Tóm tắt Luận án Vai trò của mở thông hồi tràng trong phẫu thuật nội soi cắt nối thấp điều trị ung thư trực tràng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
UNG VĂN VIỆT 
VAI TRÕ CỦA MỞ THÔNG HỒI TRÀNG 
TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NỐI THẤP 
ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TRỰC TRÀNG 
Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa 
Mã số: 62720125 
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017 
Công trình được hoàn thành tại: 
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
Người hướng dẫn khoa học: 
PGS.TS. NGUYỄN VĂN HẢI 
Phản biện 1: PGS.TS. TRIỆU TRIỀU DƢƠNG 
 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 
Phản biện 2: PGS.TS. PHẠM ĐỨC HUẤN 
 Trường Đại học Y Hà Nội 
Phản biện 3: PGS.TS. NGUYỄN TẤN CƢỜNG 
 Bệnh viện Quốc tế Thành Đô 
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp 
tại: Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 
Vào lúc ...... giờ ...... ngày ...... tháng ...... năm ............. 
Có thể tìm hiểu luận án tại: 
- Thư viện Quốc gia Việt Nam 
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP. Hồ Chí Minh 
- Thư viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 
1 
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 
1. Đặt vấn đề 
Ở Việt Nam, Ung thư đại-trực tràng (UTĐTT) hiện nay có tần 
suất mắc bệnh đứng hàng thứ năm. Nếu trong những năm 90, tần suất 
mắc bệnh chỉ khoảng 7/100.000 dân, thì đến những năm đầu của thế 
kỷ 21, tần suất này đã tăng lên đến 14/100.000 dân. Gánh nặng y tế 
của bệnh hiện nay đã lên đến khoảng 302 tỷ USD mỗi năm. Vì vậy, 
UTĐTT thực sự là một vấn đề y tế cần được quan tâm chú ý và đầu 
tư nghiên cứu nhiều hơn tại trong tình hình Việt Nam hiện nay. 
Năm 1982, Heald giới thiệu kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực 
tràng (TME) và đã tạo một bước tiến đột phá trong phẫu thuật ung 
thư trực tràng vùng thấp. Áp dụng kỹ thuật TME, các phẫu thuật viên 
có thể cắt các khối u trực tràng ở thấp mà vẫn đảm bảo đạt được kết 
quả tốt về mặt ung thư học. Đối với các u ở vùng trực tràng cực thấp, 
kỹ thuật cắt gian cơ thắt được giới thiệu vào những năm 1980 giúp 
giải quyết được khối u mà vẫn bảo tồn được chức năng đi tiêu cho 
bệnh nhân. Các kỹ thuật mới này đã giúp giải quyết khối u triệt để 
hơn và bảo đảm chất lượng cuộc sống tốt hơn cho người bệnh. Tuy 
nhiên cũng đặt ra cho các phẫu thuật viên những thách thức mới: khả 
năng xì rò cao tại các miệng nối thấp dưới phúc mạc. 
Mở thông hồi hoặc đại tràng trên dòng là một khái niệm không 
mới và là một biện pháp được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn để 
giảm nguy cơ xì rò miệng nối thấp. Mở thông hồi hoặc đại tràng 
thường quy thường được áp dụng khi có sự hiện diện của yếu tố nguy 
cơ xì rò miệng nối. Mặc dù vậy, chỉ định còn có các ý kiến khác nhau 
do việc thực hiện thêm một cuộc phẫu thuật để đóng miệng mở thông 
2 
tạm thời, phải tái nhập viện cũng như những nguy cơ biến chứng và 
tử vong từ phẫu thuật đóng miệng mở thông hồi tràng. Các bằng 
chứng hiện có thì vẫn chưa có sự thống nhất. Vì vậy, câu hỏi nghiên 
cứu của chúng tôi là mở thông hồi tràng trong phẫu thuật nội soi cắt 
nối thấp có thật sự làm giảm tỉ lệ xì rò miệng nối, giảm độ nặng của 
xì rò miệng nối hay không? Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu 
với mục tiêu: 
1. So sánh tỉ lệ xì rò miệng nối ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi 
cắt nối thấp có mở và không có mở thông hồi tràng. 
2. Đánh giá mức độ nặng của biến chứng xì rò miệng nối ở 
bệnh nhân có mở và không có mở thông hồi tràng. 
3. Xác định tai biến và biến chứng của mở thông hồi tràng. 
2. Tính cấp thiết của đề tài 
Mở thông hồi hoặc đại tràng trên dòng là một khái niệm không 
mới và là một biện pháp được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn để 
giảm nguy cơ xì rò miệng nối thấp. Mở thông hồi hoặc đại tràng 
thường quy thường được áp dụng khi có sự hiện diện của yếu tố nguy 
cơ xì rò miệng nối. Mặc dù vậy, chỉ định còn có các ý kiến khác nhau 
do việc thực hiện thêm một cuộc phẫu thuật để đóng miệng mở 
thông, phải tái nhập viện cũng như những nguy cơ biến chứng và tử 
vong từ phẫu thuật mở thông và đóng miệng mở thông hồi tràng. 
