Tóm tắt Luận án Nghiên cứu kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng bằng phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐINH MẠNH HẢI
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG
BẰNG PHẪU THUẬT LỐI SAU
SỬ DỤNG RÔ BỐT ĐỊNH VỊ
Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
Mã số: 62720129
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2018
Công trình được hoàn thành tại:
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Người hường dẫn khoa học: PGS. TS. Nguyễn Văn Thạch
Phản biện 1: PGS.TS. Phạm Đăng Ninh
Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Quốc Dũng
Phản biện 3: PGS.TS. Trần Trung Dũng
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường tổ chức tại Trường Đại học Y Hà Nội
Vào hồi giờ phút, ngày tháng năm 2018
Có thể tìm hiểu luận án tại:
Thư viện Quốc gia
Thưviện Trường Đại học Y Hà Nội
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ
Đinh Mạnh Hải, Nguyễn Văn Thạch (2013):“Ứng dụng rô bốt định vị chính xác Renaissence trong phẫu thuật cột sống tại Bệnh viện Việt Đức”. Tạp chí Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam, số 3, 2013: tr. 1-5. 
Đinh Mạnh Hải, Nguyễn Văn Thạch (2014):“Mức độ chính xác của vít trong phẫu thuật lối sau điều trị trượt đốt sống thắt lưng có sự hỗ trợ của Rô bốt định vị”. Tạp chí Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam, số đặc biệt, 2014: tr7-12. 
Đinh Mạnh Hải, Đinh Ngọc Sơn (2017):“Vai trò của Rô bốt định vị trong phẫu thuật ít xâm lấn lối sau điều trị trượt đốt sống thắt lưng tại Bệnh viện Việt Đức”. Tạp chí Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam, số đặc biệt, 2017: tr. 246-251.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trượt đốt sống (TĐS) là sự dịch chuyển bất thường thân đốt sống ra phía trước so với đốt sốngdưới nó, chiếm tỷ lệ 5% dân số, gâyảnh hưởng trực tiếp tới đời sống và kinh tế của người bệnh.
TĐS gây ra chèn ép tủy sống và rễ thần kinh, nếu không được điều trị kịp thời sẽ gây rối loạn vận động, cảm giác hai chân, thậm chí rối loạn đại tiểu tiện, liệt vận động. 
Có nhiều phương pháp điều trị TĐS thắt lưng tuy nhiên những trường hợp bệnh nhân có yếu tố mất vững cột sống gây chèn ép thần kinh thì chỉ định phẫu thuật là tuyệt đối. Cho tới nay, phẫu thuật lối sau cố định cột sống sử dụng nẹp vít qua cuống phối hợp giải ép, ghép xương liên thân đốt (TLIF) là phương pháp phẫu thuật hiệu quả giúp khôi phục cấu trúc bền vững của cột sống.
Nhiều thành tựu khoa học kỹ thuật đã ra đời để hỗ trợ giúp tăng độ chính xác của vít bắt qua cuống sống, giảm thiểu nguy cơ thương tổn thần kinh và phần mềm xung quanh như C-arm, NavigationMặc dù vậy, một số nghiên cứu vẫn cho thấy tỷ lệ bắt vít qua cuống chưa đúng còn khá cao, có tác giả thống kê lên tới 20%. 
Nhằm hoàn thiện kỹ thuật phẫu thuật này, khoa Phẫu thuật cột sống, Bệnh viện Việt Đức đã tiến hành phẫu thuật cột sống sử dụng rôbốt Renaissance từ tháng 12 năm 2012 tới nay. Đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng bằng phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị”được thực hiện để đánh giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật này trong điều trị TĐS thắt lưngvới hai mục tiêu:
1. 	Nhận xét đặc điểm lâm sàng,chẩn đoán hình ảnh của nhóm bệnh nhân TĐS thắt lưng được phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị. 
2. 	Đánh giá kết quả điều trị TĐS thắt lưng bằng phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị.
TÍNH THỜI SỰ CỦA LUẬN ÁN:
Với sự hỗ trợ của rô bốt Renaissance, phẫu thuật viên dựa vào hình ảnh CLVT cột sống trước mổ và Xq trong mổ, nhờ phần mềm xử lý để lên kế hoạch cụ thể cho ca mổ. Do đó, phẫu thuật viên nắm rõ các bất thường giải phẫu, khảo sát được kích thước cuống sống, lựa chọn vít có kích thước phù hợp ngay trước mổ. 
Nhờ hệ thống rô bốt hỗ trợ, phẫu thuật viên có thể bắt vít qua cuống sống với độ chính xác lên tới xấp xỉ 1mm, đồng thời xác định được hướng tiếp cận vào diện khớp ngang mức đĩa đệm giữa các đốt sống trượt để thực hiện thao tác giải ép, ghép xương liên thân đốt ít xâm lấn. Giảm thiểu những thương tổn phần mềm, biến chứng thần kinh, giảm lượng máu mất giúp bệnh nhân sớm phục hồi sau mổ.
NHỮNG ĐÓNG GÓP KHOA HỌC TRONG LUẬN ÁN
Luận án đưa ra những thông số khảo sát về kích thước vít sử dụng ở tất cả các cuống sống của CSTL. Do đó, thông tin này sẽ giúp cho việcnghiên cứugiải phẫu cuống sống nhằm phát triển phẫu thuật cột sống ít xâm lấn tại Việt Nam.
