Tóm tắt Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp tại bệnh viện trung ương quân đội 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG 
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 
TRẦN THÁI PHÚC 
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI 
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP 
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 
Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa 
 Mã số : 62720125 
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
HÀ NỘI - 2018 
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI 
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 
 Người hướng dẫn khoa học: 
GS.TS. NGUYỄN CƯỜNG THỊNH 
PGS.TS. NGUYỄN ANH TUẤN 
 Phản biện 1: 
 Phản biện 2: 
 Phản biện 3: 
 Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp 
trường, họp tại Viện NCKH Y Dược Lâm Sàng 108 
 vào hồi: giờ ngày tháng năm 2018 
 Có thể tìm hiểu luận án tại: 
1. Thư viện Quốc Gia. 
2. Thư viện Viện NCKH Y Dược Lâm Sàng 108. 
1 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Ung thư trực tràng (UTTT) là một bệnh khá phổ biến. Theo Macrae 
F.A. và cộng sự (2017), mỗi năm ở Mỹ có khoảng 39.910 trường hợp 
ung thư trực tràng mới mắc. Mặc dù từ năm 1990, tỷ lệ tử vong do ung 
thư đại trực tràng đã giảm 3% mỗi năm, nhưng vẫn đứng vị trí thứ 3 ở 
nữ và thứ 2 ở nam về nguyên nhân chết do ung thư tại Mỹ. Ở Việt Nam, 
ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 ở nữ giới và hàng thứ 4 ở nam 
giới trong hệ thống bệnh ung thư. Tỷ lệ mắc đối với nữ là 
13,7/100.000 dân và với nam là 17,1/100.000 dân. 
UTTT gặp ở nam nhiều hơn nữ và gia tăng theo tuổi. Tỷ lệ mắc ở 
các vùng miền quốc gia trên thế giới khác nhau và phụ thuộc vào 
nhiều yếu tố như địa lý, môi trường, chủng tộc, tập quán 
Theo Rullier E. (2013) và các tác giả: ung thư trực tràng thấp 
được xác định khi khối u nằm ở trực tràng, trong khoảng cách dưới 6 
cm tính từ rìa hậu môn. Theo hướng dẫn của mạng ung thư quốc gia 
Hoa Kỳ (2013), hiện nay điều trị ung thư trực tràng thấp theo công 
thức đa mô thức bao gồm phẫu thuật, hóa chất, tia xạ... Trong đó, phẫu 
thuật vẫn là phương pháp cơ bản và hiệu quả nhất. 
Phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư trực tràng thường được áp dụng 
gồm: cắt trực tràng bảo tồn cơ thắt hậu môn và cắt cụt trực tràng (phẫu 
thuật Miles). 
Phẫu thuật cắt cụt trực tràng nội soi được Sackier J. thực hiện 
lần đầu tiên năm 1992. Sau đó, phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt 
hậu môn cũng được thực hiện trong điều trị ung thư trực tràng thấp. 
Hiện nay, những hiểu biết mới về sự xâm lấn của u trực tràng, cũng 
như vai trò của cơ thắt trong đối với tự chủ của hậu môn, phẫu thuật 
bảo tồn cơ thắt ngày càng được chỉ định rộng rãi hơn. 
Trên thế giới cũng như tại Việt Nam, đã có một số công trình 
nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp. Tuy 
nhiên, vẫn còn nhiều bàn luận về chỉ định, kỹ thuật cũng như kết quả 
của phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp. Vì vậy, chúng 
tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị 
ung thư trực tràng thấp tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108”, 
nhằm 2 mục tiêu: 
1. Xác định chỉ định, đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật nội soi điều 
trị ung thư trực tràng thấp. 
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng 
thấp tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. 
2 
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 
Nghiên cứu tiến hành trên 89 bệnh nhân UTTT thấp được điều trị 
bằng PTNS tại Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108 từ tháng 1/2011 
đến tháng 12/2015. 
Đây là luận án đầu tiên ở Việt Nam nghiên cứu đầy đủ về chỉ định, 
đặc điểm kỹ thuật mổ và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị UTTT 
thấp. 
Về chỉ định: luận án đã xác định được chỉ định phẫu thuật nội soi 
bảo tồn cơ thắt hậu môn và cắt cụt trực tràng trong điều trị ung thư 
trực tràng thấp. 
Về kỹ thuật mổ: luận án cho thấy sự cần thiết của cắt toàn bộ và 
nguyên vẹn mạc treo trực tràng trong phẫu thuật UTTT thấp. Cắt trực 
tràng phía dưới u tối thiểu là 1 cm là đảm bảo nguyên tắc về phẫu 
thuật ung thư. Nối đại tràng và ống hậu môn bằng máy là phương 
pháp an toàn trong UTTT thấp. Thời gian mổ trung bình 105 phút, tỷ 
lệ tai biến thấp 3,6%. Thời gian nằm viện trung bình 11,9 ngày. 
Về kết quả phẫu thuật nội soi: PTNS điều trị UTTT thấp là phương 
pháp an toàn và hiêu quả. Thời gian theo dõi sau mổ trung bình 36 
tháng. Tỷ lệ còn sống 79,8%. Tỷ lệ tái phát: nhóm cắt cụt trực tràng 
20,8%; nhóm bảo tồn cơ thắt 21,7%. Thời gian sống thêm không 
bệnh: nhóm cắt cụt trực tràng 57,5 tháng; nhóm bảo tồn cơ thắt 57,2 
tháng. Tỷ lệ sống thêm sau 1; 2; 3; 4 và 5 năm lần lượt là 96,4%; 
73,8%; 72,0%; 68,6% và 65,2%. 
