Tóm tắt Luận án Nghiên cứu kết quả điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng bằng phương pháp điện đông lưỡng cực đơn thuần và phối hợp tiêm dung dịch adrenalin 1 / 10.000 qua nội soi

 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG 
HỌC VIỆN QUÂN Y 
LÊ QUANG ĐỨC 
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU DO 
LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN 
ĐÔNG LƯỠNG CỰC ĐƠN THUẦN VÀ PHỐI HỢP TIÊM 
DUNG DỊCH ADRENALIN 1/10.000 QUA NỘI SOI 
Chuyên ngành: Nội tiêu hóa 
Mã số: 62 72 01 43 
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
HÀ NỘI - 2017 
 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI: 
HỌC VIỆN QUÂN Y 
Người hướng dẫn khoa học: 
1. PGS.TS. TRẦN VIỆT TÚ 
2. PGS. TS. NGUYỄN QUANG DUẬT 
Phản biện 1: TS. NGUYỄN CÔNG LONG 
Phản biện 2: PGS.TS. TRIỆU TRIỀU DƯƠNG 
Phản biện 3: GS.TS. NGUYỄN KHÁNH TRẠCH 
Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp 
Trường, họp tại Học viện Quân y. 
Vào hồi giờ ngày tháng năm 2017 
CÓ THỂ TÌM HIỂU LUẬN ÁN TẠI: 
- Thư viện Quốc Gia Việt Nam. 
- Thư viện Học Viện Quân Y. 
 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 
1. Lê Quang Đức, Trần Việt Tú, Nguyễn Quang Duật (2016), 
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi và tiên lượng điều trị 
bệnh nhân chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng bằng 
phương pháp điện đông lưỡng cực đơn thuần và phối hợp tiêm 
dung dịch adrenalin”, Tạp chí Y học Việt Nam, (2), tr. 129-
135. 
2. Le Quang Duc, Tran Viet Tu, Nguyen Quang Duat (2016), 
“Comparison of the hemostatic efficacy from the combined 
bipolar probe coagulation with epinephrine injection and the 
bipolar probe alone in the treatment of peptic ulcer bleeding”, 
Journal of military pharmaco-medicine, 41(7), pp. 22-29. 
3. Lê Quang Đức, Trần Việt Tú, Nguyễn Quang Duật (2016), 
“Đánh giá đặc điểm kỹ thuật, tính an toàn của phương pháp 
điện đông lưỡng cực đơn thuần và phối hợp tiêm dung dịch 
adrenalin qua nội soi ở bệnh nhân chảy máu tiêu hóa do loét 
dạ dày - tá tràng”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, (3), tr. 76-85. 
1 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng là một cấp cứu nội 
ngoại khoa thường gặp, có tỷ lệ tử vong 1,7 - 10,8%, chính vì vậy, 
đòi hỏi thầy thuốc cần phải chẩn đoán sớm và có biện pháp điều trị 
đúng nhằm kịp thời cứu sống người bệnh, giảm tỷ lệ tử vong và biến 
chứng. 
Hiện nay, chảy máu do loét dạ dày tá tràng có nhiều phương 
pháp điều trị, trong đó nội soi đóng vai trò hết sức quan trọng giúp 
cho việc chẩn đoán chính xác vị trí tổn thương, mức độ chảy máu, 
đồng thời qua nội soi có thể thực hiện được các biện pháp can thiệp 
cầm máu, góp phần tăng hiệu quả điều trị, giảm số lượng máu truyền, 
giảm tỷ lệ tử vong và phẫu thuật, rút ngắn được thời gian điều trị. 
Qua nội soi, cũng có nhiều phương pháp như tiêm các dung dịch cầm 
máu, sử dụng nhiệt để cầm máu, các biện pháp cơ họcTrong đó, 
điện đông được các hiệp nội soi Hoa kỳ và châu Âu khuyến cáo mức 
độ mạnh với bằng chứng có giá trị cao trong điều trị chảy máu do 
loét, đồng thời cũng khuyến khích việc sử dụng phối hợp các biện 
pháp như tiêm dung dịch adrenalin với điện đông. Nhiều nghiên cứu 
đã cho thấy hiệu quả của biện pháp phối hợp. 
Ở Việt Nam, các phương pháp cầm máu qua nội soi đã được ứng 
dụng điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng, tuy nhiên chủ yếu sử 
dụng các biện pháp tiêm các dung dịch cầm máu hoặc kẹp clip. Chưa 
có nghiên cứu về điện đông lưỡng cực đơn thuần và phối hợp với 
tiêm dung dịch adrenalin 1/10.000 qua nội soi, chính vì vậy, chúng 
tôi thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu sau: 
1. Đánh giá kết quả điều trị chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày - 
tá tràng bằng phương pháp điện đông lưỡng cực đơn thuần và phối 
2 
hợp tiêm dung dịch adrenalin 1/10.000 qua nội soi. 
2. Tìm hiểu ưu nhược điểm về mặt kỹ thuật, tính an toàn của hai 
phương pháp trên trong điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng 
qua nội soi và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả cầm máu . 
*Đóng góp mới của luận án 
Đây là nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam đánh giá kết quả điều trị 
chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng bằng phương pháp điện 
đông lưỡng cực đơn thuần và phối hợp tiêm dung dịch adrenalin 
1/10.000 qua nội soi, cả hai phương pháp này đều an toàn và hiệu 
quả, tuy nhiên phương pháp phối hợp có hiệu quả hơn phương pháp 
đơn thuần, nhất là với hình thái chảy máu Forrest IB và IIB. Qua kết 
quả nghiên cứu đưa ra những khuyến cáo cho các bác sĩ lâm sàng và 
nội soi trong điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng ứng dụng một 
cách phù hợp với các điều kiện hiện nay của Việt Nam. 
