Luận án Nghiên cứu đặc điểm đột biến gen egfr và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO	 BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN THỊ LAN ANH
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM ĐỘT BIẾN GEN EGFR 
VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
 Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI BIỂU MÔ TUYẾN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO	 BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN THỊ LAN ANH
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM ĐỘT BIẾN GEN EGFR 
VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
 Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI BIỂU MÔ TUYẾN
Chuyên ngành	: NỘI HÔ HẤP
Mã số	: 62 72 01 44
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
 Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. ĐỒNG KHẮC HƯNG
2. GS.TS. MAI TRỌNG KHOA
HÀ NỘI - 2017
LỜI CAM ĐOAN
Tôi Nguyễn Thị Lan Anh, nghiên cứu sinh Học viện Quân Y, chuyên ngành Nội hô hấp, xin cam đoan:
Đây luận án do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của GS.TS Đồng Khắc Hưng và GS.TS Mai Trọng Khoa.
Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
Tôi xin cam đoan các số liệu được sử dụng trong luận án này là trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 28 tháng 3 năm 2017
Tác giả luận án
Nguyễn Thị Lan Anh
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng sau đại học – Học viện Quân y, Ban Giám đốc – Bệnh viện Bạch Mai đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Đồng Khắc Hưng, GS.TS. Mai Trọng Khoa, thầy đã tận tình hướng dẫn, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận án.
Tôi cũng xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
PGS.TS. Nguyễn Huy Lực, PGS.TS. Tạ Bá Thắng, PGS.TS. Mai Xuân Khẩn cùng các thầy cô Bộ môn Nội Hô hấp- Học viện Quân Y đã giúp đỡ, chỉ bảo và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn thành luận án.
Ban Giám đốc, tập thể bác sĩ, điều dưỡng, Trung tâm Y học Hạt nhân và ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai, Đơn vị Gen trị liệu – Bệnh viện Bạch Mai đã hết sức tạo điều kiện thuận lợi để tôi thực hiện luận án.
PGS.TS. Nguyễn Văn Hưng cùng tập thể cán bộ nhân viên, Trung tâm Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Bạch Mai, đã giúp đỡ tạo mọi điều kiện cho tôi thực hiện luận án. 
Ban lãnh đạo cùng tập thể cán bộ, nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợp, bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu. 
Tôi xin trân trọng cảm ơn các GS, PGS, TS trong hội đồng chấm luận án đã cho tôi những đóng góp quý báu để hoàn chỉnh luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô trong và ngoài cơ sở đào tạo đã đóng góp những ý kiến quý báu cho luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, anh em, bạn bè, các đồng nghiệp của tôi đã động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, hoàn thành luận án tốt nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn và kính chúc các Thầy Cô trong Hội đồng, các thủ trưởng, quý vị đại biểu, cùng toàn thể các bạn bè đồng nghiệp sức khỏe, hạnh phúc và thành đạt !
	Hà Nội, 4 tháng 8 năm 2017
Tác giả luận án
Nguyễn Thị Lan Anh
MỤC LỤC
	Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
AKT
: Akt murine Thymoma Viral oncogene homolog
ATS
: American Thoracic Society (Hội lồng ngực Hoa Kỳ)
AJCC
: American Joint Committee On Cancer (Ủy ban hợp tác của Hoa Kỳ về Ung thư)
BN
: Bệnh nhân
CLVT
: Chụp cắt lớp vi tính 
DNA
: Deoxyribonucleic acid 
EGFR
: Epidermal Growth Factor Receptor (Thụ thể yếu tố phát triển biểu bì)
EML4
: Echinoderm Microtubule-Associated Protein-Like 4
FGFR1
: Fibroblast Growth Factor-1(Thụ thể yếu tố phát triển nguyên bào sợi 1)