Những đóng góp trên có tính thiết thực, giúp cho các phẫu thuật 
viên chủ động hơn trong xây dựng kế hoạch điều trị bệnh ung thư 
trực tràng thấp, góp phần nâng cao chất lượng điều trị bệnh. Làm 
giảm tỷ lệ tái phát bệnh, kéo dài thời gian sống thêm sau mổ. Đặc 
biệt tăng tỷ lệ bảo tồn cơ thắt hậu môn, bệnh nhân không phải mang 
hậu môn nhân tạo nhưng vẫn đảm bảo nguyên tắc phẫu thuật ung thư. 
Làm tăng chất lượng cuộc sống cho người bệnh. 
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN 
Luận án gồm 122 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 38 trang, đối 
tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết quả nghiên cứu 26 
trang, bàn luận 32 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. 2 công 
trình nghiên cứu, 29 bảng, 08 biểu đồ, 38 hình ảnh. 139 tài liệu tham 
khảo, trong đó 14 tài liệu tiếng Việt, 125 tài liệu tiếng nước ngoài. 
3 
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 
1.1. Giải phẫu trực tràng, ống hậu môn 
1.1.1. Trực tràng : Theo Hội phẫu thuật viên ĐTT Hoa Kỳ, trực 
tràng dài khoảng 15 cm, được chia làm 3 phần: 1/3 trên cách rìa 
HM 11 - 15 cm, 1/3 giữa cách rìa HM 7 - 10 cm, 1/3 dưới cách rìa 
HM 0 - 6 cm, tương ứng với vị trí khối u mà UTTT có tên là UTTT 
cao, UTTT giữa, UTTT thấp. 
1.1.2. Ống hậu môn: Ống hậu môn dài khoảng 4 cm; được bọc trong 
hệ thống cơ: cơ thắt trong, cơ thắt ngoài, cơ nâng HM. Các NC về 
giải phẫu và chức năng của cơ thắt trong thấy rằng: cơ thắt trong ít có 
vai trò quan trọng trong cơ chế tự chủ của HM. 
1.1.3. Mạc treo trực tràng: MTTT là phần tiếp nối của mạo treo đại 
tràng sigma từ trên xuống. Lớp này dầy khoảng 2 cm, chứa các 
nhánh mạch máu và TK đi vào trực tràng. 
Lá thành của chậu hông phủ phía trước xương cùng (cân 
Wandeyer), giữa hai lá này là một khoảng xơ sợi không chứa mạch 
máu, đây là lớp để phẫu tích. 
Thành bên của MTTT bám vào hai bên của thành chậu hay còn gọi 
là hai cánh của trực tràng, ở đây có TK hạ vị, TK cương. 
Cân Dénonvillier ở phía trước, là mốc để phẫu tích mặt trước 
trực tràng. 
1.1.4. Mạch máu 
Trực tràng được nuôi dưỡng bởi ba động mạch chính: động 
mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa, động mạch trực 
tràng dưới. 
1.1.5. Thần kinh 
Có 3 nguồn thần kinh chi phối trực tràng: TK hạ vị, TK cương, TK 
chậu chạy hai bên thành của trực tràng. Cho các nhánh qua cân riêng vào 
MTTT rồi đến trực tràng và OHM. 
1.1.6. Bạch huyết 
Bạch mạch trực tràng chủ yếu đi theo 3 đường. 
Nhóm trên (Nhóm MTTT): đây là đường bạch huyết chính của trực 
tràng đi dọc theo mạch máu trong MTTT. 
Nhóm giữa (Nhóm dưới cân lá thành trực tràng): Dẫn bạch huyết 
về hạch chậu trong. 
Nhóm dưới: có hai vùng, vùng chậu hông ở phần dưới bóng trực 
tràng đổ vào hạch dọc theo ĐM cùng và ụ nhô. Vùng đáy chậu đổ 
vào nhóm hạch bẹn. 
4 
1.2. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng 
1.2.1. Đại thể 
UTTT gồm 3 thể chính: 
 - Thể sùi: bề mặt khối u sùi lên 
 - Thể loét: bề mặt khối u có tổ chức hoại tử gây loét 
 - Thể thâm nhiễm: khối u lan tỏa theo thành trực tràng 
 - Ngoài ra còn thể chít hẹp dạng vòng nhẫn 
1.2.2.Vi thể 
Theo NC về vi thể UTTT của WHO (2000) thấy: 98% là ung thư 
biểu mô tuyến. Ít gặp hơn là ung thư tổ chức lympho (1,3%), u 
Carcinoid (0,4%) và ung thư tổ chức liên kết (0,3%). 
1.2.3. Sự phát triển của ung thư 
Ung thư trực tràng phát triển theo 3 hướng: xâm lấn thành trực 
tràng và các cơ quan lân cận; di căn theo đường bạch huyết; di căn 
theo đường máu. 
1.3. Chẩn đoán và giai đoạn bệnh của ung thư trực tràng thấp 
1.3.1. Chẩn đoán 
1.3.1.1. Chẩn đoán xác định 
Chẩn đoán sớm UTTT cần phải dựa vào khám sàng lọc ung thư và 
chiến lược quản lý bệnh nhân, gia đình có yếu tố nguy cơ cao. 
