Tóm tắt Luận án Sử dụng vạt đùi trước ngoài trong tạo hình vùng mũi mặt

 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ 
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HỒ CHÍ MINH 
==== —&– ==== 
NGUYỄN THỊ KIỀU THƠ 
SỬ DỤNG VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI 
TRONG TẠO HÌNH VÙNG MŨI MẶT 
Chuyên ngành: TAI - MŨI - HỌNG 
Mã số: 62720155 
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015 
Công trình được hoàn thành tại: 
Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh 
Người hướng dẫn khoa học: 
1. GS.TS. TRẦN THIẾT SƠN 
2. PGS.TS. TRẦN MINH TRƯỜNG 
Phản biện 1: 
Phản biện 2: 
Phản biện 3: 
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường tại: Đại 
Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh 
Vào hồi ...... giờ ........ ngày ....... tháng ........ năm ............. 
Có thể tìm hiểu luận án tại: 
- Thư viện Quốc gia Việt Nam 
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM 
- Thư viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh 
 1 
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 
1. ĐẶT VẤN ĐỀ: 
Do cơ chế gây bệnh đa dạng nên tổn thương ở vùng mũi mặt có thể 
xảy ra ở nhiều mức độ khác nhau như mất phần mềm, mất một phần 
khung nâng đỡ hay toàn bộ chiều dày vùng mũi mặt. Chính vì thế 
phẫu thuật viên cần phải đánh giá tình trạng bệnh nhân và cân nhắc 
thật cẩn trọng để đưa ra quyết định thích hợp không chỉ đáp ứng 
được yêu cầu chức năng mà còn đảm bảo tính thẩm mỹ nhằm cải 
thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh. 
Các phương pháp như khâu trực tiếp, ghép da dày toàn bộ, vạt da kế 
cận để điều trị cho các tổn thương mất chất tương đối đơn giản ở 
vùng mũi mặt, không thể thực hiện trong các trường hợp tổn thương 
mất chất rộng vì vạt không đủ lớn. Ứng dụng vạt từ xa hay vạt tự do 
được xem là một bước tiến lớn trong lĩnh vực tạo hình. 
Khả năng tạo vạt có kích thước lớn, có thể xẻ vạt, độ dày linh hoạt là 
những ưu điểm thuyết phục các nhà tạo hình thế giới sử dụng vạt 
ALT như lựa chọn đầu tay trong tạo hình các tổn thương phức tạp. 
Tại Việt Nam, vạt ALT chỉ mới dừng lại ở việc tái tạo các vùng tổn 
thương giản đơn, có cấu trúc hai chiều. Với mong muốn đánh giá 
hiệu quả của vạt ALT trong phẫu thuật tạo hình các chi tiết có cấu 
trúc ba chiều ở vùng mũi mặt đồng thời tìm ra giải pháp khắc phục 
những tồn tại của vạt ALT chúng tôi tiến hành đề tài “Sử dụng vạt 
đùi trước ngoài trong tạo hình vùng mũi mặt ” với các mục tiêu 
như sau: 
1. Đánh giá đặc điểm tổn thương và chỉ định phương pháp tạo 
hình mất chất mô mềm rộng vùng mũi mặt. 
2. Đánh giá tính chất của vạt đùi trước ngoài trong tạo hình tổn 
thương mất chất mô mềm rộng vùng mũi mặt. 
 2 
3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật tổn thương phức tạp 
vùng mũi mặt bằng vạt đùi trước ngoài có làm mỏng bằng kĩ 
thuật vi phẫu tích. 
2. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI: 
Khuôn mặt là sự kết hợp hài hoà giữa các cơ quan có tính hai chiều 
và ba chiều trong không gian nên chỉ một thay đổi nhỏ cũng có thể 
ảnh hưởng đến đường nét và tính thẩm mỹ của khuôn mặt. Hơn nữa 
do tính chất da đặc trưng khác hẳn so với các vùng khác trên cơ thể 
nên việc lựa chọn kỹ thuật và vật liệu để tái tạo vùng mũi mặt luôn là 
một thách thức lớn đối với các nhà tạo hình. Trước đây, phẫu thuật 
viên thường sử dụng các loại vạt tự do để tái tạo những tổn khuyết 
có diện tích rộng ở vùng mũi mặt, nhưng vì không thể điều chỉnh 
được độ dày mỏng theo yêu cầu thiết kế, nên để đạt được mục đích 
điều trị, bệnh nhân phải trải qua rất nhiều cuộc phẫu thuật. Điều này 
không chỉ kéo dài thời gian và chi phí điều trị mà còn ảnh hưởng 
nhiều đến sức khỏe và tâm lý của người bệnh. Do điều kiện kinh tế 
khó khăn, mặc dù rất mong muốn được tạo hình để khôi phục thẩm 
mỹ và chức năng nhưng đa số bệnh nhân khó đeo đuổi điều trị đến 
cùng vì không có khả năng chi trả viện phí cho nhiều lần phẫu thuật. 
Khi sử dụng vạt đùi trước ngoài với kĩ thuật làm mỏng vi phẫu tích 
để tạo hình các tổn khuyết phức tạp ở vùng mũi mặt, nhóm nghiên 
cứu đã thành công khi hầu hết bệnh nhân đều hài lòng với kết quả 
điều trị chỉ sau một lần phẫu thuật duy nhất. 
3. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN: 
Chúng tôi sử dụng vạt đùi trước ngoài để tạo hình các cấu trúc vùng 
mũi mặt và đặc biệt có sử dụng kĩ thuật làm mỏng vạt bằng vi phẫu 
tích. Với kỹ thuật này, vạt giúp dựng các cấu trúc 3 chiều vùng giữa 
mặt, độ dày tương ứng với da vùng lân cận, tạo đường viền hài hoà 
 3 
với vùng da lành xung quanh, giúp phẫu thuật viên rút ngắn thời gian 
phẫu thuật và bệnh nhân chỉ cần trải qua một lần phẫu thuật duy nhất. 
4. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN: 
Luận án gồm 112 trang, đặt vấn đề 3 trang, tổng quan tài liệu 33 
trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết quả 30 
trang, bàn luận 22 trang, kết luận 4 trang. Có 15 bảng, 16 biểu đồ, 66 
hình, 116 tài liệu tham khảo 
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU - NHÂN TRẮC VÙNG MŨI MẶT 
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu 
1.1.2. Đặc điểm nhân trắc học 
Hình thái ngoài của vùng mũi mặt thay đổi khác nhau tùy theo chủng 
tộc. Do đó khi tạo hình cần phải quan tâm đến tính hài hòa đối xứng 
giữa các thành phần trên khuôn mặt thông qua việc phân tích các góc 
cơ bản và trục của mặt trong không gian ba chiều như góc mũi-trán, 
góc mũi-mặt, góc mũi-cằm... 
1.1.3. Đặc điểm mô học 
Da vùng mặt rất mỏng, di động và tập trung nhiều tuyến bã. Từ năm 
1956, Gonzalez Ulloa đã dựa trên độ dày của da để phân chia mặt ra 
thành các đơn vị thẩm mỹ. Má, cánh mũi, môi trên và cằm là vùng da 
dày có độ dày khoảng 2000-3000µm. Mặt lưng mũi, môi dưới, cổ, 
trán là vùng da có độ dày trung bình khoảng 1000-2000µm. Vùng da 
trên và dưới mi mắt là vùng da mỏng, độ dày chỉ 500-1000µm. 
1.2. TỔN THƯƠNG VÙNG MŨI MẶT: Nguyên Tắc – Phương 
Pháp Tạo Hình 
Khi tạo hình, cần cân nhắc từng chi tiết như lớp phủ, lót, khung nâng 
đỡ, mô mềm cũng như các đường nét, độ cong khuôn mặt. 
 4 
Trong tạo hình mũi, sụn vách ngăn, sụn tai và sụn sườn là nguyên 
liệu thường được sử dụng nhất để tạo khung nâng đỡ mũi. 
Sử dụng mô tự thân để làm nguyên liệu tạo hình vẫn là phương pháp 
được phẫu thuật viên lựa chọn nhiều nhất. Những tổn thương nhỏ có 
thể được phục hồi bằng cách sử dụng vạt tại chỗ, vạt lân cận phối 
hợp. Trong những trường hợp tổn thương rộng, vạt tự do phải được 
sử dụng. 
Khi tạo hình lớp niêm mạc lót trong, yêu cầu của vạt là mỏng và 
mềm mại. Các vật liệu có thể được sử dụng như da ghép, vạt niêm 
mạc, vạt tại chỗ, vạt tự do. 
1.3.VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI: 
Kể từ khi Song và cộng sự mô tả kỹ thuật sử dụng vạt đùi trước 
ngoài (ALT) trong tạo hình các tổn thương sẹo bỏng vùng đầu mặt 
cổ, vạt ALT đã nhanh chóng phổ biến trong chuyên ngành tạo hình 
[97]. Bên cạnh khả năng cho vạt có kích thước lớn thì khả năng sống 
của vạt cao và sự linh hoạt trong thiết kế vạt da có độ dày mỏng 
tương thích nhờ kỹ thuật vi phẫu tích của Kimura là những ưu điểm 
thuyết phục các nhà tạo hình sử dụng vạt ALT như một lựa chọn đầu 
tay trong các phẫu thuật tạo hình phức tạp vùng mũi mặt [36], [38], 
[46], [62], [78], [95], cho phép phẫu thuật viên khôi phục chức năng, 
tạo hình tổn thương mất chất sâu rộng ở vùng đầu mặt với số lần 
phẫu thuật đã giảm đáng kể. 
1.3.1. Giải phẫu vạt đùi trước ngoài 
1.3.2. Ứng dụng của vạt đùi trước ngoài trong tạo hình 
1.3.2.1.Vạt đùi trước ngoài trong phẫu thuật tạo hình toàn thân 
Năm 2003, Allen và Guerre [53] đã sử dụng vạt ALT để tạo hình vú 
cho các bệnh nhân sau phẫu thuật cắt bỏ khối u ở ngực. 
 5 
Năm 2006, Mehmet Mutaf [77] đã thành công khi sử dụng vạt ALT 
để tái tạo dương vật một thì. 
1.3.2.2. Ứng dụng của vạt ALT trong tạo hình mất chất rộng vùng 
mũi mặt 
Với khả năng kết hợp những ưu điểm và khắc phục nhược điểm của 
vạt Trung Quốc, vạt da cơ thẳng bụng, vạt cơ lưng to đồng thời cho 
phép tạo vạt da mỏng; có thể sử dụng sử dụng dưới dạng vạt da cơ 
trong những trường hợp tổn thương sâu, hiện nay vạt ALT được sử 
dụng rộng rãi trong lĩnh vực tạo hình vùng đầu mặt cổ.Vạt là lựa 
chọn đầu tiên trong hầu hết các trường hợp tổn thương rộng và phức 
tạp ở đầu mặt cổ do bỏng, chấn thương, ung thư, dị tật sọ mặt[4], 
[10], [11], [31], [65], [95]. 
