Tóm tắt Luận án Nghiên cứu sử dụng vạt cánh tay ngoài tự do có nối mạch vi phẫu trong điều trị các tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG 
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 
NGUYỄN HUY CẢNH 
NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG 
VẠT CÁNH TAY NGOÀI TỰ DO CÓ NỐI MẠCH 
VI PHẪU TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC TỔN KHUYẾT 
 PHẦN MỀM VÙNG HÀM MẶT 
Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt 
Mã số : 62.72.06.01 
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
HÀ NỘI - 2016 
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH 
TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 
Người hướng dẫn khoa học: 
PGS.TS. Nguyễn Tài Sơn 
TS. Nguyễn Huy Thọ 
Phản biện 1: . 
Phản biện 2: . 
Phản biện 3: . 
 . 
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường 
vào hồi: giờ ngày tháng năm 
Có thể tìm hiểu luận án tại: 
1. Thư viện Quốc Gia 
2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 
1 
1. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Tổn khuyết phần mềm hàm mặt là một dạng tổn thương hay gặp trong 
chuyên ngành phẫu thuật hàm mặt, những tổn khuyết này thường để lại 
những di chứng nặng nề, ảnh hưởng đến chức năng sống của cơ thể cũng 
như khả năng tái hoà nhập cộng đồng của bệnh nhân. 
Có nhiều phương pháp điều trị như: khâu đóng trực tiếp, ghép da, sử 
dụng các vạt da lân cận, sử dụng các vạt da từ xa tới trong đó có các vạt 
tự do. Vạt tự do có sức sống cao, chống chịu nhiễm trùng tốt, chịu được 
điều trị tia xạ sau phẫu thuật, có thể cung cấp đủ số lượng cũng như 
chất lượng theo yêu cầu tạo hình, rút ngắn số lần phẫu thuật, hạn chế 
những sẹo mổ không cần thiết, đáp ứng được các yêu cầu điều trị hiện 
nay. Một số vạt hay được sử dụng trong điều trị các khuyết hổng vùng 
hàm mặt bao gồm: vạt bả - bên bả, vạt đùi trước ngoài, vạt xương mác, 
vạt xương mào chậu, vạt cánh tay ngoài... Mỗi vạt tự do này có ưu điểm 
và lợi thế riêng, phù hợp với từng tổn thương nhất định trên khuôn mặt. 
Vạt cánh tay ngoài được mô tả đầu tiên năm 1982. Với ưu điểm vạt 
mỏng, mềm mại, có cuống mạch hằng định nên được nhiều tác giả trên 
thế giới ứng dụng và cho là phù hợp với tạo hình hàm mặt. Tuy nhiên, 
tại Việt Nam, vạt còn ít được ứng dụng. Trường hợp đầu tiên được 
công bố năm 2008 trên một bệnh nhân ung thư sàn miệng cho kết quả 
tốt và cho đến nay chưa có công trình nghiên cứu nào đề cập tới vấn đề 
này. 
2. Mục tiêu của đề tài 
- Khảo sát một số đặc điểm giải phẫu vạt cánh tay ngoài trên xác 
người Việt trưởng thành. 
- Đánh giá kết quả sử dụng vạt trong tạo hình tổn khuyết phần mềm 
vùng hàm mặt. 
3. Những đóng góp mới của luận án 
- Nêu lên được một số đặc điểm giải phẫu của vạt cánh tay ngoài 
trên người Việt: Độ dài cuống mạch, đường kính động tĩnh mạch, số 
lượng nhánh mạch nuôi da, cơ, xương cánh tay, diện cấp máu cho da 
của cuống mạch. Đây là cơ sở nền tảng để ứng dụng vạt cánh tay ngoài 
trên lâm sàng ở người Việt. 
- Xây dựng được quy trình sử dụng vạt cánh tay ngoài trong tạo hình 
các tổn khuyết vùng hàm mặt phù hợp với điều kiện ở Việt Nam. 
- Đưa ra được những đánh giá về ưu nhược điểm của vạt cánh tay 
ngoài khi sử dụng để tạo hình các tổn khuyết vùng hàm mặt. Ngoài 
2 
dạng sử dụng dưới dạng vạt da cân còn được sử dụng dưới dạng vạt 
chùm (da xương, da cơ...) trong tạo hình phủ và tạo hình bộ phận. 
4. Bố cục của luận án 
Luận án dài 129 trang, bao gồm: Đặt vấn đề 2 trang, Tổng quan 39 
trang, Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 23 trang, Kết quả 28 
trang, Bàn luận 34 trang, Kết luận 2 trang, Kiến nghị 1 trang. Luận án 
có 58 ảnh, 29 bảng, 5 biểu đồ và 108 tài liệu tham khảo. 
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
1.1. Giải phẫu vùng hàm mặt 
1.2. Đặc điểm lâm sàng tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt 
1.3. Rối loạn chức năng của tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt 
1.3.1. Rối loạn chức năng sinh lý 
1.3.2. Rối loạn chức năng biểu cảm và giao tiếp xã 
1.4. Các phương pháp điều trị tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt 
Phương pháp cắt - khâu trực tiếp 
Phương pháp ghép da 
1.4.1. Phương pháp sử dụng các vạt da 
1.4.1.1. Các vạt da ngẫu nhiên 
1.4.1.2. Vạt trục mạch: 
Vạt cuống liền thường được sử dụng trong tạo hình hàm mặt như: 
vạt da cơ thang, vạt da cơ ngực lớn, vạt da cơ lưng to, vạt da cân 
thượng đòn Dạng sử dụng này cuống mạch thường ngắn nên khó di 
chuyển vạt đến những vùng tổn thương ở xa. 