Nội soi trực tràng và sinh thiết là một phương pháp chẩn đoán 
chính xác nhất đối với ung thư trực tràng. 
SANS, chụp CLVT, CHT là những phương pháp có giá trị trong 
xác định vị trí, kích thước khối u và giai đoạn. 
1.3.1.2. Chẩn đoán phân biệt 
Cần phân biệt UTTT với các u ác tính khác cũng như với các bệnh 
lý lành tính vùng hậu môn trực tràng như: 
Các bệnh lý lành tính: trĩ, viêm túi thừa trực tràng, viêm loét trực 
tràng lành tính, lypoma trực tràng, lao trực tràng, nấm trực tràng 
Cần soi trực tràng và làm các xét nghiệm để phân biệt. 
Các khối u ác tính khác ở trực tràng như: Sarcoma Kaposi (KS), u 
lympho, các khối u carcinoid và ung thư di căn từ nơi khác đến. 
1.3.2. Giai đoạn bệnh 
Có nhiều cách phân chia giai đoạn bệnh khác nhau như theo Dukes 
năm 1932, Astler - Coller năm 1954 hoặc phân chia theo T, N, M của 
Hiệp hội ung thư quốc tế (UICC) và Ủy ban về ung thư Hoa kỳ 
(AJCC). Hiện nay, thường sử dụng cách phân chia dựa vào T, N, M của 
Ủy ban ung thư Hoa Kỳ. 
5 
1.4. Nghiên cứu chỉ định, đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật nội soi 
điều trị ung thư trực tràng thấp 
1.4.1. Chỉ định 
Phân loại ung thư trực tràng thấp theo Rullier E. 
Rullier E. đưa ra cách phân loại ung thư trực tràng thấp và 
phương pháp phẫu thuật cho từng loại. Phương pháp này được áp 
dụng điều trị cho 404 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp tại bệnh viện 
Saint-Andre thuộc trường đại học Bordeaux Pháp từ 1994 - 2009. 
Với tỷ lệ Type I, II, III và IV lần lượt là 33,4; 32,4; 13,6 và 20,6% 
Phương pháp phẫu thuật ung thư trực tràng thấp 
Type 
Vị trí u 
so với đường lược 
Phương pháp 
phẫu thuật 
Tỷ lệ 
% 
Type I Bờ dưới u cách đường lược 
từ 2 cm trở lên 
LAR 
CAA 
33,4 
Type II Bờ dưới u cách đường lược 
dưới 2 cm 
Cắt một phần 
cơ thắt trong 
32,4 
Type III Bờ dưới u qua đường lược Cắt toàn bộ 
cơ thắt trong 
13,6 
Type IV U xâm lấn vào cơ thắt ngoài Cắt cụt 
trực tràng 
20,6 
6 
Như vậy: 
Chỉ định phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt: 
- Không có chống chỉ định bơm hơi ổ phúc mạc: bệnh mạch vành, 
bệnh van tim và các bệnh phổi mạn tính. 
- Vị trí u cách rìa hậu môn từ 1 cm trở lên. 
- Cơ thắt ngoài hậu môn không có xâm lấn ung thư. 
- Giai đoạn bệnh T(1-2)N(1-2)M0. U giai đoạn T3 cần xạ trị trước mổ. 
- Bệnh nhân đồng ý thực hiện PTNS. 
Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng: 
- Vị trí u cách rìa hậu môn dưới 1 cm. 
- Cơ thắt ngoài bị xâm lấn ung thư. 
- Những trường hợp không có chỉ định bảo tồn cơ thắt. 
1.4.2. Đặc điểm kỹ thuật của PTNS ung thư trực tràng thấp 
Nguyên tắc: 
Phía trên: cắt càng cao càng tốt, tối thiểu là cách u 10 cm. 
Phía dưới: Tối thiểu phía dưới u 1 cm. 
Xung quanh : ngoài cân trực tràng tối thiểu 1 mm. 
Mạch máu: thắt bó mạch trực tràng trên tận nguyên ủy. 
Hạch bạch huyết: lấy được từ 12 hạch trở lên. 
Kỹ thuật : 
Kỹ thuật cắt bó mạc trực tràng trên: cắt động mạch mạc treo tràng 
dưới tận nguyên ủy, cách động mạch chủ bụng khoảng 1 cm. 
Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng: 
10 bước tiêu chuẩn phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ 
mạc treo trực tràng theo Fürst A. (2010) 
Các 
bước 
Nội dung 
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
10 
Phẫu tích từ mặt giữa sang mặt bên của động mạch trực 
tràng trên và đám rối thần kinh tự động của trực tràng. 
Xác định niệu quản trái. 
Cặp clip động mạch mạc treo tràng dưới. 
Cặp clip tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. 
Di động đại tràng trái (ở giữa và ở phía bên). 
Giải phóng đại tràng góc lách (ở giữa, mặt bên, mạc treo). 
Phẫu tích dọc theo mặt phẳng mạc treo trực tràng. 
Cắt đầu dưới trực tràng (dùng máy cắt ống tiêu hóa). 
Cắt đoạn đại tràng xuống ở ngoài ổ bụng. 
Làm miệng nối ruột bằng stapler qua hậu môn. 