IASLC
: International Association for the Study of Lung Cancer (Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về ung thư phổi)
LPĐTĐ
: Liệu pháp điều trị đích
MBH
: Mô bệnh học
mRNA
: Messenger Ribonucleic Acid (ARN thông tin)
NST
: Nhiễm sắc thể
PCR
: Polymerase Chain Reaction (Phản ứng khuếch đại chuỗi)
PI3K
: Phosphatidylinositol-3-kinases
PTEN
: Phosphatase and tensin homolog
TCYTTG
: Tổ chức Y tế Thế giới 
TKI
: Tyrosine Kinase Inhibitor (Chất ức chế Tyrosine Kinase)
TMN
: T: tumor; M: metastasis; N - lymph node
UICC
: Union for International Cancer Control (Liên hiệp kiểm soát ung thư quốc tế)
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
1.1. 	Tóm tắt về tần suất bất thường ở các gen gây ung thư phổi biểu mô tuyến 	14
1.2. 	Hiệu quả điều trị bước đầu của các thuốc EGFR TKI 	27
1.3. 	Mối liên quan giữa các loại ung thư phổi biểu mô tuyến với đột biến gen EGFR và CLVT phổi 	30
2.1. 	Vị trí lấy mẫu bệnh phẩm 	32
3.1. 	Đặc điểm về tiền sử hút thuốc 	51
3.2. 	Mức độ hút thuốc theo bao-năm 	52
3.3. 	Các triệu chứng lâm sàng 	54
3.4. 	Các hình thái tổn thương trên phim chụp CLVT phổi 	56
3.5. 	Chỉ số maxSUV tại khối u nguyên phát và tổ chức di căn trên phim chụp PET/CT 	56
3.6. 	Đặc điểm di căn 	57
3.7. 	Số lượng cơ quan di căn 	58
3.8. 	Phân loại giai đoạn bệnh theo phân loại TNM 	58
3.9. 	Tỷ lệ biểu lộ protein EGFR trên màng tế bào 	59
3.10. 	Đặc điểm về chất chỉ điểm khối u trong huyết thanh 	61
3.11. 	Tỷ lệ bệnh nhân theo số lượng đột biến 	63
3.12. 	Tỷ lệ đột biến theo tính đáp ứng thuốc 	63
3.13. 	Tỷ lệ các loại đột biến trên exon 18 đến exon 21 của gen EGFR 	65
3.14. 	Liên quan đột biến gen EGFR với nhóm tuổi 	66
3.15. 	Liên quan đột biến gen EGFR với giới tính 	66
3.16. 	Liên quan đột biến gen với tiền sử hút thuốc 	67
3.17. 	Liên quan đột biến gen với số bao năm 	67
3.18. 	Mối liên quan giữa loại đột biến gen EGFR với tiền sử hút thuốc 	68
3.19. 	Mối liên quan giữa loại đột biến gen EGFR với số bao năm 	68
3.20. 	Phân tích mô hình logistic một số yếu tố (tuổi, giới, tiền sử hút thuốc) ảnh hưởng đến tình trạng đột biến gen EGFR 	69
3.21. 	Liên quan đột biến gen EGFR với thời gian phát hiện bệnh 	69
3.22. 	Phân tích mô hình logistic ảnh hưởng của triệu chứng lâm sàng đến tình trạng đột biến gen EGFR 	70
3.23. 	Liên quan đột biến gen EGFR với di căn 	71
3.24. 	Liên quan đột biến gen EGFR với số cơ quan di căn 	71
3.25. 	Phân tích mô hình logistic các cơ quan di căn đến tình trạng đột biến gen EGFR 	72
3.26. 	Liên quan giữa đột biến gen EGFR với giai đoạn bệnh 	73
3.27. 	Liên quan đột biến gen EGFR với vị trí khối u trên phim chụp cắt lớp vi tính phổi 	73
3.28. 	Mối liên quan giữa vị trí đột biến gen EGFR với vị trí khối u trên phim chụp cắt lớp vi tính phổi 	74
3.29. 	Phân tích mô hình logistic của hình thái tổn thương phổi đến tình trạng đột biến gen EGFR 	74
3.30. 	Mối liên quan giữa nồng độ CEA, Cyfra 21-1 huyết thanh với tình trạng tình trạng đột biến gen EGFR 	75
3.31. 	Liên quan giữa đột biến gen EGFR với loại mẫu mô 	75
3.32. 	Liên quan giữa đột biến gen EGFR với mức độ biệt hóa theo phân loại mô bệnh học 	76
3.33. 	Liên quan giữa đột biến gen EGFR với mức độ biểu lộ protein EGFR trên màng tế bào	 76
3.34. 	Mối liên quan giữa vị trí đột biến gen EGFR với mức độ biểu lộ protein EGFR 	78
3.35. 	Phân tích mô hình logistic của một số yếu tố cận lâm sàng đến tình trạng đột biến gen EGFR 	78
3.36. 	So sánh chỉ số maxSUV trên phim chụp PET/CT ở BN có và không có đột biến gen EGFR 	79
4.1. 	Phân bố đột biến gen EGFR trên exon 18 - 21 theo một số nghiên cứu	 93
4.2. 	Tỷ lệ sống chết theo tình trạng đột biến gen EGFR 	98
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1. 	Nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu 	50
