Luận án Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ổ cối và ứng dụng điều trị phẫu thuật gãy trật khớp háng trung tâm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG 
HỌC VIỆN QUÂN Y 
   
LÊ VĂN TUẤN 
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU Ổ CỐI 
VÀ ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 
GÃY TRẬT KHỚP HÁNG TRUNG TÂM 
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC 
HÀ NỘI – 2017 
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG 
HỌC VIỆN QUÂN Y 
    
LÊ VĂN TUẤN 
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU Ổ CỐI 
VÀ ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 
GÃY TRẬT KHỚP HÁNG TRUNG TÂM 
Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình 
Mã số: 62 72 01 29 
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC 
Người hướng dẫn khoa học: 
1. GS.TS. LÊ GIA VINH 
2. PGS.TS. PHẠM ĐĂNG NINH 
HÀ NỘI – 2017 
 LỜI CAM ĐOAN 
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số 
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố 
trong bất kỳ công trình nào khác. 
Tác giả 
Lê Văn Tuấn 
 MỤC LỤC 
TRANG PHỤ BÌA 
LỜI CAM ĐOAN 
MỤC LỤC 
DANH MỤC CÁC BẢNG 
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ 
DANH MỤC CÁC HÌNH 
THUẬT NGỮ ANH VIỆT 
BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT 
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN ............................................................................ 4 
1.1. Đặc điểm về giải phẫu của ổ cối khớp háng .......................................... 4 
1.1.1. Tổ chức sụn ổ cối ............................................................................ 4 
1.1.2. Trụ sau ............................................................................................. 7 
1.1.3. Trụ trước .......................................................................................... 8 
1.1.4. Diện vuông .................................................................................... 10 
1.1.5. Chỏm xương đùi ............................................................................ 10 
1.1.6. Mạch máu của ổ cối ...................................................................... 11 
1.2. Sinh cơ học của khớp háng .................................................................. 12 
1.2.1. Thay đổi và hậu quả về cơ sinh học khi gãy ổ cối ........................ 15 
1.2.2. Các đặc tính tiếp xúc trong khớp .................................................. 16 
1.2.3. Sự mất vững của khớp háng .......................................................... 17 
1.3. Đặc điểm tổn thương giải phẫu trong gãy ổ cối ................................... 18 
1.3.1. Cơ chế chấn thương ...................................................................... 18 
1.3.2. Vị trí thương tổn ............................................................................ 19 
 1.3.3. Tương thích thứ phát ..................................................................... 20 
1.4. Gãy trật khớp háng trung tâm .............................................................. 21 
1.4.1. Phân loại gãy ................................................................................. 21 
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh trong gãy trật khớp háng trung tâm ............. 29 
1.4.3. Điều trị gãy trật khớp háng trung tâm ........................................... 32 
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 44 
2.1.Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 44 
2.1.1. Nghiên cứu về giải phẫu ............................................................... 44 
2.1.2. Nghiên cứu trên lâm sàng ............................................................. 44 
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 45 
2.2.1. Nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu ................................................ 45 
2.2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng ............................................................. 57 
2.2.3. Xử lý số liệu .................................................................................. 67 
2.2.4. Đạo đức nghiên cứu ...................................................................... 67 
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 68 
3.1. Kết quả nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu .......................................... 68 
3.1.1. Kết quả nghiên cứu giải phẫu trên xương khô .............................. 68 
3.1.2. Kết quả nghiên cứu giải phẫu trên phim CT scan ......................... 70 
3.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng ............................................................... 71 
3.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu............................................................. 71 
3.2.2. Kết quả điều trị .............................................................................. 80 
3.2.3. Khảo sát một số yếu tố liên quan trong nghiên cứu lâm sàng ...... 84 
3.2.4. Kết quả chung ............................................................................... 92 
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 94 
4.1. Về nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ....................................................... 94 
4.1.1. Kết quả nghiên cứu giải phẫu trên xương chậu khô ..................... 94 
4.1.2. Kết quả nghiên cứu giải phẫu trên phim CT scan ......................... 98 
 4.2. Về nghiên cứu trên lâm sàng .............................................................. 103 
4.2.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ........................................................ 103 
