Tóm tắt Luận án Nghiên cứu mở ra triển vọng trong việc áp dụng kỹ thuật cắt nang bằng dụng cụ có ở mọi cơ sở y tế được trang bị hệ thống PTNS

1 
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 
1. Đặt vấn đề 
Nang đường mật là tình trạng đường mật ngoài gan, trong gan hoặc 
cả trong và ngoài gan giãn dạng nang. Đây là một bệnh hiếm gặp với 
căn nguyên còn chưa rõ ràng, tỉ lệ mắc bệnh tại các nước châu Á cao 
hơn các nước phương Tây. Bệnh thường được chẩn đoán ở trẻ em, tuy 
nhiên, khoảng 20-25% được phát hiện ở người lớn. 
Trước đây, chẩn đoán nang đường mật chủ yếu dựa vào lâm sàng 
nhưng triệu chứng bệnh ở người lớn thường không điển hình nên xuất 
độ bệnh được ghi nhận thấp. Với sự phát triển của các phương tiện chẩn 
đoán hình ảnh việc phát hiện và chẩn đoán nang đường mật nhanh hơn, 
chính xác hơn nên tỉ lệ nang đường mật được phẫu thuật ở người lớn 
cũng tăng lên. 
Bệnh lý tuy hiếm gặp nhưng một khi đã chẩn đoán xác định cần 
phải điều trị càng sớm càng tốt vì nguy cơ biến chứng và tử vong. Hiện 
nay, với mục tiêu tái lập tốt lưu thông đường mật và loại bỏ nguy cơ 
hóa ác, cắt nang đường mật ngoài gan cùng với túi mật và nối ống gan-
hỗng tràng kiểu Roux-en-Y là phẫu thuật được lựa chọn. 
Farello là người đầu tiên thực hiện PTNS cắt nang OMC cho bé gái 
6 tuổi vào năm 1995, tiếp đó Shimura thực hiện PTNS cắt nang ống chủ 
cho bệnh nhân nam 19 tuổi vào năm 1996. Sau đó, nhiều báo cáo tổng 
kết PTNS cắt nang đường mật nhưng hầu hết ở trẻ em, rất ít báo cáo ở 
người lớn và số trường hợp được phẫu thuật trong các báo cáo cũng 
không nhiều. PTNS chủ yếu thực hiện cho nang loại I, II, IV. 
Ở bệnh nhân lớn tuổi nang viêm dính nhiều, kích thước nang lớn 
các kỹ thuật thường áp dụng là cắt nang trong bao (kỹ thuật Lilly) hoặc 
cắt nang ngoài vách có cắt ngang mặt trước nang giảm áp khi PTNS. 
Chỉ với dụng cụ cắt đốt đơn cực mà vẫn có thể PTNS cắt nang OMC 
thành một khối trong mọi trường hợp ở bệnh nhân lớn tuổi thường có 
tình trạng viêm dính nhiều, thực hiện khâu nối ống gan-hỗng tràng hoàn 
toàn bằng kỹ thuật nội soi với dụng cụ nội soi tiêu chuẩn mà vẫn đảm 
bảo an toàn và hiệu quả là vấn đề đặt ra. 
Chúng tôi nghiên cứu với những mục tiêu sau: 
1. Đánh giá tính an toàn của kỹ thuật cắt nội soi nang OMC thành 
một khối ở người lớn bằng dụng cụ đốt điện đơn cực. 
2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật. 
2 
2. Tính cấp thiết của đề tài 
PTNS cắt nang OMC ở người lớn vẫn còn là một thách thức về mặt 
kỹ thuật. Hầu hết báo cáo trên thế giới và trong nước về PTNS cắt nang 
OMC ở người lớn đều sử dụng đốt điện lưỡng cực hoặc dao siêu âm để 
hổ trợ cho quá trình phẫu tích được dễ dàng hơn, đảm bảo an toàn về 
cầm máu cũng như hạn chế tổn thương cấu trúc lân cận. Hiện nay, 
PTNS cắt nang OMC ở trẻ em hầu như được thực hiện thường qui và là 
kỹ thuật được lựa chọn ở Viện nhi trung ương. Ứng dụng này ở người 
lớn cũng dần được áp dụng trong nước, tuy thế, chưa có một nghiên cứu 
PTNS cắt nang OMC thành một khối bằng đốt điện đơn cực được thực 
hiện chỉ riêng ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi. Nghiên cứu mở ra triển vọng 
trong việc áp dụng kỹ thuật cắt nang bằng dụng cụ có ở mọi cơ sở y tế 
được trang bị hệ thống PTNS. Vì vậy, đề tài nghiên cứu mang ý nghĩa 
rất cần thiết, thực tiễn và mang tính thời sự. 
3. Những đóng góp mới của luận án 
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả loạt ca với 39 
bệnh nhân vì đây là bệnh hiếm gặp ở người lớn dù thế vẫn đáp ứng 
được công thức tính cỡ mẫu. 
Công trình thực hiện thành công để ứng dụng một phương pháp 
phẫu thuật mới: phẫu thuật nội soi cắt nang OMC thành một khối bằng 
dụng cụ đốt điện đơn cực. Đây là một phẫu thuật an toàn, không có tử 
vong, truyền máu trong mổ cũng như chuyển mổ mở. Tỉ lệ tai biến biến 
chứng thấp và biến chứng nhẹ đáp ứng điều trị nội. 
Phương pháp đạt được hiệu quả với tốn kém ít chi phí vì không sử 
dụng dụng cụ đặc biệt như dao siêu âm, dụng cụ cắt nối nội soi mà kết 
quả sau mổ khá khả quan. Kết quả sớm và trung hạn với tỉ lệ tốt và khá 
chiếm 91%. 
