Luận án Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu ngực trong chẩn đoán ung thư phổi nguyên phát ở người lớn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
CUNG VĂN CÔNG
NGHI£N CøU §ÆC §IÓM H×NH ¶NH C¾T LíP VI TÝNH 
§A D·Y §ÇU THU NGùC TRONG CHÈN §O¸N UNG TH¦ PHæI NGUY£N PH¸T ë NG¦êI LíN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
CUNG VĂN CÔNG
NGHI£N CøU §ÆC §IÓM H×NH ¶NH C¾T LíP VI TÝNH 
§A D·Y §ÇU THU NGùC TRONG CHÈN §O¸N UNG TH¦ PHæI NGUY£N PH¸T ë NG¦êI LíN
CHUYÊN NGÀNH: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
Mã số: 62.72.01.66
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. GS.TS. PHẠM MINH THÔNG
2.TS. ĐINH VĂN CẦM
HÀ NỘI - 2015
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là hoàn toàn trung thực vafchuwa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.
Tác giả
Cung Văn Công
LỜI CẢM ƠN
Với tất cả lòng chân thành và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Ban giám đốc, Phòng sau đại học Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108.
- Ban giám đốc Bệnh viện Phổi trung ương.
- Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Phổi trung ương.
Đã cho phép và tạo mọi điều kiện cho tôi được học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này.
- GS.TS. Phạm Minh Thông, TS. Đinh Văn Cầm
 Hai người Thầy hướng dẫn khoa học đã rất tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này.
- Các Thầy trong Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 
Đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và đóng góp nhiều ý kiến qúi báu giúp tôi hoàn thành luận án này.
- TS.Nguyễn Trường Giang, TS.Đặng Đức Nhu, 
 BS.Nguyễn Hoàng Thịnh
 Đã rất nhiệt tình đóng góp ý kiến, đọc kết quả cắt lớp vi tính và giúp tôi xử lý số liệu của luận án này. 
- Xin bày tỏ lòng biết ơn đến Bố, Mẹ, Anh, Em, Vợ và các Con đã tận tụy, động viên, chăm lo cho tôi trong suốt thời gian học tập.
- Xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, động viên của đồng nghiệp, bạn bè thân hữu.
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ 
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.4
1.1. NGUYÊN LÝ CHỤP VÀ CÁC CỬA SỔ HÌNH ẢNH TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC.4
1.1.1. Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính..4
1.1.1.1. Nguyên lý chung ...4
1.1.1.2. Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính đa dãy5
1.1.2. Các cửa sổ ảnh cơ bản của cắt lớp vi tính ngực6
1.1.2.1. Đặt cửa sổ...6
1.1.2.2. Cửa sổ nhu mô phổi ...7
1.1.2.3. Cửa sổ trung thất9
1.1.2.4. Cửa sổ xương ..10
1.2. NHẮC LẠI MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, MÔ BỆNH VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI .10
1.2.1. Dịch tễ học ung thư phổi 10
1.2.2. Dấu hiệu lâm sàng ..11
1.2.3. Mô bệnh học ung thư phổi..12
1.2.4. Điều trị ung thư phổi...15
1.2.4.1. Phẫu thuật 15
1.2.4.2. Hóa chất ...16
1.2.4.3. Xạ trị 17
1.2.4.4. Quang đông..17
1.2.4.5. Đốt nhiệt cao tần .18
1.2.4.6. Điều trị đích .19
1.3. CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH SỬ DỤNG TRONG UNG THƯ PHỔI .19
1.3.1. X Quang phổi chuẩn ..19
1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực ...21
1.3.3. Chụp cộng hưởng từ ngực ..25
1.3.4. Chụp ghi hình phóng xạ PET và PET/CT ..26
1.3.5. Siêu âm lồng ngực ..29
1.4. HỆ THỐNG PHÂN LOẠI TNM TRONG UNG THƯ PHỔI VÀ VAI TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ...29
1.4.1. Hệ thống phân loại TNM cho ung thư ...29
1.4.2. Phân loại TNM cho ung thư phổi ...30
1.4.3. Phân loại giai đoạn TNM cho ung thư phổi phiên bản 7 ...31
1.4.3.1. Phân độ T 31
1.4.3.2. Phân độ N 35
1.4.3.3. Phân độ M ...35
1.4.3.4. Các thay đổi chủ yếu khi so sánh TNM6 và TNM7 ....35