7 
Kỹ thuật nạo vét hạch: 
Các tác giả phân chia hạch quanh trực tràng thành 3 khoang giải phẫu: 
Khoang trong, khoang giữa và khoang ngoài được tính từ ngoài động 
mạch chậu trong trở ra bao gồm hạch hố bịt, hạch bẹn. Cắt toàn bộ 
MTTT là mới tác động vào khoang trong, còn khoang giữa và 
khoang ngoài chưa được nạo vét hạch. Chính vì vậy, khái niệm nạo 
vét hạch chậu trong ung thư trực tràng thấp được đặt ra. 
Kỹ thuật cắt toàn bộ MTTT ngày càng hoàn thiện. Nhưng nạo vét hạch 
chậu trong UTTT là một vấn đề vẫn còn gây nhiều tranh luận. Các tác giả 
thấy có sự khác biệt về thời gian mổ, số lượng máu mất, tỷ lệ biến 
chứng giữa nhóm nạo vét hạch chậu và không nạo vét hạch chậu. 
Tuy nhiên không thấy sự khác biệt về thời gian sống thêm giữa hai 
nhóm này. 
Kỹ thuật cắt rời trực tràng: 
Cắt đầu trên: Một số tác giả tiến hành cắt đầu trên ngay trong ổ 
bụng bằng stapler, trong khi có phẫu thuật viên cắt đầu trên qua chỗ 
mở nhỏ ở thành bụng, cũng có thể cắt rời đầu trên khi kéo trực tràng 
qua tầng sinh môn. Hầu hết tác giả nước ngoài sử dụng stapler để cắt 
trực tràng trong ổ bụng. 
Cắt đầu dưới: thực hiện trong kỹ thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn. 
Cắt đầu dưới thực hiện trong ổ bụng hoặc qua tầng sinh môn. 
Kỹ thuật lập lại lưu thông tiêu hóa: Nối tay hoặc nối máy 
Kawahara H. (2010), cho rằng sử dụng máy khâu nối trong điều trị 
UTTT thấp là một bước đột phá trong việc bảo tồn cơ thắt, giúp phẫu 
thuật an toàn, hạn chế những biến chứng. Thời gian phẫu thuật rút 
ngắn hơn so với khâu nối tay nhất là ở những BN có khung chậu hẹp 
và có u ở thấp. 
 Phương pháp cắt cụt trực tràng: 
Thì giải phóng trực tràng thực hiện bằng PTNS. 
Thì làm HMNT: Kéo đại tràng ra ngoài thành bụng qua lỗ trocar thứ 4 
ở hố chậu trái. Cắt rời đại tràng ngoài ổ bụng, làm HMNT vĩnh viễn. 
Thì TSM: Đặt BN ở tư thế sản khoa, cắt toàn bộ OHM cùng cơ thắt 
hậu môn, khâu kín da TSM. 
Tai biến: NC của Jech B. (2007) thấy tỷ lệ tai biến chung trong phẫu 
thuật UTTT là 5%, thường gặp các tai biến như chảy máu, cắt vào niệu 
quản, tổn thương túi tinh, tổn thương đáy bàng quang và đặc biệt là các 
tổn thương TK tiết niệu sinh dục . 
Thời gian mổ: thời gian mổ được tính từ khi đặt trocar đầu tiên 
đến khi đóng da. Theo các tác giả thời gian mổ phụ thuộc vào sự 
thành thạo của phẫu thuật viên. Các NC đã chứng minh được, hiện 
8 
nay thời gian PTNS thường kéo dài hơn so với phẫu thuật mở, tuy 
nhiên sự khác biệt không nhiều. 
Baik S.H (2011) NC 54 bệnh nhân UTTT được PTNS thấy thời gian 
mổ trung bình nhóm cắt cụt trực tràng là 264 phút; nhóm bảo tồn cơ 
thắt là 187 phút. 
 Chuyển mổ mở: Chuyển mổ mở thường gặp 2 nguyên nhân sau: 
thứ nhất là do khối u quá lớn chiếm hết tiểu khung không có phẫu 
trường để thực hiện phẫu thuật hoặc khối u xâm nhập vào tổ chức lân 
cận. Thứ 2 do chảy máu không cầm được máu. Rose J. tổng kết PTNS 
điều trị UTTT tại nhiều trung tâm từ 1995 đến 2004 thấy tỷ lệ chuyển 
mổ mở là 5,4%. 
1.5. Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực 
tràng thấp 
1.5.1. Kết quả sớm 
Theo Jech B. (2007) tỷ lệ biến chứng chung trong phẫu thuật 
UTTT chiếm khoảng 6 - 39%. Rối loạn chức năng sinh dục là một 
biến  ... 4% trường hợp khối u có mật độ chắc. 
Xác định vị trí khối u trực tràng thấy: 34,8% dưới 3cm; 42,7% từ 3 
- dưới 5cm và 22,5% từ 5cm trở lên. Không có sự khác biệt khi so 
với chụp CLVT. Khi đối chiếu vị trí u trên CLVT với kết quả giải 
phẫu bệnh thấy độ chính xác ở vị trí < 3cm là 97,6%; vị trí u từ 3 - 
dưới 5 cm là 86,8% và từ 5cm trở lên là 89,9%. 