4. Bố cục luận án 
Luận án có 117 trang, trong đó: Đặt vấn đề 3 trang. Chương 1: 
Tổng quan tài liệu 37 trang. Chương 2: Đối tượng và phương pháp 
nghiên cứu 15 trang. Chương 3: Kết quả 20 trang. Chương 4: Bàn luận 
40 trang. Kết luận và kiến nghị: 2 trang. Phần tài liệu tham khảo: 140 tài 
liệu (12 tiếng Việt, 128 tiếng Anh). Luận án có 22 bảng, 43 hình và 7 
biểu đồ. 
3 
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
1.1. Dịch tễ học 
Nang đường mật là bệnh với tỉ lệ mắc bệnh 1/100000 - 1/150000 ở 
các nước phương Tây, 1/13500 ở Mỹ và 1/15000 ở Úc. Tỉ lệ mắc bệnh 
cao hơn ở các nước châu Á là 1/1000, trong đó 2/3 được báo cáo ở 
Nhật. Tỉ lệ bệnh ở nữ:nam là 3:1 đến 4:1. 
Mục tiêu điều trị: (1) Loại bỏ nguy cơ hóa ác bằng cách cắt nang 
đường mật ngoài gan cùng với túi mật; (2) Tái lập tốt lưu thông đường 
mật bằng miệng nối mật-ruột niêm-niêm thường áp dụng nhất hiện nay 
là nối ống gan-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y. 
Dù có nhiều phân loại nhưng được áp dụng nhiều nhất hiện nay là 
của Todani cải biên có đề cập đến kênh chung mật tụy vào 1997, chia 
thành 5 loại dựa vào hình thái đường mật trên X quang, vị trí nang, số 
nang đường mật trong và ngoài gan. 
- Loại I: Giãn OMC đơn thuần và phần đầu của ống gan chung tới 
nang thường bình thường. Loại này chia ra 3 loại nhỏ với Ia giãn gần 
hết hoặc toàn bộ OMC, túi mật và ống túi mật đổ vào nang, kèm kênh 
chung mật tụy bất thường; Ib giãn một đoạn mà không có bất thường 
kênh chung; Ic giãn lan tỏa gần hết hoặc toàn bộ OMC kèm với kênh 
chung bất thường. 
- Loại II: Nang giãn dạng túi thừa, không có bất thường kênh 
chung. 
- Loại III: OMC sa nằm trong thành tá tràng và không có kết hợp 
bất thường về kênh chung mật tụy. 
- Loại IV: Loại IV-A là nhiều nang đường mật trong và ngoài gan 
thường kết hợp với bất thường về kênh chung. Loại IV-B là giãn đường 
mật nhiều nơi ở ngoài gan, bất thường về kênh chung mật tụy còn chưa 
chắc chắn. 
- Loại V (bệnh Caroli): Giãn một hay nhiều nang đường mật trong 
gan, thường không bất thường về chỗ nối mật tụy. 
1.7.6. Phẫu thuật nội soi cắt nang OMC 
Về nguyên tắc thì tương tự như mổ mở nhưng đòi hỏi kỹ năng 
PTNS phải thuần thục. Tư thế bệnh nhân, phẫu thuật viên, vị trí đặt 
trocar và số trocar khác nhau ở mỗi phẫu thuật viên. Phẫu tích có thể từ 
4 
túi mật vào đường mật chính, từ dưới lên trên hoặc ngược lại tùy thói 
quen cũng như kích thước nang. Đầu dưới đoạn trong nhu mô tụy có thể 
khâu cột hoặc bằng kẹp clip. Miệng nối hỗng-hỗng tràng có thể thực 
hiện hoàn toàn bằng nội soi với dụng cụ cắt nối hoặc bằng kỹ thuật 
khâu nội soi. Một số tác giả thích làm miệng nối hỗng-hỗng tràng ở 
ngoài ổ bụng qua vết mổ nhỏ được mở rộng từ vị trí trocar rốn. Miệng 
nối ống gan-hỗng tràng có thể thực hiện hoàn toàn bằng kỹ thuật khâu 
nối nội soi, dùng dụng cụ khâu nối đặc biệt, khâu qua đường mổ mở 
nhỏ ở hạ sườn phải. 
1.9. Năng lượng sử dụng trong phẫu thuật 
Ba dạng năng lượng được sử dụng trong phẫu thuật là điện năng 
(đốt điện đơn cực, lưỡng cực), quang năng (laser) và cơ năng (siêu âm). 
PTNS dùng dao đốt đơn cực có thể gặp các nguy cơ: (1) tổn thương 
do tiếp xúc trực tiếp (2) Tiếp xúc điện dung. 
Dòng điện lưỡng cực thường được dùng chủ yếu để cầm máu. 
Nhược điểm: không cầm máu những bề mặt chảy máu, mô dính vào 
thanh đốt cũng thường gặp. 
Dao siêu âm có ưu điểm là hoàn toàn không có dòng điện qua 
người bệnh nhân, thực hiện được nhiều chức năng, giảm thiểu được 
nhiệt lan tỏa sang bên (< 1 mm) cho phép cắt và cầm máu với độ chính 
xác cao, gần các cấu trúc quan trọng. 
1.10. Lịch sử nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ 
Chúng tôi chỉ đề cập đến PTNS ở nhóm bệnh người lớn. 