1.4.3.5.Ảnh hưởng của các thay đổi trong phân loại TNM7 ....36
1.4.4. Vai trò của cắt lớp vi tính trong đánh giá giai đoạn ung thư phổi ..36
1.4.4.1. Kích thước U ...37
1.4.4.2. Đánh giá mức độ xâm lấn trung thất, thành ngực, cơ hoành ...38
1.4.4.3. Đánh giá di căn hạch ...39
1.5.TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ VAI TRÒ CẮT LỚP VI TÍNH TRONG ƯNG THƯ PHỔI.... ..40
1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới 40
1.5.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam ....41
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...45
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...45
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ...45
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .....45
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu ..45
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..45
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.....45
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu .45
2.3. NỘI DUNG VÀ CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU .....45
2.3.1.	Phương tiện nghiên cứu .45
2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu ..46
2.3.3. Các biến số nghiên cứu ..48
2.3.3.1.U nguyên phát, số lượng, vị trí, kích thước, thể tịch u nguyên phát..48
2.3.3.2. Đặc điểm hình ảnh u nguyên phát ...49
2.3.3.3. Đặc điểm xâm lấn của u nguyên phát ..53
2.3.3.4. Đặc điểm xẹp phổi ...55
2.3.3.5. Đặc điểm hạch trung thất ....55
2.3.3.6. Đặc điểm của các nốt vệ tinh và các tổn thương khác ............59
2.3.3.7. Phân loại giai đoạn tổn thương 60
2.3.3.8. Thống kê các kết quả giải phẫu bệnh ..61
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU ..66
2.4.1. Thu thập số liệu ..66
2.4.2. Xử lý số liệu ...66
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ...66
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....67
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 67
3.1.1. Tuổi và giới ....67
3.1.2. Các type mô bệnh học ....68
3.1.3. Phân bố vị trí u nguyên phát ...69
3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH U NGUYÊN PHÁT .....72
3.2.1. Đặc điểm đường bờ và mật độ của khối u nguyên phát .72
3.2.2. Đặc điểm về kích thước và thể tích u nguyên phát ....74
3.2.3. Đặc điểm ngấm thuốc cản quang của khối u nguyên phát .....76
3.2.4. Các dấu hiệu hình ảnh khác trên phim cắt lớp vi tính ....79
3.2.5. Đặc điểm xẹp phổi kết hợp .....82
3.2.6. Đặc điểm xâm lấn trung thất, thành ngực ..85
3.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HẠCH TRUNG THẤT 87
3.3.1. Đặc điểm hình ảnh hạch lớn trung thất có khả năng là hạch thứ phát.87
3.3.2. Đặc điểm số lượng, kích thước hạch lớn trung thất có khả năng là hạch thứ phát .....89
3.3.3. Giá trị chẩn đoán hạch trung thất thứ phát trên cắt lớp vi tính ...92
3.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CÁC TỔN THƯƠNG THỨ PHÁT .92
3.5. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH NGỰC ..94
3.5.1. Phân độ T ...94
3.5.2. Phân độ N ...95
3.5.3. Phân độ M ..96
3.5.4. Giai đoạn chung..97
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ..99
4.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG.99
4.1.1. Tuổi.....99
4.1.2. Giới...100
4.1.3. Các type mô bệnh học .100
4.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH U NGUYÊN PHÁT....102
4.2.1. Đường kính lớn nhất u...... 102
4.2.2. Thể tích u...103
4.2.3. Vị trí u.. 105
4.2.4. Đặc điểm đương bờ u... 107
4.2.5. Đặc điểm về mật độ u............108
4.2.6. Đặc điểm ngấm thuốc của u......111
4.2.7. Các dấu hiệu khác phổi hợp......113
4.2.7.1. Các dấu hiệu phế quản.......113
4.2.7.2. Các dấu hiệu màng phổi.........113
4.2.7.3. Xẹp phổi.........114
4.2.7.4. Di căn bạch mạch ..............117