4. Bố cục luận án: 
 Luận án có 121 trang (không kể phụ lục và tài liệu tham khảo): 
đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 35 trang, đối tượng và phương 
pháp nghiên cứu 21 trang, kết quả nghiên cứu 26 trang, bàn luận 34 
trang, kết luận và kiến nghị 3 trang. 
 Luận án có có 39 bảng, 2 biểu đồ, 21 hình, 1 sơ đồ. Có 139 tài liệu 
tham khảo gồm: 20 tài liệu tiếng Việt, 119 tài liệu tiếng Anh. 
3 
Chương 1 
TỔNG QUAN 
1.1. DỊCH TẾ HỌC 
 Loét dạ dày tá tràng là một bệnh thường gặp với tỷ lệ 5 - 10% dân 
số thế giới, ở châu Âu là 4 - 12%. Chảy máu do loét dạ dày tá tràng là 
một biến chứng nặng của bệnh. Trong những năm cuối thế kỷ 20, tỷ 
lệ gặp 28-59%, gần đây theo Hearnshaw và cs (2007) tại Anh là 36%, 
còn ở Pháp theo Zeiton và cs là 35,6%. Tỷ lệ tử vong do chảy máu do 
loét dạ dày - tá tràng dao động từ 1,7% - 10,8%, trung bình là 8,8%. 
1.2. CHẨN ĐOÁN 
 Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, trong đó nội soi đóng vai trò 
quan trọng trong chẩn đoán và điều trị. 
 Phân loại hình thái chảy máu ổ loét theo Forrest, trong đó Forrest 
I: máu đang chảy, Forrest II: máu tạm cầm, Forrest III: ổ loét không 
còn vết tích chảy máu 
 *Forrest IA: máu chảy thành tia 
 * Forrest IB: máu chảy rỉ rả 
 * Forrest IIA: thấy mạch máu ở đáy ổ loét 
 * Forrest IIB: thấy cục máu đông đáy ổ loét 
 * Forrest IIC: thấy các vết bầm ở đáy ổ loét. 
1.3. ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU DO LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG 
1.3.1. Điều trị nội khoa 
1.3.1.1. Nguyên tắc 
 - Đảm bảo khối lượng tuần hoàn, chống sốc. 
 - Sử dụng mọi biện pháp để cầm máu, kiểm soát chảy máu. 
 - Điều trị các yếu tố gây loét, phòng chảy máu tái phát. 
4 
1.3.1.2. Các biện pháp cấp cứu ban đầu 
1.3.1.3. Các thuốc điều trị cầm máu: 
 *Nhóm ức chế bơm Proton (PPI) 
 Theo khuyến cáo của hội nghị đồng thuận Châu Á Thái Bình 
dương, PPI nên được dùng sớm, trong vòng 24 giờ, PPI liều cao tĩnh 
mạch có hiệu quả làm giảm chảy máu tái phát, điều trị ngoại khoa và 
tỷ lệ tử vong. 
1.3.2. Cầm máu qua nội soi 
1.3.3. Điều trị ngoại khoa 
1.3.4. Điều trị can thiệp mạch 
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP CẦM MÁU QUA NỘI SOI 
1.4.1. Phương pháp nhiệt đông, điện đông 
1.4.1.3. Điện đông (Electrocoagulation) 
a) Nguyên lý sử dụng 
 Nguyên lý của phương pháp điện đông tương tự như dao điện cầm 
máu trong ngoại khoa, nhiệt sinh ra bởi dòng điện cao tần sẽ làm 
đông thành mạch máu đang chảy và cầm được máu, thông qua cơ 
chế: nhiệt làm phù, đông vón protein của mô, làm co mạch máu và 
gián tiếp hoạt hóa quá trình đông máu, các dụng cụ còn có tác dụng 
chèn ép trực tiếp cũng góp phần vào quá trình cầm máu. 
b) Lịch sử sử dụng dòng điện trong nội soi 
 Dòng diện được sử dụng nhiều trong ngoại khoa, cũng như trong 
nội soi can thiệp như: cầm máu, cắt polyp, cắt cơ Oddi... dòng điện 
được thiết kế tạo ra hai dòng chính là dòng đông và dòng cắt, khác 
nhau ở tốc độ và độ lớn làm thay đổi mức nhiệt ở mô đích. Dòng 
đông thường tăng nhiệt độ chậm (từ 70 - 1000) làm tế bào bị mất 
nước sau đó co lại mà không bị cháy bỏng, kết quả làm mô bị khô lại 
khi điện cực tác dụng trực tiếp. Dòng cắt gây ra sự tăng nhiệt nhanh 
5 
và thường trên 1000 ở mô đích làm nước trong tế bào bị sôi, làm tế 
bào bị phá vỡ, gây ra hiện tượng chẻ đôi mô dọc theo điện cực. 
 Đầu tiên đầu dò đơn cực (Monopolar), một cực là một quả bóng 
kim loại áp sát vào tổn thương, cực kia để trên da BN, tác dụng cầm 
máu tốt. Tuy nhiên thiết bị này không kiểm soát được chiều sâu, tác 
dụng huỷ hoại tổ chức lớn, tai biến thủng gần 2%, nên hiện nay 
không được dùng nữa. 