Vạt tự do (free flap). Một số vạt hay được sử dụng trong tạo hình gồm: 
Vạt bả vai, Vạt cẳng tay quay, Vạt đùi trước ngoài, Vạt xương mác, Vạt 
mỏng (thin flap) và vạt siêu mỏng (super thin flap), Vạt cánh tay ngoài. 
Dạng sử dụng này linh hoạt hơn nhưng cần có ttkỹ thuật vi phẫu. 
1.5. Giải phẫu vạt cánh tay ngoài 
1.5.1. Khái niệm về vạt cánh tay ngoài 
Vạt cánh tay ngoài là một trong những vạt nằm ở vùng mặt ngoài 
cánh tay được biết đến lần đầu tiên năm 1982 với tên gọi là vạt cánh tay 
(upper arm flap), được Song mô tả ở dạng vạt da cân cấp máu trực tiếp 
bởi động mạch bên quay sau - là một trong hai nhánh tận của động 
mạch bên quay- ngành của động mạch cánh tay sâu. 
3 
1.5.2. Động mạch nuôi vạt 
1.5.2.1. Động mạch cánh tay sâu 
Động mạch cánh tay sâu là động mạch có các nhánh cấp máu máu 
vào nuôi vạt. Đường kính động mạch cánh tay sâu từ 1,7 mm - 2 mm, 
có tĩnh mạch đi kèm, đường kính là 2,0 mm. 
1.5.2.2. Động mạch bên quay 
Động mạch bên quay là một trong hai nhánh tận của động mạch 
cánh tay sâu, đường kính động mạch bên quay là 1.3 mm, tĩnh mạch 
bên quay là 1,9 mm. 
1.5.2.3. Động mạch bên quay sau 
Động mạch đi vào vách liên cơ ngoài và trở thành động mạch của 
vạt da cân cánh tay ngoài, trên đường đi cho các nhánh: cấp máu cho 
da, các nhánh cho cơ và nhánh nuôi xương 
1.5.3. Tĩnh mạch dẫn lưu vạt 
1.5.3.1. Tĩnh mạch đầu 
Là hệ tĩnh mạch nông nhận máu khu vực cánh tay. Tĩnh mạch này 
kích thước tuy lớn nhưng không phải là hệ dẫn lưu chính của vạt nên ít 
được sử dụng trong lâm sàng. 
1.5.3.2. Tĩnh mạch tùy hành 
Máu của vạt cánh tay ngoài được dẫn lưu qua hệ tĩnh mạch tùy hành 
là chính, do đó được ưu tiên sử dụng trong lâm sàng. 
1.5.4. Thần kinh của vạt 
1.5.4.1. Thần kinh bì cánh tay dưới ngoài 
Đây là thần kinh cảm giác của vạt được tách trực tiếp từ thần kinh 
quay khi ra ngoài rãnh xoắn cuả xương cánh tay. Đường kính của dây 
này khoảng 1 - 2 mm. 
1.5.4.2. Thần kinh bì cẳng tay sau 
Dây thần kinh này đi cùng cuống vạt, nhưng chỉ đi ngang qua vạt, 
không tham gia vào sự phân bố cảm giác cho vạt. 
1.5.5. Diện cấp máu cho vạt 
Tuỳ thuộc vào độ dài của cánh tay mà diện cấp máu cho vạt có 
nhiều thay đối Tuy nhiên, chiều dài trung bình có thể lấy là 15 cm, và 
chiều rộng là 6 - 10cm. 
1.6. Nghiên cứu giải phẫu, ứng dụng vạt cánh tay ngoài trong điều 
trị tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt 
1.6.1. Nghiên cứu giải phẫu vạt cánh tay ngoài 
1.6.1.1. Tình hình nghiên cứu giải phẫu vạt trên thế giới 
4 
Trên thế giới việc mô tả về giải phẫu của vạt cánh tay ngoài, vấn đề 
cấp máu của cuống vạt, các động mạch liên quan đến cuống mạch, 
những vòng nối và ứng dụng của những động mạch này là khá chi tiết. 
1.6.1.2. Tình hình nghiên cứu giải phẫu vạt cánh tay ngoài tại Việt Nam 
Tại Việt Nam, có 3 nghiên cứu giải phẫu về vạt cánh tay ngoài của 
Trương Uyên Cường (2008), Nguyễn Đức Nghĩa (2012), Vũ Minh 
Hiệp (2014), có mô tả về một số đặc điểm giải phẫu của vạt cánh tay 
ngoài, diện cấp máu cho da của cuống mạch trên người Việt trưởng 
thành. Tuy nhiên, các tác giả này còn chưa đề cập đến vấn đề cấp máu 
cho cơ và xương của động mạch vạt. 
1.6.2. Ứng dụng vạt cánh tay ngoài trong điều trị tổn khuyết vùng hàm mặt 
1.6.2.1. Tình hình ứng dụng vạt CTN điều trị tổn khuyết phần mềm hàm 
mặt trên thế giới 
Vạt cánh tay ngoài đã được ứng dụng thành công dưới nhiều dạng 
vạt khác nhau như vạt da cân, các vạt da cơ, da xương vv trong phẫu 
thuật tạo hình hàm mặt, 
1.6.2.2. Tình hình ứng dụng vạt cánh tay ngoài điều trị tổn khuyết phần 
mềm hàm mặt tại Việt Nam 
Taị Việt Nam, vạt cánh tay ngoài được ứng dụng chủ yếu trong chấn 
thương chỉnh hình. Điển hình như những báo cáo của Nguyễn Việt Tiến 
Năm 2001 và 2003, 2011, Trương Uyên Cường (2008) vv 
Vấn đề sử dụng vạt cánh tay ngoài trong tạo hình khuyết hổng vùng 
hàm mặt còn ít, cho đến nay chưa có công trình nghiên cứu nào công bố 
đầy đủ về vấn đề này. 
