Tóm tắt Luận án Nghiên cứu cho thấy sử dụng nẹp vít ngay thì đầu IIIA thân xương dài chi trên không làm tăng tỉ lệ nhiễ BĐN (p>0,05); tỉ lệ lành xương và phục hồi chức năn (p<0,001). Như vậy sử dụng nẹp vít ngay thì đầu trong thân xương dài chi trên là ph

1 
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 
Đặt vấn đề 
Gãy hở thân xương dài chi trên là loại chấn thương hay gặp trong 
cấp cứu chấn thương chỉnh hình. Ở Việt Nam, lao động thủ công với 
các máy móc lạc hậu, thiếu điều kiện bảo hộ làm tỉ lệ gãy hở chi trên 
tăng cao với các đặc điểm tổn thương rất nặng nề. Chính vì vậy việc 
điều trị tốt các trường hợp gãy hở nặng chi trên nhằm đưa bệnh nhân về 
cuộc sống bình thường, có thể tiếp tục sinh hoạt và lao động là vấn đề 
cấp thiết của ngành chấn thương chỉnh hình. 
Đối với gãy hở độ IIIA (Gustilo-Anderson) là loại gãy xương phức 
tạp, tổn thương phần mềm nặng nề và nguy cơ nhiễm khuẩn cao thì kết 
hợp xương bằng bất động ngoài là một lựa chọn kinh điển vì có tính an 
toàn cao. Tuy nhiên chi trên có một số các đặc điểm khác với chi dưới 
như sau: (1) tỉ lệ nhiễm khuẩn ổ gãy ở chi trên chỉ bằng một phần ba chi 
dưới; (2) chi trên có các vận động tinh tế và uyển chuyển, nhất là động 
tác sấp ngửa cẳng tay, đòi hỏi phải phục hồi các cấu trúc giải phẫu hoàn 
chỉnh - là một ưu điểm của kết hợp xương bằng nẹp vít; (3) khung bất 
động ngoài ở chi trên sẽ làm cho việc tập luyện phục hồi chức năng sấp 
ngửa cẳng tay, gấp duỗi khuỷu bị ảnh hưởng khá nhiều. Chính vì những 
đặc điểm trên nên từ thập niên 1980, trên thế giới đã có một số tác giả 
báo cáo nghiên cứu về điều trị gãy hở độ IIIA thân xương chi trên bằng 
nẹp vít thì đầu và cho kết quả khá tốt dù số lượng mẫu còn nhỏ. Việt 
Nam là nước đang phát triển lại có khí hậu nóng ẩm nên gãy hở độ IIIA 
chi trên của chúng ta có nhiều điểm khác biệt so với các nước phát triển 
Âu - Mỹ về: số lượng, độ phức tạp, độ vấy bẩn của vết thương, đặc 
điểm vi khuẩn... Để trả lời câu hỏi liệu rằng điều trị loại gãy này bằng 
nẹp vít ngay thì đầu có an toàn và hiệu quả không so với phương pháp 
kinh điển là bất động ngoài, chúng tôi thực hiện đề tài: "Nghiên cứu kết 
2 
quả điều trị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên bằng nẹp vít thì đầu" 
với các mục tiêu nghiên cứu sau: 
1. Đánh giá kết quả điều trị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên 
bằng kết hợp xương nẹp vít thì đầu so với kết hợp xương bằng bất động 
ngoài. 
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị gãy hở độ 
IIIA thân xương dài chi trên bằng kết hợp xương nẹp vít thì đầu. 
Ý nghĩa thực tiễn và đóng góp mới 
Nghiên cứu cho thấy sử dụng nẹp vít ngay thì đầu trong gãy hở độ 
IIIA thân xương dài chi trên không làm tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn so với 
BĐN (p>0,05); tỉ lệ lành xương và phục hồi chức năng cao hơn BĐN 
(p<0,001). Như vậy sử dụng nẹp vít ngay thì đầu trong gãy hở độ IIIA 
thân xương dài chi trên là phương pháp an toàn và hiệu quả. 
Bố cục của luận án 
Luận án có 121 trang, gồm: đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu 3 
trang; tổng quan tài liệu 34 trang; đối tượng và phương pháp nghiên cứu 
22 trang; kết quả 30 trang; bàn luận 28 trang; kết luận và kiến nghị 4 
trang. Luận án có 49 bảng, 9 biểu đồ, 1 sơ đồ, 20 hình, 119 tài liệu tham 
khảo bao gồm 11 tiếng Việt, 108 tiếng Anh. 
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
1.3. PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG HỞ 
Gãy xương hở thường được phân loại theo Gustilo-Anderson. Độ I 
là gãy xương hở có vết thương dưới 1 cm với sự vấy bẩn và tổn thương 
mô mềm tối thiểu. Độ II là vết thương trên 1 cm, tổn thương mô mềm 
mức độ trung bình và xương gãy ngang hoặc chéo. Độ III là cơ chế 
chấn thương năng lượng cao, tổn thương mô mềm rộng, nguy cơ nhiễm 
trùng cao. Độ III được chia làm 3 nhóm nhỏ hơn: độ IIIA có các đặc 
điểm trên nhưng vẫn còn phần mềm đủ che phủ xương sau khi đã cắt 
3 
lọc kĩ; độ IIIB thì phải cần vạt che phủ xương; độ IIIC là có tổn thương 
động mạch chính cần khâu nối. Lưu ý rằng ở cẳng tay, tổn thương cả 2 
động mạch quay và trụ mới được xếp vào độ IIIC. Phân loại này chính 
xác nhất là sau khi mổ vì đôi khi trước mổ chúng ta không đánh giá hết 
tổn thương. 