1.3.3. Kỹ thuật chuẩn bị vạt đùi trước ngoài 
Vạt đùi trước ngoài có lớp mỡ dưới da dày trong khi đó da ở mặt có 
lớp mỡ dưới da mỏng. Để đạt được độ dày mỏng tương thích, cần áp 
dụng kỹ thuật làm mỏng vạt da đùi trước ngoài dưới kính hiển vi. 
Trước khi tiến hành phẫu thuật, một thiết kế mẫu theo hình dạng, 
kích thước của tổn thương được làm sẵn dựa trên lâm sàng và hình 
ảnh học thương tổn. Mục tiêu của vạt được dựng hình trước là tạo vạt 
phức hợp nhiều lớp để dựng hình các cấu trúc phức tạp vùng giữa 
mặt như mũi, môi, khẩu cái. Những cấu trúc này có nhiều lớp như da, 
sụn và niêm mạc cần được tái tạo. 
Trong quá trình phẫu thuật, vạt có thể được làm mỏng hoặc dày tuỳ 
từng vị trí theo thiết kế trước; sau khi phẫu thuật viên đã cắt xong 
khối u, khuôn mẫu có thể được xem xét và chỉnh sửa lại, thường là 
nằm trong phạm vi vạt đã được thiết kế sẵn. 
Vạt ALT thường đủ mỏng trên bệnh nhân gầy. Nếu bệnh nhân mập, 
vạt có thể được làm mỏng sơ cấp ngay khi bóc vạt. Tuy nhiên, yêu 
 6 
cầu của vật liệu phải mỏng, có khả năng gấp nếp được nên cần được 
làm mỏng hơn dưới kính hiển vi phẫu thuật ngay sau khi bóc vạt. 
Theo Kimura [57] lớp mỡ dưới da hầu như không có mạch máu trừ 
vùng xung quanh nhánh xuyên. Đa số nhánh xuyên thuộc loại 1và 2 
(85%), khi đó, bóc bỏ lớp mỡ để lại vòng tròn chu vi 2cm quanh 
nhánh xuyên là khá an toàn [22]. 
Tình hình tại Việt Nam: 
Tại Việt Nam, vạt đùi trước ngoài đã được các chuyên gia Hoa Kỳ áp 
dụng tạo hình đầu tiên năm 2001. Tuy nhiên, ứng dụng vạt ALT 
trong tạo hình ở nước ta đến nay chỉ dừng lại ở việc tái tạo các vùng 
tổn thương giản đơn, có cấu trúc hai chiều, chưa có báo cáo chính 
thức nào công bố ứng dụng của vạt ALT trong tạo hình những tổn 
thương phức tạp có cấu trúc ba chiều ở vùng mũi mặt. 
CHƯƠNG 2. 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu 
- Tổn thương khuyết phần mềm lớn vùng mũi mặt bao gồm khuyết 
phần mềm vùng mũi, má hoặc tổn thương da gồm khuyết da, khuyết 
phần mềm dưới da, khuyết xương hàm trên và xương sụn mũi hoặc 
tổn thương chiếm nhiều đơn vị thẩm mỹ của mặt. 
Và tổn thương khó tái tạo bằng các vạt tại chỗ qui ước. 
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và tái khám định kỳ đầy đủ. 
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. 
- Có bệnh lý tổn thương mạch máu mạn tính. 
- Bị các bệnh cấp hoặc mãn tính, không có khả năng trải qua cuộc phẫu thuật. 
 7 
- Tiểu đường không kiểm soát được đường huyết tốt 
- Có bệnh lý rối loạn đông máu. 
- Có tổn thương vùng đùi trước ngoài 2 bên. 
- Sau phẫu thuật không tái khám định kỳ đầy đủ. 
2.1.3. Thời gian nghiên cứu 
- Năm 2007, chúng tôi có tiến hành thực hiện trước một ca và chúng 
tôi có nhận được sự đồng thuận của bệnh nhân vào nghiên cứu. 
- Nghiên cứu từ năm 2010 đến năm 2014 
2.1.4. Nơi thực hiện nghiên cứu: 
Bv Nhân Dân Gia Định (TP. HCM), Bv Xanh Pôn (Hà Nội) 
2.1.5. Cỡ mẫu: 
Tất cả trường hợp đúng tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian trên. 
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 
Nghiên cứu tiến cứu mô tả lâm sàng quy trình nghiên cứu được 
tiến hành qua các bước sau: 
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ lập kế hoạch phẫu thuật 
LỚP$NGOÀI$
NHẬN$DIỆN$THƯƠNG$TỔN
KẾ$HOẠCH$PHẪU$THUẬT
ĐEO$MŨI$GIẢ PHỨC$TẠP KHÔNG$PHỨC$TẠP
TIỀN$ĐÌNH$MŨI
ĐỘNPHỦ$+$ĐỘNPHỦ
KHUNG$NÂNG$ĐỠ
HỐC$MŨI
PHỦ DỰNG$HÌNH
VẠT$CUỘN VẠT$DA$MỠ$J CƠ VẠT$TRUNG$BÌ$
MỠ
VẠT$DA$CÂN
HỘI$CHẨN
VẠT$DA$MỠ
NIÊM$MẠC$TRONG DA$– MÔ$MỀM
 8 
2.2.1. Đánh giá bệnh nhân 
2.2.2. Lập kế hoạch phẫu thuật 
2.2.3. Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật 
2.2.4. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 
2.2.5. Quy trình phẫu thuật 
2.2.5.1. Chuẩn bị nơi nhận vạt 
2.2.5.2. Bóc vạt: 
Phẫu tích vạt đùi trước ngoài: vạt ĐTN được thiết kế dựa theo một 
trục nối gai chậu trước trên đến điểm giữa bờ ngoài xương bánh chè. 
