Luận án Nghiên cứu điều trị phẫu thuật ung thư đường mật rốn gan (U Klatskin) tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đường mật rốn gan (Perihilar Cholangiocarcinoma) là bệnh lý ác tính xuất phát từ biểu mô của đường mật từ chỗ ống gan phải và trái hợp lại thành ống gan chung đến chỗ ống túi mật đổ vào ống gan chung, chiếm tỷ lệ 60-80% ung thư đường mật, đứng thứ 2 sau ung thư gan nguyên phát (chiếm từ 2 đến 3% tổng số ung thư đường tiêu hóa) tiên lượng xấu.Tỷ lệ mắc UTĐM tại Mỹ là 1/100.000 dân hàng năm có khoảng 3.000 trường hợp u Klatskin, ở Israel là 7,3/100.000 dân và 5,5/100.000 dân ở Nhật Bản. Theo các tác giả Đức, Hồng Kông, UTĐM thường gặp ở nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ xấp xỉ 1,5 lần và thường gặp ở người lớn tuổi (tuổi trung bình từ 50 đến 60 tuổi).
Năm 1890 Fardel là người đầu tiên mô tả khối u ác tính nguyên phát của đường mật ngoài gan [1]. Năm 1957 Altemeier và cộng sự mô tả 3 bệnh nhân ung thư ngã ba đường mật [2]. Năm 1965 Klatskin lần đầu tiên mô tả 13 bệnh nhân ung thư đường mật rốn gan với những đặc điểm lâm sàng đặc biệt mà theo ông không nối OMC với hỗng tràng được mà phải nối đường mật ngoại vi với hỗng tràng còn gọi là U Klatskin [3].Tại Việt Nam, UTĐM đã được nhiều tác giả đề cập đến qua các thông báo: theo Trần Đình Thơ [4] tỷ lệ UTĐM chiếm 5,79% trong tổng số bệnh lý ngoại khoa gan mật nói chung và đứng hàng thứ hai sau các phẫu thuật sỏi mật. Tại bệnh viện Bình Dân, Dương Văn Hải báo cáo 37 trường hợp (từ 1985-1990) và sau đó là 53 trường hợp (từ 1994-1996) ung thư đường mật ngoài gan [5],[6]. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, Tôn Thất Quỳnh Ái báo cáo 26 trường hợp ung thư đường mật ngoài gan (1994-1995) được phẫu thuật không triệt căn, nhưng tử vong sau phẫu thuật vẫn lên đến 34,6% [7]. Trong 3 năm từ 2004 đến 2006 Nguyễn Thanh Bảo bệnh viên Chợ Rẫy tổng kết 148 trường hợp ung thư đường mật ngoài gan trong đó có 62 trường hợp ung thư rốn gan chỉ có một trường hợp ung thư loại III b được phẫu thuật triệt căn nhưng bệnh nhân tử vong sau 13 ngày vì suy gan [8]. Năm 2015, Đỗ Hữu Liệt đã nghiên cứu 46 trường hợp ung thư đường mật rốn gan được phẫu thuật triệt căn tỷ lệ thành công 84,8%; tỷ lệ tai biến và biến chứng 60,9%; tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật là 8,4%[9]. Tại bệnh viện Việt Đức, Nguyễn Tiến Quyết báo cáo 200 trường hợp ung thư đường mật ngoài gan (2001-2005), trong đó 29 trường hợp (14,5%) phẫu thuật triệt căn nhưng có đến 12 trường hợp tử vong và nặng xin về (41,37%)[10]. Hiện nay ở nước ta rất ít bệnh nhân có chỉ định điều trị phẫu thuật cắt u vì đa số nhập viện ở giai đoạn bệnh muộn khi khối u đã xâm lấn vào mạch máu hoặc xâm lấn lan xa vào đường mật trong gan và rất ít cơ sở y tế có khả năng phẫu thuật được loại u này. 
Ung thư đường mật rốn gan có đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương giải phẫu bệnh như thế nào?, có thể phát hiện để chẩn đoán sớm không? phương pháp điều trị phẫu thuật cho các giai đoạn của khối u đạt kết quả như thế nào? tỷ lệ tử vong, tai biến biến chứng trong và sau mổ là bao nhiêu? phẫu thuật và phẫu thuật triệt căn trong điều trị ung thư đường mật rốn gan được thực hiện trong điều kiện thực tiễn tại Việt Nam có khác gì so với những nghiên cứu của các tác giả trên thế giới không?. Xuất phát từ những vấn đề khoa học và trong thực tiễn lâm sàng điều trị ung thư đường mật rốn gan ở Việt Nam, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu điều trị phẫu thuật ung thư đường mật rốn gan (U Klatskin) tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” với 2 mục tiêu:
Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, thương tổn giải phẫu bệnh của ung thư đường mật rốn gan ở các bệnh nhân được điều trị cắt u tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
Áp dụng các phương pháp cắt u và đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư đường mật rốn gan tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU VÙNG RỐN GAN VÀ SINH LÝ GAN
1.1.1. Giải phẫu vùng rốn gan
Sự phát triển của phẫu thuật ung thư đường mật rốn gan dựa trên những hiểu biết chính xác về giải phẫu vùng rốn gan và những biến đổi bất thường về cấu trúc giải phẫu này, đặc biệt là những liên quan vùng rốn gan và thùy đuôi. Ống mật, động mạch, tĩnh mạch cửa được bao phủ bởi mô liên kết xuất phát từ hợp nhất của bao Glisson ở vị trí trong gan và phúc mạc dây chằng gan tá tràng ở ngoài gan.
