Ứng dụng stent phủ thuốc trong thực hành lâm sàng

CHUYÊN ĐỀ ĐÀO TẠO LIÊN TỤC68
CHUYEÂN ÑEÀ ÑAØO TAÏO LIEÂN TUÏC
Ứng dụng STENT phủ thuốc trong thực hành lâm 
sàng
TS. BS. Phạm Mạnh Hùng
MÔÛ ÑAÀU 
Can thiệp động mạch vành qua da (Per-
cutaneous coronary intervention (PCI) đã 
trở thành một thủ thuật thường quy trong 
điều trị bệnh lý động mạch vành (ĐMV) 
và thường có sử dụng stent. Việc ra đời 
của biện pháp can thiệp mạch qua da bằng 
bóng nong năm 1978 đã thực sự mở ra 
kỷ nguyên mới trong điều trị bệnh động 
mạch vành (Percutaneous transluminal 
coronary angioplasty (PTCA). Tuy vậy, tỷ 
lệ biến chứng tắc mạch cấp và tái hẹp sau 
thủ thuật còn rất cao (tới 50 - 70% có triệu 
chứng đau ngực lại). Do vậy có tới 20 - 30 
% số bệnh nhân phải can thiệp lại sau 1 
năm vì tái hẹp, phát triển thêm của tổn 
thương [1-3].
Việc ra đời của stent kim loại (stent 
thường - bare metal stents (BMS) từ 
những năm 1984 đã làm giảm đáng kể tỷ 
lệ tắc mạch cấp ngay sau can thiệp và tái 
hẹp nếu so với nong mạch bằng bóng đơn 
thuần. Tuy vậy, tỷ lệ bị triệu chứng đau 
ngực lại vẫn khá cao từ 30 - 40% và tỷ lệ 
phải can thiệp lại trong năm đầu vẫn là 
từ 10 - 20% [4-6]. Cũng giống như PTCA, 
vấn đề tái hẹp lại sau can thiệp đặt stent 
thường xảy ra trong năm đầu tiên và sau 
đó triệu chứng xuất hiện có lẽ là do sự 
phát triển mới của tổn thương chứ không 
phải do tái hẹp [6].
Stent thường (BMS) cũng làm giảm 
đáng kể tỷ lệ các biến cố ngắn hạn, giảm 
thời gian nằm viện, hạn chế biến chứng 
tách thành mạch vành (do nong vỡ), tỷ 
lệ biến chứng nhồi máu cơ tim cấp và 
tỷ lệ phải phẫu thuật làm cầu nối cấp 
cứu [7,8]. 
Để khắc phục biến chứng tái hẹp trong 
stent động mạch vành, một loạt các biện 
pháp được đề xuất như dùng thuốc toàn 
thân, bơm thuốc tại chỗ, dùng phóng xạ 
Nhưng, hoặc các biện pháp này không mang 
lại kết quả hoặc nhiều biến chứng khác.
 Việc ra đời của stent phủ thuốc (Drug-
eluting stents (DES) đã như cuộc cách 
mạng, làm giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp 
trong stent cũng như việc phải tái can 
thiệp lại động mạch vành. Nguyên lý 
của DES là vẫn dựa trên cấu trúc stent 
kim loại thông thường, người ta phủ lớp 
polimer có trộn thuốc chống tái hẹp (vd. 
sirolimus hoặc paclitaxel) và do đó thuốc 
sẽ giải phóng từ từ tại chỗ ngăn ngừa 
sự phát triển tăng sinh lớp áo trong vào 
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 51 - 2009 69
trong stent gây tái hẹp. 
Cả hai loại stent phủ thuốc nhóm limus 
và paclitaxel đã được chứng minh là làm 
giảm đáng kể hiện tượng tái hẹp và tỷ lệ 
tái can thiệp khi so sánh với BMS [9]. Tuy 
vậy, DES có thể làm tăng nguy cơ huyết 
khối trong stent nếu việc dùng thuốc 
chống đông và ngưng kết tiểu cầu không 
được tôn trọng do các thuốc loại này làm 
chậm quá trình nội mạc hóa. 
CÔ CHEÁ HIEÄU QUAÛ CUÛA STENT 
PHUÛ THUOÁC
Việc tái hẹp (restenosis) sau can thiệp 
mạch vành bằng nong bóng đơn thuần 
liên quan đến 3 yếu tố:
- Co lại mạch (acute recoil),
- Tái cấu trúc âm tính thành mạch (neg-
ative remodeling), và
- Tăng sinh lớp áo trong (neointimal 
hyperplasia).
Việc dùng stent thường (BMS) đã cơ 
bản giải quyết được 2 yếu tố trên, nhưng 
không giải quyết được yếu tố sau cùng là 
sự tăng sinh thành mạch, sùi vào trong 
lòng stent gây tái hẹp. 
