn khi so sánh với Carceller, Haeberle (châu 
20 
Âu), Sasaki (Nhật) với kết quả trên 70%. Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả 
nghiên cứu liên quan đến nhóm tử vong do hóa trị không tiêu diệt được 
hoàn toàn nhóm tế bào ác tính. 
4.4.2. Mối liên quan tuổi và giới với thời gian sống thêm 
- Theo tuổi: có 3 bệnh nhi < 1 tuổi, 25 bệnh nhi từ 1- 5 tuổi và 3 
bệnh nhi > 5 tuổi. 
Có 66 % bệnh nhi sống thêm sau 50 tháng ở các lứa tuổi. Tuy nhiên 
có 29% bệnh nhi < 1 tuổi có thời gian sống thêm 50 tháng. Có sự khác 
biệt: nhóm tuổi nhỏ có kết quả tốt hơn so với nhóm tuổi cao nhưng 
không ý nghĩa với p> 0,05. Nghiên cứu đa trung tâm CHIC với 1605 
bệnh nhi, cũng như Angela đề cập đến nhóm <1 tuổi có tiên lượng tốt 
nhưng chú ý độc tính của thuốc hóa trị. 
- Theo giới: Có sự khác biệt giữa hai giới với 74% nam so với 52% 
nữ có thời gian sống trên 50 tháng, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa 
thống kê với p> 0,05. 
4.4.3. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dƣỡng và thời gian sống 
thêm: Tình trạng dinh dưỡng được đánh giá theo theo đường chuẩn 
phát triển của tổ chức y tế thế giới. Có 9 bệnh nhi suy dinh dưỡng, trong 
đó có 3 có thời gian sống dưới 7 tháng, 1 sống 12 tháng và 3 sống dưới 
20 tháng. Suy dinh dưỡng làm giảm đề kháng cơ thể với các tác nhân 
gây bệnh như siêu vi, vi trùng. Suy dinh dưỡng còn gỉảm thèm ăn ở trẻ. 
Tiêu chảy thường gặp trên trẻ suy dinh dưỡng và làm nặng thêm tình 
trạng suy dinh dưỡng. Phẫu thuật làm bệnh nhi chậm hồi phục do mất 
máu và do sang chấn phẫu thuật. Thuốc hóa trị làm bệnh nhi chán ăn và 
kém hấp thu. Những yếu tố trên ảnh hưởng đến hồi phục bệnh nhi góp 
phần làm xấu thêm mối quan hệ chủ- bướu và giảm thời gian sống còn. 
4.4.4. Giai đoạn II, III của BNBG và thời gian sống thêm 
Thời gian sống thêm trên 50 tháng ở nhóm bệnh nhi giai đoạn II là 
77% và nhóm giai đoạn III là 26% và khác biệt này có ý nghĩa 
21 
(p= 0,0001). Thời gian sống thêm trên 48 tháng theo HB-94: giai đoạn 
II (100%), giai đoạn III (76%) và theo INT0098: giai đoạn I, II (100%), 
giai đoạn III (68%). 
Kết quả nghiên cứu có tăng thời gian sống thêm nhưng vẫn thấp 
hơn của các tác giả Đức và Mỹ. Sự khác biệt kết quả ở giai đoạn III do 
bệnh diễn tiến xa với vai trò của hóa trị đầu tiên hơn là vai trò điều trị 
tại chỗ và tại vùng của phẫu thuật với nguy cơ sót bướu. 
4.4.5. Mối liên quan giữa đặc tính mẫu nghiên cứu và tử vong trong 
phân tích đa biến: Suy dinh dưỡng và giai đoạn là hai yếu tố liên quan 
đến thời gian sống thêm, có ý nghĩa thống kê trong phân tích đơn biến. 
Bệnh nhi có cùng giai đoạn BNBG nhưng kèm thêm suy dinh dưỡng sẽ 
có nguy cơ tử vong cao gấp 6,23 lần so với bệnh nhi không suy dinh 
dưỡng. Bệnh nhi có cùng tình trạng dinh dưỡng nhưng ở giai đoạn III 
BNBG sẽ có nguy cơ tử vong cao gấp 37,29 lần so với bệnh nhi giai 
đoạn II.Tình trạng nôn ói, chán ăn hoặc tiêu chảy có thể diễn tiến xấu 
hơn khi bệnh nhi <5 tuổi là lứa tuổi không hợp tác điều trị. Nhóm 
nghiên cứu đã đặt buồng tiêm dưới da nuôi ăn qua đường tĩnh mạch, mở 
dạ dày ra da 2 trường hợp và chưa khảo sát ý nghĩa của việc mở dạ dày 
ra da nhưng theo Hendricks việc nuôi ăn qua đường miệng, đặc biệt qua 
chỗ mở dạ dày ra da là cần thiết. 