1.5. TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG HỞ 
1.5.5. Các phương pháp bất động xương gãy 
1.5.5.1. Phương pháp cắt lọc vết thương và bó bột 
Đây là một phương pháp đơn giản dễ thực hiện. Tuy nhiên phương 
pháp này có nhiều nhược điểm là: dễ bị di lệch thứ phát do lỏng bột, rất 
khó khăn cho việc chăm sóc vết thương hàng ngày, teo cơ, cứng khớp. 
1.5.5.2. Phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy 
Phương pháp này có ưu điểm là kỹ thuật đơn giản, không cần lóc 
màng xương nhiều, tương đối dễ thực hiện, không đòi hỏi trang thiết bị 
hiện đại. Nhưng khuyết điểm là làm mất độ cong sinh lý của xương và 
không chống được di lệch xoay. 
1.5.5.3. Phương pháp kết hợp xương bằng bất động ngoài 
 Phương pháp này thường được sử dụng cho những trường hợp bị 
mất mô mềm nhiều, vết thương quá dơ nguy cơ nhiễm khuẩn cao. Ưu 
điểm của phương pháp này là hạn chế hiệu ứng dị vật, dẫn đến giảm 
nguy cơ nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, khi sử dụng ở chi trên lại có khá 
nhiều nhược điểm như: nguy cơ tổn thương mạch máu, thần kinh, gân 
cơ; nhiễm khuẩn chân đinh; cồng kềnh, hạn chế khả năng tập vận động 
sớm và nguy cơ không liền xương. 
1.5.5.4. Phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít 
Phương pháp này có nhiều ưu điểm như: nắn chỉnh trực tiếp phục 
hồi hoàn toàn hình thể giải phẫu của xương gãy; cố định ổ gãy vững 
chắc, chống được các di lệch đặc biệt là di lệch xoay; cho phép bệnh 
nhân tập vận động sớm tránh teo cơ cứng khớp và bệnh nhân có cảm 
4 
giác thoải mái hơn so với mang các phương tiện cố định khác như BĐN 
hay bó bột. Tuy nhiên phương pháp này cũng có một số nhược điểm 
như: lo ngại hiệu ứng dị vật làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và quá trình 
phẫu thuật làm tróc nhiều màng xương, ảnh hưởng đến vấn đề nuôi 
dưỡng ổ gãy trong quá trình liền xương. 
1.6. BIẾN CHỨNG 
1.6.1. Nhiễm khuẩn 
Nhiễm khuẩn sau KHX là một biến chứng nặng nề và rất khó điều 
trị. Khi dụng cụ KHX được gắn vào cơ thể sẽ có một quá trình kết dính 
sinh học giữa các tế bào của cơ thể chủ tạo một màng phủ lên dụng cụ. 
Có những vi khuẩn như Staphylococci có thể bám dính vào bề mặt dụng 
cụ và “chiến đấu” với tế bào cơ thể chủ để chiếm đóng bề mặt này. Một 
khi đã bám dính được, các vi khuẩn này sẽ tạo nên lớp màng sinh học 
(glycocalyx) và dần dần biến đổi kiểu hình và trở nên đề kháng với 
miễn dịch của cơ thể cũng như với kháng sinh. Hơn nữa, bản thân dụng 
cụ kim loại cũng gây nên những suy giảm đặc hiệu về chức năng của hệ 
thống miễn dịch tại chỗ làm giảm khả năng chống nhiễm khuẩn. Bất kỳ 
một tổn thương phần mềm đi kèm cũng gây nên sự suy giảm chức năng 
bảo vệ của cơ thể, chính vì thế nên gãy xương hở, đặc biệt gãy hở độ III 
với mức độ tổn thương phần mềm nhiều và mật độ vi khuẩn ở vết 
thương cao là một chống chỉ định cho KHX bên trong trong suốt một 
thời gian dài. Nhưng ngày nay do hiểu rõ những cơ chế gây nhiễm 
khuẩn sau KHX nẹp vít nên chúng ta có thể làm giảm thiểu nguy cơ 
nhiễm khuẩn bằng các biện pháp: cắt lọc thật kỹ vết thương để bảo đảm 
loại bỏ các dị vật và mô hoại tử, tưới rửa nhiều nước để giảm thiểu mật 
độ vi khuẩn, đồng thời loại bỏ một số yếu tố toàn thân làm tăng nguy cơ 
nhiễm khuẩn như hút thuốc lá, suy dinh dưỡng 
1.8. TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ THÂN XƯƠNG DÀI CHI TRÊN 
1.8.1. Tình hình điều trị trên thế giới 
5 
Năm 1986, Moed đã điều trị KHX nẹp vít thì đầu cho 50 TH gãy 
hở thân xương cẳng tay (20 độ I, 19 độ II và 11 độ III). Kết quả có 3 TH 
nhiễm khuẩn sâu, 10 TH gãy hở độ III theo dõi được kết quả xa có 2 ổ 
gãy xương trụ và 1 ổ gãy xương quay không lành, tỉ lệ 15,8%; PHCN 
đạt rất tốt và tốt là 70%, không chấp nhận là 30%. Tác giả cho rằng đây 
là phương pháp an toàn, không làm tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn. 
