Tóm tắt Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh mri sọ não và hiệu quả điều trị độc tố botulinum nhóm a kết hợp phục hồi chức năng ở trẻ bại não thể co cứng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN VĂN TÙNG
NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, H×NH ¶NH MRI Sä N·O 
Vµ HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ §éC Tè BOTULINUM NHãM A KÕT HîP PHôC HåI CHøC N¡NG ë TRÎ B¹I N·O THÓ CO CøNG
Chuyên ngành 	: Nhi khoa
Mã số	: 62720135
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2020
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI:
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
 Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Cao Minh Châu
2. PGSTS.Trương Thị Mai Hồng
Phản biện 1 : 	
Phản biện 2 : 	
Phản biện 3 : 	
Luận án được bảo vệ tại Hội đồng đánh giá luận án cấp trường tại Trường Đại học Y Hà Nội.
Vào hồi  giờ, ngày  tháng . năm 2020
Có thể tìm hiểu luận án:
Thư viện Đại học Y Hà Nội
Thư viện Quốc gia
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
Nguyễn Văn Tùng, Trương Thị Mai Hồng (2015). Thực trạng trẻ bại não vào điều trị tại khoa Phục hồi Chức năng - Bệnh viện Nhi Trung Ương. Tạp chí Y Học Thực Hành. Bộ Y tế, 971 (7), 63 - 65.
Nguyễn Văn Tùng, Lâm Khánh, Cao Minh Châu, Trịnh Quang Dũng, Trương Thị Mai Hồng (2017). Những tiến bộ mới trong đánh giá chức năng thần kinh trẻ em bằng MRI sọ não sức căng khuếch tán. Tạp chí Nghiên Cứu Y Học, 108 (3), 155 - 179.
Nguyễn Văn Tùng, Cao Minh Châu, Nguyễn Hữu Chút, Nguyễn Thị Anh Đào, Trương Thị Mai Hồng (2018). Hiệu quả của tiêm botulinum nhóm A (Dysport) kết hợp với phục hồi chức năng lên chức năng vận động thô ở trẻ bại não thể co cứng. Tạp chí Nghiên Cứu Y Học, 115 (6), 126 - 133.
Nguyễn Văn Tùng, Lâm Khánh, Trịnh Quang Dũng, Trương Thị Mai Hồng, Cao Minh Châu (2018). Một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ não và mối liên quan giữa tổn thương bó tháp với mức độ rối loạn chức năng vận động thô ở trẻ bại não thể co cứng. Tạp chí Y Dược Lâm Sàng 108, 13 (8), 88 - 92.
Tung Van Nguyen, Khanh Lam, Chau Minh Cao, Hong Thi Mai Truong and Dung Trinh Quang (2018). Assessment of diffusion tensor MRI tractography of the pyramidal tracts injury correlates with gross motor function levels in children with spastic cerebral palsy. Abstract published at the Pediatrics and Therapeutics, Volume: 8. 77. New York, USA.
Nguyễn Văn Tùng, Cao Minh Châu, Trịnh Quang Dũng, Trương Thị Mai Hồng (2019). Hiệu quả của tiêm botulinum nhóm A (Dysport®) kết hợp với phục hồi chức năng lên chức năng vận động chi dưới ở trẻ bại não thể co cứng. Tạp chí Nghiên Cứu Y Học, 117 (1), 60 - 68.
Đặt vấn đề
Bại não là nguyên nhân hàng đầu gây khuyết tật vận động ở trẻ em, với tỷ lệ mắc chung từ 2 - 2,5/1000 trẻ sơ sinh sống hoặc trẻ em tuỳ theo vùng địa dư. Ở Việt Nam, ước tính có khoảng 500.000 người sống với bại não và bại não chiếm 30 - 40% tổng số tàn tật ở trẻ em. Bại não thể co cứng là phổ biến nhất chiếm 72% - 80% các thể bại não. Hậu quả của co cứng cơ gây ra co rút cơ, hạn chế tầm vận động của khớp, ảnh hưởng đến chức năng vận động, cản trở mọi hoạt động chăm sóc và phục hồi chức năng (PHCN) cho trẻ bại não. Hơn 80% trẻ bại não thể co cứng có tổn thương và bất thường cấu trúc não trên phim cộng hưởng từ (CHT). Chụp CHT sức căng khuếch tán là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có thể xác định được mối tương quan trực tiếp giữa bất thường cấu trúc não với mức độ suy giảm chức năng vận động thô, đưa ra tiên lượng điều trị cho trẻ bại não thể co cứng. 
Điều trị cho trẻ bại não cần phối hợp nhiều phương pháp khác nhau. Tiêm thuốc botulinum nhóm A (BTA) chọn lọc vào các cơ đích làm giãn cơ tạm thời, tạo “cửa sổ điều trị” PHCN vận động cho trẻ bại não. Mặc dù, hầu hết các nghiên cứu của tác giả trong và ngoài nước trước đây cho thấy tiêm BTA vào các cơ đích có hiệu quả làm giảm co cứng cơ tại chỗ, cải thiện chức năng vận động kéo dài từ 4 đến 6 tháng. Tuy nhiên, số lượng trẻ bại não được tiêm BTA còn ít và chưa có một nghiên cứu, một cách nhìn toàn diện để đánh giá hiệu quả điều trị kéo dài của tiêm BTA kết hợp tập PHCN trong điều trị bại não thể co cứng. Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh MRI sọ não và hiệu quả điều trị độc tố botulinum nhóm A kết hợp phục hồi chức năng ở trẻ bại não thể co cứng ” với 3 mục tiêu cụ thể sau:
1. 	Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh MRI sọ não ở trẻ bại não thể co cứng.