3.2. 	Đặc điểm về giới	 51
3.3. 	Thể trạng tính theo BMI 	52
3.4. 	Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện 	53
3.5. 	Lý do vào viện	 53
3.6. 	Vị trí khối u nguyên phát trên phim CLVT phổi	 55
3.7. 	Phân loại độ biệt hóa khối u theo mô bệnh học 	59
3.8. 	Tỷ lệ đột biến gen EGFR	 61
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
1.1. 	Mô hình cấu trúc và hoạt động của thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô 	18
1.2. 	Con đường dẫn truyền tín hiệu qua EGFR 	19
1.3. 	Các dạng đột biến gen EGFR liên quan đến tính đáp ứng với các thuốc EGFR TKI 	21
2.1. 	Hình ảnh khối u nguyên phát tại phổi và di căn trên PET/CT. 	38
2.2. 	Biểu lộ EGFR 2+ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến 	41
2.3. 	Các bước xét nghiệm đột biến gen EGFR 	44
3.1. 	Biểu hiện protein EGFR trên màng tế bào 	60
3.2. 	Minh họa kết quả phân tích đột biến gen EGFR 	62
3.3. 	Minh họa kết quả phân tích đột biến kép gen EGFR 	64
3.4. 	Minh họa trường hợp bệnh nhân Lê Đình K. Nam 55 tuổi có đột biến gen EGFR (exon 21) và biểu lộ protein EGFR dương tính 3+ 	77
3.5. 	Minh họa trường hợp bệnh nhân Nguyễn Đức L. không có đột biến gen EGFR và biểu lộ protein EGFR dương tính 2+ 	77
3.6. 	Kết quả xét nghiệm đột biến gen EGFR và hình ảnh PET/CT tại khối u nguyên phát, hạch và mô di căn của bệnh nhân Đào Văn T. 49 tuổi 	80
4.1. 	Phân bố các loại đột biến gen EGFR trong nghiên cứu	 92
ĐẶT VẤN ĐỀ
	 Ung thư phổi (UTP) đang trở thành mối lo ngại đe dọa sức khỏe nhân loại trên toàn cầu. Theo thống kê của Hiệp hội nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC) năm 2012, trên thế giới có khoảng 1,8 triệu người mới mắc với 1,59 triệu người tử vong. Tại Việt Nam (2012) có số người mắc và tử vong là 21,87 nghìn người và 19,56 nghìn người [105].
 Ung thư phổi có tiên lượng xấu, tỷ lệ sống thêm 5 năm sau chẩn đoán chỉ khoảng 15%. Sàng lọc và phát hiện sớm cho đến nay vẫn chỉ đem lại hiệu quả rất thấp ngay cả khi khối u được phát hiện sớm [23].
Ung thư phổi, hiện nay được chia 2 loại chính: Ung thư phổi tế bào nhỏ (TBN) chiếm 20 - 25%, là loại ác tính nhất, điều trị kém hiệu quả, tuy có đáp ứng tốt với hóa – xạ trị. Ung thư phổi không tế bào nhỏ (KTBN) là loại thường gặp hơn, chiếm tỷ lệ 85%, với 4 nhóm chính: ung thư biểu mô tuyến, tế bào vảy, tế bào lớn và ung thư hỗn hợp tuyến – vảy. Ung thư biểu mô tuyến là loại thường gặp (55,4 - 76,6%), đang có xu hướng gia tăng đặc biệt ở nữ giới và người không hút thuốc [1], [12], [20]. Việc chẩn đoán sớm bệnh UTP và điều trị đúng, đóng vai trò quan trọng nhằm kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân (BN). Ung thư phổi không tế bào nhỏ, có thể áp dụng được tất cả các phương pháp điều trị. Tuy vậy việc phẫu thuật chỉ được áp dụng rất ít với UTP giai đoạn sớm, có tới trên 80% UTP KTBN được chẩn đoán ở giai đoạn muộn [12],[20], [21], như vậy chỉ còn có thể dùng hóa trị và xạ trị.
Phương pháp điều trị đích, hiện nay đang có tính thời sự, với việc sử dụng một số thuốc có tác động trực tiếp lên các thụ thể nhằm ức chế sự phát triển của tế bào ung thư. Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (epidermal growth factor receptor: EGFR) còn được gọi là HER1 (erbB-1) là thụ thể bề mặt tế bào. EGFR tồn tại như một chuỗi đơn (monomer) trên bề mặt tế bào có chức năng hoạt hóa tyrosin kinase (TK).Trong khi sự hoạt hóa TK của EGFR được kiểm soát chặt chẽ ở các tế bào bình thường thì gen mã hóa các thụ thể này đã bị khóa trong tế bào ác tính thông qua sự khuếch đại, sự bộc lộ quá mức hoặc do đột biến. Tuy nhiên, không phải tất cả các BN ung thư phổi đều đáp ứng tốt với các thuốc điều trị đích, hiệu quả của thuốc phụ thuộc vào tình trạng các gen nằm trong con đường tín hiệu EGFR của tế bào [17].