Năm 1991, Jones đã báo cáo một nghiên cứu cho 18 TH gãy hở độ 
III hai xương cẳng tay (7 độ IIIA, 8 độ IIIB, 3 độ IIIC) điều trị bằng 
KHX nẹp vít thì đầu. Kết quả có 1 TH nhiễm khuẩn dẫn đến viêm 
xương, 1 TH cắt cụt vì hoại tử chi, PHCN đạt 66% tốt. Tác giả cho rằng 
mặc dù đây chỉ là kết quả ban đầu nhưng là một sự khích lệ cho phương 
pháp KHX nẹp vít ngay thì đầu cho các tổn thương nặng ở chi trên. 
Năm 1992, Duncan báo cáo nghiên cứu về điều trị gãy hở hai 
xương cẳng tay bằng KHX nẹp vít ngay thì đầu. Tác giả đã mổ được 69 
TH nhưng chỉ có 14 TH độ III (10 độ IIIA, 2 độ IIIB, 2 độ IIIC). Kết 
quả là 10 TH độ IIIA đều lành xương, không TH nào bị nhiễm khuẩn 
sâu, phục hồi chức năng: 3 TH rất tốt, 3 TH tốt, 2 TH chấp nhận, 2 TH 
không chấp nhận. Trong khi đó, các TH độ IIIB và IIIC đều nhiễm 
khuẩn nặng. Tác giả kết luận rằng với gãy hở độ I, II, IIIA có thể KHX 
nẹp vít ngay thì đầu sau khi cắt lọc kỹ vết thương; đối với độ IIIB và 
IIIC thì không nên vì kết quả rất xấu. 
Năm 2010, Connolly báo cáo 46 TH gãy hở thân xương cánh tay 
(32 độ I và II, 14 độ III) được điều trị bằng nẹp vít ngay thì đầu. Kết 
quả có 3 TH phải cắt cụt trên khuỷu (độ IIIC), 2 TH phải tháo nẹp, 
không có TH nào nhiễm khuẩn hay khớp giả. Tác giả cho rằng gãy hở 
xương cánh tay có thể KHX ngay thì đầu nếu cắt lọc kỹ. 
1.8.2. Tình hình điều trị trong nước 
Năm 2003, Phạm Cầm Kỳ báo cáo 54 TH gãy hở độ I và II hai 
xương cẳng tay, được phẫu thuật KHX nẹp vít thì đầu tại Bệnh viện 
6 
103. Kết quả gần: có 3 TH nhiễm khuẩn nông và không TH nào nhiễm 
khuẩn sâu. Kết quả xa: liền xương hết di lệch 33 TH (91,7%), liền 
xương còn di lệch ít 3 TH và không có TH nào khớp giả. Đánh giá kết 
quả phục hồi chức năng rất tốt đạt 86,1%, tốt 11,1%, trung bình 2,8% 
và không có kém. Theo tác giả đối với gãy hở độ I, độ II đến sớm, mổ 
cấp cứu cắt lọc vết thương triệt để có thể KHX nẹp vít cho kết quả tốt. 
Năm 2013, Lê Văn Lộc đã báo cáo kết quả điều trị KHX nẹp vít thì 
đầu cho 65 BN gãy hở độ I và II tại bệnh viện CTCH TP.HCM. Kết quả 
nhiễm khuẩn nông là 4,62 % và không có TH nào biến chứng nhiễm 
khuẩn sâu. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy hết di lệch cả hai xương chiếm 
92,3%, di lệch ít là 7,7% và không có TH nào có di lệch lớn. Kết quả 
liền xương đạt 100%. Đánh giá kết quả PHCN rất tốt đạt 90,2%, tốt 
7,8%, trung bình 2% và không có kết quả kém. 
Năm 2013, Phạm Văn Tính nghiên cứu 35 TH gãy hở độ I, độ II 
thân xương cánh tay được KHX nẹp vít thì đầu tại Bệnh viện Chợ Rẫy, 
kết quả 3.33% nhiễm khuẩn sâu, không liền xương 6,67%, bong nẹp 
3,33%, không có TH nào liệt thần kinh quay sau mổ. Kết quả chung đạt 
rất tốt là 73,3%, tốt là 13,3%, kém là 13,3%. 
Cho đến nay, chưa tìm thấy nghiên cứu nào về điều trị gãy hở độ 
IIIA thân xương dài chi trên. 
Chương 2: 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 
Bệnh nhân bị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên (xương cánh 
tay, xương quay, xương trụ) được đưa đến khoa Cấp Cứu bệnh viện 
C ấn Thương Chỉnh Hình TP.HCM từ tháng 10/2011 đến tháng 8/2014 
thoả các điều kiện sau: thời gian từ lúc bị chấn thương đến lúc mổ ≤ 24 
7 
giờ; bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, có đủ nhận thức; ≥16 tuổi; đồng ý 
tham gia vào nghiên cứu. 
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 
Bệnh nhân đã được mổ cắt lọc ở tuyến trước; bệnh nhân có di 
chứng hay bệnh lý trước đó ở chi bị gãy hở; bệnh nhân chấn thương đa 
cơ quan; bệnh nhân đái tháo đường không kiểm soát tốt đường huyết. 
