Tóm tắt Luận án Nghiên cứu hiệu quả phục hồi lưu thông mạch máu trong điều trị tắc hẹp động mạch chủ - Chậu mạn tính

 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
PHAN QUỐC HÙNG 
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ PHỤC HỒI LƯU THÔNG 
MẠCH MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC HẸP 
ĐỘNG MẠCH CHỦ-CHẬU MẠN TÍNH 
Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực 
Mã số: 62720124 
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
Thành phố Hồ Chí Minh - 2016 
Công trình được hoàn thành tại: 
Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh 
Người hướng dẫn khoa học: 
1. PGS.TS. Trần Quyết Tiến 
2. TS. Phạm Minh Ánh 
Phản biện 1: GS.TS. Lê Ngọc Thành 
 Bệnh viện E Hà Nội 
Phản biện 2: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 Bệnh viện Hà Thành Hà Nội 
Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Văn Phan 
 Viện Tim TPHCM 
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường tại: 
Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh 
Vào hồi giờ.phút, ngàythángnăm. 
Có thể tìm hiểu luận án tại: 
- Thư viện Quốc gia Việt Nam 
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM 
- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 
 1 
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 
1. Đặt vấn đề 
Động mạch (ĐM) chủ bụng dưới ĐM thận và ĐM chậu là 
các vị trí tắc hẹp do xơ vữa ĐM thường gặp ở những bệnh nhân (BN) 
thiếu máu mạn tính chi dưới có triệu chứng. De Bakey nghiên cứu 
trên 13827 BN tắc hẹp ĐM do xơ vữa, có 5866 trường hợp tắc hẹp 
động mạch chủ-chậu mạn tính (THĐMCCMT). Kafetzakis ghi nhận 
55% trường hợp bệnh mạch vành có THĐMCCMT không triệu 
chứng phối hợp. 
Nguyên nhân chủ yếu của bệnh THĐMCCMT là xơ vữa ĐM. Điều 
trị THĐMCCMT có triệu chứng bao gồm : phẫu thuật (PT) mở, can 
thiệp nội mạch (CTNM), và PT kết hợp CTNM. Phẫu thuật cầu nối 
ĐM chủ-đùi là phương pháp điều trị kinh điển bệnh lý 
THĐMCCMT. Trong những năm vừa qua, CTNM đã có những bước 
phát triển đáng kể và dần dần trở thành phương pháp điều trị lựa 
chọn đối với hầu hết tổn thương mạch máu ngoại biên do xơ vữa. 
CTNM trong hẹp ĐM chậu có tỷ lệ thành công cao và ít biến chứng. 
Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu về bệnh lý này 
không nhiều. Đào Danh Vĩnh nghiên cứu kết quả ngắn hạn CTNM 
tái thông tắc hẹp ĐM chậu với số lượng BN còn ít và thời gian theo 
dõi còn ngắn, nên cũng chỉ đánh giá được kết quả ban đầu. Đỗ Kim 
Quế nghiên cứu tiền cứu chẩn đoán và điều trị PT trên 46 BN 
THĐMCCMT với tỷ lệ tử vong 2,2%, tỷ suất bảo tồn chi 93,3%. 
Nguyễn Hoàng Bình hồi cứu trên 21 BN THĐMCCMT được điều trị 
PT ghi nhận tỷ lệ tử vong 4,8%, bảo tồn chi 80%. Các nghiên cứu 
 2 
này chỉ đánh giá kết quả của từng phương pháp điều trị 
THĐMCCMT. 
Nghiên cứu này được thực hiện nhằm các mục tiêu sau: 
1. Đánh giá kết quả của các phương pháp phục hồi lưu thông 
mạch máu trong điều trị THĐMCCMT. 
2. Xây dựng chỉ định áp dụng các phương pháp điều trị đối với 
bệnh lý THĐMCCMT trên cơ sở khuyến cáo của TASC II. 
2. Tính cấp thiết của đề tài 
Tắc hẹp động mạch chủ-chậu mạn tính là bệnh lý thường gặp 
ở bệnh nhân thiếu máu chi dưới mạn tính có triệu chứng. Ngày nay, 
tuổi thọ trung bình của người Việt Nam tăng, cùng với sự phát triển 
về kinh tế nên tỷ lệ người mắc bệnh xơ vữa động mạch ngày càng 
được phát hiện nhiều. Các bệnh nhân bị tắc mạch nếu không được 
điều trị kịp thời sẽ dẫn đến tình trạng hoại tử chi và tàn phế. Một số ít 
báo cáo có đánh giá về kết quả điều trị bệnh lý này. Tuy nhiên, chưa 
có một nghiên cứu nào đánh giá tổng thể về hiệu quả các phương 
pháp phục hồi lưu thông mạch máu trong điều trị THĐMCCMT. Do 
đó, đề tài là công trình nghiên cứu cần thiết và có ý nghĩa thực tiễn 
trong điều trị bệnh lý mạch máu ở nước ta. Đề tài này thoả được 
những tiêu chí nghiên cứu và đã đáp ứng được đòi hỏi của thực tế 
phát triển hiện nay của chuyên ngành phẫu thuật mạch máu. 
3. Những đóng góp mới của luận án 
Đây là công trinh nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam đánh giá 
hiệu quả của 3 phương pháp PT mở, CTNM và PT kết hợp với 
CTNM trong điều trị THĐMCCMT, có số lượng bệnh nhân lớn. 
CTNM có tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật cao, không có tử vong, ít 
biến chứng so với phẫu thuật mở. PT kết hợp CTNM góp phần giải 
 3 
quyết được các trường hợp tổn thương lan toả, nguy cơ cao đối với 
PT cầu nối chủ-đùi. 
4. Bố cục luận án 
Luận án gồm 131 trang, bao gồm: đặt vấn đề 3 trang, tổng 
quan tài liệu 37 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21 
trang, kết quả nghiên cứu 29 trang, bàn luận 38 trang, kết luận và 
kiến nghị 3 trang. Có 36 bảng, 5 biểu đồ, 29 hình, 146 tài liệu tham 
khảo (12 tiếng Việt, 134 tiếng Anh). 