Stent phủ thuốc (DES), với việc giải 
phóng thuốc (thuốc ngăn ngừa phân bào) 
tại chỗ đã ngăn cản hiện tượng tăng sinh 
lớp áo trong và do đó ngăn ngừa được tái 
hẹp [10]. Trong thực nghiệm, không phải 
loại thuốc chống phân bào nào cũng ngăn 
ngừa được tái hẹp, với hai loại sirolimus 
và palitaxel đã được chứng minh là hạn 
chế được tốc độ phát triển lớp áo trong và 
trong stent gây hẹp lòng mạch chỉ là (in-
stent lumen loss) (0,2 - 0,4 so với 0.9 - 1.0 
mm với BMS) trong vòng 6 - 9 tháng [11-
14]. Việc hạn chế tăng sinh này còn được 
duy trì tới 2 năm [15].
BAÈNG CHÖÙNG LAÂM SAØNG
Có 3 vấn đề về hiệu quả của DES được 
bàn đến trong việc chứng minh hiệu quả 
của DES là:
1- Hiệu quả của DES so với BMS; 
2- So sánh giữa các loại DES thường dùng, 
(loại bọc sirolimus so với bọc paclitaxel); 
3 - Việc dùng theo khuyến cáo so với 
dùng thực tế trên lâm sàng.
Tại Hoa Kỳ, DES được dùng khá phổ 
biến tới 94% vào năm 2005 [16,17]. Tại một 
số nước khác DES cũng được dùng ngày 
một nhiều, tuy nhiên nó phụ thuộc vào một 
số yếu tố, trong đó có vấn đề giá thành. 
a) So sánh giữa DES và BMS.
Có rất nhiều bằng chứng lâm sàng 
chứng tỏ hiệu quả của việc dùng DES so 
với BMS, trên cả đối tượng bệnh nhân 
được dùng theo khuyến cáo (on-label) và 
dùng theo thực tiễn lâm sàng (off -label). 
Các số liệu được tổng hợp từ nhiều thử 
nghiệm ngẫu nhiên lâm sàng và các thử 
nghiệm theo dõi thực tế lâm sàng (registry 
data bases).
Đã có một nghiên cứu phân tích tổng 
hợp năm 2007 (meta-analysis) bao gồm 
số liệu từ 38 nghiên cứu ngẫu nhiên (ran-
domized trials) với tổng số bệnh nhân lên 
tới trên 18.000 người và dùng stent theo 
khuyến cáo (on label) [9]. Trong số đó, 
phải kể đến những thử nghiệm rất lớn là 
SIRIUS, TAXUS IV, và TAXUS V, với thời 
gian theo dõi từ 1 năm đến 4 năm. Mục 
CHUYÊN ĐỀ ĐÀO TẠO LIÊN TỤC70
đích của các nghiên cứu này là xem xét 
hiệu quả của DES so với BMS trong việc 
làm giảm tỷ lệ tái hẹp và tái can thiệp lại, 
và kết quả cho thấy làm giảm đáng kể 
nguy cơ này với tỷ suất chênh (odds ra-
tios) là 0.30 (đối với loại phủ sirolimus) và 
0.42 (đối với loại phủ palitaxel), 95% CI là 
0.24-0.37 và 0.33-0.53, theo thứ tự).
Trong một nghiên cứu ghi chép theo 
thực tế lâm sàng (registry report) tại On-
tario, Canada, đã phản ánh hiệu quả của 
DES trong thực hành thường ngày, trên 
3.751 cặp bệnh nhân được dùng hoặc 
DES hoặc BMS từ năm 2003 đến 2005 
[20]. Sau thời gian theo dõi 2 năm, tỷ lệ 
tái hẹp phải can thiệp lại thấp hơn một 
cách đáng kể ở nhóm được dùng DES (7.4 
so với 10.7 percent). Hiệu quả của DES 
bị hạn chế ở những bệnh nhân có 2 hoặc 
3 yếu tố nguy cơ cao của tái hẹp là: đái 
tháo đường, mạch vành nhỏ <3 mm, và 
tổn thương dài ≥ 20 mm.
b) Việc dùng DES trong thực tế 
(không theo khuyến cáo)
Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm 
Hoa Kỳ (FDA) mới chỉ khuyến cáo việc 
dùng DES với 2 loại là (sirolimus-eluting 
và paclitaxel-eluting stents (SES and PES) 
cho những bệnh nhân có tổn thương mới, 
một chỗ, độ dài < 28 đến 30 mm và đường 
kính mạch từ 2.5 - 3.75 mm. Việc dùng 
DES theo cách này được gọi là dùng theo 
khuyến cáo (on-label).
Tuy vậy, trong thực hành thường ngày, 
các tình huống thường gặp lại không 
đơn giản với nhiều tổn thương rất phức 
tạp: đa tổn thương, mạch nhỏ, dài, than 
chung, phân nhánh, tắc hoàn toàn mạn 
tính Việc dùng DES trong những tình 
huống này gọi là không theo khuyến cáo 
(off -label). 
Theo một nghiên cứu ghi chép lâm sàng 
(registries) tại Hoa Kỳ, tỷ lệ dùng DES kiểu 
off -label là khoảng 24% năm 2003 - 2004 
[23] , 47% giữa năm 2005 [24] , và 55% nếu 
tính từ tháng Bảy năm 2004 đến tháng 9 
năm 2005 [25].