1.1.1.1. Giải phẫu đường mật ngoài gan.
Đường mật ngoài gan nằm trong dây chằng gan – tá tràng, bao gồm phần ngoài gan của ống gan phải và trái, hai ống này hợp lại thành ống gan chung khi chạy đến bờ trên tá tràng thì hợp với ống túi mật tạo thành OMC, đường kính OMC khoảng 6 – 8 mm, dài khoảng 5 – 16 cm phụ thuộc vào vị trí chỗ hợp lưu của ống gan chung và ống túi mật, OMC và ống tụy cùng đổ vào nhú Vater ở thành sau giữa của tá tràng D2. Theo phân chia gan của Tôn Thất Tùng [11] ống mật hạ phân thùy 4 cùng với ống mật hạ phân thùy 3, ống mật hạ phân thùy 2 đổ về ống gan trái. Ống mật hạ phân thùy 5 và ống mật hạ phân thùy 8 đổ về ống mật phân thùy trước gan phải, ống mật hạ phân thùy 6 và ống mật hạ phân thùy 7 đổ về ống mật phân thùy sau gan phải; ống mật phân thùy trước và ống mật phân thùy sau đổ về ống gan phải. Ống gan chung nằm hơi lệch sang phải chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa, toàn bộ ống gan chung nằm ngoài gan và có nhiều kiểu kết hợp của 2 ống này.
1.1.1.2. Giải phẫu đường mật rốn gan.
Tại rốn gan, ống gan phải và trái gặp nhau tại chỗ hợp lưu của đường mật khoảng 2/3 trường hợp. Ngã ba đường mật ở vị trí bên phải rốn gan, phía trước ngã ba là TMC, phía trên nơi bắt đầu của nhánh TMC phải.
Hình 1.1. Các dạng kết hợp khác nhau của đường mật rốn gan.
A: kết hợp trong gan, B: kết hợp ngoài gan (bình thường), 
C: kết hợp ở thấp làm không có ống gan chung. 
“Nguồn: Skandalakis, 2004” [12] 
Chỗ kết hợp 2 ống gan nằm cách mặt gan 0,25 – 2,5 cm, một số trường hợp chỗ kết hợp 2 ống gan nằm trong gan (chiếm 5%). Ống gan trái (trung bình 1,7 cm) dài hơn ống gan phải (trung bình 0,9 cm). Chiều dài ống gan chung 1,5 – 3,5 cm. Theo nghiên cứu của Johnston và Anson năm 1952 [13] ngã ba ống gan phải và ống gan trái nằm ở khoảng từ 0,25 đến 2,5cm cách bề mặt nhu mô gan.
Theo Trịnh Hồng Sơn [14] ngã ba đường mật tách biệt với bộ phận phía sau thùy vuông (phân thùy IV) của gan bởi mảng rốn gan (hilar plate). Mảng rốn gan là mảng tổ chức liên kết bao xung quanh đường mật và các thành phần mạch máu cùng bao Glison. Thông thường rất ít hoặc không có mạch máu nào đi vào mảng rốn gan nên có thể mở tổ chức liên kết cấu thành nền mảng rốn gan ở bờ dưới thùy vuông (phân thùy IV) nâng lên để lộ ra ngã ba đường mật và ống gan trái. 
Hình 1.2. Ngã ba đường mật
 (Gan phẫu tích số 06/2007- Trịnh Hồng Sơn)
1. Ống gan phải; 2. Ống gan trái; 3. Ống gan chung
Ứng dụng phẫu thuật: Khi cắt bỏ thùy đuôi cần phải kiểm soát hoàn toàn đường mật và dẫn lưu mật ruột cũng cần dẫn lưu hết các ống mật trong gan, dẫn lưu không tốt sẽ rò mật hoặc viêm đường mật. Kỹ thuật nối mật ruột được Smadja, Blumgart mô tả chi tiết. Hasegawa đã đề nghị lấy bỏ thùy đuôi khi tiến hành phẫu thuật ung thư đường mật rốn gan rồi tiến hành khâu kín lại ống mật đổ vào ngã ba đường mật để lấy bỏ hết tổ chức ung thư cũng như tránh rò mật sau mổ. Tuy nhiên, Voyles và Blumgart [15] năm 1982 lấy bỏ ung thư đường mật ở ngã ba đường mật mà không cần lấy bỏ thùy đuôi cũng cho kết quả tốt. Theo Trịnh Hồng Sơn [16] trong phẫu thuật triệt căn ung thư đường mật rốn gan nên cắt thùy đuôi (thùy Spiegel) và trong cắt thùy Spiegel hay S1 rất dễ bị rò mật, nên khi mổ cần kiểm soát rò mật bằng cách luồn sonde nhỏ (Escart) qua ống cổ túi mật để bơm kiểm tra diện cắt nếu có rò mật khâu lại chỗ rò bằng các mũi chỉ PDS hoặc Vicryl 4/0 hoặc 5/0. Các trường hợp cắt S1 mà tác giả thông báo với cách điều trị như vậy không có trường hợp nào biến chứng rò mật.