Quan điểm về mở thông hồi tràng vẫn chưa tìm được đồng thuận 
chung trên thế giới và tại Việt Nam. Vì vậy, nghiên cứu về vai trò 
của mở thông hồi tràng trong phẫu thuật nội soi cắt nối thấp điều trị 
ung thư trực tràng thực sự là một vấn đề thời sự và cần thiết tại Việt 
Nam nói riêng và trên thế giới nói chung. 
3 
3. Những đóng góp mới của luận án 
Đứng trên góc độ là một nghiên cứu trong nước, nghiên cứu của 
chúng tôi có nhiều điểm mới nổi bật so với tình hình chung về nghiên 
cứu điều trị ung thư trực tràng. Với cỡ mẫu lớn, áp dụng các định 
nghĩa của các tổ chức nghiên cứu lớn trên thế giới và mô hình nghiên 
cứu đoàn hệ, chúng tôi cho thấy được vai trò của mở thông hồi tràng 
bảo vệ miệng nối trong phẫu thuật nội soi cắt nối thấp tại Việt Nam. 
Ngoài ra, nghiên cứu còn cho thấy được các yếu tố nguy cơ của xì 
miệng nối trong phẫu thuật cắt nối thấp, từ đó giúp các phẫu thuật 
viên tiêu hóa có thể cân nhắc một cách khoa học hơn trong quyết 
định mở thông hồi tràng bảo vệ miệng nối trong phẫu thuật cắt nối 
thấp. 
4. Bố cục luận án 
Luận án gồm 119 trang: phần mở đầu 2 trang, tổng quan tài liệu 
45 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 17 trang, kết quả 
nghiên cứu 27 trang, bàn luận 26 trang, kết luận 1 trang, kiến nghị 1 
trang. 
Ngoài ra luận án còn có 32 bảng, 24 biểu đồ, 19 hình và 214 tài 
liệu tham khảo (23 tài liệu tham khảo tiếng Việt và 191 tài liệu tham 
khảo tiếng Anh). 
4 
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
1.1. Dịch tễ ung thƣ đại-trực tràng 
Ở nước ta, UTĐTT đứng thứ năm sau ung thư phế quản, ung thư 
dạ dày, ung thư gan và ung thư vú ở nữ. Bùi Chí Viết, Vũ Văn Vũ và 
cộng sự đã thu thập ở bệnh viện ung bướu và 25 cơ sở điều trị tại 
Thành phố Hồ Chí Minh năm 1996, ghi nhận tỉ lệ UTĐTT là 
12,9/100.000 dân ở cả hai giới, đứng hàng thứ 5 sau ung thư gan, ung 
thư cổ tử cung, ung thư phổi và ung thư dạ dày. 
1.4. Điều trị phẫu thuật triệt để ung thƣ trực tràng 
Nguyên tắc phẫu thuật: 
- Cắt bỏ toàn bộ phần trực tràng có khối u nguyên phát và tổ 
chức bao quanh, gồm: mạc treo trực tràng, hạch bạch huyết và tổ 
chức mỡ quanh trực tràng. 
- Đảm bảo mặt cắt gần và xa không còn tế bào ung thư. 
- Cố gắng tối đa phục hồi lưu thông ruột bằng con đường tự 
nhiên, nhưng không ảnh hưởng đến 2 nguyên tắc trên. 
Các phương pháp phẫu thuật: 
- Phẫu thuật cắt trước 
- Phẫu thuật cắt đại-trực tràng nối đại tràng với ống hậu môn 
- Cắt cụt trực tràng qua đường bụng-tầng sinh môn 
1.5. Xì rò miệng nối 
Vào năm 2010, định nghĩa về xì rò miệng nối với hệ thống xếp 
hạng độ nặng của xì rò được công bố do Tổ chức ung thư trực tràng 
thế giới (International Study Group of Rectal Cancer (ISGRC). Tổ 
chức này đề nghị xì rò miệng nối được định nghĩa là hiện tượng thiếu 
5 
hụt thành ruột tại vị trí miệng nối dẫn đến thông thương giữa trong và 
ngoài lòng ruột. Độ nặng của xì rò miệng nối được phân độ dựa vào 
mức độ can thiệp lâm sàng. 
Điều trị xì rò miệng nối đại - trực tràng hoặc miệng nối đại tràng 
- ống hậu môn theo kinh điển là phá bỏ miệng nối, sau đó đưa đầu 
gần của miệng nối ra ngoài làm hậu môn nhân tạo (phẫu thuật 
Hartmann). Phẫu thuật Hartmann là cần thiết đối với các bệnh nhân 
có thiếu máu lan rộng, hoại tử hoặc bục miệng nối rộng. Tuy nhiên, 
y văn gần đây đã cho thấy xu hướng điều trị bảo tồn, và hạn chế phá 
bỏ miệng nối đối với các miệng nối ngoài phúc mạc. Phẫu thuật lại 
để kiểm soát nhiễm trùng khi xảy ra xì rò miệng nối hiếm khi cần 
thiết ở những bệnh nhân đã có mở thông hồi tràng trước mổ. Đây là 
trường hợp chiếm phần nhiều ở các bệnh nhân có miệng nối ngoài 
phúc mạc. 
