Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trầm cảm và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính, có tỷ lệ mắc tăng nhanh trong những năm gần đây. Năm 2000 mới có khoảng 171 triệu người, tương ứng 2,8% dân số, trên thế giới bị ĐTĐ. Đến năm 2015, chỉ tính trong độ tuổi 20 – 79, số người mắc ĐTĐ đã được ước tính là 415 triệu người (chiếm 8,8% dân số toàn cầu). ĐTĐ có nhiều loại: ĐTĐ týp 1, ĐTĐ týp 2, ĐTĐ thai kỳ và các loại ĐTĐ đặc biệt khác, trong đó ĐTĐ týp 2 là loại ĐTĐ phổ biến nhất (chiếm tới 80 – 90%). ĐTĐ týp 2 thường tiến triển âm thầm. Bệnh nhân (BN) có thể không bộc lộ triệu chứng lâm sàng trong một thời gian dài và trong nhiều trường hợp, BN ĐTĐ týp 2 được phát hiện tình cờ khi khám sức khoẻ định kỳ. ĐTĐ gây ra rất nhiều biến chứng nguy hiểm. 
Trầm cảm là một rối loạn tâm thần thường gặp ở người bệnh ĐTĐ týp 2. Tỷ lệ mắc trầm cảm ở quần thể này cao ít nhất gấp đôi trong dân số chung. Một nghiên cứu còn nhận thấy tỷ lệ trầm cảm rất cao, tới 43,5% các BN ĐTĐ týp 2. Trầm cảm xuất hiện ở BN ĐTĐ sẽ gây ra hậu quả nghiêm trọng lên cả thể chất và tâm thần của người bệnh. Trầm cảm làm người ĐTĐ ít hoạt động thể chất, dễ lạm dụng rượu và thuốc lá, có thói quen ăn uống không tốt và kém tuân thủ liệu trình điều trị ĐTĐ. Các nghiên cứu đã chứng minh được rằng trầm cảm làm tăng nguy cơ tăng glucose máu dai dẳng, tăng các biến chứng mạch máu và tăng tỷ lệ tử vong. Chất lượng cuộc sống của người bệnh và gánh nặng kinh tế liên quan với ĐTĐ trở nên nặng nề hơn.
Với những hậu quả nghiêm trọng mà trầm cảm gây ra ở người bệnh ĐTĐ, việc phát hiện và điều trị sớm trầm cảm có ý nghĩa quan trọng trong cải thiện triệu chứng, ngăn ngừa phát sinh và làm nặng thêm các biến chứng. Từ đó góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho BN ĐTĐ týp 2. Tuy nhiên, trầm cảm thường không được nhận ra ở người ĐTĐ vì có nhiều biểu hiện cơ thể giống với các triệu chứng của ĐTĐ và đôi khi nỗi buồn của BN được thầy thuốc, người chăm sóc và cả bản thân BN cho rằng đó là phản ứng bình thường của một người đang mắc một bệnh cơ thể mạn tính. 
Trầm cảm ở quần thể bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đã được nghiên cứu rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới, nhưng ở Việt Nam, cho đến nay vẫn chưa có nhiều nghiên cứu có hệ thống về lĩnh vực này. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trầm cảm và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2” với các mục tiêu sau: 
1. 	Mô tả đặc điểm lâm sàng của trầm cảm ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.
2. 	Phân tích một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.
3. 	Bước đầu nhận xét điều trị trầm cảm ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.
Những đóng góp mới của luận án
1. 	Cung cấp đầy đủ, chi tiết và rõ ràng về đặc điểm lâm sàng của trầm cảm ở BN ĐTĐ týp 2 giúp các bác sĩ lâm sàng chuyên ngành nội tiết và tâm thần có thể phát hiện sớm, chẩn đoán chính xác và do vậy điều trị sẽ có hiệu quả.
2. 	Cung cấp một số yếu tố liên quan với trầm cảm ở BN ĐTĐ týp 2 giúp các bác sỹ có thể theo dõi, sàng lọc sớm các đối tượng có nguy cơ mắc trầm cảm cao.
3. 	Cung cấp thêm các bằng chứng khoa học về hiệu quả cũng như các tác dụng không mong muốn của thuốc chống trầm cảm trong điều trị trầm cảm ở BN ĐTĐ týp 2. Từ đó giúp các bác sỹ có thêm kinh nghiệm lựa chọn thuốc chống trầm cảm cho BN ĐTĐ týp 2 có trầm cảm.
Bố cục luận án
Luận án có nội dung dài 148 trang với 4 chương, 39 bảng, 10 biểu đồ và 145 tài liệu tham khảo được xếp theo thứ tự xuất hiện trong luận án. 
Luận án được bố cục như sau:
Đặt vấn đề: 2 trang. Chương 1: Tổng quan tài liệu (47 trang). Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (16 trang). Chương 3: Kết quả (33 trang). Chương 4: Bàn luận (47 trang). Kết luận: 2 trang. Kiến nghị: 1 trang.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường
Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội ĐTĐ Mỹ 2010:
Chẩn đoán xác định ĐTĐ khi có một trong các tiêu chuẩn dưới đây:
Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm theo các triệu chứng của tăng glucose máu (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút).