Rạch da phía trước đường trục trên đến tận cân sâu cho phép bộc lộ 
bờ trước của vạt. Tìm vách liên cơ thẳng đùi và rộng ngoài từ mặt 
sau cân sâu, và xác định đường đi của nhánh xuống từ động mạch đùi 
ngoài. Tìm các mạch xuyên vách hay xuyên cơ cho vạt đùi trước 
ngoài tách ra từ nhánh xuống. 
Sau khi tìm thấy động mạch xuyên chi phối cho da vùng ĐTN, phẫu 
tích và giải phóng mạch xuyên cùng nhánh xuống của động mạch đùi 
ngoài. 
 Phẫu tích vạt da ĐTN khỏi cân sâu ở mặt dưới vạt, để lại đảo cân 
bán kính 2cm quanh thân mạch xuyên, nếu sử dụng cân thì không 
cắt. Tiếp tục rạch các bờ còn lại của vạt da. 
Nếu lấy vạt cơ da, khâu cố định vạt da vào cơ rộng ngoài – nơi định 
lấy kèm theo vạt. Bóc tách đảo cơ quanh nhánh xuyên cơ da. Dùng 
dao điện lưỡng cực cắt cơ để tránh chảy máu diện cắt. 
Có thể xẻ vạt lớn thành các đơn vị vạt nhỏ theo hình dáng của tổn 
khuyết đảm bảo mỗi đơn vị sẽ chứa nhánh mạch xuyên. 
Giữ nguyên cuống mạch cùng vạt da. 
 9 
2.2.5.3. Làm mỏng vạt: 
• Tiến hành làm mỏng vạt sơ cấp bằng kéo Mayo: lấy bỏ toàn bộ 
lớp mỡ dưới cân nông, để lại một đảo cân mỡ xung quanh 
cuống mạch xuyên. 
• Kỹ thuật vi phẫu tích: 
Quan sát hướng vào da của mạch xuyên để quyết định có thực hiện 
kỹ thuật vi phẫu tích hay không. Nếu mạch xuyên vào da có xu 
hướng song song thì không thực hiện kỹ thuật này. Cuống mạch 
xuyên không được cắt rời để kiểm soát sự chảy máu cùa vạt. 
Dưới kính hiển vi, phẫu tích lớp mỡ dưới trung bì và bảo tồn các 
mạch máu nhỏ dưới trung bì. Cách phẫu tích như của Kimura, còn 
gọi là kỹ thuật “sâu ăn lá”, phẫu tích dần từ bờ ngoài vạt vào phía 
trung tâm, loại bỏ các thùy mỡ, bảo tồn tối đa các nhánh mạch nhỏ. 
Sau khi làm mỏng đến vòng tròn bán kính 2cm, xung quanh nơi vào 
da của mạch xuyên, phẫu tích các phân nhánh nhỏ của mạch xuyên, 
loại bỏ lớp mỡ xung quanh cuống mạch. Cũng có thể phẫu tích 
cuống mạch trước để xác định số lượng và hướng đi trong da của các 
nhánh mạch nhỏ, sau đó phẫu tích lấy bỏ mỡ vùng ngoài của vạt. 
Cách này chỉ áp dụng khi cần xẻ vạt thành nhiều phần khác nhau hay 
làm mỏng toàn bộ vạt. Đối với những vạt cần có độ mỏng khác nhau 
tại nhiều vùng trên cùng một vạt, tiến hành kỹ thuật này ờ những 
vùng nhất định, tại những vùng cần độ dày khác nhau, lớp mỡ của 
vạt sẽ được lấy bỏ hay không tùy theo ý định của phẫu thuật viên. 
Kết thúc thì làm mỏng vạt dưới kính hiển vi. Cắt rời cuống mạch tại 
nhánh xuống. 
2.2.5.4. Chuyển vạt đến nơi nhận. 
2.2.5.5. Nối mạch 
2.2.5.6. Tạo hình khuyết phần mềm và mô liên quan: 
 10 
Dựng hình không gian ba chiều của vạt trong tạo hình mũi: Vạt da bao phủ 
bên ngoài; lớp lót bên trong là vạt da hoặc lớp phủ bên ngoài còn lại được 
cuộn vào trong (lớp phủ còn lại này có thể là da hoặc sẹo). 
Đặt, cố định vạt vào khoang nhận trong các trường hợp tạo hình độn 
[32]. 
Trong trường hợp mất cả niêm mạc mũi và mất luôn vách mũi xoang, 
chúng tôi sử dụng vạt da được cân cơ sâu của vạt đùi trước ngoài tạo 
lớp lót bên trong, vạt cân được đính vào phần niêm mạc mũi phía sau 
hoặc thành bên trong hốc mũi bằng chỉ Vicryl 3.0. 
Đặt dẫn lưu dưới vạt. 