Về kết quả đánh giá sử dụng DES 
off -label
Khi đánh giá kết quả dùng DES kiểu 
off -label phải ghi nhận 2 vấn đề: 1) hiệu 
quả của nó so với BMS và, 2) so sánh với 
việc dùng theo khuyến cáo (on-label)
Theo một nghiên cứu ghi chép của 
NHLBI (Dynamic registry) so sánh việc 
dùng DES off -label so với BMS trên 6551 
bệnh nhân, trong đó việc dùng off -label 
của BMS là 55% và DES là 49%[22]. Tỷ lệ 
tái hẹp phải can thiệp lại thấp hơn đáng 
kể ở nhóm dùng DES so với nhóm dùng 
BMS kể cả theo kiểu on-label hoặc off -la-
bel sau một năm theo dõi (OR 0.53, 95% 
CI 0.41-0.69 và 0.63 95% CI 0.0.52-0.77, 
theo thứ tự).
Để đánh giá hiệu quả việc dùng DES 
kiểu off -label so với kiểu on-label, có 2 
nghiên cứu ghi chép thực tế lâm sang lớn 
là (D.E.S.cover và EVENT). Nghiên cứu 
D.E.S.cover bao gồm 5.541 bệnh nhân 
được dùng DES trong 6 tháng đầu năm 
2005; 47% được dùng kiểu off -label [24]: 
Sau 30 ngày, các biến cố tim mạch nặng 
như tử vong, nhồi máu cơ tim, huyết khối 
trong stent có vẻ cao hơn ở nhóm dùng 
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 51 - 2009 71
theo kiểu off -label (2.5% so với 1.0 %, ad-
justed hazard ratio [HR] 1.45, 95% CI 1.24-
3.48). Không có sự tăng nguy cơ sau đó 
khi theo dõi đến 1 năm. Sau 1 năm, tỷ lệ 
tái hẹp phải can thiệp lại của nhóm off -la-
bel cao hơn đáng kể so với nhóm on-label 
(7.6% so với 4.4 %, adjusted HR, 1.49; 95% 
CI 1.13-1.98). Kết quả cũng thấy tương 
tự trong nghiên cứu ghi chép lâm sang 
EVENT trên 3.323 bệnh nhân [25]. 
Qua đây cho thấy, việc dùng DES rõ 
ràng có lợi hơn BMS. Tuy vậy, việc dùng 
một cách không theo khuyến cáo cho kết 
quả hạn chế hơn cách dùng theo khuyến 
cáo, đặc biệt lưu ý tới biến cố huyết khối 
trong stent. Việc dùng DES theo cách 
không khuyến cáo (off -label) phải được 
cân nhắc thận trọng giữa lợi ích và nguy 
cơ và cân đối với các phương án điều trị 
khác như là nội khoa hoặc phẫu thuật 
cầu nối.
c) Vấn đề dùng DES cho những tổn 
thương đặc biệt
Các lợi ích và nguy cơ của dùng DES 
trong thực tế lâm sàng được bàn đến đối 
với các tổn thương đặc biệt hoặc bệnh cảnh 
lâm sang đặc biệt như: tổn thương thân 
chung động mạch vành trái, tổn thương 
nhiều nhánh, tổn thương dài, tổn thương 
mạch nhỏ, tổn thương chỗ chia nhánh, tổn 
thương tắc hoàn toàn mạn tính hoặc 
trên những bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt 
như: nhồi máu cơ tim cấp, bệnh nhân đái 
tháo đường, tái hẹp trong stent cũ, cầu nối 
tĩnh mạch
Trong thực tế, các nghiên cứu lâm sàng 
đã chứng minh hiệu quả của DES đã thể 
hiện rõ hơn trong những tổn thương đặc 
biệt này nếu so với BMS. Tuy nhiên, trong 
một số tình huống cần cân nhắc giữa lợi 
ích và nguy cơ của việc dùng DES nếu so 
với các biện pháp điều trị khác (điều trị 
nội khoa, phẫu thuật cầu nối)
d) So sánh giữa hai loại stent phủ 
thuốc thường dùng trên lâm sàng (si-
rolimus so với paclitaxel)
Một nghiên cứu gộp tổng hợp năm 2007 
(meta-analysis) dựa trên 16 nghiên cứu 
ngẫu nhiên đã phân tích trên 8.695 bệnh 
nhân với tổn thương mới của ĐMV được 
điều trị bằng DES so sánh 2 nhóm trên, 
bao gồm cả kết quả ban đầu của nghiên 
cứu SORT OUT II, cho thấy nhóm bệnh 
nhân được đặt loại stent phủ sirolimus-
eluting stents (SES) có kết quả tốt hơn so 
với nhóm được đặt loại stent phủ pacli-
taxel-eluting stents (PES) trong thời gian 
theo dõi trung bình từ 9 - 37 tháng [26]: Tỷ 
lệ tái hẹp phải can thiệp lại thấp hơn (HR 
0.74, 95% CI 0.63-0.87); tỷ lệ huyết khối 
trong stent cũng thấp hơn (HR 0.66, 95% 
CI 0.46-0.94). Tuy nhiên, không có sự khác 
biệt về các biến cố nặng cộng gộp (chết, 
nhồi máu cơ tim).