 Những thế hệ tiếp theo là đầu dò lưỡng cực (Bipolar), với đầu dò 
lưỡng cực có phủ Teflon chống dính với cục đông và hệ thống tưới 
nước làm lạnh, có thể kiểm soát được chiều sâu, chống xuyên thủng 
và ít làm tổn hại tế bào. Với hai - ba đầu điện cực cho phép tập trung 
năng lượng tối đa ở chiều sâu 3mm, ngay cả khi đầu dò ở vị trí tiếp 
tuyến với vị trí ổ loét. 
1.4.2. Phương pháp tiêm cầm máu 
 Tiêm cầm máu là một phương pháp điều trị chảy máu do loét dạ 
dày tá tràng được ứng dụng rộng rãi trên thế giới, cũng như tại nước 
ta, bởi sự có sẵn, kỹ thuật đơn giản và rẻ tiền. 
 Adrenalin 1/10.000 là dung dịch thường được sử dụng, vừa có tác 
dụng co mạch, đồng thời với khối lượng lớn có tác dụng chèn ép 
mạch máu. Tuy nhiên, sử dụng adrenalin đơn thuần dễ chảy máu tái 
phát sau tiêm, vì vậy, nhiều nghiên cứu khuyến cáo nên sử dụng tiêm 
dung dịch adrenalin phối hợp với một phương pháp khác. 
1.5. PHƯƠNG PHÁP PHỐI HỢP CẦM MÁU 
1.5.2. Phối hợp phương pháp tiêm và nhiệt 
 Sự phối hợp dựa trên nguyên lý khác nhau của hai phương pháp, 
tiêm tác dụng co mạch (adrenalin), khối lượng lớn làm chèn ép tổ 
chức, hoạt hóa quá trình đông máu nội sinh, tạo điều kiện hình thành 
cục máu đông. Trong khi đó nhiệt vừa có tác dụng chèn ép vào mạch 
6 
máu (tác dụng cơ học), vừa có tác dụng làm đông mạch máu, do vậy 
sự phối hợp hai phương pháp này làm tăng hiệu quả điều trị, hơn nữa 
tiêm dung dịch làm tăng kích thước của thành dạ dày tá tràng làm 
thuận lợi cho tác dụng nhiệt, đồng thường làm giảm tác dụng xuyên 
thành, giảm nguy cơ thủng ổ loét. 
1.6. NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỆN ĐÔNG CẦM MÁU TRONG NỘI 
SOI 
1.6.1. Tình hình sử dụng điện đông trên thế giới 
 Năm 1982, Yamamoto và cs bắt đầu nghiên cứu sử dụng điện 
đông lưỡng cực. Sau đó, điện đông lưỡng cực đã được ứng dụng 
trong điều trị chảy máu tiêu hóa do loét, nhiều tác giả nghiên cứu cho 
thấy kết quả cầm máu ban đầu tốt, không có biến chứng, các tổn 
thương có giới hạn nhỏ, làm giảm tỷ lệ chảy máu tái phát, lượng máu 
truyền và thời gian nằm viện, đồng thời khuyến cáo nên để ở mức 
năng lượng thấp 15W và thời gian từ 10 - 12 s. 
 Cho đến nay điện đông lưỡng cực được Hiệp hội nội soi tiêu hóa 
châu Âu và hiệp hội Nội soi Hoa kỳ khuyến cáo sử dụng trong điều 
trị cầm máu chảy máu tiêu hóa do loét DD-TT, với mức khuyến cáo 
cấp độ I ở mức độ có bằng chứng cao. 
1.6.2. Nghiên cứu tại Việt Nam: 
 Nội soi cầm máu tại nước ta cũng được ứng dụng từ khá sớm, tuy 
nhiên chủ yếu là phương pháp tiêm cầm máu. 
 Tình hình sử dụng điện đông trong cầm máu chảy máu tiêu hóa do 
loét DD-TT ở nước ta đã được áp dụng ở một số trung tâm nội soi, 
tuy nhiên chưa có báo cáo đánh giá hiệu quả của điện đông trong 
điều trị chảy máu do loét. 
7 
Chương 2 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 
Tổng số 122 bệnh nhân chảy máu tiêu hoá do loét dạ dày tá 
tràng vào cấp cứu, điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải dương 
được chẩn đoán xác định qua nội soi dạ dày tá tràng từ tháng 1/2010 
đến tháng 12/2014. 
* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 
- Lâm sàng: bệnh nhân có ít nhất một trong hai triệu chứng: nôn 
ra máu và/hoặc đi ngoài phân đen. 
- Xác định chảy máu ổ loét dạ dày - tá tràng qua nội soi. 
- Hình ảnh nội soi có chỉ định cầm máu: căn cứ vào phân loại 
của Forrest, chỉ chọn bệnh nhân chảy máu do loét DD-TT ở mức 
độ Forrest IA, IB, IIA, IIB. 
* Tiêu chuẩn loại trừ 
- Bệnh nhân chảy máu tiêu hoá không do loét dạ dày tá tràng. 
- Bệnh nhân có chống chỉ định nội soi dạ dày - tá tràng. 
- Bệnh nhân chảy máu trên lâm sàng nhưng nội soi hình ảnh ổ 
loét là Forrest IIC và III. 
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. 
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: là phương pháp tiến cứu, tiến hành can 
thiệp có so sánh, phân ra hai nhóm tương đồng về hình ảnh nội soi, 
hình thái chảy máu. 
 + Nhóm 1: Nội soi cầm máu bằng điện đông lưỡng cực đơn thuần. 