2.2. CỠ MẪU 
Theo Duncan khi điều trị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên 
bằng nẹp vít thì tỷ lệ rất tốt và tốt đạt 60% (p1 = 0,6). Đối với nhóm 
BĐN, theo Smith thì tỷ lệ rất tốt và tốt là 37,5% (p2 = 0,375). Tính theo 
công thức trên thì N = 77. Ước tính số lượng BN mất dấu hay không 
theo dõi đủ thời gian là 10%, theo đó cần tối thiểu 85 BN vào mỗi nhóm 
nghiên cứu. Theo nguyên tắc của nghiên cứu RCT, nghiên cứu sẽ đánh 
giá giữa kỳ khi mỗi nhóm đạt khoảng 50% số lượng BN (tối thiểu 43 
BN). Sau khi đánh giá kết cục chính của nghiên cứu là kết quả phục hồi 
chức năng của hai nhóm, có hai khả năng sẽ xảy ra: nếu sự khác biệt 
giữa hai nhóm với p ≥ 0,001 thì nghiên cứu sẽ tiếp tục được tiến hành 
cho đến đủ số mẫu; nếu p<0,001 thì chúng tôi sẽ ngừng nghiên cứu theo 
quy tắc O’Brien-Flemming và Peto-Haybittle. Theo các quy tắc này thì 
nghiên cứu sẽ được kết thúc trước thời hạn do cỡ mẫu đã đủ để chỉ ra sự 
khác biệt quá rõ về kết cục chính giữa hai nhóm, nếu tiếp tục tiến hành 
sẽ làm hại cho một nhóm, vi phạm y đức. 
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 
Thử nghiệm can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng (RCT). 
2.3.3. Cách phân bố ngẫu nhiên 
8 
Bệnh nhân sẽ được lựa chọn ngẫu nhiên vào 2 nhóm bằng cách: 
nếu ngày bệnh nhân được phẫu thuật là ngày lẻ của tháng thì bệnh nhân 
được xếp vào nhóm can thiệp và phương pháp KHX sẽ là nẹp vít; nếu 
ngày bệnh nhân được phẫu thuật là ngày chẵn của tháng thì bệnh nhân 
được xếp vào nhóm chứng và phương pháp KHX sẽ là bất động ngoài. 
2 4. CÁCH TIẾN HÀNH 
Tiến hành thăm khám bệnh nhân, xác định các triệu chứng, ghi 
nhận các biến số. Cấy vi khuẩn lần I tại vị trí gãy hở. 
Dụng cụ: Nhóm nẹp vít: nẹp nén ép động DCP 3,5mm cho hai 
xương cẳng tay và DCP 4,5mm cho xương cánh tay. Đối với các TH 
gãy nát, mất xương hay gãy nhiều tầng mà nẹp DCP không đủ chiều dài 
để bất động ổ gãy thì có thể sử dụng nẹp tạo hình. Nhóm BĐN: khung 
BĐN kiểu Muller cẳng tay và cánh tay. 
 Cắt lọc vết thương: 
Kết hợp xương:	Nhóm nẹp vít: Bộc lộ ổ gãy, nắn ổ gãy và đặt nẹp. 
Nếu có mảnh thứ 3 lớn thì có thể cố định bằng 1 vít nén ép. Bắt vít cố 
định ổ gãy tối thiểu 6 vỏ xương mỗi đầu. Nhóm BĐN: Nắn ổ gãy, cần 
xác định vùng an toàn để đặt đinh. Khoan và đặt hai đinh Schanz ở mỗi 
đầu đoạn gãy (đối với xương cánh tay là 3 đinh), rồi đặt khung và cố 
định ổ gãy. Dùng màn hình tăng sáng để bảo đảm kết quả nắn xương 
được tốt nhất. 
Sau khi kết hợp xương: Rửa VT kỹ, cắt lọc lại lần nữa những mô 
dập nát. Cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ lần hai. Khâu phục hồi lại 
tối đa các cấu trúc giải phẫu như: gân, cơ, mạch máu, thần kinh 
Trong các TH mất hay tuốt gân cơ, tiến hành chuyển gân ngay. Khâu da 
thưa nếu vết mổ không quá căng và để hở da khâu mũi chờ “kiểu dây 
giày” nếu mất da rộng. 
Theo dõi sau mổ: Bệnh nhân được hẹn tái khám để kiểm tra: tình 
trạng vết thương, đo tầm vận động, chụp X quang kiểm tra. 
9 
Tập phục hồi chức năng: phối hợp với bác sĩ chuyên khoa phục 
hồi chức năng để có chương trình tập cụ thể riêng cho từng bệnh nhân. 
2.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 
2.5.1. Kết quả gần 
2.5.1.1. Đánh giá diễn tiến vết thương: vết thương lành sau đóng 
kín da thì đầu, sau khâu da thì hai, sau ghép da; nhiễm khuẩn nông, 
nhiễm khuẩn sâu. 
2.5.1.2. Kết quả kết hợp xương: Xương cánh tay: đo trục xương. 
Hai xương cẳng tay: đo các chỉ số RL, MRB, L.MRB 
2.5.2. Kết quả xa 
2.5.2.1. Liền xương 
2.5.2.2. Phục hồi chức năng 
Đánh giá phục hồi chức năng do bệnh nhân thực hiện: Bảng thang 
điểm DASH và khả năng trở lại công việc của BN 
Đánh giá phục hồi chức năng do bác sĩ thực hiện: Đối với xương 
cánh tay, đánh giá theo bảng Steward-Hundley cải tiến. Đối với xương 
cẳng tay, đánh giá theo bảng Anderson và bảng Grace–Eversmann. 
