Luận án Nghiên cứu biến đổi huyết áp 24 giờ, chỉ số Tim - Cổ chân (CAVI) ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát trước và sau điều trị

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO), tăng huyết áp (THA) ảnh hưởng đến hơn một tỷ người, gây tử vong cho hơn 9,4 triệu người mỗi năm. Phát hiện và kiểm soát THA giúp làm giảm những biến cố về tim mạch, đột quị và suy thận [1]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu gần đây cho thấy THA đang gia tăng nhanh chóng. Năm 2008, theo điều tra của Viện tim mạch quốc gia tỷ lệ người trưởng thành độ tuổi từ 25 tuổi trở lên bị THA chiếm 25,1%, đến năm 2017 con số bệnh nhân THA là 28,7% [2],[3].
Độ cứng động mạch (ĐCĐM) là yếu tố tiên lượng biến cố và tử vong do tim mạch. Mối quan hệ giữa độ ĐCĐM và THA, cũng như THA làm biến đổi ĐCĐM đã được nhiều nghiên cứu đề cập [4],[5].
Huyết áp 24 giờ được chứng minh là yếu tố dự báo biến cố tim mạch tốt hơn so với đánh giá huyết áp tại phòng khám, thông qua những biến đổi về thông số huyết áp và ĐCĐM lưu động (Ambulatory Arterial Stiffness Index: AASI). Tuy nhiên, thông số huyết áp thay đổi liên tục trong 24 giờ và AASI bị ảnh hưởng bởi những thay đổi đó nên việc đánh giá biến đổi ĐCĐM có thể bị ảnh hưởng tác động này [6],[7]. 
Chỉ số Tim - cổ chân (Cardio-Ankle Vascular Index: CAVI) là thông số đánh giá ĐCĐM không xâm lấn, được chứng minh không phụ thuộc vào huyết áp tại thời điểm đo [8],[9]. Do huyết áp có thể thay đổi liên tục trong ngày nên nghiên cứu mối liên quan giữa huyết áp 24 giờ với CAVI không chỉ làm rõ những tác động ngắn hạn, mà còn tìm mối liên quan 24 giờ của huyết áp với ĐCĐM. Hiểu rõ mối liên quan này sẽ giúp khắc phục được những nhược điểm của đánh giá ĐCĐM thông qua phương pháp đo huyết áp đơn lẻ tại phòng khám, cũng như sự biến đổi CAVI ở bệnh nhân THA trước và sau điều trị.
Đã có những nghiên cứu về mối liên quan giữa huyết áp 24 giờ với CAVI trên thế giới nhằm tìm hiểu sự biến đổi CAVI dưới tác động của huyết áp 24 giờ, cũng như sự vai trò của CAVI trong đánh giá sự biến đổi ĐCĐM ở bệnh nhân THA trong quá trình điều trị. Tuy nhiên, vẫn còn đó những mối liên quan, những tác động giữa huyết áp 24 giờ với CAVI chưa được tìm hiểu rõ ràng và cần tiếp tục nghiên cứu [10],[11]. Với mong muốn làm sáng tỏ hơn mối liên quan giữa huyết áp 24 giờ với CAVI, cũng như sự biến đổi các thông số này trước và sau điều trị ở bệnh nhân THA, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu biến đổi huyết áp 24 giờ, chỉ số Tim - Cổ chân (CAVI) ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát trước và sau điều trị” với 2 mục tiêu:
Khảo sát huyết áp 24 giờ, chỉ số CAVI và mối liên quan giữa chỉ số CAVI với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân tăng huyết áp.
Khảo sát sự biến đổi huyết áp 24 giờ, chỉ số CAVI ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát sau: 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng điều trị.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa, phân loại, cơ chế bệnh sinh, tình hình tăng huyết áp trên thế giới và ở Việt Nam
1.1.1. Định nghĩa 
Theo WHO, chẩn đoán THA tại phòng khám khi có ít nhất 2 lần đo trị số huyết áp tâm thu (HATT) ³ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ³ 90mmHg trong ít nhất 2 lần thăm khám liên tiếp [1].
1.1.2. Phân loại
Cách phân loại tăng huyết thường được sử dụng là dựa vào trị số huyết áp. 