2.2.5.7. Đóng vết mổ nơi cho vạt 
2.2.6. The ... ần vạt và mục đích tạo hình: 
Bảng 3.9. Thành phần vạt và mục đích tạo hình 
Thành phần 
vạt 
Mục đích tạo hình Số ca sử 
dụng 
vạt 
Phủ 
Dựng 
hình 
Độn 
Phủ+ 
Độn 
Lót 
Da mỡ 6 4 0 1 1 6 
Da cân 0 0 0 2 1 2 
Da cơ 1 1 0 1 0 1 
Trung bì mỡ 0 0 1 0 0 1 
 15 
3.2.3. Số lượng vạt được xẻ: 
- Vạt được xẻ hoàn toàn thành 2 vạt: 5 trường hợp. 
- Vạt được xẻ không hoàn toàn: 1 trường hợp. 
3.2.4. Đặc điểm của vạt ĐTN được làm mỏng trong tạo hình mũi: 
5/6 trường hợp sử dụng vạt mỏng. Độ dày trước khi làm mỏng là 
1.87 ± 0.223cm (1.5 – 2.3cm), độ dày sau khi làm mỏng là 0.48 ± 
0.035cm (0.3 – 1.0cm). Diện tích vạt được làm mỏng: 90 - 330 cm2. 
3.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ: 
3.3.1. Đánh giá kết quả gần: 
3.3.1.1. Nơi cho vạt: 9 ca liền thương tốt. 1 ca phải ghép da – lành 
thứ phát. 
3.3.1.2. Nơi nhận vạt: đa số các trường hợp vạt sống tốt, chỉ duy nhất 
một trường hợp vạt bị hoại tử da một phần. 
3.3.1.3. Phân loại kết quả gần: 9 ca đạt kết quả rất tốt và 1 ca đạt kết 
quả tốt. Ca đạt kết quả tốt do vạt bị hoại tử một phần, phải sử dụng 
ghép da liền thì 2. 
3.3.2. Đánh giá kết quả xa: 
3.3.2.1. Nơi cho vạt: Hầu hết các trường hợp đều lành sẹo đẹp và 
không bị hạn chế cử động tại vùng cho vạt sau 6 tháng. Chỉ duy nhất 
một bệnh nhân có sẹo hơi sẫm màu do phải ghép da. 
3.3.2.2. Đánh giá và phân loại kết quả xa nơi cho và nhận vạt: 
Kết quả: 7/10 trường hợp: rất tốt - tốt, 3/10 trường hợp: trung bình. 
4 trường hợp cho màu sắc của vạt khá tương đồng với da xung quanh 
và 6 trường hợp màu sắc của vạt không phù hợp với da xung quanh. 
8 bệnh nhân có sẹo lành thương nơi nhận đẹp. Hầu hết các trường 
hợp cho kết quả liền sẹo tốt và đẹp,không co kéo mô xung quanh. 
2 BN có đường viền chưa hài hoà và gồ lên so với mô xung quanh, 2 
trường hợp này đều không được làm mỏng vạt. 
 16 
Hình dáng của các cấu trúc được tạo hình với góc nhìn thẳng và 
nghiêng có kết quả đẹp trong 3 bệnh nhân, và có thể chấp nhận được 
trong 7 bệnh nhân. Những trường hợp tạo hình mũi, góc mũi môi đạt 
được trung bình sau mổ là 147,95O , góc mũi cằm là 109O, khá tương 
đồng về tiêu chuẩn nhân trắc học ở người Việt Nam trưởng thành. 
Đa số các vạt sau khi ghép vào nơi nhận đều sống tốt chỉ có một 
trường hợp vạt bị hoại tử da một phần và cần phải ghép da thì hai. 
3.3.3. Kết quả tạo hình tiền đình mũi và trong hốc mũi: 
- Tiền đình mũi: kết quả tốt, 1 trường hợp bị sẹo hẹp cửa mũi. 
- Hốc mũi: Kết quả khí áp mũi thể hiện thông khí thấp hơn trị số bình 
thường của người Việt Nam [8], tuy nhiên khi đánh giá qua nội soi 
chúng tôi nhận thấy hốc mũi đều thông thoáng. 
3.4. BIẾN CHỨNG VÀ THẤT BẠI 
1 trường hợp vạt bị hoại tử một phần bề mặt nông cần phải ghép da, 
1 trường hợp bị hẹp cửa mũi và 1 BN phải phẫu thuật năm lần. 
1 trường hợp vết thương nơi cho vạt chậm liền cần phải ghép da và 
liền thương thì 2. 
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 
4.1. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG: 
4.1.1.Tính đa dạng của tổn thương: Các trường hợp tổn thương mũi 
trong nghiên cứu của chúng tôi đều có tổn thương phức tạp, tổn 
thương ở vùng lân cận mũi chủ yếu là da và các tổ chức dưới da. 
Nguyên nhân gây tổn thương trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu 
thuộc nhóm thứ phát. 