Thực tế, các nghiên cứu đối đầu vẫn 
đang tiến hành và câu trả lời cho stent DES 
nào tốt hơn vẫn chưa được ngã ngũ và còn 
tùy thuộc vào rất nhiều yếu tố về thiết kế 
stent, hoàn cảnh lâm sàng, đặc điểm tổn 
thương 
e) Vấn đề cân đối giá thành - lợi ích 
(cost-eff ectiveness)
Đã có những nghiên cứu về vấn đề giá 
thành - lợi ích của DES. Nghiên cứu SIRIUS 
so sánh việc dùng DES với BMS trên 1.058 
CHUYÊN ĐỀ ĐÀO TẠO LIÊN TỤC72
bệnh nhân với hầu hết tổn thương phức 
tạp, can thiệp lần đầu. Kết quả nghiên cứu 
này về khía cạnh giá thành – hiệu quả cho 
thấy chi phí tại viện đối với nhóm đặt SES 
cao hơn $2881 so với BMS. Sau 1 năm, thì 
giá thành lại thấp hơn rất nhiều với ($309 
với mỗi bệnh nhân) do việc không phải 
can thiệp lại. Giá trị được tính theo điều 
chỉnh chất lượng cuộc sống (cost per qual-
ity-adjusted life year (QALY) đạt được là 
$27,540. 
Cũng tương tự như vậy, việc dùng 
stent nhóm PES trong nghiên cứu TAXUS 
IV trên 1.314 bệnh nhân cho thấy QALY 
đạt được là $47,798 [28]. Việc chi phí thấp 
hơn theo thời gian khi bệnh nhân được 
dùng DES liên quan đến việc giảm được 
nguy cơ phải tái can thiệp do tái hẹp 
ĐMV [29,30].
VAÁN ÑEÀ TAÙI HEÏP SAU KHI ÑAËT 
STENT PHUÛ THUOÁC
Việc đặt DES không có nghĩa là loại trừ 
hoàn toàn được tái hẹp hoặc các biến cố 
khác. Mặc dù tỷ lệ này là thấp nhưng người 
ta thấy vẫn gặp và thường có liên quan đến 
nhiều yếu tố về lâm sàng và thương tổn 
mạch (đái tháo đường, mạch nhỏ, dài, chia 
nhánh, lỗ vào, nhiều mạch) cũng như về 
kỹ thuật lúc đặt stent đã không được nở 
hết, không áp thành toàn bộ, còn khoảng 
trống giữa thành mạch và stent, thuốc 
không phát huy tác dụng [10,31-34]. 
Những chứng cứ này được chứng 
minh qua nghiên cứu đối với stent bọc si-
rolimus-eluting stents (SES): trong nghiên 
cứu E- SIRIUS việc tái hẹp có liên quan 
đến kỹ thuật đặt stent, có nong bóng trước 
hay không, có nong bóng áp lực cao sau 
đó hay không [31]. 
Nghiên cứu bằng siêu âm trong nong 
mạch (IVUS), cho thấy, những bệnh nhân 
bị tái hẹp sau đặt stent bọc thuốc thường 
vẫn còn tồn tại mức độ hẹp sau khi đặt 
stent (stent chưa nở hết); có tổn thương 
nứt vỡ thành mạch, có gãy mắt stent, có 
khoảng trống giữa stent và thành mạch 
Do vậy, để tránh tối đa hiện tượng tái 
hẹp sau khi đặt DES cần chú ý những 
điểm sau về mặt kỹ thuật: 
- Stent phải phủ hết tổn thương
- Nên nong mạch bằng bóng trước để mở 
rộng mạch cho stent áp thành tốt và nở tốt.
- Nên tránh đặt stent chồng nhau
- Nên nong bóng áp lực cao (nếu cần)
Việc điều trị tái hẹp trong DES hiện vẫn 
còn bàn cãi. Có thể dùng cách nong bóng 
đơn thuần, nong bóng có phủ thuốc (loại 
khác), đặt DES loại khác, đặt BMS hoặc 
nên cân nhắc phẫu thuật cầu nối.
VAÁN ÑEÀ AN TOAØN LAÂU DAØI KHI ÑAËT 
STENT PHUÛ THUOÁC
Khi ra đời, DES đã mang lại một sự 
lạc quan quá mức cho các nhà tim mạch 
can thiệp. Tuy nhiên, đến năm 2006, một 
số báo cáo đã cảnh báo về độ an toàn của 
DES qua theo dõi lâu dài.