1.1.1.3. Các biến đổi giải phẫu đường mật rốn gan.
Giải phẫu bình thường về ngã ba đường mật tạo bởi ống gan phải và ống gan trái gặp nhau tại chỗ hợp lưu ngã ba đường mật khoảng 2/3 trường hợp, chiếm 57% theo Couinaud [17] năm 1957, 72% theo Healey và Schroy [18] năm 1953.
- Theo Couinaud [17]
+ 12% ống mật khu sau phải, ống mật khu trước phải và ống gan trái gặp nhau tại một điểm.
+ 20% ống mật khu vực gan phải đổ sai vị trí vào ống gan chung: trong đó 16% ống mật khu trước phải đổ vào ống gan chung và 4% ống mật khu sau phải đổ vào ống gan chung.
+ 6% ống mật khu vực gan phải đổ vào ống gan trái, trong đó: 5% ống mật khu sau phải đổ vào ống gan trái và 1% ống mật khu trước phải đổ vào ống gan trái.
+ 3% không có ngã ba đường mật
+ 2% ống mật khu sau phải đổ vào cổ túi mật hoặc đổ vào ống túi mật.
- Theo Healey và Schroy[18]:
+ 22% ống mật khu vực trước phải đổ vào ống gan chung
+ 6% ống mật khu vực sau phải đổ vào ống gan chung
- Nhằm ứng dụng trong phẫu thuật, đặc biệt trong ghép gan chia gan để ghép Trịnh Hồng Sơn, Tôn Thất Bách, Francis Weillon, Daniel Jaeck [14] đã xếp loại phân bố những biến đổi giải phẫu đường mật như sau:
+ Loại I: chỉ có một ống mật duy nhất cho gan phải và một ống mật duy nhất cho gan trái, loại này hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 71,7% trong nghiên cứu của Couinaud có tỷ lệ thấp hơn (57%).
+ Loại II: Có hai ống mật cho gan phải hoặc hai ống mật cho gan trái là loại biến đổi giải phẫu thường gặp (26,5%), đặc biệt là đường mật của gan phải hai ống mật cho gan phải chiếm 25,6% trong khi Couinaud gặp với tỷ lệ 16/93 trường hợp; hai ống mật cho gan trái ít gặp hơn, chỉ chiếm 0,9%. Không có ống gan phải và trái chiếm 3,5%, loại này theo Tôn Thất Tùng 4%, Couinaud 3%; ngoài ra Tôn Thất Tùng cũng mô tả những biến đổi như ống phân thùy sau và ống phân thùy trước gan phải đổ vào ngã ba đường mật chiếm tỷ lệ 2-3%, ống phân thùy sau gan phải trượt sang trái và đổ vào ống gan trái 3%, ống hạ phân thùy 7 đổ vào ống gan trái 1% và 1% ống hạ phân thùy 5 đổ vào ngã ba. Theo nghiên cứu của các tác giả Nhật Bản với 1040 trường hợp chụp đường mật tập hợp lại theo phân loại trên thấy 67,7% loại I, 31,7% loại II.
+ Loại III: có 3 ống mật cho gan phải hoặc 3 ống mật cho gan trái, Theo Trịnh Hồng Sơn rất hiếm gặp chiếm 0,45% cụ thể là loại IIIb ống hạ phân thùy 6 và 7 đổ vào ống gan chung, ống phân thùy trước đổ vào ống gan trái.
+ Loại IV: có 2 ống mật cho gan phải và 2 ống mật cho gan trái hiếm gặp chiếm tỷ lệ 1,3%, Couinaud gặp 4,3% trường hợp.
 - Việc thay đổi về các dạng giải phẫu tại vị trí này rất thường xảy ra [19].
Những biến đổi bất thường của các nhánh đường mật gan trái được chia thành 2 loại:
+ Có sự hiện diện của ống gan trái chiếm tỷ lệ 98%
+ Không có sự hiện diện của ống gan trái: 2% ống mật giữa trái nối với chỗ hợp lưu của ống gan phải và trái.