4.2.2. Về kết quả điều trị ....................................................................... 116 
4.2.3. Các biến cố và biến chứng .......................................................... 118 
KẾT LUẬN .................................................................................................. 125 
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 127 
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
PHỤ LỤC 
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU XƯƠNG KHÔ 
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 
BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 
BỆNH ÁN MINH HỌA 
DANH SÁCH BỆNH NHÂN 
 DANH MỤC CÁC BẢNG 
Bảng Tên bảng Trang 
2.1. Bảng phân loại Southampton .......................................................... 65 
2.2. Đánh giá cơ năng khớp háng của Merle d’Aubigné ....................... 66 
3.1. Kích thước của diện vuông ............................................................. 68 
3.2. Góc hợp bởi trụ trước, trụ sau với diện vuông ................................ 69 
3.3. Kích thước trụ trước liên quan với ổ cối ......................................... 69 
3.4. Kích thước trụ sau liên quan với ổ cối ............................................ 69 
3.5. Kích thước phần xương chứa sụn khớp của ổ cối ........................... 70 
3.6. Góc hợp bởi trụ trước, sau với tiếp tuyến của ổ cối ........................ 71 
3.7. Số đo góc Matta trên các phim........................................................ 74 
3.8. Mức độ di lệch chỏm xương đùi ..................................................... 75 
3.9. Tổn thương phối hợp ....................................................................... 76 
3.10. Chi tiết các tổn thương phối hợp ..................................................... 77 
3.11. Thời điểm phẫu thuật ...................................................................... 78 
3.12. Các đường mổ được sử dụng .......................................................... 78 
3.13. Số lươṇg nep̣ dùng kết xương ổ cối và khung chậu ........................ 79 
3.14. Số lươṇg nep̣ kết xương taị ổ cối (nep̣ thẳng và nep̣ móc) ............. 80 
3.15. Đánh giá kết quả nắn chỉnh sau mổ ................................................ 81 
3.16. Đánh giá sự lành vết thương theo Southampton ............................. 81 
3.17. Đánh giá kết quả cơ năng ................................................................ 82 
3.18. Biến chứng sau mổ .......................................................................... 82 
3.19. Thời gian theo dõi ........................................................................... 83 
3.20. Liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và tổn thương phối hợp ........... 84 
3.21. Liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và phân loaị Carnesale ............. 85 
3.22. Liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và độ di lệch chỏm xương đùi . 85 
3.23. Liên quan kết qủa nắn chỉnh và thời điểm phâũ thuâṭ ................... 86 
 3.24. Liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và đường mổ .......................... 86 
3.25. Liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và dụng cụ kết xương ............ 87 
3.26. Liên quan giữa kết quả cơ năng và phân loaị Carnesale .............. 87 
3.27. Liên quan giữa kết quả cơ năng và thời điểm phẫu thuật ............ 88 
3.28. Liên quan giữa kết quả cơ năng và kết quả nắn chỉnh ................. 89 
3.29. Liên quan giữa đường mổ và phân loaị Carnesale ....................... 89 
3.30. Liên quan giữa hư khớp háng và phân loaị Carnesale ................. 90 
3.31. Liên quan giữa hư khớp háng và độ di lêch chỏm ....................... 90 
3.32. Liên quan giữatạo xương lạc chỗ và phân loaị Carnesale ........... 91 
3.33. Liên quan giữa tạo xương lạc chỗ và độ di lêch chỏm ................ 91 
3.34. Kết quả nắn chỉnh và một số yếu tố liên quan ............................. 92 
3.35. Kết quả cơ năng và một số yếu tố liên quan ................................ 92 
 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ 
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 
3.1. Phân bố theo giới ....................................................................... 72 
3.2. Phân bố theo tuổi ........................................................................ 72 
3.3. Tỉ lệ nguyên nhân tai nạn ........................................................... 73 
3.4. Phân loại gãy theo Carnesale ..................................................... 73 
3.5. Vị trí gãy .................................................................................... 74 
 DANH MỤC CÁC HÌNH 
Hình Tên hình Trang 
1.1. 
1.2. 
1.3. 
1.4. 
1.5. 
1.6. 
1.7. 
1.8. 
1.9. 
1.10. 
1.11. 
1.12. 
1.13. 
1.14. 
1.15. 
2.1. 
2.2. 
2.3. 
2.4. 
2.5. 
2.6. 
2.7. 
Xương chậu 
Vòm ổ cối 
Trụ trước và trụ sau theo phân loại của AO 
Đường gãy thường gặp ở trụ trước 
Diện vuông 
Mạch máu của ổ cối 
Lực tác động ở khớp háng 
Sự phân bố của lực trong mối liên quan xoay trong, ngoài của 
chỏm xương đùi với ổ cối 
Phân lọai gãy ổ cối theo Letournel và Judet 
Phân loại gãy ổ cối theo AO 
Phân loại chi tiết của AO 
Phân loại trật khớp háng trung tâm của Carnesale 
Góc Matta trên các phim X quang thẳng, chéo chậu và chéo 
bịt 
Đường mổ Kocher-Langenbeck 
Đường mổ chậu bẹn 
Các duṇg cu ̣đo giải phâũ ổ cối trên xương khô 
Đo kích thước diện vuông 
Đo góc trụ trước với diện vuông 
Đo góc trụ sau với diện vuông 
Đo trụ trước 
Đo diện sụn ổ cối 
Đo đường kính của ổ cối 
5 
6 
7 
9 
11 
12 
13 
19 
22 
23 
25 
29 
30 
35 
37 
46 
47 
48 
48 
49 
50 
51 
 2.8. 