 17 
4.1.2.	Mối liên quan giữa các nguyên nhân và đặc điểm, mức độ, vị 
trí, hình thái tổn thương 
4.1.2.1. Nhóm nguyên phát: 
Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp là nữ với đặc 
điểm điển hình của tật nhỏ nửa mặt. Bệnh nhân này có thể điều trị 
khuyết phần mềm bằng cách ghép trung bì mỡ hay ghép tự thân cho 
phần mềm bị loét hoặc độn bằng các vạt mỡ trung bì tự do. Ghép mỡ 
tự thân Coleman là phương pháp đơn giản ứng dụng trong những 
trường hợp teo lõm nhẹ vùng mặt. Tuy nhiên, phương pháp này phải 
thực hiện nhiều lần do khó có thể tiên đoán chính xác lượng mỡ sẽ 
được hấp thu [75]. Vật liệu tổng hợp có thể khắc phục được nhược 
điểm hấp thu của phương pháp sử dụng mỡ tự thân nhưng lại có 
nguy cơ đào thải cao và có khả năng gây biến chứng nghiêm trọng 
sau này [88]. Tương tự kỹ thuật bơm mỡ tự thân, phương pháp ghép 
sụn, xương hay bì có khả năng bị hấp thu mạnh. Vạt tại chỗ dành cho 
những trường hợp teo lõm nhẹ. Hurwitz đã sử dụng vạt cơ bám da 
cổ có cuống để tạo đường viền mặt [48]. Hiện nay, sự phát triển của 
vi phẫu thuật cho phép thiết kết vạt tự do có độ dày mỏng rất linh 
hoạt nên vạt tự do đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong tạo hình teo 
lõm mặt [103]. 
Trường hợp bẩm sinh còn lại là khe hở mặt bẩm sinh số 5 theo phân 
loại Tessier, bệnh nhân bị khe hở phần mềm 2 bên, gây co kéo mí 
dưới và môi trên [14], [21].Thường khe hở chỉ đóng lại dạng Z hoặc 
xoay vạt. Tuy nhiên trong trường hợp bệnh nhân bị thiếu mô mềm 
 18 
dưới da vùng má hai bên nhiều cần phải có thêm chất liệu độn thì vạt 
cân da tự do là lựa chọn tối ưu. 
Trong trường hợp tai nạn gây tổn thương nặng nề vùng mặt bên 
phải, vạt lại được thiết kế dưới dạng cơ da với mục đích che phủ các 
khuyết hỗng lớn, tổn thương sâu rộng đồng thời phối hợp tạo hình cơ 
vòng miệng đã cho kết quả tốt. 
4.1.2. Nhóm thứ phát: 
Tổn thương mất chất ở ba bệnh nhân sau cắt bỏ khối ung thư da, sau 
xạ trị u hạt độc và u máu rất phức tạp, thâm nhiễm nhiều thành phần 
và xuyên thấu toàn bộ chiều dày nếu ở mũi. Vì vậy, thiết kế vạt được 
đặt ra cần phải đáp ứng nhu cầu tạo hình không chỉ bên ngoài da mà 
cả lớp lót bên trong hốc mũi. 
Trong trường hợp ung thư biểu mô tế bào đáy, bệnh nhân bị tổn 
thương rộng nhiều đơn vị gồm toàn bộ đơn vị mũi, mí trên 2 bên và 
má 2 bên. Yêu cầu tạo hình trong trường hợp này là dựng hình mũi, 
che phủ tổn thương da ở mí mắt - má và cần có cả lớp lót trong hốc 
mũi mỏng rộng. Để tạo hình mũi thành công, cần phải có một lượng 
lớn da cho những mục đích che phủ và dựng hình mũi kèm theo lớp 
lót bên trong. 
Trong nhóm tổn thương do bỏng, chúng tôi thu thập được bốn trường 
hợp trong đó có ba bệnh nhân tổn thương mũi bị bỏng toàn bộ mặt 
bao gồm cả trán. Đặc điểm của những tổn thương vùng mũi mặt do 
bỏng trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với mô tả của tác giả 
Jincai Fan. Với tổn thương nặng nề như vậy, yêu cầu đặt ra khi tạo 
hình ở những bệnh nhân này không chỉ đơn thuần là bao phủ mà còn 
 19 
phải dựng hình để tạo sự hài hòa của khuôn mặt trong không gian ba 
chiều. Trong tất cả trường hợp tổn thương mũi, vạt tự do được thiết 
kế với mục đích phủ và dựng hình lớp ngoài. Trong khi đó, đối với 
tổn thương vùng lân cận mũi, vạt tự do lại được tạo ra với mục đích 
phủ và độn. Về lý thuyết, sau khi cắt bỏ sẹo co kéo bệnh nhân này có 
thể ghép da hoặc sử dụng vạt tại chỗ. Tuy nhiên, ghép da theo 
phương pháp này không tạo được độ cong cho má và đường viền 
đẹp cho khuôn mặt. Nhược điểm của vạt da tại chỗ là hạn chế kích 
thước và trục xoay. Nếu có dùng túi giãn da sẽ phải làm nhiều thì. 
Chính vì thế, trong trường hợp này, vạt tự do là lựa chọn thích hợp. 
Đồng quan điểm của chúng tôi, tác giả Jui-Tien Lee [59] làm mỏng 
vạt đùi trước ngoài tự do để che phủ cho những tổn thương rộng ở 
vùng má nhằm tạo độ cong và đường viền đẹp cho khuôn mặt. 
4.2. ĐẶC ĐIỂM CỦA VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI VÀ KẾT QUẢ 
TẠO HÌNH KHUYẾT LỚN VÙNG MŨI MẶT: 
Vị trí nhánh xuyên của vạt: tương tự với các tác giả khác. 