Hình 1.3. Những biến đổi giải phẫu đường mật gan trái
“ Nguồn: Gguglielmi A, 2008” [19]
Biến đổi giải phẫu đường mật gan phải cũng được chia thành 4 loại:
Hình 1.4. Những biến đổi giải phẫu đường mật gan phải
“Nguồn: Gguglielmi A, 2008” [19]
1.1.1.4. Giải phẫu đường mật hạ phân thùy 1 và hạ phân thùy 4 
	- Hạ phân thùy 1 hay còn gọi là thùy đuôi (S1) theo phân loại của Couinaud [17] thùy đuôi nằm giữa ngã ba đường mật và tĩnh mạch chủ dưới, thùy đuôi chia làm 3 phần: Thùy Spigel (Spigel lobe-SPL) tương đương với HPT 1 của Couinaud, phần quanh tĩnh mạch chủ (paracaval portion-PCP) và củ đuôi (caudate process-CP-HPT IX). 
Hình 1.5. Giải phẫu HPT I- thùy đuôi
 (CP - củ đuôi, PV- tĩnh mạch cửa, SPL - thùy Spigel, PCP - phần quanh tĩnh mạch chủ, IVC- tĩnh mạch chủ, S7 - HPT 7).
“Nguồn: Guglielmi A, 2008” [19]
Hiện nay, thùy đuôi được chia thành 3 phần theo định nghĩa của Couinaud [17]: 
+ Phân thùy 1 (S1) hay còn gọi là thùy đuôi, liên quan với phần phát triển về bên trái.
+ Phân thùy 9 (S) liên quan với phần phát triển về bên phải
+ Móc đuôi là một phần nhỏ nhu mô đại diện cho sự mở rộng vào gan và phía sau của phân thùy 9. Nimura [20] đề xuất gọi tên phân thùy I bên trái là S1l; phân thùy IX bên phải là S1r; móc đuôi là S1c, thùy đuôi trái và phải
được phân chia bởi kênh Arantius hay dây chằng tĩnh mạch.
- Theo Teiichi Sugiura [21] chia đường mật của hạ phân thùy 1 thành 4 loại: B1r - đường mật chạy từ phần quanh tĩnh mạch chủ (bên phải của thùy đuôi) dọc theo phía trước của tĩnh mạch chủ, B1ls-đường mật chạy từ phần trên của thùy Spigel (bên trái thùy đuôi), B1li- đường mật chạy từ phần dưới của thùy Spigel và B1c-đường mật chạy từ củ đuôi. Nhánh đường mật của thùy đuôi rất thay đổi, nối với ống gan phải, ống gan trái và chỗ hợp lưu ngã ba đường mật. Theo Nimura [20] những nhánh này được phân thành 4 nhóm: 
+ B1ls, những nhánh đến từ phần trên của phân thùy 1 đi vào ống gan trái
+ B1li, nhánh đến từ phần dưới của phân thùy 1 đổ vào ống mật sau phải
+ B1r, những nhánh đến từ phân thùy 9 của Couinaud đổ vào cả hai ống phân thùy sau phải và ống gan trái
+ B1c, những nhánh mật nhỏ của móc thùy đuôi nối với ống mật sau phải
Hình 1.6. Giải phẫu thùy đuôi với ống mật, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan phải
Ống mật phân thùy sau phải; 1c: nhánh mật của móc thùy đuôi; 1r: nhánh mật của thùy đuôi phải; 1ls: nhánh mật trên của thùy đuôi trái; 1li: nhánh mật dưới của thùy đuôi trái; 2: ống mật hạ phân thùy 2 (B2); 3: ống mật hạ phân thùy 3 (B3); 4: ống mật hạ phân thùy 4 (B4) 
“Nguồn: Guglielmi A, 2008” [19] 
- Hạ phân thùy 4 chia ra làm HPT 4 trước (4a) và HPT 4 sau (4b), đường mật HPT 4 đổ vào ống gan trái.
- Hệ tĩnh mạch thùy đuôi bao gồm những tĩnh mạch gan ngắn kích thước từ 1- 6 mm đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Cuối cùng 2-3 nhánh tĩnh mạch nhỏ bắt nguồn từ thùy đuôi phải (S1r) kết nối trực tiếp với tĩnh mạch gan giữa [19]
Tại Việt Nam, theo Trịnh Hồng Sơn [22], qua phẫu tích 500 gan, có nhận xét về phân chia gan với khái niệm: gan lớn và gan bé-hai gan này nằm úp ngược vào nhau. Gan lớn gồm các hạ phân thùy 2,3 phân thùy IV, hạ phân thùy 5,6,7,8. Gan bé gồm S1l (thùy Spiegel) và S1c (củ đuôi). Nếu như gan lớn có hai thùy là thùy phải (gồm hạ phân thùy 5,6,7,8 và phân thùy IV) và thùy trái (gồm hạ phân thùy 2,3) thì gan bé cũng có hai thùy là thùy phải (S1c) và thùy trái (S1l). Thùy phải của gan lớn to thì thùy phải của gan bé lại nhỏ và ngược lại thùy trái của gan lớn nhỏ nhưng thùy trái của gan bé lại to.