2.9. 
2.10. 
2.11. 
2.12. 
2.13. 
2.14. 
2.15. 
2.16. 
2.17. 
2.18. 
2.19. 
2.20. 
3.1. 
4.1. 
Đo khoảng cách từ gai chậu trước trên tới gai ngồi 
Đo khoảng cách từ khuyết eo đến gai chậu trước dưới 
Các lát cắt trên CT scan khung chậu 
Hình ảnh CT scan cắt ngang tâm chỏm và ổ cối bên phải 
Hình ảnh từ điểm rìa của trụ trước ổ cối bên trái đo vào 5mm 
trên CT scan 
Hình ảnh góc hợp bởi trụ trước với tiếp tuyến của ổ cối bên 
trái trên CT scan 
Hình ảnh từ điểm rìa của trụ sau ổ cối bên trái đo vào 5mm 
trên CT scan 
Hình ảnh góc hợp bởi trụ sau với tiếp tuyến của ổ cối bên trái 
trên CT scan 
Thước ngắm độ tự chế và cách đặt thước khi bắt vít 
Hình ảnh đo góc Matta trên X quang 
Hình ảnh đo độ di lệch chỏm xương đùi trên X quang 
Trơ ̣cu ̣phâũ thuâṭ khung châụ và nẹp vít 
Sử dụng thước tự chế trong phẫu thuật 
Gãy trật khớp háng trung tâm 
Khung ngắm chữ T với 2 góc khoan cố định 
51 
52 
53 
53 
54 
55 
55 
56 
57 
58 
59 
62 
63 
76 
102 
 BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH 
Tiếng Việt Tiếng Anh 
Lực cơ dạng 
Gãy ổ cối 
Diện vuông 
Ổ cối 
Trụ trước 
Vách trước 
Trọng lượng cơ thể 
Gãy trật khớp háng trung tâm 
Chỏm xương đùi 
Đường chậu bẹn 
Phản lực của khớp háng 
Trụ sau 
Vách sau 
Vòm chịu lực 
Gờ vô danh 
Gãy dưới vòm 
Gãy cận vòm 
Gãy ngang vòm 
Abductor force (ABD) 
Acetabular fracture 
Acetabular quadrant 
Acetabulum 
Anterior column 
Anterior wall 
Body weight (BW) 
Central acetabular fracture-
dislocation 
Femoral head 
Ilioinguinal approach 
Joint reactive force (JRF) 
Posterior column 
Posterior wall 
Weight bearing dome 
Pelvic brim 
Infratectal fracture 
Juxtatectal fracture 
Transtectal fracture 
 BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT 
Từ viết tắt Từ đầy đủ 
GCTD Gai chậu trước dưới 
GCTT Gai chậu trước trên 
ĐM Động mạch 
1 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Chấn thương gãy khung chậu là loại chấn thương nặng và không hiếm 
gặp, phần lớn do tai nạn giao thông. Ngoài gãy xương phức tạp di lệch lớn 
còn thường gặp những tổn thương kết hợp (chấn thương sọ não, chấn thương 
ngực, bụng, tiết niệu), là một cấp cứu ngoại khoa đe dọa đến tính mạng 
người bệnh, nguy cơ gây tử vong. Do đó cần thiết lập một hệ thống cấp cứu 
tại hiện trường hay hệ thống bệnh viện có đủ khả năng điều trị các tổn thương 
này [46]. 
Vỡ ổ cối là một dạng gãy khung chậu vì ổ cối do các thành phần của 
khung chậu cấu tạo thành. Trong số các loại gãy ổ cối, có một dạng đặc biệt là 
gãy trật khớp háng trung tâm. Đây là loại gãy đáy ổ cối đồng thời có sự di 
lệch của chỏm xương đùi và diêṇ vuông vào phía bên trong tiểu khung. Nếu 
không kéo nắn chỏm xương đùi về vị trí giải phẫu và phục hồi lại diện khớp 
của đáy ổ cối sẽ dẫn đến hạn chế biên độ vận động và thoái hóa nhanh khớp 
háng [95], [107]. 