Một vấn đề rất rõ là DES làm giảm tỷ 
lệ tái hẹp lại trong stent so với BMS. Tuy 
nhiên, việc tái hẹp là quá trình diễn ra từ 
từ, gây triệu chứng và cần phải can thiệp 
hoặc phẫu thuật nhưng thường không 
gây nguy hiểm đến tính mạng ngay. Trái 
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 51 - 2009 73
lại, những biến cố tắc mạch đột ngột do 
huyết khối có thể gây biến cố nặng trầm 
trọng và có thể chết người. Vấn đề đặt ra 
với DES là có đạt được mức độ an toàn 
(ít nhất ngang với BMS). Các lo ngại về 
độ an toàn của DES đã được phân tích về 
huyết khối trong stent (huyết khối muộn), 
tử vong, nhồi máu cơ tim, giảm mạng lưới 
tuần hoàn bang hệ, tăng phản ứng quá 
mẫn tại chỗ
1. Huyết khối trong stent (Stent 
thrombosis)
Huyết khối trong stent xảy ra khoảng 
1% tổng số bệnh nhân được đặt DES trong 
năm đầu tiên. Việc xuất hiện huyết khối 
khi đặt DES có lẽ có liên quan đến việc 
chậm của quá trình nội mạc hóa phủ stent 
(do thuốc ức chế) dẫn đến việc dễ hình 
thành huyết khối trên stent (dù sao cũng 
là dị vật trong lòng mạch). Việc hình thành 
huyết khối này là nguyên nhân trong phần 
lớn các trường hợp dẫn đến tử vong hoặc 
nhồi máu cơ tim cấp sau đặt DES. 
Trong một nghiên cứu gần đây trên 
8.146 bệnh nhân được điều trị bằng DES, 
tỷ lệ huyết khối được ghi chép là 3.3% sau 
4 năm theo dõi [51]. Đái tháo đường có liên 
quan đến tỷ lệ bị huyết khối sớm cao hơn 
và huyết khối muộn lại t ... t phải 
dùng 2 loại thuốc ức chế ngưng kết tiểu 
cầu (aspirin và clopidogrel) trong vòng ít 
nhất 1 năm.
3. Chức năng tuần hoàn bàng 
hệ ĐMV 
Việc ức chế các yếu tố phát triển 
(growth factors), cytokines, và chemotac-
tic proteins bởi các thuốc bọc trong DES 
có thể ảnh hưởng đến dòng chảy phía sau 
và hệ tuần hoàn bàng hệ của ĐMV. Trong 
một nghiên cứu trên 60 bệnh nhân có 
triệu chứng sau đặt stent, tiến hành chụp 
lại ĐMV [48], chỉ số tuần hoàn bàng hệ 
(collateral fl ow index (CFI) và điện tâm 
đồ được phân tích cho thấy: 1) CFI giảm 
đáng kể ở những bệnh nhân được đặt DES 
so với nhóm BMS (0.154 so với 0.224) và, 
2) mức chênh lên của ST ≥ 1 mV khi bơm 
bóng thường gặp hơn ở nhóm DES (83 so 
với 55%). 
Đây có lẽ cũng góp thêm phần giải 
thích cho biến cố huyết khối trong stent dễ 
gặp hơn ở nhóm DES.
4. Phản ứng quá mức (Hypersen-
sitivity reactions)
Khi đặt DES có thể có một số phản ứng 
quá mức, tuy nhiên những phản ứng toàn 
thân thường là do việc dùng thuốc phối 
hợp (aspirin, clopidogrel).
Một số phản ứng tại chỗ có thể gặp: 
viêm, loét, phình, không liền nội mạc
CHÆ ÑÒNH DUØNG STENT PHUÛ THUOÁC 
VAØ STENT THÖÔØNG
Việc chỉ định dùng BMS hay DES cần 
cân nhắc lựa chọn dựa trên thực tế và cân 
bằng giữa những lợi ích và nguy cơ cùng 
những ưu điểm và nhược điểm của từng 
loại stent. Vấn đề tái hẹp và huyết khối 
trong stent là 2 vấn đề lớn nhất cần quan 
tâm để quyết định nên dùng loại stent 
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 51 - 2009 75
nào. Như đã đề cập đến ở trên, DES làm 
giảm tỷ lệ tái hẹp sau đặt stent, giảm tỷ lệ 
phải can thiệp lại nhưng có thể liên quan 
đến nguy cơ huyết khối sau đặt stent nhất 
là khi bệnh nhân không được (không thể) 
dùng clopidogrel dài ngày. 
1. Gợi ý trường hợp nên đặt stent 
thường
* Bệnh nhân không thể dùng được hai 
loại thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (as-
pirin phối hợp với clopidogrel) kéo dài 
trong ít nhất 1 năm
* Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao
* Bệnh nhân đang phải dùng thuốc 
chống đông đường uống kéo dài do bệnh 
lý khác
* Bệnh nhân cần phải phẫu thuật sớm 
(trong 1 năm sau đó) mà phải dừng thuốc 
chống ngưng kết tiểu cầu
* Bệnh nhân mà không thể đặt được 
DES do kỹ thuật hoặc bệnh nhân có mạch 
vành lớn (đường kính ≥ 3.5 mm), hoặc tổn 
thương ngắn (≤ 10 mm). 