Glucose máu lúc đói (nhịn ăn từ 8 – 14 giờ) ≥ 7,0 mmol/l trong 2 buổi sáng khác nhau.
Nghiệm pháp dung nạp glucose máu: glucose máu 2 giờ sau uống 75 g glucose khan ≥ 11,1 mmol/l. 
HbA1C (định lượng theo phương pháp chuẩn bằng sắc ký lỏng cao áp) ≥ 6,5%. 
Nếu không có các triệu chứng của tăng glucose máu thì tiêu chuẩn 2 – 4 phải được làm nhắc lại.
Đặc điểm của ĐTĐ týp 2 theo Hội ĐTĐ thế giới 2012: Người trưởng thành, thường có tiền sử gia đình, triệu chứng lâm sàng không rầm rộ, thường có cơ địa béo phì, không có biến chứng nhiễm toan ceton, điều trị lâu dài có hiệu quả bằng chế độ ăn và/ hoặc các thuốc viên hạ glucose máu.
1.1.2 Biến chứng của ĐTĐ
Biến chứng cấp tính: hôn mê nhiễm toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, hôn mê tăng acid lactic, hôn mê hạ glucose máu
Biến chứng mạn tính: biến chứng vi mạch (biến chứng mắt, biến chứng thận), biến chứng mạch máu lớn (bệnh lý mạch vành, tăng huyết áp, bệnh lý mạch não, bệnh mạch máu ngoại biên), biến chứng thần kinh, biến chứng nhiễm khuẩn.
1.1.3 Điều trị đái tháo đường týp 2
Mục đích điều trị nhằm làm giảm triệu chứng, bình thường chuyển hoá và ngăn ngừa biến chứng. Việc điều trị ĐTĐ týp 2 dựa trên chế độ ăn thích hợp, hoạt động thể chất đều đặn, dùng thuốc theo chỉ định của bác sỹ, tự theo dõi và giáo dục BN và thăm khám định kỳ.
TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 
 Tỷ lệ trầm cảm ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Tỷ lệ trầm cảm ở BN ĐTĐ týp 2 được ước tính là 9,3% theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD – 10 và 32,7% khi sử dụng thang Beck với điểm trên 16 để xác định trầm cảm.
 Đặc điểm lâm sàng của trầm cảm ở BN ĐTĐ týp 2
Biểu hiện lâm sàng: Trầm cảm ở BN ĐTĐ týp 2 có thể có các triệu chứng đặc trưng, các triệu chứng phổ biến, các triệu chứng cơ thể hay các triệu chứng loạn thần như một giai đoạn trầm cảm được mô tả trong ICD – 10 và có thể có các đặc điểm riêng bao gồm than phiền các triệu chứng cơ thể của ĐTĐ hay các triệu chứng cơ thể mới, giảm tình dục và tăng ý tưởng – hành vi tự sát.
Các mức độ của trầm cảm: Trong số các BN trầm cảm điển hình, chủ yếu là mức độ nhẹ, hiếm gặp mức độ nặng. Ngoài ra, mức độ dưới lâm sàng của trầm cảm được cho là cao gấp 2 – 3 lần trầm cảm lâm sàng.
Tiến triển của trầm cảm: Trầm cảm ở BN ĐTĐ týp 2 được cho là có diễn biến dai dẳng và hay tái phát. 
 Tiêu chuẩn chẩn đoán một giai đoạn trầm cảm ở BN ĐTĐ týp 2
Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán trong ICD – 10: có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng đặc trưng và ít nhất 2 trong 7 triệu chứng phổ biến kéo dài trong thời gian ít nhất 2 tuần.
 Bệnh nguyên – bệnh sinh của trầm cảm ở BN BN ĐTĐ týp 2
Có 2 giả thuyết chính về việc làm xuất hiện hay tái diễn trầm cảm ở BN ĐTĐ:
Trầm cảm là hậu quả trực tiếp của việc thay đổi sinh học của bệnh lý ĐTĐ và việc điều trị bệnh lý này 
Trầm cảm được gây ra bởi các yếu tố tâm lý xã hội liên quan đến bệnh lý ĐTĐ.
Hình 1.4: Các cơ chế có thể gây ra trầm cảm và ĐTĐ týp 2 (Theo Penkofer 2014):
 Các yếu tố liên quan với trầm cảm ở BN ĐTĐ týp 2 
Các yếu tố liên quan với trầm cảm đã được chỉ ra từ các nghiên cứu trên thế giới bao gốm: Tuổi, giới, tình trạng hôn nhân, trình độ học vấn, tình trạng kinh tế, hút thuốc lá, thời gian bị đái tháo đường, kiểm soát glucose máu, các biến chứng của đái tháo đường, các thành phần của hội chứng chuyển hoá, phương pháp điều trị đái tháo đường, các bệnh cơ thể không phải đái tháo đường phối hợp
 Điều trị trầm cảm ở BN ĐTĐ týp 2 
 Nguyên tắc điều trị: 
- ĐTĐ týp 2 là một bệnh lý cơ thể mạn tính nên việc điều trị trầm cảm ở người bệnh ĐTĐ týp 2 cần phải được kết hợp với điều trị ĐTĐ.	