2. 	Đánh giá hiệu quả điều trị kết hợp Độc tố botulinum nhóm A và phục hồi chức năng ở trẻ bại não thể co cứng.
3.	 Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị Độc tố botulinum nhóm A kết hợp phục hồi chức năng.
Những đóng góp của luận án
Xác định những đặc điểm lân sàng nổi bật, tổn thương bệnh lý trên hình ảnh chụp CHT sọ não; bước đầu ứng dụng chụp CHT sức căng khuếch tán bó tháp để tìm ra mối tương quan trực tiếp giữa tổn thương cấu trúc với mức độ chức năng vận động trên lâm sàng ở trẻ bại não thể co cứng.
Sử dụng thuốc botulinum nhóm A (Dysport®) với liều 20 đơn vị /kg trọng lượng cơ thể vào các nhóm cơ chi dưới kết hợp với phục hồi chức năng có hiệu quả cải thiện chức năng vận động so với nhóm chỉ tập phục hồi chức năng. Hiệu quả cải còn duy trì đến 12 tháng. 
Xác định được mức độ chức năng vận động thô GMFCS trước điều trị; có mối liên quan chặt chẽ giữa các chỉ số DTI (FA, ADC, FN) của bó tháp với mức độ GMFCS và hiệu quả điều trị cho trẻ bại não thể co cứng.
Cấu trúc của luận án
Luận án gồm 146 trang, với 4 chương chính: Đặt vấn đề 2 trang, Chương 1 (Tổng quan) 39 trang, Chương 2 (Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu) 23 trang, Chương 3 (Kết quả nghiên cứu) 38 trang, Chương 4 (Bàn luận) 40 trang, Kết luận và Khuyến nghị 3 trang. Luận án có 51 bảng, 17 hình và 6 biểu đồ, 200 tài liệu tham khảo (08 tài liệu tiếng Việt, 192 tài liệu tiếng Anh).
Chương 1
TỔNG QUAN
 Định nghĩa bại não
Bại não là một thuật ngữ chung mô tả một nhóm các rối loạn vĩnh viễn về phát triển vận động và tư thế, gây ra các giới hạn về hoạt động do những rối loạn không tiến triển xảy ra trong não bào thai hoặc não ở trẻ nhỏ đang phát triển. Các rối loạn vận động của bại não thường kèm theo những rối loạn về cảm giác, nhận cảm, nhận thức, giao tiếp và hành vi, động kinh và các vấn đề cơ xương thứ phát.
 Đại cương bại não và bại não thể co cứng
Phân loại được đề xuất tại Hội thảo Quốc tế về “Định nghĩa và Phân loại Bại não” (Rosenbaum và cộng sự, 2006):
 Bại não thể co cứng (spastic cerebral palsy): 72 - 80% trẻ bại não;
- Liệt co cứng hai chi dưới (spastic diplegia);
- Liệt co cứng nửa người (spastic hemiplegia);
- Liệt co cứng tứ chi (spastic quadriplegia); 
b. Bại não thể múa vờn (athetoid hay dyskinetic cerebral palsy): 10 - 20% trẻ bại não;
c. Bại não thể thất điều (ataxic cerebral palsy): 5 đến 10% trẻ bại não; 
d. Bại não thể phối hợp (Mixed cerebral palsy): trẻ có thể thường gặp phối hợp thể co cứng với thể múa vờn, những trường hợp này thường bị tàn tật nặng nề.
1.3. Các yếu tố nguy cơ gây bại não thể co cứng
* Các yếu tố nguy cơ trước khi sinh: Bệnh của mẹ: bị sảy thai trước đó, đa thai. Ngộ độc thai nghén, nhiễm virus trong 3 tháng đầu mang thai. Sảy thai, chảy máu rau thai, bị bệnh tuyến giáp. Bệnh của con: thai nhi bị rối loạn nhiễm sắc thể, dị tật não, vòng rau cuốn cổ, tư thế thai bất thường.
* Các yếu tố nguy cơ trong khi sinh: Đẻ non và cân nặng khi sinh. Ngạt hoặc thiếu oxy lúc sinh. Các can thiệp sản khoa: dùng kẹp thai, hút thai, đẻ chỉ huy hậu quả gây tổn thương não.
* Các yếu tố nguy cơ sau khi sinh: Chảy máu não - màng não sơ sinh; viêm não, viêm màng não; chấn thương sọ não; vàng da nhân sơ sinh, co giật do sốt, do gien.
Biểu hiện lâm sàng bại não thể co cứng
Các bất thường về vận động
- Liệt co cứng nửa người (spastic hemiplegia): các cơ chi trên bị ảnh hưởng nhiều nhất gồm cơ nhị đầu, cơ cánh tay, cơ khép vai, cơ sấp cẳng tay. Các cơ chi dưới bị ảnh hưởng gồm cơ bụng chân, cơ dép, cơ chày sau.