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
1.1 Đặc điểm giải phẫu học động mạch chủ-chậu 
ĐM chủ bụng là phần liên tục xuống dưới của ĐM chủ ngực, từ đốt 
sống ngực 12 và dài khoảng 10 cm. ĐM chủ bụng chia thành 2 
nhánh tận là ĐM chậu chung trái và phải ngang mức đốt sống thắt 
lưng 4. Mỗi ĐM chậu chung chia thành 2 nhánh ĐM chậu trong và 
ĐM chậu ngoài. ĐM chậu ngoài khi đến phía sau điểm giữa dây 
chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung. 
1.2. Định nghĩa THĐMCCMT 
THĐMCCMT là tình trạng tắc hay hẹp ĐM chủ bụng dưới ĐM thận 
mạn tính và/hoặc tắc hẹp các ĐM chậu mạn tính. 
1.3 Nguyên nhân: Xơ vữa ĐM, viêm động mạch, loạn sàn sợi cơ 
mạch máu. 
1.4 Phân loại THĐMCCMT theo TASC II 
TASC II A: Hẹp ĐM chậu chung 1 bên hoặc 2 bên, hẹp ĐM chậu 
ngoài 1 bên hoặc 2 bên ≤ 3 cm. 
TASC II B: Hẹp ĐM chủ bụng dưới thận ≤ 3 cm, tắc ĐM chậu chung 
1 bên, hẹp ĐM chậu ngoài từ 3-10 cm, không kéo dài đến ĐM đùi 
chung, tắc ĐM chậu ngoài 1 bên không liên quan đến gốc ĐM chậu 
trong hoặc ĐM đùi chung. 
 4 
TASC II C: Tắc ĐM chậu chung 2 bên, hẹp ĐM chậu ngoài 2 bên từ 
3-10 cm, không kéo dài đến ĐM đùi chung, hẹp ĐM chậu ngoài 1 
bên kéo dài đến ĐM đùi chung, tắc ĐM chậu ngoài 1 bên liên quan 
đến gốc ĐM chậu trong và/hoặc ĐM đùi chung. 
TASC II D: Tắc ĐM chủ-chậu, hẹp lan toả ĐM chủ bụng và các 
ĐM chậu cần điều trị, hẹp lan toả ĐM chậu chung, chậu ngoài, đùi 
chung 1 bên, tắc ĐM chậu chung và chậu ngoài 1 bên, tắc ĐM chậu 
ngoài 2 bên, hẹp ĐM chậu phối hợp với phình ĐM chủ bụng không 
thể đặt ống ghép nội mạch. 
1.5 Chẩn đoán 
Lâm sàng: đau cách hồi, đau khi nghỉ, mất mô. 
Cận lâm sàng: siêu âm Duplex, CTA, MRA, hoặc DSA. 
1.7 Điều trị nội khoa và thay đổi lối sống 
Thay đổi lối sống: ngưng hút thuốc lá, giảm cân. 
Điều trị nội khoa: kiểm soát tối ưu tăng huyết áp, đái tháo đường, rối 
loạn mỡ máu. 
1.8 Điều trị phục hồi lưu thông mạch máu 
Chỉ định: đau cách hồi ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, đau khi 
nghỉ, mất mô do thiếu máu. 
1.8.1 Can thiệp nội mạch 
Khuyến cáo của TASC II, CTNM với TASC II A/B, PT với TASC II 
C/D. 
1.8.1.1 Tạo hình ĐM chậu bằng nong bóng 
Thành công khi: chênh áp trên và dưới tổn thương < 5 mmHg, hoặc 
hẹp tồn lưu < 30%. 
1.8.1.3 Đặt giá đỡ nội mạch ĐM chủ-chậu 
Chỉ định: Tạo hình ĐM chủ-chậu sau nong bóng chưa hiệu quả: hẹp 
≥ 30%, khẩu kính, độ chênh áp tồn lưu ≥ 5-10 mmHg, bóc tách dưới 
 5 
nội mạc không ổn định; tắc hoàn toàn ĐM > 5cm được tạo lòng 
mới qua bóc tách dưới nội mạc ĐM; hẹp ĐM kèm loét nội mạc có 
nguy cơ nghẽn mạch do huyết khối. 
1.8.2 Phẫu thuật 
Chỉ định: CTNM không thành công hoặc bệnh lý mạch máu lan tỏa, 
tắc hẹp ĐM chậu chung hoặc chậu ngoài kèm với phình ĐM đoạn 
gần, tắc hẹp chạc ba chủ-chậu vôi hóa nặng nguy cơ vỡ ĐM khi nong 
bóng, tắc hẹp ĐM chủ-chậu lan tới ĐM đùi chung, tắc hẹp ĐM chủ-
chậu tái phát sau CTNM, tắc hẹp ĐM chủ-chậu kèm với suy thận, 
chống chỉ định CTNM. 
Phương pháp: bóc nội mạc ĐM chủ-chậu, cầu nối chủ-đùi, chậu-đùi, 
đùi-đùi, nách đùi, ngực-đùi. 
1.8.3 Phẫu thuật kết hợp với can thiệp nội mạch 
Bao gồm: CTNM ĐM chậu và cầu nối đùi-đùi, CTNM ĐM chậu và 
cầu nối ĐM dưới cung đùi, bóc nội mạc ĐM đùi và CTNM ĐM 
chậu. 
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1 Đối tượng nghiên cứu 
Bệnh nhân có bệnh lý THĐMCCMT được chẩn đoán và điều trị 
phục hồi lưu thông mạch máu tại khoa Phẫu Thuật Mạch Máu bệnh 
viện Chợ Rẫy trong thời gian từ tháng 4/2010 đến 10/2014. 
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 
 - Bệnh nhân THĐMCCMT được PT mở. 