4.2.7.5. Các dấu hiệu xâm lấn ........117
4.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HẠCH TRUNG THẤT.......... 118
4.3.1. Hình thái và kích thước hạch........ 118
4.3.2. Phân bố vị trí nhóm hạch...... 120
4.4. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG THỨ PHÁT..... 121
4.5. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI TNM.... 123
4.5.1. Phân độ T..........123
4.5.2. Phân độ N..........124
4.5.3. Phân độ M.........126
4.5.4. Thay đổi giai đoạn u phổi giữa TNM 6 và TNM 7.......127
4.6. SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH GIỮA UNG THƯ PHỔI TYPE BIỂU MÔ VẢY VÀ BIỂU MÔ TUYẾN127
4.6.1. Đặc điểm về hình ảnh .......... 127
4.6.1.1. Vị trí u ...........127
4.6.1.2. Đường bờ và mức độ ngấm thuốc cản quang... 129
4.6.2. Đặc điểm hạch thứ phát kết hợp........129
4.6.3. Khác biệt về giai đoạn TNM trên cắt lớp vi tính ngực..130
KẾT LUẬN ............131
KIẾN NGHỊ 
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
BN
CLVT
CHT
GPB
STXTN
UTP
XQ
CS
DSA
HU
MPR
MSCT
MIP
T
N
M
PET / CT
VRT
AJCC
IUCC
VALSG
WHO
RECIST
Bệnh nhân
Cắt lớp vi tính
Cộng hưởng từ
Giải phẫu bệnh
Sinh thiết xuyên thành ngực
Ung thư phổi
X quang
Cộng sự
Digital Subtraction Angiography – Chụp mạch xóa nền số hóa
Hounsfield Unit – Đơn vị đo tỉ trọng
Multiplanar Reconstruction - Tái tạo hình đa hướng
Multislice Computed Tomography – chụp cắt lớp vi tính đa dãy
Maximum Idensity Projection – Kỹ thuật hình chiếu cường độ tối đa 
Tumor – Khối u
Node - Hạch 
Metastasis – Di căn 
Positron Emission Tomography / Computed Tomography -
Chụp cắt lớp phát xạ Positron / chụp cắt lớp vi tính
Volume Rendering Technique – Kỹ thuật hiển thị bề mặt thể tích
American Joint Committee on Cancer – Ủy ban hỗn hợp nghiên cứu ung thư Hoa kỳ
International Union Contre le Cancer - Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế
Veteran’s Administration Lung Study Group – Nhóm đại diện của các chuyên gia nghiên cứu về phổi 
World Health Organization – Tổ chức y tế thế giới
Response Evaluation Criteria in Solid Tumor – Tiêu chí đánh giá đáp ứng trong khối u đặc
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Nguyên lý chụp CLVT và độ phân giải ảnh kỹ thuật số 4
Hình 1.2. Nguyên lý chụp CLVT đa dãy đầu thu...... 5
Hình 1.3. Ảnh MPR ngực 3 bình diện....... 6
Hình 1.4. Các cửa sổ CLVT ngực.......7
Hình 1.5. Phân bố thùy phổi trên CLVT........ 9
Hình 1.6. Đốt nhiệt cao tần dới hướng dẫn CLVT điều trị ung thư phổi .18
Hình 1.7. So sánh ảnh chụp PET toàn thân (a) và CHT toàn thân (b) .26
Hình 1.8. PET và PET/CT ở các bình diện ... ......28
Hình 1.9. Phân độ T trong TNM 7....... 33
Hình 1.10. Ung thư phổi xâm lấn màng phổi, màng tim. .........34
Hình 1.11. Ung thư phổi có nốt vệ tinh khác thùy cùng bên ....34
Hình 1.12. Đo các ĐK u phổi theo tiêu chuẩn WHO (AxB) và RECIST (A)38
Hình 2.1. Các hình ảnh phối hợp với hình ảnh u .....................52
Hình 2.2. Ứ nhày phế quản do u.......52
Hình 2.3. Các dấu hiệu xâm lấn thành ngực ........53
Hình 2.4. Các dấu hiệu xâm lấn trung thất........... 54
Hình 2.5. Xẹp phổi trong ung thư phổi .......55
Hình 2.6. Hạch di căn trong ung thư phổi ............56
Hình 2.7. Bản đồ hạch trung thất theo AJCC....... 58
Hình 2.8. Bản đồ hạch trung thất theo AJCC trên cắt lớp vi tính 59
Hình 2.9. Ung thư phổi di căn màng phổi.........60
Hình 2.10. Giai đoạn I và II theo phân loại TNM 7......63
Hình 2.11. Giai đoạn III theo phân loại TNM 7................64
Hình 2.12. Giai đoạn IV theo phân loại TNM 7...65
Hình 3.1. U phổi trung tâm có xâm lấn trung thất và nốt cùng bên  69
Hình 3.2. U phổi ngoại vi có xâm lấn thành ngực ... ....70
Hình 3.3. U thùy trên phổi phải có hình tua gai ... .....73