Bảng 1.1. Phân loại huyết áp theo Ủy ban phòng chống huyết áp 7
Phân loại
HATT 
(mmHg)
HATTr 
(mmHg)
Bình thường
< 120
và
< 80
Tiền THA
120-139
và/hoặc
80-89
THA độ 1
140-159
và/hoặc
90-99
THA độ 2
³ 160
và/hoặc
³ 100
* Nguồn: theo Chobanian A.V. và cộng sự 2003 [12]
Bảng 1.2. Phân loại huyết áp theo Hội Tim mạch Việt Nam/ Phân Hội tăng huyết áp Việt Nam năm 2015
Phân loại
HATT (mmHg)
HATTr
 (mmHg)
Tối ưu
< 120
và
< 80
Huyết áp bình thường
< 130
và/hoặc
< 85
Huyết áp bình thường cao
130-139
và/hoặc
85-89
THA độ 1
140-159
và/hoặc
90-99
THA độ 2
160-179
và/hoặc
100-109
THA độ 3
≥180
và/hoặc
≥110
THA tâm thu đơn độc
≥140
và
< 90
Tiền THA: Kết hợp huyết áp bình thường và bình thường cao, nghĩa là HATT từ 120 - 139 mmHg và/hoặc HATTr từ 80 - 89 mmHg
* Nguồn: theo Trần Văn Huy và cộng sự 2018 [13]
Bảng 1.3. Phân loại THA theo Hội huyết áp Châu Âu/ Hội tim mạch Châu Âu 2018
Phân loại
HATT (mmHg)
HATTr
 (mmHg)
Tối ưu
< 120
và
< 80
Huyết áp bình thường
< 130
và/hoặc
< 85
Huyết áp bình thường cao
130-139
và/hoặc
85-89
THA độ 1
140-159
và/hoặc
90-99
THA độ 2
160-179
và/hoặc
100-109
THA độ 3
≥180
và/hoặc
≥110
THA tâm thu đơn độc
≥140
và
<90
THA tâm thu đơn độc được phân độ 1, 2 hoặc 3 theo các giá trị HATT trong các phạm vi được chỉ định. 
Phân loại tương tự được sử dụng cho mọi lứa tuổi từ 16 tuổi.
* Nguồn: theo Bryan W. và cộng sự 2018 [14]
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát
Ở bệnh nhân THA chỉ có khoảng 5% có căn nguyên còn lại chiếm hơn 95% là THA nguyên phát.
Đối với THA nguyên phát, có nhiều cơ chế bệnh sinh được đề cập, bao gồm:
1.1.3.1. Cung lượng tim và sức cản ngoại vi mạch máu
Cung lượng tim và sức cản ngoại vi là hai yếu tố quyết định huyết áp. Những nguyên nhân làm tăng hoạt tính giao cảm, dẫn đến tăng cung lượng tim, đồng thời kích thích phản ứng co mạch làm tăng sức cản của mạch máu. Những tác động lâu dài làm tăng cung lượng tim, tăng sức cản ngoại vi của mạch máu dẫn đến THA [15].
1.1.3.2. Hệ thần kinh giao cảm
Cơ chế gây THA của thần kinh giao cảm được biết đến thông qua tác động đến nhịp tim, mạch máu ngoại biên và thận. Sự tác động này làm tăng nhịp tim, tăng cung lượng tim đồng thời tăng sức cản mạch máu và giữ nước dẫn đến THA. Nghiên cứu CARDIA chứng minh nhịp tim có mối tương quan thuận với HATTr, đồng thời là yếu tố nguy độc lập tăng nặng rủi ro bệnh mạch vành ở người trẻ tuổi [15].
Sự gia tăng của Norepinephrine trong máu ở bệnh nhân THA là nguyên nhân chính dẫn đến tăng hoạt tính giao cảm. Hệ giao cảm thận đóng vai trò chính trong duy trì huyết áp của cơ thể, thông qua chất trung gian hóa học lưu hành trong máu tác động đến thận làm tăng tiết renin từ đó kích hoạt hệ Renin-angiotesin-aldosterone (RAA) làm tăng giữ muối và nước làm tăng khối lượng tuần hoàn dẫn đến tăng áp lực máu trong lòng mạch. Mặt khác, kích thích này làm giảm lưu lượng máu đến thận dẫn đến vòng xoắn bệnh lý mà hậu quả là huyết áp của bệnh nhân tăng lên dưới kích thích của hệ giao cảm [16].
1.1.3.3. Hệ Renin-angiotesin-aldosterone
Hệ RAA có vai trò quan trọng trong duy trì huyết áp động mạch thông qua cơ chế tác động thần kinh giao cảm và các tế bào cận cầu thận. Dưới tác động kích thích các tế bào cận cầu thận tiết ra enzym có tên là Renin. Renin tác dụng lên một protein do gan sản xuất là angiotesin tạo ra một peptid (10 acid amin) là angiotesin I, rồi angiotesin I biến thành angiotesin II (acid amin) có tác dụng làm co cơ trơn thành mạch làm huyết áp tăng. Đồng thời renin kích thích thượng thận tiết aldosterone gây giữ muối và nước làm tăng khối lượng tuần hoàn dẫn đến THA [16].
1.1.3.4. Rối loạn chức năng nội mạc
Rối loạn chức năng nội mạc là nguyên nhân hay hậu quả của THA còn đang tranh cãi, tuy nhiên có nhiều nghiên cứu chứng minh mối liên quan mật thiết giữa rối loạn chức năng nội mạc với THA. Nội mạc mạch máu sản xuất ra các yếu tố dãn mạch, đặc biệt là nitric oxide (NO) và các yếu tố co mạch. NO có tác dụng dãn mạch, ức chế ngưng tập tiểu cầu, ức chế phì đại cơ trơn thành mạch giúp bảo vệ thành mạch, chống vữa xơ và huyết khối. Ở bệnh nhân THA nồng độ NO giảm rõ rệt, dẫn đến rối loạn cơ chế dãn của mạch máu [17].