1.10.1. Nghiên cứu ngoài nước 
Shimura H là người đầu tiên PTNS cắt nang OMC cho 1 bệnh nhân 
lớn tuổi vào năm 1996. Đốt điện đơn cực và dao siêu âm được sử dụng. 
Watanabe Y, năm 1999, báo cáo 1 trường hợp và không đề cập đến 
năng lượng sử dụng trong phẫu thuật. 
Tanaka M, năm 2001, báo cáo 8 trường hợp với đốt điện đơn cực 
và dao siêu âm được sử dụng. 
Chowbey P.K, năm 2005, báo cáo 10 trường hợp hẹp đường mật 
trong đó có 6 trường hợp nang OMC. Dao siêu âm được dùng để phẫu 
tích cắt nang. 
Jang J.Y, năm 2006, báo cáo 12 trường hợp (2013 lên đến 82 
trường hợp). Dao siêu âm và đốt điện lưỡng cực được sử dụng. 
5 
Abbas H.M.H, năm 2006, báo cáo 1 trường hợp với dao siêu âm 
được sử dụng để phẫu tích. Tại thời điểm này, khoảng 130 trường hợp 
được PTNS hoặc PTNS có bàn tay hỗ trợ nhưng chỉ có khoảng 17 
trường hợp được thực hiện ở bệnh nhân lớn tuổi. 
Palanivelu C, năm 2008 hồi cứu 35 bệnh nhân gồm 19 bệnh nhi và 
16 bệnh nhân lớn tuổi. Tác giả sử dụng dao siêu âm để phẫu tích cắt 
nang. 
Shin S.H, năm 2008, báo cáo 1 trường hợp nang loại IV-A được cắt 
OMC và cắt thùy gan trái với PTNS hỗ trợ. Dao siêu âm và đốt điện 
đơn cực được sử dụng để phẫu tích cắt nang. 
Sun D.Q, năm 2009, báo cáo 5 trường hợp với dao siêu âm để phẫu 
tích cắt nang. 
Tian Y, năm 2010, báo cáo hồi cứu 45 trường hợp thực hiện cắt 
toàn bộ nang ngoài bao, cắt ngang mặt trước nang khi nang có kích 
thước lớn, và phẫu thuật Lilly với năng lượng sử dụng là dao siêu âm. 
Hwang D, năm 2012, báo cáo PTNS cắt nang ống mật thành một 
khối cho 20 bệnh nhân. Năng lượng sử dụng không được đề cập. 
Lu SH.CH, năm 2013, báo cáo hồi cứu 34 trường hợp. Dao siêu âm 
được sử dụng để phẫu tích và đảm bảo cầm máu. 
1.10.2. Nghiên cứu trong nước 
Trần Bình Giang, năm 2006, báo cáo 13 trường hợp tuổi từ 3-38. 
Báo cáo không đề cập đến năng lượng sử dụng trong phẫu thuật. 
Nguyễn Tấn Cường, năm 2008, báo cáo 14 trường hợp tuổi từ 13-
44. Tác giả sử dụng đốt điện lưỡng cực và đơn cực trong quá trình phẫu 
tích. 
Nguyễn Hoàng Bắc, năm 2012, báo cáo hồi cứu 29 bệnh nhân tuổi 
từ 14-59 tuổi với 13 được thực hiện PTNS. Tác giả sử dụng đốt điện 
đơn cực, lưỡng cực và dao siêu âm để phẫu tích. 
Đỗ Minh Hùng, năm 2012, báo cáo 25 bệnh nhân. Phẫu tích cắt 
nang và túi mật hoàn toàn bằng nội soi thành 1 khối mà chỉ sử dụng đốt 
điện đơn cực, miệng nối ống gan-hỗng tràng được thực hiện hoàn toàn 
bằng nội soi. 
Nguyễn Thanh Xuân, năm 2013, báo cáo 27 bệnh nhân, 3 người 
lớn và 24 trẻ em, tuổi từ 4 tháng đến 45 tuổi. 
6 
Thực tế tại Việt Nam ở thời điểm 2009, vài bệnh viện có khoa 
ngoại phát triển mạnh, lâu năm thực hiện được PTNS cắt nang OMC, 
nhất là ở bệnh nhân lớn tuổi với số lượng bệnh và các nghiên cứu báo 
cáo chưa nhiều. 
Chương 2 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1. Đối tượng nghiên cứu 
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 
- Bệnh nhân từ 16 tuổi được chẩn đoán nang OMC. 
- Nang OMC loại I, II, IV theo xếp loại của Todani 1997. 
- Đồng ý PTNS cắt nang OMC. 
- Tình trạng viêm nhiễm đường mật đã ổn định. 
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 
- Nang loại III, loại V-B có giãn trong tá tràng và loại V. 
- Có vết mổ mở cũ trên rốn. 
- Có bệnh lý nội khoa nặng kèm theo. 
2.2. Phương pháp nghiên cứu 
2.2.1. Thiết kế và cỡ mẫu nghiên cứu 
- Thiết kế: Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng phương pháp mô tả 
hàng loạt ca. 
- Cỡ mẫu: 
Cỡ mẫu được xác định theo công thức: 
2
2
d
)p1(pC
n
Với: Độ tin cậy α = 0,05 
Trị số từ phân phối chuẩn C = 1,96 
Sai số cho phép d = 0,10 
Tỉ lệ thành công dự kiến 90% dựa vào nghiên cứu của Hwang 
(2012) có tỉ lệ thành công 75%. 
Kết quả: n ≥ 34.6. Số BN tối thiểu trong nghiên cứu là 35 BN. 