Hình 3.4. U phổi hình đa cung, đặc hoàn toàn .... 73
Hình 3.5. U phổi đường bờ tròn nhẵn ......73
Hình 3.6. Đo thể tích u theo 3 đường kính........... 75
Hình 3.7. Ngấm thuốc cản quang của khối u nguyên phát .......77
Hình 3.8. Phế quản chứa nhày trong u......... 79
Hình 3.9. U phổi có hình phế quản hơi ................80
Hình 3.10. U phổi ngoại vi còn lớp mỡ ngoài màng phổi diện u tiếp xúc... 81
Hình 3.11. U lan tràn theo đường bạch mạch....... 81
Hình 3.12. U xâm lấn trung thất....... 81
Hình 3.13. U sùi lòng phế quản ........82
Hình 3.14. Ngấm thuốc cản quang của u và phần phổi xẹp..... 83
Hình 3.15. Ngấm thuốc cản quang của u và phần phổi xẹp .....83
Hình 3.16. Ngấm thuốc cản quang của u và phần phổi xẹp thì muộn. 85
Hình 3.17. U trung tâm phổi phải xâm lấn trung thất...... 86
Hình 3.18. Hạch trung thất nhóm 2R có hoại tử trong hạch ....88
Hình 3.19. Hạch trung thất nhóm 1R, 2R............. 88
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi...... 67
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới............ 67
Biểu đồ 3.3. Các type mô bệnh học ung thư phổi trong nghiên cứu ... 68
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ các mức độ ngấm thuốc của khối u nguyên phát 77
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. So sánh phân loại mô bệnh học UTP của WHO năm 2004 và 2014....14
Bảng 1.2. Thay đổi giai đoạn giữa TNM 6 và TNM 7 ...... ......... 36
Bảng 2.1. Định nghĩa các vùng hạch được sử dụng trong TNM 7 ...57
Bảng 2.2. Phân loại giai đoạn TNM cho u phổi theo AJCC 7th ..... 62
Bảng 3.1. Các phương pháp chẩn đoán xác định ....68
Bảng 3.2. Phân bố vị trí u nguyên phát........ 69
Bảng 3.3. Phân bố vị trí u theo thùy phổi ở các type mô bệnh học.. 70
Bảng 3.4. Phân bố vị trí u theo vị trí trung tâm và ngoại vi của ung thư biểu mô vẩy và ung thư biểu mô tuyến ....71
Bảng 3.5. Phân bố vị trí u theo giới. 71
Bảng 3.6. Phân bố tính chất mô bệnh học theo giới. 72
Bảng 3.7. Đặc điểm đường bờ và mật độ của khối u nguyên phát... 72
Bảng 3.8. Đặc điểm đường bờ khối u theo mô bệnh học .....74
Bảng 3.9. Thể tích khối u nguyên phát ....74
Bảng 3.10. Khác biệt giữa hai phương pháp đo thể tích...... 75
Bảng 3.11. Đường kính u nguyên phát......... 76
Bảng 3.12. Đặc điểm ngấm thuốc cản quang của khối u nguyên phát .....76
Bảng 3.13. Đặc điểm ngấm thuốc cản quang của khối u nguyên phát theo các type mô bệnh học. ................ 78
Bảng 3.14. Khác biệt về mức độ ngấm thuốc cản quang giữa ung thư biểu mô vảy và ung thư biểu mô tuyến ....78
Bảng 3.15. Các dấu hiệu hình ảnh khác trên CLVT..79
Bảng 3.16. Các dấu hiện hình ảnh trên CLVT theo type mô bệnh học 80
Bảng 3.17. Tỷ lệ xẹp phổi 82
Bảng 3.18. Phân biệt giữa tổ chức phổi xẹp và khối 82
Bảng 3.19. Ngấm thuốc cản quang của tổ chức phổi xẹp ....83
Bảng 3.20. So sánh tỷ trọng trước tiêm của tổ chức u và phần phổi xẹp ở các trường hợp phân biệt được hai thành phần .. 83
Bảng 3.21. So sánh mức chênh tỷ trọng sau tiêm của tổ chức u và phần phổi xẹp ở các trường hợp phân biệt được hai thành phần.. 84
Bảng 3.22. Xâm lấn thành ngực, cơ hoành và các đặc điểm hình ảnh  85
Bảng 3.23. Xâm lấn trung thất và các đặc điểm hình ảnh ....86
Bảng 3.24. Đặc điểm hình ảnh hạch lớn trung thất...87
Bảng 3.25. Đăc điểm hình ảnh hạch lớn trung thất ở các bệnh nhân ung thư biểu mô vảy ..87
Bảng 3.26. Đặc điểm hình ảnh hạch lớn trung thất ở các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến ...... 88
Bảng 3.27. Số lượng, kích thước hạch lớn theo vị trí các nhóm hạch trung thất............ 89
Bảng 3.28. Số lượng, kích thước hạch lớn theo các vị trí các nhóm hạch trung thất ở các bệnh nhân ung thư biểu mô vảy.......................................90