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh có mối liên quan chặt chẽ giữa đột biến gen EGFR với mức độ đáp ứng của các thuốc ức chế tyrosine kinase ở EGFR của khối u. Các đột biến gen EGFR làm tăng ái lực của thuốc với EGFR của khối u, do đó những BN có đột biến gen EGFR thường đáp ứng tốt với các thuốc này. Khoảng 40% BN ung thư phổi không tế bào nhỏ có đột biến gen EGFR. Gần đây, các nghiên cứu tập trung nhiều vào đột biến gen EGFR ở BN ung thư phổi biểu mô tuyến, vì đây là đột biến phổ biến (khoảng 30 đến 64%) và là yếu tố dự đoán tính đáp ứng với các thuốc ức chế tyrosine kinase [89]. Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng có rất nhiều yếu tố liên quan đến đột biến gen EGFR trong ung thư phổi biểu mô tuyến như: tuổi, giới, tình trạng hút thuốc... Tuy nhiên, sự liên quan giữa đột biến gen EGFR với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vẫn còn chưa được xác định rõ. 
Để giúp cho các bác sỹ lâm sàng lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp và hiệu quả, cũng như góp phần tiên lượng bệnh nhân được tốt hơn, chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm đột biến gen EGFR và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến” nhằm mục tiêu sau: 
1. 	Xác định một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đột biến gen EGFR liên quan đến tính đáp ứng thuốc điều trị đích ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến.
2. 	Xác định mối liên quan giữa đột biến gen EGFR với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến.
CHƯƠNG 1 
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ CƠ CHẾ GÂY UNG THƯ PHỔI
1.1.1. Đặc điểm dịch tễ ung thư phổi nguyên phát
Ung thư phổi nguyên phát hoặc ung thư phế quản là loại ung thư phổ biến nhất và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh ung thư ở người lớn trên toàn thế giới. Theo Tổ chức Y tế thế giới (2012), ung thư phổi rất phổ biến trên thế giới: có khoảng 1,8 triệu người mắc mới, chiếm 12,9% tương ứng, xếp hàng thứ nhất về tỷ lệ mới mắc trong số các bệnh ung thư. Tại Việt Nam, số liệu này là trên 21000, chiếm 17,5%, đứng hàng thứ 2 sau ung thư gan ở cả hai giới. Tỷ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 41,1/100 nghìn dân và ở nữ là 12,2/100 nghìn dân. 
Ung thư phổi cũng là ung thư có tỷ lệ tử vong cao. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (2012) thì số trường hợp tử vong do ung thư phổi là 1,59 triệu, chiếm 19,4% tổng số trường hợp tử vong do ung thư và dẫn đầu về nguyên nhân tử vong, trong đó nam giới là 30,0/100 nghìn dân (đứng thứ 1), nữ giới là 11,1/100 nghìn dân (đứng thứ 2 sau ung thư vú). Ở Việt Nam năm 2002, tỷ lệ tử vong ở nam giới là 27,4/100 nghìn dân, ở nữ giới là 6,7/100 nghìn dân. Năm 2012, có trên 19 nghìn trường hợp tử vong do ung thư phổi, chiếm 20,6% tổng số trường hợp tử vong do ung thư (đứng hàng thứ 2 sau ung thư gan). Tỷ lệ tử vong ở nam giới là 37,2/100 nghìn dân, ở nữ giới là 10,9/100 nghìn dân [105]. 
1.1.2. Tỷ lệ ung thư phổi biểu mô tuyến
Hiện nay, ung thư biểu mô tuyến chiếm vị trí hàng đầu trong các typ ung thư phổi. Nghiên cứu của Montezuma D. (2013) [71] trên 325 BN ung thư phổi nguyên phát cho tỷ lệ ung thư phổi biểu mô tuyến là 44,7%. Người ta cũng nhận thấy có sự chuyển đổi về tần suất các typ mô học của ung thư phổi. Những năm đầu thế kỷ 20, typ ung thư phổi biểu mô vảy chiếm > 50%, ung thư phổi biểu mô tuyến khoảng 30%, còn lại là các typ khác. Đến đầu thế kỷ 21, tỷ lệ typ ung thư phổi biểu mô vảy và ung thư phổi biểu mô tuyến gần tương đương nhau (khoảng 40%) và đến thời điểm hiện tại, tỷ lệ ung thư phổi biểu mô tuyến chiếm khoảng 50% tổng số các trường hợp ung thư phổi.
Tại Việt Nam, ung thư phổi biểu mô tuyến đang có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây. Nghiên cứu của Lê Tuấn Anh (2012) [1] trên 60 BN ung thư phổi không tế bào nhỏ cho thấy tỷ lệ ung thư phổi biểu mô tuyến nhiều nhất là 55,4%. Theo Phạm Văn Thái (2015) [20], nghiên cứu trên  ... "Prognostic and therapeutic implications of EGFR and KRAS mutations in resected lung adenocarcinoma", J Thorac Oncol. 3(2), pp. 111-116.