Endothelin, một chất co mạch mạnh có vai trò là một trong những chất hóa học chính tham gia vào việc duy trì trương lực mạch máu. Endothelin được tế bào nội mạc sản xuất ra có tác dụng gây co cơn trơn thành mạch, đồng thời làm phì đại và phát triển tế bào này. Ở bệnh nhân THA nguyên phát nồng độ endothelin tăng hơn so với người bình thường [18].
1.1.3.5. Các chất hoạt hóa
Bradykinin là một peptid gây hạ huyết áp thông qua cơ chế giãn mạch toàn thân, dãn mạch thận và lợi niệu. Trong các thử nghiệm lâm sàng cho thấy, khi tiêm bradykinin vào động mạch cánh tay sẽ làm dãn mạch, mức độ dãn mạch phụ thuộc vào nồng độ bradykinin [19]. Năm 2013, một thử nghiệm trên mạch vành của bò, nhằm đánh giá tác động gây dãn mạch của bradykinin. Trong thử nghiệm, mạch vành bò được gây co thắt chủ động trước thử nghiệm, hiệu quả dãn mạch của bradykinin bị giảm khi ức chế tổng hợp nitric oxide (NO) và tổng hợp prostaglandin [20]. 
1.1.4. Tình hình tăng huyết áp trên thế giới và Việt Nam
1.1.4.1. Tình hình tăng huyết áp trên thế giới
Theo báo cáo của WHO (2013), tỷ lệ THA ở người trưởng thành 28,5% (27,3 - 29,7%) ở nước có thu nhập cao và 31,5% (30,2 - 32,9%) ở những nước có thu nhập thấp và trung bình [1].
Tại Châu Âu, theo thống kê năm 2015 có trên 150 triệu người bị THA, tỷ lệ bệnh nhân THA ở người lớn khoảng 30% - 45% [14].
Cũng như các châu lục khác trên thế giới, tỷ lệ THA và kiểm soát huyết áp có sự khác biệt nhau giữa các nước ở Châu Á. Tại Nhật Bản, có khoảng 43 triệu người bị THA tuy nhiên chỉ 50% bệnh nhân được điều trị, 25% trong số đó điều trị đạt huyết áp mục tiêu là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại nước này [21]. Đối với Ấn Độ, theo ước tính tỷ lệ THA trên 25%, trong đó người cao tuổi (> 70 tuổi) bị THA chiếm gần 60%, tỷ lệ kiểm soát huyết áp chỉ đạt dưới 15% [22]. Theo điều tra năm 2013, có khoảng 26,6% người trưởng thành bị THA tại Trung Quốc, mặc dù nước này đã có nhiều biện pháp nhằm kiểm soát THA tuy nhiên tỷ lệ kiểm soát huyết áp còn thấp, chỉ đạt 15% [23],[24]. Tại Đông Nam Á, theo điều tra của Malaysia (2013), tỷ lệ người trên 18 tuổi mắc THA chiếm 32,7% [25].
Như vậy, tỷ lệ THA của các nước trên thế giới mặc dù có khác biệt nhau nhưng đều gia tăng nhanh chóng, đặc biệt số bệnh nhân điều trị và kiểm soát THA còn thấp, ngay cả những nước phát triển.
1.1.4.2. Tình hình tăng huyết áp tại Việt Nam
Tại Việt Nam có sự gia tăng nhanh chóng về tỷ lệ mắc THA trong nhưng năm qua. Theo điều tra của viện Tim mạch - bệnh viện Bạch Mai năm 2001-2002 ở các tỉnh phía Bắc, ghi nhận tỷ lệ THA trong cộng đồng chiếm 16,32%, chỉ có 11,5% trong số đó được điều trị [26]. 
Năm 2012, theo nghiên cứu của Phạm Thái Sơn và cộng sự, tỷ lệ THA ở người từ 25 tuổi trở lên chiếm khoảng 25,1% và 29,6% bệnh nhân được điều trị, nhưng chỉ có 10,7% điều trị đạt huyết áp mục tiêu [2]. Công bố khảo sát của WHO STEPS năm 2015 có 18,9% người trưởng thành độ tuổi từ 18 đến 69 bị THA [27].
Cùng với sự phát triển của xã hội, mô hình bệnh tật tại nước ta cũng có sự thay đổi giống như các nước phát triển. Có sự gia tăng nhanh chóng những bệnh mạn tính, trong đó có THA. Theo khảo sát năm 2017, tỷ lệ THA tại Việt Nam đang gia tăng hơn so với các nghiên cứu trước, chiếm khoảng 28,7% và có 37,7% bệnh nhân điều trị chưa đạt huyết áp mục tiêu [3].