1.6. Lƣợc qua kết quả các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc về mở 
thông hồi tràng bảo vệ miệng nối trong phẫu thuật nội soi cắt nối 
thấp 
Trong phẫu thuật cắt truớc thấp điều trị ung thư trực tràng, tỉ lệ 
xì rò miệng nối thay đổi từ 3-21%. Tỉ lệ này rất khác nhau giữa các 
tác giả vì sự khác biệt về vị trí u, giai đoạn bệnh, kỹ thuật mổ cũng 
như phác đồ điều trị giữa các trung tâm (có hóa xạ trị truớc mổ hay 
không). Nhìn chung, kết quả các nghiên cứu về mở thông hồi tràng 
bảo vệ miệng nối trong phẫu thuật nội soi cắt nối thấp hiện nay vẫn 
còn nhiều trái ngược. Một số nghiên cứu có kết quả ủng hộ mở thông 
hồi tràng như nghiên cứu của Gastinger, Karajia, Shiomi, Leester. 
Một số kết quả nghiên cứu lại chống lại mở thông hồi tràng như 
Fielding, Enker, Matthiessen và Hui. 
6 
Tại Việt Nam, Năm 2010 Đỗ Đình Công thực hiện nghiên cứu 
so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân có mở thông hồi tràng và không 
mở thông trong cắt trực tràng trước thấp tại bệnh viện Đại Học Y 
Dược thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả cho thấy mở thông hồi tràng 
không làm giảm tỉ lệ xì rò, tuy nhiên lại giúp giảm độ nặng của biến 
chứng xì rò miệng nối khi xuất hiện. Năm 2011 Nguyễn Anh Tuấn 
báo cáo 3 trường hợp được dẫn lưu hồi tràng sau phẫu thuật cắt trước 
thấp nội soi ở Bệnh viện TWQĐ 108 cho thấy dẫn lưu hồi tràng có 
giá trị bảo vệ miệng nối trực tràng có nguy cơ cao, và các biến chứng 
lien quan đến mở và đóng dẫn lưu hồi tràng rất nhỏ, có thể chấp nhận 
được. 
Việc rút ra được kết luận về hiệu quả thực sự của mở thông hồi 
tràng từ y văn là rất khó khăn.. Quyết định mở thông hồi tràng tùy 
thuộc vào nhận định chủ quan của phẫu thuật viên về các yếu tố nguy 
cơ của xì rò miệng nối mà bệnh nhân đang sở hữu, trong khi các yếu 
tố nguy cơ này lại chưa có được sự đồng thuận chung. 
1.7. Tai biến-biến chứng của mở thông hồi tràng và cách khắc 
phục 
Biến chứng của mở thông hồi tràng xảy ra khá thường xuyên và 
có thể ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tỉ 
lệ biến chứng có thể lên đến 57% ở mở thông hồi tràng đầu tận và 
75% ở mở thông hồi tràng dạng quai. Tỉ lệ tai biến tích lũy sau 20 
năm lên đến 76% ở bệnh nhân mở thông hồi tràng do nguyên nhân 
viêm loét đại tràng xuất huyết và 56% ở bệnh nhân mở thông hồi 
tràng do nguyên nhân Crohn. 
7 
Chƣơng 2 
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 
Bệnh nhân ung thư trực tràng, được phẫu thuật nội soi cắt nối 
thấp và nối máy chương trình tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM 
từ năm 2008 đến 2015. Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm. 
Nhóm 1: ung thư trực tràng được phẫu thuật nội soi cắt nối thấp, 
nối máy, có mở thông hồi tràng 
Nhóm 2: ung thư trực tràng được phẫu thuật nội soi cắt nối thấp, 
nối máy, không mở thông hồi tràng. 
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 
- Bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến của trực tràng, cách rìa hậu 
môn 4 – 10 cm, đã được phẫu thuật nội soi cắt thấp và nối máy, có hồ 
sơ đầy đủ. 
- Bệnh nhân đồng ý phẫu thuật nội soi. 
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 
- Có chỉ định ban đầu cắt trước thấp nhưng sau đó chuyển sang 
phẫu thuật Miles hay phẫu thuật Hartmann. 
- Bệnh nhân không có hồ sơ đầy đủ. 
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 
2.1.1. Loại hình nghiên cứu: 
Đoàn hệ hồi cứu. 
8 
2.1.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: 
Với mục tiêu so sánh tỉ lệ xì miệng nối ở bệnh nhân được phẫu 
thuật nội soi cắt nối thấp ở 2 nhóm có mở thông hồi tràng và không 
có mở thông hồi tràng, chúng tôi dùng công thức ước lượng tính cỡ 
mẫu: 
1 2 2 2
2
1 2
2C p 1 p p 1 p
n
p p d
Trong đó: 
C= 6,15 (α=0,1, power=0,8) 
d = 0,05 
p1 = 0,12 
p2 = 0,03 
Do đó, cỡ mẫu cần thiết cho mỗi nhóm nghiên cứu là trên 43 
bệnh nhân. 
2.3. Phƣơng pháp tiến hành 
Đánh giá và ghi nhận đầy đủ thông tin chung, đặc điểm lâm 
sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân, ghi nhận các kết quả trong mổ và 
sau mổ. 
2.4. Thu thập và xử lý số liệu 
Các thông số nghiên cứu được ghi nhận thông qua hồi cứu hồ sơ 
của bệnh nhân, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị. Dữ liệu được 
ghi nhận vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất. 