Luận án khẳng định phẫu thuật điều trị TĐS sử dụng rô bốt cho kết quả tốt với độ chính xác của vít bắt cao, quá trình phẫu thuật ít xâm lấn giúp giảm thiểu biến chứng trong mổ, bệnh nhân sớmhồi phục, trở lại với cuộc sống bình thường.
BỐ CỤC LUẬN ÁN:
Luận án gồm 127 trang. Bao gồm: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 38 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết quả nghiên cứu 26 trang, bàn luận40 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang, 3 tên bài báo liên quan tới đề tài nghiên cứu, 116 tài liệu tham khảo được sử dụng trích dẫn trong luận án.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TRƯỢT ĐỐT SỐNG
TĐS thắt lưng được bác sĩ sản khoa người Bỉ - Herbinaux mô tả năm 1782.Năm 1854, Kilian là người đầu tiên sử dụng thuật ngữ TĐS (spondylolisthesis). Năm 1930, Junghanns công bố nghiên cứu bệnh TĐS do thoái hoá.
Về chẩn đoán, từ năm 1895, Roentgen tìm ra Xq đã tạo ra bước đột phá trong việc chẩn đoán TĐS. Sự ra đời lần lượt của chụp CLVT (Hounsfield - 1971) và chụp CHT (Damadian, Hawles-1978, 1979) giúp chẩn đoán chính xác bệnh TĐS.
Về điều trị, nhiều tác giả lựa chọn bảo tồn bằng bột và nằm bất động tại giường tuy nhiên không đem lại hiệu quả. Nhiều phương pháp phẫu thuật ra đời như PLF, PLIF. Đến năm 1998, Harms và Rolinger mô tả kỹ thuật mổ TLIF cho thấy ưu điểmkhi sử dụng nẹp vít qua cuống cố định cột sống thắt lưng phía sau và qua lỗ liên hợp để giải ép thần kinh, ghép xương giúp phục hồi vững chắc cột sống.
Tại Việt Nam, phẫu thuật TLIF đã được một số tác giả nghiên cứu như: Nguyễn Văn Thạch, Võ Văn Thanh (2012), Hà Kim Trung, Nguyễn Vũ (2015), cho kết quả khả quan và hiện được sử dụng tại các bệnh viện đầu ngành về phẫu thuật cột sống. Tuy nhiên, kỹ thuật này vẫn là thách thức với nhiều phẫu thuật viên.
1.2. GIẢI PHẪU SINH LÝ CỘT SỐNG THẮT LƯNG
CSTL-cùng đặc biệt là L4, L5 và S1 là vùng có biên độ vận động và chịu trọng tải lớn nhất nên nếu có bất thường về cấu trúc giải phẫu rất dễ gây tổn thương mất vững cột sống.
1.3. SINH BỆNH HỌC CỦA TRƯỢT CỘT SỐNG THẮT LƯNG
Jurgen Harms đã mô tả cột sống thành 2 cột trụ. Dưới tác động của lực theo trục dọc cơ thể, cột trụ sau chịu khoảng 20% và cột trụ trước chịu 80% lực. Tuy chỉ chịu 20% lực nhưng thành phần chịu lực chủ yếu là cấu trúc khớp và eo đốt sống.
1.4. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT BỆNH LÝ TĐS THẮT LƯNG
Chẩn đoán xác định bệnh trượt đốt sống
Lâm sàng
- Hội chứng cột sống: Đau CSTL-cùng, dấu hiệu bậc thang, hạn chế vận động
- Hội chứngchèn ép rễ thần kinh: Đau lan chân kiểu rễ, cách hồi thần kinh
Cận lâm sàng
Xq quy ước và CHT giúp chẩn đoán xác định TĐS
Chẩn đoán phân biệt bệnh trượt đốt sống:
Thoát vị đĩa đệm, viêm khớp cùng chậu, thoái hóa khớp háng...
1.5. ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG
Phẫu thuật điều trị trượt đốt sống thắt lưng
Mục đính là làm vững cột sống, chỉnh sửa những biến dạng đoạn thắt lưng cùng đồng thời giải phóng chèn ép rễ thần kinh giúp phục hồi chức năng 
Chỉ định mổ tuyệt đối:
- Có chèn ép thần kinh tăng dần tương ứng kết quả chẩn đoán hình ảnh TĐS.
- Có yếu tố gây mất vững cột sống kèm theo có TCLS ảnh hưởng tới vận động. Trượt tiến triển ở trẻ em.
Chỉ định mổ tương đối:
- Có yếu tố gây mất vững ảnh hưởng vận dộng, nội khoa không đỡ sau 4tuần.
Sử dụng phương tiện cố định cột sống kết hợp ghép xương lối sau
Nẹp vít qua cuống và ghép xương sau bên (PLF)
- Ưu điểm: quy trình phẫu thuật ít bước, ít biến chứng thần kinh trong mổ.
- Nhược điểm: can xương kém. Ở bn trượt nặng phải kéo dài số đốt sống cần ghép xương nên gây giảm chức năng vận động của cột sống.
Nẹp vít qua cuống vàghép xương liên thân đốt sống thắt lưng đường sau (PLIF):
- Ưu điểm: không cần bộc lộ xa ngoài lỗ liên hợp, ít thao tác so với TLIF.
- Nhược điểm: không sử dụng với TĐS nặng, hẹp đường ra.
Nẹp vít qua cuống và ghép xươngliên thân sống thắt lưng qua lỗ liên hợp (TLIF)
Ưu điểm: hạn chế được các biến chứng về thần kinh so với PLIF.