 - Phương pháp chọn mẫu: chọn liên tiếp các trường hợp 
7 
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu đặc điểm bệnh 
 - Đặc điểm chung: Tuổi, giới tính, tiền căn, bệnh lý kèm theo, 
viêm đường mật, viêm tụy. Đánh giá sỏi mật, gan, tụy qua siêu âm, 
chụp CLĐT, chụp CHTMT. 
 - Đặc điểm tổn thương bệnh: Phân loại nang theo Todani. Ghi 
nhận kết quả mô bệnh học, tình trạng sỏi trong nang. Đánh giá kích 
thước, loại nang, tình trạng viêm nhiễm quanh nang, gan, tụy. Ghi nhận 
kích thước đầu dưới OMC, kích thước ống gan phẫu tích được, các biến 
thể giải phẫu: động mạch gan bất thường, các biến thể đường mật. 
2.2.3. Phương pháp điều trị phẫu thuật 
Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao, nghiêng trái, dạng 2 chân. Phẫu 
thuật chính đứng bên trái, bác sĩ phụ đứng bên phải và bác sĩ cầm đèn 
soi đứng giữa hai chân bệnh nhân. Sử dụng dụng cụ PTNS tiêu chuẩn, 
năng lượng sử dụng là móc đốt đơn cực cho tất cả mọi trường hợp. 4 
trocar được sử dụng với trocar 10 mm ở rốn cho kính soi; 1 trocar 10 
mm ở thượng vị và 1 trocar 5 mm ở dưới bờ sườn phải 3 khoát ngón tay 
trên đường trung đòn cho phẫu thuật viên chính; 1 trocar 5 mm ở hạ 
sườn phải trên đường nách trước cho phẫu thuật viên phụ. 
Chúng tôi thực hiện kỹ thuật cắt nang thành một khối, phẫu tích từ 
phần xa ống mật trước, kẹp cắt đầu xa và phẫu tích ngược lên rốn gan. 
Kẹp túi mật vén lên phía hoành phải hoặc khâu treo lên thành bụng 
để phơi bày nang và làm rộng phẫu trường khi phẫu tích. Mở lớp phúc 
mạc quanh OMC để bộc lộ thành nang. Phẫu tích dọc thành nang để 
tách nang ra khỏi cấu trúc xung quanh. Phẫu tích về phía đầu xa của ống 
mật chủ tới đoạn nhỏ nhất trong nhu mô tụy, cột hoặc clip, cắt đoạn xa. 
Phẫu tích nang ra khỏi cấu trúc lân cận hướng về phía rốn gan. Trong 
thì này, có thể kẹp, cắt động mạch túi mật từ nguyên ủy. Phẫu tích lên 
đến rốn gan cao nhất có thể. Phẫu tích, kẹp ống túi mật. Vẫn giữ túi mật 
và nang OMC thành một khối để dễ xác định ống gan chung khi cắt đầu 
trên. Đánh dấu quai đến quai đi ở hỗng tràng. Mở rộng đường mổ ở rốn 
làm miệng nối hỗng-hỗng tràng (40 – 60 cm tới rốn gan). Mở 1 lỗ 
miệng nối cách đầu tận khoảng 1 – 2 cm, chiều dài tương đương với 
ống gan dự định nối, và khâu lộn niêm mạc ở vị trí này. Đưa toàn bộ 
hỗng tràng trở lại ổ bụng. Tiến hành cắt đầu trên nang. Nối hỗng tràng – 
ống gan bằng dụng cụ nội soi tiêu chuẩn. Mặt sau nối mũi liên tục, mặt 
trước nối mũi rời nếu đường kính ống gan > 10 mm, nối mặt trước sau 
đều bằng mũi rời nếu ống gan < 10 mm. Dẫn lưu dưới gan và Douglas. 
8 
2.2.4. Phương pháp đánh giá kết quả: 
Đánh giá kỹ thuật cắt nang dựa vào: Phân tích đặc điểm kỹ thuật 
và các yếu tố ảnh hưởng đến từng thì phẫu thuật (tỉ lệ viêm nhiễm 
quanh nang, đường kính ngang, loại nang, thời gian phẫu tích). Thực 
hiện thành công và thất bại của phẫu tích cắt nang bằng dụng cụ đốt 
điện đơn cực và khâu nối ống gan-hỗng tràng hoàn toàn bằng PTNS. 
- Định nghĩa thực hiện thành công: (1) Phẫu tích trọn nang thành 
một khối hoàn toàn bằng dụng cụ đốt đơn cực. (2) Thực hiện miệng nối 
ống gan – hỗng tràng hoàn toàn bằng nội soi với dụng cụ tiêu chuẩn. 
- Định nghĩa thất bại: Chuyển mổ mở khi không xác định được cấu 
trúc giải phẫu, tai biến hoặc biến thể giải phẫu không thể xử trí bằng 
PTNS, không thể thực hiện miệng nối an toàn. 
Đánh giá hiệu quả phẫu thuật: dựa trên tỉ lệ phẫu tích cắt nang 
thành công, thời gian phẫu thuật và chi phí (thời gian nằm viện, dụng cụ 
phẫu thuật), thẩm mỹ (chiều dài vết mổ rốn). 
- Thời gian phẫu thuật được phân tích ở từng thì phẫu thuật 
- Chi phí dựa vào thời gian nằm viện sau mổ, dụng cụ sử dụng. 
Đánh giá mức độ an toàn: tai biến trong mổ, biến chứng sớm. 
- Tỉ lệ tai biến trong  ... thuật kéo dài. 
17 
Thời gian phẫu tích ở thì này chiếm nhiều thời gian của cả cuộc 
phẫu thuật, trung bình 122 ± 40 phút. 