- Đối với các BN sử dụng liệu pháp hoá dược, cần lựa chọn nhóm thuốc chống trầm cảm, liều lượng thuốc thích hợp nhằm đạt được 2 mục tiêu, đó là cải thiện trên cả các triệu chứng trầm cảm và hạn chế các tác động có hại của thuốc tới diễn biến của bệnh lý ĐTĐ.
Các phương pháp điều trị:
- Các liệu pháp tâm lý: Liệu pháp nhận thức hành vi (kết hợp liệu pháp nhận thức – liệu pháp giúp BN phát triển những suy nghĩ tích cực hơn và liệu pháp hành vi – là liệu pháp giúp BN phản ứng theo một cách mới với những khó khăn trong cuộc sống).
- Hoá dược liệu pháp: Các thuốc chống trầm cảm dùng điều trị trầm cảm bao gồm các thuốc ức chế monoamin oxidase (MAOI), các thuốc chống trầm cảm 3 vòng và 4 vòng (TCA), các thuốc tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI) và các thuốc chống trầm cảm mới khác. Các thuốc này tác động lên các chất sinh hoá ở não, được gọi là các chất dẫn truyền thần kinh, liên quan tới cảm xúc và hành vi. Tuy nhiên, MAOI không được khuyến cáo dùng cho BN ĐTĐ vì liên quan đến giới hạn ăn uống, tăng cân và khả năng hạ glucose máu đột ngột và nặng.
1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ TRẦM CẢM Ở BN ĐTĐ TÝP 2
Trong vài thập kỷ qua, rất nhiều nghiên cứu đã được tiến hành cho thấy trầm cảm là một rối loạn khá phổ biến và gây ra những hậu quả nặng nề cho người bệnh ĐTĐ týp 2. Tuy nhiên, bức tranh lâm sàng đặc trưng của trầm cảm ở quần thể các BN này chưa được tác giả nào mô tả chi tiết. Một số yếu tố liên quan với trầm cảm còn chưa có sự thống nhất giữa các nghiên cứu. Ở Việt Nam, có rất ít các nghiên cứu về lĩnh vực này trong đó hầu như chưa có nghiên cứu nào đánh giá về hiệu quả và độ an toàn của các thuốc chống trầm cảm ở BN ĐTĐ týp 2. Đây cũng chính là những vấn đề chúng tôi hướng tới giải quyết trong đề tài nghiên cứu này.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu gồm tất cả những BN được chẩn đoán xác định ĐTĐ týp 2 và đáp ứng tiêu chuẩn chọn lựa, tiêu chuẩn loại trừ vào điều trị nội trú tại Khoa Nội tiết – ĐTĐ và Viện Sức khoẻ Tâm thần, Bệnh viện Bạch mai từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 3 năm 2017.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn chung cho cả nhóm nghiên cứu:
Những BN đưa vào nghiên cứu phải đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ týp 2: BN được các bác sỹ chuyên khoa nội tiết chẩn đoán là có mắc ĐTĐ theo tiêu chuẩn của Hội ĐTĐ Mỹ năm 2010 và có các đặc điểm của ĐTĐ týp 2 theo Hội ĐTĐ thế giới năm 2012. 
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân trầm cảm:
Sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm theo ICD – 10.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
Các BN bị loại khỏi nghiên cứu nếu có một trong các yếu tố sau:
BN đang có các biến chứng cấp tính như hôn mê nhiễm toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, các nhiễm trùng cấp tính ...
BN có các biến chứng mạn tính nặng hoặc các bệnh cơ thể kèm theo nặng.
Các BN có các rối loạn ý thức khác hoặc có suy giảm nhận thức nặng.
Các BN có biểu hiện bất cứ một giai đoạn trầm cảm trước khi khởi phát ĐTĐ týp 2.
Các BN không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.2.1 Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được tính theo công thức “ước tính một tỷ lệ trong quần thể” sử dụng để định tính trong nghiên cứu mô tả, phân tích:
 p(1-p)
n = Z2(1-α/2)
 ∆2 
Cỡ mẫu tối thiểu của nghiên cứu này là 223 BN ĐTĐ týp 2. Chúng tôi đã thu thập trong hơn 4 năm được 247 BN có đủ tiêu chuẩn lựa chọn cho nghiên cứu. 
2.2.2 Thiết kế nghiên cứu:
Thiết kế nghiên cứu của chúng tôi dựa trên sự kết hợp giữa nghiên cứu mô tả và nghiên cứu phân tích, đồng thời có theo dõi dọc.
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
Bước 1: Nhận BN ĐTĐ týp 2 theo tiêu chuẩn chọn lựa chung cho cả nhóm nghiên cứu và tiêu chuẩn loại trừ.
Bước 2: Thu thập các thông tin chung của cả nhóm nghiên cứu.
Bước 3: Sàng lọc trầm cảm bằng thang Beck.
Các BN có điểm thang Beck từ 13 trở lên được khám tâm thần và thực hiện thêm thang đánh giá lo âu Zung. 
Bước 4: Xác định BN trầm cảm được thực hiện bởi các bác sỹ tâm thần
Đối với các BN có điểm trên thang Beck từ 13 trở lên, tiến hành khám tâm thần chi tiết để xác định trầm cảm.