 - Bệnh nhân THĐMCCMT được CTNM. 
 - Bệnh nhân THĐMCCMT được PT kết hợp CTNM. 
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 
 - Bệnh nhân THĐMCCMT được đoạn chi thì đầu. 
 - Bệnh nhân THĐMCCMT được điều trị nội khoa. 
 6 
2.2 Phương pháp nghiên cứu 
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 
 Phương pháp báo cáo loạt ca kiểu mô tả tiến cứu. 
2.2.2 Cỡ mẫu 
Công thức tính cỡ mẫu: n ≥ Z21-α/2 P(1-P) 𝜀2 
Z: là giá trị của phân phối chuẩn tại mức độ tin cậy mong muốn 1- α 
Với độ tin cậy 95% thì trị số Z1-α/2 = 1,96 
ε: sai số cho phép, ε = 0,03 
P: là tỷ lệ bảo tồn chi ở BN THĐMCCMT được điều trị phục hồi lưu 
thông mạch máu. Tỷ lệ này theo nghiên cứu của tác giả Kashyap trên 
169 BN THĐMCCMT tại khoa PT Mạch Máu Cleveland Clinic, Hoa 
Kỳ là 98%. Thay vào công thức trên, chúng tôi tính được kết quả cỡ 
mẫu thấp nhất cần thiết cho nghiên cứu là 84 BN. 
2.5.1 Đánh giá kết quả của các phương pháp phục hồi lưu thông 
mạch máu điều trị THĐMCCMT 
2.5.1.5 Kết quả điều trị sớm 
Kết quả sớm là kết quả điều trị trong 30 ngày tính từ thời điểm phục 
hồi lưu thông mạch máu. 
Thành công về lâm sàng: cải thiện rõ rệt, vừa, ít, không cảỉ thiện. 
Giá trị ABI sau phục hồi, siêu âm Duplex hay chụp CTA đánh giá 
cầu nối thông hoặc tắc. 
Biến chứng và tử vong chu phẫu. 
2.5.1.6 Kết quả trung hạn 
Bệnh nhân được tái khám vào các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 
tháng, 1 năm và hàng năm sau phục hồi lưu thông mạch máu và đánh 
giá: triệu chứng lâm sàng, khám mạch đùi, siêu âm Duplex đánh giá 
lưu thông của cầu nối/giá đỡ nội mạch và ĐM 2 chi dưới. 
 7 
Đánh giá : tỷ suất lưu thông, tỷ suất sống còn, tỷ suất bảo tồn chi. 
2.5.2 Xây dựng chỉ định áp dụng các phương pháp điều trị bệnh 
lý THĐMCCMT trên cơ sở khuyến cáo của TASC II 
Đề xuất xây dựng chỉ định áp dụng các phương pháp điều trị 
THĐMCCMT dựa vào các kết quả thu được từ nghiên cứu và trên cơ 
sở khuyến cáo của TASC II: 
* Tuổi của BN. 
* Phân độ tổn thương THĐMCCMT theo TASC II. 
* Phân độ ASA, phương pháp vô cảm 
* Thời gian PT trung bình, thời gian nằm viện trung bình. 
* Thành công về mặt kỹ thuật, thành công về mặt lâm sàng. 
* Tử vong và biến chứng chu phẫu. 
* Tỷ suất lưu thông, tỷ suất sống còn, tỷ suất bảo tồn chi. 
* Các mối liên quan. 
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
Từ tháng 4 năm 2010 đến tháng 10 năm 2014, có 111 BN 
THĐMCCMT được phục hồi lưu thông mạch máu tại khoa Phẫu 
Thuật Mạch Máu, bệnh viện Chợ Rẫy, đủ điều kiện nghiên cứu của 
chúng tôi. Có 65 trường hợp được PT mở, 28 trường hợp CTNM và 
18 trường hợp PT kết hợp CTNM. 
3.1 CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 
3.1.1 Đặc điểm cơ bản của nhóm nghiên cứu 
Tuổi trung bình 62,4 ± 13,2, PT mở 58,8 ±12,5, CTNM 64,4 ± 13,3, 
PT kết hợp CTNM 72,2 ± 9,9. Giới nam 84,7%. 
3.1.3 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 
Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 
 8 
Đặc điểm PT mở CTNM PT kết hợp CTNM p 
lâm sàng (n=65) (n=28) (n=18) 
Thiếu máu chi dưới 
Đau cách hồi 25 (38,5%) 11 (39,3%) 2 (11,1%) 0,072* 
Đau khi nghỉ 6 (9,2%) 7 (25%) 4 (22,2%) 0,089** 
Mất mô 34 (52,3%) 10 (35,7%) 12 (66,7%) 0,11* 
Phân độ Rutherford 
Độ 2 7 (10,8%) 4 (14,3%) 1 (5,6%) 
Độ 3 18 (27,7%) 7 (25,0%) 1 (5,6%) 
Độ 4 6 (9,2%) 7 (25,0%) 4 (22,2%) 0,091** 
Độ 5 15 (23,1%) 7 (25,0%) 8 (44,4%) 
Độ 6 19 (29,2%) 3 (10,7%) 4 (22,2%) 
Khám mạch đùi 
Mất 2 bên 24 (36,9%) 2 (7,1%) 1 (5,6%) 
Mất 1 bên + 15 (23,1%) 0 (0%) 8 (44,4%) 
Yếu 1 bên 
Yếu 2 bên 3 (4,6%) 7 (25,0%) 0 (0%) < 0,001** 
Mất 1 bên 20 (30,8%) 9 (32,1%) 3 (16,7%) 
Yếu 1 bên 3 (4,6%) 10 (35,7%) 6 (33,3%) 
Giá trị ABI trung bình trước mổ 
 0,37 ± 0,2 0,37 ± 0,24 0,35 ± 0,2 0,966*** 
*: Kiểm định Chi bình phương , **: Kiểm định Fisher, ***: Kiểm 
định Anova 
3.1.5 Phân độ tổn thương theo TASC II 
 9 
Bảng 3.5: Phân độ tổn thương theo TASC II 
Phân độ PT mở CTNM PT kết hợp CTNM p 
tổn thương (n=65) (n=28) (n=18) 
A 1 (1,5%) 9 (32,1%) 2 (11,1%) 
B 1 (1,5%) 11 (39,3%) 2 (11,1%) < 0,001** 
C 3 (4,6%) 4 (14,3%) 8 (44,4%) 
D 60 (92,3%) 4 (14,3%) 6 (33,3%) 
Gộp nhóm phân độ TASC II 
A/B 2 (3,1%) 20 (71,4%) 4 (22,2%) < 0,001* 
C/D 63 (96,9%) 8 (28,6%) 14 (77,8%) 
* Kiểm định chi bình phương, ** Kiểm định Fisher 
TASC II C/D cao ở nhóm PT mở và PT kết hợp CTNM, TASC II 
A/B chiếm tỷ lệ cao ở nhóm CTNM là 71,4% ( p < 0,05). 