2.5.2.3. Biến chứng 
Ghi nhận tất cả các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình bệnh 
nhân tái khám như: chèn ép khoang,  ... hưng L.MRB là tương đương, cho 
thấy dù xương có kích thước lớn hay nhỏ thế nào thì L.MRB là hằng 
định.
4.3.2. Kết quả xa 
4.3.2.2. Kết quả lành xương 
Tỉ lệ liền xương: 
Nhóm nẹp vít có một TH không liền xương (nhiễm khuẩn), tỉ lệ 
98,2%. Nhóm BĐN có 13 TH không liền xương (71,7%), thấp hơn 
nhóm nẹp vít có ý nghĩa thống kê (p=0). Trong đó có: 2 TH không liền 
xươ g sau 6 tháng với khe gãy ngày càng rộng; 2 TH di lệch thứ phát 
nhiều và 9 TH bị nhiễm khuẩn chân đinh sâu phải tháo BĐN. Như vậy 
nhiễm khuẩn chân đinh là nguyên nhân chính (69,2%) dẫn đến thất bại 
trong điều trị bằng BĐN, tương tự Levin, Smith và Mostafavi. 
Tỉ lệ liền xương của chúng tôi tương đương với Chapmann 
(87,5%), thấp hơn Duncan và Colloney (100%), nhưng cao hơn Moed 
(81,8%). Tuy nhiên các nghiên cứu này có mẫu rất nhỏ (n ≤ 11). 
T ời gian liền xương: Ở nhóm nẹp vít, thời gian liền xương của xương 
quay là 17,7 tuần, xương trụ là 19,9 tuần và xương cánh tay là 23,7 
tuần. Sau khi loại trừ các TH không liền xương ra, thời gian liền xương 
trung bình không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (p>0,05). Như vậy, tuy 
nhóm nẹp vít có tỉ lệ liền xương cao hơn hẳn so với nhóm BĐN nhưng 
thời gian liền xương thì như nhau. 
17 
4.3.2.3. Kết quả phục hồi chức năng 
Phục hồi tầm vận động: 
Ở tất cả các cung vận động, kết quả phục hồi ở mọi thời điểm đều 
cho kết quả ở nhóm nẹp vít cao hơn nhóm BĐN có ý nghĩa thống kê. Ở 
nhóm nẹp vít các vận động phục hồi sớm, đa số đều phục hồi đến mức 
cao nhất sau 12 tuần. Trong khi đó ở nhóm BĐN, dù biên độ có cải 
thiện sau 12 tuần nhưng vẫn còn thấp và tăng dần đến 1 năm sau mổ. 
Điều này cũng dễ dàng lý giải vì với khung BĐN vướng víu, cản trở 
vận động, bệnh nhân chỉ có thể tập vận động hết tầm sau khi tháo khung 
(trung bình 17,6 tuần). 
PHCN theo đánh giá của người điều trị: 
Phân loại phục hồi chức năng cho gãy xương cẳng tay: 
Bảng Anderson: nhóm nẹp vít có kết quả tốt hơn nhóm BĐN có ý 
nghĩa thống kê (p=0), trong đó tỉ lệ đạt rất tốt cao hơn gấp đôi và tỉ lệ 
thất bại chỉ bằng 1/17 so với nhóm BĐN. Nhóm nẹp vít có 1 TH thất 
bại do nhiễm khuẩn và 10 TH không hài lòng, tất cả đều là do hạn chế 
cung gập duỗi cổ tay trên 200 so với bên lành. Đây là một tiêu chuẩn 
đánh giá rất khắt khe vì gấp duỗi cổ tay là vận động bị chi phối nhiều 
bởi các xương khớp vùng cổ tay và các gân cơ cẳng tay nên các tổn 
thương phần mềm đi kèm sẽ làm ảnh hưởng. Chính vì nguyên nhân trên 
nên các tác giả nghiên cứu về gãy hở độ III không dùng bảng đánh giá 
này. Khi so sánh kết quả với các nghiên cứu về gãy kín và hở độ I, II, tỉ 
lệ rất tốt và tốt của nghiên cứu này đạt 77,6%, thấp hơn Anderson 
(86%), Phạm Cầm Kỳ (97,2%) và Trần Đăng Khai (87,7%). Tuy nhiên, 
kết quả như thế là chấp nhận được vì đây là gãy hở độ IIIA, tổn thương 
phần mềm nhiều nên phục hồi chức năng kém hơn. 
Bảng Grace-Evermann: nhóm nẹp vít đạt kết quả tốt hơn nhóm 
BĐN có ý nghĩa thống kê (p=0). Trong nhóm BĐN, tỉ lệ rất tốt và tốt 
chỉ đạt 36,6% và so với tỉ lệ 91,8% của nhóm nẹp vít là thấp hơn rất 
18 
nhiều. So sánh các tác giả khác có cùng nghiên cứu về gãy hở độ IIIA, 
kết quả rất tốt và tốt tương đương Johnes (85,7%), cao hơn Moed 
(63,63%) và Duncan (60%). Lý giải cho nguyên nhân đạt được kết quả 
rất tốt như thế, có thể vì bảng đánh giá này rất dễ đạt, chỉ dựa vào 2 tiêu 
chí là liền xương và vận động sấp ngửa cẳng tay, mà đây là 2 kết quả 
nghiên cứu này đạt được rất tốt. 