68.	Marmor M. D., Skaria K. B., and Yarden Y. (2004), "Signal transduction and oncogenesis by ErbB/HER receptors", Int J Radiat Oncol Biol Phys. 58(3), pp. 903-913.
69.	Mitsudomi T. (2014), "Molecular epidemiology of lung cancer and geographic variations with special reference to EGFR mutations", Transl Lung Cancer Res. 3(4), pp. 205-211.
70.	Mitsudomi T. and Yatabe Y. (2010), "Epidermal growth factor receptor in relation to tumor development: EGFR gene and cancer", FEBS J. 277, pp. 301-308.
71.	Montezuma D., Azevedo R., Lopes P., et al. (2013), "A panel of four immunohistochemical markers (CK7, CK20, TTF-1, and p63) allows accurate diagnosis of primary and metastatic lung carcinoma on biopsy specimens", Virchows Arch. 463, pp. 749-754.
72.	Okereke I. C., Gangadharan S. P., Kent M. S., et al. (2009), "Standard uptake value predicts survival in non-small cell lung cancer", Ann Thorac Surg. 88, pp. 911-916.
73.	Oxnard G. R., Lo P. C., Nishino M., et al. (2013), "Natural history and molecular characteristics of lung cancers harboring EGFR exon 20 insertions", J Thorac Oncol. 8(2), pp. 179-184.
74.	Paik P. K., Arcila M. E., Fara M., et al. (2011), "Clinical characteristics of patients with lung adenocarcinomas harboring BRAF mutations", J Clin Oncol. 29(15), pp. 2046-2051.
75.	Pao W., Miller V. A., Politi K. A., et al. (2005), "Acquired resistance of lung adenocarcinomas to gefitinib or erlotinib is associated with a second mutation in the EGFR kinase domain", PLoS Med. 2(3), pp. 0225-0235.
76.	Pirker R. and Filipits M. (2016), "Personalized treatment of advanced non-small-cell lung cancer in routine clinical practice", Cancer Metastasis Rev. 35, pp. 141-150.
77.	Pirker R., Pereira J. R., Szczesna A., et al. (2012), "Prognostic factors in patients with advanced non-small cell lung cancer: data from the phase III FLEX study", Lung Cancer. 77, pp. 376-382.
78.	Qin H. F., Qu L. L., Liu H., et al. (2013), "Serum CEA level change and its significance before and after Gefitinib therapy on patients with advanced non-small cell lung cancer", Asian Pac J Cancer Prev. 14(7), pp. 4205-4208.
79.	Riely G. J., Marks J., and Pao W. (2009), "KRAS mutations in non-small cell lung cancer", Proc Am Thorac Soc. 6, pp. 201-205.
80.	Riely G. J., Pao W., Pham D., et al. (2006), "Clinical course of patients with non-small cell lung cancer and epidermal growth factor receptor exon 19 and exon 21 mutations treated with gefitinib or erlotinib", Clin Cancer Res. 12(3), pp. 839-844.
81.	Riely G. J., Politi K. A., Miller V. A., et al. (2006), "Update on epidermal growth factor receptor mutations in non-small cell lung cancer", Clin Cancer Res. 12(24), pp. 7232-7241.
82.	Romero-Ventosa E. Y., Blanco-Prieto S., Gonzalez-Pineiro A. L., et al. (2015), "Pretreatment levels of the serum biomarkers CEA, CYFRA 21-1, SCC and the soluble EGFR and its ligands EGF, TGF-alpha, HB-EGF in the prediction of outcome in erlotinib treated non-small-cell lung cancer patients", Springerplus. 4, pp. 1-13.
83.	Rosell R., Carcereny E., Gervais R., et al. (2012), "Erlotinib versus standard chemotherapy as first-line treatment for European patients with advanced EGFR mutation-positive non-small-cell lung cancer (EURTAC): a multicentre, open-label, randomised phase 3 trial", Lancet Oncol. 13, pp. 239-246.
84.	Sacher A. G., Dahlberg S. E., Heng J., et al. (2016), "Association Between Younger Age and Targetable Genomic Alterations and Prognosis in Non-Small-Cell Lung Cancer", JAMA Oncol, pp. 313-320.
85.	Sacher A. G., Paweletz C., Dahlberg S. E., et al. (2016), "Prospective Validation of Rapid Plasma Genotyping for the Detection of EGFR and KRAS Mutations in Advanced Lung Cancer", JAMA Oncol, pp. E1-E9.