3.1.6 Tình trạng mạch máu dưới cung đùi 
Tình trạng mạch máu dưới cung đùi xấu ở nhóm PT mở 26,2%, 
nhóm CTNM 53,6%, nhóm PT kết hợp CTNM 94,4% . 
3.2 Kết quả các phương pháp điều trị phục hồi lưu thông mạch 
máu 
3.2.1 Đặc điểm của nhóm phẫu thuật mở 
PT cầu nối theo giải phẫu: cầu nối ĐM chủ-đùi, chủ-chậu, chậu-đùi 
chiếm 92,3%. PT cầu nối ngoài giải phẫu: cầu nối đùi-đùi chiếm 
7,7%. 
3.2.2 Đặc điểm của nhóm can thiệp nội mạch 
Tổn thương ĐM chậu chiếm ưu thế trong nhóm CTNM với 85,7%. 
Tổn thương hẹp ĐM chủ bụng và ĐM chủ-chậu chiếm tỷ lệ thấp 
14,3%. Trong 28 trường hợp CTNM, chỉ có 27 trường hợp chúng tôi 
đặt được giá đỡ. 
3.2.3 Đặc điểm của nhóm phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch 
 10 
Can thiệp ĐM chậu + cầu nối đùi-đùi 55,6%, can thiệp ĐM chậu + 
bóc nội mạc ĐM đùi 27,8%, can thiệp ĐM chậu + cầu nối đùi-khoeo 
11,1%, can thiệp ĐM chậu + cầu nối đùi-chày 5,6%. 
3.2.4 Đặc điểm tại thời điểm phẫu thuật 
Bảng 3.11: Đặc điểm tại thời điểm phẫu thuật 
Đặc điểm PT mở CTNM PT kết hợp CTNM p 
 (n=65) (n=28) (n=18) 
Phân độ ASA 
Độ 1 2 (3,1%) 0 (0%) 0 (0%) 
Độ 2 56 (86,2%) 14 (50%) 8 (44,4%) < 0,001** 
Độ 3 7 (10,8%) 14 (50%) 10 (55,6%) 
Phương pháp vô cảm 
Mê NKQ 59 (90,8%) 0 (0%) 1 (5,6%) 
Tê tuỷ sống 5 (7,7%) 23 (82,1%) 1(94,4%) < 0,001** 
Tê tại chỗ 1 (1,5%) 5 (17,9%) 0 (0%) 
Thời gian phục hồi mạch máu trung bình (phút) 
 196,4 ± 60 83,4 ± 45,2 161,9 ± 41,2 < 0,001*** 
Thời gian nằm viện sau phục hồi mạch máu (ngày) 
 10,9 ± 3,3 5,9 ± 2,3 9,4 ± 2,7 < 0,001*** 
Thành công về mặt kỹ thuật 
 64 (98,5%) 26 (92,9%) 18 (100%) 0,688** 
Truyền máu trong hoặc sau phục hồi mạch máu 
 20 (30,8%) 1 (3,6%) 2 (11,1%) 0,007* 
*: Kiểm định Chi bình phương , **: Kiểm định Fisher, ***: Kiểm 
định Anova 
3.2.5 Kết quả điều trị sớm 
 11 
Bảng 3.12: Kết quả điều trị sớm 
Đặc điểm PT mở CTNM PT kết hợp CTNM p 
 (n=65) (n=28) (n=18) 
Thành công về mặt lâm sàng 
Cải thiện rõ rệt 26 (40,0%) 7 (25,0%) 4 (22,2%) 
Cải thiện vừa 36 (55,4%) 15 (53,6%) 11 (61,1%) 0,047* 
Cải thiện ít 1 (1,5%) 5 (17,9%) 1 (5,6%) 
Không cải thiện 2 (3,1%) 1 (3,6%) 2 (11,1%) 
Giá trị ABI sau phục hồi mạch máu 
 0,82 ± 0,27 0,66 ± 0,28 0,64 ± 0,28 
Mức độ tăng ABI trung bình sau phục hồi mạch máu 
 0,45 ± 0,2 0,29 ± 0,19 0,29 ± 0,19 0,008** 
Tử vong và biến chứng chu phẫu 
Tử vong 3 (4,6%) 0 (0%) 1 (5,6%) 0,621* 
Chảy máu 2 (3,1%) 0 (0%) 0 (0%) 
Tắc cầu nối 4 (6,2%) 0 (0%) 1 (5,6%) 
Suy thận cấp 1 (1,5%) 0 (0%) 0 (0%) 
Bung thành 1 (1,5%) 0 (0%) 0 (0%) 
bụng 
Tắc giá đỡ 0 (0%) 1 (3,6%) 0 (0%) 
Tắc ĐM 0 (0%) 1 (3,6%) 0 (0%) 
đùi nông 
Chụp CLĐTMM hoặc siêu âm Duplex trước khi xuất viện 
Cầu nối thông 64 (98,5%) 
Giá đỡ thông 26 (96,3%) 
Cầu nối và giá đỡ thông 18 (100%) 
*: Kiểm định Fisher, **: Kiểm định Anova 
Tỷ lệ cải thiện triệ ... ợp tử vong trong thời gian theo dõi không rõ nguyên nhân 
do bệnh nhân tử vong tại nhà. 