 + Nhóm 2: Nội soi cầm máu bằng dung dịch adrenalin 1/10.000 
và phối hợp điện đông lưỡng cực. 
*Cỡ mẫu nghiên cứu (dựa trên công thức tính cỡ mẫu so sánh hai tỷ 
8 
lệ cho một thử nghiệm lâm sàng): 
 n = 
 - n: cỡ mẫu nghiên cứu cho một nhóm 
 - Z1-α/2: hệ số tin cậy. Ngưỡng tin cậy α=0,05, thì Z1-α/2 = 1,96 
 - p = (p1-p2)/2; 
 - Z1-β: là độ mạnh của lực mẫu: với lực mẫu 80% hay β=0,8 thì Z1-
β = 0,842 
 - Δ= p1-p2; 
 Cỡ mẫu tối thiểu là 56, thực tế đã nghiên cứu 61 BN ở mỗi nhóm. 
2.2.3. PHƯƠNG TIỆN VÀ KỸ THUẬT CẦM MÁU 
2.2.3.1. Phương tiện kỹ thuật, 
- Hệ thống máy nội soi OLYMPUS của Nhật Bản, ống nội soi có 
kênh sinh thiết 2,8 mm, được nối với máy tính để lưu giữ số liệu. 
- Nguồn điện đông ICC ERBE của Cộng hòa Đức ký hiệu ICC - 300, 
dùng để nối với đầu điện đông lưỡng cực. 
- Đầu điện đông lưỡng cực Gold Probe của hãng Boston Scientific có 
kết hợp điện đông và kim tiêm cầm máu kèm đường bơm nước. 
2.2.3.2. Các bước nội soi chẩn đoán và can thiệp cầm máu 
* Chuẩn bị bệnh nhân: 
* Kíp soi: 1-2 bác sĩ, 02 kỹ thuật viên. 
* Kỹ thuật soi: Xác định ổ loét chảy máu sau đó tiến hành các kỹ 
thuật cầm máu 
2.2.3.3. Kỹ thuật cầm máu: 
 Nhóm 1: Điện đông lưỡng cực đơn thuần 
 + Bước 1: Bộc lộ ổ loét: để thuận lợi cho can thiệp. 
 + Bước 2: Cầm máu bằng đầu dò điện đông lưỡng cực. 
9 
 Đặt máy ở chế độ đông, cường độ 10 - 15 W. Với trường hợp ổ 
loét nhỏ, hoặc mạch máu nhỏ có thể dùng đầu dò đặt thẳng vào vị trí 
mạch máu để làm đông ngay mạch máu. Với ổ loét lớn: vòng chèn ở 
đáy ổ loét sát với vị trí mạch máu đang chảy nhưng không vào vị trí 
của mạch máu, tạo thành một vòng chèn trực tiếp vào mạch máu làm 
máu ngừng chảy, sau đó mới đặt đầu dò vào vị trí chảy máu. 
 Nhóm 2: Điện đông phối hợp 
 + Bước 1: Bộc lộ ổ loét và tiêm dung dịch adrenalin 1/10.000: 
 Tiêm 4 vị trí xung quanh ổ loét, để tạo thuận lợi cho điện đông. 
 + Bước 2: Cầm máu bằng đầu dò điện đông lưỡng cực. 
2.2.4. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ VÀ CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 
2.2.4.1. Chỉ tiêu lâm sàng, xét nghiệm và nội soi 
a) Chỉ tiêu đánh giá 
 - Tuổi, giới, tiền sử bệnh lý dạ dày tá tràng, yếu tố nguy cơ. 
 - Triệu chứng lâm sàng, mức độ mất máu, kết quả nội soi, tiên 
lượng theo thang điểm Rockall và Blatchford. 
b) Theo dõi diễn biến trong 72 giờ sau cầm máu qua nội soi 
2.2.4.2. Chỉ tiêu đánh giá kết quả cầm máu 
a) Tiêu chuẩn cầm máu kỳ đầu (cầm máu tức thời) 
b) Đánh giá kết quả sau các lần cầm máu 
c) Đánh giá kết quả cầm máu chung 
d) Đánh giá về lâm sàng 
2.2.4.3. Chỉ tiêu đánh giá về kỹ thuật và tính an toàn 
2.2.5. Đạo đức nghiên cứu 
 Tuân thủ các nguyên tắc trong nghiên cứu lâm sàng: 
2.2.6. Xử lý số liệu 
 Số liệu được nhập, quản lý và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. 
 Sử dụng các thuật toán thống kê thích hợp. 
10 
Chương 3 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG 
3.1.1. Tuổi và giới 
Nam: 84 bệnh nhân (68,9%), nữ: 38 bệnh nhân (31,1%). Tỷ lệ 
nam/nữ: 2,2. Tuổi trung bình: 55,4 ± 16,8 tuổi, thấp nhất là 15 và cao 
nhất là 91 tuổi. Không có sự khác biệt về tuổi và giới giữa hai nhóm 
3.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 
Bảng 3.5. Tình trạng ... m 1 Nhóm 2 
P 
n (%) n (%) n (%) 
Thành công 116 (95,1) 55 (90,2) 61 (100) 
0,012 Thất bại 6 (4,9) 6 (9,8) 0 
Tổng 122 (100) 61 (100) 61 (100) 
 Nhận xét: Tỷ lệ thành công sau khi cầm máu lần 1 ở nhóm 2 
(100%) cao hơn so với nhóm 1 (90,2%), p<0,05. 