CHƯƠNG 2 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1. Đối tượng nghiên cứu 
2.1.1. Nghiên cứu giải phẫu 
- Nhóm 1 (xác bảo quản Formalin): 30 tiêu bản vùng cánh tay ngoài 
ở 15 tử thi được bảo quản Formalin. 
- Nhóm 2 (xác tươi): 6 tiêu bản vùng cánh tay ngoài trên 3 tử thi 
được bảo quản lạnh - 30° C và 1 tiêu bản là cánh tay bị đứt rời do tai 
nạn lao động được bảo quản lạnh ở nước đá lạnh +4°C. 
5 
2.1.2. Nghiên cứu lâm sàng 
31 bệnh nhân có tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt được điều trị 
tại Khoa Phẫu thuật Hàm mặt - Tạo hình, Bệnh viện TƯQĐ 108 từ 
tháng 3 năm 2010 đến tháng 8 năm 2014. 
2.2. Phương pháp nghiên cứu 
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu giải phẫu: 
2.2.1.1. Các phương tiện và vật liệu phục vụ nghiên cứu 
2.2.1.2 . Nghiên cứu giải phẫu trên nhóm 1 
* Mục đích: Xác định nguyên ủy của động mạch bên quay (động 
mạch vạt), thành phần, độ dài và đường kính các mạch của cuống vạt, 
xác định vị trí đi vào da của cuống mạch vạt so với lồi cầu ngoài xương 
cánh tay, các nhánh nuôi da, cơ, xương của cuống mạch. 
2.2.1.3. Nghiên cứu giải phẫu trên nhóm 2 
a. Các xác xác bảo quản -30°C 
* Mục đích: 
- Xác định nguyên ủy của động mạch bên quay (động mạch vạt), các 
nhánh nuôi da, cơ, xương của cuống mạch. 
* Các bước tiến hành: 
b. Cánh tay đứt rời do tai nạn lao động được bảo quản trong nước 
đá lạnh ở 4°C, trong 24 giờ đầu 
* Mục đích: 
Xác định diện ngấm xanh Methylene, qua đó gián tiếp đánh giá diện 
cấp máu cho vạt da của cuống mạch. 
* Các bước tiến hành. 
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu lâm sàng 
2.2.2.1. Mục đích 
Thực hiện tạo hình các tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt bằng 
vạt cánh tay ngoài tự do để tạo hình phủ và tạo hình bộ phận, nhằm rút 
ra chỉ định của kỹ thuật, xây dựng quy trình kỹ thuật, đánh giá kết quả 
phẫu thuật, tai biến, biến chứng và cách xử trí. 
2.2.2.2. Các bước tiến hành 
Chuẩn bị bệnh nhân: 
Chuẩn bị dụng cụ: 
- Bộ dụng cụ phẫu thuật phần mềm thông thường và bộ dụng cụ cắt 
xương để sử dụng trên những bệnh nhân ung thư lưỡi, sàn miệng. 
- Bộ dung cụ vi phẫu thuật mạch máu, máy đốt điện đơn cực, lưỡng 
cực, chỉ vi phẫu. 
6 
2.2.2.3. Quy trình kỹ thuật 
a. Vô cảm: Tất cả các bệnh nhân đều được gây mê nội khí quản, 
dưới hô hấp điều khiển. 
b. Các bước tiến hành phẫu thuật: 
Kíp 1 : Cắt bỏ những tổ chức bệnh lý, chuẩn bị mạch nhận 
Kíp 2: Bóc vạt 
*Thiết kế vạt: 
Vạt cánh tay ngoài được thiết kế rộng hơn tổn khuyết cần lấy. 
*Kỹ thuật bóc vạt da cân cánh tay ngoài: 
Về kỹ thuật bóc vạt, chúng tôi sử dụng kỹ thuật của Wolff đề xuất 
năm 2005. 
* Kỹ thuật bóc vạt da - cơ cánh tay ngoài: Bóc vạt da cơ cánh tay 
ngoài cũng tương tự như bóc tách vạt da cân, chỉ khác ở thì bóc tách bờ 
sau của vạt khi đi vào giữa vách gian cơ và bao cơ tam đầu, phải tìm và 
bảo tồn tất cả các nhánh bên nuôi cơ tam đầu của cuống mạch, sau đó 
tiến hành cắt 1 phần cơ tam đầu đi kèm với vạt. 
* Kỹ thuật bóc vạt da - xương cánh tay ngoài: Tương tự như bóc vạt 
da cân, điểm chú ý khi bóc vạt da xương là động mạch bên quay sau có 
nhánh sâu đi gần sát cốt mạc xương cánh tay, nhánh này cấp máu cho 
đầu dưới xương cánh tay và vùng cốt mạc quanh xương nên bảo tồn tối 
đa nhánh mạch này. Sau khi tách các điểm bám của cơ ra khỏi cốt mạc, 
dùng cưa lắc cắt 1 mảnh xương cánh tay đi theo vạt. 
c. Cố định vạt và phục hồi lưu thông mạch máu 
d. Khâu đóng vết mổ 
e. Theo dõi sau mổ: 
Theo dõi ngay sau phẫu thuật: Bệnh nhân sau mổ được theo dõi toàn 
trạng, nơi nhận vạt ghép và nơi cho vạt 
2.2.3. Đánh giá kết quả 
2.2.3.1. Đánh giá kết quả ở thời điểm sớm sau mổ 
Đánh giá kết quả ở thời điểm sớm sau mổ, theo 3 mức độ tốt, khá, kém 
2.2.3.2. Đánh giá kết quả xa 
Đánh giá kết quả xa ở thời điểm 3 tháng, 6 tháng và 1 năm sau mổ 
theo ba mức tốt, khá, kém dựa trên gợi ý của Nguyễn Quang Đức và Lê 
Diệp Linh. 