3.2.9 Phân tích đặc điểm nhóm BN TASC II A/B 
Bảng 3.25: Đặc điểm nhóm BN TASC II A/B 
Đặc điểm PT mở CTNM PT kết hợp CTNM p 
lâm sàng (n=2) (n=20) (n=4) 
Tuổi trung bình 54 ± 8,5 63,4 ± 15 64 ± 11,2 0,57** 
Phân độ ASA 
Độ 1 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 
Độ 2 2 (100%) 10 (50%) 2 (50%) 0,638* 
Độ 3 0 (0%) 10 (50%) 2 (50%) 
Thời gian phục hồi lưu thông mạch máu trung bình (phút) 
 295 ± 134,4 79,5 ± 49,8 157,5 ± 52,4 0,009** 
Truyền máu trong hoặc sau mổ 
 1 (50%) 1 (5%) 0 (0%) 0,169* 
Thay đổi ABI trung bình sau phục hồi 
 0,33 ± 0,36 0,28 ± 0,19 0,4 ± 0,26 0,701** 
 15 
Đặc điểm PT mở CTNM PT kết hợp CTNM p 
lâm sàng (n=63) (n=8) (n=14) 
Thành công về mặt kỹ thuật 
 1 (50%) 19 (95%) 4 (100%) 0,169* 
Thời gian nằm viện sau phục hồi (ngày) 
 12,5 ± 0,7 5,8 ± 2,6 10,8 ± 2,6 0,008** 
Biến chứng chu phẫu 
Tử vong 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 
Tắc giá đỡ 0 (0%) 1 (5%) 0 (0%) 
Tắc ĐM đùi nông 
 0 (0%) 1 (5%) 0 (0%) 
Thành công về mặt lâm sàng 
Cải thiện rõ rệt 1 (50%) 6 (30%) 3 (75%) 
Cải thiện vừa 0 (0%) 9 (45%) 1 (25%) 0,493* 
Cải thiện ít 1 (50%) 4 (20%) 0 (0%) 
Không cải thiện 0 (0%) 1 (5%) 0 (0%) 
Tỷ suất sống còn 2 (100%) 18 (90%) 4 (100%) 0,56*** 
Tỷ suất lưu thông 1 (50%) 19 (95%) 4 (100%) 0,333*** 
Tỷ suất bảo tồn chi 2 (100%) 19 (95%) 4 (100%) 0,861*** 
*: Kiểm định Fisher, **: Kiểm định Kruskal Wallis, ***: Kiểm định 
Log-rank 
3.2.10 Phân tích đặc điểm nhóm BN TASC II C/D 
Bảng 3.26: Đặc điểm nhóm BN TASC II C/D 
Đặc điểm PT mở CTNM PT kết hợp CTNM p 
lâm sàng (n=63) (n=8) (n=14) 
Tuổi trung bình 59 ±12,6 66,9 ± 8 74,6 ± 8,5 < 0,001** 
 16 
Đặc điểm PT mở CTNM PT kết hợp CTNM p 
lâm sàng (n=63) (n=8) (n=14) 
Phân độ ASA 
Độ 1 2 (3,2%) 0 (0%) 0 (0%) 
Độ 2 54 (85,7%) 4 (50%) 6 (42,9%) 0,00 1* 
Độ 3 7 (11,1%) 4 (50%) 8 (57,1%) 
Thời gian phục hồi lưu thông mạch máu trung bình (phút) 
 193,3 ± 55,7 93,1 ± 31,4 163,2 ± 39,8 < 0,001* 
Truyền máu trong hoặc sau mổ 
 19 (30,2%) 0 (0%) 2 (14,3%) 0,111* 
Thay đổi ABI trung bình sau phục hồi 
 0,45 ± 0,19 0,30 ± 0,21 0,26 ± 0,16 0,002** 
Thành công về mặt kỹ thuật 
 63 (100%) 7 (87,5%) 14 (100%) 0,215* 
Thời gian nằm viện sau phục hồi (ngày) 
 10,9 ± 3,3 6,4 ± 1,2 8,9 ± 2,7 < 0,001** 
Biến chứng chu phẫu 
Tử vong 3 (4,8%) 0 (0%) 1 (7,1%) 0,706* 
Tắc giá đỡ 0 (0%) 1 (12,5%) 0 (0%) 
Tắc cầu nối 4 (6,3%) 0 (0%) 1 (7,1%) 
Chảy máu 2 (3,2%) 0 (0%) 0 (0%) 
Bung thành bụng 1 (1,6%) 0 (0%) 0 (0%) 
Suy thận cấp cần 1 (1,6%) 0 (0%) 0 (0%) 
lọc máu tạm thời 
Thành công về mặt lâm sàng 
Cải thiện rõ rệt 25 (39,7%) 1 (12,5%) 1 (7,1%) 
Cải thiện vừa 36 (57,1%) 6 (75%) 10 (71,4%) 0,011* 
 17 
Cải thiện ít 0 (0%) 1 (12,5%) 1 (7,1%) 
Không cải thiện 2 (3,2%) 0 (0%) 2 (14,3%) 
Tỷ suất sống còn 57 (95%) 8 (100%) 12 (92,3%) 0,308*** 
Tỷ suất lưu thông 54 (90%) 7 (87,5%) 9 (69,2%) 0,002*** 
Tỷ suất bảo tồn chi 57 (95%) 7 (87,5%) 11 (84,6%) 0,155*** 
*: Kiểm định Fisher, **: Kiểm định Kruskal Wallis, ***: Kiểm định 
Log-rank 
Chương 4: BÀN LUẬN 
4.1 CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 
4.1.1 Đặc điểm cơ bản của nhóm nghiên cứu 
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 62,4 ± 13,2. Trong đó, 
nhóm PT mở là 58,8	± 12,5, nhóm CTNM là 64,4 ± 13,3 và nhóm 
PT kết hợp CTNM là 72,2 ± 9,9. Tác giả Đỗ Kim Quế, tuổi trung 
bình PT mở là 65,7. Đào Danh Vĩnh là 70,2 ± 9,5 đối với CTNM. 