4.4.3. Tạo miệng nối hỗng – hỗng tràng 
Chúng tôi tạo miệng nối hỗng-hỗng tràng ngoài ổ bụng bằng cách 
đưa đoạn đầu hỗng tràng ra ngoài qua mở rộng lỗ trocar rốn khoảng 2 – 
4 cm mà vẫnhiệu quả, giảm được chi phí cho bệnh nhân, đảm bảo tính 
thẩm mỹ với thời gian làm miệng nối trung bình 40 phút. Một số tác giả 
thực hiện miệng nối hỗng – hỗng tràng bằng nội soi, tuy nhiên, đa số 
các tác giả đều đồng thuận rằng kỹ thuật tạo miệng nối hỗng-hỗng tràng 
ngoài ổ bụng qua đường mở rộng trocar ở hạ sườn phải; ở thượng vị và 
chủ yếu là ở rốn giúp tiết kiệm đáng kể chi phí cho bệnh nhân, tránh 
vấy bẩn ổ bụng vì dịch ruột. Việc tạo miệng nối hỗng – hỗng tràng 
trong ổ bụng bằng stapler gây mất thời gian vì các vị trí trocar không 
thích hợp lắm nhất là ở trẻ em. 
4.4.4. Kiểu nối ống gan – hỗng tràng 
Cắt đến mức nào để đảm bảo lấy hết thành nang và làm sao dễ thực 
hiện miệng nối, miệng nối đủ rộng vẫn còn chưa thống nhất. Cho đến 
nay chưa có một nghiên cứu đối chứng nào cho thấy đường kính miệng 
nối như thế nào là ưu việt, tất cả chỉ cố gắng thực hiện miệng nối rộng 
rãi nhất có thể được. 
Thì nối ống gan – hỗng tràng là thì phẫu thuật quan trọng và khó 
khăn vì đòi hỏi kỹ năng khâu nội soi tốt để tránh hẹp miệng nối sau mổ 
nên có tác giả như Tanaka thực hiện kỹ thuật nâng thành bụng, đưa kẹp 
kim vào để thực hiện nối ống gan-hỗng tràng, có tác giả làm một đường 
mổ nhỏ hoặc sử dụng bàn tay hổ trợ để khâu nối, một số tác giả sử dụng 
dụng cụ đặc biệt như Endostich, Suture laploop. Chúng tôi thực hiện 
khâu nối hoàn toàn bằng dụng cụ nội soi tiêu chuẩn. Có 64% trường 
hợp trong nghiên cứu của chúng tôi có phần ống gan còn lại > 10 mm, 
đều được khâu bằng mũi liên tục ở mặt sau và mũi rời ở mặt trước; 36% 
trường hợp khâu nối hoàn toàn bằng mũi rời vì phần ống gan nhỏ < 10 
mm. Chúng tôi thường khâu lộn niêm mạc ở vị trí làm miệng nối hỗng 
tràng ra ngoài trong thì làm ruột ngoài ổ bụng để miệng nối niêm – 
niêm được thực hiện dễ dàng hơn. Ống gan thường được cắt vát theo 
chiều trước sau trong trường hợp ống gan nhỏ để tăng đường kính và 
thực hiện miệng nối dễ hơn. Có 87% trường hợp miệng nối ở ngang 
mức ống gan chung ngay dưới hợp lưu 2 ống gan, 10% trường hợp ở 
ngã 3 ống gan, 3% trường hợp nối vào 2 ống gan đã được khâu nối lại 
hai vách kiểu nòng súng hoàn toàn bằng nội soi. 
18 
4.4.5. Dẫn lưu ổ bụng 
Dẫn lưu dưới gan là thường qui cho những trường hợp cắt nang 
OMC nối ống gan-hỗng tràng ở người lớn. Dẫn lưu nhằm thoát dịch còn 
đọng lại, dẫn lưu dịch tiết do phẫu tích, dẫn lưu dịch mật trong những 
trường hợp rò mật nhẹ và để báo hiệu những trường hợp chảy máu. 
4.4.6. Thời gian phẫu thuật 
Có hai thì chiếm nhiều thời gian là phẫu tích nang và nối ống gan – 
hỗng tràng vì đòi hỏi sự tỉ mỉ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời 
gian phẫu thuật trung bình 257 phút với đường kính ngang trung bình là 
43,3 mm. Trong đó, thời gian phẫu tích nang trung bình 122 phút lâu 
hơn nhiều so với thời gian nối ống gan-hỗng tràng 64 phút. Rõ ràng là 
đối với bệnh nhân lớn tuổi, quá trình bệnh lâu dài làm cho tình trạng 
viêm nhiễm quanh nang nặng nề, phẫu tích khó khăn dẫn đến kéo dài 
thời gian phẫu thuật. 
Chúng tôi phân tích mối tương quan giữa đường kính ngang nang 
với thời gian phẫu thuật cho thấy mối liên hệ có ý nghĩa thống kê với P 
= 0,01. Thực hiện kiểm định mối tương quan giữa tình trạng viêm 
nhiễm quanh nang với thời gian phẫu thuật cho thấy mối liên hệ có ý 
nghĩa thống kê với P = 0,01. Thực hiện kiểm định bằng hồi quy tuyến 
tính mối tương quan giữa đường kính ngang và tình trạng viêm nhiễm 
quanh nang với thời gian phẫu thuật cho thấy mối liên hệ có ý nghĩa 
thống kê. 