Bên cạnh việc chụp X quang qui ước khung châụ [4], hiện nay hầu hết 
các trường hợp được chụp cắt lớp điện toán để chẩn đoán. Hình ảnh trên phim 
chụp cắt lớp tái tạo không gian ba chiều cho thấy rõ chi tiết từng tổn thương. 
Nhờ đó, phẫu thuật viên đưa ra chỉ định điều trị thích hợp, dự kiến kế hoạch 
điều trị bảo tồn hay phẫu thuật một cách chi tiết và tiên lượng các biến cố biến 
chứng có thể xảy ra. 
Trước đây, phương pháp điều trị gãy khung chậu để người bệnh nằm 
bất động và kéo tạ trong nhiều ngày. Phương pháp điều trị này đơn giản, an 
toàn nhưng tỉ lệ phục hồi chức năng, nguy cơ thoái hóa khớp háng rất cao. Dễ 
hiểu vì di lệch, biến dạng của ổ cối đòi hỏi phải được nắn chỉnh tốt nhất và cố 
2 
định vững thì người bệnh mới có thể tập phục hồi sớm [22], [92], [98], [105]. 
Phẫu thuật mở nắn và cố định đối với gãy ổ cối chỉ thật sự phát triển từ những 
năm 1980, khi mà Letournel thông báo những thành công đồng thời cho xuất 
bản cuốn sách đầu tiên về gãy ổ cối năm 1974 [30]. Sau này đã có thêm nhiều 
công trình nghiên cứu khẳng định tính hiệu quả của điều trị phẫu thuật đối với 
gãy ổ cối cũng như gãy trật khớp háng trung tâm [35], [44], [58], [65] ... phâũ thuâṭ 
taọ hình laị diêṇ vuông và ổ cối, taọ điều kiêṇ cho thay khớp háng về sau. 
Bệnh nhân này sau đó được mổ thay khớp háng toàn phần có ghép xương xốp 
tự thân, sau thời gian theo dõi hiện bệnh nhân đi lại và làm việc bình thường. 
4.2.3. Các biến cố và biến chứng 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, biến chứng thường gặp nhất là tạo 
xương lạc chỗ 9 trường hợp chiếm 20,45%. Một ca tổn thương thần kinh mác 
chiếm 2,27%, 1 ca tổn thương thần kinh hông to 2,27% xảy ra sau phẫu thuật. 
Trong nghiên cứu hồi cứu Grace thì tỉ lệ tổn thương thần kinh do thầy 
thuốc gây ra là 10%. Tổn thương thường gặp nhất là thần kinh hông to khi 
phâũ thuâṭ kết xương qua đường mổ Kocher-Langenback. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp bị tổn thương thần 
kinh hông to chiếm 2,27%. Trường hợp này sau đó được mổ kiểm tra thấy 
thần kinh nằm sát nẹp có nhiều mô xơ chèn ép. Sau khi thần kinh được giải 
phóng ra khỏi lớp tổ chức xơ sẹo đã phục hồi tốt sau sáu tháng. Trường hợp 
liệt thần kinh mác thì bệnh nhân cũng hồi phục sau 3 tháng. 
Một trường hợp bị trật khớp háng ra sau, chiếm tỉ lệ 2,27% do vách sau 
di lệch thứ phát. Sau một tuần được phâũ thuâṭ tái tạo lại bờ sau ổ cối bằng 
mảnh ghép xương mào chậu tự thân cũng đã đạt kết quả tốt. 
119 
Tổn thương hư khớp háng được ghi nhận có 5 trường hợp chiếm tỉ lệ 
11,36%. Theo các tác giả Bellabarba, Lai, Rommen và Romness, các yếu tố 
ảnh hưởng đến biến chứng hư khớp háng sau này bao gồm gãy lún vòm chịu 
lực ổ cối (dấu Gull), gãy cổ xương đùi cùng bên, gãy nát nhiều mảnh mặt 
khớp, tổn thương mài mòn sụn khớp do chấn thương, loãng xương cũng như 
tuổi cao là những yếu tố nguy cơ, tiên lượng hư khớp háng sau mổ kết xương 
ổ cối và thường phải mổ thay khớp háng toàn phần sau đó [27], [67], [96], 
[97]. 
Tạo khối xương lạc chỗ có 9 trường hợp chiếm 20,45%. Tỉ lệ tạo 
xương lạc chỗ trong các nghiên cứu khác nhau thay đổi từ 3-82% [36], [62], 
[72], [78]. Các yếu tố nguy cơ tạo xương lạc chỗ sau mổ gồm đường mổ lớn, 
tổn thương mô mềm nhiều, chấn thương đầu kèm theo hay không. 
Nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào có biến chứng như 
nhiễm khuẩn, chảy máu sau mổ, tổn thương bàng quang, tổn thương đường 
tiết niệu, tổn thương thần kinh đùi do phâũ thuâṭ không có. Nghiên cứu của 
Carnesale [32] 36% nhiễm trùng, 27,27% tạo xương lạc chỗ và 9,09% bị viêm 
tĩnh mạch. 
Trong nghiên cứu hồi cứu của Giannoudis [47] tỉ lệ tổn thương thần 
kinh hông to sau gãy ổ cối là 16,4 %. Trong đó biến chứng liệt thần kinh hông 
to do cuộc mổ gây ra là 8%. Đăc̣ biêṭ là thần kinh mác rất dễ tổn thương. Tỉ lệ 
tạo xương lạc chỗ là 25,6% trong đó 5,7% độ III, IV theo phân loại Brooker. 
Nghiên cứu của Madhu [72] có 11% trên tổng số bệnh nhân nhiễm 
trùng, tạo xương lạc chỗ 11,8%, hoại tử chỏm 5,5% và thoái hoá khớp 13,5%. 
Tỉ lệ biến chứng của chúng tôi không quá khác biêṭ so với các tác giả trên. 
Nghiên cứu của Carnesale có tỉ lệ biến chứng cao. Nghiên cứu này được thực 
hiện từ thập kỷ 80, đây là giai đoạn bước đầu của phẫu thuật khung chậu nên 
120 
biến chứng còn cao, vô khuẩn và kháng sinh phòng ngừa nhiễm trùng chưa 
phát triển. 
Với 44 bệnh nhân gãy trật khớp háng trung tâm được mổ kết xương nẹp 
vít. Thời gian theo dõi trung bình của nhóm nghiên cứu là 37,75 ± 21,43 
tháng, ngắn nhất 12 tháng, lâu nhất là 93 tháng, trong đó từ 37- 60 tháng có 
21 ca chiếm 38,6%, dưới 36 tháng có 21 ca chiếm 47,7%. Theo Laflamme và 
cộng sự [65] thời gian theo dõi trung bình là 4,2 ± 1,5 năm. Theo Magill [73] 
thời gian theo dõi trung bình là 120 tháng (119-130 tháng). Theo Hull và cộng 
sự [54] thời gian theo dõi trung bình là 67,5 tháng (12-219 tháng). Vậy thời 
gian theo dõi của chúng tôi ngắn hơn so Laflamme và Hull, Magill. 
Theo dõi trong thời gian dài thấy tỉ lệ thoái hoá khớp 11,36%. Do vậy, 
theo chúng tôi thay khớp kỳ đầu là chưa cần thiết, nếu có chỉ định thì cũng 
phải hết sức cân nhắc và có sự chuẩn bị thật cẩn thận dẫu biết rằng trong 
tương lai gần khớp sẽ hỏng nhưng nên để lùi phẫu thuật thay khớp vào thời kỳ 
di chứng càng xa càng tốt. Trên thực tế biến chứng hư khớp háng xảy ra ở 
nhiều tháng sau phẫu thuật, lúc đó ổ cối đã lành và tạo điều kiện dễ hơn cho 
phẫu thuật đặt ổ cối giả khi thay khớp háng toàn phần. 
Có 29 trường hợp trong lô nghiên cứu có tổn thương phối hợp chiếm 
65,9%. Chúng tôi tính ra được p >0,05. Dù bệnh nhân có nhiều thương tổn 
phối hợp nhưng chúng tôi chỉ đặt chỉ định phẫu thuật vào xương chậu khi các 
thương tổn phối hợp đã được xử trí ổn định. Đối với những trường hợp có 
thương tổn kèm theo nặng, thời điểm mổ kết xương đối với xương chậu và ổ 
cối thường muộn hơn. Lẽ đương nhiên là vì can thiệp muộn nên phần nào ảnh 
hưởng đển khả năng nắn chỉnh, nhưng sự khác biệt không nhiều. 
Ở tất cả các trường hợp trong lô nghiên cứu đều có di lệch của chỏm 
xương đùi vào phía trong tiểu khung. Trong đó có đến 23 trường hợp có di 
lệch lớn hơn 20 mm. Kết quả thống kê cho thấy không có mối liên hệ giữa 
121 
mức độ di lệnh và kết quả nắn chỉnh. Trong thực tế, dù chỏm xương đùi có di 
lệnh nhiều trên phim X quang và việc nắn khớp cũng như nắn ổ gãy trong 
cuộc mổ có khó khăn hơn nhưng cũng thực hiện được. Vì vậy trước khi thực 
hiện phẫu thuật, việc nghiên cứu kỹ về kiểu gãy, dự tính cách nắn di lệch của 
ổ cối và di lệch của chỏm xương đùi là rất quan trọng. 