- Phương thức phát hiện trầm cảm: 
+ Phỏng vấn trực tiếp người bệnh, người thân trong gia đình và những người có liên quan để thu thập các thông tin về quá trình phát triển bệnh lý trầm cảm.
+ Khám lâm sàng một cách toàn diện về tâm thần, thần kinh, nội khoa.
+ Hội chẩn với bác sĩ điều trị để xác định chẩn đoán xem thực sự có sự xuất hiện của những triệu chứng trầm cảm đặc biệt là các triệu chứng cơ thể hay không.
- Sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm theo ICD – 10. 
Bước 5: Theo dõi điều trị 
Đối với các BN đã được xác định có trầm cảm, nếu có chỉ định và BN chấp nhận điều trị bằng thuốc chống trầm cảm, chúng tôi tiếp tục quan sát và thu thập các dữ liệu về diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng, điểm trên thang Beck và Zung ở các thời điểm sau 1 tháng, sau 2 tháng và sau 3 tháng. Việc lựa chọn loại thuốc chống trầm cảm tuỳ thuộc vào bác sỹ điều trị, nhóm nghiên cứu chỉ quan sát và ghi nhận lại các thông tin theo bệnh án nghiên cứu. Các BN theo dõi sẽ được thực hiện trắc nghiệm tâm lý tại phòng Trắc nghiệm tâm lý – Viện Sức khoẻ Tâm thần; các xét nghiệm glucose và HbA1C được thực hiện tại khoa hoá sinh – Bệnh viện Bạch Mai hoặc cơ sở y tế nơi BN đăng ký theo dõi bệnh lý ĐTĐ; diễn biến của các triệu chứng lâm sàng được sự xác nhận của các bác sỹ điều trị.
2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU
- Đây là một nghiên cứu mô tả lâm sàng, nhằm phát hiện kịp thời một bệnh lý thường xuất hiện và phối hợp với ĐTĐ týp 2 nên không những không có hại cho người bệnh mà còn giúp người bệnh được điều trị một cách tích cực và toàn diện hơn. Đối với những trường hợp có chỉ định điều trị, việc lựa chọn phương pháp điều trị hoàn toàn do bác sỹ điều trị và bệnh nhân. Chúng tôi chỉ theo dõi và nhận xét kết quả và các tác dụng không mong muốn sau quá trình điều trị.
- Tất cả các đối tượng được giải thích mục đích của nghiên cứu trước khi tham gia và có quyền rút ra khỏi nghiên cứu bất kỳ lúc nào.
- Tất cả các hồ sơ bệnh án đều được lưu trữ và được Ban Lãnh đạo khoa nội tiết và ĐTĐ hoặc lãnh đạo Viện Sức khoẻ Tâm thần duyệt.
- Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng khoa học của Trường Đại học Y Hà Nội thông qua.
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU
- Các số liệu sau khi được thu thập sẽ được xử lý bằng phần mềm thống kê y học STATA 14.0.
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bảng 3.1: Tuổi hiện tại và tuổi mắc ĐTĐ
Nhóm tuổi
Tuổi hiện tại
Tuổi mắc ĐTĐ
n
%
n
%
≤ 40
8
3,2
30
12,2
41 – 50
34
13,8
71
28,7
51 – 60
82
33,2
84
34,0
61 – 70
81
32,8
48
19,4
71 – 80
32
13,0
13
5,3
>80
10
4,0
1
0,4
Tổng số
247
100
247
100
Tuổi trung bình
60,4 ± 10,5
53,2 ± 10,4
Nhận xét: Tuổi hiện tại chủ yếu là BN trên 40 tuổi, trong đó nhóm 51-60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất. Nhóm tuổi mắc ĐTĐ nhiều nhất là 51-60.
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ về giới tính (N = 247)
Nhận xét: Nữ giới chiếm tỷ lệ cao hơn nam giới.
 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA TRẦM CẢM Ở BN ĐTĐ TÝP 2
Bảng 3.6: Tỷ lệ trầm cảm
Số lượng
Tiêu chuẩn
n
%
ICD – 10 
Không trầm cảm
137
55,5
Trầm cảm
110
44,5
Tổng
247
100
Thang Beck
Không trầm cảm (<14)
128
51,8
Trầm cảm (≥ 14)
119
48,2
Tổng 
247
100
Nhận xét: Tỷ lệ trầm cảm theo ICD – 10 là 44,5%; theo điểm số thang Beck là 48,2%. 