7 
CHƯƠNG 3 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
3.1. Kết quả nghiên cứu giải phẫu 
3.1.1. Kết quả nghiên cứu giải phẫu trên nhóm 1 
3.1.1.1. Cuống vạt 
* Thành phần cuống vạt: 
Bảng 3.2: Thành phần cuống vạt (n=30) 
 Số lượng 
Thành phần 
1 2 
Tổng 
(Tỷ lệ %) 
Động mạch 
30 
(100%) 
0 
(0%) 
30 
(100%) 
Tĩnh mạch 
7 
(23,3%) 
23 
(76,7%) 
30 
(100%) 
Thần kinh 
30 
(100%) 
0 
(0%) 
30 
(100%) 
* Chiều dài cuống vạt: 
Chiều dài cuống mạch đo từ vị trí động mạch thoát ra ngoài rãnh 
quay đến rốn vạt chúng tôi thu được kết quả như sau: 
Bảng 3.1: Chiều dài cuống vạt (n= 30) 
Số liệu 
Ngắn nhất 
(cm) 
Dài nhất 
(cm) 
Trung bình (cm) 
±SD 
Độ dài cuống vạt 6 10 7,75 ± 1,17 
* Đường kính động, tĩnh mạch vạt: 
Tại vị trí cuống mạch thoát ra khỏi rãnh quay chúng tôi đo được 
kích thước như sau: 
Bảng 3.3: Đường kính động, tĩnh mạch vạt 
Kích thước 
Động mạch 
(n=30) 
TM lớn 
(n=30) 
TM nhỏ 
(n=23) 
Lớn nhất 1,45 mm 1,74 mm 1,64 mm 
Nhỏ nhất 1,14 mm 1,17mm 1,14 mm 
Trung bình ±SD 1,26±0,1mm 1,50±0,14 mm 1,41±0,15mm 
8 
3.1.1.2 Động mạch vạt 
* Nguyên ủy của động mạch vạt: 
Động mạch vạt là động mạch bên quay có nguyên ủy từ động mạch 
cánh tay sâu khi ra khỏi rãnh quay gặp ở tất cả 30/30 (100%) tiêu bản 
phẫu tích. 
3.1.2. Kết quả nghiên cứu trên nhóm 2 
3.1.2.1. Xác bảo quản -30°C 
- Bóc tách vạt sau bơm Barium Sulphate 24 giờ : 6/6 tiêu bản động 
mạch bên quay có nguyên uỷ là động mạch cánh tay sâu. 
- 6/6 tiêu bản đều hiện rõ và có các nhánh bên cho cơ cánh tay, cơ 
tam đầu, nhánh cho xương và các nhánh vách da của cuống mạch. 
3.1.2.2. Cánh tay đứt rời do tai nạn lao động được bảo quản ở nước đá 
lạnh +4°C: 
Chiều dài diện ngấm xanh Methylene chỗ dài nhất là: 27 cm, tập 
trung trong khoảng 19 cm - 22 cm. 
Chiều rộng của diện ngấm xanh Methylene chỗ rộng nhất là: 14 cm, 
tập trung trong khoảng từ 9 cm - 10 cm. 
3.2. Kết quả lâm sàng 
Trong thời gian từ tháng 3 năm 2010 đến tháng 8 năm 2014 chúng tôi 
đã tiến hành phẫu thuật cho 31 bệnh nhân và thu được kết quả như sau: 
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng tổn thương phần mềm vùng hàm mặt 
3.2.1.1. Đặc điểm về giới: 
Bảng 3.4: Tần suất mắc bệnh theo giới (n=31) 
Giới Số lượng Tỷ lệ (%) p 
Nam 25 80,6 
0,001 Nữ 6 19,4 
Tổng (n=31) 31 100 
3.2.1.2. Tuổi bị bệnh 
Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu này là: 37,2 tuổi. Bệnh nhân 
nhỏ tuổi nhất là 16 tuổi, lớn tuổi nhất là 61 tuổi. 
9 
3.2.1.3. Nguyên nhân tổn thương 
Bảng 3.5: Nguyên nhân gây tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt 
(n=31) 
Nguyên nhân Số lượng Tỷ lệ (%) 
Chấn thương 6 19,3 
Bỏng 5 16,1 
Ung thư 16 51,6 
Do xạ trị 2 6,5 
Khác 2 6,5 
Tổng 31 100 
3.2.1.4. Liên quan giữa nguyên nhân và giới tính: 
Trong nguyên nhân do ung thư thì nam có số lượng cao gấp 15 lần 
so với ở nữ giới. 
3.2.1.5. Vị trí tổn thương 
Bảng 3.6: Vị trí tổn thương (n=31) 
Vị trí 
Số lượng 
bệnh nhân 
Tỷ lệ (%) 
Ngoài khoang 
miệng 
Mắt 2 6,4 
Vành tai 1 3,2 
Má 8 25,9 
Môi 4 12,9 
Cằm 2 6,4 
Tổng 17 54,8 
Trong khoang 
miệng 
Sàn miệng 6 19,4 
Lưỡi 2 6,4 
Lưỡi+ sàn 
m ... ực hiện. 