1.1.1.5. Tĩnh mạch cửa rốn gan
	Tĩnh mạch cửa được hình thành do tĩnh mạch mạc treo tràng trên hợp với tĩnh mạch lách sau khi tĩnh mạch lách đã nhận tĩnh mạch mạc treo tràng dưới ở sau khuyết tụy. Sau đó tĩnh mạch cửa chạy lên trên, sang phải và hơi nghiêng ra trước. Đầu tiên đi ở sau tụy phía sau phần trên tá tràng, chui giữa hai lá ở bờ tự do mạc nối nhỏ cùng động mạch gan riêng và ống mật chủ tạo nên cuống gan rồi vào cửa gan chia hai nhánh: tĩnh mạch cửa phải và tĩnh mạch cửa trái.
- Tĩnh mạch cửa phải: ngắn và to nằm ở phần ba phải của rãnh cuống gan, dài từ 1cm đến 3cm và đường kính khoảng 1cm thường hay thay đổi, phân nhánh vào gan phải, nhánh cho phân thùy trước gọi là tĩnh mạch cạnh giữa phải và nhánh cho phân thùy sau gọi là tĩnh mạch bên phải. Tĩnh mạch cửa phải sinh ra ở mặt sau một hay hai nhánh cho nửa phải của thùy Spigel (hạ phân thùy 1), các tĩnh mạch này thường sinh ra ở gần chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa nên rất dễ chảy máu khi phẫu tích giải phóng tĩnh mạch cửa vùng rốn gan.
-Tĩnh mạch cửa trái: dài và nhỏ hơn tĩnh mạch cửa phải chạy vào gan trái, có hai đoạn rõ ... 3 □ 3 nhóm □ hạch khác □ 
● Xâm lấn TMC □ Xâm lấn thần kinh □ Xâm lấn gan □
IX. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT (K)
Kết quả sớm của phẫu thuật:
●Trung tiện ngày:....................................................................................
 ●Ăn uống ngày.......................................................................................
●Thời gian nằm viện..
●Trước khi xuất viện : AST:. ALT:.. BilirubinTP:..... .. Bilirubin TT:.... .Bilirubin GT:...... 
●Kết quả
 Tốt	 Khá
 Trung bình	 Xấu
2 .Phương pháp điều trị tiếp theo
¨Điều trị hóa chất bổ trợ
Cụ thể...................................................................................................
3.Các phương pháp khác (ghi rõ liều lượng và thời gian dùng)
....................................................................................................
X. THEO DÕI (T)
●Nhập lại: có □ không □ 
 ● Lý do nhập lại:............................................................................ 
 ● Thời gian điều trị lần 2:.............................................................. 
 ● Cung lượng rò:........................................................................... 
 ● Nhiễm trùng: có □ không □ 
 ● Vi trùng:..................................................................................... 
 ● Kết quả điều trị: Ổn, hết rò □ Ổn, còn rò □ Mổ lại □ Tử vong □ 
 ● Khám:
- 1 tháng:
 ⃰ CTM.... AST.... ALT... Bilirubin....Protein ....Cre..... Albumin........ 
⃰ CEA....CA 19.9....SA bụng .......................... ................................. 
	⃰ Hoá trị: có □ không □ 
 Phác đồ: GEMOX □ Chu kỳ:..................................................... 
- 3 tháng : 
⃰ CTM.... AST.... ALT... Bilirubin....Protein ....Cre..... Albumin........ 
	⃰ CEA....CA 19.9....SA bụng .......................... ................................. 
6 tháng: 
⃰ CTM.... AST.... ALT... Bilirubin....Protein ....Cre..... Albumin........ 
	⃰ CEA....CA 19.9....SA bụng .......................... ................................. 
Sau mỗi 6 tháng: 
⃰ CTM.... AST.... ALT... Bilirubin....Protein ....Cre..... Albumin........ 
⃰ CEA....CA 19.9....SA bụng .......................... .................................
● Tăng trọng sau mổ: 20 kg □
● Giảm trọng: có □ không □ 
● Số lượng:........................................................................................ ..
● Ngày tử vong:................................................................................. .
● Thời gian DFS: :............................................................................... 
● Thời gian OS: :................................................................................. 
● Tình trạng bệnh nhân: Sống □ Chết □ Bỏ cuộc □ 
● Ngày tử vong: ............... .
 1 năm □ 2 năm □ 3 năm □ 5 năm □ ≥ 5 năm □ 
● Dạng thâm nhiểm: có □ không □ 
⃰ Thời gian sống dạng thâm nhiễm:...................................................... 
● Dạng khối: có □ không □ 
	⃰ Thời gian sống sạng khối: ..... ..
● Dạng polyp: có □ không □ 
	⃰ Thời gian sống dạng polyp:..................................................................
XI. TÁI PHÁT (M)
● Vị Trí: ....................................................................................................... 
● Thời Gian: ................................................................................................ 
● Xử trí sau tái phát: ............................................................. 
● Sống sau tái phát: .......................................................................................
Tháng:.............................................................................................................
● Triệu chứng trước chết:
Gầy quắt	¨ Da vàng	¨ Bụng chướng căng	¨ Phù 2 chi
Nôn ra máu	¨ ỉa phân đen	¨ Hôn mê	¨ Ho ra máu
Hạch nổi ở cổ	¨ Triệu chứng khác (ghi cụ thể):....................