Giữa các vùng miền, tỷ lệ THA có sự khác nhau. Theo nghiên cứu của Trần Quốc Cường và cộng sự (2020) tại thành phố Hồ Chí Minh, có 535 (chiếm 24,3%) trong tổng số 2203 người được khảo sát bị THA và chỉ có 52,1% trong số đó sử dụng thuốc điều trị [28]. Tại các tỉnh miền núi phía Bắc, tỷ lệ THA ở người trưởng thành trên 18 tuổi chiếm 30 % theo nghiên cứu của Đỗ Nam Khánh và cộng sự (2020) [29].
1.2. Phương pháp đo huyết áp lưu động 24 giờ
1.2.1. Lịch sử của huyết áp lưu động 24 giờ
Huyết áp động mạch đầu tiên được đo bởi Stephan Hales vào năm 1733, thông thường việc đo huyết áp thực hiện cố định tại phòng khám và được chứng minh là đại lượng thay đổi. Maurice Sokolow, qua nghiên cứu thấy nhiều bệnh nhân mặc dù có trị số huyết áp đo tại phòng khám cao hơn những người bình thường tuy nhiên tuổi thọ của họ không giảm đi. Trên cơ sở này, năm 1962 ông và cộng sự phát minh ra thiết bị theo dõi huyết áp lưu động (Ambulatory blood pressure monitoring: ABPM) cho phép đo huyết áp kể cả hoạt động và nghỉ ngơi mà không cần có sự can thiệp của thầy thuốc [30].
Mặc dù theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ được chứng minh có nhiều ưu điểm hơn so với đo huyết áp tại phòng khám, tuy nhiên phương pháp này chủ yếu được dùng trong các nghiên cứu. Năm 2014, dựa trên 600 bài báo cáo khoa học Hội THA Châu Âu chính thức đưa ra khuyến cáo về theo dõi huyết áp 24 giờ. Khuyến cáo này đã giúp giải quyết ba vấn đề lớn [31]:
+ Những bệnh nhân nào nên được chỉ định theo dõi huyết áp lưu động.
+ Phương pháp áp dụng và phân tích kết quả huyết áp lưu động trong thực hành lâm sàng.
+ Cách tổ chức theo dõi huyết áp lưu động trong các cơ sở y tế.
1.2.2. Chỉ định và chống chỉ định đo huyết áp lưu động 24 giờ
Theo Hiệp hội tim mạch châu Âu (ESC), huyết áp lưu động 24 giờ được chỉ định và chống chỉ định cho [31].
1.2.2.1. Chỉ định
* Chỉ định bắt buộc
+ Xác định “THA áo choàng trắng” ở bệnh nhân đang điều trị THA:
- “THA áo choàng trắng” ở những người không bị THA.
- Hiệu ứng “THA áo choàng trắng” ở người đang điều trị hoặc chưa được điều trị THA.
- THA kháng trị giả do hiệu ứng “THA áo choàng trắng” ở những người đang điều trị.
+ Xác định hiện tượng THA ẩn dấu: 
 - Phát hiện THA ẩn dấu ở những người chưa được điều trị THA.
 - Phát hiện THA ẩn dấu ở bệnh nhân đang điều trị thuốc hạ áp.
+ Xác định THA 24 giờ bất thường:
- THA ban ngày.
- THA khi ngủ trưa/hạ huyết áp sau bữa ăn.
- THA ban đêm đơn độc.
+ Đánh giá điều trị huyết áp:
- Đánh giá mức độ kiểm soát huyết áp 24 giờ.
- Xác định THA kháng trị.
* Chỉ định không bắt buộc
+ Đánh giá THA buổi sáng và đỉnh huyết áp sáng sớm.
+ Sàng lọc và theo dõi hội chứng ngưng thở khi ngủ.
+ Đánh giá độ biến thiên huyết áp.
+ Đánh giá THA ở trẻ em và thanh thiếu niên.
+ Đánh giá THA trong thai kỳ.
+ Đánh giá THA ở người cao tuổi.
+ Đánh giá THA ở bệnh nhân nguy cơ cao.
+ Xác định hạ huyết áp khi đi lại.
+ Xác định THA trong bệnh Parkinson.
+ Đánh giá THA ở bệnh nhân có bệnh lý nội tiết.
1.2.2.2. Chống chỉ định
Đo huyết áp bằng huyết áp lưu động 24 giờ được chứng minh không gây biến cố đặc biệt, phương pháp này chỉ cân nhắc trong một vài trường hợp:
	+ Bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng, do có thể gây tụ máu trên da vùng băng quấn.
+ Bệnh nhân dị ứng với các chất cấu tạo băng quấn (dị ứng latex).
+ Cánh tay có cầu nối động tĩnh mạch (bệnh nhân có cầu tay nhân tạo chạy thận chu kỳ).