4.3.3.2 Tạo hình tổn khuyết trong khoang miệng 
Trong nghiên cứu này chúng tôi cắt rộng u trước, nạo vét hạch cổ và 
tiến hành tạo hình ngay trong một thì mổ, ết quả thu được trong nghiên 
cứu này rất khả quan. Các tổn thương lưỡi và sàn miệng được phục hồi 
tốt về chức năng và hình thể, cá biệt có những trường hợp bệnh nhân 
được theo dõi lâu chúng tôi thấy có hình ảnh niêm mạc hoá của vạt da 
và rất khó phân biệt được đâu là vạt da đã sử dụng để tạo hình và đâu là 
niêm mạc lành. Kết quả này cũng tương tự như những báo cáo của 
Matloub (1989), Song (2007), Thankappan (2011). 
4.4. Kết quả phẫu thuật 
Khi ứng dụng vạt cánh tay ngoài điều trị các khuyết hổng phần 
mềm. Chúng tôi sử dụng 4 nguồn cấp máu chính để tiến hành khâu nối 
mạch nuôi vạt là động mạch thái dương nông, động mạch mặt, động 
mạch giáp trạng trên và động mạch lưỡi. Trong đó động mạch mặt là 
19 
nguồn cấp máu mà chúng tôi sử dụng nhiều nhất chiếm tỷ lệ khoảng 
54,8%. Động mạch mặt hằng định, có đường kính phù hợp với kích 
thước cuống mạch, dễ tìm và dễ bóc tách nên chính vì vậy mà được ưu 
tiên sử dụng. Tuy nhiên, vấn để chọn mạch nhận nào cũng một phần do 
vị trí tạo hình quyết định. Có nhiều phương pháp khâu nối mạch máu vi 
phẫu như khâu mũi rời, khâu vắt vvDo nhiều tác giả đề xuất như 
Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn phương pháp khâu nối tận - 
tận, mũi rời của Wei đưa ra năm 2009, kỹ thuật đơn giản, ít nguy cơ 
khâu xuyên hai thành mạch máu. Chỉ khâu nối chủ yếu là Nylon 10.0. 
Kết quả vạt cánh tay ngoài sống toàn bộ theo nghiên cứu của chúng tôi 
là 30/31 chiếm tỷ lệ 96,8%. Tỷ lệ này cũng tương đương như kết quả 
cuả chúng tôi. Tại Bệnh viện của đường Đại Học Hannover trong vòng 
20 năm từ năm 1982 đến 2002, Eckardt và cộng sự với 544 vạt chuyên 
ghép tự do, tỷ lệ vạt sống toàn bộ là 95,2%. Tại Việt Nam, theo như 
một số báo cáo của Nguyễn Huy Phan, Lưu Ngọc An, Nguyễn Tài 
Sơn, Vũ Ngọc Lâm, Nguyễn Quang Đức vv thì tỷ lệ này nằm trong 
khoảng từ 90% - 100%. 
4.4.1. Kết quả gần 
Kết quả chúng tôi thu được tốt chiếm tỷ lệ 41,9%. Ở những bệnh 
nhân nhóm này vạt tạo hình sống toàn bộ, nơi cho và nhận vạt liền vết 
mổ kỳ đầu và không có biến chứng gì. Kết quả khá đạt ở 54,8% số 
trường hợp ở nhóm này chủ yếu vẫn là những bệnh nhân sau mổ có 
những biến chứng về viêm rò vết mổ hay có biến chứng ở vị trí lấy vạt. 
4.4.2. Kết quả xa 
Ở tại thời điểm khám lại sau mổ 3 tháng chúng tôi thực hiện được ở 
30 bệnh nhân với kết quả tốt chiếm khoảng 10 %, khá là 90 % và không 
có trường hợp nào kém. Với thời gian phẫu thuật 3 tháng phần mềm 
xung quanh vị trí tạo hình cũng như vạt tạo hình vẫn chưa ổn định. Đa 
phần các vạt da vi phẫu còn dày, dần dần lớp tổ chức dưới da mềm mại, 
và mỏng hơn. Sẹo mổ nơi lấy vạt và nơi nhận vạt chưa ổn định, một số 
trường hợp còn phát triển quá phát thành sẹo lồi. Do đó tỷ lệ đạt tốt ở 
thời điểm 3 tháng trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với 
nghiên cứu của Vũ Ngọc Lâm (2005). 
20 
Ở thời điểm sau 6 tháng, tỷ lệ đạt kết quả tốt tăng lên 20,7 %. 
Những bệnh nhân được khám ở thời điểm này chúng tôi thấy không có 
trường hợp nào phải can thiệp để làm mỏng vạt, mà chủ yếu là do ảnh 
hưởng của sẹo quanh vạt làm ảnh hưởng đến tính thẩm mỹ, hoặc do sử 
dụng vạt quá rộng trong một số trường hợp tạo hình lưỡi và sàn miệng. 
Tiếp tục theo dõi xa hơn, sau 1 năm Tỷ lệ đạt kết quả tốt cũng tăng 
lên 38,1%. Tuy nhiên tỷ lệ này còn thấp hơn so với nghiên cứu của Vũ 
Ngọc Lâm (71%), Trần Thị Vân Anh (91,3%) do tác giả trên sử dụng 
chủ yếu để che phủ các tổn thương da do bỏng mà không điều trị các 
tổn thương khác như các tổn thương ung thư trong khoang miệng như 
nghiên cứu của chúng tôi. 