Bảng 3.29. Số lượng, kích thước hạch lớn theo vị trí các nhóm hạch trung thất ở các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến ............91
Bảng 3.30. Đặc điểm di căn phổi..... 92
Bảng 3.31. Đặc điểm di căn màng phổi .......92
Bảng 3.32. Đặc điểm di căn xương lồng ngực .93
Bảng 3.33. Đặc điểm di căn tạng ngoài lồng ngực ...93
Bảng 3.34. Phân độ T theo TNM 7 trên CLVT lồng ngực ...94
Bảng 3.35. Phân độ T theo TNM 7 ở các type mô bệnh học trên CLVT lồng ngực ..............94
Bảng 3.36. Thay đổi phân độ T giữa phân loại TNM 6 và TNM7 trên CLVT lồng ngực.......95
Bảng 3.37. Phân độ N trên CLVT lồng ngực .......95
Bảng 3.38. Phân độ N theo TNM 7 ở các type mô bệnh học trên CLVT lồng ngực ..96
Bảng 3.39. Thay đổi mật độ M trên CLVT ngực giữa phân đoạn TNM 6 và TNM 7.. 96
Bảng 3.40. Phân độ M theo TNM 7 ở các type mô bệnh học.......... 97
Bảng 3.41. Thay đổi giai đoạn TNM trên CLVT ngực giữa phân loại TNM 6 và TNM 7......97
Bảng 3.42. Phân bố giai đoạn TNM 7 ở c ... es in the evaluation of lung cancer: a systematic review", Nuklearmedizin. 48(2), pp. 59-69.
60.	Henschke, C. I., et al. (2002), "CT screening for lung cancer: frequency and significance of part-solid and nonsolid nodules", AJR Am J Roentgenol. 178(5), pp. 1053-7.
61.	Ichinose, Y., et al. (1989), "Preoperative examination to detect distant metastasis is not advocated for asymptomatic patients with stages 1 and 2 non-small cell lung cancer. Preoperative examination for lung cancer", Chest. 96(5), pp. 1104-9.
62.	Jemal, A., et al. (2008), "Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2005, featuring trends in lung cancer, tobacco use, and tobacco control", J Natl Cancer Inst. 100(23), pp. 1672-94.
63.	Kakinuma, R., et al. (2004), "Progression of focal pure ground-glass opacity detected by low-dose helical computed tomography screening for lung cancer", J Comput Assist Tomogr. 28(1), pp. 17-23.
64.	Kaplan, D. and Goldstraw, P. (1995), "New techniques in the diagnosis and staging of lung cancer", Cancer Treat Res. 72, pp. 223-54.
65.	Kawamura, M., et al. (2006), "Percutaneous cryoablation of small pulmonary malignant tumors under computed tomographic guidance with local anesthesia for nonsurgical candidates", J Thorac Cardiovasc Surg. 131(5), pp. 1007-13.
66.	Kiessling, F., et al. (2004), "Perfusion CT in patients with advanced bronchial carcinomas: a novel chance for characterization and treatment monitoring?", Eur Radiol. 14(7), pp. 1226-33.
67.	Kim, H. Y., et al. (2007), "Persistent pulmonary nodular ground-glass opacity at thin-section CT: histopathologic comparisons", Radiology. 245(1), pp. 267-75.
68.	Kim, H. Y., et al. (2008), "Nodal metastasis in non-small cell lung cancer: accuracy of 3.0-T MR imaging", Radiology. 246(2), pp. 596-604.
69.	Kim, S. K., et al. (2007), "Accuracy of PET/CT in characterization of solitary pulmonary lesions", J Nucl Med. 48(2), pp. 214-20.
70.	Kiyono, K., et al. (1988), "The number and size of normal mediastinal lymph nodes: a postmortem study", AJR Am J Roentgenol. 150(4), pp. 771-6.
71.	Kotoulas, C. S., et al. (2004), "Involvement of lymphatic metastatic spread in non-small cell lung cancer accordingly to the primary cancer location", Lung Cancer. 44(2), pp. 183-91.
72.	Lai, R. S., Perng, R. P., and Chang, S. C. (1992), "Primary lung cancer complicated with pneumothorax", Jpn J Clin Oncol. 22(3), pp. 194-7.
73.	Lampen-Sachar, K., et al. (2012), "Correlation between tumor measurement on Computed Tomography and resected specimen size in lung adenocarcinomas", Lung Cancer. 75(3), pp. 332-5.
74.	Lederlin, M., et al. (2013), "Correlation of radio- and histomorphological pattern of pulmonary adenocarcinoma", Eur Respir J. 41(4), pp. 943-51.