4.4.6. Mối liên quan kết quả phẫu thuật và thời gian sống thêm 
- Kích thước bướu: Trong 5 bệnh nhi có kích thước bướu ≤ 5cm, có 
2 bệnh nhi được cắt bướu phân thùy giữa. Thời gian sống thêm của 
nhóm này theo biểu đồ dự kiến là 144 tháng với tỉ lệ 100%. Trong 26 
bệnh nhi có kích thước >5cm, phẫu thuật khó khăn, có 60% bệnh nhi dự 
kiến sống 144 tháng và 40% bệnh nhi sống ≤ 50 tháng. Tuy nhiên sự 
khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p= 0,17). 
- Phân thùy giữa: 17 bệnh nhi có liên quan và 14 bệnh nhi không 
liên quan phân thùy giữa. Khỏang 66% bệnh nhi của cả hai nhóm có 
22 
thời gian sống như nhau là 144 tháng. Kết quả này nói lên khả năng của 
nhóm phẫu thuật khi cắt bướu có liên quan đến phân thùy giữa. Thời 
gian sống thêm và liên quan phân thùy giữa có kết quả tốt hơn nhưng 
khác biệt không có ý nghĩa (p= 0,71). 
- Bờ phẫu thuật: có 3 bệnh nhi sót bướu với thời gian sống là 10 
tháng và 28 bệnh nhi không sót bướu với 75% sống dự kiến 144 tháng 
và 25% sống ≤ 50 tháng. Nhóm không sót bướu có thời gian sống thêm 
tốt hơn nhóm còn sót bướu và khác biệt có ý nghĩa thống kê (p= 0,000). 
Dicken (2004), Roebuck (2011) với tiêu chuẩn an toàn khi bờ phẫu 
thuật cách bướu ≥1cm. Ang (2007), Czauderna (2012), Kremer (2014) 
đã nhấn mạnh vai trò của phẫu thuật không làm sót bướu như là chìa 
khóa cho thành công trong điều trị BNBG. 
- Hạch vùng rốn gan: có 26 bệnh nhi có hạch limphô tăng sản và 5 
không có hạch. Trong cả 2 nhóm có thời gian sống dự kiến là 144 
tháng. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,58). Trong Y văn, 
các tác giả đồng ý xếp nhóm có hạch di căn vào nhóm có nguy cơ cao 
và luôn yêu cầu phải sinh thiết hạch nếu có trong lúc phẫu thuật. Trong 
luận án, không có trường hợp nào là hạch di căn. Giải thích kết quả có 
thể do đặc tính mô học của mẫu nghiên cứu không thường di căn hạch 
hoặc do bướu chưa ăn lan ra ngoài bao Glisson. 
4.4.7. Ý nghĩa của nồng độ AFP trong điều trị BNBG: Van Tornout 
(1997), khảo sát trung vị AFP 31 bệnh nhi BNBG được phẫu thuật lần 
hai và đã thực hiện hóa trị 4 chu kỳ trước phẫu thuật. Khi khảo sát 4 chu 
kỳ hóa trị trước phẫu thuật lần hai, Van Tornout ghi nhận AFP (theo 
logarit) tăng ≥ 1 log và đặc biệt khi tăng ≥ 2 logs là yếu tố độc lập trong 
dự đoán đáp ứng tốt với điều trị với p < 0,0001. Van Tornout đã cho số 
liệu cụ thể về mức giảm/ tăng của AFP trong đáp ứng hóa trị cũng như 
đề nghị thay đổi hướng điều trị khi tăng nồng độ AFP. Koh khảo sát 
AFP của 43 bệnh nhi (1991-2010) trước và sau phẫu thuật. Koh ghi 
23 
nhận AFP giảm <1 log sau hóa trị chu kỳ 1 kết hợp tăng cao AFP trước 
và sau phẫu thuật có ý nghĩa trong thất bại điều trị. Theo bảng 3.14, khi 
quy ngược từ logarit thành số mũ, nhận thấy ở nhóm trẻ sống có số mũ 
giảm đi 1 và tăng 1 ở nhóm trẻ tử vong phù hợp với Van Tornout và 
Koh. 