Phân loại phục hồi chức năng cho gãy xương cánh tay: 
Bảng Steward-Hundley: nhóm nẹp vít đạt kết quả tốt hơn nhóm 
BĐN có ý nghĩa thống kê (p=0,006). Trong nhóm BĐN, tỉ lệ rất tốt và 
tốt chỉ đạt 20%, trong khi khá và kém chiếm đến 80%. Sở dĩ kết quả 
như thế vì đa phần các trường hợp được đặt BĐN đều bị hạn chế dạng 
vai hay đưa trước trên 20% so với tay lành. Điều này có thể là hệ quả 
của việc mang khung làm vướng cơ, không thể tập vận động dạng hết 
tầm của khớp vai trong thời gian dài. 
Phân loại phục hồi chức năng chung: 
Do bảng phân loại Anderson cho gãy xương cẳng tay và bảng phân 
loại Steward-Hundley cho gãy xương cánh tay đều xếp thành 4 bậc, chỉ 
khác tên gọi, nên nghiên cứu này tạm xếp chung tất cả các TH thành 
bảng chung với 4 phân loại: rất tốt, tốt, trung bình và kém. Theo đó, 
nhóm nẹp vít có kết quả rất tốt đạt 64,3%; cao gần gấp 3 lần so với 
nhóm BĐN, một lần nữa khẳng định khả năng phục hồi chức năng vượt 
trội của nhóm nẹp vít. 
Phân loại PHCN theo đánh giá của bệnh nhân: 
Nhóm nẹp vít có điểm DASH thấp hơn nhóm BĐN có ý nghĩa 
thống kê (p=0,0036). Như vậy theo đánh giá của chính bệnh nhân thì 
kết quả phục hồi chức năng của nhóm nẹp vít cũng cho kết tốt hơn, phù 
hợp với các đánh giá chức năng dựa vào người điều trị như bảng 
Anderson, Grace-Eversmann. 
Khả năng trở lại nghề cũ của bệnh nhân: 
19 
Nhóm nẹp vít có tỉ lệ bệnh nhân trở lại nghề cũ cao hơn nhóm 
BĐN có ý nghĩa thống kê (p=0,025). Tuy yếu tố này phụ thuộc rất 
nhiều vào tính chất công việc cũng như cảm giác chủ quan của từng 
bệnh nhân nhưng điều này cũng phần nào cho thấy phương pháp KHX 
nẹp vít ngay thì đầu giúp bệnh nhân phục hồi chức năng tốt hơn. 
4.3.2.5. Biến chứng 
Dính gân: nhóm nẹp vít là 7,14% và nhóm BĐN là 19,6%, khác 
nhau không có ý nghĩa thống kê (p=0,06). Để giảm thiểu biến chứng 
này chúng tôi cố gắng khâu nối gân tỉ mỉ, dùng mũi khâu Strickland 4 
sợi trục kết hợp mũi khâu tăng cường xung quanh, làm tăng độ chắc 
mối nối để bệnh nhân có thể tập vận động sớm. 
Di lệch thứ phát: nhóm BĐN có 2 TH bị di lệch thứ phát, nhóm nẹp 
vít không có TH nào. Cả hai TH di lệch thứ phát này đều là xương gãy 
nhiều mảnh, không vững; sau khi bệnh nhân tập vận động thì ổ gãy bắt 
đầu gập góc từ từ, trong khi đinh và khung vẫn còn chắc chắn. Đây là 
biến chứng cũng được một số các tác giả nghiên cứu về BĐN, đặc biệt 
là ở chi trên ghi nhận. 
Gãy lại sau tháo dụng cụ: 1 TH bị gãy lại sau khi tháo nẹp vít 
(3,2%), tương đương Chia (2,5%), Langkamer (3,6%), Trần Đăng Khai 
(3,4%). Nhóm BĐN, không TH nào bị gãy lại sau tháo khung. Theo 
chúng tôi, nguyên nhân là do nhóm BĐN lành xương thì hai, can bắc 
cầu nhiều và bệnh nhân được hướng dẫn hạn chế vận động mạnh sau 
tháo khung cho đến khi xương liền chắc. 
Dính quay trụ: Nhóm nẹp vít không có TH nào bị dính quay trụ, 
nhóm BĐN có 1 TH (2,17%). Tỷ lệ dính quay trụ sau đặt nẹp vít được 
báo cáo trong y văn từ 2% đến 9%. 
Nhiễm khuẩn chân đinh: 19,6%, tương đương với Levin (16%), 
Smith (16%), Mostafavi (27,8%). Như vậy so với chi dưới thì tỉ lệ 
nhiễm khuẩn chân đinh ở chi trên không hề thấp hơn. Điều này là do 
20 
trong khi vận động, động tác xoay ở chi trên được sử dụng thường 
xuyên, làm va chạm, kích thích phần mềm vốn rất nhiều quanh chân 
đinh và dễ làm viêm quanh chân đinh, dẫn đến nhiễm khuẩn. 
4.4. NHỮNG YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 
Có rất nhiều các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nhưng trong 
khả năng của nghiên cứu này chỉ có thể phân tích một số các yếu tố có 
các biến số được xác định cụ thể để phân tích bằng thống kê mối tương 
quan với 3 kết quả chính: nhiễm khuẩn, liền xương và phục hồi chức 
ăng. Ngoài ra còn có một số các yếu tố có tính chất chủ quan và rất 
k ó xác định khác như: sự chăm sóc vết thương, mức độ hợp tác tập 
phục hồi chức năng sau mổ... thì không thể phân tích được. 