Các thông tin từ mẫu bệnh án được mã, làm sạch kiểm định bằng 
test thống kê, sử dụng phần mềm SPSS 15.0. Áp dụng phép kiểm Chi 
9 
bình phương và phép kiểm chính xác Fisher để đánh giá độ tin cậy. 
Ngưỡng có ý nghĩa thống kê được chọn khi p 0,05. 
Tỉ lệ xì rò miệng nối trong nhóm có mở thông hồi tràng được 
tính bằng cách lấy số trường hợp có xì rò trong nhóm mở thông hồi 
tràng chia cho số bệnh nhân được mở thông hồi tràng. 
Tỉ lệ xì rò miệng nối trong nhóm không có mở thông hồi tràng 
được tính bằng cách lấy số trường hợp có xì rò trong nhóm không mở 
thông hồi tràng chia cho số bệnh nhân không được mở thông hồi 
tràng. 
So sánh tỉ lệ xì rò miệng nối ở 2 nhóm bằng Odds ratio. 
Ghi nhận số trường hợp tai biến và biến chứng của mở thông hồi 
tràng. Ghi nhận phương pháp xử trí của từng trường hợp. 
Ghi nhận số trường hợp tai biến và biến chứng khác của phẫu 
thuật cắt trước thấp đại trực tràng. 
Ghi nhận các biến số liên quan đến yếu tố nguy cơ khác của 
bệnh nhân. Xác định yếu tố nguy cơ bằng Odds ratio. 
Dùng phân tích hồi quy đa biến để xác định các yếu tố nguy cơ 
độc lập. 
10 
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
Chúng tôi đã thu thập số liệu 227 bệnh nhân được phẫu thuật nội 
soi cắt trước thấp điều trị ung thư trực tràng tại bệnh viện Đại Học Y 
Dược TPHCM thỏa điều kiện chọn mẫu trong khoảng thời gian từ 
tháng 1/2008 đến tháng 12/2015. Trong đó, có 115 bệnh nhân được 
mở thông hồi tràng, 112 bệnh nhân không được mở thông hồi tràng. 
Kết quả thu được như sau: 
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân 
Tuổi: Độ tuổi trung bình của dân số trong mẫu số liệu là 57,6 
tuổi. 
Giới: Tỉ lệ nam/ nữ trong lô nghiên cứu là 116/111. 
BMI: Có 5 bệnh nhân có mức BMI là béo phì độ 2, chiếm 2,2% 
dân số nghiên cứu. 
ASA: Hầu hết bệnh nhân có mức ASA 2, chiếm 79% tổng số 
bệnh nhân. 
3.2. Thông tin tiền phẫu 
Triệu chứng tiêu máu là triệu chứng xuất hiện nhiều nhất khi vào 
viện (81%). 
Bệnh kèm theo: Hầu hết các bệnh nhân (82%) không có bệnh 
kèm theo. Bệnh kèm theo chiếm nhiều nhất là tim mạch (15%). 
Tiền căn ngoại khoa: Hầu hết các bệnh nhân trước phẫu thuật lần 
này đều chưa có tiền căn ngoại khoa, chiếm 84% số bệnh nhân. 
Tiền căn gia đình: Hầu hết các trường hợp đều không ghi nhận 
có tiền căn gia đình liên quan đến vấn đề u trực tràng (98,2%). 
11 
Khoảng cách trung bình từ u đến rìa hậu môn là 8 cm, có khác 
biệt về khoảng cách này giữa hai nhóm bệnh nhân có mở thông hồi 
tràng và không có mở thông là không có ý nghĩa về mặt thống kê 
(p=0,14). 
Hầu hết các trường hợp (78,4%) có độ biệt hóa u là trung bình. 
Có 3,1% các trường hợp có mức độ biệt hóa kém. 
3.3. Đặc điểm trong mổ 
Đặc điểm u 
Phần lớn vị trí u được đánh giá trong lúc mổ là trên nếp phúc 
mạc, tỉ lệ là 55%. 
Phần lớn u di động tốt, tỉ lệ các u này là 52%. Tuy nhiên, có đến 
29% số lượng bệnh nhân không được đánh giá về mức độ di động 
của u trong lúc mổ. 
Vị trí u xâm lấn nhiều nhất là thành chậu, chiếm 6% số bệnh 
nhân. Vị trí bàng quang và tử cung có tỉ lệ xâm lấn ở mức gần như 
tương đương nhau, lần lượt là 2% và 3%. 
Loại máy khâu nối vòng sử dụng: Hầu hết các bệnh nhân được sử 
dụng loại máy khâu nối vòng có khẩu kính 29 cm (95%). 
Khoảng cách từ miệng nối tới đƣờng lƣợc: Khoảng cách từ miệng 
nối tới đường lược của nhóm có mở thông hồi tràng là 2,4 cm. 
Khoảng cách này của nhóm không mở thông hồi tràng là 3,6 cm. 
Khác b ... 
trường hợp có thời gian nằm viện là 3 ngày là các trường hợp được 
phẫu thuật tại bệnh viện ĐHYD TPHCM, sau đó được điều trị hậu 
phẫu tiếp theo tại bệnh viện 30/4. 