4.2.2. Cận lâm sàng 
4.2.2.1. Chụp cắt lớp vi tính 
Gordon P.L. (2007) và Varia H. (2015) đã tổng hợp các NC thấy độ 
chính xác của CLVT đánh giá xâm lấn khối u dao động từ 53% đến 
94%. Hai tác giả này cũng thấy độ chính xác của CLVT đánh giá đối 
với di căn hạch 54% đến 78%. 
Trong NC, 100% BN được chụp CLVT trước mổ. Độ chính xác 
của chụp CLVT đối với từng giai đoạn khối u trực tràng thấy: u T2 
là 64,3%; u T3 là 65,5%. Độ chính xác của CLVT với di căn hạch 
thấy: với N0, N1 và N2 là 58,3 ; 64,3 và 89,3%. 
Xâm lấn của u trực tràng thấy: u T1 2,2%; u T2 36,0%; u T3 61,8%. 
19 
Di căn hạch thấy: 43,8% BN không có di căn hạch (N0); 47,2% BN có 
1-4 hạch di căn (N1) và có 14,6% BN có từ 4 hạch di căn trở lên (N2). 
4.2.2.2. Nội soi trực tràng. 
Trong NC, 100% BN được nội soi trực tràng trước mổ. 100% BN 
sinh thiết khối u và kết quả giải phẫu bệnh là ung thư trực tràng. 
4.2.3. Giai đoạn bệnh 
Xác định được giai đoạn bệnh UTTT trước mổ là hết sức cần thiết vì 
đây là cơ sở để xây dựng phác đồ điều trị. Hiện nay thường sử dụng 
cách chia giai đoạn dựa theo T, N, M của AJCC 2012. 
Trong NC, giai đoạn I 28,0%; giai đoạn II 15,7% và giai đoạn III 
56,3%; không có giai đoạn IV. Gần 60% BN đến viện ở giai đoạn 
muộn, điều này sẽ ảnh hưởng đến chỉ định bảo tồn cơ thắt cũng như 
kết quả điều trị sau này. Bệnh nhân đến viện muộn một phần do bệnh 
cảnh lâm sàng nghèo nàn, sự hiểu biết của người dân về UTTT còn ít; 
một phần do các xét nghiệm cận lâm sàng phục vụ chẩn đoán bệnh của 
y tế tuyến cơ sở không đầy đủ. 
4.3. Chỉ định mổ, đặc điểm kỹ thuật PTNS điều trị UTTT thấp 
4.3.1. Chỉ định 
4.3.1.1. Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn 
Theo các thống kê, tỷ lệ cắt cụt trực tràng ngày càng giảm, thực 
hiện 90% BN trong năm 1970, giảm xuống 37% trong năm 1990, 
21% năm 2004 và 10% năm 2010. Theo các tác giả, cắt cụt trực 
tràng được chỉ định trong các trường hợp: ung thư xâm nhập vào hệ 
thống cơ thắt HM. Không còn khả năng thực hiện một phẫu thuật cắt 
bỏ R0 hoặc trong những trường hợp không đánh giá được được giai 
đoạn của ung thư trước khi tiến hành phẫu thuật. Mặt khác phẫu thuật 
bảo tồn cơ thắt đảm bảo được nguyên tắc phẫu thuật ung thư, ít làm 
ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống sau này. Vì vậy, phẫu thuật bảo 
tồn cơ thắt cần được ưu tiên hàng đầu, chỉ khi không còn khả năng 
bảo tồn cơ thắt mới thực hiện phẫu thuật cắt cụt trực tràng. Cơ sở để 
chỉ định bảo tồn cơ thắt như sau: 
- Cơ thắt hậu môn còn nguyên vẹn: 
- Vị trí khối u: các NC đã khẳng định sự xâm lấn ung thư xuống 
phía dưới u không quá 1 cm. Vì vậy u cách rìa HM từ 1 cm trở lên có 
thể thực hiện bảo tồn cơ thắt. 
- Sự xâm lấn của khối u: Theo Rullier E., khi u cách rìa hậu môn 
dưới 1 cm và xâm lấn vào cơ thắt ngoài HM (T4) mới cắt cụt trực 
tràng. Tuy nhiên, trong PTNS bảo tồn cơ thắt ở vị trí u từ 1 - dưới 5 cm 
các tác giả khuyến cáo rằng nên lựa chọn những u T1 và T2. Những u 
T3 cần cần phải xạ trị và hóa trị trước mổ. 
20 
Trong NC chỉ áp dụng kỹ thuật cắt trước thấp và cắt trước cực thấp 
nên phẫu thuật bảo tồn cơ thắt chỉ định cho những u cách rìa HM từ 
3cm trở lên. 28/89 BN chỉ định bảo tồn cơ thắt (31,5%). Trong đó: 8 
BN (9,0%) có vị trí u cách rìa HM từ 3 - < 5cm; u giai đoạn T1, T2 
chỉ định cắt trước cực thấp, 20 BN (22,5%) có vị trí u cách rìa HM từ 
5 cm trở lên chỉ định cắt trước thấp. 
4.3.1.2. Phẫu thuật cắt cụt trực tràng 
61 BN (68,5%) được chỉ định cắt cụt trực tràng, trong đó 34,8% 
khối u cách rìa HM dưới 3 cm; 33,7% khối u cách rìa HM từ 3-<5cm. 
4.3.2. Đặc điểm kỹ thuật mổ nội soi ung thư trực tràng thấp 
4.3.2.1. Số lượng trocar 
Trong nghiên cứu 100% trường hợp sử dụng 4 trocar như các tác 
giả nước ngoài. 