- Liệt co cứng hai chi dưới (spastic diplegia): do các cơ khép co cứng nên chân trẻ luôn bị kéo vào trong làm cho trẻ có dáng đi bắt chéo hai chân rất đặc trưng. 
- Liệt co cứng tứ chi (spastic quadriplegia): trẻ thường kèm theo các biến dạng các chi, mất cân đối, biến dạng trục cột sống. 
Mẫu vận động bất thường là dấu hiệu lâm sàng phổ biến ở bại não thể co cứng khi nghỉ ngơi cũng như khi hoạt động.
Tăng trương lực cơ: dấu hiệu tăng trương lực không đồng đều ở các cơ. Một số cơ này tăng trương lực hơn một số cơ kia. 
Sự tồn tại của các phản xạ nguyên thủy: sự có mặt của các phản xạ nguyên thủy sau sáu tháng tuổi là dấu hiệu chậm trưởng thành của hệ thần kinh trung ương và là những dấu hiệu chẩn đoán sớm bại não. 
Co rút cơ thường gặp ở trẻ bại não thể co cứng nặng có thiểu năng trí tuệ. 
 Các khiếm khuyết và rối loạn chức năng các giác quan
	Tỷ lệ động kinh dao động 15 - 55% ở trẻ bại não. Tỷ lệ chậm phát triển tâm thần 82,5% ở trẻ bại não thể liệt co cứng tứ chi, 42% trẻ bại não thể liệt co cứng hai chi dưới; thể liệt tứ chi thường có rối loạn chức năng vận động nặng GMFCS độ IV - V Rối loạn hành vi, cảm xúc chiếm 25%. Khiếm khuyết về nghe: tỷ lệ từ 39% - 100%.
Khiếm khuyết về nhìn: 5% có giảm thị lực (teo gai thị bẩm sinh 3,9%, bệnh thuỷ tinh thể bẩm sinh 1,3%). Elisa Fazzi: 100% trẻ có rối loạn chức năng vận động nhãn cầu, lác mắt chiếm 68,9% và 98% có giảm thị lực. Khó khăn trong giao tiếp: bại não liệt co cứng tứ chi chiếm 89%, thể liệt co cứng hai chi dưới chiếm 39%, thể liệt co cứng nửa người chiếm 39%. Các bất thường xương khớp thứ phát: trật khớp háng khoảng 25 - 35% ở trẻ bại não không được điều trị; biến dạng cột sống gù, vẹo chiếm tỷ lệ 20 - 94%. 
 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ sọ não của trẻ bại não thể co cứng
Những năm gần đây các tác giả đánh giá và phân loại tổn thương cấu trúc não trên hình ảnh CHT theo “Hệ thống phân loại CHT sọ não cho trẻ bại não của Châu Âu” (MRI classification system- MRICS);
Đặc điểm CHT sức căng khuếch tán đường dẫn truyền vận động (bó tháp) ở trẻ bại não thể co cứng có thể đánh giá mối liên quan chặt chẽ giữa giá trị FA của bó tháp với mức độ GMFCS ở trẻ bại não thể liệt co cứng. Chỉ số DTI có thể được sử dụng để dự đoán kết quả lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị ở trẻ bại não .
Các phương pháp điều trị co cứng cơ cho trẻ bại não thể co cứng
1.6.1. Điều trị nội khoa: 
- Các phương pháp toàn thân: sử dụng thuốc có tác dụng toàn thân bao gồm: Baclofen (Lioresal); Dantrozen sodium (Dantrium); Tizanidine (Sirdalud); Benzodiazepin, Clonididin, Gabapentin, Cyprohepadin, Chlordiazepoxide..
- Sử dụng thuốc có tác dụng khu trú: tiêm độc tố botulinum nhóm A vào các điểm vận động, điều trị co cứng cơ.
1.6.2. Các phương pháp phục hồi chức năng: vận động trị liệu; vật lý trị liệu; 
1.6.3. Điều trị ngoại khoa: Bơm Baclofen trong màng cứng. Phẫu thuật cắt chọn lọc rễ sau thần kinh tuỷ sống. Phẫu thuật chỉnh hình;
1.7. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về sử dụng tiêm botulinum nhóm A kết hợp với phục hồi chức năng cho trẻ bại não thể co cứng
Liều BTA là 4 đơn vị/kg Botox® hoặc hoặc 20 đơn vị Dysport®/kg cho trẻ bại não liệt co cứng hai chi dưới. Tiêm BTA vào cơ sinh đôi, cơ dép kết hợp các phương pháp PHCN (nhóm can thiệp) và nhóm chứng (tiêm giả dược): giảm trương lực cơ sinh đôi, cơ dép giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng trước và sau điều trị cho thấy cải thiện tầm vận động thụ động khớp. Cải thiện GMFCS chỉ thấy sau 4 tháng tiêm BTA. 