86.	Sasaki H., Endo K., Konishi A., et al. (2005), "EGFR Mutation status in Japanese lung cancer patients: genotyping analysis using LightCycler", Clin Cancer Res. 11(8), pp. 2924-2929.
87.	Sequist L. V., Soria J. C., Goldman J. W., et al. (2015), "Rociletinib in EGFR-mutated non-small-cell lung cancer", N Engl J Med. 372(18), pp. 1700-1709.
88.	Sharma S. V., Bell D. W., Settleman J., et al. (2007), "Epidermal growth factor receptor mutations in lung cancer", Nat Rev Cancer. 7, pp. 169-181.
89.	Shi Y., Au J. S., Thongprasert S., et al. (2014), "A prospective, molecular epidemiology study of EGFR mutations in Asian patients with advanced non-small-cell lung cancer of adenocarcinoma histology (PIONEER)", J Thorac Oncol. 9(2), pp. 154-162.
90.	Shigematsu H. and Gazdar A. F. (2006), "Somatic mutations of epidermal growth factor receptor signaling pathway in lung cancers", Int J Cancer. 118, pp. 257-262.
91.	Shigematsu H., Lin L., Takahashi T., et al. (2005), "Clinical and biological features associated with epidermal growth factor receptor gene mutations in lung cancers", J Natl Cancer Inst. 97(5), pp. 339-346.
92.	Shim H. S., Lee da H., Park E. J., et al. (2011), "Histopathologic characteristics of lung adenocarcinomas with epidermal growth factor receptor mutations in the International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society lung adenocarcinoma classification", Arch Pathol Lab Med. 135, pp. 1329-1334.
93.	Sinitsky M. Y., Larionov A. V., Asanov M. A., et al. (2015), "Associations of DNA-repair gene polymorphisms with a genetic susceptibility to ionizing radiation in residents of areas with high radon (222Rn) concentration", Int J Radiat Biol, pp. 1-9.
94.	Song J. W., Oh Y. M., Shim T. S., et al. (2009), "Efficacy comparison between (18)F-FDG PET/CT and bone scintigraphy in detecting bony metastases of non-small-cell lung cancer", Lung Cancer. 65, pp. 333-338.
95.	Stanic K., Zwitter M., Hitij N. T., et al. (2014), "Brain metastases in lung adenocarcinoma: impact of EGFR mutation status on incidence and survival", Radiol Oncol. 48(2), pp. 173-183.
96.	Sugio K., Uramoto H., Onitsuka T., et al. (2009), "Prospective phase II study of gefitinib in non-small cell lung cancer with epidermal growth factor receptor gene mutations", Lung Cancer. 64, pp. 314-318.
97.	Thress K. S., Paweletz C. P., Felip E., et al. (2015), "Acquired EGFR C797S mutation mediates resistance to AZD9291 in non-small cell lung cancer harboring EGFR T790M", Nat Med. 21(6), pp. 560-562.
98.	Toh C. K., Gao F., Lim W. T., et al. (2006), "Never-smokers with lung cancer: epidemiologic evidence of a distinct disease entity", J Clin Oncol. 24(15), pp. 2245-2251.
99.	Travis W. D., Brambilla E., Burke A. P., et al. (2015), "Introduction to The 2015 World Health Organization Classification of Tumors of the Lung, Pleura, Thymus, and Heart", J Thorac Oncol. 10(9), pp. 1240-1242.
100.	Travis W. D., Brambilla E., Nicholson A. G., et al. (2015), "The 2015 World Health Organization Classification of Lung Tumors: Impact of Genetic, Clinical and Radiologic Advances Since the 2004 Classification", J Thorac Oncol. 10(9), pp. 1243-1260.
101.	Travis W. D., Brambilla E., Noguchi M., et al. (2011), "International association for the study of lung cancer/american thoracic society/european respiratory society international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma", J Thorac Oncol. 6(2), pp. 244-285.
102.	Tseng C. H., Chen K. C., Hsu K. H., et al. (2016), "EGFR mutation and lobar location of lung adenocarcinoma", Carcinogenesis. 37(2), pp. 157-162.
103.	Viennalab (2015), EGFRStripAssay®, accessed, from EGFRStripAssay®www.viennalab.com/products/cancer/EGFR_stripassay.
104.	Wen Y. H., Brogi E., Hasanovic A., et al. (2013), "Immunohistochemical staining with EGFR mutation-specific antibodies: high specificity as a diagnostic marker for lung adenocarcinoma", Mod Pathol. 26, pp. 1197-203.
105.	WHO (2012), GLOBOCAL 2012 Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worlwide in 2012, WHO, accessed 16/5-2015, from 
106.	Wistuba Ignacio I. (2012), "Molecular Pathogenesis of Non-Small Cell Lung Carcinomas", J Lung Cancer. 11(1), pp. 12-20.