1.2.3. Cách áp dụng và phân tích kết quả huyết áp lưu động 24 giờ trong thực hành lâm sàng
1.2.3.1. Thiết bị và phần mềm
Hầu hết các thiết bị, phần mềm đo và phân tích kết quả đo huyết áp lưu động đều được xác nhận của các tổ chức thiết bị, trung tâm nghiên cứu uy tín kiểm tra và chứng nhận, phổ biến nhất là giao diện theo tiêu chuẩn của ESH [32].
Một phần mềm tiêu chuẩn phải đáp ứng những yêu cầu sau [33]:
+ Báo cáo các số liệu thiết yếu:
- Biểu đồ biểu thị tất cả các số đo huyết áp với các khoảng thời gian ban ngày, ban đêm và khoảng huyết áp bình thường.
- Các số liệu HATT trung bình, HATTr trung bình và tần số tim trung bình.
- Tỷ lệ % giảm HATT và HATTr về ban đêm.
- Số liệu thống kê theo thời gian HATT, HATTr và tần số tim trung bình trong 24 giờ, ban ngày (lúc thức), ban đêm (lúc ngủ) cùng với độ lệch chuẩn và số lần đo huyết áp không bị lỗi.
- Thông báo các lần đo bị lỗi.
+ Yêu cầu không bắt buộc:
- Báo cáo kết quả do phần mềm phân tích tự động cho biết kiểu hình huyết áp 24 g ... ct, 7: 139–145.
131.	Satoh N., Shimatsu A., Kato Y., et al. (2008). Evaluation of the Cardio-Ankle Vascular Index a New Indicator of Arterial Stiffness Independent of Blood Pressure in Obesity and Metabolic Syndrome. Hypertens Res, 31: 1921–1930.
132.	Nagayama D., Imamura H., Sato Y., et al. (2017). Inverse relationship of cardioankle vascular index with BMI in healthy Japanese subjects: a cross-sectional study. Vascular Health and Risk Management, 13: 1-9.
133.	Wohlfahrt P., Cı´fkova´ R., Movsisyana N., et al. (2017). Reference values of cardio-ankle vascular index in a random sample of a white population. Journal of Hypertension, 35(11): 1-7.
134.	Hata K., Nakagawa T., Mizuno M., et al. (2012). Relationship between smoking and a new index of arterial stiffness, the cardio-ankle vascular index, in male workers: a cross-sectional study. Tobacco Induced Diseases: 
135.	Tsuboi A., Ito C., Fujikawa R., et al. (2015). Association between the Postprandial Glucose Levels and Arterial Stiffness Measured According to the Cardio-ankle Vascular Index in Non-diabetic Subjects. Intern Med, 54: 1961-1969.
136.	Sorokin A., Kotan K. (2015). Lipoprotein(a) and Arterial Stiffness Parameters Pulse of the Montana State Nurses Association, 3: 148-152.
137.	Topouchian J., Labatb C., Gautierc S., et al. (2018). Effects of metabolic syndrome on arterial function in different age groups: the Advanced Approach to Arterial Stiffness study. Journal of Hypertension, 36: 824-833.
138.	Noma K., Kihara Y., Higashi Y. (2017). Is serum uric acid a biomarker, but not a mediator in patients with lifestyle and cardiovascular diseases? Int Heart J, 58(4): 467–469.
139.	Liu H., Liu J., Zhao H., et al. (2018). Relationship between Serum Uric Acid and Vascular Function and Structure Markers and Gender Difference in a Real-World Population of China-From Beijing Vascular Disease Patients Evaluation Study (BEST) Study. J Atheroscler Thromb, 25: 254-261.
140.	Zheng X., Wei Q., Long J., et al. (2018). Gender-specific association of serum uric acid levels and cardio-ankle vascular index in Chinese adults. Lipids in Health and Disease, 17:80: https://doi.org/10.1186/s12944-12018-10712-x.
141.	Noguchi S., Masugata H., Senda S., et al. (2011). Correlation of Arterial Stiffness to Left Ventricular Function in Patients with Reduced Ejection Fraction. Tohoku J Exp Med, 225: 145-151.
142.	Nambi V., Chambless L., Folsom A.R., et al. (2010). Carotid intima-media thickness and presence or absence of plaque improves prediction of coronary heart disease risk: the ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) study. J Am Coll Cardiol, 55(15): 1600-1607.
143.	Suzuki J., Kurosu T., Kon T., et al. (2014). Impact of cardiovascular risk factors on progression of arteriosclerosis in younger patients: evaluation by carotid duplex ultrasonography and cardio-ankle vascular index(CAVI). J Atheroscler Thromb, 21(6): 554-562.
144.	Masugata H., Senda S., Murao K., et al. (2011). Visit-to-visit variability in blood pressure over a 1-year period is a marker of left ventricular diastolic dysfunc-tion in treated hypertensive patients. Hypertens Res, 34: 846-850.
145.	Chen Y., Liu J-H., Zhen Z., et al. (2018). Assessment of left ventricular function and peripheral vascular arterial stiffness in patients with dipper and non-dipper hypertension. J Investig Med, 0: 1-6.