2. Gợi ý những trường hợp nên 
đặt DES
Là những trường hợp không nằm trong 
nhóm trên
Tổn thương lần đầu
Đường kính từ 2,5 - 3,5 mm; Độ dài 
< 30 mm
Cân nhắc rõ lợi ích - nguy cơ
3. Cần cân nhắc khi quyết định
* Bệnh nhân bị NMCT cấp
* Bệnh nhân bị đái tháo đường
* Tổn thương nhiều mạch
* Các trường hợp dùng kiểu off -label 
(mạch dài, nhỏ, tổn thương thân chung, 
chỗ chia nhánh, lỗ vào, stent gối nhau)
* Cân nhắc giá thành tại cơ sở can thiệp
TOÙM TAÉT
• Stent có phủ thuốc (DES) là một bước 
tiến bộ trong can thiệp động mạch vành 
đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp trong 
stent cũng như tỷ lệ phải can thiệp lại. 
• DES cũng liên quan đến một số vấn 
đề cần quan tâm: huyết khối trong stent, 
tử vong và tái nhồi máu cơ tim sau đặt 
stent Tuy nhiên, nếu chúng ta tôn trọng 
các khuyến cáo về việc dùng stent cũng 
như dùng các thuốc chống ngưng kết tiểu 
cầu thì DES không những không làm tăng 
các nguy cơ mà còn có thể làm giảm các 
nguy cơ nếu so với BMS.
• Cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ, 
bệnh cảnh cụ thể để có quyết định tốt nhất 
mang lại lợi ích tối ưu cho bệnh nhân khi 
đặt DES hay BMS cho bệnh nhân.
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO
1. Ormiston, JA, Stewart, FM, Roche, AHG, 
et al. Late regression of the dilated site af-
ter coronary angioplasty. A 5-year quan-
titative angiographic study. Circulation 
1997; 96:468.
2. uiteras-Val, P, Varas-Lorenzo, C, Garcia-
Picart, J, et al. Clinical and sequential 
angiographic follow-up six months and 
10 years aft er successful percutaneous 
transluminal coronary angioplasty. Am J 
Cardiol 1999; 83:868. 
3. Cannan, CR, Yeh, W, Kelsey, SF, et al. In-
cidence and predictors of target vessel 
CHUYÊN ĐỀ ĐÀO TẠO LIÊN TỤC76
revascularization following percutaneous 
transluminal angioplasty: A report from 
the National Heart, Lung, and Blood Insti-
tute Percutaneous Transluminal Coronary 
Angioplasty Registry. Am J Cardiol 1999; 
84:170. 
4. Fischman, DL, Leon, MB, Baim, DS, et al. 
A randomized comparison of coronary– 
stent placement and balloon angioplasty 
in the treatment of coronary artery dis-
ease. N Engl J Med 1994; 331:496. 
5. Serruys, PW, de Jaegere, P, Kiemeneij , F, 
et al. A comparison of balloon– expand-
able– stent implantation with balloon an-
gioplasty in patients with coronary artery 
disease. N Engl J Med 1994; 331:489. 
6. Cutlip, DE, Chauhan, MS, Baim, DS, et al. 
Clinical restenosis aft er coronary stenting: 
perspectives from multicenter clinical tri-
als. J Am Coll Cardiol 2002; 40:2082. 
7. Kimmel, SE, Localio, AR, Krone, RJ, Las-
key, WK. The eff ects of contemporary use 
of coronary stents on in-hospital mortal-
ity. Registry Committ ee of the Society for 
Cardiac Angiography and Interventions. J 
Am Coll Cardiol 2001; 37:499. 
8. Kimmel, SE, Localio, AR, Brensinger, C, 
et al. Eff ects of coronary stents on cardio-
vascular outcomes in broad-based clinical 
practice. Arch Intern Med 2000; 160:2593. 
9. Stett ler, C, Wandel, S, Allemann, S, et al. 
Outcomes associated with drug-eluting 
and bare-metal stents: a collaborative net-
work meta-analysis. Lancet 2007; 370:937.
10. osta, MA, Simon, DI. Molecular basis of 
restenosis and drug-eluting stents. Circu-
lation 2005; 111:2257. 
11. Moses, JW, Leon, MB, Popma, JJ, et al. 
Sirolimus-eluting stents versus standard 
stents in patients with stenosis in a na-
tive coronary artery. N Engl J Med 2003; 
349:1315. 
12. Schofer, J, Schluter, M, Gershlick, AH, et 
al. Sirolimus-eluting stents for treatment 
of patients with long atherosclerotic le-
sions in small coronary arteries: double-
blind, randomised controlled trial (E-SIR-
IUS). Lancet 2003; 362:1093. 
13. Stone, GW, Ellis, SG, Cox, DA, et al. A 
polymer-based, paclitaxel-eluting stent in 
patients with coronary artery disease. N 
Engl J Med 2004; 350:221. 
14. Mauri, L, Orav, EJ, O’Malley, AJ, et al. Re-
lationship of late loss in lumen diameter 
to coronary restenosis in sirolimus-eluting 
stents. Circulation 2005; 111:321.
15. Aoki, J, Colombo, A, Dudek, D, et al. Peris-
tent remodeling and neointimal suppres-
sion 2 years aft er polymer-based, pacli-
taxel-eluting stent implantation: insights 
from serial intravascular ultrasound anal-
ysis in the TAXUS II study. Circulation 
2005; 112:3876. 