75.	Lee, H. Y. and Lee, K. S. (2011), "Ground-glass opacity nodules: histopathology, imaging evaluation, and clinical implications", J Thorac Imaging. 26(2), pp. 106-18.
76.	Lee, K. S., et al. (1997), "Evaluation of tracheobronchial disease with helical CT with multiplanar and three-dimensional reconstruction: correlation with bronchoscopy", Radiographics. 17(3), pp. 555-67; discussion 568-70.
77.	Lee, W. K., et al. (2013), "Modern diagnostic and therapeutic interventional radiology in lung cancer", J Thorac Dis. 5 Suppl 5, pp. S511-23.
78.	Li, Y., Chen, K. Z., and Wang, J. (2011), "Development and validation of a clinical prediction model to estimate the probability of malignancy in solitary pulmonary nodules in Chinese people", Clinic Lung Cancer. 12(5), pp. 313-9.
79.	Lin, C., et al. (2007), "Whole body MRI and PET/CT in haematological malignancies", Cancer Imaging. 7 Spec No A, pp. S88-93.
80.	Little, A. G., et al. (2005), "Patterns of surgical care of lung cancer patients", Ann Thorac Surg. 80(6), pp. 2051-6.
81.	McLoud, T. C., et al. (1992), "Bronchogenic carcinoma: analysis of staging in the mediastinum with CT by correlative lymph node mapping and sampling", Radiology. 182(2), pp. 319-23.
82.	Montesinos, J., et al. (2011), "The changing pattern of non-small cell lung cancer between the 90 and 2000 decades", Open Respir Med J. 5, pp. 24-30.
83.	Mountain, C. F. (1997), "Revisions in the International System for Staging Lung Cancer", Chest. 111(6), pp. 1710-7.
84.	Munk, P. L., et al. (1988), "Pulmonary lymphangitic carcinomatosis: CT and pathologic findings", Radiology. 166(3), pp. 705-9.
85.	Naidich, D. P., et al. (2013), "Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: a statement from the Fleischner Society", Radiology. 266(1), pp. 304-17.
86.	Naidich, D. P., et al. (1983), "Computed tomography of lobar collapse: 1. Endobronchial obstruction", J Comput Assist Tomogr. 7(5), pp. 745-57.
87.	Naidich, D. P., et al. (1983), "Computed tomography of lobar collapse: 2. Collapse in the absence of endobronchial obstruction", J Comput Assist Tomogr. 7(5), pp. 758-67.
88.	National Comprehensive Cancer Network (2015), "NCCN clinical practice guidelines in oncology Non-small cell lung cancer".
89.	Nestor L. Muller and C. Isabela S. Silva (2008), "Imaging of the chest ". 1.
90.	Nishino, M., et al. (2014), "State of the art: Response assessment in lung cancer in the era of genomic medicine", Radiology. 271(1), pp. 6-27.
91.	Nishino, M., et al. (2014), "Revisiting the relationship between tumour volume and diameter in advanced NSCLC patients: An exercise to maximize the utility of each measure to assess response to therapy", Clin Radiol. 69(8), pp. 841-8.
92.	Oh, J. Y., et al. (2007), "Clinical significance of a solitary ground-glass opacity (GGO) lesion of the lung detected by chest CT", Lung Cancer. 55(1), pp. 67-73.
93.	Onitsuka, H., et al. (1991), "Differentiation of central lung tumor from postobstructive lobar collapse by rapid sequence computed tomography", J Thorac Imaging. 6(2), pp. 28-31.
94.	Pignon, J. P., et al. (2008), "Lung adjuvant cisplatin evaluation: a pooled analysis by the LACE Collaborative Group", J Clin Oncol. 26(21), pp. 3552-9.
95.	Pirronti, T., et al. (2000), "[Evaluation of the "N" factor in nonsmall cell lung cancer. Correlation between computerized tomography and pathologic anatomy]", Radiol Med. 99(5), pp. 340-6.
96.	Prabhakar, H. B., et al. (2008), "Imaging features of sarcoidosis on MDCT, FDG PET, and PET/CT", AJR Am J Roentgenol. 190(3 Suppl), pp. S1-6.
97.	Prenzel, K. L., et al. (2003), "Lymph node size and metastatic infiltration in non-small cell lung cancer", Chest. 123(2), pp. 463-7.
98.	Quint, L. E. and Francis, I. R. (1999), "Radiologic staging of lung cancer", J Thorac Imaging. 14(4), pp. 235-46.
99.	Rami-Porta, R., Crowley, J. J., and Goldstraw, P. (2009), "The revised TNM staging system for lung cancer", Ann Thorac Cardiovasc Surg. 15(1), pp. 4-9.