Tiêm BTA nhắc lại nhiều lần: tác dụng lâu dài của việc tiêm BTA lặp đi lặp lại trong điều trị co cứng cơ cho trẻ bại não vẫn chưa rõ, tăng nguy cơ tác dụng phụ; Tuổi trung bình 6 tuổi cho thấy tỷ lệ giảm co cứng và có tiên lượng chức năng tốt hơn sau tiêm BTA ở nhóm trẻ có tuổi ít hơn. Sau tiêm BTA kết hợp với bó bột và nẹp chỉnh hình hiệu quả về vận động và tư thế trên trẻ bại não thể co cứng. Vật lý trị liệu kéo dãn cơ, tăng sức cơ và tập vận động các cơ đích 3 lần một tuần trong 12 tuần, có thể kết hợp với bó bột và nẹp chỉnh hình.
Trần Thị Thu Hà (2002): tỷ lệ bại não thể co cứng chiếm 62,6% các thể bại não; Đoàn Thị Minh Xuân, Trần Xuân Chương và cộng sự (2008): vận động trị liệu đơn thuần cho trẻ bại não thể co cứng cho kết quả tốt là 17,1%; Trịnh Quang Dũng, Nguyễn Hữu Chút (2014): phục hồi chức năng bại não thể co cứng bằng tiêm BTA (Dysport®): 100% trẻ có cải thiện về tình trạng co cứng và chức năng dáng đi sau điều trị, đánh giá mức độ chức năng vận động thô theo GMFCS tốt sau can thiệp là 46,3%; Trương Tấn Trung (2017): tỷ lệ tiến bộ về vận động tốt sau can thiệp BTA ở các nhóm cơ chi dưới cho trẻ bại não thể co cứng là 87,2%, khá là 11,4% và trung bình là 1,4%.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu 
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn trẻ
Nghiên cứu mô tả cắt ngang (mục tiêu 1):
- Trẻ bại não thể co cứng ≤ 12 tuổi khám và điều trị tại Khoa Phục hồi chức năng - Bệnh viện Nhi Trung ương được chẩn đoán theo định nghĩa và phân loại bại não Châu Âu đề xuất bởi Bax và cộng sự, 2005:
+ Tiền sử bất thường, chậm phát triển vận động, biểu hiện lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ.
+ Rối loạn vận động gây ra do tổn thương não không phải các bệnh lý tiến triển xảy vào giai đoạn trước, trong khi sinh hoặc sauu khi sinh
+ Tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương ở các chi bị tổn thương và có dấu hiệu tổn thương hệ tháp
+ Vận động khối, giảm khả năng vận động riêng biệt tại từng khớp, có hoặc không tồn tại một hay nhiều phản xạ nguyên thủy
+ Có thể có các rối loạn cảm giác, tri giác, liệt thần kinh sọ não, đa động gân gót, co cứng hoặc co rút tại các khớp, cong vẹo cột sống, động kinh;
Nghiên cứu can thiệp (mục tiêu 2 và 3):
- Trẻ bại não thể co cứng từ 2 tuổi đến 12 tuổi có mốc vận động đứng, đi.
- Độ co cứng cơ theo MAS độ ≥ 1+ tại ít nhất một nhóm cơ chi dưới.
- Trẻ có mức vận động thô theo GMFCS độ I, II, III, IV.
- Có sự đồng ý, tự nguyện tham gia nghiên cứu của bố (mẹ) hoặc người bảo vệ hợp pháp của trẻ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Nghiên cứu mô tả ngang (mục tiêu 1):
- Bại não thể thất điều, thể múa vờn hoặc thể kết hợp.
- Chưa xác định được thể bại não trên lâm sàng.
- Trẻ liệt co cứng do các bệnh lý tổn thương não tiến triển.
Nghiên cứu can thiệp (mục tiêu 2 và 3):
- Trẻ bại não thể co cứng dưới 2 tuổi hoặc trên 12 tuổi.
- Trẻ có mức vận động thô theo GMFCS độ V.
- Trẻ chậm phát triển trí tuệ và động kinh mức độ nặng.
- Trẻ có tiêm BTA (Dysport®), dùng các thuốc chống co cứng hoặc phẫu thuật chỉnh hình trong vòng 6 tháng trước khi tham gia nghiên cứu.
- Trẻ đang có các bệnh lý nhiễm trùng toàn thân hoặc tại các cơ điều trị;
- Trẻ bỏ hoặc không theo dõi đủ 12 tháng sau điều trị.
- Có tiền sử dị ứng với BTA (Dyspor®).
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Phục hồi chức năng, Bệnh viện Nhi Trung ương trong thời gian từ tháng 12 năm 2015 đến tháng 12 năm 2018.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang sử dụng cho mục tiêu 1.
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng có đối chứng cho mục tiêu 2
2.3.1. Mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu mô tả cắt ngang:
 Cỡ mẫu:
Trong đó:
n: số trẻ bại não thể co cứng cần nghiên cứu.
Z2(1-α/2): giá trị thu được từ bảng Z với giá trị α được chọn bằng 1,96.