Nhược điểm: nhiều thao tác hơn, PTV cần được đào tạo chuyên sâu, phần mềm thương tổn nhiều do cần bộc lộ rộng phía sau gây tổn thương cột trụ sau.
Nẹp vít qua cuống và ghép xương liên thân đốt lối sau xâm lấn tối thiểu (ít xâm lấn - MIS TLIF)
- Là phẫu thuật TLIF với quy trình giải ép, ghép xương và bắt vít ít xâm lấn
- Đường mổ: phía bên, cách đường giữa 2,5-3cm giúp tiếp cận trực tiếp vị trí diện khớp, đĩa đệm liên thân đốt.
- Phẫu thuật viên dùng hệ thống ống nong cơ, tách các lớp cơ, qua đó giải ép rễ thần kinh, đặt miếng ghép đĩa đệm liên thân đốt qua lỗ liên hợp từ phía bên.
- Bắt vít cuống sống ít xâm lấn phía sau với sự hỗ trợ của C-arm hoặc rô bốt.
Ưu điểm:
+ Giảm thương tổn phần mềm phía sau do không bóc tách rộng như TLIF. 
+ Giảm lượng máu mất trong mổ, giảm nguy cơ nhiễm trùng sau mổ.
+ Giảm đau, bệnh nhân phục hồi nhanh.
+ Tăng độ an toàn, chính xác của vít với sự hỗ trợ của C-arm trong mổ
Nhược điểm:
+ Thao tác kỹ thuật khó với trường mổ nhỏ đòi hỏi đào tạo chuyên sâu.
+ Sử dụng C-arm trong mổ làm tăng nguy cơ nhiễm xạ của PTV và BN.
+ Khó thực hiện với những trường hợp hẹp ống sống nặng, 
+ Thời gian phẫu thuật thường kéo dài hơn so với TLIF thông thường
Ứng dụng O-arm và navigation trong hỗ trợ bắt vít cột sống lối sau
Ưu điểm khi sử dụng O-arm kết hợp với navigation:
+ Bn sử dụng hình ảnh chụp bằng O-arm ngay tại bàn mổ sau khi gây mê.
+ O-arm dựng được hình cấu trúc xương cột sống rõ ở tất cả các đoạn.
+ Hình ảnh không gian 3D giúp phẫu thuật viên chọn được kích thước vít, xác định hướng vít và độ dài của vít, tăng độ chính xác của vít bắt trong mổ.
+ Kiểm tra được vị trí, thao tác bắt vít ngay trong mổ với chất lượng hình ảnh tương đương nhưng liều tia thấp hơn so với CLVT đa dãy.
Nhược điểm:
+ Phẫu thuật viên bộc lộ phần mềm rộng để xác định mốc giải phẫu trong mổ.
+ Sai số vít bắt còn cao phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm phẫu thuật viên.
1.6. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TĐS THẮT LƯNG VỚI RÔ BỐT 
Lịch sử phát triển của rô bốt Renaissence
Rô bốt là một hệ thống cơ khí - điện tử phức tạp, hoạt động nhờ sự kết nối, lập trình và xử lý thông tin trên máy vi tính. Hệ thống rô bốt hỗ trợ phẫu thuật cột sống bắt đầu được đưa vào nghiên cứu trong phòng thí nghiệm tại Israel từ đầu năm 1990. Năm 2004, phẫu thuật cột sống sử dụng rô bốt được chứng nhận độc quyền bởi FDA tại Mỹ. Năm 2011, rô bốt hỗ trợ định vị Renaissance lần đầu tiên được giới thiệu và sử dụng trên bn tại Mỹ. 
Từ tháng 10 năm 2012, lần đầu tiên tại Đông Nam Á, khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện HN Việt Đức ứng dụng Rô bốt Renaissence trong việc hỗ trợ phẫu thuật cột sống lối sau điều trị bệnh lý TĐS thắt lưng.
Cấu tạo của hệ thống rô bốt Renaissence:
Hệ thống máy chủ (Surgical Workstation)
+ Hệ thống máy vi tính với bộ vi xử lý tích hợp sẵn phần mềm xử lý, tái tạo hình ảnh 3D từ đĩa phim chụp cắt lớp 64 dãy với lát cắt 0.6 - 0.8 mm, đồng thời truyền tín hiệu tới rô bốt thông qua dây cáp nối để điều khiển hoạt động rô bốt.
+ Màn hình cảm ứng, bàn phím, con chuột, ổ dvd, khe cắm usb, giá đặt rô bốt.
+ Dây nối với hệ thống C-arm để tiếp nhận hình ảnh chụp trong mổ.
Bộ chụp tiếp nhận tín hiệu hình ảnh ban đầu, hình định vị (Iron man) 
chụp phía ngoài C-arm để lấy hình ảnh định vị trong mổ.
Bộ định vị hình ảnh 3D hai bình diện trên dưới và chếch bên 
Gắn vào khung cố định để thu và phác họa hình ảnh 3D của cột sống.
Hệ thống bộ dụng cụ cố định gắn bệnh nhân với rô bốt (platform)
Gồm 4 loại:Bedmount, Multi Bedmount, Houver T, Clamp out cùng khung cố định gắn với bàn mổ, vít cố định vào cơ thể người bệnh, đường ray gồm nhiều vị trí đặt rô bốt, chân đế rô bốt...mục đích để rô bốt có thể gắn chắc vào cơ thể bn trong quá trình thực hiện thao tác bắt vít có rô bốt hỗ trợ. 