100.	Ratto, G. B., et al. (1991), "Chest wall involvement by lung cancer: computed tomographic detection and results of operation", Ann Thorac Surg. 51(2), pp. 182-8.
101.	Revel, M. P., et al. (2006), "Software volumetric evaluation of doubling times for differentiating benign versus malignant pulmonary nodules", AJR Am J Roentgenol. 187(1), pp. 135-42.
102.	Ridge, C. A., et al. (2013), "Comparison of multiplanar reformatted CT lung tumor measurements to axial tumor measurement alone: impact on maximal tumor dimension and T stage", AJR Am J Roentgenol. 201(5), pp. 959-63.
103.	Ridge, C. A., McErlean, A. M., and Ginsberg, M. S. (2013), "Epidemiology of lung cancer", Semin Intervent Radiol. 30(2), pp. 93-8.
104.	Rusch, V. W., et al. (2009), "The IASLC lung cancer staging project: a proposal for a new international lymph node map in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer", J Thorac Oncol. 4(5), pp. 568-77.
105.	Sanli, M., et al. (2009), "Reliability of positron emission tomography-computed tomography in identification of mediastinal lymph node status in patients with non-small cell lung cancer", J Thorac Cardiovasc Surg. 138(5), pp. 1200-5.
106.	Schultz, E. M., et al. (2008), "Validation of two models to estimate the probability of malignancy in patients with solitary pulmonary nodules", Thorax. 63(4), pp. 335-41.
107.	Shah, P. K., et al. (2003), "Missed non-small cell lung cancer: radiographic findings of potentially resectable lesions evident only in retrospect", Radiology. 226(1), pp. 235-41.
108.	Shepherd, F. A., et al. (2007), "The International Association for the Study of Lung Cancer lung cancer staging project: proposals regarding the clinical staging of small cell lung cancer in the forthcoming (seventh) edition of the tumor, node, metastasis classification for lung cancer", J Thorac Oncol. 2(12), pp. 1067-77.
109.	Sider, L. (1990), "Radiographic manifestations of primary bronchogenic carcinoma", Radiol Clin North Am. 28(3), pp. 583-97.
110.	Siegelman, S. S., et al. (1980), "CT of the solitary pulmonary nodule", AJR Am J Roentgenol. 135(1), pp. 1-13.
111.	Silvestri, G. A., et al. (2013), "Methods for staging non-small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines", Chest. 143(5 Suppl), pp. e211S-50S.
112.	Silvestri, G. A., et al. (2007), "Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: ACCP evidenced-based clinical practice guidelines (2nd edition)", Chest. 132(3 Suppl), pp. 178S-201S.
113.	Silvestri, G. A., Littenberg, B., and Colice, G. L. (1995), "The clinical evaluation for detecting metastatic lung cancer. A meta-analysis", Am J Respir Crit Care Med. 152(1), pp. 225-30.
114.	Simon, C. J., et al. (2007), "Pulmonary radiofrequency ablation: long-term safety and efficacy in 153 patients", Radiology. 243(1), pp. 268-75.
115.	Sioris, T., et al. (2003), "Comparison of computed tomography and systematic lymph node dissection in determining TNM and stage in non-small cell lung cancer", Eur J Cardiothorac Surg. 23(3), pp. 403-8.
116.	Sobin I, Gospodarowicz M, and C, Wittekind (2010), "TNM classification of malignant tumours 7th edition", Blackwell Publishing, Oxford, UK.
117.	Soubani, A. O. (2008), "The evaluation and management of the solitary pulmonary nodule", Postgrad Med J. 84(995), pp. 459-66.
118.	Sripathi, S. and Mahajan, A. (2013), "Comparative study evaluating the role of color Doppler sonography and computed tomography in predicting chest wall invasion by lung tumors", J Ultrasound Med. 32(9), pp. 1539-46.
119.	Steinhauslin, C. A. and Cuttat, J. F. (1985), "Spontaneous pneumothorax. A complication of lung cancer?", Chest. 88(5), pp. 709-13.
120.	Stellman, S. D., et al. (1997), "Risk of squamous cell carcinoma and adenocarcinoma of the lung in relation to lifetime filter cigarette smoking", Cancer. 80(3), pp. 382-8.
121.	Sugiura, S., et al. (1997), "Prognostic value of pleural effusion in patients with non-small cell lung cancer", Clin Cancer Res. 3(1), pp. 47-50.
122.	Swensen, S. J., et al. (1997), "The probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. Application to small radiologically indeterminate nodules", Arch Intern Med. 157(8), pp. 849-55.