146.	Thái Khoa Bảo Châu (2016). Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp tại bệnh viện truwòng đại học Y Dược Huế. Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế, 32: 76-84.
147.	Huỳnh Văn Minh (2008). Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị tăng huyết áp người lớn: khuyến cáo 2008 về bệnh lý tim mạch & chuyển hóa. Hội Tim mạch học Việt Nam: 235-294.
148.	Nguyễn Hữu Đức, Phạm Vân Anh, Hồ Thị Hiền (2017). Kiến thức, thực hành tuân thủ điều trị tăng huyết áp của hội viên câu lạc bộ bệnh nhân tăng huyết áp bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí y học dự phòng, 27(5): 6.
149.	Huynh Van Minh, Nguyen Lan Viet, Cao Thuc Sinh (2019). Blood pressure screening during the May Measurement Month 2017 programme in Vietnam—South-East Asia and Australasia. European Heart Journal Supplements, 21((Supplement D)): D127–D129.
150.	Loscalzo J. (2019). Precision Medicine: A New Paradigm for Diagnosis and Management of Hypertension? Circulation Research, 124(4): 987–989.
151.	Punzi H., Joel M., Dean J., et al. (2010). Efficacy of amlodipine and olmesartan medoxomil in patients with hypertension: the AZOR Trial Evaluating Blood Pressure Reductions and Control (AZTEC) study. Therapeutic Advances in Cardiovascular Disease, 4(4): 209-221.
152.	Kario K., Chen C-H., Park S., et al. (2018). Consensus document on improving hypertension man-agement in Asian patients, taking into account Asian characteristics. Hypertension, 71: 375-382.
153.	Matsui Y., Michael F, Ishikawa J., et al. (2012). Association of Changes in Ambulatory Arterial Stiffness Index and Pulse Wave Velocity During Antihypertensive Treatment: The J-CORE Study. American Journal of Hypertension, 25(8): 862-868.
154.	Bokuda K., Ichihara A., Sakoda M., et al. (2010). Blood pressure-independent effect of candesartan on cardio-ankle vascular index in hypertensive patients with metabolic syndrome. Vasc Health Risk Manag, 6: 571-578.
155.	Gomez L.S., Garcia O.L., Maria C. , et al. (2015). Association of Ankle Vascular Index and Other Parameters of Vascular Structure and Function in Caucasians Adults: Marking Studies. J Atheroscler Thromb, 22: 901-911.
156.	Perez V.F., Bäck M., Chavarria A.E., et al. (2019). Enalapril Influence on Arterial Stiffness in Rheumatoid Arthritis Women: A Randomized Clinical Trial. Frontiers in Medicine, 6(341): doi: 10.3389/fmed.2019.00341.
157.	Podzolkov V. , Safronova T., Nebieridze N., et al. (2020). Vascular age and cardio -ankle vascular index in patents with uncontrolled arterial hypertension. Georgian Med News, 301: 86-92.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	 BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN MẠNH THẮNG
NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI HUYẾT ÁP 24 GIỜ,
CHỈ SỐ TIM - CỔ CHÂN (CAVI) Ở BỆNH NHÂN
TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT
TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	 BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN MẠNH THẮNG
NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI HUYẾT ÁP 24 GIỜ,
CHỈ SỐ TIM - CỔ CHÂN (CAVI) Ở BỆNH NHÂN
TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT
TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ
Chuyên ngành	: Nội khoa
Mã số	: 9 72 01 07
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. NGUYỄN QUANG TUẤN
HÀ NỘI - 2021
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, được hoàn thành với sự hướng dẫn và giúp đỡ tận tình của nhiều nhà khoa học. Tất cả các số liệu cũng như kết quả nghiên cứu trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả luận án
Nguyễn Mạnh Thắng
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám đốc Học viện Quân y, phòng Sau đại học, Trung tâm Tim Mạch bệnh viện Quân Y 103, Sở Y tế Thành phố Hà Nội, Bệnh viện đa khoa Đức Giang đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện thành công luận án này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Bộ môn, các thầy cô giáo đã nhiệt tình giảng dậy, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn vô hạn tới GS.TS Nguyễn Quang Tuấn, người thầy trực tiếp chỉ bảo, truyền dạy những kinh nghiệm quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các nhà khoa học trong và ngoài Quân đội đã giúp đỡ, đóng góp ý kiến quí báu giúp tôi hoàn thành luận án này.
Xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và những người thân trong gia đình đã cho tôi nhiều thuận lợi, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày tháng năm 2021
Tác giả luận án
Nguyễn Mạnh Thắng
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
Danh mục các sơ đồ
CHỮ VIẾT TẮT
TT
Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
AASI 	: Ambulatory Arterial Stiffness Index 
	 (Chỉ số độ cứng động mạch lưu động)
AT1 	: Angiotensin II typ 1 
 (Chẹn thụ thể angiotensin týp 1: AT1) 
BMI	: Body Mass Index (chỉ số khối lượng cơ thể) 
BSA 	: Body Surface Area ( chỉ số diện tích da cơ thể)
CAVI 	: Cardio Ankle Vascular Index ( chỉ số Tim-cổ chân)
Dd 	: Đường kính thất trái 
ĐCĐM 	: Độ cứng động mạch 
ĐTĐ 	: Đái tháo đường
EF 	: Phân xuất tống máu tâm thu thất trái
ESH/ESC 	: European Society of Hypertension/ European Society of Cardiology 
	 (Hội huyết áp Châu Âu/ Hội tim mạch Châu Âu)
HA	: Huyết áp
HATT	: Huyết áp tâm thu 	
HATTr	: Huyết áp tâm trương
ISH	: International Society of Hypertension 
	 (Hiệp hội tăng huyết áp quốc tế) 
IDF 	: International Diabetes Federation
	 (Liên đoàn đái tháo đường quốc tế)
JNC	: Joint National Committee (Ủy ban phòng chống huyết áp) 
LVM 	: Left Ventricular Mass (Khối lượng cơ thất trái)
LVMI 	: Left Ventricular Mass index 
	 (Chỉ số khối lượng cơ thất trái)
TT
Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
N	: Số lượng
NO	: Nitric oxide
PWV 	: Pulse Wave Velocity (Vận tốc lan truyền sóng mạch)
RAA 	: Renin Angiotensin Aldosterol
THA	: Tăng huyết áp
VSA/VNHA 	: Vietnam Heart Association/Vietnam Hypertension Association 
	(Hội Tim mạch Việt Nam/ Phân Hội tăng huyết áp Việt Nam)
WHO 	: World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) 
YTNC	: Yếu tố nguy cơ
DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
1.1. 	Phân loại huyết áp theo Ủy ban phòng chống huyết áp 7	3
1.2. 	Phân loại huyết áp theo Hội Tim mạch Việt Nam/ Phân Hội tăng huyết áp Việt Nam	3
1.3. 	Phân loại THA theo Hội huyết áp Châu Âu/ Hội tim mạch Châu Âu 2018	4
1.4. 	Chẩn đoán tăng huyết áp thông qua huyết áp 24 giờ qua các khuyến cáo	11
2.1. 	Các thông số sinh hóa	39
2.2. 	Khuyến cáo chọn kích thước băng quấn	44
2.3. 	Vị trí cuốn các băng huyết áp	49
2.4. 	Bảng giá trị CAVI	53
2.5. 	Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì áp dụng cho người trưởng thành châu Á - IDF 2005	53
2.6. 	Khuyến cáo mục tiêu điều trị tăng huyết áp người >18 tuổi	55
3.1. 	Đặc điểm về chỉ số nhân trắc của đối tượng nghiên cứu	60
3.2. 	Bảng yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân nghiên cứu	61
3.3. 	Huyết áp đo tại phòng khám của bệnh nhân tại thời điểm đánh giá đầu tiên so với người thường	62
3.4. 	Đặc điểm xét nghiệm của bệnh nhân tại thời điểm đánh giá đầu tiên	63
3.5. 	Đặc điểm về các thông số siêu âm tim	64
3.6. 	Đặc điểm về thông số siêu âm động mạch cảnh	65
3.7. 	Đặc điểm huyết áp 24 giờ của bệnh nhân tại thời điểm đánh giá đầu tiên	67
3.8. 	Mối liên quan giữa AASI với đặc điểm huyết áp của bệnh nhân tại thời điểm đánh giá đầu tiên	69
3.9. 	Mối liên quan giữa AASI với tổn thương cơ quan đích của bệnh nhân tại thời điểm đánh giá đầu tiên	69
Bảng
Tên bảng
Trang
3.10. 	CAVI của người thường	70
3.11. 	CAVI theo phân lớp độ tuổi của bệnh nhân tại thời điểm đánh giá đầu tiên	71
3.12. 	Phân mức CAVI của bệnh nhân tại thời điểm đánh giá đầu tiên	71
3.13. 	Bảng so sánh CAVI theo thời gian tăng huyết áp của bệnh nhân tại thời điểm đánh giá đầu tiên	72
3.14. 	Bảng so sánh CAVI theo phân độ tăng huyết áp của bệnh nhân tại thời điểm đánh giá đầu tiên	72
3.15.	So sánh CAVI của bệnh nhân tại thời điểm đánh giá đầu tiên với người thường	73