4.3.2.2. Thắt mạch mạc treo tràng dưới (MTTD) 
Hiện nay, các tác giả thống nhất cắt động mạch MTTD tận nguyên 
ủy, cách động mạch chủ bụng khoảng 1 cm. Trong NC tất cả các 
trường hợp thực hiện cắt mạch MTTD theo nguyên tắc này. 
4.3.2.3. Cắt mạc treo trực tràng 
Kỹ thuật PTNS cắt mạc treo trực tràng đã được Heald và các tác 
giả hoàn thiện và thống nhất: 
- Phẫu tích MTTT theo diện phẫu tích “holy plane” dưới sự quan 
sát trực tiếp tránh không phẫu tích mù “blunt dissection”. 
 - Bệnh phẩm MTTT phải nguyên vẹn về cả khía cạnh ngoại khoa 
và mô bệnh học (cân trực tràng không tổn thương và diện cắt chu vi 
không có tế bào ung thư). 
Trong NC, 100% trường hợp cắt toàn bộ MTTT theo đường bụng. 
4.3.2.4. Nạo vét hạch 
Nạo vét hạch là một yếu tố quan trọng trong tiên lượng bệnh. 
Nạo vét hạch trong UTTT bao gồm nạo vét hạch của bó mạch 
MTTD (cắt toàn bộ MTTT) và nạo vét hạch của bó mạch chậu trong. 
Trong NC này tổng số hạch phẫu tích được là 1044 hạch, số lượng 
hạch trung bình là 12,4 hạch; số lượng hạch thấp nhất là 12 hạch. 
4.3.2.5. Tai biến 
Các NC lớn trên thế giới đều có chung một kết quả là PTNS ít gây 
tai biến hơn mổ mở. Zhu Q.L. NC 132 bệnh nhân UTTT được PTNS 
thấy tỷ lệ tai biến là 5,3% bao gồm: chảy máu (1,5%); tổn thương hệ 
tiết niệu (3,0%) và thủng trực tràng (0,8%). 
Trong NC, tai biến chảy máu gặp 2 BN nhóm cắt cụt trực tràng 
(3,3%). 2 BN này, chảy máu khi phẫu tích mặt sau trực tràng nhưng 
xử trí được trong mổ. Tai biến tổn thương tiết niệu gặp 01 BN nhóm 
21 
bảo tồn cơ thắt (4,1%), trường hợp này không phát hiện được trong 
mổ, phải mổ lại sau 4 ngày. Tỷ lệ tai biến chung của NC là 3,6%. 
4.3.2.6. Chuyển mổ mở 
Các NC về tỷ lệ chuyển mổ mở trong PTNS ung thư trực tràng từ 0% 
đến 15%. Hai nhóm nguyên nhân chính dẫn tới chuyển mổ mở là không 
phẫu tích được khối u hoặc có tai biến trong mổ cần phải chuyển mổ 
mở. Nhóm thứ hai là do vết mổ cũ dính nhiều, hay khối u đã xâm lấn 
không còn chỉ định cho PTNS. Trong NC có 5/89 BN chuyển mổ mở 
(5,6%). Trong đó 3/5 BN chuyển mổ mở do kích thước khối u lớn 6cm 
choán hết tiểu khung, cả 3 BN này đều là nam giới khối u dính vào 
tuyến tiền liệt và bàng quang. 2/5 BN chuyển mổ mở do tai biến chảy 
máu mặt sau trực tràng không cầm máu được bằng PTNS. 
4.3.2.7. Thời gian mổ 
Thời gian mổ nội soi được định nghĩa là khoảng thời gian từ khi đặt 
trocar đầu tiên đến khi khâu da mũi cuối cùng. Morneau M. (2013) 
thấy thời gian PTNS trong UTTT từ 110-245 phút. Báo cáo của 
Lourenco T. (2008) trên 4125 BN được PTNS điều trị UTTT thấy 
PTNS lâu hơn mổ mở khoảng 40 phút. 
Trong NC thời gian mổ trung bình là 105 phút. Không thấy có sự 
khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian mổ giữa hai nhóm cắt cụt 
trực tràng và bảo tồn cơ thắt. 
4.3.2.8. Phương pháp phẫu thuật. 
Bảo tồn cơ thắt hậu môn: 
Trong NC 24/84 BN (28,6%) được phẫu thuật bảo tồn cơ thắt HM. 
Trong đó 16 BN (19,1%) thực hiện cắt trước thấp, 8 BN (9,5) thực 
hiện cắt trước cực thấp. 
Cắt cụt trực tràng: 60/84 (71,4%) BN trong NC thực hiện cắt cụt 
trực tràng. 
Trong NC do không có xạ trị trước mổ nên những BN u T3 ở vị 
trí cách rìa HM từ 3 - dưới 5 cm không chỉ định bảo tồn cơ thắt. Mặt 
khác trong NC không áp dụng kỹ thuật cắt gian cơ thắt nên những BN 
u ở vị trí từ 1 - 3 cm chỉ định cắt cụt trực tràng. Chính vì vậy tỷ lệ cắt 
cụt trực tràng cao hơn các nghiên cứu nước ngoài. 
4.4. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp. 