Hệ thống cố định Clamp out
Ưu điểm: lắp thẳng vào gai sau cột sống nên đường ray và rô bốt sẽ được cố định chắc chắn nhất vào bn so với các hệ thống khác. 
Nhược điểm: Phẫu thuật viên bộc lộ gai sau qua đường mổ giữa, bóc tách cân cơ cạnh sống chỉ định trong phẫu thuật TLIF (không giải ép ít xâm lấn) trong trường hợp hẹp ống sống nặng, cần giải ép hai bên
Hệ thống cố định Hover T(cố định vào cơ thể bn nhờ 3 điểm găm đinh ở gai chậu sau trên 2 bên và gai sau phía trên đốt sống trượt); Bedmount(cố định vào cơ thể bn nhờ 1điểm găm đinh cố định ở gai sau phía trên đốt sống trượt, và 1 hệ thống khung gắn vào 1 bên bàn phẫu thuật); Multi Bedmount (cố định vào cơ thể bn nhờ 1 điểm găm đinh cố định ở gai sau phía trên đốt sống trượt, và 2 hệ thống khung cố định gắn vào 2 bên bàn phẫu thuật)
Ưu điểm:nên không cần bóc tách cân cơ đường giữa. chỉ định MIS-TLIF.
Nhược điểm: Không chắc bằng Clamp-out do cố định gián tiếp qua đinh vào cơ thể bn.Khung cồng kềnh, nhiều chi tiết, chiếm không gian phẫu thuật.
Rô bốt
Là một hệ thống cơ khí nhỏ gọn, khép kín, sau khi đã được gắn trên hệ thống đường ray cố định, rô bốt nhận tín hiệu từ máy chủ để chuyển động, định hướng cho phẫu thuật viên bắt vít ít xâm lấn như kế hoạch trước mổ.
Dụng cụ hỗ trợ rô bốt định vị bắt vít ít xâm lấn
Cánh tay định hướng dài, ngắn, bộ nối hỗ trợ cánh tay định hướng, hệ thống vít rỗng nòng, nẹp dọc, ốc khóa trong và hệ thống nắn chỉnh vít ít xâm lấn.
Nguyên tắc hoạt động của rô bốt Renaissence và mục tiêu hướng tới của phẫu thuật cột sống sử dụng rô bốt hỗ trợ
Nguyên tắc hoạt động của rô bốt Renaissence
Phẫu thuật viên sẽ dựa trên hình ảnh CLVT cột sống trước mổ và xq trong mổ, nhờ máy vi tính xử lý, lập trình, lên kế hoạch cụ thể cho ca mổ. 
Rô bốt sau khi gắn vào người bệnh trên khung cố định sẽ nhận tín hiệu truyền qua cáp nối để di chuyển tới vị trí cần bắt vít. Sau đó, phẫu thuật viên thực hiện rạch da, nong cân cơ để bắt vít ít xâm lấn với độ chính xác vít <1mm (1/25 inch).
Qua đường rạch da, phẫu thuật viên đồng thời có thể tiến hành giải ép thần kinh, ghép xương liên thân đốt sống trượt ít xâm lấn với sự hỗ trợ của ống nong.
Mục tiêu sau phẫu thuật cột sống sử dụng rô bốt định vị
Phẫu thuật ít xâm lấn với đường mổ nhỏ, ít xâm lấn nhưng vẫn đảm bảo giải ép thần kinh hiệu quả, an toàn, tránh những biến chứng thần kinh, tăng độ chính xác của vít bắt vào thân đốt sống qua cuống, giảm lượng tia xạ tối thiểu.
Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật điều trị TĐS lối sau có sử dụng rô bốt 
Chỉ định phẫu thuật :
+ Bn được chẩn đoán là TĐS thắt lưng độ 1, độ 2 (theo phân độ Myerding), có dấu hiệu chèn ép thần kinh tăng dần hoặc chức năng thần kinh khu trú giảm dần.
+ Bn được chẩn đoán là khuyết eo đốt sống thắt lưng, có triệu chứng chèn ép thần kinh trên lâm sàng, điều trị nội khoa không cải thiện.
Chống chỉ định phẫu thuật :
Tuyệt đối :
+ Bn có bệnh lý chống chỉ định với gây mê, phẫu thuật.
+ Bn có thương tổn yếu, liệt vận động, cảm giác hai chân.
Tương đối :
+ Bn có TĐS nhưng không đau do chèn ép thần kinh trên lâm sàng.
+ Cột sống biến dạng, phần mềm rô bốt không n ... eo trên CLVT, 9 bntăng độ trượt ở tư thế cột sống cúi.
Hình ảnh của phim chụp cộng hưởng từ 
100% TVĐĐở vị trí trượt, 95,8% hẹp ống sống và 90,1% hẹp lỗ liên hợp.
3.3. NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
Đặc điểm chung trong phẫu thuật
Lựa chọn phương pháp phẫu thuật 
Bảng 3.12 Các phương pháp phẫu thuật được áp dụng
Phương pháp 
phẫu thuật
Bệnh nhân
TLIF 
1 tầng
TLIF 
2 tầng
MIS TLIF
Tổng
N
24
13
34
71
%
33,8
13,4
47,8
100
Bảng 3.13 Các phương tiện cố định sử dụng trong phẫu thuật với rô bốt.