14 
3.3.3.4. Kết quả cầm máu chung 
Bảng 3.15. Kết quả cầm máu chung 
Kết quả cầm 
máu chung 
Nhóm 1 Nhóm 2 p 
n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % 
0,027 
Tốt 55 90,2 61 100 
Trung bình 3 4,9 0 0,0 
Kém 3 4,9 0 0,0 
Tổng 61 100 61 100 
 Nhận xét: Kết quả cầm máu chung ở nhóm 1 tốt đạt 90,2%, trong 
khi đó trung bình và khá đều là 4,9%, thấp hơn ở nhóm 2, sự khác 
biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 
3.3.4. Mối liên quan kết quả cầm máu và một số yếu tố 
3.3.4.1. Kết quả cầm máu và phân loại Forrest 
Bảng 3.17. Kết quả cầm máu lần 1 và Forrest I 
Kết quả 
cầm máu lần 1 
Chung Nhóm 1 Nhóm 2 
p 
n (%) n (%) n (%) 
Thành công 37 (90,2) 17 (81,0) 20 (100) 
0,04 Thất bại 4 (9,8) 4 (19,0) 0 (0) 
Tổng 41 (100) 21 (100) 20 (100) 
Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm 1 tỷ lệ cầm 
máu thành công đạt 81,0%, ở nhóm 2 là 100%, sự khác biệt có ý 
nghĩa thống kê với p<0,05. 
15 
Bảng 3.18. Kết quả cầm máu lần 1 và Forrest II 
Kết quả 
cầm máu lần 1 
Chung Nhóm 1 Nhóm 2 
P 
n (%) n (%) n (%) 
Thành công 79 (97,5) 38 (95,0) 41 (100) 
0,241 Thất bại 2 (2,5) 2 (5,0) 0 (0) 
Tổng 81 (100) 40 (100) 41 (100) 
Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm 1 tỷ lệ cầm 
máu đạt 95,0%, ở nhóm 2 là 100%, sự khác biệt không có ý nghĩa 
thống kê với p>0,05. 
3.3.4.3. Số lượng máu truyền và tổng số ngày điều trị 
Bảng 3.21. Số lượng máu truyền và số ngày điều trị 
Chỉ tiêu 
Chung 
(n=122) 
Nhóm 1 
(n=61) 
Nhóm 2 
(n=61) 
p 
Truyền máu 
sau can thiệp 
58 
(47,5%) 
31 
(50,8%) 
27 
(44,3%) 
0,651 
Máu truyền 
sau can thiệp 
771,9±512,1 845,5±627,3 681,9±305,7 0,066 
Tổng lượng 
máu truyền 
880,2±561,3 1006,4±685,4 735,2±328,4 0,157 
Số ngày điều 
trị 
10,2±2,9 
(5-19) 
10,7±3,1 
(5-19) 
9,8±2,6 
(5-15) 
0,062 
Nhận xét: Số ngày điều trị trung bình chung là 10,2±2,9 (p>0,05). 
Tổng số lượng máu truyền là 880,2±561,3 ml, trong đó lượng máu 
truyền sau can thiệp là 771,9±512,1 (p>0,05). 
16 
3.4. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT, TÍNH AN TOÀN 
3.4.1. Đặc điểm kỹ thuật và tính an toàn 
Bảng 3.22. Nhận xét về kỹ thuật và tính an toàn 
Chỉ tiêu nghiên cứu 
Nhóm 1 
(n=61) 
Nhóm 2 
(n=61) 
p 
Số điểm điện đông 4,7±1,37 4,4 ± 1,04 0,209
Số mũi tiêm - 3,51±0,54 - 
Khối lượng tiêm (ml) - 6,31±1,03 - 
Thời gian thủ thuật 
15,2 ± 2,76 
18,9 ± 1,63 
<0,001 
Tai biến Không Không 
Nhận xét: Nhóm 1 có số điểm điện đông là 4,7±1,37 điểm, 
nhóm 2 là: 4,4 ± 1,04 điểm (p>0,05). Thời gian thực hiện thủ thuật ở 
nhóm 1 là 15,2 ± 2,76 phút, thấp hơn ở nhóm 2 là 18,9 ± 1,63 phút, ( 
p<0,05). Không có tai biến khi thực hiện thủ thuật. 
3.5. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN KẾT QUẢ CẦM MÁU 
Bảng 3.31. Các yếu tố tiên lượng chảy máu tái phát 
Yếu tố tiên lượng 
chảy máu tái phát 
Diện tích dưới 
đường cong 
Ngưỡng 
cut-off 
p 
Khoảng tin cậy 
95% (max-min) 
Tuổi 0,704 (0,221) ≥ 83,5 0,228 0,270 - 1,000 
Kích thước ổ loét 0,955 (0,021) ≥ 2,1 0,007 0,913 - 0,997 
Điểm Rockall 0,875 (0,059) ≥ 4,5 0,027 0,759 - 0,991 
Điểm Blatchford 0,734 (0,119) ≥ 9,5 0,167 0,501 - 0,967 
 Nhận xét: Các yếu tố có tương quan thuận với nguy cơ chảy máu 
tái phát là tuổi, kích thước ổ loét, điểm Rockall và Blatchford với các 
ngưỡng điểm cắt tương ứng là 83,5 tuổi, 2,1 cm, 4,5 và 9,5 điểm. 
17 
Chương 4 
BÀN LUẬN 
Hiện nay, đây là nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam đánh giá kết 
quả điều trị chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng bằng phương 
pháp điện đông lưỡng cực và phối hợp tiêm dung dịch adrenalin 
1/10.000 qua nội soi. 