16. Cohen, HA, Williams, DO, Holmes, DR, 
et al. Use of drug-eluting stents in con-
temporary interventions: a comparison to 
bare metal stent use in the National Heart, 
Lung, and Blood Institute Dynamic Regis-
try (abstract). J Am Coll Cardiol 2005; 45 
(suppl A):63A. 
17. Williams, DO, Abbott , JD, Kip, KE. Out-
comes of 6906 patients undergoing percu-
taneous coronary intervention in the era 
of drug-eluting stents: report of the DES-
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 51 - 2009 77
cover Registry. Circulation 2006; 114:2154. 
18. Hill, RA, Boland, A, Dickson, R, et al. 
Drug-eluting stents: a systematic review 
and economic evaluation. Health Technol 
Assess 2007; 11:iii,. 
19. Marzocchi, A, Saia, F, Piovaccari, G, et al. 
Long-term safety and effi cacy of drug-elut-
ing stents: two-year results of the REAL 
(REgistro AngiopLastiche dell’Emilia Ro-
magna) multicenter registry. Circulation 
2007; 115:3181. 
20. Tu, JV, Bowen, J, Chiu, M, et al. Eff ective-
ness and safety of drug-eluting stents in 
Ontario. N Engl J Med 2007; 357:1393. 
21. Abbott , JD, Voss, MR, Nakamura, M, et 
al. Unrestricted use of drug-eluting stents 
compared with bare-metal stents in rou-
tine clinical practice: fi ndings from the 
National Heart, Lung, and Blood Institute 
Dynamic Registry. J Am Coll Cardiol 2007; 
50:2029. 
22. Marroquin, OC, Selzer, F, Mulukutla, SR, 
et al. A comparison of bare-metal and 
drug-eluting stents for off -label indica-
tions. N Engl J Med 2008; 358:342. 
23. Rao, SV, Shaw, RE, Brindis, RG, et al. 
On- versus off -label use of drug-eluting 
coronary stents in clinical practice (Report 
from the American College of Cardiology 
National Cardiovascular Data Registry 
[NCDR]). Am J Cardiol 2006; 97:1478. 
24. Beohar, N, Davidson, CJ, Kip, KE, et al. 
Outcomes and complications associated 
with off -label and untested use of drug-
eluting stents. JAMA 2007; 297:1992. 
25. Win, HK, Caldera, AE, Maresh, K, et al. 
Clinical outcomes and stent thrombosis 
following off -label use of drug-eluting 
stents. JAMA 2007; 297:2001. 
26. Schomig, A, Dibra, A, Windecker, S, et al. 
A meta-analysis of 16 randomized trials of 
sirolimus-eluting stents versus paclitaxel-
eluting stents in patients with coronary 
artery disease. J Am Coll Cardiol 2007; 
50:1373. 
27. Cohen, DJ, Bakhai, A, Shi, C, et al. Cost-ef-
fectiveness of sirolimus-eluting stents for 
treatment of complex coronary stenoses: 
results from the Sirolimus-Eluting Bal-
loon Expandable Stent in the Treatment of 
Patients With De Novo Native Coronary 
Artery Lesions (SIRIUS) trial. Circulation 
2004; 110:508. 
28. Bakhai, A, Stone, GW, Mahoney, E, et al. 
Cost eff ectiveness of paclitaxel-eluting 
stents for patients undergoing percuta-
neous coronary revascularization: results 
from the TAXUS-IV Trial. J Am Coll Car-
diol 2006; 48:253. 
29. Elezi, S, Dibra, A, Folkerts, U, et al. Cost 
analysis from two randomized trials of 
sirolimus-eluting stents versus paclitaxel-
eluting stents in high-risk patients with 
coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 
2006; 48:262. 
30. Vaitkus, PT. Common sense, dollars and 
cents, and drug-eluting stents. J Am Coll 
Cardiol 2006; 48:268. 
31. Carrozza, JP Jr. Sirolimus-eluting stents: 
does a great stent still need a good in-
terventionalist?. J Am Coll Cardiol 2004; 
43:1116. 
32. Lemos, PA, Saia, F, Ligthart, JM, et al. Cor-
onary restenosis aft er sirolimus-eluting 
CHUYÊN ĐỀ ĐÀO TẠO LIÊN TỤC78
stent implantation: morphological de-
scription and mechanistic analysis from 
a consecutive series of cases. Circulation 
2003; 108:257. 
33. Fujii, K, Mintz, GS, Kobayashi, Y, et al. 
Contribution of stent underexpansion to 
recurrence aft er sirolimus-eluting stent 
implantation for in-stent restenosis. Cir-
culation 2004; 109:1085. 
34. Takebayashi, H, Kobayashi, Y, Mintz, GS, 
et al. Intravascular ultrasound assessment 
of lesions with target vessel failure aft er 
sirolimus-eluting stent implantation. Am 
J Cardiol 2005; 95:498. 