4.5. Tai biến, biến chứng và cách xử trí 
Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp 1 trường hợp vạt bị hoại tử toàn 
bộ do tắc động mạch. Còn tại vị trí nhận vạt chúng tôi có 2 trường hợp 
vị viêm rò, 2 trường hợp tụ dịch và 1 trường hợp chảy máu vết mổ. Vị 
trí nơi lấy vạt chúng tôi gặp 13 trường hợp có rối loạn cảm giác ở mặt 
ngoài cẳng tay, 1 bệnh nhân bị tụ dịch. 
Trường hợp bệnh nhân bị hoại tử vạt xảy ra trong giai đoạn đầu khi 
mới ứng dụng vạt cánh tay ngoài trong điều trị tổn khuyết phần mềm 
vùng hàm mặt. Trên một bệnh nhân có tổn thương tương đối phức tạp 
trong khi đó chúng tôi chưa có kinh nghiệm trong vấn để sử dụng vạt. 
Chúng tôi xin đi sâu phân tích và bàn luận kỹ hơn về trường hợp này. 
Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân Trịnh Quốc V. 49 tuổi. Vào viện ngày 
16/3/2010. Ra viện ngày 09/8/2010. Chẩn đoán: Khuyết môi dưới cằm 
tạo hình chưa hoàn chỉnh. 
Bệnh nhân có tiền sử bị khuyết xương và da vùng cằm do tai nạn lao 
động đã được phẫu thuật tạo hình vùng cằm bằng vạt da xương mác và 
vạt đùi trước ngoài tại bệnh viện 108 trước ngày vào viện 1 năm. Trong 
đó vạt da xương mác được dùng để tạo hình xương hàm dưới và lót sàn 
miệng, vạt đùi trước ngoài dùng che phủ da vùng cằm. Sau mổ vạt tạo 
hình co gây thiều hụt môi và cằm. 
Bệnh nhân vào viện ngày 16/3/2010 và được phẫu thuật vào ngày 
24/3/2010. 
21 
Kíp mổ 1 chuẩn bị nơi nhận vạt: Bệnh nhân được phẫu thuật, lật vạt 
đùi trước ngoài vào trong để bù khuyết niêm mạc môi, và tìm mạch 
nuôi. Khi tìm mạch nuôi chúng tôi gặp rất nhiều khó khăn do tổn 
thương phức tạp và các mạch nuôi khác đã sử dụng trong tạo hình trước 
đó. Động mạch nuôi được chúng tôi tìm thấy là động mạch giáp trạng 
trên trái, tĩnh mạch là 1 nhánh của thân giáp lưỡi mặt cùng bên. 
Kíp mổ 2 bóc vạt cánh tay ngoài: Khi thiết kế vạt do chưa có kinh 
nghiệm nên chúng tôi thiết kế vạt nằm hoàn toàn phía trên của lồi cầu 
ngoài xương cánh tay. Với cách thiết kế này cuống mạch nằm ở trung 
tâm vạt nên khi đặt vạt để che phủ vùng cằm cuống mạch sẽ rất khó với 
tới vị trí của động mạch giáp trạng trên. Hơn nữa, khi bóc tách cuống 
vạt do thiếu kinh nghiệm và sợ tổn thương thần kinh quay nên chúng 
tôi không bóc hết lên đến rãnh quay do đó cuống mạch sẽ ngắn và 
đường kính nhỏ. Cụ thể trên bệnh nhân này cuống mạch dài 6 cm. 
Sau khi đưa vào lên che phủ khuyết da vùng cằm, vì cuống mạch 
ngắn nên chúng tôi phải sử dụng một đoạn tĩnh mạch cổ nông dài 4cm 
để nối động mạch vạt với động mạch giáp trạng trên. Sau nối mạch 
kiểm tra thấy vạt tưới máu tốt và tiến hành đóng vết mổ. 
Bệnh nhân sau mổ 2h xuất hiện tình trạng vạt nhợt, lạnh, châm kim 
không thấy chảy máu, được đưa lên phòng mổ kiểm tra thấy tắc đoạn động 
mạch ghép. Chúng tôi tiến hành bơm rửa lòng mạch bằng dung dịch nước 
muối heparin và nối lại nhưng không kết quả. Vạt hoại tử toàn bộ. 
Bốn ngày sau bệnh nhân được dùng vạt da đầu có cuống nuôi là đm 
thái dương nông 2 bên để khắc phục phần khuyết da do vạt hoại tử toàn 
bộ. Qua bệnh nhân này chúng tôi thấy nguyên nhân thất bại chủ yếu do 
đây là một trong những bệnh nhân đầu tiên sử dụng vạt CTN nên còn 
thiếu kinh nghiệm trong việc thiết kế cũng như bóc vấn đề bóc tách 
cuống vạt, dẫn đến việc phải ghép đoạn tĩnh mạch làm tăng nguy cơ tắc 
mạch nuôi. Bên cạnh đó là vấn đề chủ quan không khảo sát lại hệ thống 
mạch nuôi trong trường hợp bệnh nhân có những tổn thương phức tạp. 
Những tồn tại này đã được chúng tôi rút kinh nghiệm và tìm tòi thêm 
những phương pháp làm dài cuống mạch, những cách thiết kế và bố trí 
vị trí cuống mạch ra ngoại vi của vạt trong những trường hợp cần cuống 
dài vv như đã đề cập ở trên và thu được kết quả tốt. 