4.4.1. Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn 
Tổn thương phần mềm: TH bị nhiễm khuẩn có tổn thương IO3, MT3 
là mức độ hay gặp nhất trong nghiên cứu này và không cho thấy có sự 
tương quan giữa tổn thương phần mềm và nhiễm khuẩn (p>0,05). 
Các yếu tố toàn thân: Hút thuốc lá (33%) và uống rượu (25%) là hai 
yếu tố thường gặp nhất. TH bị nhiễm khuẩn không có bất kỳ yếu tố 
nguy cơ nào. Dùng thống kê để khảo sát mối tương quan giữa các nhóm 
nguy cơ và nhiễm khuẩn thì không thấy có mối liên hệ (p=0,607). 
Vi khuẩn trước mổ:	TH bị nhiễm khuẩn không có vi khuẩn mọc trong 
cả hai lần cấy trước mổ và trước khi đóng vết mổ. Sau khi nhiễm khuẩn, 
cấy mủ mọc Staphylococcus aureus kháng Methicilline, đề kháng với 
hầu hết các kháng sinh thông dụng trên kháng sinh đồ - thường là vi 
khuẩn thường trú bệnh viện, cho thấy không có sự liên hệ giữa vi khuẩn 
tr ớc mổ với tác nhân gây nhiễm khuẩn. 
Thời điểm phẫu thuật: trung bình là 10,7 giờ, trong đó chỉ có 14,3% 
được mổ trước 6 giờ. TH nhiễm khuẩn được mổ vào giờ thứ 17, nhưng 
xét về mặt thống kê thì không có mối liên quan giữa thời điểm phẫu 
21 
thuật với nhiễm khuẩn (p=0,375). Như vậy, phẫu thuật cắt lọc và KHX 
nẹp vít thì đầu có thể thực hiện trong vòng 24 giờ. 
Phương pháp đóng vết thương: có sự tương đương giữa 2 nhóm về 
phương pháp đóng vết thương và kết quả lành vết thương (p>0,05), có 
nghĩa là đặt nẹp vít bên trong không làm tăng tỉ lệ để hở da vì quá căng 
vết mổ như một số phẫu thuật viên lo ngại. TH bị nhiễm khuẩn là khâu 
kín vết mổ thì đầu nhưng khi dùng thống kê phân tích thì không có sự 
tương quan giữa đóng kín với nhiễm khuẩn. Điều này ủng hộ đường 
hướng đóng kín vết thương sớm trong gãy hở độ IIIA chi trên. 
v Qua phân tích cho thấy rằng tất các yếu tố trên đều không liên quan 
đến kết quả nhiễm khuẩn. Điều này càng cho thấy vai trò cực kỳ 
quan trọng của cắt lọc vết thương. 
4.4.2. Một số yếu tố liên quan đến liền xương 
Qua phân tích bằng các phép kiểm thấy rằng xương gãy, vị trí và 
kiểu gãy không ảnh hưởng đến khả năng liền xương khi các ổ gãy được 
KHX bằng nẹp vít đúng kỹ thuật. 
4.4.3. Một số yếu tố liên quan đến phục hồi chức năng 
Tổn thương mạch máu – thần kinh: có trong 46,4% và rất đa dạng. 
Các tổn thương động mạch quay hoặc trụ được khâu nối ở 80%, 2 TH 
còn lại không phục hồi được do đoạn tổn thương quá dài, tuy nhiên 
không ảnh hưởng đến cung cấp máu nuôi cho cẳng bàn tay. Các TH tổn 
thương thần kinh cũng phức tạp và đa dạng. Có 9 TH không phục hồi 
gồm: 3 thần kinh quay, 4 thần kinh trụ và 2 thần kinh giữa. Các TH tổn 
thương thần kinh quay đều đã được mổ chuyển gân và cho kết quả phục 
hồi chức năng tốt và 2 TH tổn thương thần kinh giữa cũng chỉ ảnh 
hưởng đến cảm giác hơn là vận động. Chính vì thế nên không thấy sự 
tương quan giữa tổn thương mạch máu - thần kinh với phục hồi chức 
năng khi thống kê (p=0,182). 
22 
Tổn thương gân cơ: Trong nghiên cứu này tất cả các TH đều có tổn 
thương gân cơ với 92,9% tổn thương từ 2 khoang trở lên. Kết quả phân 
tích cho thấy có sự tương quan giữa tổn thương gân cơ với phục hồi 
chức năng (p=0,024) và sự tương quan này có tính khuynh hướng mạnh 
với çz ç=0.008, có nghĩa là tổn thương gân cơ càng nặng thì phục hồi 
c ức năng càng kém. Điều này cho thấy mặc dù cố gắng khâu nối gân 
cơ, thậm chí chuyển gân ngay thì đầu và có chương trình tập phục hồi 
chức năng tích cực nhưng đối với các tổn thương quá nặng (MT4, 
MT5), kết quả vẫn còn hạn chế (41,2% trung bình và kém). 