Kích thước vạt: Vạt được tạo ra trong nghiên cứu của chúng tôi có 
kích thước tương đối lớn với chiều dài vạt trung bình là 20.72cm, 
chiều rộng trung bình là 9.7 cm, diện tích vạt trung bình là 205.78 ± 
81.83 cm2 (lớn nhất là 330 cm2). Chiều dài cuống vạt 9.55 ± 2.89 cm 
( ngắn nhất là 4 cm, dài nhất là 14 cm), giúp thuận tiện cho nối mạch. 
Diện tích trung bình của vạt là 205 cm2, lớn nhất là 330cm2: tương 
đồng với nghiên cứu của các tác giả khác. Trong nghiên cứu của 
V.N.Lâm, kích thước vạt dao động có thể lên tới 16x25cm (400cm2). 
 20 
Tại nơi lấy vạt, chiều ngang khi lấy vạt có thể lên tới 10 cm. Sau khi 
cho vạt, 9 trường hợp đã được đóng trực tiếp. Vạt cẳng tay quay có 
ưu điểm mỏng, có thể lấy rộng nhưng để lại sẹo xấu nơi cẳng tay do 
không đóng vết thương mà phải ghép da. 
7/10 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều đạt được mục 
đích tạo hình chỉ trong một lần phẫu thuật duy nhất. Trong nghiên 
cứu này, chỉ có hai trường hợp phải phẫu thuật lần hai do bị hoại tử 
vạt một phần hoặc lộ silastic và một trường hợp phải phẫu thuật năm 
lần. Kết quả nghiên cứu góp phần làm nổi bật của vạt đùi trước 
ngoài so với các loại vạt tự do khác trong tạo hình vùng mũi mặt. 
4.3. TÍNH LINH HOẠT TRONG THIẾT KẾ VẠT VÀ SỬ 
DỤNG TRONG TÁI TẠO CÁC CHI TIẾT CÓ TÍNH BA 
CHIỀU VÙNG MŨI MẶT: 
Chúng tôi đã sử dụng vạt ĐTN với nhiều thành phần tuỳ theo mục 
đích. Trung bì mỡ sử dụng trong 1trường hợp nhằm mục đích độn. 
Vạt da cân được sử dụng trong 2 trường hợp, nhằm mục đích phủ 
phối hợp với độn và mục đích lót. Vạt da cơ được sử dụng trong 
trường hợp cần dựng hình môi. Vạt da mỡ là vạt được sử dụng với 
nhiều mục đích khác nhau.Vạt da mỡ có thể được làm mỏng hoặc 
dựng hình dày mỏng theo hình dạng tổn khuyết và đây cũng là loại 
vạt được sử dụng nhiều nhất trong nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả 
nghiên cứu góp phần khẳng định đặc tính linh hoạt của vạt đùi trước 
ngoài đối với sự đa dạng trong thiết kế và mục đích sử dụng [18]. 
 Trong các trường hợp tạo hình mũi, chúng tôi đã thiết kế khung 
nâng đỡ bằng silastic, xương mào chậu hoặc xương vách ngăn và sử 
 21 
dụng vạt tự do làm lớp lót hay lớp che phủ tạo nên giường mạch 
máu bên dưới giúp nuôi dưỡng khung nâng đỡ là xương ghép hoặc 
che phủ vật liệu tổng hợp, tránh được biến dạng do xạ trị hoặc sau 
phẫu thuật. Vạt đùi trước ngoài được làm mỏng bằng kỹ thuật vi 
phẫu để tạo lớp lót trong hốc mũi. Sau phẫu thuật 3 tháng, nội soi 
kiểm tra thấy hốc mũi thông thoáng, bề mặt vạt trong hốc mũi hồng 
và ướt. Kết quả khả quan trong nghiên cứu là minh chứng cho ưu 
điểm nổi trội của vạt đùi trước ngoài trong tạo hình tổn khuyết phức 
tạp vùng mũi mặt. 
Bàn về kĩ thuật làm mỏng trong nghiên cứu này 
Độ tuổi, giới tính, vị trí lấy vạt và độ dày của lớp mỡ dưới da đóng 
vai trò quan trọng trong quyết định độ dày của vạt. Do vậy khi lấy 
vạt và tiến hành làm mỏng, cần cân nhắc đến những yếu tố này để đạt 
được hiệu quả điều trị. Làm mỏng vạt là một yêu cầu được đặt ra với 
các tạo hình che phủ nhằm đảm bảo tính thẩm mỹ và chức năng tại 
nơi sử dụng vạt tổ chức, nhất là trong tạo hình cấu trúc ba chiều. 
Trong tạo hình qui ước, có hai cách lấy bỏ lớp mỡ của vạt mà vẫn 
bảo tồn hệ thống mạch trong vạt. Kỹ thuật thực hiện không phức tạp 
tuy nhiên chỉ thích hợp với những tổn thương tương đối đơn giản 
hoặc phải tiến hành trong nhiều thì. 
Kỹ thuật vi phẫu tích làm mỏng các vạt da cân mạch xuyên đến mức 
tối đa của Kimura [56] là một bước tiến quan trọng trong phẫu thuật 
tạo hình cho phép loại bỏ mô mỡ thừa quanh nhánh xuyên trong khi 
vẫn đảm bảo cấp máu tới mạng mạch dưới da. Tạo ra được vạt da 
mỏng như vậy cho phép phẫu thuật viên có thể tái tạo thành công 
 22 
những tổn thương mất chất có tính ba chiều. Bên cạnh đó, chúng tôi 
nhận thấy rằng sự thông nối sớm và dễ dàng của mạng mạch vạt với 
nền nhận là một trong những yếu tố quan trọng góp phần vào sự 
thành công của cuộc phẫu thuật. Mặt khác, nhờ bảo tồn hệ thống 
mạch máu trong da, các vạt da có thể xẻ thành nhiều phần khác nhau 
theo hướng chảy của mạch máu tùy theo mục đích tạo hình. Việc bảo 
tồn được hệ thống mạch máu trong da cùng với việc loại bỏ lớp mỡ 
thừa dưới kính hiển vi giúp chủ động kiểm soát chiều dày của vạt. 