35. Lemos, PA, Hoye, A, Goedhart, D, et al. 
Clinical, angiographic, and procedural 
predictors of angiographic restenosis 
aft er sirolimus-eluting stent implanta-
tion in complex patients: an evaluation 
from the Rapamycin-Eluting Stent Evalu-
ated At Rott erdam Cardiology Hospital 
(RESEARCH) study. Circulation 2004; 
109:1366. 
36. Stone, GW, Moses, JW, Ellis, SG, et al. 
Safety and effi cacy of sirolimus- and pa-
clitaxel-eluting coronary stents. N Engl J 
Med 2007; 356:998. 
37. Spaulding, C, Daemen, J, Boersma, E, et 
al. A pooled analysis of data comparing 
sirolimus-eluting stents with bare-metal 
stents. N Engl J Med 2007; 356:989. 
38. Kastrati, A, Mehilli, J, Pache, J, et al. Anal-
ysis of 14 trials comparing sirolimus-elut-
ing stents with bare-metal stents. N Engl J 
Med 2007; 356:1030. 
39. Nordmann, AJ, Briel, M, Bucher, HC. 
Mortality in randomized controlled tri-
als comparing drug-eluting vs. bare metal 
stents in coronary artery disease: a meta-
analysis. Eur Heart J 2006; 27:2784. 
40. Stone, GW, Ellis, SG, Colombo, A, et al. 
Off sett ing impact of thrombosis and rest-
enosis on the occurrence of death and 
myocardial infarction aft er paclitaxel-
eluting and bare metal stent implantation. 
Circulation 2007; 115:2842. 
41. Farb, A, Boam, AB. Stent thrombosis 
redux-the FDA perspective. N Engl J Med 
2007; 356:984. 
42. Lagerqvist, B, James, SK, Stenestrand, 
U, et al. Long-term outcomes with 
drug-eluting stents versus bare-metal 
stents in Sweden. N Engl J Med 2007; 
356:1009. htt p://www.medscape.com/
viewarticle/565189 (accessed June 4, 
2008). 
43. James, S. Long-term outcomes with 
drug-eluting stents versus bare-metal 
stents in Sweden-one addition year of 
follow-up: Presented at the 2007 Euro-
pean Society of Cardiology Congress; 
Septmenber 5, 2007; Vienna, Austria. 
44. Hannan, EL, Racz, M, Holmes, DR, et al. 
Comparison of coronary artery stenting 
outcomes in the eras before and aft er the 
introduction of drug-eluting stents. Circu-
lation 2008; 117:2071. 
45. Daemen, J, Garcia-Garcia, HM, Nkukreja, 
N et al. The long-term value of sirolimus- 
and paclitaxel-eluting stents over bare 
metal stents in patients with diabetes 
mellitus. Eur Heart J 2007; 28:26. 
46. Sabate, M, Jimenez-Quevedo, P, Angiolil-
lo, DJ, et al. Randomized comparison of 
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 51 - 2009 79
sirolimus-eluting stent versus standard 
stent for percutaneous coronary revascu-
larization in diabetic patients: the diabe-
tes and sirolimus-eluting stent (DIABE-
TES) trial. Circulation 2005; 112:2175. 
47. Meier, P, Zbinden, R, Togni, M, et al. 
Coronary collateral function long aft er 
drug-eluting stent implantation. J Am 
Coll Cardiol 2007; 49:15. 
48. Nebeker, JR, Virmani, R, Bennett , CL, et 
al. Hypersensitivity cases associated with 
drug-eluting coronary stents: a review of 
available cases from the Research on Ad-
verse Drug Events and Reports (RADAR) 
project. J Am Coll Cardiol 2006; 47:175. 
49. Garg, P, Cohen, DJ, Gaziano, T, Mauri, L. 
Balancing the risks of restenosis and stent 
thrombosis in bare-metal versus drug-
eluting stents: results of a decision analyt-
ic model. J Am Coll Cardiol 2008; 51:1844. 
50. King, SB, Smith, SC, Hirshfeld, JW Jr, et al. 
2007 Focused update of the ACC/AHA/
SCAI 2005 guideline update for PCI. Cir-
culation 2008; 117:e1. Available at: htt p://
circ.ahajournals.org (accessed January 29, 
2008).
 Wenaweser P, Daemen J, Zwahlen M, et al. 
Incidence and correlates of drug-eluting 
stent thrombosis in routine clinical prac-
tice. 4-year results from a large 2-insti-
tutional cohort study. J Am Coll Cardiol 
2008;52:1134-1140.
51. Baran KW, Lasala JM, Cox DA, et al. A 
clinical risk score for prediction of stent 
thrombosis Am J Cardiol 2008;102:541-
545.
52. Hannan EL, Racz M, Holmes DR, et al. 
Comparison of coronary artery stenting 
outcomes in the eras before and aft er the 
introduction of drug-eluting stents Cir-
culation 2008;117:2071-2078.
53. Malenka DJ, Kaplan AV, Lucas FL. Out-
comes following coronary stenting in the 
era of bare-metal vs. the era of drug-elut-
ing stents JAMA 2008;299:2868-2876.