4.4.1. Kết quả sớm 
4.4.1.1. Biến chứng 
Thống kê của các tác giả nước ngoài, tỷ lệ biến chứng của PTNS 
trực tràng đều thấp hơn mổ mở. Paun B.C. (2010) thống kê 36315 
trường hợp UTTT tỷ lệ biến chứng rò miệng nối là 11%, nhiễm 
khuẩn vết mổ 7%, áp xe tiểu khung 12%, tử vong sau mổ là 2% . 
22 
Li Q. (2017), NC phẫu thuật Miles nội soi thấy tỷ lệ biến chứng 
chung là 19,7%; tỷ lệ tử vong trong 1 tháng đầu sau mổ là 1,6%. Lim 
S.V. (2011), nghiên cứu PTNS bảo tồn cơ thắt hậu môn thấy tỷ lệ biến 
chứng chung là 26,1% (rò miệng nối 1,8%; hẹp hậu môn 6,3%; rò âm 
đạo 0,9%; tắc ruột 4,5%...). Các tác giả khác cũng ghi nhận biến chứng 
của PTNS trong điều trị UTTT dao động từ 6,1% đến 55%. 
Trong NC tỷ lệ biến chứng chung là 22,6%; nhóm cắt cụt trực 
tràng là 23,3% đều là nhiễm khuẩn TSM; nhóm bảo tồn cơ thắt là 
20,8% trong đó chủ yếu là rò miệng nối đại tràng - ống hậu môn 
chiếm 12,5%. Không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ 
lệ biến chứng giữa hai phương pháp. 
4.4.1.2. Giải phẫu bệnh 
85,2% BN trong NC có độ biệt hóa vừa và cao. 
36,9% BN u ở giai đoạn T1 và T2; 63,1% u giai đoạn T3. Kết quả 
NC tương đương với Kang S.B. (2010) về tỷ lệ T1 và T2 nhưng cao 
hơn về tỷ lệ T3 (32,5% u T1 và T2; 42,9% u T3). 
67,9% trường hợp trong NC chưa có di căn hạch. Đây cũng là 
yếu tố tiên lượng tốt cho BN. Keskin M. (2016), NC 437 bệnh 
nhân UTTT được PTNS thấy 67% N0; 19% N1 và 14% N2. 
Kết quả NC về giai đoạn bệnh của chúng tôi cũng tương đương 
với các tác giả trong và ngoài nước (29,8% giai đoạn I; 38,1% giai 
đoạn II; 32,1% giai đoạn III) 
Tất cả các bệnh phẩm trong NC đều không còn tế bào ung thư tại 
diện cắt. Điều này khẳng định được chỉ định và quy trình phẫu thuật 
(nhất là phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn) trong NC là đúng. 
4.4.2. Kết quả lâu dài 
4.4.2.1. Rối loạn chức năng đại tiện 
Rối loạn chức năng đại tiện là biến chứng thường gặp trong bảo 
tồn cơ thắt HM. Trong NC, 24/84 BN được phẫu thuật bảo tồn cơ 
thắt, 100% BN có đại tiện nhiều lần trong ngày trong những tháng 
đầu ngay sau phẫu thuật nhưng sau đó giảm dần và trở lại gần như 
bình thường 01 năm sau phẫu thuật. NC của Straja N.D. (2015) thấy 
44% có đại tiện bất thường, 19-36% có tiêu chảy cấp, 20% táo bón, 
10% đại tiện không tự chủ. 
4.4.2.2. Tái phát 
84 bệnh nhân UTTT thấp được PTNS cắt cụt trực tràng và bảo tồn 
cơ thắt tính tới thời điểm kết thúc NC có thời gian theo dõi sau mổ 
trung bình là 36 tháng, 18/84 (21,4%) BN tái phát. Trong đó, tỷ lệ tái 
phát nhóm cắt cụt trực tràng là 21,7% và nhóm bảo tồn cơ thắt là 
20,8%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm. 
23 
Lim S.W. (2011) NC phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt thấy tỉ lệ 
tái phát tại chỗ là 5,4%; tỷ lệ tái phát cho từng giai đoạn I; II và III 
lần lượt là 15,6; 14,3 và 50%. Rosin D (2011) NC phẫu thuật Miles 
nội soi thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 4 - 9%. 
4.4.2.3. Tỷ lệ sống còn 
Thời gian theo dõi trung bình sau phẫu thuật là 36 tháng và tỷ 
lệ bệnh nhân còn sống trong NC là 79,8%. Trong đó nhóm cắt 
cụt trực tràng tỷ lệ BN còn sống là 78,3% và nhóm bảo tồn cơ 
thắt 83,3%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 
nhóm với p > 0,05. Ng S.S. (2014) theo dõi bệnh nhân ung thư 
trực tràng được phẫu thuật nội soi thấy tỷ lệ còn sống (của ung 
thư trực tràng) sau 10 năm 82,5%; sau 15 năm là 79,3%. 
4.4.2.4. Thời gian sống thêm (TGST) 
Thời gian sống thêm toàn bộ: 
Kết quả NC cho thấy tỷ lệ sống thêm sau 01 năm 96,4%; 02 
năm 73,8%; 03 năm là 72,0%; 04 năm 68,6% và 05 năm là 
65,2%. TGST toàn bộ trung bình tính theo Kaplan Meier là 
58,4±2,4 tháng; nhóm cắt cụt trực tràng là 57,6 ± 3,2 tháng; nhóm 
bảo tồn cơ thắt là 57,6±4,2 tháng. Không có sự khác biệt về TGST 
giữa hai nhóm. 