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG 
 Tuổi trung bình của nghiên cứu là 55,4±16,8, thấp nhất là 15 tuổi 
và cao nhất là 91 tuổi, có 82,8% gặp ở lứa tuổi trên 41; nhóm bệnh 
nhân trên 80 tuổi chiếm 9,0%. Cao hơn nghiên cứu một số tác giả 
trong nước như Đào Văn Long, Nguyễn Quang Duật, Trần Ngọc 
Ánh... thấp hơn của Chau và cs, Soon và cs. 
 Tỷ lệ nam (68,9%) gặp nhiều hơn nữ là 2,24 lần. Tỷ lệ này gần 
tương tự với các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước. 
4.3. HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ KẾT QUẢ CẦM MÁU 
4.3.1. Phân loại hình thái chảy máu theo Forrest 
 Năm 1974, Forrest J.A. và cs phân loại hình thái chảy máu do loét 
dạ dày tá tràng trên tạp chí Lancet. 
 Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.8, hình ảnh nội soi trước cầm máu 
chủ yếu gặp Forrest IB, IIA và IIB với tỷ lệ tương ứng là 31,1%, 
23,0% và 43,4%, tỷ lệ Forrest IA ít gặp, chiếm tỷ lệ 1,6%. Kết quả 
này tương tự với các tác giả trong và ngoài nước, nhưng thấp hơn về 
tỷ lệ Forrest IA so với nghiên cứu của Lê Nhật Huy, Đào Văn Long, 
Vũ Văn Khiên.. và các tác giả nước ngoài như Loperfido, Enestvedt.. 
4.3.2. Vị trí và kích thước ổ loét 
 Về vị trí ổ loét cho thấy tỷ lệ loét tá tràng nhiều hơn dạ dày, tỷ lệ 
tỷ lệ tá tràng/dạ dày = 2,4/1, ổ loét có kích thước trên 1 cm, chiếm tỷ 
lệ 79,5%. 
18 
4.3.3. Kết quả cầm máu 
4.3.3.1. Thời gian nội soi và chuẩn bị bệnh nhân 
 Trong nghiên cứu này, tất cả bệnh nhân đều được nội soi trong 24 
giờ đầu sau khi nhập viện, trong đó có tỷ lệ được soi trước 6 giờ là 
6,6%, từ 7-12 giờ: 18,9%, từ 13-24 giờ: 74,6%, phần lớn bệnh nhân 
khi soi dạ dày thường sạch, chính vì vậy bộc lộ tổn thương rõ, kỹ 
thuật cầm máu thực hiện thuận lợi. 
4.3.3.2. Kết quả cầm máu kỳ đầu 
 a) Kết quả cầm máu ở nhóm 1: điện đông đơn thuần 
 Tổng số 61 bệnh nhân được cầm máu bằng phương pháp điện 
đông đơn thuần có 01 bệnh nhân máu phun thành tia (Forrest IA), 20 
bệnh nhân máu chảy rỉ rả và đùn lên như mạch ngầm (Forrest IB), 
còn lại 40 bệnh nhân Forrest IIA và IIB. 
 Kết quả sau cầm máu ban đầu 58 bệnh nhân máu không còn chảy 
đạt 95,1%, còn lại 3 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 4,9% máu cầm không 
hoàn toàn, tiếp tục phải dùng adrenalin tiêm để cầm máu, sau đó tiếp 
tục tiến hành điện đông. 
 Ba trường hợp này có 2 trường hợp Forrest IB, máu đùn lên như 
mạch nước ngầm làm toàn bộ trường soi bị che khuất, khó xác định 
chính xác vị trí để tiến hành can thiệp, đây cũng là điểm hạn chế của 
điện đông đơn thuần, để khắc phục trường hợp này, nhiều tác giả đã 
tiến hành tiêm dung dịch adrenalin để ổ loét tạm cầm máu, giúp thầy 
thuốc phát hiện được chính xác vị trí chảy máu, sau đó mới tiến hành 
các kỹ thuật điện đông. 
 b) Kết quả cầm máu ở nhóm 2: điện đông phối hợp tiêm dung 
dịch adrenalin 
 Mặc dù can thiệp nội soi đơn thuần có hiệu quả trong điều trị chảy 
máu ổ loét dạ dày tá tràng nhưng vẫn có một tỷ lệ không thành công 
19 
và chảy máu tái phát. Vì vậy, nhiều nhà nghiên cứu cố gắng cải thiện 
kết quả bằng biện pháp phối hợp. Dựa trên các nguyên lý cầm máu 
khác nhau của các phương pháp: adrenalin hoạt hóa con đường cầm 
máu động mạch nội sinh, gây co mạch, tạo điều kiện dễ dàng cho 
đông máu. Đầu dò điện đông làm tắc động mạch và gây đông vón tổ 
chức, hoạt hóa đông kết động mạch và gây phù giúp chèn ép động 
mạch, qua từng điểm điện đông có thể thấy dòng máu giảm dần và 
cầm hẳn. 
Loét TT Forrest IIB Tiêm lấy bỏ cục đông Điện đông 
Ảnh 4.1. Hình ảnh sử dụng phương pháp phối hợp điều trị ổ loét tá 
tràng, Forrest IIB, có cục máu đông 
 Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả với nhóm phối hợp 100% 
bệnh nhân không còn chảy máu ở kỳ đầu, tương tự với kết quả cầm 
máu kỳ đầu của Bianco và Chau, khẳng định vai trò của adrenalin kết 
hợp với các biện pháp khác, làm tăng tỷ lệ cầm máu kỳ đầu và giảm 
tỷ lệ chảy máu tái phát. Nhờ có tiêm dung dịch adrenalin làm bộc lộ 
ổ loét tốt, đồng thời thuận lợi cho lấy bỏ cục đông. 