XII.	PHƯƠNG THỨC LIÊN LẠC
¨ Điện thoại	¨ Email	¨ Qua trực tiếp người nhà	
¨ Qua trực tiếp khám người bệnh	¨ Qua nhân viên y tế
¨ Khác:.............................................................................................
Ghi chú (ghi lại tất cả thông tin cần thiết hoặc các thông tin chưa được nêu ở trên)
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO	 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
===========
HOÀNG NGỌC HÀ
NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT RỐN GAN (U KLATSKIN) 
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành	: Ngoại tiêu hóa
Mã số 	: 62720125
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Tiến Quyết
2. TS. Đỗ Mạnh Hùng
HÀ NỘI – 2020
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Thầy:
PGS. TS. Nguyễn Tiến Quyết: Anh hùng lao động, thầy thuốc nhân dân, nguyên Giám đốc bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Người thầy đã ân cần dạy bảo, tận tình hướng dẫn truyền đạt kiến thức, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình công tác, học tập và hướng dẫn tôi làm luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
TS. Đỗ Mạnh Hùng, nguyên Trưởng khoa phẫu thuật Gan mật bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Người thầy đã ân cần dạy dỗ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các Thầy, Cô:
Của Trường đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức và các bệnh viện đã chỉ bảo và đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Ngoại, bộ môn Chẩn đoán hình ảnh, bộ môn Giải phẫu bệnh, Thư viện Trường đại học Y Hà Nội
Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa phẫu thuật Gan Mật, Khoa Gây mê hồi sức, Khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
Đảng ủy, Ban giám đốc, tập thể Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định.
Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, nghiên cứu và thực hiện luận án này
Tôi xin chân thành cảm ơn tới:
Toàn bộ bệnh nhân, thân nhân người bệnh trong nghiên cứu này; những người đã mất và những người còn sống đã cung cấp thông tin để tôi thực hiện chọn vẹn luận án này. 
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn: 
Đến bạn bè đồng nghiệp và gia đình đã động viên, tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành bản luận án này.
 Hà Nội, tháng 3 năm 2020
Hoàng Ngọc Hà
LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Hoàng Ngọc Hà, nghiên cứu sinh khóa 31 – Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại tiêu hóa, xin cam đoan:

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Tiến Quyết và TS. Đỗ Mạnh Hùng.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. 
Hà Nội, tháng 3 năm 2020
Tác giả
Hoàng Ngọc Hà
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
5-FU 	5-Fluoro-Uracil 
AFC 	Association Française de Chirurgie
AJCC 	The American Joint Committee on Cancer 
ALT 	Alanine Amino-Transferase 
ASA 	American Society of Aenesthesiologist 
AST 	Arpartate Amino-Transterase 
BN 	Bệnh nhân
CA 19-9 	Carbohydrate Antigen 19-9 
CEA 	Carcino-Embryonic Antigen 
CP 	Củ đuôi
CT-scan 	Computed Tomography scan 
CUSA 	Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator
DFS 	Disease-Free Survival 
ECOG 	Eastern Cooperative Oncology Group 
ERCP 	Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography 
FRL 	Future Remnant Liver 
GEMOX 	Gemcitabin + Oxaliptatin 
Gy 	Gray 
IL 	Interleukin 
LCSGJ 	The Liver Cancer Study Group of Japan 
MRCP 	Magnetic Resonance CholangioPancreatography 
MRI 	Magnetic Resonance Imaging 
OMC 	Ống mật chủ 
P 	Phải
PDT 	Photodynamic Therapy 
PET 	Positron Emission Tomography 
PTBD 	Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage 