Rõ ràng, đường kính ngang và tình trạng viêm nhiễm quanh nang 
với thời gian phẫu thuật có mối liên hệ chặt chẽ trên lâm sàng cũng như 
thống kê. 
Bảng 4.2. Thời gian mổ của các tác giả thực hiện PTNS cắt nang 
Tác giả Năm n ĐK ngang 
(mm) 
TG mổ 
(phút) 
Palanivelu
++
 (hồi cứu) 2008 35 51 295 
Lee
++
(hồi cứu) 2009 37 28 439 
Đỗ Hữu Liệt++ 2010 14 46,9 253,1 
Tian
++
 (hồi cứu) 2010 45 40,3 307 
Tang
+
 (hồi cứu) 2011 62 42 226 
Nghiên cứu sinh 2013 39 43,3 257 
19 
4.4.7. Những kết hợp trong nang OMC 
Tỉ lệ sỏi kết hợp với nang OMC chiếm 36% trong đó sỏi kết hợp 
với nang loại Ia 20%, loại Ic 13% và loại IV-A 3%. 
Sỏi trong nang ít nhiều ảnh hưởng đến quá trình phẫu tích nang 
nhất là khi sỏi to sẽ làm hạn chế cầm nắm, xoay trở bề mặt nang, đẩy 
ngược sỏi lên trên ống gan. Quan trọng hơn là việc lấy hết sỏi trong 
nang vì những mảnh sỏi nhỏ, mãnh vụn có thể sót, hình thành sỏi nếu 
không thực hiện nội soi đường mật trong mổ. Đây là một hạn chế khách 
quan trong nghiên cứu của chúng tôi. 
4.4.8. Các bất thường giải phẫu 
Có 2 trường hợp động mạch gan phải chạy trước ống gan chung 
phát hiện trong lúc mổ. Trong cả hai trường hợp, động mạch nằm cao 
gần rốn gan nếu đưa ra sau phải phẫu tích lên cao có thể gây tổn thương 
cả động mạch này, ống gan phải và trái, tĩnh mạch cửa. Vì thế, chúng 
tôi vẫn để động mạch gan phải chạy bất thường ở vị trí phía trước, 
miệng nối ống gan – hỗng tràng vẫn được thực hiện bình thường mà 
không gặp khó khăn gì. Vấn đề là cần phát hiện động mạch chạy bất 
thường này để tránh tổn thương gây chảy máu trong khi mổ. 
Chúng tôi có 1 trường hợp cắt ngang hai ống gan do nhận định sai 
lầm trong lúc phẫu thuật mà CHTMT không đánh giá được trước mổ. 
Đây là trường hợp 2 ống gan hợp lưu thấp ở ngoài gan, viêm dính nhiều 
nên chúng tôi nhận định sai. Trường hợp này chúng tôi nối hai vách của 
ống gan lại với nhau kiểu nòng súng và nối vào cùng một lỗ miệng nối 
với hỗng tràng, hậu phẫu ổn định không có biến chứng gì xảy ra. 
Một trường hợp nang loại I, sau khi cắt qua ống gan chung có 
đường kính khoảng 10 mm, nhờ sự phóng đại của kính soi chúng tôi 
nhìn trực tiếp vào ống gan và phát hiện ra ống gan trái có vách ngăn, 
tiến hành cắt vách ngăn và cầm máu bằng đốt điện mà không có khó 
khăn gì. 
Một trường hợp phát hiện ống Luschka (2,6%) trên CHTMT, ống 
này đổ vào giường túi mật, được phẫu tích, kẹp và cắt. Những ống gan 
phụ như kiểu này cần được phát hiện để xử lý vì nếu không sẽ gây rò 
mật sau mổ. 
4.4.9. Tai biến trong mổ và chuyển mổ mở 
Chúng tôi có 2 trường bị đứt đầu dưới OMC, 1 trường hợp được 
tìm thấy và kẹp lại, 1 trường hợp không xử trí gì thêm. Nguyên nhân do 
20 
cố gắng phẫu tích đến đoạn cuối nhỏ nhất và lực kéo căng nên gây đứt. 
Tuy nhiên, cả hai trường hợp này đều không có viêm hay rò tụy xảy ra 
sau mổ. 
Không có trường hợp nào phải truyền máu trong mổ, tai biến và 
biến chứng phải chuyển mổ mở hoặc mổ lại trong nghiên cứu của chúng 
tôi. 
4.5. Theo dõi hậu phẫu 
4.5.1. Phục hồi lưu thông ruột 
Lưu thông ruột bắt đầu và nuôi ăn qua miệng trung bình là ngày 
hậu phẫu thứ 3, tương đương với các nghiên cứu khác. 
4.5.2. Biến chứng sớm 
Tụ dịch. Có 1 trường hợp được phát hiện ở ngày hậu phẫu thứ 4 
được điều trị nội khoa bảo tồn bằng đáp ứng. Tụ dịch dưới gan có thể 
do hút không kỹ sau mổ, do dẫn lưu không hiệu quả và biến chứng này 
thường được giải quyết bằng điều trị nội khoa. 
Rò miệng nối mật – ruột. Chúng tôi có 1 trường hợp rò miệng mối 
mật ruột biểu hiện bằng dẫn lưu dưới gan ra mật vàng với cung lượng 
thấp trên 7 ngày được điều trị nội đáp ứng. Có 2 trường hợp tụ dịch khu 
trú do rò miệng nối vì rút dẫn lưu sớm được chọc hút dẫn lưu dưới 
hướng dẫn siêu âm. 
Biến chứng này phụ thuộc kỹ năng khâu nối nội soi và vai trò dẫn 
lưu dưới gan ở bệnh nhân lớn tuổi, đường mật viêm nhiễm khó lành 
càng dễ xì rò. 