 Như vậy, phương pháp điện đông phối hợp có tác dụng tốt hơn 
điện đông đơn thuần trong cầm máu ban đầu ổ loét dạ dày tá tràng. 
4.3.3.3. Tỷ lệ chảy máu tái phát 
 Tỷ lệ chảy máu tái phát luôn song hành với tăng tỷ lệ phẫu thuật 
và tử vong. 
20 
 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.12), ở nhóm 1 điện 
đông đơn thuần có 03 trường hợp chảy máu tái phát chiếm tỷ lệ 
4,9%, nhóm phối hợp không có trường hợp nào chảy máu tái phát, 
tuy nhiên sự khác biệt giữa chưa có ý nghĩa thống kê. Về các yếu tố 
gây chảy máu tái phát, cho thấy các bệnh nhân có mất máu ở mức độ 
nặng, ổ loét kích thước lớn, từ 1,8 - 2,2 cm. 
Loét TT tái phát FIIB Điện đông lần 2 Ổ loét sau 72 giờ 
Ảnh 3.4. Hình ảnh điện đông lần 2, ổ loét tá tràng tái phát, Forrest IIB 
 So sánh với các tác giả khác thì tỷ lệ chảy máu tái phát trong 
nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, như với điện đông đơn thuần thì 
tỷ lệ chảy máu tái phát trong nghiên cứu của Bianco là 14,3%, nghiên 
cứu của Lin và cs là 30,0%... Tìm hiểu sâu hơn từng nghiên cứu sở dĩ 
có sự khác nhau về tỷ lệ chảy máu tái phát là do các nghiên cứu sử 
dụng các loại đầu dò khác nhau, đồng thời điều trị sau can thiệp khác 
nhau. 
4.3.3.4. Kết quả các lần cầm máu và kết quả cầm máu chung 
 Kết quả nội soi can thiệp được đánh giá ở tỷ lệ thành công ở các 
lần cầm máu và tỷ lệ chảy máu tái phát, kết quả nhóm phối hợp cầm 
máu lần 1 thành công 100%, không có chảy máu tái phát. Ở nhóm 
đơn thuần thì tỷ lệ thành công lần cầm máu 1 là 90,2% thấp hơn so 
với nhóm phối hợp có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 
21 
 Kết quả tương tự với nghiên cứu của Bianco và cs với tỷ lệ thành 
công ở hai nhóm phối hợp và đơn thuần tương ứng là 100% và 
68,4%. 
 Kết quả cầm máu lâu dài được chúng tôi đánh giá bằng tiêu chuẩn 
lâm sàng là bệnh nhân đi ngoài phân vàng và tiêu chuẩn nội soi là 
hình ảnh ổ loét đáy sạch, không còn vết tích chảy máu. Sau 72 giờ 
bệnh nhân được nội soi kiểm tra lại. 
 Về kết quả cầm máu chung (bảng 3.15) ở nhóm đơn thuần đạt 
90,2% mức độ tốt, trung bình là 4,9% và kém là 4,9%, với nhóm phối 
hợp đạt kết quả tốt 100%. Sự khác biệt giữ hai nhóm có ý nghĩa 
thống kê với p<0,05. 
4.3.5. Vai trò của phối hợp tiêm và điện đông 
 Tiêm dung dịch adrenalin làm co mạch và chèn ép mạch máu, đầu 
dò nhiệt ép chặt vào mạch máu, gây đông vón tổ chức, chèn ép vào 
mạch máu tác dụng làm cầm máu. 
 Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả cầm máu ban đầu đạt 
100%, ở nhóm phối hợp, thủ thuật thuận lợi, hơn nữa thủ thuật sử 
dụng đầu điện đông Gold probe có kết hợp cả tiêm và điện đông 
lưỡng cực, do vậy có thể làm thủ thuật ngay mà không phải thay đổi 
kim tiêm và đầu điện đông. 
4.4. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT VÀ TÍNH AN TOÀN 
4.4.1. Đặc điểm kỹ thuật 
 Trong nghiên cứu này, các bước tiến hành thực hiện thủ thuật phối 
hợp tiêm adrenalin và điện đông lưỡng cực cho bệnh nhân gồm: tiêm 
dung dịch adrenalin 1/10.000 với liều 1-2 mL, tiêm 4 phía với vị trí 
chảy máu, sau đó tiến hành điện đông cường độ 10-15W với thời 
gian 5-10 giây. 
22 
 Kết quả nghiên cứu cho thấy đã thực hiện 3,51±0,54 mũi tiêm với 
khối lượng adrenalin là 6,31±1,03 mL sau đó thực hiện 4,4 ± 1,04 
điểm điện đông cho 61 bệnh nhân ở nhóm phối hợp, số lượng điểm 
điện đông tương tự ở nhóm đơn thuần 4,7±1,37 (p=0,209); tương ứng 
thời gian thực hiện thủ thuật là 18,9 ± 1,63 phút dài hơn nhóm điện 
đông đơn thuần với thời gian 15,2 ± 2,76 phút (p<0,001), không có 
tai biến xảy ra trong và sau khi tiến hành thủ thuật ở cả hai nhóm. 