Bảng 3.7: Các mức độ của trầm cảm
Tiêu chuẩn
Mức độ
ICD – 10
Thang Beck
n
%
n
%
Trầm cảm nhẹ
35
31,8
56
47,1
Trầm cảm vừa
44
40
40
 ... g mạc với biển hiện lâm sàng chủ yếu là nhìn mờ đã ảnh hưởng nghiêm trọng đến các hoạt động hàng ngày của BN. Tổn thương võng mạc là do tổn thương vi mạch ở bệnh lý ĐTĐ, được gây ra bởi tình trạng glucose máu tăng kéo dài. Có 6 giai đoạn tổn thương đáy mắt bao gồm giãn tiểu tĩnh mạch quanh gai thị; phình vi mạch, xuất huyết từng chấm; xuất huyết, xuất tiết quanh gai thị; tổn thương thân tĩnh mach lớn, teo hẹp khu trú, xuất huyết trước võng mạc; tăng sinh mạch máu với xuất huyết lan toả (giai đoạn tăng sinh mạch máu võng mạc) và giai đoạn cuối cùng là bong võng mạc, glaucoma xuất huyết, tổn thương hoàn toàn võng mạc. Tuy nhiên, Peyrot và Rubin cho rằng các căng thẳng tâm lý tăng mạnh trong 2 năm đầu sau khi BN có biến chứng võng mạc bất kể biến chứng này đang ở mức độ nào.
Mối liên quan giữa thời gian mắc đái tháo đường với trầm cảm 
Chúng tôi nhận thấy rất nhiều BN có biểu hiện trầm cảm khi mắc ĐTĐ chưa quá 3 năm với tỷ lệ 60,6%, cao hơn đáng kể so với tỷ lệ không trầm cảm (39,4%) ở nhóm các BN mắc ĐTĐ ngắn hơn này với p < 0,001. Khi đã hiệu chỉnh OR trong phân tích đa biến, yếu tố thời gian mắc ĐTĐ týp 2 dưới 3 năm vẫn có liên quan có ý nghĩa thống kê với trầm cảm.
Một số nghiên cứu đã cho kết quả tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi, đó là thời gian mắc ĐTĐ ngắn hơn lại làm tăng nguy cơ mắc trầm cảm ở BN ĐTĐ týp 2. Arshard và CS nghiên cứu trên 133 BN ĐTĐ týp 2 và nhận thấy trầm cảm ở nhóm BN này có liên quan với giới nữ, trình độ học vấn thấp, BMI cao và thời gian mắc ĐTĐ ngắn. Điều đặc biệt là sau khi hiệu chỉnh các yếu tố nhiễu, chỉ còn yếu tố thời gian mắc ĐTĐ ngắn hơn có liên quan với trầm cảm trầm cảm. Lý giải điều này, họ cho rằng có thể do một loạt gánh nặng tâm lý của người bệnh ở thời điểm được chẩn đoán ĐTĐ gây ra phản ứng trầm cảm. Một nghiên cứu khác mới đây ở Việt Nam nhận thấy tỷ lệ trầm cảm cao hơn ở nhóm BN mới phát hiện mắc ĐTĐ týp 2 lần đầu tiên. Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng gặp khá nhiều BN có biểu hiện các triệu chứng trầm cảm rất sớm sau một thời gian ngắn được phát hiện mắc ĐTĐ týp 2. Một số BN thậm chí chưa có các triệu chứng lâm sàng của ĐTĐ nặng nề đôi khi vẫn không chấp nhận lời tư vấn của các bác sỹ về tình trạng bệnh lý ĐTĐ của mình, mà tự tìm hiểu qua sách báo hoặc internet. Một số khác có thể chứng kiến các BN ĐTĐ khác gặp các biến chứng nặng nề ở các cơ sở y tế mà họ tới khám. Những điều này góp phần làm tăng cái nhìn bi quan, tiêu cực về bệnh lý ĐTĐ, Ngoài ra, ĐTĐ týp 2 là bệnh lý tiến triển âm thầm, BN có thể đã có tình trạng tăng glucose máu và kháng insulin lâu ngày trước khi được chẩn đoán bệnh nên có thể dẫn tới những thay đổi về mặt sinh học (như đã trình bày trong phần cơ chế phát sinh trầm cảm ở BN ĐTĐ týp 2) làm tăng tỷ lệ trầm cảm ở người bệnh ĐTĐ týp 2.
NHẬN XÉT ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
Các loại thuốc chống trầm cảm được sử dụng trên các bệnh nhân nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI) bao gồm sertraline, fluvoxamine và paroxetine được lựa chọn sử dụng điều trị trầm cảm ở các BN ĐTĐ týp 2 nhiều hơn cả. Trong đó sertraline là thuốc được chỉ định cho hầu hết các BN. Mirtazapine cũng là thuốc chống trầm cảm được chỉ định cho khá nhiều BN và vẫn có một số BN uống amitriptylin. Rất ít các BN được chỉ định phối hợp các thuốc chống trầm cảm.
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là các BN nội trú nên việc lựa chọn các thuốc chống trầm cảm ban đầu phải dựa trên nguồn cung cấp thuốc sẵn có của bệnh viện. Tuy nhiên, bệnh viện Bạch Mai là một bệnh viện lớn nên gần như tất cả các nhóm thuốc chống trầm cảm đều có sẵn. Cho nên có thể thấy là rất nhiều loại thuốc chống trầm cảm đã được chỉ định điều trị trầm cảm cho BN.
 Do đặc điểm của các BN trầm cảm này là các BN có bệnh lý ĐTĐ, lại hầu hết là người cao tuổi nên các thuốc chống trầm cảm nhóm SSRI được ưu tiên sử dụng hàng đầu. Đây là nhóm thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin, đã được chứng minh về hiệu quả cũng như độ an toàn trong nhiều nghiên cứu ở BN ĐTĐ.