Kashyap, tuổi trung bình nhóm PT mở trẻ hơn CTNM, 60 so với 65 
(p<0,05). Giới nam chiếm 84,7%. Trần Công Quyền là 75%. Lee ở 
Hàn Quốc là 89,1%. Tần suất bệnh mạch máu ngoại biên ở nam cao 
hơn nữ. 
4.1.3 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 
Kết quả của chúng tôi cho thấy thiếu máu chi dưới trầm trọng chiếm 
ưu thế ở cả 3 nhóm, trên 60%. Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bình 
thiếu máu chi trầm trọng chiếm 66,7%, của Sen là 81%. Giá trị ABI 
trung bình trước mổ của chúng tôi khá thấp , < 0,4 ở 3 nhóm. Mức 
độ thiếu máu chi được phản ánh qua giá trị ABI. ABI < 0,4 chứng tỏ 
tình trạng thiếu máu chi trầm trọng, 0,4 < ABI < 0,9 biểu hiện thiếu 
máu chi mức độ nhẹ - vừa. 
 18 
4.1.5 Phân độ tổn thương theo TASC II 
TASC II C/D chiếm tỷ lệ cao ở nhóm PT mở và PT kết hợp CTNM, 
lần lượt là 96,9% và 77,8%. TASC II A/B chiếm tỷ lệ cao ở nhóm 
CTNM với 71,4% (p<0,05). Nghiên cứu của Sin có tỷ lệ TASC II 
C/D ở nhóm PT mở là 89,3% và ở nhóm PT kết hợp CTNM là 
100%. Onohara trong 148 trường hợp PT mở điều trị THĐMCCMT 
có 79% TASC II C/D. 
4.2 Kết quả các phương pháp điều trị phục hồi lưu thông mạch 
máu 
4.2.1 Đặc điểm của nhóm phẫu thuật mở 
92,3% PT cầu nối theo giải phẫu. Cầu nối ĐM chủ-chậu được thực 
hiện trong những trường hợp ĐM chậu thông tốt và không xơ vữa 
đáng kể. Theo York, lưu thông của cầu nối ĐM chủ-chậu và cầu nối 
ĐM chủ-đùi không khác biệt có ý nghĩa thống kê trong 5 năm. 
4.2.2 Đặc điểm nhóm can thiệp nội mạch 
28 trường hợp được CTNM trong nghiên cứu. Trong đó, tổn thương 
ĐM chậu 85,7%, tổn thương ĐM chủ bụng và ĐM chủ-chậu 14,3%. 
TASC II A/B chiếm 71,4% và TASC II C/D là 28,6%. Phần lớn các 
nghiên cứu, TASC II A/B chiếm tỷ lệ cao từ 60-80%. Tất cả BN 
được điều trị CTNM trong nghiên cứu của chúng tôi được đặt giá đỡ 
nội mạch trực tiếp. Hướng dẫn điều trị hiện nay của ACC/AHA 
khuyến cáo đặt giá đỡ trực tiếp với tổn thương ĐM chậu chung và 
chậu ngoài với mức độ chứng cứ IB. 
4.2.3 Đặc điểm của nhóm phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch 
Có 18 trường hợp được PT kết hợp CTNM. Trong đó, can thiệp ĐM 
chậu kết hợp với cầu nối ĐM đùi-đùi hoặc bóc nội mạc ĐM đùi 
chiếm đa số với tỷ lệ 83,4%. Theo Dosluoglu, tỷ lệ này là 63,9%. 
 19 
Phần lớn BN được PT kết hợp CTNM lớn tuổi, tuổi trung bình là 
72,2 ± 9,9, nhiều bệnh phối hợp, tổn thương mạch máu nhiều vị trí. 
4.2.4 Đặc điểm tại thời điểm phẫu thuật 
4.2.4.2 Thời gian phục hồi lưu thông mạch máu và thời gian nằm 
viện 
Thời gian phục hồi lưu thông mạch máu trung bình của chúng tôi 
ngắn nhất ở nhóm CTNM và dài nhất ở nhóm PT mở (p < 0,05). 
Tương tự kết quả của Aihara, Bruls và Ohki. Thời gian nằm viện 
trung bình sau phục hồi ở nhóm CTNM ngắn nhất 5,9 ± 2,3 ngày. 
Dosluoglu là 3,6 ngày, Indes là 4 ngày. 
4.2.4.3 Thành công về mặt kỹ thuật 
Tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật cao trên 90% ở cả 3 nhóm. Nhóm 
CTNM có tỷ lệ thấp nhất 92,9%. Các trường hợp không thành công 
trong nhóm này đều liên quan đến tổn thương tắc hoàn toàn ĐM 
chậu, chúng tôi không đi được dây dẫn qua tổn thương hoặc do bóc 
tách dưới nội mạc ĐM. Aihara trên 200 trường hợp THĐMCCMT 
được CTNM ở vị trí chạc ba chủ-chậu chỉ có 1 trường hợp không 
thành công do bóc tách dưới nội mạc. Dosluoglu có 2 trường hợp 
thất bại về mặt kỹ thuật trong 108 BN PT kết hợp CTNM. Nhiều tác 
giả ghi nhận nguyên nhân thất bại trong CTNM điều trị 
THĐMCCMT là do không đi được dây dẫn qua tổn thương tắc hoàn 
toàn, huyết khối lòng mạch sau khi tái tạo hoặc vỡ ĐM. 