α: mức ý nghĩa thống kê 95%. 
p: tỷ lệ bại não thể co cứng. Theo tác giả Trần Thị Thu Hà (2002), ... ghiên cứu của chúng tôi có tiền sử suy hô hấp nặng, thở máy khá cao chiếm 13,8%. Sốt co giật chỉ chiếm 9,2% phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Thuỷ (2002) cho thấy 7,8% trẻ bại não ở Hà Tây có tiền sử xuất huyết não. Nguyễn Văn Thắng và Ninh Thị Ứng (2000) thấy 38% (29/76) trẻ bị chảy máu não để lại di chứng thần kinh khu trú nay sau khi ra viện. Sự khác biệt này có thể là do những năm trở lại đây tại Việt Nam tỷ lệ trẻ được tiêm viatmin-K ngay sau sinh tăng, giảm tỷ lệ sử dụng các biện pháp can thiệp sản khoa, tỷ lệ viêm gan giảm. Nhiễm trùng thần kinh đóng vai trò khá quan trọng trong các yếu tố gây bại não. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trẻ bại não thể co cứng có tiền sử viêm não, viêm màng não là 2,6%. Chương trình tiêm vắc -xin ngừa viêm não Nhật Bản và vắc-xin ngừa Hemophilus infuenazea nhóm B đã làm giảm tỷ lệ trẻ bị viêm não, viêm màng não.
4.1.3. Đặc điểm chức năng vận động ở bại não thể co cứng
Chúng tôi thấy 100% trẻ trong nghiên cứu có dấu hiệu tăng trương lực cơ. Co cứng (tăng trương lực cơ) ở trẻ bại não là hậu quả của tổn thương bó tháp. Suzuki (Nhật Bản) cho thấy dấu hiệu tăng trương lực cơ chiếm 81%. Co rút cơ chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm dinh dưỡng cơ bất thường (58,2%), teo cơ chiếm tỷ lệ thấp (1,5%). Carput và Accardo cho rằng co rút phát triển do ảnh hưởng của các yếu tố mất cân bằng hoạt động cơ, thiếu vận động chức năng chủ động, tư thế sai trong một thời gian dài. Vận động chủ động bất cân xứng chiếm tỷ lệ cao nhất (98,0%), tiếp đến mẫu vận động khối (65,8%). Tỷ lệ trẻ bại não thể co cứng có bất thường về hệ xương khớp trong nghiên cứu của chúng tôi là khá phổ biến: cong vẹo chi (24,0%), vẹo cột sống (18,4%). Tỷ lệ trẻ bại não thể co cứng có liệt dây thần kinh sọ chiếm tỷ lệ khá đáng kể 32,1%, chủ yếu liệt các dây thần kinh vận nhãn gồm: dây số III (13,3%), dây số IV (3,1%) và dây số VI (4,6%).
4.1.4. Rối loạn chức năng các giác quan và dị tật kèm theo
Trong 196 trẻ bại não thể co cứng, chúng tôi thấy tỷ lệ khiếm khuyết chức năng nghe chiếm 9,7%, tương đương kết quả nghiên cứu của Reid SM và cộng sự: có 4% - 13%. Nhuyễn não chất trắng quanh não thất (PVL) là minh chứng rõ rằng nhất về mối liên quan giữa tổn thương não ở trẻ bại não với các khiếm khuyết thị giác. Tỷ lệ chậm phát triển lĩnh vực cá nhân - xã hội cao chiếm 42,3%. Tỷ lệ động kinh trong số 196 trẻ bại não thể co cứng trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 13,3% (26/196). Trẻ bại não còn có các dị tật bẩm sinh khác kèm theo, chiếm 17,3% (34/196), tỷ lệ này cao hơn của Trần Thị Thu Hà (2002) là 4,6% (32/700), thấp hơn ở Ôxtraylia (29,3%). Theo Coorsse điều này có thể do các yếu tố phơi nhiễm trong thời kỳ mẹ mang thai đồng thời gây dị tật bẩm sinh và bại não. 
4.1.5. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ sọ não của trẻ bại não thể co cứng
4.1.5.1. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ sọ não 
Kết quả chụp CHT sọ não của 196 trẻ bại não thể co cứng trong nghiên cứu cho thấy hầu hết các trẻ bại não thể co cứng có tổn thương thực thể ở não, chiếm 85,2%, tương đương với kết quả của Karen và cộng sự (75,4%); Bax và cộng sự (88,3%). Tổn thương chất trắng quanh não thất là tổn thương phổ biến nhất (62,8%). Trong đó, tổn thương nhuyễn não chất trắng quanh não thất chiếm tỷ lệ cao nhất (35,2%). Phân tích mối tương quan giữa trẻ sinh non tháng có nguy cơ tổn thương chất trắng quanh não thất cao gấp 4,7 lần so với trẻ sinh đủ tháng, 95% CI: [2,43 - 9,09]; trẻ có cân nặng khi sinh thấp có tổn thương chất trắng cao gấp 3,5 lần trẻ đủ cân với 95% CI: [1,87 - 6,55].