PTC 	Percutaneous Transhepatic Cholangiography 
PV 	Tĩnh mạch cửa
PVE 	Portal Vein Embolization 
RCT 	Randomized Controlled Trial 
T 	Trái
T1 	Time 1 (thời gian T1) 
T2 	Time 2 (thời gian T2) 
TH 	Trường hợp
TMC 	Tĩnh mạch cửa 
TNM 	Tumor lymph-Node Metastasis 
UICC 	The Union for International Cancer Control
UTĐM 	Ung thư đường mật
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. 	Phân loại theo Bismuth-Corlette	18
Bảng 1.2. 	Phân loại giai đoạn ung thư đường mật rốn gan theo UICC/ AJCC tái bản lần thứ 7 năm 2010	22
Bảng 1.3. 	Phân loại theo MSKCC	23
Bảng 1.4. 	So sánh độ nhậy giữa các phương tiện chẩn đoán	32
Bảng 1.5. 	Phân loại Child-Pugh	44
Bảng 1.6. 	Tỷ lệ phẫu thuật triệt căn ung thư đường mật rốn gan	48
Bảng 1.7. 	Cắt nối tĩnh mạch cửa và thời gian sống 5 năm	49
Bảng 1.8. 	Lược qua lịch sử kết quả nghiên cứu trên thế giới	56
Bảng 3.1. 	Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi	75
Bảng 3.2. 	Chỉ số chiều cao, cân nặng của bệnh nhân nghiên cứu	76
Bảng 3.3. 	Tiền sử bệnh	77
Bảng 3.4. 	Thời gian phát hiện bệnh	78
Bảng 3.5. 	Triệu chứng lâm sàng	78
Bảng 3.6. 	Xét nghiệm máu	79
Bảng 3.7. 	Giá trị trung bình của các chỉ số sinh hóa	80
Bảng 3.8. 	Đặc điểm siêu âm bụng	81
Bảng 3.9. 	Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính	82
Bảng 3.10. 	Chẩn đoán UTĐM rốn gan trên CLVT	82
Bảng 3.11. 	Hình ảnh chụp cộng hưởng từ	83
Bảng 3.12. 	Chẩn đoán UTĐM rốn gan trên cộng hưởng từ	83
Bảng 3.13. 	Phân loại theo Bismuth - Corlette	84
Bảng 3.14. 	Phân loại giai đoạn theo TNM sau phẫu thuật	84
Bảng 3.15. 	Kích thước u	85
Bảng 3.16. 	Hình thái u và độ biệt hóa	85
Bảng 3.17. 	Kết quả giải phẫu bệnh	86
Bảng 3.18. 	Nhóm hạch di căn	87
Bảng 3.19. 	Mức độ xâm lấn trong phẫu thuật	87
Bảng 3.20. 	Mức độ xâm lấn trên vi thể	88
Bảng 3.21. 	Phương pháp phẫu thuật	88
Bảng 3.22. 	Phương tiện chuyên biệt hỗ trợ phẫu thuật	89
Bảng 3.23. 	Thời gian mổ	89
Bảng 3.24. 	Phân bố đơn vị truyền máu trong và sau phẫu thuật	90
Bảng 3.25. 	Tỷ lệ phẫu thuật triệt căn	91
Bảng 3.26. 	Biến chứng sau phẫu thuật	91
Bảng 3.27. 	Trường hợp tử vong	92
Bảng 3.28. 	Thời gian trung tiện và thời gian bắt đầu cho ăn sau mổ	92
Bảng 3.29. 	Giá trị AST, ALT, Albumin, Bilirubin trước khi ra viện	93
Bảng 3.30. 	Kết quả sớm	93
Bảng 3.31. 	Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật	94
Bảng 3.32.	Tái phát trong quá trình theo dõi	94
Bảng 3.33. 	Thời gian sống thêm không bệnh theo hình thái u	95
Bảng 3.34. 	Thời gian sống thêm không bệnh theo mẫu cắt	96
Bảng 3.35. 	Thời gian sống thêm không bệnh theo phân loại giai đoạn	97
Bảng 3.36. 	Thời gian sống thêm không bệnh theo di căn hạch	98
Bảng 3.37. 	Thời gian sống thêm không bệnh theo hóa trị	99
Bảng 3.38. 	Thời gian sống thêm 1, 2 và 3, năm	99
Bảng 3.39. 	Thời gian sống thêm toàn bộ theo hình thái u	100
Bảng 3.40. 	Thời gian sống thêm toàn bộ theo phẫu thuật triệt căn	101
Bảng 3.41. 	Thời gian sống thêm toàn bộ theo phân loại giai đoạn TNM	101
Bảng 3.42. 	Thời gian sống thêm toàn bộ theo di căn hạch	101
Bảng 3.43. 	Thời gian sống thêm toàn bộ theo hóa trị	101
Bảng 3.44. 	Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống	102
Bảng 4.1. 	Tuổi trung bình theo các tác giả	104
Bảng 4.2. 	So sánh tỷ lệ phẫu thuật triệt căn giữa các tác giả	130
Bảng 4.3. 	Tai biến trong mổ và biến chứng sau phẫu thuật	133
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. 	Phân bố bệnh nhân theo giới	75
Biểu đồ 3.2. 	Phân bố bệnh nhân theo địa dư	76
Biểu đồ 3.3. 	Phân bố tỷ lệ làm kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh	81
Biểu đồ 3.4. 	Di căn hạch	86
Biểu đồ 3.5.	Truyền máu trong và sau phẫu thuật	89
Biểu đồ 3.6. 	Đường biểu diễn thời gian sống thêm không bệnh Kaplan- Meier	95