4.2.4.4 Truyền máu trong hoặc sau phục hồi lưu thông mạch 
máu 
Trong nghiên cứu, nhóm PT mở có tỷ lệ truyền máu 30,8%, cao hơn 
2 nhóm còn lại (p<0,05). Theo Burke, truyền máu ở nhóm PT mở là 
50%, ở nhóm CTNM là 8,6% với p < 0,0001. 
4.2.5 Kết quả điều trị sớm 
 20 
4.2.5.1 Thành công về mặt lâm sàng 
Thành công về mặt lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi thấp 
nhất ở nhóm PT kết hợp CTNM và cao nhất ở nhóm PT mở. Nhóm 
PT mở có tỷ lệ cải thiện lâm sàng rõ rệt cao hơn 2 nhóm còn lại, 
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 
Bảng 4.8: Mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng 
Mức độ cải thiện 
triệu chứng lâm sàng(%) PT mở CTNM PT kết hợp CTNM 
Piazza 96,3 94,1 
Antoniou 95 
Kudo 98 93 
Phan Quốc Hùng 96,9 96,4 88,9 
4.2.5.2 Giá trị ABI sau phục hồi lưu thông mạch máu 
Nghiên cứu của chúng tôi có giá trị ABI tăng lên sau điều trị có ý 
nghĩa thống kê. Tương tự kết quả của Kashyap, Piazza, Sachwani. 
4.2.5.3 Tử vong và biến chứng chu phẫu 
Tỷ lệ tử vong chu phẫu ở nhóm PT mở và PT kết hợp với CTNM lần 
lượt là 4,6% và 5,6%. Không có tử vong ở nhóm CTNM. Khác biệt 
giữa 3 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Tử vong trong 
nghiên cứu của Đỗ Kim Quế là 2,2%, Nation là 3,4%. Tất cả các 
trường hợp tử vong trong nghiên cứu đều thuộc phân nhóm TASC II 
C/D, tương tự kết quả của Piazza. 
4.3 Kết quả trung hạn 
4.3.1 Tỷ suất sống còn 
Tỷ suất sống còn của nhóm PT mở, CTNM, PT kết hợp CTNM trong 
thời gian theo dõi lần lượt là 95,2%, 92,9% và 94,1% (p>0,05). Theo 
 21 
Sachwani, tỷ suất sống còn sau 24 tháng của nhóm PT mở cao hơn 
nhóm CTNM, 95% so với 86%. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 
những BN có tình trạng mạch máu dưới cung đùi xấu có tỷ lệ tử 
vong cao hơn những BN có tình trạng mạch máu dưới cung đùi tốt. 
Theo Kashyap, mức độ trầm trọng của triệu chứng lâm sàng liên 
quan đến tỷ lệ tử vong. Tỷ lệ này ở BN đau cách hồi thấp hơn đau 
khi nghỉ và mất mô, khác biệt có ý nghĩa thống kê (9% so với 23% 
và 37%, p < 0,001). 
4.3.2 Tỷ suất lưu thông 
Tỷ suất lưu thông của nhóm PT mở, CTNM và PT kết hợp CTNM 
của chúng tôi lần lượt là 88,7%, 92,9% và 76,5% (p>0,05). Nghiên 
cứu CTNM điều trị THĐMCCMT của Gandini có tỷ suất lưu thông 
sau 12 tháng là 95%. Nghiên cứu phân tích gộp của De Vries cho 
thấy lưu thông của PT mở sau 60 tháng là 91%. Theo Antoniou, 
Nelson tỷ suất lưu thông của PT kết hợp CTNM sau 12 tháng lần 
lượt là 71% và 84%. Phân tích dưới nhóm TASC II A/B, C/D trong 
nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ suất lưu thông của BN TASC II 
C/D thấp nhất ở nhóm PT kết hợp CTNM 69,2% (p<0,05). Theo 
Dosluoglu, tỷ suất lưu thông sau 36 tháng của BN TASC II C/D ở 
nhóm PT kết hợp CTNM là 81%, nhóm CTNM là 93% và nhóm PT 
mở là 84% (p>0,05). Tỷ suất lưu thông của BN TASC II C/D của 
chúng tôi thấp hơn các tác giả trên do những yếu tố ảnh hưởng đến 
lưu thông như tình trạng mạch máu dưới cung đùi xấu và thiếu máu 
chi dưới trầm trọng chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu này. 
4.3.3 Tỷ suất bảo tồn chi 
Tỷ suất bảo tồn chi của chúng tôi ở 3 nhóm PT mở, CTNM 
và PT kết hợp CTNM lần lượt là 95,2%, 92,9% và 88,2%. Khác biệt 
giữa 3 nhóm không có ý nghĩa thống kê. Hertzer có tỷ suất bảo tồn 
 22 
chi của PT mở điều trị THĐMCCMT là 91% [57]. Kết quả nghiên 
cứu của Chen trong CTNM là 97,3% [34]. Theo Zou, tỷ suất bảo tồn 
chi ở BN PT kết hợp CTNM là 86,4%. Trong nghiên cứu của chúng 
tôi, tình trạng mạch máu dưới cung đùi xấu và tái thông của cầu 
nối/giá đỡ nội mạch liên quan đến đoạn chi. Tỷ lệ đoạn chi ở BN có 
mạch máu dưới cung đùi xấu cao hơn BN có mạch máu dưới cung 
đùi tốt, khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 (Bảng 3.15). 
Tuy nhiên, ở những BN có tình trạng mạch máu dưới cung đùi xấu 
được làm PT/Can thiệp mạch máu dưới cung đùi phối hợp thì tỷ lệ 
đoạn chi không khác biệt đáng kể so với BN không được làm, 10% 
so với 15,4%, p = 0,382 
KẾT LUẬN 
Qua nghiên cứu 111 trường hợp THĐMCCMT được điều trị phục 
hồi lưu thông mạch máu tại khoa Phẫu Thuật Mạch Máu, bệnh viện 
Chợ Rẫy trong thời gian từ năm 2010 đến năm 2014, chúng tôi rút ra 
một số kết luận sau đây: 
1. Về kết quả các phương pháp điều trị phục hồi lưu thông mạch 
máu THĐMCCMT 
• Các bệnh nhân THĐMCCMT có thể điều trị bằng PT mở, 
CTNM hoặc PT kết hợp CTNM với tỷ lệ thành công về mặt 
kỹ thuật cao > 90%, cao nhất là nhóm PT kết hợp CTNM 
100%, thấp nhất là nhóm CTNM 92,9%. 