* Đặc điểm tổn thương não theo định khu: Bại não thể liệt co cứng hai chi dưới: 85,1% trẻ bại có bất thường cấu trúc não; liệt co cứng nửa người là 82,9%. Tổn thương nhuyễn não chất trắng quanh não thất chiếm 63,4%. Tổn thương chất xám, tổn thương kết hợp chất xám vỏ não và chất trắng ở trẻ bại não thể liệt co cứng nửa người chiếm tỷ lệ khá cao 12,2%. Dị tật não chiếm tỷ lệ 12,2% (5/41): 2/5 trường hợp tật đa hồi não lớn (Polymacrogyria), 1/5 trường hợp phì đại nửa bán cầu (Hemimegalencephaly), và 1/5 trường hợp hội chứng Danny -Walker. Các tổn thương khác chiếm 22,0%. 
4.1.5.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ sức căng khuếch tán sọ não của trẻ bại não thể co cứng
	Giá trị DTI bó tháp phải và bó tháp trái của 50 trẻ bại não thể co cứng cho thấy giá trị các chỉ số DTI (FA: *0,41 ± 0,01, **0,40 ± 0,10; ADC: *0,95 ± 0,09, **0,96 ± 0,08; FN: *252 ± 223, **229 ± 212) tương đương nhau. Giá trị FA trung bình của bó tháp hai bên < 0,50. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy giá trị FN, FA tương đương với nhóm trẻ bại não và thấp hơn nhóm trẻ bình thường trong nghiên cứu bệnh chứng của Yoshida và cộng sự (2010); Scheck cho thấy: giảm rõ rệt giá trị FA và tăng ADC của bó tháp ở trẻ bại não so với nhóm trẻ bình thường, không có nghiên cứu nào cho thấy giá trị FA của bó tháp ở trẻ bại não cao hơn hoặc bằng với giá trị FA ở nhóm trẻ bình thường.
Liên quan giữa các chỉ số DTI của bó tháp với mức độ GMFCS ở trẻ bại não thể co cứng: cho thấy có mối liên quan thuận chiều giữa giá trị ADC của bó tháp *phải và bó tháp **trái với mức độ GMFCS (*r = 0,457, **r = 0,549, p < 0,001); có mối liên quan nghịch chiều rất chặt chẽ giữa giá trị FA (*r = - 0,466, **r = - 0,591, p < 0,001) và giá trị FN (*r = - 0,496, **r = - 0,475, p < 0,001) của bó tháp với mức độ GMFCS. Nghiên cứu của Yoshida (2010), Richards và cộng sự (2014) cho kết quả tương tự kết quả nghiên cứu của chúng tôi. 
4.2. Hiệu quả điều trị kết hợp độc tố botulinum nhóm A và phục hồi chức năng ở trẻ bại não thể co cứng
* Sự thay đổi độ co cứng (điểm MAS) nhóm cơ gấp gối sau điều trị: Kết thúc quá trình điều trị và can thiệp, tại thời điểm đánh giá 12 tháng cho thấy: nhóm trẻ can thiệp độ co cứng (điểm MAS) cơ gấp gối giảm tốt hơn nhóm chứng, với p < 0,01.
* Thay đổi độ co cứng (điểm MAS) nhóm cơ gấp cổ chân sau điều trị: Tại thời điểm sau điều trị 12 tháng, trung bình điểm MAS cơ gấp cổ chân ở nhóm can thiệp cải thiện tốt hơn nhóm chứng (1,39 điểm so với 0,15 điểm), p < 0,01. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với các nghiên cứu trước đây về thời gian tác dụng giảm co cứng cơ của tiêm BTA. Carlos Henrique: tác dụng giảm co cứng cơ kéo dài 3 tháng đến 6 tháng (p < 0,05); Kay và cộng sự cho thấy tác dụng tiêm botulinum nhóm A kết hợp bó bột nhiều đợt cho thấy mức độ co cứng (MAS) cơ gấp cổ chân tăng trở lại thời điểm trước điều trị giữa thời điểm từ 3 tháng đến 12 tháng sau can thiệp. 
* Thay đổi tầm vận động thụ động của khớp gối và khớp cổ chân: Những thay đổi lớn nhất của TVĐ thụ động khớp và khớp cổ chân xảy ra cùng thời điểm ghi nhận được sự thay đổi lớn nhất mức độ co cứng (MAS), điều này chứng minh cho quan điểm trương lực cơ có ảnh hưởng đến TVĐ tại một khớp. Kết quả này phù hợp với kết luận của Mirska và cộng sự: giảm co cứng cơ chi dưới làm tăng TVĐ của khớp và đây là chỉ số cho thấy kết quả tốt sau điều trị.
* Hiệu quả điều trị lên chức năng vận động thô: 
Đánh giá sau điều trị 12 tháng cho thấy trung bình điểm GMFCS ở nhóm can thiệp bắt đầu tăng trở lại (từ 1,54 ± 0,73 đến1,74 ± 0,97 điểm). Điều này là phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới, tác dụng của BTA kéo dài trong 3 đến 6 tháng, sau khi tác dụng của thuốc giảm dần, trương lược cơ của trẻ bắt đầu tăng trở lại, trẻ vận động khó khăn hơn. Tuy nhiên đánh giá sau 12 tháng can thiệp thì trung bình điểm GMFCS ở nhóm can thiệp vẫn thấp hơn ở nhóm chứng (1,74 ± 0,97 điểm so với 2,22 ± 0,91 điểm), p < 0,01. Đây là một bằng chứng khẳng định tác dụng bền vững của việc tiêm BTA (Dysport®) kết hợp với tập luyện phục hồi chức năng. Trịnh Quang Dũng và Nguyễn Hữu Chút (2014) là 46,3%; Trương Tấn Trung: tỷ lệ tiến bộ tốt là 87,2%, khá (11,4%) và trung bình (1,4%). Hầu hết các nghiên cứu thì thời điểm đánh giá vào thời điểm 6 tháng sau can thiệp và được tiêm nhắc lại BTA tại thời điểm 6 tháng sau, trái lại nghiên cứu của chúng đánh giá hiệu quả với 1 lần tiêm vào nhóm cơ đích nhất định trong vòng 12 tháng. 