	Loại dụng cụ
L2-L3
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Tổng
Clamp out (TLIF)
0
7
30
13
50
Bed mount (MIS TLIF)
1
1
12
4
18
Multi-bed mount (MIS TLIF)
0
0
7
2
9
Hover T (MIS TLIF)
0
1
4
7
12
N
1
9
53
26
89
Bảng 3.14 Thời gian mổ và mất máu trong mổ
TLIF 1 tầng
TLIF 2 tầng
MIS TLIF
Thời gian mổ (phút)
169,2 ± 53,2
258,5 ± 56,8*
233,5 ± 72,5*
Thể tích máu mất (mL) [trung bình (min-max)]
270,8
(200-1000)
538,5**
(100-1000)
287,3
(100-1400)
Thể tích máu truyền (mL) [trung bình (min-max)]
104,1
(0-1200)
492,3**
(0-1000)
114,7
(0-1400)
Bảng 3.15 Kích thước vít sử dụng ở các vị trí đốt sống thắt lưng
Kích thước
vít sử dụng
Vị trí
Tổng
P
L2
L3
L4
L5
S1
55x30
0
0
0
4
0
4
1,25
55x35
0
2
15
18
16
51
15,94
55x40
0
12
44
53
14
125
39,06
55x45
2
0
16
27
3
48
15
65x35
0
0
6
5
7
18
5,63
65x40
0
0
13
20
8
41
12,81
65x45
0
4
14
11
4
33
10,31
Tổng
2
18
110
138
52
320
100
Đánh giá kết quả ngay sau mổ
Bảng 3.16 Điểm VAS lưng và VAS chân trước và ngay sau mổ
Điểm VAS
Trước mổ
Ngay sau mổ
p*
VAS lưng
TLIF 1 tầng
TLIF 2 tầng
MIS TLIF
6,79 ± 0,23
6,15 ± 0,4
6,74 ± 0,24
2,91 ± 0,1
3,23 ± 0,17
2,74 ± 0,13
< 0,001
< 0,001
< 0,001
VAS chân
TLIF 1 tầng
TLIF 2 tầng
MIS TLIF
6,92 ± 0,38
6,67 ± 0,38
5,91 ± 0,43
1,88 ± 0,14
2,46 ± 0,18
2,06 ± 0,13
< 0,001
< 0,001
< 0,001
Tiến triển trên chẩn đoán hình ảnh ngay sau mổ
Bảng 3.17 Mức độ trượt trước và ngay sau mổ
Độ trượt sau mổ
Độ trượt trước mổ
0
1
1
58
1
2
5
7
Tổng
63
8
%
88,74
11,26
Bảng 3.18 Đánh giá độ chính xác vít theo Gertzbein và Robbins
Vị trí bắt vít
Độ chính xác vít
L2
L3
L4
L5
S1
Tổng (n)
%
Vít nằm hoàn toàn trong cuống (nhóm A)
2
18
94
126
50
290
91
Vít di lệch <2mm (nhóm B)
0
0
14
11
0
25
7,8
Vít di lệch 2-<4mm (nhóm C) 
0
0
2
1
2
5
1,2
Vít di lệch >4mm (nhóm D)
0
0
0
0
0
0
0
Tổng
2
18
110
138
52
320
100
320 vít được bắt,315 vít (98,4% ) (nhóm A+B), 5 vít di lệch nhóm C (1,6%).
Bảng 3.19 Độ chính xác của vít ở bình diện nghiêng và mặt phẳng ngang
Vị trí bắt vít
Độ chính xác vít
L2
L3
L4
L5
S1
Tổng (n)
%
Vít bắt vào bờ trong cuống (2 vít chạm nhau hoặc vượt quá đường giữa) 
0
0
2
0
0
2
0,6
Vít bắt vào cuống nhưng nông trên phim nghiêng
0
0
1
0
0
1
0,3
Vít vượt quá bờ trước thân đốt sống trên phim nghiêng 
0
0
1
2
5
8
2,5
Vít bắt đúng tiêu chuẩn 
2
18
106
136
47
309
96,6
Tổng
2
18
110
138
52
320
100
309 vít bắt đúng tiêu chuẩn, chiếm 96,6%.