• CTNM có thời gian phục hồi lưu thông mạch máu và thời 
gian nằm viện ngắn nhất lần lượt là 83,4 ± 45,2 phút và 5,9 ± 
2,3 ngày, khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm PT mở 
và nhóm PT kết hợp CTNM. . 
• Nhóm PT mở và PT kết hợp CTNM có tỷ lệ tử vong chu 
phẫu cao hơn nhóm CTNM, 4,6% và 5,6% so với 0%. 
 23 
• Biến chứng chu phẫu ở nhóm PT mở cao hơn nhóm CTNM 
và nhóm PT kết hợp với CTNM, 12,3% so với 7,2% và 
5,6%. 
• Thành công về mặt lâm sàng cao nhất ở nhóm PT mở 96,9%, 
thấp nhất ở nhóm PT kết hợp CTNM 88,9%, đặc biệt là các 
trường hợp cải thiện rõ rệt. 
• Tỷ suất lưu thông, tỷ suất sống còn và tỷ suất bảo tồn chi của 
3 nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, 
phân tích dưới nhóm ghi nhận tỷ suất lưu thông ở BN TASC 
II C/D ở nhóm PT kết hợp CTNM là thấp nhất 69,2%, khác 
biệt có ý nghĩa thống kê với 2 nhóm còn lại. 
• Phẫu thuật mở và CTNM không triệt tiêu mà hỗ trợ cho 
nhau. Có trường hợp tắc giá đỡ nội mạch được mổ lại làm 
cầu nối và tắc cầu nối được CTNM. 
2. Chỉ định áp dụng các phương pháp điều trị phục hồi lưu 
thông mạch máu THĐMCCMT trên cơ sở khuyến cáo của 
TASC II 
Từ những kết quả thu nhận được trong quá trình nghiên cứu kết hợp 
với khuyến cáo của TASC II chúng tôi xin đề xuất chỉ định áp dụng 
các phương pháp điều trị đối với BN THĐMCCMT như sau: 
• Đối với THĐMCCMT TASC II A/B: Can thiệp nội mạch. 
• Đối với THĐMCCMT TASC II C/D: 
* Bệnh nhân trẻ, nguy cơ PT thấp (ASA 2): PT mở làm cầu 
nối chủ-chậu-đùi. 
* Bệnh nhân lớn tuổi, nguy cơ PT cao (ASA 3), tổn thương 
ĐM chậu: CTNM hoặc PT kết hợp CTNM. 
 24 
• Đối với THĐMCCMT có tình trạng mạch máu dưới cung 
đùi xấu: phục hồi lưu thông tổn thương ĐM chủ-chậu trước 
và theo dõi, không cần làm cầu nối dưới cung đùi phối hợp. 
KIẾN NGHỊ 
Can thiệp nội mạch điều trị bệnh mạch máu ngoại biên nói chung và 
THĐMCCMT nói riêng ngày càng đóng vai trò quan trọng. CTNM 
là phương pháp điều trị ít xâm lấn, vô cảm bằng tê tại chỗ hay tê tuỷ 
sống, có tỷ lệ tử vong và biến chứng chu phẫu thấp, thời gian thực 
hiện ngắn, thời gian nằm viện sau can thiệp ngắn. Tỷ suất lưu thông, 
bảo tồn chi và sống còn tương đương với PT mở kinh điển. 
Ứng dụng CTNM điều trị THĐMCCMT TASC II A/B là điều không 
cần bàn cãi. Với các tổn thương TASC II C/D liên quan đến ĐM 
chậu, số lượng BN của chúng tôi chưa nhiều nhưng có kết quả điều 
trị cũng khả quan. Chúng tôi kiến nghị tăng cường ứng dụng và phát 
triển CTNM đối với các trường hợp THĐMCCMT TASC II C/D tổn 
thương ở ĐM chậu. Nếu không thành công, có thể chuyển PT mở 
hay PT kết hợp CTNM. 
Can thiệp nội mạch điều trị tổn thương mạch máu lan toả TASC II 
C/D là một kỹ thuật khó, đòi hỏi trình độ kỹ thuật cao và nhiều kinh 
nghiệm. Do đó, chúng tôi kiến nghị cần phải đào tạo các phẫu thuật 
viên mạch máu tại những trung tâm mạch máu lớn của thế giới trong 
thời gian từ 6 tháng – 1 năm để có thể thực hiện phương pháp này 
một cách thuần thục. 
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA 
TÁC GIẢ 
1. Phan Quốc Hùng, Trần Quyết Tiến, Phạm Minh Ánh (2014), 
“Tổng quan can thiệp nội mạch điều trị tắc hẹp động mạch 
chủ chậu mạn tính”. Tạp chí Y học TPHCM, tập 18(5), tr.44-
48. 
2. Phan Quốc Hùng, Trần Quyết Tiến, Phạm Minh Ánh (2014), 
“Kết quả điều trị sớm và trung hạn tắc hẹp động mạch chủ 
chậu mạn tính bằng can thiệp nội mạch”. Tạp chí Tim mạch 
học Việt Nam, số 68, tr.208-213. 
3. Phan Quốc Hùng, Trần Quyết Tiến (2016), “Kết quả phẫu 
thuật cầu nối chủ-chậu-đùi điều trị tắc hẹp động mạch chủ-
chậu mạn tính”. Tạp chí Y học Việt Nam, tháng 1, số 1, tập 
438, tr.96-101.