4.2.7. Tác dụng không mong muốn sau tiêm botulinum nhóm A (Dysport®) trong điều trị cho trẻ bại não thể co cứng
	Kết quả cho thấy tỷ lệ chung của các tác dụng không mong muốn sau tiêm BTA (Dysport® 500U) cho 70 trẻ bại não thể co cứng trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 24,3% (17/70). Tỷ lệ này tương đương với kết quả được thông báo của các nghiên cứu trước đây về tác dụng không mong muốn sau tiêm Dysport®500 đơn vị chiếm từ 3% đến 35% (Koman và cộng sự, 2001); Bakheit và cộng sự, 2001. Hầu hết các dụng không mong muốn sau tiêm Dysport® trong nghiên cứu của chúng tôi xảy ra trong vòng 1- 2 tuần sau tiêm. Các biểu hiện nhẹ, thoáng qua và thường hết trong vòng 1 - 7 ngày. Chúng tôi sử dụng liều BTA (Dysport®) là 20 đơn vị/kg trọng lượng cơ thể. Đây là liều được khuyến cáo của Hội đồng thuận Châu Âu năm 2009 và nhà sản xuất quy định về sử dụng độc tố thần kinh botulinum nhóm A (Dysport®) cho trẻ bại não. Hơn nữa, hầu hết các trẻ tham gia tiêm BTA trong nghiên cứu có điểm GMFCS trung bình 2,61 ± 0,67 điểm (thấp hơn các độ được khuyến cáo có liên quan đến các tác dụng không mong muốn nặng được các tác giả nước ngoài đề cập đến), ngoài ra các trường hợp chậm phát triển tâm thần nặng và/hoặc động kinh nặng đã loại ra khỏi từ đầu vào nghiên cứu. Vì vậy, những tác dụng không mong muốn nặng có thể không xuất hiện trong nghiên cứu của chúng tôi. 
4.3. Một số yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị độc tố botulinum nhóm A kết hợp phục hồi chức năng cho trẻ bại não thể co cứng
Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính đa biến cho thấy khi trẻ bại não thể co cứng có cùng điều kiện về tuổi, giới, định khu, tổn thương chất trắng nếu có điểm GMFCS trước can thiệp cao hơn 1 điểm thì điểm tiến bộ GMFCS sau can thiệp giảm đi 0,212 điểm (β = - 0,25), với p < 0,05. Camargo và Carlos Henrique cho rằng mức độ GMFCS khác nhau là yếu tố ảnh hưởng nhất đến hiệu quả trong điều trị co cứng ở trẻ bại nã. Fazzi cho nhận xét: hiệu quả cải thiện chức năng vận động thô tốt hơn ở nhóm trẻ khiếm khuyết chức năng vận động nhẹ (GMFCS độ I - III) so với nhóm trẻ có khiếm khuyết chức năng vận động thô nặng (GMFCS độ IV - V) sau điều trị tiêm BTA, với p < 0,0001. Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính đa biến của chúng tôi cho thấy nếu giá trị FA của bó tháp tăng lên 1 đơn vị thì điểm tiến bộ GMFCS tăng lên 3,422 đơn vị điểm, p < 0,05. Kết luận này của chúng tôi tương đồng với kết quả của Trivedi và cộng sự, Lee và cộng sự (2011): giảm hoặc tăng giá trị phân số không đẳng hướng (FA) có liên quan rất chặt chẽ tới chức năng vận động thô (GMFCS). Nghiên cứu của Sheean và cộng sự: khi các đường đi xuống bị cắt đứt, các phản xạ tủy trở nên hoạt động quá mức và biểu hiện bằng các dấu hiệu dương tính của hội chứng tế bào thần kinh vận động trên; Drobyshevsk và cộng sự khi nghiên cứu thực nghiệm trên thỏ chứng minh thấy giá trị FA của bó tháp ở vị trí vùng vành tia, cánh tay sau bao trong ở nhóm tăng trương lực cơ luôn thấp hơn nhóm trẻ phát triển bình thường. 
KẾT LUẬN
Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ sọ não của trẻ bại não thể co cứng:
Trẻ bại não thể co cứng gặp nhiều ở trẻ trai (tỷ lệ nam/nữ là 1,84/1); ở nhóm trẻ 2 - 4 tuổi chiếm 42,3%, thể bại não liệt co cứng tứ chi chiếm 44,9%, thể liệt co cứng hai chi dưới 34,2% và thể liệt co cứng nửa người 20,9%. 