Bảng 4.4. Tỉ lệ BC sớm trong các nghiên cứu PTNS cắt nang 
Tác giả Năm n BC (%) Mổ lại (%) 
Palanivelu
++
 (hồi cứu) 1996-2008 35 2,9 2,9 
Lee
+
 (hồi cứu) 2000-2008 37 35,1 8,1 
Đỗ Hữu Liệt++ 2006-2010 26 15,4 3,8 
Tian
++
 (hồi cứu) 2006-2009 45 17,1 0 
Hwang 2009-2011 20 0 0 
Jang
++
 2003-2011 82 18,1 5,2 
Nguyễn Hoàng Bắc++ 2006-2011 13 23,1 0 
Nghiên cứu sinh 2009-2013 39 15 0 
21 
Chảy máu tiêu hóa. Có 1 trường hợp chảy máu miệng nối phải 
truyền máu, điều trị nội khoa thành công. 
Viêm tụy cấp. Có 1 trường hợp viêm tụy nhẹ điều trị nội khoa 
4.5.3. Thời gian nằm viện sau mổ 
Thời gian hậu phẫu trung bình là 7 ngày, gặp nhiều nhất là ngày 
hậu phẫu thứ 7 chiếm 26%. Theo một số nghiên cứu [1], [26], thời gian 
nằm viện sau mổ trong nhóm PTNS ngắn hơn mổ mở. 
Bảng 4.6. Thời gian nằm viện sau mổ của các tác giả 
Tác giả Năm n Nằm viện sau mổ (ngày) 
Chowbey
++
 2005 6 5,1 
Palanivelu
++
 (hồi cứu) 2008 35 6,5 
Đỗ Hữu Liệt++ 2010 26 10,4 
Tian
++
 (hồi cứu) 2010 45 8,3 
Lee
+
 (hồi cứu) 2011 37 8 
Hwang 2012 20 9,3 
Jang
++
 2013 82 8,6 
Lu 2013 34 4,7 
Nghiên cứu sinh 2013 39 7 
4.6. Kết quả sau xuất viện 
4.6.1. Biến chứng muộn và xử trí 
Chúng tôi có tỉ lệ biến chứng muộn là 9%, cả 3 trường hợp này đều 
do sỏi trong ống gan trong đó có 2 trường hợp hẹp miệng nối. Một 
trường hợp được tán sỏi xuyên gan qua da, hai trường hợp còn lại chỉ 
điều trị nội. 
Theo Yamataka, nguy cơ phát triển mô sẹo gây ra hẹp miệng nối 
liên quan đến tuổi lúc phẫu thuật. Tình trạng ứ đọng mật ở các đường 
mật giãn trong gan dường làm tăng sự viêm nhiễm kết hợp với phá hủy 
mô học của ống gan sau khi nối ống gan – ruột, gây ra sẹo xấu ở miệng 
nối. Theo Jang hẹp miệng nối ống gan – hỗng tràng do phẫu tích quá 
mức và cắt cao ở vùng rốn gan, miệng nối thực hiện ở mức ống gan 
phải và trái. 
22 
Rò miệng nối thứ phát do lỗi kỹ thuật làm tăng mô hạt gây hẹp 
miệng nối. Rò miệng nối ở trẻ dưới 5 tuổi được nghĩ là do lỗi kỹ thuật 
hơn là tình trạng phá hủy mô học của ống gan chung do sự viêm nhiễm 
thành nang như ở trẻ lớn và người lớn. 
Theo Yamataka, sỏi trong gan hình thành ngay cả khi không có hẹp 
miệng nối hoặc hẹp ống gan bẩm sinh trước mổ. Nang OMC ở người 
lớn thường kết hợp các mảnh sỏi nhỏ, mô vụn trước mổ không được lấy 
đi là nguyên nhân gây sỏi và các tác giả đề nghị thực hiện nội soi đường 
mật trong lúc mổ để giải quyết những ứ đọng này. Đây là điểm hạn chế 
khách quan trong nghiên cứu của chúng tôi 
Theo Wang, hẹp hoặc sỏi đường mật không có/hoặc triệu chứng 
nhẹ được điều trị bảo tồn, chỉ những trường hợp nặng, cấp tính đe dọa 
tính mạng, không đáp ứng điều trị nội thì mới can thiệp thủ thuật hoặc 
phẫu thuật. 
Xử trí hẹp miệng nối là vấn đề phức tạp, thường phải phẫu thuật lại 
để tạo hình miệng nối rộng rãi hơn. Trong trường hợp hẹp miệng nối 
gây sỏi trong gan có thể nội soi đường mật trong lúc phẫu thuật để lấy 
sỏi hoặc can thiệp ít xâm hại hơn là tán sỏi xuyên gan qua da. 
4.6.2. Theo dõi sau mổ và đánh giá kết quả 
Trong số 39 bệnh nhân được theo dõi định kỳ sau mổ có 57% 
trường hợp tái khám, 28% trường hợp được phỏng vấn qua điện thoại, 
có 6 trường hợp (15%) bị mất liên lạc sau 2 tháng nên không theo dõi 
tiếp tục được. 
Thời gian theo dõi trung bình sau phẫu thuật trong nghiên cứu của 
chúng tôi là 25 tháng. Thời gian theo dõi trung bình trong nghiên cứu 
của Jang là 43 tháng, của Tang là 38 tháng. 
Đánh giá kết quả qua xuất viện. 