Bảng 3.23 cho thấy mối liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và thời điểm 
mổ. Theo đó, thời điểm mổ có ảnh hưởng mạnh đến kết quả nắn với p=0,04. 
Mổ càng sớm, kết quả nắn chỉnh càng tốt và ngược lại. 
Cũng như các gãy xương khác, những gãy xương được mổ sớm thì nắn 
chỉnh các di lệch dễ dàng hơn. Đặc biệt, gãy xương ổ cối là gãy xương xốp, 
quá trình liền xương thường nhanh hơn so với gãy xương cứng. Chúng tôi 
nhận xét rằng ở những trường hợp di lệch càng nhiều và can thiệp muộn thì 
việc nắn chỉnh càng khó khăn do quanh ổ gãy đã xuất hiện một phần cal 
xương, thậm trí có thể đã làm dính các mặt của ổ gãy. Việc lựa chọn đường 
mổ tiếp cận một lối trước hay lối sau đơn thuần sẽ thực sự khó khăn nếu như 
mổ vào tuần thứ 3 hay tuần thứ 4 sau gãy xương. Điều này cũng được nhiều 
tác giả đồng quan điểm như Hirvenzalo, Laflamme, Feguson 
Tuy vẫn còn chưa thống nhất về thời điểm mổ tối ưu giữa các tác giả, 
nhưng các tác giả đều thống nhất một quan điểm chung là mổ trong tuần đầu 
tiên sau chấn thương là lý tưởng để đạt kết quả nắn chỉnh tốt nhất, điều này 
đưa đến kết quả cơ năng tốt hơn, tiên lượng về lâu dài cũng khả quan hơn. 
Kết quả thống kê trong lô nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự liên 
quan có ý nghĩa thống kê giữa kết quả nắn chỉnh với đường mổ. Lựa chọn 
đường mổ đúng sẽ tạo nhiều sự thuận lợi cho cuộc mổ. Trong thực tế chúng 
tôi cân nhắc lựa chọn đường mổ hết sức cẩn thận vì việc này ảnh hưởng quan 
trọng tới kết quả nắn chỉnh. Xu hướng hiện nay là tránh các đường mổ gây 
tổn thương nhiều như đường chậu đùi, đường 3 tia để làm giảm biến chứng 
122 
cho bệnh nhân, đặc biệt người lớn tuổi [21], [50], [62], [85]. Việc lựa chọn 
đường mổ phụ thuộc vào diện vuông có dính vào trụ nào, diện vuông còn 
nguyên khối hay gãy nát nhiều mảnh, trụ nào gãy phức tạp hơn, di lệch nhiều 
hơn. Nếu gãy trụ trước và diện vuông, vách trước chúng tôi lựa chọn đường 
chậu bẹn. Nếu gãy trụ sau hay vách sau thì chúng tôi chọn đường Kocher-
Langenback. Nếu gaỹ 2 tru ̣ chúng tôi choṇ đường mổ tiếp câṇ vào tru ̣ gaỹ 
phức tap̣ hơn. Không phẫu thuật viên nào lại mổ đường Kocher-Langenback 
cho bệnh nhân gãy trụ trước hay vách trước và ngược laị mổ đường chậu bẹn 
cho gãy trụ sau. Vì vậy, thực tế không có nghiên cứu nào dùng đường mổ lối 
trước cho gãy cấu trúc phía sau ổ cối và ngược lại. Chỉ có nghiên cứu của 
Archdeacon [21] nghiên cứu so sánh kết quả của 2 lô với đường mổ chậu bẹn 
và đường mổ Stoppa cũng không thấy có sự khác biệt về mặt kết quả. 
Vì chúng tôi chỉ dùng một loại nẹp với vít xốp 3.5mm để kết xương nên 
chúng tôi xem mối liên quan giữa số lượng nẹp bắt trên ổ cối và kết quả nắn 
chỉnh. Thực ra, đây là kết quả giúp cho nắn chỉnh và cố định ổ cối về hình thể 
giải phẫu được thuận lợi, đủ để cố định vững chắc. Kết quả thống kê thấy 
không có mối liên quan giữa số lượng nẹp và kết quả nắn chỉnh, có nghĩa là 
dù bắt 1 nẹp hay 2, 3 nẹp cũng không ảnh hưởng đến kết quả nắn chỉnh nếu 
đa ̃đặt được nẹp và bắt được vít để cố điṇh vững chắc. Điều này cho thấy số 
lượng nẹp không quan trọng, vấn đề là khi nào cần bắt 1, 2 hay 3 nẹp. Tham 
khảo y văn, các tác giả Culemann [40], Keel [58], Laflamme [65] ghi nhận 
rằng ngay cả với bệnh nhân lớn tuổi loãng xương thì nẹp thông thường và vít 
xốp vẫn duy trì tốt kết quả nắn chỉnh. Việc sử dụng nẹp thường hay nẹp khoá 
duy trì sự nắn chỉnh như nhau, tuy nhiên theo Marintschev [75] việc bắt thêm 
vít ngay trên ổ cối qua hai trụ duy trì kết quả cố định vững chắc hơn hẳn so 
với nhóm không có vít qua 2 trụ. 