22 
Về biến chứng ở nơi nhận vạt, trong giai đoạn đầu tiến hành nghiên 
cứu, chúng tôi quan sát thấy hay gặp biến chứng tụ dịch và viêm rò tại 
nơi nhận vạt chủ yếu xảy ra ở những bệnh nhân có tạo hình vùng 
khoang miệng. Ở nhóm bệnh nhân này, nguyên nhân gây viêm rò vết 
mổ là do khi khâu đóng vạt trong khoang miệng thường khâu thưa, dẫn 
đến tình trạng nước bọt có khả năng sẽ chảy vào ổ mổ, gây ra tình trạng 
tụ dịch, nhiễm trùng và dẫn đến viêm rò vết mổ. Để khắc phục vấn đề 
này chúng tôi đã tiến hành cải tiến bằng cách khâu kỹ và kín vết mổ 
trong khoang miệng, vết mổ ở ngoài khoang miệng được khâu thưa, 
kèm theo đặt các lam dẫn lưu và dẫn lưu hút âm tính để dẫn lưu dịch ổ 
mổ ra tốt nhất có thể. Chính những cải tiến này làm giảm hẳn tỷ lệ bệnh 
nhân bị viêm rò và giảm thời gian và chi phí nằm viện cho bệnh nhân, 
khi xem xét mối liên quan giữa tỷ lệ biến chứng nơi nhận vạt trong 
khoang miệng và ngoài khoang miệng chúng tôi thấy không có sự khác 
biệt với p = 0,247. 
Về biến chứng nơi lấy vạt cũng được để cập nhiều và có những nhận 
xét khác nhau. Những biến chứng sớm xảy ra sau phẫu thuật bao gồm: 
nhiễm trùng, tụ máu, toác vết mổ...Biến chứng muộn được đề cập đến 
chủ yếu là: sẹo quá phát gây hạn chế vận động khớp khuỷu khi lấy vạt 
cánh tay ngoài mở rộng, vấn đề lộ sẹo, seọ lồi, rối loạn cảm giác, có thể 
gây liệt chi vv. Một so sánh mới đây của Klinkenberg (2013) về biến 
chứng nơi lấy vạt cũng như ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ khi 
lấy vạt đùi trước ngoài, vạt bả vai và cánh tay ngoài tác giả thấy rằng: 
biến chứng nơi lấy vạt và ảnh hưởng đến thẩm mỹ gặp cao nhất ở nhóm 
bệnh nhân sử dụng vạt cánh tay ngoài, nhóm sử dụng vạt đùi trước 
ngoài đứng thứ 2 và cuối cùng là nhóm sử dụng vạt bả vai. Vậy tại sao 
một vạt nhiều nhược điểm hơn các vạt khác lại vẫn được sử dụng như 
vậy? Khi tham khảo các tài liệu nói về vấn đề này chúng tôi thấy rằng, 
với những biến chứng nơi lấy vạt đã đề cập ở trên phần lớn là những 
biến chứng không ảnh hưởng nhiều đến chức năng nơi cho vạt. Trong 
khi đó nếu lựa chọn đúng và phù hợp với tổn thương sẽ làm giảm số lần 
bệnh nhân phẫu thuật và phục hồi được hình thể và chức năng tốt hơn, 
nhiều tác giả khi sử dụng vạt cánh tay ngoài đều đánh giá đây là vạt sử 
dụng khá an toàn và gần đây vạt vẫn đang được sử dụng và đánh giá 
cao trong tạo hình hàm mặt. Thực tế khi áp dụng trên lâm sàng, biến 
23 
chứng sớm nơi nhận vạt chúng tôi chỉ gặp 1 trường hợp có tụ dịch. 
Trường hợp này được xử trí tách vết mổ và dẫn lưu. Sau xử trí bệnh 
nhân ổn định. Vết mổ liền tốt. Vấn đề thứ 2 mà chúng tôi gặp khi lấy 
vạt cánh tay ngoài đó là tình trạng rối loạn và mất cảm giác mặt ngoài 
cẳng tay do dây thần kinh chi phối cảm giác của vùng này đi qua vạt 
mà chúng ta không bảo tồn được. Vấn đề bảo tồn dây cảm giác này ít 
được đề cập đến trong y văn, phần lớn khi lấy vạt thì phải hy simh dây 
cảm giác này. Tuy nhiên, với thời gian theo dõi sau 3 tháng, 6 tháng và 
1 năm, chúng tôi thấy những rối loạn cảm giác đó giảm dần và sau 1 
năm không gặp trường hợp nào có khó chịu về vấn đề này. Về sẹo quá 
phát tại nơi lấy vạt cũng chính là vấn đề chúng tôi hay gặp nhất, Tuy 
nhiên, những sẹo quá phát này chúng tôi thấy không có ảnh hưởng gì 
đến vận động của khớp khuỷu, về biến cứng gây liệt chi chúng tôi 
không gặp trường hợp nào. 
KẾT LUẬN 
Nghiên cứu trên 30 tiêu bản xác bảo quản formalin, 7 tiêu bản xác 
bảo quản lạnh và 31 bệnh nhân ứng dụng vạt cánh tay ngoài tự do điều 
trị các tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt trên lâm sàng chúng tôi rút 
ra kết luận sau: 
1. Về đặc điểm giải phẫu của vạt cánh tay ngoài tự do trên người 
Việt trưởng thành: 
- Nguyên uỷ của động mạch vạt 100% các trường hợp đều xuất phát 
từ động mạch cánh tay sâu. 
- Thành phần của cuống vạt bao gồm: 1 động mạch, 1 tĩnh mạch 
(7/30 trường hợp) hoặc 2 tĩnh mạch (23/30 trường hợp) và 1 thần kinh 
cảm giác vạt là thần kinh bì cánh tay ngoài 30/30 tiêu bản. Tĩnh mạch 
luôn tuỳ hành với động mạch đổ vào tĩnh mạch cánh tay sâu. 