Hida K. (2017) NC về PTNS ung thư trực tràng thấy tỷ lệ sống 
sau 36 tháng đạt 89,9%. Lim S.V. nghiên cứu PTNS bảo tồn cơ 
thắt thấy TGST trên 36 tháng đạt 92,8%. Rosin D (2011) NC phẫu 
thuật Miles nội soi thấy TGST sau 5 năm từ 65-91%. 
Thời gian sống thêm không bệnh: 
TGST không bệnh nhóm cắt cụt trực tràng là 57,5 ± 3,3 tháng, nhóm 
bảo tồn cơ thắt là 57,2 ± 4,4 tháng. Không có sự khác biệt có ý nghĩa 
thống kê với p > 0,05. 
Lim S.W. (2011), NC PTNS bảo tồn cơ thắt thấy TGST không bệnh 
tại thời điểm 36 tháng chiếm 73%. Omidvari S. (2013) NC phẫu thuật 
Miles nội soi thấy thời gian sống thêm không bệnh là 67% 
4.4.2.5. Một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm sau phẫu thuật 
Di căn hạch: TGST nhóm N0: 62,0 tháng; nhóm N1: 50,0 tháng; 
nhóm N2: 40,2 tháng. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về TGST 
sau mổ giữa nhóm không có di căn hạch và có di căn hạch 
Giai đoạn bệnh: TGST của bệnh nhân giai đoạn I: 62,7 tháng; giai 
đoạn II: 58,5 tháng; giai đoạn III: 48,1 tháng. Sự khác biệt có ý nghĩa 
thống kê với p<0,05. 
24 
KẾT LUẬN 
1. Chỉ định, đặc điểm kỹ thuật mổ nội soi điều trị UTTT thấp. 
1.1. Chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị UTTT thấp: 
ASA loại I, II. Không có chống chỉ định về bơm hơi ổ bụng. 
PTNS cắt trước thấp: U cách rìa HM ≥5cm; GĐ T(1-3)N(1-2)M0. 
PTNS cắt trước cực thấp: U cách rìa HM 3-<5 cm; GĐ T(1-2)N(1-2)M0. 
Phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng: U cách rìa hậu môn dưới 3 cm 
và U ở vị trí từ 3 - < 5 cm nhưng giai đoạn T3N(1-2)M0. 
1.2. Đặc điểm kỹ thuật mổ nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp: 
100% sử dụng 4 trocar. 100% cắt toàn bộ MTTT và thắt bó mạch 
MTTD ở tận nguyên ủy. 
PTNS cắt trước thấp: 19,1%; cắt trước cực thấp: 9,5%;cắt cụt trực 
tràng: 71,4%. 
100% thực hiện miệng nối đại tràng ống hậu môn bằng máy nối tiêu hoá. 
100% diện cắt ở hai đầu bệnh phẩm không có tế bào ung thư. 
Thời gian mổ trung bình là 105 phút. Tỷ lệ chuyển mổ mở là 5,6%. 
Tỷ lệ tai biến: Nhóm cắt cụt trực tràng: 3,3%. Nhóm bảo tồn cơ thắt: 
4,1%. 
2. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp. 
Tỷ lệ biến chứng: Nhóm cắt cụt trực tràng: 23,3%. Nhóm bảo tồn cơ 
thắt: 20,8%. 
Tỷ lệ tái phát sau 36 tháng: nhóm bảo tồn cơ thắt: 20,8%; nhóm cắt 
cụt trực tràng: 21,7%. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tái 
phát giữa nhóm u T3 và T1,2 (43,2% và 7,1%). 
TGST không bệnh tính theo Kaplan Meier nhóm cắt cụt trực tràng là 
57,5±3,2 tháng; nhóm bảo tồn cơ thắt: 57,2±4,4 tháng. 
TGST toàn bộ tính theo Kaplan Meier: nhóm cắt cụt trực tràng là 
57,6±3,2 tháng; nhóm bảo tồn cơ thắt là 57,6±4,2 tháng. 
Tỷ lệ sống trên 5 năm: 65,2%. 
Di căn hạch, giai đoạn bệnh là những yếu tố ảnh hưởng đến thời 
gian sống thêm sau mổ. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. 
PTNS điều trị UTTT thấp là phương pháp an toàn và hiệu quả. 
KIẾN NGHỊ 
1. Cần đánh giá chính xác mức độ xâm lấn u và di căn hạch trước mổ. 
2. Xạ trị trước mổ với những trường hợp u T3 và N1, N2. 
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 
ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 
1. Trần Thái Phúc, Lương Văn Hải, Đoàn Duy Khánh, Nguyễn Cường 
Thịnh, Nguyễn Anh Tuấn (2016). Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận 
lâm sàng và giai đoạn của bệnh ung thư trực tràng thấp được phẫu 
thuật nội soi tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Tạp chí Y dược 
lâm sàng 108, tập 11, số đặc biệt, tr. 360-367. 
2. Trần Thái Phúc, Nguyễn Cường Thịnh, Nguyễn Anh Tuấn (2017). 
Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật mổ và kết quả sớm phẫu thuật nội soi 
ung thư trực tràng thấp tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Tạp 
chí Y dược lâm sàng 108, tập 12, số 7, tr. 106-112.