Nhận xét hiệu quả điều trị
Diễn biến các triệu chứng lâm sàng của trầm cảm sau điều trị
Diễn biến của các triệu chứng cảm xúc sau điều trị (bảng 3.28):
Chúng tôi nhận thấy đối với triệu chứng khí sắc giảm, sau 1 tháng điều trị đa số các BN (82%) chỉ đạt được mức độ đỡ một phần và chỉ có rất ít BN (13,2%) đạt được sự thuyên giảm hoàn toàn. Sau 2 tháng số lượng các BN đỡ hoàn toàn tăng lên chút ít và sau 3 tháng tỷ lệ này đạt được 72,8%. Sau điều trị, biểu hiện giảm quan tâm thích thú tuy đạt được sự đỡ hoàn toàn không cao như triệu chứng khí sắc giảm (lần lượt sau 3 tháng là 11,1%; 26,7% và 55,8%) nhưng số lượng BN có đỡ (bao gồm đỡ 1 phần và đỡ hoàn toàn) vẫn khá cao so với trước điều trị với tỷ lệ lần lượt sau 3 tháng là 81%; 90,1% và 95,3%. Đây là hai trong số ba triệu chứng cốt lõi làm nên chẩn đoán một giai đoạn trầm cảm và sự thuyên giảm của các biểu hiện cũng là các dấu hiện then chốt thể hiện sự lui bệnh của trầm cảm. Dương Minh Tâm khi theo dõi tiến triển của các triệu chứng trầm cảm sau điều trị thuốc chống trầm cảm cũng nhận thấy khí sắc giảm đáp ứng khá tốt với 84,2% cải thiện và bình phục sau 3 tháng, tuy nhiên, mất quan tâm thích thú thuyên giảm kém hơn với 30,3% chưa hết hẳn triệu chứng sau 5 tháng điều trị.
Các triệu chứng lo âu khá thường gặp ở các BN ĐTĐ týp 2 có trầm cảm và dưới tác động của các thuốc chống trầm cảm phối hợp với các thuốc giải lo âu hoặc các thuốc hướng thần khác, chỉ có 13,1% các BN có lo âu không đỡ sau 1 tháng điều trị, 11,2% không đỡ sau 2 tháng điều trị và 5,9% không đỡ sau 3 tháng điều trị so với thời điểm ban đầu; tỷ lệ khỏi hoàn toàn các triệu chứng lo âu khá cao với 39,1%, 66,7% và 82,3% sau lần lượt 1 tháng, 2 tháng và 3 tháng điều trị. Như vậy, biểu hiện lo âu trong nghiên cứu của chúng tôi đáp ứng khá tốt với điều trị. 
Diễn biến của các triệu chứng tư duy sau điều trị (bảng 3.29):
Các triệu chứng nhận thức trầm cảm bao gồm giảm tự trọng, tự tin và ý tưởng tự ti có số BN đỡ khá cao với tỷ lệ trong nhóm điều trị 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng lần lượt là 84,1% và 87,5%; 93,5% và 90%; 96,6% và 94,1% trong đó đỡ hoàn toàn lần lượt là 22,7% và 43,8%; 48,3% và 80%; 75,9% và 88,2%.
Các triệu chứng của rối loạn tư duy mức độ nặng hơn bao gồm ý tưởng tự sát và hoang tưởng. Trong khi các BN có hoang tưởng đạt được trạng thái thuyên giảm hoàn toàn với tỷ lệ khá cao (66,7%) sau 1 tháng và với tỷ lệ tuyệt đối sau 2 tháng và 3 tháng điều trị thì đối với biểu hiện ý tưởng tự sát, vẫn còn một tỷ lệ đáng kể BN không hết hoàn toàn (không đỡ và đỡ một phần) sau 3 tháng lần lượt là 33,3%; 20% và 33,3%. Ý tưởng tự sát là một trong các triệu chứng cấp cứu của tâm thần học. Khi BN có biểu hiện này đòi hỏi người thân và nhân viên y tế phải chăm sóc và theo dõi sát. Một khi ý tưởng tự sát không mất đi hoàn toàn, người bệnh vẫn phải đối mặt với nguy cơ tử vong không phải do bản thân bệnh lý ĐTĐ mà do tự sát.
Diễn biến của các triệu chứng hoạt động sau điều trị (bảng 3.30):
Trong số các triệu chứng rối loạn hoạt động có ý chí, triệu chứng kích thích vật vã thuyên giảm tốt sau điều trị với 100% đỡ hoàn toàn trong nhóm điều trị 2 tháng và 3 tháng. Triệu chứng vận động chậm chạp có mức độ thuyên giảm thấp hơn nhưng vẫn đạt trên 1/2 đến 2/3 tổng số BN đỡ hoàn toàn sau 2 tháng và 3 tháng điều trị. Tuy nhiên, giảm khả năng lao động trong cả 3 lần đánh giá, chúng tôi chỉ thấy có sự thay đổi ở mức độ đỡ một phần (trên 50%), còn số BN đỡ hoàn toàn lại chiếm một tỷ lệ rất thấp (3,3%; 20% và 31% lần lượt sau 3 tháng). Điều này có thể là do các đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là các BN ĐTĐ týp 2, đồng thời hầu hết trong số họ lại là người cao tuổi nên khả năng phục hồi hoàn toàn khả năng lao động là rất khó khăn.