123 
Mears [80], cho thấy rằng có mối liên hệ chặt chẽ giữa kết quả nắn 
chỉnh về giải phẫu và kết quả chức năng, cũng như giảm các biến chứng 
muộn như thoái hoá khớp, hoại tử chỏm. Trong một hồi cứu khác tác giả 
Giannoudis [47] cho thấy mối tương quan thuận giữa cơ năng và kết quả nắn 
chỉnh. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy có mối liên hệ có ý nghĩa 
thống kê với p < 0.05 giữa kết quả nắn chỉnh và kết quả cơ năng của bệnh 
nhân. Kết quả nắn chỉnh càng tốt thì cơ năng càng tốt. Do mục tiêu chính của 
điều trị là cơ năng của bệnh nhân nên qua kết quả này chúng tôi thấy rằng cần 
phải cố gắng nắn hết di lệch của ổ cối. Việc mổ và kết xương bên trong là 
nhằm phục hồi lại cấu trúc giải phẫu của ổ cối. Đây cũng là yếu tố cốt lõi 
trong các yếu tố đánh giá về tiên lượng về sau của bệnh nhân [35], [47]. 
Theo phân loại Carnesale, kết quả loại 1 có 1 ca tốt, loại 2 có 36 ca tốt và 
rất tốt, loại 3 có 3 ca tốt và rất tốt. Với p < 0,05 nên có sự liên quan có ý nghĩa 
thống kê giữa phân loại Carnesale với kết quả cơ năng. Điều này có nghĩa là 
tổn thương gãy càng nặng thì kết quả về mặt chức năng kém hơn so với gãy 
đơn giản hơn. Rõ ràng cơ năng của khớp háng chủ yếu là chịu lực tì đè, khi có 
tổn thương vòm chịu lực của ổ cối thì dù nắn và cố định lành xương tốt, cơ 
năng cũng không thể bằng với những trường hợp không có tổn thương vòm 
chịu lực. Đặc biệt khi gãy ổ cối kèm theo tổn thương diện vuông, việc nắn 
chỉnh và cố định vững chắc ổ cối và diện vuông sẽ càng khó khăn hơn đối với 
nhóm bệnh nhân trên 40 tuổi, gãy nhiều mảnh hoặc có loãng xương [78], 
[106], [109] và không thể tốt bằng nhóm gãy đơn giản. Điều này cũng đã 
được các tác giả Letournel [57], Carnesal [32] rút ra từ những nghiên cứu 
của mình. 
Chúng tôi nhận thấy những ca mổ sớm thì kết quả chức năng tốt hơn. 
Về mặt thống kê cũng thấy có sự liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa kết quả cơ 
năng và thời điểm mổ với p < 0,05. Kết quả cơ năng phụ thuộc vào nhiều yếu 
124 
tố, trong đó có sự trầm trọng của tổn thương phần mềm, của xương gãy. 
Những yếu tố này lại góp phần làm cho thời điểm mổ chậm hơn. Quan trọng 
nhất là do thời điểm mổ muộn nên việc nắn hết di lệch ổ cối sẽ trở nên khó 
khăn hơn rất nhiều. Chính điều này làm ảnh hưởng đến kết quả nắn chỉnh di 
lệch và hậu quả là ảnh hưởng đến cơ năng. 
125 
KẾT LUẬN 
Qua nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu trên xương chậu khô của 
người Việt Nam và ứng dụng trong phẫu thuật kết xương vỡ ổ cối có trật 
khớp háng trung tâm, với thời gian theo dõi kết quả trung bình là 37,8 tháng, 
chúng tôi xin rút ra hai điểm kết luận sau đây: 
1. Về một số đặc điểm giải phẫu và ứng dụng các số đo của nghiên cứu 
giải phẫu vào phẫu thuật gãy trâṭ khớp háng trung tâm: 
Việc cần nắm vững cấu trúc, hình thể giải phẫu của trụ trước, trụ sau, 
diện vuông và các góc tạo bởi trụ trước hay trụ sau với ổ cối là rất quan trọng. 