Bảng 3.21 Điểm VAS lưng và VAS chân ngay sau mổ và sau mổ 1 tháng
Điểm VAS
Ngay sau mổ
Sau mổ 1 tháng
p*
VAS lưng
TLIF 1 tầng
TLIF 2 tầng
MIS TLIF
2,91 ± 0,1
3,23 ± 0,17
2,74 ± 0,13
1,96± 0,04
2,15± 0,15
1,94 ± 0,1
< 0,001
< 0,001
< 0,001
VAS chân
TLIF 1 tầng
TLIF 2 tầng
MIS TLIF
1,88 ± 0,14
2,46 ± 0,18
2,06 ± 0,13
1,33± 0,14
2 ± 0,16
1,29± 0,11
< 0,001
< 0,01
< 0,001
Bảng 3.22 Kết quả chung sau phẫu thuật 1 tháng
Kết quả chung
Tốt
Khá
Trung bình
Kém
n
n
63
8
0
0
71
%
88,73
11,27
0
0
100
Bảng 3.25 Điểm VAS lưng và VAS chân sau mổ 1 tháng và sau mổ 6 tháng
Điểm VAS
Sau mổ 1 tháng
Sau mổ 6 tháng
p*
VAS lưng
TLIF 1 tầng
TLIF 2 tầng
MIS TLIF
1,96 ± 0,04
2,15 ± 0,15
1,94 ± 0,1
1,54 ± 0,01
1,54 ± 0,18
1,41 ± 0,1
< 0,001
< 0,001
< 0,001
VAS chân
TLIF 1 tầng
TLIF 2 tầng
MIS TLIF
1,33 ± 0,14
2 ± 0,16
1,29 ± 0,11
1 ± 0,12
1,08 ± 0,21
0,97 ± 0,1
< 0,005
< 0,001
< 0,005
Bảng 3.28Mức độ giảm chức năng cột sống trước và sau 6 tháng
ODI
Trước mổ
Sau mổ 6 tháng
p*
TLIF 1 tầng
59,8 ± 2,2
12,4 ± 0,72
< 0,0001
TLIF 2 tầng
61,3 ± 2,26
12,5 ± 1,14
< 0,0001
MIS TLIF
58,2 ± 1,86
11,8 ± 0,69
< 0,0001
Bảng 3.29 Kết quả chung sau phẫu thuật 6 tháng
Kết quả chung
Tốt
Khá
Trung bình
Kém
n
n
69
2
0
0
71
%
97,18
2,82
0
0
100
Bảng 3.33 Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS
VAS lưng trước mổ
VAS lưng 
sau mổ
VAS chân trước mổ
VAS chân sau mổ
X±SD
6,63±1,34
1,78±0,75
6,06±1,60
1,40±0,65
P
0,005
0,001
Bảng 3.35 Điểm VAS lưng và VAS chân sau mổ 6 tháng và 12 tháng
Điểm VAS
Sau mổ 6 tháng
Sau mổ12 tháng
p*
VAS lưng
TLIF 1 tầng
TLIF 2 tầng
MIS TLIF
1,54 ± 0,01
1,54 ± 0,18
1,41± 0,1
1,29 ± 0,09
1,15 ±0,15
1,17± 0,07
< 0,05
< 0,05
< 0,01
VAS chân
TLIF 1 tầng
TLIF 2 tầng
MIS TLIF
1 ± 0,12
1,08 ± 0,21
0,97 ± 0,1
0,58 ± 0,1
0,53 ± 0,18
0,65 ± 0,08
< 0,005
< 0,05
< 0,005
Bảng 3.36 Mức độ giảm chức năng cột sống sau 6 và sau 12 tháng
ODI
Sau mổ 6 tháng
Sau mổ12 tháng
p*
TLIF 1 tầng
12,4 ± 0,72
10,1± 0,65
<0,0001
TLIF 2 tầng
12,5 ± 1,14
9,84± 1,12
<0,01
MIS TLIF
11,8 ± 0,69
9,3± 0,45
<0,0001
Bảng 3.38 Kết quả chung sau phẫu thuật 12 tháng
Kết quả
Tốt
Khá
Trung bình
Kém
N
n
70
1
0
0
71
%
98,6
1,4
0
0
100
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN
4.1.1. Giới tính
Kết quả nghiên cứu cho tỷ lệ nữ/ nam là: 2,74, nữ giới chiếm 73% phù hợp với nghiên cứu các tác giả.Tuy nhiên kết quả này chỉ mang ý nghĩa tham khảo.
4.1.2. Tuổi
Tuổi trung bình của bn trong nghiên cứu của chúng tôi là: 50,93 14,26, bn tuổi nhỏ nhất là 14 tuổi và bn tuổi lớn nhất là 77 tuổi. 
4.1.3. Nghề nghiệp
Trong nghiên cứu, nhóm những người có nghề nghiệp có tác động xấu đến cột sống (39%) chiếm tỷ lệ cao nhất, tuy nhiên tỷ lệ này cũng chỉ có giá trị tham khảo.
4.1.4. Hoàn cảnh khời phát và tiền sử bệnh của bệnh nhân
100% bn trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều có khởi phát bệnh tự nhiên, từ từ, với 100% lý do vào viện là đau lưng và đau lan chân 1 hoặc 2 bên. 
4.1.5. Điều trị nội khoa trước mổ
Hầu hết bn chỉ đi điều trị triệu chứng bằng đông y và tây y kết hợp PHCN.
4.1.6. Thời gian diễn biến bệnh
Đa số bn đến với chúng tôi ở gian đoạn muộn với thời giandiễn biến bệnh trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là: 30,972,15 tháng, lâu nhất là 6 năm. 
4.1.7. Vị trí TĐS thắt lưng
54 bn (76,1%) TĐS 1 tầng, trong đó nhóm TĐS tại vị trí L4L5 là hay gặp nhất (52,1%).
4.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA BỆNH TĐS THẮT LƯNG
4.2.1. Biểu hiện triệu chứng cơ năng khi bệnh nhân vào viện
100% bn đến khám có đau vùng cột sống thắt lưng và đau chân kiểu rễ phối hợp ở mức rất nhiều. 97,18% bn giảm chức năng ở mức độ nặng và rất nặng.
Kết quả cho thấy đa số bn đến viện muộn, không điều trị hoặc điều trị không đúng.
4.2.2. Biểu hiện triệu chứng lâm sàng thực thể khi bệnh nhân vào viện
Dấu hiệu bậc thang: là triệu chứng đặc hiệu của TĐS nhưng chỉ gặp 14 bn (19,72%) có dấu hiệu này do đa số bn TĐS độ 1 nên khó đánh giá trên lâm sàng. 