Biểu đồ 3.7. 	Thời gian sống thêm không bệnh theo hình thái u	96
Biểu đồ 3.8. 	Thời gian sống thêm không bệnh theo diện cắt	97
Biểu đồ 3.9. 	So sánh thời gian sống thêm không bệnh theo TNM	98
Biểu đồ 3.10.	Đường biểu diễn thời gian sống thêm toàn bộ Kaplan- Meier	99
Biểu đồ 3.11. 	So sánh thời gian sống thêm toàn bộ theo hình thái u	100
Biểu đồ 4.1. 	So sánh thời gian sông thêm toàn bộ giữa 3 thể	119
Biểu đồ 4.2. 	So sánh thời gian sống thêm không bệnh theo di căn hạch	128
Biểu đồ 4.3. 	So sánh thời gian sống thêm không bệnh theo hóa trị	144
Biểu đồ 4.4. 	So sánh thời gian sống thêm toàn bộ theo hóa trị	145
Biểu đồ 4.5. 	Thời gian sống thêm toàn bộ theo phân loại giai đoạn TNM	151
Biểu đồ 4.6. 	Thời gian sống thêm toàn bộ theo diện cắt	153
Biểu đồ 4.7. 	So sánh thời gian sống thêm toàn bộ theo di căn hạch	154
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. 	Các dạng kết hợp khác nhau của đường mật rốn gan.	4
Hình 1.2. 	Ngã ba đường mật	4
Hình 1.3. 	Những biến đổi giải phẫu đường mật gan trái	7
Hình 1.4. 	Những biến đổi giải phẫu đường mật gan phải	7
Hình 1.5. 	Giải phẫu HPT I- thùy đuôi	8
Hình 1.6. 	Giải phẫu thùy đuôi với ống mật, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan phải	9
Hình 1.7. 	Những biến đổi giải phẫu nhánh phải của tĩnh mạch cửa	11
Hình 1.8. 	Liên quan giữa ống mật sau gan (P) và tĩnh mạch cửa (P)	12
Hình 1.9. 	Cấp máu đường mật ngoài gan	12
Hình 1.10. 	Phân bố bạch huyết của gan và đường mật	13
Hình 1.11. 	Ung thư đường mật rốn gan loại I	18
Hình 1.12. 	Ung thư đường mật rốn gan loại II	19
Hình 1.13. 	Ung thư đường mật rốn gan loại IIIa	19
Hình 1.14. 	Ung thư đường mật rốn gan loại IIIb	20
Hình 1.15. 	Ung thư đường mật rốn gan loại IV	20
Hình 1.16. 	Ung thư đường mật rốn gan nhiều chỗ, xếp vào loại IV	21
Hình 1.17. 	Vị trí xâm lấn của khối u	24
Hình 1.18. 	Xâm lấn tĩnh mạch cửa của u	24
Hình 1.19. 	Xâm lấn động mạch gan	25
Hình 1.20. 	Một số hình ảnh siêu âm được trích dẫn từ nghiên cứu của Carl M.Bloom và cộng sự	27
Hình 1.21. 	Một số hình ảnh UTĐM rốn gan trên phim CLVT tái tạo MIP	29
Hình 1.22. 	Hình đại thể ung thư biểu mô đường mật rốn gan	33
Hình 1.23. 	Ung thư đường mật thể khối	34
Hình 1.24. 	Hình ảnh u thể khối trên MRCP và bệnh phẩm	35
Hình 1.25. 	Thể khối nhìn từ lòng ống mật qua nội soi đường mật	35
Hình 1.26. 	Ung thư đường mật thể thâm nhiễm	36
Hình 1.27. 	Thể thâm nhiễm nhìn từ lòng ống mật qua nội soi đường mật	37
Hình 1.28. 	Thể polyp trên CT-scan và bệnh phẩm nhìn từ trong lòng ống mật	38
Hình 1.29. 	Hình ảnh u thể polyp hay u thể tiết nhầy qua ERCP	38
Hình 1.30.	Ung thư đường mật rốn gan thể polyp và hình ảnh nhìn từ lòng ống mật qua nội soi đường mật 	39
Hình 1.31. 	Ung thư đường mật rốn gan thể hỗn hợp	40
Hình 1.32. 	Sơ đồ phát triển và di căn của ung thư đường mật rốn gan	41
Hình 1.33. 	Phẫu thuật điều trị ung thư đường mật rốn gan	46
Hình 1.34. 	Phẫu thuật Longmire	53
Hình 1.35. 	Các phương pháp phẫu thuật giải áp đối với ung thư ngã ba ống gan không cắt được	53
Hình 2.1. 	Phẫu tích vùng rốn gan	66
Hình 2.2. 	Phẫu tích OMC, TMC, động mạch gan kèm nạo hạch	67
Hình 2.3.	Phẫu tích cắt đường mật ngoài gan	68
Hình 2.4. 	Phẫu tích thùy đuôi, cắt thùy đuôi cùng với gan trái	69
Hình 2.5. 	Cắt u, cắt gan trái, bộc lộ ống gan phải	69
Hình 2.6. 	Nối các ống gan với hỗng tràng	70
Hình 4.1. 	Ung thư đường mật rốn gan thể thâm nhiễm	114
Hình 4 2. 	Ung thư đường mật rốn gan thể khối	116
Hình 4.3. 	Ung thư đường mật thể polyp	117
Hình 4.4. 	Cắt gan trung tâm theo phương pháp Taj Mahal	123
Hình 4.5. 	Sự thâm nhiễm của ung thư vào thùy đuôi	125
Hình 4.6. 	Bộc lộ và cắt thùy đuôi	126
Hình 4.7. 	Tổn thương rách tĩnh mạch cửa phải	133
Hình 4.8. 	Kiểm tra miệng nối sau phẫu thuật 1 tháng	136