Mệt mỏi cũng như một số triệu chứng rối loạn hoạt động bản năng (rối loạn giấc ngủ và rối loạn ăn uống) tuy số đông đều có sự cải thiện sau điều trị, nhưng mức độ đỡ hoàn toàn ngoại trừ rối loạn giấc ngủ sau 3 tháng điều trị đạt 57,1% và rối loạn ăn uống sau 3 tháng điều trị đạt 70,7%, ở tất cả các thời điểm khác 3 triệu chứng này đều không đạt được một nửa số BN đỡ hoàn toàn. Đặc biệt, một triệu chứng rối loạn hoạt động bản năng khác là rối loạn chức năng tình dục, sau 3 tháng điều trị, một số lớn đối tượng nghiên cứu không đạt được bất cứ một sự cải thiện nào với tỷ lệ lần lượt là 85,2%; 70,5% và 63,4%. Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi thấy rất nhiều BN một phần do đã nhiều tuổi, một phần do mắc bệnh ĐTĐ kéo dài nên từ lâu đã không quan tâm tới hoạt động tình dục của mình. Các BN đạt được sự thuyên giảm triệu chứng này chủ yếu là người ở nhóm tuổi trẻ hơn.
Đánh giá cải thiện điểm số trên các trắc nghiệm tâm lý
Đánh giá cải thiện điểm số thang Beck sau điều trị (bảng 3.32):
Ở cả 3 nhóm BN được đánh giá sau điều trị 1 tháng, 2 tháng và 3 tháng, chúng tôi đều nhận thấy chỉ số thang điểm Beck giảm có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Thang Beck là một thang đánh giá trầm cảm gồm 21 mục đề cập đến các triệu chứng khác nhau của trầm cảm bao gồm các triệu chứng cảm xúc trầm cảm, nhận thức trầm cảm và các triệu chứng cơ thể. Mỗi triệu chứng có 4 mức độ từ không có đến rất nặng để người làm có thể lượng giá biểu hiện của mình. Chỉ số thang điểm Beck sẽ giảm khi triệu chứng không còn hoặc thuyên giảm một phần. Chính vì vậy, thang Beck được cho là có giá trị sàng lọc cũng như theo dõi tiến triển của trầm cảm.
Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của nhiều nghiên cứu trên thế giới. Lustman và CS đã thực hiện một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng một thuốc chống trầm cảm 3 vòng với giả dược trong 8 tuần trên các BN ĐTĐ có trầm cảm. Các tác giả đánh giá sự cải thiện của trầm cảm dựa vào thang đánh giá trầm cảm Beck. Kết quả thu được cho thấy các triệu chứng trầm cảm giảm đáng kể ở nhóm BN ĐTĐ dùng thuốc so với các BN dùng giả dược.
Sự thay đổi tuân thủ điều trị bệnh lý đái tháo đường sau điều trị trầm cảm
Sự thay đổi tuân thủ chế độ tập luyện (bảng 3.35):
Tập luyện thể dục thể thao có vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa sự kháng insulin. Tuy nhiên, để có thể tham gia tập luyện đều đặn đòi hỏi nhiều yếu tố như thời gian làm việc, sức khoẻ thể chất, thói quen tập luyện trước đó và môi trường xung quanh người bệnh. Ở người bệnh trầm cảm, còn có thêm yếu tố trì trệ, chậm chạp do bệnh lý trầm cảm gây ra nên người bệnh càng trở lên ngại vận động, tập luyện. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 58,8% số BN tập luyện không thường xuyên, 26,5% không tập luyện và chỉ có 14,7% tuân thủ hoàn toàn chế độ tập luyện trước điều trị. Tỷ lệ tuân thủ hoàn toàn tăng lên 27,8% sau 1 tháng, 37% sau 2 tháng và 50% sau 3 tháng. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Như vậy, ý thức tập luyện thể dục thể thao của nhóm BN nghiên cứu đã thay đổi tích cực sau điều trị.
Sự thay đổi tuân thủ sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ (bảng 3.36):
Thuốc điều trị ĐTĐ luôn được người bệnh tuân thủ hơn so với chế độ ăn uống và tập luyện. Trong một số trường hợp ĐTĐ týp 2 có thêm trầm cảm, sự tuân thủ điều trị thuốc có thể giảm do người bệnh chán nản, bi quan không muốn chữa bệnh; thậm chí có trong nghiên cứu của chúng tôi có trường hợp BN có hoang tưởng bị hại cho rằng thuốc là thuốc độc nên không chấp nhận sử dụng thuốc. Khi các triệu chứng này thuyên giảm thì sự không tuân thủ điều trị của BN cũng được cải thiện. Tỷ lệ tuân thủ hoàn toàn chỉ định thuốc điều trị ĐTĐ tăng dần sau mỗi tháng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị. 