4.4.3. Tính an toàn 
 Tác động của adrenalin cũng có thể ảnh hưởng tới tác động toàn 
thân như: nhịp nhanh, tăng huyết áp. Trong nghiên cứu, chúng tôi 
phân tích ảnh hưởng của thủ thuật lên các yếu tố toàn thân như: 
mạch, huyết áp tối đa sau can thiệp 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ, kết quả 
cho thấy không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu, cho thấy 
tính an toàn của phương pháp. 
 Về biến chứng, trong nghiên cứu chưa có bệnh nhân nào có biến 
chứng thủng hay hoại tử. Sử dụng đầu dò Bipolar Gold có cả ba tác 
dụng là tiêm, bơm rửa và điện đông, do vậy thủ thuật tiến hành thuận 
lợi, nhanh chóng. 
4.5. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN KẾT QUẢ CẦM MÁU 
4.5.1. Các thang điểm tiên lượng và liên quan với một số yếu tố 
 Các thang điểm được sử dụng để đánh giá tiên lượng trong nghiên 
cứu này là thang điểm Rockall (lâm sàng và đầy đủ) và thang điểm 
Blatchford. 
4.5.2. Liên quan truyền máu và tiên lượng 
 Số lượng máu truyền ở hai nhóm không có sự khác biệt (p>0,05). 
4.5.3. Thời gian nằm viện 
 Về thời gian nằm viện, kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian nằm 
viện trung bình là 10,2±2,9 ngày, không có sự khác biệt giữa hai 
23 
nhóm (p=0,176). Kết quả tương tự nghiên cứu của Loperfido là 
9,5±8,1 ngày. 
4.5.4. Tiên lượng chảy máu tái phát 
 Trong nghiên cứu này ngoài các bảng điểm Blatchford, Rockall, 
chúng tôi còn đánh giá khả năng tiên lượng của một số yếu tố lâm 
sàng, xét nghiệm và nội soi trong mối liên quan với nguy cơ chảy 
máu tái phát bằng việc tính diện tích dưới đường cong (ROC). 
 Chúng tôi tiến hành lựa chọn điểm cắt, kết quả nghiên cứu cho 
thấy: tuổi trên 83,5, kích thước ổ loét trên 2,1cm, điểm Rockall trên 
4,5 điểm là yếu tố tiên lượng chảy máu tái phát. 
KẾT LUẬN 
Nghiên cứu trên 122 bệnh nhân chảy máu tiêu hóa do loét dạ 
dày tá tràng được chia làm hai nhóm: điện đông đơn thuần (nhóm 1) 
và điện đông phối hợp tiêm dung dịch adrenalin (nhóm 2), chúng tôi 
rút ra được những kết luận sau: 
1. Kết quả điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng 
- Tỷ lệ cầm máu ban đầu ở nhóm 1 là 95,1%, nhóm 2 là 100% ( 
p>0,05). 
- Kết quả cầm máu lần 1 thành công ở nhóm 1 là 90,2%, nhóm 2 là 
100%, (p<0,05). 
- Kết quả cầm máu chung, ở nhóm 1: tốt đạt 90,2%, trung bình 4,9%, 
kém 4,9%, ở nhóm 2 tốt đạt 100%. 
- Tỷ lệ chảy máu tái phát ở nhóm 1 là 4,9%, nhóm 2 là 0% (p>0,05). 
- Điện đông phối hợp có hiệu quả hơn điện đông đơn thuần trong 
chảy máu hình thái Forrest I, p < 0,05. 
24 
- Điện đông đơn thuần và phối hợp chưa thấy có sự khác biệt trong 
chảy máu hình thái Forrest II, p > 0,05. 
2. Đặc điểm về kỹ thuật, tính an toàn và các yếu tố liên quan với 
kết quả cầm máu 
- Ưu điểm của hai phương pháp: đơn giản, dễ thực hiện, an toàn, 
không có biến chứng. 
- Số mũi tiêm dung dịch adrenalin trung bình là 3,51 ± 0,54 mũi, khối 
lượng tiêm: 6,31±1,03 ml. 
- Số điểm điện đông: nhóm 1 là 4,7 ±1,37, nhóm 2 là 4,4 ± 1,04, 
p>0,05; với loét tá tràng thì số điểm điện đông ở nhóm 1 cao hơn ở 
nhóm 2 (p<0,05). 
- Thời gian thủ thuật: nhóm 1 là 15,2 ± 2,76 phút, nhóm 2 là 18,9 ± 
1,63 phút, p<0,01. 
- Số lượng máu truyền: nhóm 1: 845,5 ± 627,3 ml, nhóm 2: 681,9 ± 
305,7 ml, p>0,05. 
- Số ngày điều trị: nhóm 1 là 10,7 ± 3,1 ngày, nhóm 2 là 9,8 ± 2,6 
ngày; p>0,05 
- Không có tai biến khi thực hiện thủ thuật, không phải chuyển ngoại 
khoa, không có bệnh nhân tử vong. 
- Điểm Rockall và Blatchford ở hai nhóm không có sự khác biệt; 
bệnh nhân có ổ loét ở dạ dày có điểm Rockall cao hơn loét ở tá tràng, 
bệnh nhân phải truyền máu có điểm Blatchford cao hơn bệnh nhân 
không phải truyền máu (p<0,05). 
- Các chỉ số tiên lượng nguy cơ chảy máu tái phát: Tuổi trên 83,5 , 
kích thước ổ loét trên 2,1 cm, điểm Rockall đầy đủ trên 4,5 điểm.