Tử vong sau mổ 
Không có trường hợp nào ghi nhận tử vong sau mổ. Tuy nhiên, 
có một trường hợp sau xì rò miệng nối, bệnh nhân có tổng trạng nặng 
từ trước đó nên người nhà xin được đưa người bệnh về nhà. 
16 
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 
Nghiên cứu hồi cứu trên 227 bệnh nhân được tiến hành tại bệnh 
viện Đại Học Y Dược TPHCM, một trong những trung tâm phẫu 
thuật về tiêu hóa của miền Nam Việt Nam với những phẫu thuật viên 
kinh nghiệm, trang thiết bị đầy đủ. Một số nhận xét rút ra được từ kết 
quả nghiên cứu: 
4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu 
Ung thư trực tràng có thể gặp ở tất cả các lứa tuổi. Độ tuổi trung 
bình của nghiên cứu chúng tôi là 57,6 tuổi. Độ tuổi trung bình này 
khá tương đồng với các nghiên cứu tại Việt Nam. Tuy nhiên, khi so 
sánh với thế giới, độ tuổi của bệnh nhân ở Việt Nam lại hơi thấp hơn. 
Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có BMI ở 
mức lý tưởng: 73%. Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu khác 
tại Việt Nam về ung thư trực tràng. Điều này cũng tương tự với kết 
quả của các quốc gia Đông Á khác như Nhật có BMI trung bình là 
22,5 kg/m
2, Trung Quốc có BMI trung bình là 24 kg/m2. 
Tỉ lệ nam và nữ ở nghiên cứu của chúng tôi là gần như tương 
đương nhau, lần lượt là 51% và 49%. Kết quả này tương đồng với 
các nghiên cứu khác tại Việt Nam như nghiên cứu của Võ Tấn Long, 
nghiên cứu của Bùi Chí Viết tại TP HCM và nghiên cứu của Mai 
Đình Điểu tại Huế. Kết quả này tương đồng với kết quả của các 
nghiên cứu tại Malaysia và Iran. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu 
tại các địa điểm khác lại cho thấy tỉ lệ nam giới thường chiếm ưu thế 
hơn. 
Một đặc điểm cũng khá đáng chú ý là về giai đoạn bệnh. Có đến 
85% số bệnh nhân của chúng tôi có giai đoạn T đánh giá sau mổ là 
17 
T3,T4. Kết quả này khá tương đồng với đặc điểm của các nghiên cứu 
khác tiến hành tại Việt Nam, như nghiên cứu của Mai Đình Điểu tại 
Huế có đến 84,3% số bệnh nhân có giai đoạn ung thư đánh giá theo 
TNM là giai đoạn III. Nghiên cứu của Bello tiến hành tại Malaysia 
cũng có đến 2/3 số bệnh nhân có giai đoạn ung thư theo Dukes C+D. 
Các nghiên cứu tại các quốc gia khác mặc dù cũng có giai đoạn u 
T3,T4 chiếm ưu thế nhưng không chiếm đại đa số như kết quả của 
các nghiên cứu tiến hành tại Việt Nam và Malaysia. 
4.2. Tỉ lệ xì rò miệng nối của hai nhóm 
Từ kết quả nghiên cứu, cắt trước thấp đã chứng tỏ là phương 
pháp phẫu thuật an toàn trong điều trị ung thư trực tràng giữa và thấp 
với tỉ lệ tử vong thấp và tỉ lệ xì rò miệng nối chấp nhận được (6,25% 
ở nhóm không mở thông hồi tràng và 3,4% ở nhóm có mở thông hồi 
tràng). Có xuất hiện sự khác biệt giữa tỉ lệ xì rò miệng nối giữa hai 
nhóm bệnh nhân, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống 
kê. Như vậy, mở thông hồi tràng không giúp giảm tỉ lệ xì rò miệng 
nối. 
Mở thông hồi/đại tràng trên dòng từ lâu được xem là một 
phương pháp kinh điển để giảm tỉ lệ xì rò miệng nối thấp dưới chỗ 
mở thông. Phương pháp này được đề xuất đầu tiên bởi Mikulicz-
Radecki vào năm 1903 và tác giả đã chứng minh rằng mở thông đại 
tràng trên dòng giúp giảm tỉ lệ tử vong từ 50% xuống còn 12,5%. Từ 
đó phương pháp được sử dụng phổ biến và thường quy. Tuy nhiên, 
các nghiên cứu gần đây, với một bối cảnh nhiều khác biệt so với bối 
cảnh đầu thế kỷ XX của Mikulicz-Radecki, đã cho thấy những kết 
quả nhiều trái ngược nhau, một số kết quả vẫn đồng tình còn một số 
kết quả khác đã tỏ ra không còn ủng hộ quan điểm của tác giả người 
18 
Áo nữa. Hui Qu (2015) thực hiện nghiên cứu tổng hợp về các yếu tố 
nguy cơ của xì rò miệng nối trong phẫu thuật nội soi cắt trực tràng. 