4.2.3. Một số yếu tố liên quan đến biểu hiện lâm sàng của bệnh
Thống kê cho thấy không có sự liên quan giữa thời gian diễn biến bệnh, mức độ trượt hay số mức TĐS với triệu chứng lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi.
4.3. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CỦA BỆNH TĐS THẮT LƯNGTRƯỚC PHẪU THUẬT
4.3.1. Phương pháp chụp Xq thường quy
100% bệnh nhân được chẩn đoán TĐS và xác định độ trượt dựa vào Xq nghiêng.
4.3.2. Phương pháp chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng trước mổ
CLVT cũng giúp phát hiện thêm 2 bệnh nhân khuyết eo so với Xquang.
4.3.3. Phương pháp chụp XQ tư thế động
Có giá trị phát hiện thêm 9 bn (12,67%) mất vững tăng ở tư thế cột sống cúi.
4.3.4. Phương pháp chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng
CHT có giá trị đánh giá các nguyên nhân chèn ép thần kinh phối hợp. 
4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
4.4.1. Đặc điểm chung trong phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật và phương tiện sử dụng trong phẫu thuật
Clamp-out là phương tiện cố định với rô bốt sử dụng trong phẫu thuật TLIF, còn 3 phương tiện cố định (platform) còn lại sử dụng cho phẫu thuật MIS TLIF.
Thời gian và lượng máu mất trong phẫu thuật 
Thời gian phẫu thuật TLIF 2 tầng dài hơn so với các nhóm phẫu thuật còn lại và lượng máu mất trung bình cũng như lượng máu cần truyền trung bình ở nhóm phẫu thuật TLIF 2 tầng là cao nhất trong các nhóm.
Kích thước vít sử dụng trong phẫu thuật
Từ thông số vít đo được và kích thước vít sử dụng trong mổ, kích thước vít phù hợp nhất với mọi cuống sống ở cột sống thắt lưng là 55x40 mm.
Kết quả này cũng giúp đưa ra kiến nghị về thông số đường kính giải phẫu cuống sống ở người Việt Nam với những nghiên cứu có số lượng bn đủ lớn.
Tai biến trong phẫu thuật 
Với kế hoạch trước mổ được chuẩn bị trước với rô bốt, kích thước vít được tính trước mổ, đồng thời quá trình giải ép, ghép xương sử dụng kính phóng đại. Nhóm nghiên cứu không gặp tai biến nào ngoài mong muốn trong phẫu thuật. 
4.4.2. Đánh giá kết quả ngay sau mổ
Đánh giá kết quả dựa trên lâm sàng 
Triệu chứng đau lưng và chân cải thiện rõ rệt ở tất cả các nhóm ngay sau mổ theo đánh giá VAS.Sự cải thiện này giảm ít hơn ở nhóm TLIF 2 tầng so với hai nhóm còn lại do bn nhóm này thường chịu nhiều thương tổn hơn trong phẫu thuật. 
Đánh giá kết quả dựa trên chẩn đoán hình ảnh
Mức độ nắn chỉnh trượt của phẫu thuật
hầu hết bệnh nhân sau mổ giảm độ trượt so với trước mổ.
Độ chính xác của vít được bắt vào cuống sống với sự hỗ trợ của rô bốt định vị
320 vít được bắt vào hai bên cuống sống từ đốt sống L2 đến S1. Với 98,4% vít bắt với độ chính xác <4mm so với cuống và 99,1% vít bắt đạt tiêu chuẩn khi đánh giá ở bình diện ngang. Kết quả này cho thấy giá trị của rô bốt trong việc hỗ trợ bắt vít cuống sống cho độ chính xác cao so với các phẫu thuật thông thường.
Vị trí đặt miếng ghép nhân tạo
100% miếng ghép ở vị trí tốt. phù hợp với hình ảnh C-arm trong mổ.
Biến chứng thường gặp sau mổ TĐS
Nghiên cứu của chúng tôi không gặp biến chứng nào sau mổ. 
4.4.3. Đánh giá kết quả sau mổ 1 tháng và các yếu tố liên quan
Đánh giá kết quả sau mổ 1 tháng
Tất cả các vết mổ đều liền hoàn toàn, và tất cả bệnh nhân đều cải thiện mức độ đau cũng như chức năng vận động sau mổ 1 tháng so với trước mổ.
Đánh giá kết quả chung sau mổ 1 tháng và các yếu tổ liên quan
Sau 1 tháng phẫu thuật, có 63 bn (88,73%) tốt, 8 bn (11,27%) khá và không có bn nào có kết quả trung bình hoặc kém.
Chúng tôi đánh giá liên quan giữa độ trượt trước mổ, thời gian diễn biến bệnh với kết quả chung sau mổ 1 tháng tuy vậy không thấy có ý nghĩa thống kê.
4.4.4. Đánh giá kết quả sau mổ 6 tháng và các yếu tố liên quan
Đánh giá kết quả chung sau mổ 6 tháng và các yếu tố ảnh hưởng
Sau 6 tháng phẫu thuật, chúng tôi có thêm 6 bệnh nhân cải thiện kết quả chung. Cụ thể là: 69 bn (97,18%) có kết quả tốt và chỉ còn 2,82% bn kết quả khá.
4.4.5. Đánh giá kết quả sau mổ 12 tháng và các yếu tố liên quan
Đánh giá kết quả sau mổ 12 tháng
Sau mổ 12 tháng, hầu hết bn đều chỉ còn đau lưng hoặc đau chân rất ít, gần như không ảnh hương tới sinh hoạt hàng ngày.