107.	Wistuba Ignacio I. (2012), " Molecular testing of non-small cell lung carcinoma biopsy and cytology specimens", Am Soc Clin Oncol Educ Book, pp. 459-64.
108.	Wu J. Y., Wu S. G., Yang C. H., et al. (2011), "Comparison of gefitinib and erlotinib in advanced NSCLC and the effect of EGFR mutations", Lung Cancer. 72, pp. 205-12.
109.	Wu S. G., Hu F. C., Chang Y. L., et al. (2013), "Frequent EGFR mutations in nonsmall cell lung cancer presenting with miliary intrapulmonary carcinomatosis", Eur Respir J. 41, pp. 417-24.
110.	Yasuda H., Park E., Yun C. H., et al. (2013), "Structural, biochemical, and clinical characterization of epidermal growth factor receptor (EGFR) exon 20 insertion mutations in lung cancer", Sci Transl Med. 5(216), pp. 1-10.
111.	Yoshida T., Yoh K., Niho S., et al. (2015), "RECIST progression patterns during EGFR tyrosine kinase inhibitor treatment of advanced non-small cell lung cancer patients harboring an EGFR mutation", Lung Cancer. 90, pp. 477-483.
112.	Yoshizawa A., Motoi N., Riely G. J., et al. (2011), "Impact of proposed IASLC/ATS/ERS classification of lung adenocarcinoma: prognostic subgroups and implications for further revision of staging based on analysis of 514 stage I cases", Mod Pathol. 24, pp. 653-664.
113.	Zhang X., Gureasko J., Shen K., et al. (2006), "An allosteric mechanism for activation of the kinase domain of epidermal growth factor receptor", Cell. 125, pp. 1137-1149.
114.	Zhou C., Wu Y. L., Chen G., et al. (2011), "Erlotinib versus chemotherapy as first-line treatment for patients with advanced EGFR mutation-positive non-small-cell lung cancer (OPTIMAL, CTONG-0802): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 study", Lancet Oncol. 12, pp. 735-742.
115.	Zhou C., Wu Y. L., Chen G., et al. (2015), "Final overall survival results from a randomised, phase III study of erlotinib versus chemotherapy as first-line treatment of EGFR mutation-positive advanced non-small-cell lung cancer (OPTIMAL, CTONG-0802)", Ann Oncol. 26, pp. 1877-1883.
PHỤ LỤC 1
Định nghĩa ký hiệu TNM của AJCC (2010)
T (Tumor): U nguyên phát 
	+ T0: không xác định được u nguyên phát, chỉ có tế bào học dương tính.
	+ T1: đường kính lớn nhất của khối u ≤ 3cm, xung quanh là tổ chức lành. Soi phế quản chưa phát hiện dấu hiệu xâm lấn phế quản phân thùy. T1a: đường kính lớn nhất của khối u ≤ 2cm. T1b: đường kính lớn nhất của khối u >2cm, nhưng ≤ 3cm.
	+ T2: đường kính lớn nhất của khối u >3cm nhưng ≤ 7cm, và có một trong những đặc điểm sau: xâm lấn vào phế quản gốc nhưng cách carina >2cm, xâm lấn vào màng phổi tạng. Có xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn trong phạm vi một phổi, có các khối u khác trong cùng thùy phổi. Gồm: T2a: đường kính lớn nhất của khối u > 3cm nhưng ≤ 5cm. T2b: đường kính lớn nhất của khối u > 5cm nhưng ≤ 7 cm.
	+ T3: khối u có đường kính > 7cm hoặc có một trong những đặc điểm sau: xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất, màng ngoài tim, phế quản gốc cách carina > 2cm nhưng chưa xâm lấn vào carina hoặc gây ra xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn trong phạm vi một phổi.Có khối u khác trong cùng thùy phổi.
	+ T4: khối u có đường kính bất kỳ xâm lấn vào trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kính quặt ngược, thực quản, thân đốt sống, carina hoặc có khối u ở thùy phổi khác, tràn dịch màng phổi ác tính.
N (lymph node): hạch lympho 
	+ N0: không di căn hạch khu vực.
	+ N1: di căn hạch quanh phế quản hoặc trong phổi, rốn phổi cùng bên 
	+ N2: di căn đến hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới carina.
	+ N3: di căn hạch rốn phổi, trung thất đối bên, hạch cơ bậc thang hoặc thượng đòn cùng bên, đối bên.
M (metastatic): di căn
	+ M0: không có dấu hiệu di căn.	