Yếu tố nguyên nhân gây bại não thể co cứng nổi bật là sinh non và thấp cân khi sinh (chiếm 45,9%).
Mức độ giảm chức năng vận động thô đa số ở mức GMFCS độ II và III chiếm tỷ lệ 87,3%. 
Trẻ bại não thể co cứng thường kèm theo chậm phát triển lĩnh vực cá nhân-xã hội chiếm tỷ lệ khá cao (42,3%) và một số dị tật não bẩm sinh (6,1%).
Có 85,2% số trẻ bại não thể co cứng có bất thường cấu trúc não qua chụp CHT và hình ảnh sức căng khuếch tán, trong đó tổn thương chất trắn là chủ yếu (chiếm 62,8%) và nhuyễn não chất trắng quanh não thất (chiếm 35,2%).
Tổn thương chất trắng quanh não thất ở trẻ bại não thể co cứng có mối tương quan chặt với yếu tố sinh non và cân nặng khi sinh thấp, với lâm sàng theo định khu và mức độ suy giảm chức năng vận động thô (GMFCS).
Có mối liên quan rất chặt giữa giá trị các chỉ số DTI (FN, FA, ADC) của bó tháp hai với mức độ GMFCS ở trẻ bại não thể co cứng. 
2. Hiệu quả điều trị tiêm botulinum nhóm A (Dysport®) kết hợp tập phục hồi chức năng ở trẻ bại não thể co cứng
Trẻ bại não thể co cứng tiêm botulinum nhóm A (Dysport®) kết hợp tập phục hồi chức năng cải thiện chức năng vận động tốt và rất tốt chiếm 77,1%, không tiến bộ hơn so với trước 22,9%.
Tiêm thuốc botulinum nhóm A (Dysport®) với liều 20 đơn vị /kg trọng lượng cơ thể cho 1 lần tiêm; liều trung bình là 358 đơn vị/trẻ (từ 200 - 860 đơn vị) vào các nhóm cơ chi dưới kết hợp với phục hồi chức năng có hiệu quả cải thiện chức năng vận động gấp 7,36 lần so với nhóm chỉ tập phục hồi chức năng [95% CI: 3,47 - 15,62].
Hiệu quả cải thiện tầm vận động khớp, mức độ co cứng cơ tốt nhất sau 3 tháng và cải thiện chức năng vận động thô tốt nhất sau 6 tháng, và còn duy trì đến 12 tháng sau khi tiêm thuốc botulinum nhóm A (Dysport®) kết hợp với phục hồi chức năng. 
Biểu hiện không mong muốn sau tiêm botulinum nhóm A (Dysport®) thường nhẹ, xảy ra trong tuần đầu sau khi tiêm thuốc (gặp khoảng ¼ trường hợp).
3. Một số yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị
Mức độ chức năng vận động thô (điểm GMFCS) trước khi bắt đầu điều trị có mối liên quan đến hiệu quả điều trị cho trẻ bại não thể co cứng.
Có mối liên quan chặt chẽ giữa các chỉ số DTI (FA, ADC, FN) của bó tháp với mức độ GFMCS và hiệu quả điều trị cho trẻ bại não thể co cứng. 
KIẾN NGHỊ
Áp dụng các đặc điểm lâm sàng đặc trưng, tiến hành chụp cộng hưởng từ sọ não thường quy và chụp đường dẫn truyền bó tháp trong các trường hợp khó phát hiện bất thường cấu trúc não trên cộng hưởng từ thường trong chẩn đoán, phân loại và điều trị cho trẻ bại não thể co cứng.
Áp dụng tiêm botulinum nhóm A (Dysport®), liều 20 đơn vị/kg trọng lượng cơ thể với một lần tiêm cho 12 tháng kết hợp với tập luyện phục hồi chức năng cho trẻ bại não thể co cứng tại các trung tâm Phục hồi chức năng và Chỉnh hình trong cả nước.
Tiếp tục nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị kết hợp tiêm botulinum nhóm A và phục hồi chức với các khiếm khuyết chức năng vận động khác ở trẻ bại não thể co cứng.
MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
Đề tài mới chỉ dừng lại ở mô tả cắt ngang các kết quả CHT sọ não mà chưa đi sâu nghiên cứu chi tiết các tổn thương như: vị trí, kích thước, số lượng các tổn thương và tìm mối liên quan của các tổn thương này với mức độ suy giảm chức năng vận động, cũng như các rối loạn chức năng thần kinh khác ở trẻ bại não thể co cứng.
Nghiên cứu đã sử dụng kỹ thuật hình ảnh DTI lần đầu tiên ở Việt Nam để đánh giá bó tháp ở trẻ bại não thể co cứng. Tuy nhiên, hạn chế là do chưa có hằng số DTI bó tháp của trẻ bình thường.
Ở nghiên cứu này, can thiệp dừng lại mức độ tác động cấu trúc và chức năng. Nghĩa can thiệp vào các cơ chi dưới ảnh hưởng tới chức năng vận động thô, mà chưa có các đánh giá và can thiệp ở lĩnh vực các hoạt động và tham gia của ICF (Phân loại quốc tế về Hoạt động Chức năng, Khuyết tật và Sức khoẻ).