3.16. 	Mối liên quan giữa các phân mức CAVI với đặc điểm huyết áp ở thời điểm đánh giá đầu tiên	73
3.17. 	Mối liên quan giữa CAVI với tổn thương cơ quan đích của bệnh nhân tại thời điểm đánh giá đầu tiên	74
3.18. 	Mối liên quan giữa CAVI với các thông số sinh hóa của bệnh nhân tại thời điểm đánh giá đầu tiên	74
3.19. 	Mối liên quan giữa CAVI với siêu âm tim và siêu âm động mạch cảnh	75
3.20. 	Mối liên quan giữa CAVI với một số yếu tố nguy cơ tim mạch tại thời điểm đánh giá đầu tiên	75
3.21. 	Hồi quy đa biến giữa CAVI ≥ 9, AASI ≥ 0,52 với các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích	77
3.22. 	Mối liên quan giữa huyết áp 24 giờ với CAVI tại thời điểm đánh giá đầu tiên	79
3.23. 	Nhóm và kết hợp nhóm của thuốc điều trị huyết áp	79
3.24. 	Nhóm và kết hợp nhóm cụ thể của thuốc điều trị huyết áp	80
3.25. 	Đặc điểm tuân thủ nghiên cứu	80
3.26. 	Biến đổi huyết áp thông qua đánh giá tại phòng khám theo các mốc thời gian của nhóm tuân thủ liên tục nghiên cứu	81
Bảng
Tên bảng
Trang
3.27. 	Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu thông qua đánh giá huyết áp tại phòng khám của nhóm tuân thủ liên tục nghiên cứu	81
3.28. 	Biến đổi các thông số sinh hóa, trước và sau điều trị	82
3.29. 	Biến đổi thông số huyết áp 24 giờ tại thời điểm sau 3 tháng và 6 tháng điều trị của bệnh nhân nghiên cứu	83
3.30. 	Biến đổi thông số huyết áp 24 giờ tại thời điểm sau 9 tháng và 12 tháng điều trị bệnh nhân nghiên cứu.	84
3.31. 	Biến đổi thông số huyết áp 24 giờ tại thời điểm sau 3 tháng và 6 tháng điều trị của bệnh nhân tuân thủ liên tục nghiên cứu	85
3.32. 	Biến đổi thông số huyết áp 24 giờ tại thời điểm sau 9 tháng và 12 tháng điều trị của bệnh nhân tuân thủ liên tục nghiên cứu	86
3.33. 	Bảng so sánh sự biến đổi CAVI giữa bệnh nhân tuân thủ với không tuân thủ liên tục ở thời điểm trước và sau nghiên cứu	87
3.34. 	Biến đổi CAVI theo mốc đánh giá của bệnh nhân tuân thủ liên tục nghiên cứu	88
3.35. 	Bảng chênh lệch CAVI tại các thời điểm đánh giá của bệnh nhân tuân thủ liên tục nghiên cứu	89
3.36. 	Biến đổi CAVI theo nhóm độ tuổi của bệnh nhân tuân thủ liên tục nghiên cứu	89
3.37. 	Biến đổi CAVI theo các phân mức của bệnh nhân tuân thủ liên tục nghiên cứu	90
3.38. 	Biến đổi CAVI ở bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu và không đạt mục tiêu của nhóm tuân thủ liên tục nghiên cứu	91
3.39. 	Mối liên quan giữa AASI với CAVI tại các mốc đo ở bệnh nhân tuân thủ liên tục nghiên cứu	91
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1. 	Thời gian phát hiện tăng huyết áp	61
3.2. 	Phân độ tăng huyết áp bệnh nhân nghiên cứu	62
3.3. 	Tỷ lệ chỉ số khối lượng cơ thất trái trên siêu âm tim	64
3.4. 	Tỷ lệ tổn thương động mạch cảnh của bệnh nhân	66
3.5. 	Tỷ lệ có đỉnh huyết áp sáng sớm	68
3.6. 	Mối tương quan giữa CAVI với tuổi của người thường	70
3.7.	 Mối liên quan giữa CAVI với tuổi	76
3.8. 	Giá trị CAVI giữa 2 nhóm có và không có trũng huyết áp	78
3.9. 	Giá trị CAVI giữa bệnh nhân có đỉnh và không có đỉnh huyết áp sáng sớm	78
3.10. 	Sự biến đổi CAVI qua các mốc thời gian của bệnh nhân tuân thủ liên tục nghiên cứu	88
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ
Tên sơ đồ
Trang
2.1. Sơ đồ nghiên cứu	59
DANH MỤC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
1.1. 	Phương pháp tính vận tốc lan truyền sóng mạch (PWV)	18
1.2. 	Mô hình tính độ giãn nở mạch máu	20
1.3. 	Co giãn hệ thống	22
1.4. 	Chỉ số AIx	24
1.5. 	Sơ đồ nguyên lí CAVI	27
1.6. 	Phương pháp đo CAVI	28
2.1. 	Máy đo huyết áp 24 giờ của hãng Scote Care	42
2.2. 	Đánh giá AASI bằng phần mềm Excel	47
2.3. 	Hình ảnh máy đo VASERA VS- 1.500 N	48
2.4. 	Hình minh họa tư thế đo CAVI	49
2.5. 	Vị trí đặt microphone PCG	50
2.6. 	Tiêu chuẩn sóng mạch	51