Kích thước của trụ trước có liên quan đến ố cối. Số đo trung bình tương ứng 
tại trung điểm 28,5±3,59mm (20 - 37 mm). Với số đo của trụ trước như vậy, 
có thể đặt nẹp và số nẹp có thể đặt được ít nhất là 2 nẹp và nhiều nhất là 3 nẹp 
để cố định ổ gãy của ổ cối. 
Kích thước của trụ sau cũng có có liên quan đến ố cối. Số đo trung bình 
tương ứng tại trung điểm 34,77 ± 4,3mm (21 - 49 mm). Do đó ít nhất cũng có 
thể sử dụng 2 nẹp và nhiều nhất là 4 nẹp để cố định ổ gãy của ổ cối trên trụ 
sau. Số đo nhỏ nhất của diện vuông trung bình 50,47 ± 4,84mm (36-64mm), 
có thể đặt được tối đa 5 nẹp, nhưng trong lô nghiên cứu của chúng tôi, chỉ cần 
tối đa 2 nep̣ là đủ vững. 
Nếu sử dụng đường mổ chậu bẹn phía trước nên uốn nẹp móc với trị số 
góc đo được 84,47 ± 6,570. Nếu sử dụng đường mổ phía sau Kocher-
Langenback nên uốn nẹp móc với trị số góc trung bình đo được là 67,77 ± 
6,550. Góc đo hợp bởi trụ trước với tiếp tuyến của ổ cối nhỏ nhất là 40,560. 
Nếu nẹp đặt vào trụ trước, nên đặt khoan theo hướng hợp với trụ trước góc 
nhỏ hơn 40,560 thì sẽ không có nguy cơ phạm vào khớp háng. 
126 
Tương tự trong trường hợp trụ sau, góc đo được là 46,710 (đây là góc 
đo tiếp tuyến nhỏ nhất đo được của trụ sau). Phẫu thuật viên cần hướng góc 
khoan hợp với trụ sau nhỏ hơn góc đo này, để thuận tiện trong ứng dụng lâm 
sàng thì chú ý chọn góc 450 để tránh vít vào khớp háng. 
Nhờ ứng duṇg số đo góc hơp̣ bởi tru ̣trước, tru ̣sau với tiếp tuyến của ổ 
cối, khung ngắm chữ T được tạo ra với hai đường hướng dâñ khoan với hai 
góc lần lươṭ là 400 va 450 giúp cho việc bắt vít chính xác hơn. Thưc̣ nghiêṃ 
ứng duṇg khoan với khung ngắm này trên xương khô đã cho phép nhâṇ thấy 
rằng hướng khoan không phaṃ vào khớp háng. Khung ngắm chữ T này đã 
được ứng dụng trên lâm sàng trong lô nghiên cứu, không có trường hợp nào 
vít xâm phạm vào ổ khớp. 
2. Ứng dụng nghiên cứu giải phẫu và kết quả trên lâm sàng: 
 Nhờ nghiên cứu giải phẫu, việc nắn chỉnh phục hồi hình thể giải phẫu 
đạt kết quả tốt là 33 trường hợp (75%); trung bình 10 trường hợp (22,7%) và 
xấu là 01 trường hợp (2,3%). Những trường hợp đạt kết quả nắn chỉnh tốt đều 
được mổ sớm trước tuần thứ 2. 
Kết quả đánh giá chức năng sau thời gian theo dõi trung bình là 37,8 
tháng, có 37 trường hợp kết quả rất tốt và tốt chiếm tỉ lệ 84,1%, 6 trường hợp 
kết quả trung bình (tỉ lệ 13,6%) và 01 trường hợp kết quả xấu (tỷ lệ 2,3%). 
Nghiên cứu đã cho thấy có sự liên quan đến thời điểm phẫu thuật. Phẫu 
thuật sớm thì nắn chỉnh dễ hơn và đạt chức phận cũng tốt hơn. Tuy nhiên phải 
thận trọng khi đặt chỉ định trước những trường hợp có nhiều thương tổn phối 
hợp. Nếu chỉ gãy 1 trụ thì chọn đường mổ vào trực tiếp để nắn trụ đó. Gãy trụ 
trước chọn đường chậu bẹn, gãy trụ sau thì chọn đường Kocher-Langenbeck. 
Trường hợp gãy cả hai trụ thì nên chọn đường mổ vào trụ gãy phức tạp hơn. 
127 
KIẾN NGHỊ 
Nghiên cứu đã thiết kế ra khung ngắm chữ T. Do đó cần có nghiên cứu 
lâm sàng ứng dụng và chứng minh sự hiệu quả của khung ngắm này.