123.	Swensen, S. J., et al. (2000), "Lung nodule enhancement at CT: multicenter study", Radiology. 214(1), pp. 73-80.
124.	Tahiri, M., et al. (2014), "Preoperative assessment of chest wall invasion in non-small cell lung cancer using surgeon-performed ultrasound", Ann Thorac Surg. 98(3), pp. 984-9.
125.	Takashima, S., et al. (2003), "Indeterminate solitary pulmonary nodules revealed at population-based CT screening of the lung: using first follow-up diagnostic CT to differentiate benign and malignant lesions", AJR Am J Roentgenol. 180(5), pp. 1255-63.
126.	Teh, Elaine and Belcher, Elizabeth (2014), "Lung cancer: Diagnosis, staging and treatment", Cardiothoracic surgery Elsevier, pp. 242-248.
127.	Theros, E. G. (1977), "1976 Caldwell Lecture: varying manifestation of peripheral pulmonary neoplasms: a radiologic-pathologic correlative study", AJR Am J Roentgenol. 128(6), pp. 893-914.
128.	Tobler, J., et al. (1987), "Differentiation of proximal bronchogenic carcinoma from postobstructive lobar collapse by magnetic resonance imaging. Comparison with computed tomography", Invest Radiol. 22(7), pp. 538-43.
129.	Toloza, E. M., Harpole, L., and McCrory, D. C. (2003), "Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: a review of the current evidence", Chest. 123(1 Suppl), pp. 137S-146S.
130.	Traill, Z. C. and Gleeson, F. V. (2003), "Bronchoscopy and surgical staging procedures and their correlation with imaging", Eur J Radiol. 45(1), pp. 39-48.
131.	Travis, W. D. , et al. (2014), "WHO classification of tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. IARC Press.".
132.	Tsukamoto, T., et al. (1995), "[Primary lung cancer presenting as spontaneous pneumothorax]", Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. 33(9), pp. 936-9.
133.	Uffmann, M. and Prokop, M. (2001), "[Multislice CT of the lung. Technique and clinical applications]", Radiologe. 41(3), pp. 240-7.
134.	W. Richard Webb and Charles B. Higgins (2011), "Thoracic imaging - Caridovascular radiology, 2nd ed.".
135.	Webb, W. R., et al. (1991), "CT and MR imaging in staging non-small cell bronchogenic carcinoma: report of the Radiologic Diagnostic Oncology Group", Radiology. 178(3), pp. 705-13.
136.	Winer-Muram, H. T. (2006), "The solitary pulmonary nodule", Radiology. 239(1), pp. 34-49.
137.	Wisnivesky, J. P., Yankelevitz, D., and Henschke, C. I. (2005), "Stage of lung cancer in relation to its size: part 2. Evidence", Chest. 127(4), pp. 1136-9.
138.	Woodring, J. H. and Fried, A. M. (1983), "Significance of wall thickness in solitary cavities of the lung: a follow-up study", AJR Am J Roentgenol. 140(3), pp. 473-4.
139.	Woodring, J. H., Fried, A. M., and Chuang, V. P. (1980), "Solitary cavities of the lung: diagnostic implications of cavity wall thickness", AJR Am J Roentgenol. 135(6), pp. 1269-71.
140.	Woodring, J. H. and Stelling, C. B. (1983), "Adenocarcinoma of the lung: a tumor with a changing pleomorphic character", AJR Am J Roentgenol. 140(4), pp. 657-64.
141.	Yankelevitz, D., Wisnivesky, J. P., and Henschke, C. I. (2005), "Stage of lung cancer in relation to its size: part 1. Insights", Chest. 127(4), pp. 1132-5.
142.	Zemlyak, A., Moore, W. H., and Bilfinger, T. V. (2010), "Comparison of survival after sublobar resections and ablative therapies for stage I non-small cell lung cancer", J Am Coll Surg. 211(1), pp. 68-72.
143.	Zerhouni, E. A., et al. (1986), "CT of the pulmonary nodule: a cooperative study", Radiology. 160(2), pp. 319-27.
144.	Zhao, B., et al. (2010), "A pilot study of volume measurement as a method of tumor response evaluation to aid biomarker development", Clin Cancer Res. 16(18), pp. 4647-53.
145.	Zhao, B., et al. (2006), "Lung cancer: computerized quantification of tumor response--initial results", Radiology. 241(3), pp. 892-8.
146.	Zwirewich, C. V., et al. (1991), "Solitary pulmonary nodule: high-resolution CT and radiologic-pathologic correlation", Radiology. 179(2), pp. 469-76.