	+ M1: có dấu hiệu di căn. Gồm M1a: có khối u khác ở thùy phổi bên phổi đối diện, có u màng phổi hoặc có tràn dịch màng phổi, màng ngoài tim ác tính. M1b: di căn 
Phân loại giai đoạn
	+ Giai đoạn IA: T1a,bN0M0
	+ Giai đoạn IB: T2aN0M0
	+ Giai đoạn IIA: T1a,bN1M0; T2aN1M0; T2bN0M0
	+ Giai đoạn IIB: T2bN1M0; T3N0M0
	+ Giai đoạn IIIA: T1-3N2M0; T3N1M0; T4N0,1M0
	+ Giai đoạn IIIB: T1- 4N3M0; T4N2M0
	+ Giai đoạn IV: T bất kỳ N bất kỳ M1
PHỤ LỤC 2
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Số BA Số lưu trữ
Phần hành chính:
1. Họ tên: ..2.Tuổi. 3.Giới: Nam/Nữ
4.Địa chỉ: Tỉnh (Thànhphố).
Huyện (Quận)..
Xã (Phường).
5. Ngày vào viện //20	6. Ngày ra viện ..//20
7. Nghề nghiệp: 
1. ND	2. CB	 3.BĐ,CA	 4. HS,SV 5.Hưu	 6.Khác
Phần chuyên môn:
Lý do vào viện:..
Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện..tháng
Tiền sử hút thuốc
1
Có
2
Không
* Số bao/năm .................................................................................
Khámbệnh:
Triệu chứng toàn thân:
0
Không có
2
Sốt > 38oC
1
Mệt mỏi, chán ăn
3
Sụt cân (.kg/.tháng)
 Chiều cao .(cm).Cân nặng.. (kg),BMI.
Triệu chứng cơ năng hô hấp:
0
Không có
3
Ho ra máu
1
Ho khan
4
Khó thở
2
Ho có đờm
5 
Đau ngực
Triệu chứng thực thể hô hấp:
0
Không có
3
Hội chứng ba giảm
1
Hội chứng đông đặc
Triệu chứng ung thư lan rộng tại chỗ:
0
Không có
3
Chèn ép TK 
1
Tràn dịch màng phổi
4
Chèn ép thực quản
2
Tràn dịch màng tim
5
Chèn ép tĩnh mạch chủ trên
Triệu chứng di căn:
0
Không có
2
Đau xương, khớp
1
Đau đầu, tê yếu nửa người
3
Đau bụng, hạ sườn
4
Hạch ngoại biên
Chẩn đoán hình ảnh: 
Chụp cắt lớp vi tính
Vị trí: Phổi phải:	Thùy trên 11	Thùy giữa 12	Thùy dưới 13
	Phổi trái:	Thùy trên 21	Thùy dưới 22
Kích thước lớn nhất (ghi cụ thể)   . 
Hình thái tổn thương: 
1
Đám mờ dạng tròn
4
Thể tràn dịch màng phổi
2
Thể xẹp phổi
5
Thể xâm lấn
3
Thể viêm phổi
Chụp PET/CT
MaxSUV tại khối u nguyên phát: .
MaxSUV tại hạch:
MaxSUV cơ quan di căn:.
MaxSUV tại xương (nếu có)
MaxSUV tại não (nếu có).
Chụp MRI sọ não: 
0
Không tổn thương
1
Có tổn thương
Xạ hình xương: 
0
Không tổn thương
1
Có tổn thương
Di căn của ung thư (Triệu chứng lâm sàng + Cận lâm sàng)
0
Không
5
Gan
1
Phổi
6
Tuyến thượng thận
2
Màng phổi
7
Da/mô mềm
3
Não
8
Hạch ngoại biên
4
Xương
9
Khác..
 Marker ung thư
CEA:..........................Cyfra 21-1:................................
11 . Mẫu bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh học:
1
Phổi (nguyên phát)
4
Màng phổi
2
Hạch lympho xa
5
Dịch màng phổi
3
Hạch lympho tại chỗ
6
Khác
12. Loại mẫu bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh học:
 Mô học	2 Tế bào học
13. Phân loại độ biệt hóa UTBMT:
 1 UTBMT với hình thái rõ ràng 2 UTKTBN xu hướng biệt hóa tuyến
14. Phân loại TNM
Khối u nguyên phát
0
To
2
T2
9
Tis
3
T3
1
T1
4
T4
Hạch lympho vùng
0
N0
2
N2
1
N1
3
N3
Di cănxa:
0
M0
1
M1
15. Phân loại giai đoạn
11
IA
12
IB
21
IIA
22
IIB
31
IIIA
32
IIIB
4
IV
16. Kết quả nhuộm hóa mô miễn dịch Protein EGFR
 0. EGFR âm tính	 1. EGFR dương tính: 1(+) 2 (+) 3(+) 
17. XN đột biến gen EGFR:
Ngày. tháng  năm 20.....
NGHIÊN CỨU SINH