4.4.8. Thời điểm chấm dứt điều trị, thay đổi phác đồ hóa trị hoặc 
phẫu thuật lần hai 
Trong phạm vi nghiên cứu với 31 bệnh nhi giai đoạn II, III, có thể 
rút ra một vài đề nghị sau khi đánh giá toàn bộ các yếu tố tiên lượng: 
- Chấm dứt điều trị sau khi thực hiện 4 chu kỳ hóa trị thật sự là một 
quyết định khó khăn và cân nhắc. Bệnh nhi được xếp giai đoạn II, kết 
quả phẫu thuật tốt, không có yếu tố nguy cơ, AFP giảm theo số mũ, 
không tăng từ chu kỳ 2 tới chu kỳ 4 và AFP trong giới hạn bình thường 
ở hai chu kỳ liên tiếp 3, 4. 
- Thay đổi phác đồ hóa trị: AFP có giá trị ≥ 20 nhân 102 và có thể 
dao động quanh trị số này ở hai chu kỳ liên tiếp và đặc biệt ở chu kỳ 1, 
2 là gợi ý sớm cho hướng thay đổi phác đồ do sự hiện diện nhóm tế bào 
kháng thuốc. 
- Phẫu thuật lần hai: AFP tăng cao so với chu kỳ trước là yếu tố gợi 
ý tái phát diện cắt gan, một ổ khác trong gan, có di căn phổi hoặc não. 
KẾT LUẬN 
1. Mô tả lâm sàng và cận lâm sàng của bƣớu nguyên bào gan 
Tuổi thường gặp của BNBG là 0-5 tuổi, nhiều nhất là dưới 3 tuổi 
và không phát hiện bệnh nhi mang hội chứng di truyền liên quan 
BNBG. 
Phần lớn bệnh nhi mang khối bướu to trên 5cm khi phát hiện. Đại 
thể khối bướu chỉ có một ổ hoặc có dạng hai thùy, có xuất huyết và hoại 
tử trong lòng bướu và không có trường hợp nào có hai ổ riêng biệt. 
24 
Nồng độ AFP tăng cao hơn nhiều so với bình thường chiếm 100%. 
2. Đánh giá kết quả điều trị bƣớu nguyên bào gan của trẻ em ở giai 
đoạn II và III bằng phẫu trị kết hợp với hóa trị 
Bệnh nhi BNBG giai đoạn II, III được điều trị theo phác đồ phẫu trị 
kết hợp hóa trị có tỷ lệ thành công sống đến 48 tháng là 66%. 
Thời gian sống thêm đến 48 tháng ở nhóm bệnh nhi giai đoạn II là 
77% và nhóm bệnh nhi giai đoạn III là 26%. Có sự khác biệt ở giai đoạn 
III với thời gian sống thêm 3 năm thấp hơn nhiều khi so sánh với các 
tác giả khác. 
Nồng độ AFP trong điều trị giảm đi ≥ 2 số mũ (100 lần) so với chu 
kỳ trước có ý nghĩa đáp ứng tốt với điều trị. 
3. Xác định các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị BNBG trẻ em 
Các yếu tố gồm giai đoạn, bờ phẫu thuật và suy dinh dưỡng có liên 
quan đến kết quả điều trị. Phẫu thuật cần tránh sót bướu về đại thể cũng 
như vi thể. Dinh dưỡng cần được cải thiện trong quá trình điều trị. 
KIẾN NGHỊ 
1. Phẫu thuật trong điều trị đa mô thức BNBG có vai trò chính nhưng 
ở giai đoạn III hóa trị trước cần được thực hiện nhằm tránh lỗi kỹ 
thuật là làm sót bướu. Dinh dưỡng của bệnh nhi cần phải được bác 
sĩ dinh dưỡng thực hiện trong suốt quá trình điều trị. 
2. Tổ chức nhóm ung bướu nhi bao gồm ngoại khoa, nội khoa, xạ trị, 
chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh tại các bệnh viện chuyên 
khoa nhằm hội chẩn đảm bảo tính liên tục trong quá trình điều trị. 
3. Cung cấp thiết bị CUSA (Cavitron Ultrasonic Surgery Aspiration) và 
khí Argon cầm máu nhu mô gan cho bệnh viện có phẫu thuật gan-
mật nhằm bóc tách loại bỏ khối bướu nhưng không làm tổn thương 
mạch máu và hạn chế máu mất trong lúc phẫu thuật. 
 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 
1. Trương Đình Khải (2011), “Đánh giá hiệu quả phẫu thuật trong 
bướu nguyên bào gan ở trẻ em”, Tạp chí Ung thư học Việt Nam, số 
3, tr. 619-621. 
2. Trương Đình Khải (2011), “Ý nghĩa lâm sàng của α- foetoprotein 
trong bướu nguyên bào gan ở trẻ em”, Tạp chí Ung thư học Việt 
Nam, số 3, tr. 321-323.