KẾT LUẬN 
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng từ 
10/2011 đến 8/2014 tại bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP.HCM 
với 102 TH gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên (gồm 2 nhóm: 56 
TH nhóm nẹp vít và 46 TH nhóm BĐN), thời gian theo dõi trung bình 
là 28,8 tháng (12 đến 45 tháng). Qua nghiên cứu có các kết luận sau: 
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: 
- Xương gãy: 102 TH với 164 xương gồm: 75 xương quay, 77 
xươ g trụ và 12 xương cánh tay. Ở cẳng tay, chỉ có 5,9% là gãy xương 
trụ đơn thuần và 4,9% gãy xương quay đơn thuần, còn lại đều là gãy 2 
xương hay gãy một xương kèm trật khớp. Ở cẳng tay, gãy 1/3 dưới 
chiếm đa số với 52%, gãy 2 xương cùng mức chiếm 71% và kiểu gãy 
hay gặp nhất là gãy nhiều mảnh - nhiều tầng với 32,9%. Ở xương cánh 
tay, vị trí hay gặp nhất là 1/3 giữa với 75% và kiểu gãy ngang hay gặp 
nhất với 41,6%. 
- Da: có đến 55,9% IO3 và 39,2% IO4. Gân cơ: chỉ có 10,8% là 
MT2, 54,9% MT3 và 34,3% là MT4, MT5. Các trường hợp có tổn 
23 
thương mạch máu - thần kinh lên đến 47,1%, trong đó tổn thương thần 
kinh là 39,2% và tổn thương động mạch là 25,5%. 
- Cấy khuẩn trước mổ có 41,2% mọc với S. aureus và E. coli chiếm 
đến 49,9%. Ở lần cấy khuẩn trước khi đóng vết mổ, tất cả các mẫu đều 
không mọc. 
2. Đánh giá kết quả điều trị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên 
bằng nẹp vít thì đầu và so sánh với nhóm BĐN: 
* Kết quả gần: 
- Diễn tiến vết thương: Lành da thì đầu là 60,71% và lành da thì hai 
(sau ghép da và khâu da thì hai) là 32,14%; tương đương với nhóm 
BĐN (58,7% và 34,78%). 
- Tỉ lệ nhiễm khuẩn nông là 5,36%, nhiễm khuẩn sâu là 1,79%, 
tương đương với nhóm BĐN (4,35% và 2,17%); cho thấy KHX nẹp vít 
ngay thì đầu không làm tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn. 
- Sự phục hồi giải phẫu sau mổ: Xương cánh tay không có trường 
hợp nào gập góc trên 200. Xương cẳng tay có MRB là 12,5 mm, RL là 
208,3 mm, L.MRB là 58,5%; không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê 
với nhóm BĐN (p>0,05). 
* Kết quả xa: 
- Kết quả liền xương: đạt 98,2%, cao hơn nhóm BĐN (71,7%) có ý 
nghĩa thống kê (p<0,001). 
- Phục hồi chức năng: đạt 64,3% rất tốt, 16,1% tốt, 17,8% trung 
bình và 1,8% kém; cao hơn nhóm BĐN có ý nghĩa thống kê (p<0,001). 
Bên cạnh đó, theo đánh giá chức năng chủ quan của bệnh nhân, điểm 
DASH của nhóm nẹp vít cũng thấp hơn nhóm BĐN (8,7 so với 14,6 
điểm; p=0,004), cho thấy kết quả phục hồi chức năng tốt hơn. 
- Các biến chứng gồm: dính gân 7,1%, gãy lại sau tháo nẹp 4,3%. 
Nhóm BĐN gồm: di lệch thứ phát 4,4%, dính quay trụ 2,2%, dính gân 
24 
19,6%; riêng tỉ lệ nhiễm khuẩn chân đinh là 19,6% - là nguyên nhân 
chính gây thất bại điều trị. 
3. Một số các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị gãy hở độ IIIA 
thân xương dài chi trên bằng nẹp vít thì đầu: 
- Nhiễm khuẩn: các yếu tố như mức độ tổn thương da, tổn thương 
gân cơ, phân loại các yếu tố nguy cơ toàn thân, vi khuẩn trước mổ, thời 
điểm phẫu thuật trong vòng 24 giờ, đóng kín hay hở da đều không có 
mối liên quan đến nhiễm khuẩn khi thống kê (p>0,05). Điều này cho 
thấy vai trò tối quan trọng của cắt lọc vết thương. 
- Liền xương: các yếu tố như loại xương gãy (cánh tay, xương 
quay, xương trụ), vị trí gãy và kiểu gãy không cho thấy có mối liên 
quan đến khả năng liền xương. 
Phục hồi chức năng: tổn thương mạch máu - thần kinh không cho 
thấy có mối liên quan đến phục hồi chức năng. Tuy nhiên, tổn thương 
gâ cơ lại có sự liên quan rõ với phục hồi chức năng (p = 0,024) và sự 
tương quan này có tính khuynh hướng mạnh với çz ç= 0.008, có nghĩa 
là tổn thương gân cơ càng nặng thì phục hồi chức năng càng kém. 
KIẾN NGHỊ 
Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng đã cho thấy kết 
hợp xương nẹp vít thì đầu cho gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên là 
một phương pháp khá an toàn, đồng thời cho kết quả phục hồi giải 
phẫu, lành xương và phục hồi chức năng tốt, là một lựa chọn tốt cho 
phẫu thuật viên chỉnh hình. 
Cần thêm những nghiên cứu sâu hơn về các yếu tố nguy cơ nhiễm 
khuẩn trong gãy xương hở độ IIIA, từ đó kiểm soát các yếu tố này để 
đạt được sự an toàn cao nhất khi kết hợp xương nẹp vít ngay thì đầu.