Các số liệu cho thấy không mở thông hồi tràng không phải là một 
yếu tố nguy cơ của xì rò miệng nối (OR 0,86, 95%CI 0,57-1,29, 
P=0,47). Gastinger và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu hồi cứu 
đa trung tâm bao gồm 2729 bệnh nhân, trong đó có 881 bệnh nhân 
được mở thông hồi tràng và 1848 bệnh nhân không được mở thông 
hồi tràng. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ xì rò miệng 
nối chung giữa hai nhóm. Tương tự, nghiên cứu của Leester và cộng 
sự trên 272 bệnh nhân cũng cho thấy mở thông hồi tràng không giúp 
giảm tỉ lệ xi miệng nối và từ kết quả nghiên cứu này, họ khuyến cáo 
không nên mở thông hồi tràng thường quy. Các kết quả này tương tự 
với nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm của Matthiessen và cộng sự. 
Nghiên cứu bao gồm 432 bệnh nhân được rút ra ngẫu nhiên từ cơ sở 
dữ liệu 6833 bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự 
khác biệt tỉ lệ xì rò miệng nối giữa hai nhóm bệnh nhân có mở thông 
hồi tràng và không mở thông hồi tràng (15% ở nhóm có mở thông 
hồi tràng và 12 % ở nhóm không mở thông hồi tràng). 
4.3. Độ nặng của xì rò miệng nối 
Từ kết quả của nghiên cứu, ta thấy không có sự khác biệt có ý 
nghĩa thống kê về tỉ lệ xì rò miệng nối cần phải mổ lại ở hai nhóm 
bệnh nhân có mở thông hồi tràng và không mở thông hồi tràng (lần 
lượt là 2,7% và 2,6%). Tuy nhiên, nhóm mở thông hồi tràng không 
có bệnh nhân tử vong, trong khi ở nhóm không mở thông hồi tràng đã 
có một bệnh nhân tử vong vì biến chứng xì. Ở những bệnh nhân xì rò 
miệng nối phải mổ lại, nhóm mở thông hồi tràng chỉ không bảo vệ 
miệng nối được ở một trường hợp. Nhóm không mở thông hồi tràng 
không bảo vệ được miệng nối đến hai trường hợp. Từ đó, ta có thể 
19 
thấy mở thông hồi tràng thực sự giúp giảm độ nặng của xì rò miệng 
nối khi xảy ra ở những bệnh nhân phẫu thuật cắt trước thấp. 
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có nhiều tương đồng với các 
nghiên cứu khác trên thế giới. Graffner và cộng sự phân bố ngẫu 
nhiên 50 bệnh nhân vào hai nhóm: 25 bệnh nhân được mở thông hồi 
tràng và 25 bệnh nhân không được mở thông hồi tràng. Nhóm mở 
thông hồi tràng có 1 trường hợp xì rò lâm sàng so với 3 trường hợp ở 
nhóm không mở thông hồi tràng. Tỉ lệ xì rò miệng nối chung là 8% 
(4% ở nhóm có mở thông hồi tràng và 12% ở nhóm không mở thông 
hồi tràng). Pakkastie và cộng sự nghiên cứu trên 134 bệnh nhân và 
cho thấy tỉ lệ xì rò miệng nối lâm sàng là 16% ở nhóm có mở thông 
hồi tràng (3/19 bệnh nhân), trong khi đó tỉ lệ này ở nhóm không được 
mở thông hồi tràng là 32% (6/19 bệnh nhân). Tất cà các bệnh nhân ở 
nhóm không mở thông hồi tràng đều phải phẫu thuật lại, trong khi ở 
nhóm có mở thông hồi tràng thì chỉ một bệnh nhân cần phải phẫu 
thuật lại. 
Nghiên cứu RCT của Chude và cộng sự bao gồm 256 bệnh nhân, 
trong đó 120 bệnh nhân không mở thông hồi tràng và 136 bệnh nhân 
có mở thông hồi tràng. Nhóm mở thông hồi tràng chỉ có 3 bệnh nhân 
có xì rò so với 12 bệnh nhân ở nhóm không được mở thông hồi tràng. 
Hơn nữa, nhóm mở thông hồi tràng không có bệnh nhân nào cần mổ 
lại trong khi nhóm không mở thông hồi tràng có 2 bệnh nhân cần 
phải mổ lại. 
Huser và cộng sự thực hiện một tổng quan tài liệu bao gồm tất cả 
các nghiên cứu hồi cứu về vai trò của mở thông hồi tràng. Tổng quan 
bao gồm tất cả các nghiên cứu mở thông hồi tràng có chọn lọc, các 
nghiên cứu mở thông hồi tràng thường quy và các nghiên cứu từ chối 
20 
mở thông hồi tràng. Không có một kết luận rõ ràng từ tổng quan vì 
sai lệch chọn lựa, các bệnh nhân có nguy cơ cao thường được lựa 
chọn đưa vào nhóm được mở thông hồi tràng nhiều hơn. 
Huser cũng thực hiện phân tích tổng hợp từ số liệu của các 
nghiên cứu tiến cứu có phân nhóm ngẫu nhiên về mở thông hồi tràng. 
Kết quả cho thấy mở thông hồi tràng giúp giảm tỉ lệ xì rò miệng nối 
(z=3,65, p 0,01), giảm tỉ lệ mổ lại (z=3,95, p 0,01). Tuy nhiên, tỉ lệ 
tử vong giữa hai nhóm bệnh nhân có mở thông hồi tràng và không 
mở thông hồi tràng lại không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê 
(z=0,05, p=0,96). Kết quả này tương đồng với kết quả phân tích 
Cochrane trên 6 RCT của Montedori bao gồm 332 bệnh nhân có mở 
thông hồi tràng và 316 bệnh nhân không được mở thông hồi tràng. 