Mức độ can xương sau mổ 12 tháng theo Bridwell 
100% bn chụp xq thấy mức độ can xương tốt. không có bất thường vít, miếng ghép kèm theo trên phim chụp. 
Đánh giá kết quả chung từ sau mổ 12 tháng và các yếu tố ảnh hưởng
Kết quả sau mổ 12 tháng có sự cải thiện rõ rệt hơn so với thời điểm 6 tháng với 98,6% bn cho kết quả tốt, chỉ còn 1,4% bn kết quả khá. 
KẾT LUẬN
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của nhóm bệnh nhân TĐS thắt lưng được phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị
Tỷ lệ bn nữ/ nam là: 2,74, nữ chiếm 73%. Tuổi TB: 50,93 14,26 
100% bn khởi phát bệnh tự nhiên với triệu chứng chính là đau lưng và đau chân kiểu rễ một hoặc hai bên. 
Đa số bn khám bệnh muộn khi bệnh đã diễn biến trên 12 tháng (77,46%).
54,9% bn giảm chức năng cột sống trên 40% trước phẫu thuật.
Xq thường quy hay gặp TĐS 1 tầng (83,09%) tại vị trí L4L5 (69%). 
Phim chụp CLVT giúp phát hiện thêm 2bn khuyết eo so với xq.
100% bn có thoát vị đĩa đệm ngang mức đốt sống trượt trên phim CHT, trong đó 68 bn (95,8%) hẹp ống sống và 64 bn (90,1%) có hẹp lỗ liên hợp.
2. Đánh giá kết quả điều trị TĐS thắt lưng bằng phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị.
Thời gian phẫu thuật trung bình của bn ở nhóm phẫu thuật TLIF 2 tầng là dài nhất 258,5 ± 56,8 phút, so với MIS TLIF 233,5 ± 72,5 phút và TLIF 1 tầng 169,2 ± 53,2 phút.
Lượng máu mất trung bình ở nhóm phẫu thuật TLIF 2 tầng là 538,5 ml và lượng máu cần truyền trung bình cho nhóm này là 492,3ml (0-1000ml).
Lượng máu mất trung bình của 2 nhóm TLIF 1 tầng và MIS TLIF tương đương, dao động từ 270- 290ml (100-1400ml) với lượng máu cần truyền trung bình từ 105-115ml. 
Không gặp tai biến nào trong và sau mổ ảnh hưởng tới chức năng bn.
Ngay sau mổ: VAS lưng và chân dều giảm có ý nghĩa thống kê ở tất cả các nhóm và tiếp tục giảm sau mổ 1 tháng, 6 tháng và từ sau 12 tháng. 
Tất cả bn đều có cải thiện chức năng vận động cột sống sau mổ với 98,6% bn từ các mức từ 2-5 giảm xuống mức 1 sau mổ 12 tháng.
Mức độ đau sau mổ giảm nhiều nhất ở nhóm phẫu thuật ít xâm lấn và mức độ phục hồi chức năng ở nhóm phẫu thuật ít xâm lấn cũng cao hơn so với 2 nhóm còn lại.
Phần mềm tích hợp rô bốt sử dụng hình ảnh CLVT cho thấy kích thước vít phù hợp nhất với hầu hết các cuống sống của cột sống thắt lưng có đường kính 55mm với chiều dài 40mm. 
Tổng số 320 vít bắt sử dụng rô bốt vào các đốt sống thắt lưng từ L2 đến S1 cho độ chính xác của vít trong cuống sống là 98,4% và đạt chuẩn 96,6% ở bình diện nghiêng và mặt phẳng ngang. 
Có 1 vít bắt nông nhưng vẫn nằm trong cuống và 2 vít bắt vượt quá đường giữa nhưng không gây thương tổn thần kinh.
Tại các thời điểm khám lại, X quang cho thấy: can xương tốt, vị trí vít và miếng ghép tốt, không gãy vít, tiêu xương hay trượt tiến triển.
Kết quả chung sau mổ 6 tháng: tốt (97,18%), khá (2,82%). Sau mổ 12 tháng: tốt (98,6%), khá (1,4%), không gặp bn có kết quả trung bình và kém. 
Kết quả chung không bị ảnh hưởng bởi độ TĐS, thời gian diễn biến bệnh trước mổ cũng như mức độ hạn chế chức năng vận động trước mổ.
KIẾN NGHỊ
1. 	Phẫu thuật điều trị TĐS thắt lưng sử dụng rô bốt hỗ trợ cho phép thăm dò, đánh giá chính xác kích thước cuống sống tại các vị trí của cột sống thắt lưng. Do vậy, việc thống kê kết quả những nghiên cứu phẫu thuật cột sống sử dụng rô bốt trong thời gian dài hơn sẽ giúp cho số liệu quý phục vụ cho nghiên cứu giải phẫu cuống sống và phẫu thuật cột sống.
2. 	Cần có nhiều nghiên cứu hơn về rô bốt sử dụng trong phẫu thuật cột sống để khẳng định giá trị của công nghệ này so với các ứng dụng khoa học kỹ thuật khác (như O-arm, Navigation) nhằm xây dựng, hoàn thiện dần quy trình phẫu thuật cột sống với rô bốt giúp nâng cao hiệu quả điều trị và phát triển ngành phẫu thuật cột sống nói chung.