- Chiều dài của cuống mạch trung bình là 7,75 ± 1,17 cm, đường 
kính động mạch trung bình là 1,26 ± 0,1 mm, đường kính tĩnh mạch lớn 
trung bình là 1,50±0,14 mm, đường kính tĩnh mạch nhỏ trung bình là 
1,41 ± 0,15 mm. 
- Diện ngấm xanh Methylene của vạt có chiều dài là 27 cm, tập 
trung trong khoảng 19 - 22 cm, chiều rộng là 14 cm tập trung khoảng 9 
-10 cm. 
24 
- Cuống mạch luôn cho các nhánh bên vào cơ tam đầu, nhị đầu và 
đầu dưới xương cánh tay gặp trong 30/30 tiêu bản phẫu tích. Vạt cánh 
tay ngoài hoàn toàn có thể lấy dưới dạng vạt da cân, vạt phức hợp da - 
cơ, da - xương. 
2. Về đánh giá kết quả sử dụng vạt cánh tay ngoài trên lâm sàng 
- Độ tuổi: tổn khuyết phần mềm hàm mặt chủ yếu nằm trong độ tuổi 
lao động trung bình là 37,2, Bệnh nhân lớn tuổi nhất là 61, nhỏ tuổi 
nhất là 16 tuổi, trong đó nam chiếm tỷ lệ 80,6 %, nữ 19,4 %. 
- Nguyên nhân: chủ yếu là tổn khuyết sau cắt bỏ ung thư 51,6%, 
chấn thương chiếm tỷ lệ 19,3%, bỏng 16,1%, do xạ trị và các nguyên 
nhân khác 6,5%. 
- Phần lớn là tổn thương phức hợp cơ - niêm mạc 45,1%, tổn thương 
da - cân 35,5%, da - cơ 12,9%, da - cơ - xương 6,5%. 
- Kích thước khuyết da trung bình là 6 x 9,9 cm, chiều dài lớn nhất 
là 15 cm, chiều rộng lớn nhất là 9 cm, khuyết niêm mạc trung bình là 
6,1 x 11,5 cm, dài nhất là 16 cm, rộng nhất là 8 cm, khuyết xương dài 
nhất là 7 cm, ngắn nhất là 4 cm. 
- Vạt cánh tay ngoài đã sử dụng có kích thước trung bình là 6,5 x 
12,6 cm, chiều dài lớn nhất là 18 cm, chiều rộng lớn nhất là 9 cm,. Với 
kích thước này 90,2% nơi cho vạt có thể đóng kín trực tiếp, vạt sống 
toàn bộ đạt 96,8%. 
- Kết quả gần: Loại tốt là 41,9%, khá là 54,8%, kém là 3,3%. 
- Kết quả xa sau 3 tháng: Loại tốt là 10%, khá là 90%, không có 
trường hợp nào kết quả kém 
- Kết quả xa sau 6 tháng: Loại tốt là 20,7%, loại khá là 79,3%, 
không có loại kém. 
- Kết quả xa sau 1 năm đạt loại tốt là 38,1%, khá là 61,9%, không có 
loại kém. 
- Ưu điểm: vạt cánh tay ngoài có cuống mạch hằng định, độ dài và 
kích thước khá phù hợp cho khâu nối vi phẫu, vạt mỏng, mềm mại, có 
thần kinh cảm giác và có thể lấy ở dạng vạt da cân, vạt phức hợp da - 
cơ, da - xương, để tạo hình phủ và tạo hình bộ phận. 
- Nhược điểm: một số trường hợp đường kính động và tĩnh mạch 
nhỏ gây khó khăn cho việc khâu nối mạch, nơi lấy vạt lộ sẹo, rối loạn 
cảm giác vùng cánh cẳng tay nơi cho vạt. 
1 
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 
ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 
1. Nguyễn Huy Cảnh, Nguyễn Tài Sơn, Nguyễn Huy Thọ (2015). 
Ứng dụng vạt cánh tay ngoài tự do trong điều trị các tổn khuyết 
vùng hàm mặt. Tạp chí Y học thực hành, Số 7(971), 27 – 32. 
2. Nguyễn Huy Cảnh, Nguyễn Tài Sơn, Nguyễn Huy Thọ, Ngô Quốc 
Thái (2015). Nghiên cứu giải phẫu lâm sàng cuống mạch vạt cánh tay 
ngoài trên người Việt. Tạp chí Y học thực hành, Số 7 (972). 
3. Nguyễn Huy Cảnh, Nguyễn Huy Thọ, Nguyễn Tài Sơn, Đỗ Xuân 
Trường (2012). Đánh giá kết quả sử dụng vạt cánh tay ngoài tự do 
trong điều trị một số dạng tổn khuyết vùng hàm mặt. Tạp chí Y 
dược lâm sàng 108, Tập 7, Số đặc biệt, 124 – 128. 
4. Nguyễn Huy Cảnh, Vũ Ngọc Lâm, Nguyễn Huy Thọ, Đỗ Xuân 
Trường (2012). Vạt da xương cánh tay ngoài tự do điều trị khuyết 
phức hợp trần hốc mắt do chấn thương: nhân 2 trường hợp. Tạp 
chí Y dược lâm sàng 108, Số 4 (7), 80 – 83. 
5. Nguyễn Tài Sơn, Nguyễn Huy Cảnh (2011). Ứng dụng vạt da cân 
cánh tay ngoài phục hồi tổn khuyết phần mềm sau phẫu thuật điều 
trị ung thư khoang miệng. Tạp chí nghiên cứu y học, Số 6 (77), 26 
– 30.