Kết quả từ phân tích cho thấy mở thông hồi tràng giúp giảm tỉ lệ xì rò 
miệng nối (RR=0,33, CI 95%=0,21-0,53), giảm tỉ lệ mổ lại 
(RR=0,23, CI 95%=0,12-0,42) và không có sự khác biệt có ý nghĩa 
thống kê về tỉ lệ tử vong (RR=0,58, CI 95%=0,14-2,33). 
4.4. Tai biến và biến chứng của mở thông hồi tràng 
Biến chứng liên quan đến mở thông hồi tràng bao gồm các biến 
chứng từ nhẹ chỉ cần chăm sóc tại chỗ đến các biến chứng nặng nề 
cần phải kéo dài thời gian nằm viện hay thậm chí cần phải mổ lại. 2 
trường hợp cần phải mổ lại trong nhóm mở thông hồi tràng ở nghiên 
cứu của chúng tôi là một điểm đáng chú ý. Tuy nhiên, đây không 
phải là trường hợp riêng biệt của chúng tôi. Shellito cho thấy có đến 
15-20% bệnh nhân có mở thông hồi tràng hay đại tràng cần phải mổ 
lại. Jafari báo cáo trong 991 bệnh nhân của ông thì có đến 20,3% số 
bệnh nhân phải nhập viện lại trong 30 ngày sau mổ và 4,5% số bệnh 
nhân phải mổ lại trong vòng 30 ngày. 
21 
Biến chứng cần phải mổ lại cấp cứu ở nghiên cứu của chúng tôi 
là các trường hợp lỗi kỹ thuật trong lúc thực hiện mở thông hồi tràng. 
Tắc ruột do lỗ mở thông hồi tràng xoắn quanh trục xảy ra ở 2 bệnh 
nhân. Ở những bệnh nhân này, ruột non được gỡ dính và lỗ mở thông 
hồi tràng được làm lại. Có 2 nguyên nhân chính dẫn đến mở thông 
hồi tràng bị xoay khi phẫu thuật nội soi cắt trước thấp: (1) tầm nhìn 
bị hạn chế và (2) thao tác với dụng cụ nội soi bị hạn chế. Giai đoạn 
thực hiện lỗ mở thông hồi tràng là lúc mà đường mở bụng nhỏ đã 
được đóng lại, camera ở vị trí rốn và 2 trocar thao tác ở ¼ bụng dưới 
phải. Tầm nhìn của phẫu thuật viên lúc này rất hạn chế vì vị trí 
camera chỉ các đoạn cuối hồi tràng và vị trí lỗ mở thông hồi tràng 
tương lai vài cm. Cả 2 trocar thao tác cũng rất gần vị trí đoạn cuối hồi 
tràng, một trocar là vị trí lỗ mở thông hồi tràng tương lai. Vị trí của 
trocar khiến cho thao tác phẫu thuật khó khăn, dẫn đến khó để đảm 
bảo mở thông hồi tràng được đặt đúng vị trí. Một trong những lý giải 
khác cho việc thực hiện sai lỗ mở thông hồi tràng là bởi thao tác này 
được thực hiện vào cuối cuộc mổ, lúc mức độ tập trung của phẫu 
thuật viên đã giảm. 
Trên thực tế, khả năng mắc lỗi kỹ thuật trong việc thực hiện mở 
thông hồi tràng có thể rất cao. Cần đặc biệt chú trọng đến chiều quai 
đến và quai đi của đoạn hồi tràng được mở thông. Một điểm cũng cần 
chú ý là khoang bụng khi được bơm CO2 sẽ biến dạng đi khá nhiều 
so với lúc ban đầu. Vì vậy, cần phải đánh dấu vị trí lỗ mở thông hồi 
tràng trước mổ để bảo đảm lỗ mở thông hồi tràng ở vị trí tối ưu, hạn 
chế những biến chứng liên quan đến mở thông hồi tràng. 
4.5. Các yếu tố nguy cơ của xì rò miệng nối 
Có rất nhiều yếu tố liên quan đến bệnh nhân đã được dùng để dự 
đoán khả năng xì rò miệng nối trong phẫu thuật mổ mở cắt trước điều 
22 
trị ung thư. Nam giới, kích thước u, béo phì, hóa trị tiền phẫu và thời 
gian phẫu thuật kéo dài đã được chấp nhập rộng rãi là các yếu tố 
nguy cơ rõ ràng. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy yếu tố giới tính 
nam là yếu tố nguy cơ xì rò miệng nối trong phẫu thuật nội soi cắt 
trước thấp, trong khi các yếu tố còn lại chưa có sự khác biệt đủ giữa 
hai nhóm xì rò và không xì rò miệng nối để chứng tỏ là yếu tố nguy 
cơ. Nam có khung chậu hẹp hơn, dẫn đến việc phẫu tích về mặt kỹ 
thuật là khó khăn hơn, do đó dễ dàng dẫn đến những biến chứng phẫu 
thuật hơn là ở nữ. 