Số trường hợp trường hợp còn tiếp tục theo dõi là 33 (85%) với 
thời gian theo dõi trung bình 25 tháng (3 – 48 tháng). 
Còn 4 (10%) trường hợp trong thời gian đánh giá kết quả sớm với 
thời gian theo dõi trung bình 6 tháng (3 – 11 tháng), tất cả đều tốt. 
Số trường hợp đã theo dõi trung hạn trong nghiên cứu của chúng 
tôi là 29 (75%) với thời gian theo dõi trung bình 27 tháng (12 – 48 
tháng), kết quả khá tốt 26 trường hợp (90%), trung bình kém (10%). 
Kết quả của chúng tôi đạt được tương đương nghiên cứu của Tang 
ở nhóm bệnh nhi đạt tỉ lệ tốt 91,9%, trung bình kém 8,1%, thời gian 
23 
theo dõi trung bình là 38 tháng. Jang thực hiện nghiên cứu PTNS cho cả 
2 nhóm bệnh, thời gian theo dõi trung bình 43 tháng có tỉ lệ kém 3,9%. 
Trong nghiên cứu của Lee, kết quả trung hạn về PTNS ở nhóm bệnh nhi 
có tỉ lệ kém 8,8%, trung bình 14,7% với thời gian theo dõi trung bình là 
50 tháng. 
Đánh giá chung kết quả sớm và trung hạn của 33 trường hợp còn 
liên lạc của chúng tôi có kết quả tương đối khả quan với chỉ 1 trường 
hợp cho kết quả kém phải mổ lại (tán soi đường mật xuyên gan qua da), 
2 trường hợp có kết quả trung bình, tỉ lệ khá tốt là 91%. 
Bảng 4.7. Thời gian theo dõi (tháng), tỉ lệ biến chứng muộn, mổ lại 
và tử vong (%) của các tác giả thực hiện PTNS cắt nang OMC 
Tác giả n Theo dõi BC muộn Mổ lại Tử vong 
Palanilevu*
,++
 35 Không nêu 14,3 8,5 0 
Đỗ Hữu Liệt++ 26 1-24 3,8 3,8 0 
Tang*
,+
 62 38 (7-47) 3,3 0 0 
Liem
+
 453 1-57 1,4 0,7 - 
Lu* 34 1-56 2,9 - 0 
Jang
++
 82 43 (10-109) 3,9 1,3 0 
Nghiên cứu sinh 39 25 (3-48) 9 3 0 
KẾT LUẬN 
Qua kết quả nghiên cứu 39 trường hợp được PTNS cắt nang OMC 
ở người lớn tại bệnh viện Bình Dân TP. Hồ Chí Minh từ tháng 7 năm 
2009 đến tháng 7 năm 2014, chúng tôi rút ra những kết luận như sau: 
1. Đánh giá tính an toàn của kỹ thuật cắt nang OMC thành một 
khối ở người lớn bằng dụng cụ cắt đốt đơn cực hoàn toàn bằng 
PTNS 
PTNS cắt nang OMC thành một khối ở người lớn dù được phẫu 
tích hoàn toàn bằng dụng cụ đốt điện đơn cực vẫn có thể thực hiện được 
100% mà không có trường hợp nào truyền máu trong khi mổ cũng như 
chuyển mổ mở và tử vong sau mổ. 
Tỉ lệ tai biến phẫu thuật thấp (7,7%) và những biến thể giải phẫu 
đều được xử trí hoàn toàn bằng PTNS. 
24 
Biến chứng sau mổ sớm thấp (15,4%) tương đương như các nghiên 
cứu khác và các biến chứng nhẹ đều đáp ứng với điều trị nội khoa. 
Như vậy kỹ thuật cắt nang OMC thành một khối ở bệnh nhân 
trưởng thành với dụng cụ cắt đốt đơn cực được thực hiện hoàn toàn 
bằng PTNS là khả thi và an toàn. 
2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật 
Hiệu quả đạt được của phương pháp với kết quả sớm và trung hạn 
khả quan cho tỉ lệ khá tốt là 91%. 
Thời gian phục hồi lưu thông ruột sớm, nằm viện ngắn mà không 
sử dụng dụng cụ đặc biệt như dao siêm âm, dụng cụ cắt nối nội soi, 
dụng dụng giúp khâu nối ống gan – hỗng tràng giúp giảm chi phí đáng 
kể cho bệnh nhân mà vẫn đảm bảo tính thẩm mỹ với sẹo mổ ở vết mổ 
rốn trung bình 2,8 cm. 
Như vậy, phương pháp điều trị này hiệu quả với kết quả sớm và 
trung hạn khá tốt cao. Biến chứng muộn mà chúng tôi tiếp tục theo dõi 
trong nghiên cứu là hẹp miệng nối và sỏi gan. 
KIẾN NGHỊ 
Từ thực tiễn nghiên cứu chúng tôi thấy: 
1. PTNS cắt nang OMC ở người lớn vẫn còn là một thách thức về 
mặt kỹ thuật nhưng ở các trung tâm phẫu thuật có nhiều kinh nghiệm về 
mổ mở cũng như PTNS đường mật, thực hiện PTNS cắt nang OMC với 
dụng cụ cắt đốt đơn cực khi cơ sở chưa được trang bị đốt điện lưỡng 
cực, dao siêu âm vẫn khả thi. 
2. Tại các trung tâm mới nếu thực hiện kỹ thuật này nên chọn bệnh 
nhân trẻ tuổi, tiền sử bệnh ngắn không có viêm nhiễm, kích thước nang 
nhỏ, nang loại I khi thực hiện những trường hợp đầu tiên.