Đối với những trường hợp cần một vạt da có độ mỏng đồng nhất, kĩ 
thuật vi phẫu tích được thực hiện ở mọi nơi trên vạt. 
 Nhờ nắm rõ giải phẫu mạch xuyên và hướng đi của mạch, chúng tôi 
đã tiến hành làm dày hoặc mỏng vạt theo thiết kế sẵn bằng kĩ thuật vi 
phẫu tích giúp khôi phục chức năng, tái tạo các cấu trúc ba chiều ở 
bệnh nhân có tổn thương mất chất sâu rộng ở vùng mũi mặt với số 
lần phẫu thuật ít hơn trước và kết quả có thể chấp nhận được. 
KẾT LUẬN 
Tái tạo tổn thương phức tạp vùng mũi mặt luôn là mối quan tâm 
hàng đầu của các nhà phẫu thuật tạo hình. Nguyên nhân gây tổn 
thương vùng mặt rất đa dạng, do đó mức độ tổn thương cũng khác 
nhau. Trên thực tế, đa số các trường hợp cần tạo hình vùng mặt 
thường trầm trọng, tổn thương lan rộng đến nhiều đơn vị mặt. Hơn 
nữa, da mặt có tính chất rất khác biệt so với các vùng da khác trên cơ 
thể nên việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật và chất liệu để tái tạo 
 23 
thích hợp cho những tổn thương vùng mặt là vấn đề khiến các phẫu 
thuật viên phải cân nhắc cẩn thận và không ngừng nghiên cứu. 
Sau quá trình nghiên cứu, chúng tôi đã rút ra một số kết luận sau: 
Vạt tự do là vật liệu rất tốt trong tạo hình vùng đầu mặt cổ nói 
chung và vùng giữa mặt nói riêng.Vạt tự do có thể được tạo ra từ 
một loại mô đơn thuần hay phức hợp. Vạt tự do được thiết kế và lấp 
vào khuyết mô vẫn có thể duy trì được chức năng đồng thời vạt tự 
do có thể kết hợp với vạt tại chổ hoặc mảnh ghép để cho hiệu quả 
điều trị tối ưu nhất.Tuy nhiên sử dụng vạt tự do đòi hỏi kỹ thuật đặc 
biệt và thời gian phẫu thuật kéo dài. Hơn nữa vạt tự do được lấy từ 
cẳng tay quay, trụ, cánh tay ngoài, vùng cơ delta ngực.. thường có 
kích thước nhỏ nên không thể dùng được trong trường hợp tổn 
thương mất chất ở vùng mũi mặt quá rộng. Nếu cố gắng tạo vạt có 
kích thước lớn từ những vị trí này thì nguy cơ hoại tử vạt sẽ rất cao. 
Trong khi đó nếu tiến hành tạo vạt ở vùng đùi trước ngoài có thể 
thiết kế được vạt có kích thước lớn (20.72 cm x 9.7cm), có thành 
phần (da mỡ, da cân, da cơ, trung bì mỡ) , độ dày mỏng linh hoạt ( 
chỉ từ 3-10mm), khả năng sống của vạt cao và có khả năng phối 
hợp với các vạt lân cận tốt da có cuống mạch dài ( 9.5 ±2.89 cm) và 
mạng lưới mạch máu phong phú. Những ưu điểm này là yếu tố 
khiến vạt ALT thay thế dần chỉ định của các loại vạt khác và trở 
thành một trong những lựa chọn hàng đầu khi tái tạo những tổn 
thương mất chất vùng mũi mặt. 
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi là cơ sở để khẳng định tính ưu việt 
của vạt đùi trước ngoài trong tạo hình các tổn khuyết phức tạp có 
 24 
tính ba chiều vùng mũi mặt. Khi sử dụng vạt đùi trước ngoài với kỹ 
thuật làm mỏng vạt vi phẫu tích, phẫu thuật viên có thể rút ngắn được 
thời gian thực hiện, giảm thiểu chi phí điều trị và đạt mục đích tạo 
hình chỉ sau một lần phẫu thuật duy nhất. Tuy nhiên phương pháp 
này vẫn còn một vài hạn chế nhất định như màu sắc của vạt chưa 
tương đồng với vùng da xung quanh. Đây chính là điểm mà các nhà 
tạo hình quan tâm và cần nghiên cứu tiếp tục để kỹ thuật ngày càng 
phổ biến và hoàn thiện hơn.	
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 
1. Nguyễn Thị Kiều Thơ ( 2015), “Tạo hình khuyết 
phần mềm ba chiều vùng mũi bằng vạt đùi trước ngoài 
tự do có chuẩn bị”, Tạp chí Y học thực hành, (954), 
tr.16-19. 
2. Nguyễn Thị Kiều Thơ ( 2015), “Đánh giá kết quả sử 
dụng vạt da cân đùi trứơc ngoài tạo hình các khuyết 
lớn vùng mũi – mặt”, Tạp chí Y học thực hành, (954), 
tr.91-94.