4.6. Ƣu-nhƣợc điểm của nghiên cứu và đề xuất 
Ưu điểm: 
- Áp dụng các định nghĩa về xì miệng nối đại trực tràng của Tổ 
Chức Nghiên Cứu Ung Thư Trực Tràng Thế Giới cũng như phân 
loại về biến chứng hậu phẫu của Clavien-Dindo, do đó giúp nghiên 
cứu quy chuẩn hơn và có thể đưa vào so sánh với các nghiên cứu 
khác về cùng chủ đề trên thế giới. 
- Nghiên cứu có thiết kế là nghiên cứu đoàn hệ, do đó có thể so 
sánh được hiệu quả của mở thông hồi tràng giải áp trên dòng trên hai 
nhóm bệnh nhân có mở thông và không có mở thông. Phương pháp 
tính toán cỡ mẫu được áp dụng rõ ràng. 
- Số trường hợp bệnh nhân được đưa vào mẫu nghiên cứu là từ 
năm 2008 đến 2015 do đó đạt được số lượng lớn bệnh nhân, hạn chế 
được các sai số do cỡ mẫu nhỏ của phương pháp thống kê. 
Nhược điểm: 
- Thiết kế nghiên cứu là nghiên cứu hồi cứu, thu thập lại thông 
tin số liệu từ các hồ sơ bệnh án đã có từ trước. 
- Cách chọn lựa những bệnh nhân được đưa vào nhóm mở thông 
hồi tràng không được ngẫu nhiên hóa. 
23 
KẾT LUẬN 
Trong khoảng thời gian từ tháng 1/2008 đến tháng 12/2015, 
chúng tôi đã thu thập số liệu được 227 bệnh nhân được phẫu thuật 
nội soi cắt trước thấp điều trị ung thư trực tràng tại bệnh viện Đại 
Học Y Dược TPHCM. Trong đó, có 115 bệnh nhân được mở thông 
hồi tràng, 112 bệnh nhân không được mở thông hồi tràng. Thông qua 
kết quả nghiên cứu, chúng tôi rút ra được kết luận như sau: 
1. Tỉ lệ xì rò miệng nối chung là 4,8%. Trong đó, tỉ lệ xì rò 
miệng nối ở nhóm không mở thông hồi tràng là 6,25%, tỉ lệ xì rò 
miệng nối ở nhóm có mở thông hồi tràng là 3,4%. Khác biệt tỉ lệ xì 
miệng nối giữa hai nhóm bệnh nhân là không có ý nghĩa thống kê. 
2. Tỉ lệ xì miệng nối phải mổ lại ở nhóm không mở thông hồi 
tràng là 2,7%, nhóm có mở thông hồi tràng là 2,6%. Khác biệt tỉ lệ xì 
miệng nối phải mổ lại giữa hai nhóm là không có ý nghĩa thống kê. 
Tuy nhiên, nhóm không mở thông hồi tràng khi mổ lại bảo tồn miệng 
nối ít hơn và có một trường hợp tử vong. 
Mở thông hồi tràng làm giảm độ nặng và tăng tỉ lệ bảo tồn miệng 
nối đại trực tràng khi có biến chứng xì rò miệng nối. 
3. Tai biến, biến chứng của mở thông hồi tràng: có 2 trường hợp 
tắc chỗ mở thông hồi tràng phải mổ lại (1,73%). 2 trường hợp này 
phải mổ mở gỡ dính và làm lại miệng mở hồi tràng. Có 1 trường hợp 
bị mất nước điện giải cần phải truyền dịch, 1 trường hợp suy tim cấp 
do thiếu dịch. 
Mở thông hồi tràng là một thủ thuật an toàn với tai biến, biến 
chứng thấp. Nên mở thông hồi tràng bảo vệ miệng nối ở những bệnh 
nhân có yếu tố nguy cơ cao. 
24 
KIẾN NGHỊ 
- Chúng tôi đề nghị nên cân nhắc mở thông hồi tràng trên các đối 
tượng bệnh nhân có nguy cơ xì rò miệng nối cao như: 
+ Giới tính nam 
+ Miệng nối thấp 
+ Sử dụng nhiều stapler thẳng 
+ U trực tràng to 
+ Tổng trạng bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nặng kèm theo: suy 
tim, COPD, 
- Triển khai các nghiên cứu tiền cứu có kết hợp phân tích bắt cặp 
xác suất, các nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên, đa trung tâm để đánh 
giá chính xác hơn về vai trò của mở hồi tràng trên dòng trong phẫu 
thuật cắt trước thấp điều trị ung thư đại trực tràng. 
- Cần theo dõi thêm kết quả lâu dài để đánh giá hậu quả của xì 
miệng nối, miệng nối thấp về mặt ung thư học. 
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 
1. Ung Văn Việt (2016), “Các yếu tố nguy cơ xì miệng nối sau phẫu 
thuật nội soi cắt nối thấp điều trị ung thư trực tràng”, Y học Thực 
hành, số 8(1019), tr. 62 - 64. 
2. Ung Văn Việt (2016), “Vai trò của mở thông hồi tràng trong 
phẫu thuật nội soi cắt nối thấp điều trị ung thư trực tràng”, Y học 
Thực hành, số 8(1020), tr. 7 - 10.