Kết quả về sự tuân thủ điều trị của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả trong nghiên cứu của Lustman và CS (2007). Họ nhận thấy sau 10 tuần điều trị thuốc chống trầm cảm, sự tuân thủ chế độ ăn và tuân thủ tập luyện cải thiện có ý nghĩa đều với p = 0,002 và sự cải thiện này vẫn duy trì khi tiếp tục duy trì điều trị tiếp 24 tuần (BN không còn trầm cảm) với p lần lượt là 0,002 và 0,02.
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân trầm cảm:
- Trầm cảm ở BN ĐTĐ týp 2 thường gặp ở mức độ vừa và nhẹ (71,8%).
- Trầm cảm thường xuất hiện sau khi BN được phát hiện mắc ĐTĐ hoặc sau khi có diễn biến nặng lên của bệnh lý ĐTĐ (59,1%) và triệu chứng khởi phát hay gặp là mất ngủ (40,9%).
- Biểu hiện lâm sàng: Các triệu chứng đặc trưng của trầm cảm chiếm tỷ lệ cao (trên 80%), các triệu chứng cơ thể đa dạng (đặc biệt là rối loạn giấc ngủ chiếm 93,6% và ăn ít ngon miệng chiếm 80%), trong khi rất hiếm gặp các triệu chứng loạn thần (6,4% có hoang tưởng và 1,8% có rối loạn hành vi)- - Trầm cảm diễn biến kéo dài (trung bình 5,1 ± 7,1 tháng) và hay tái phát (có 40% BN có tiền sử mắc trầm cảm).
- Trầm cảm thường phối hợp với lo âu (43,6% trên lâm sàng và 62,7% trên thang Zung)
Một số yếu tố liên quan với trầm cảm ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2:
- Giới nữ (OR = 2,55; p = 0,002, 95% CI: 1,41 – 4,64).
- Trình độ học vấn từ THPT trở lên (OR = 2,31, p = 0,003 và 95% CI: 1,32 – 4,03).
- Tiền sử không mắc các bệnh cơ thể (OR = 4,83; p < 0,001; 95% CI: 2,35 – 9,92).
- Thời gian mắc ĐTĐ ≤ 3 năm (OR = 4,21, p < 0,001; 95% CI: 2,11 – 8,37). 
- Biến chứng võng mạc (OR = 2,92; p = 0,011; 95% CI 1,28 – 6,67).
Nhận xét kết quả điều trị trầm cảm: 
- Loại thuốc chống trầm cảm được chỉ định nhiều nhất là sertraline (70,5% ở tháng thứ 1, 58,7% ở tháng thứ 2 và 53,5% ở tháng thứ 3).
Các tác dụng không mong muốn của các thuốc chống trầm cảm gặp không nhiều, chủ yếu là rối loạn dạ dày ruột (14,8% ở tháng thứ 1, 13% ở tháng thứ 2 và 11,6% ở tháng thứ 3).
- Các triệu chứng của trầm cảm thuyên giảm tốt (bao gồm đỡ một phần và đỡ hoàn toàn) sau điều trị 1 tháng, 2 tháng và 3 tháng với tỷ lệ:
+ Khí sắc trầm: 95,2%; 93,5% và 95,5% 
+ Giảm quan tâm thích thú: 81%; 91,1% và 95,3%
+ Mệt mỏi: 74,6%; 88,9%; 95,3%
+ Ý tưởng tự ti: 87,5%; 90% và 94,1%
+ Hoang tưởng: 100% 
+ Vận động chậm chạp: 85,7%; 92,5% và 94,6%.
- Cải thiện điểm số trên thang Beck: sau 1 tháng, 2 tháng và 3 tháng điều trị, điểm số trung bình trên thang Beck của nhóm nghiên cứu đều giảm rõ rệt so với trước điều trị với p < 0,001.
- Sự tuân thủ hoàn toàn chế độ tập luyện và tuân thủ sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ sau điều trị trầm cảm tăng lên có ý nghĩa với p < 0,001 và p = 0,003.
KIẾN NGHỊ
Từ các kết quả nghiên cứu trên, chúng tôi có một số kiến nghị sau:
1. Trầm cảm rất thường gặp ở người bệnh ĐTĐ týp 2 và có thể gây hậu quả nghiêm trọng cho người bệnh nên việc phát hiện sớm trầm cảm là hết sức quan trọng. Do vậy, cần cải tiến chương trình đào tạo, bổ sung kiến thức về trầm cảm cho các bác sỹ đa khoa, bác sỹ gia đình, các nhân viên y tế chăm sóc sức khoẻ ban đầu cũng như các bác sỹ nội tiết, nhằm nhận biết, sàng lọc sớm trầm cảm ở các BN ĐTĐ týp 2 đặc biệt ở các BN có các yếu tố nguy cơ đối với trầm cảm.
2. Việc điều trị trầm cảm không những cải thiện tốt các triệu chứng trầm cảm mà còn làm tăng sự tuân thủ điều trị bệnh lý ĐTĐ của người bệnh. Chính vì thế, đối với các trường hợp BN ĐTĐ týp 2 đã được phát hiện mắc trầm cảm, nên tiến hành chỉ định điều trị sớm trầm cảm, từ đó nâng cao chất lượng cuộc sống toàn diện cho người bệnh.