Luận án Nghiên cứu độc tính cấp, bán trường diễn và tác dụng hạ glucose máu của viên nang cứng Nhất đường linh trên thực nghiệm

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính phức tạp, có nhiều biến chứng để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh. Các tác động của cuộc sống đã làm bệnh tăng nhanh ở hầu hết các nước, đặc biệt ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam [1]. Theo Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF), năm 2015 thế giới có khoảng 415 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, và ước tính đến năm 2040 sẽ là 642 triệu người, vượt xa dự báo của IDF năm 2003 là 333 triệu người vào năm 2025 [2]. Ở Việt Nam, theo kết quả khảo sát của Bệnh viện Nội tiết trung ương 2013, tỉ lệ hiện mắc ĐTĐ là 5,7% [3]. Với tốc độ gia tăng bệnh hàng năm từ 8% -10%, Việt Nam đã và đang là một trong những quốc gia có tốc độ phát triển ĐTĐ nhanh nhất toàn cầu. Điều đó cho thấy, mặc dù hiện nay y học hiện đại (YHHĐ) đã đạt được rất nhiều tiến bộ trong việc nghiên cứu và phát triển các thuốc điều trị ĐTĐ nhưng việc quản lý và khống chế căn bệnh này vẫn đang còn là một thách thức lớn. Vì vậy, Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo, để hạn chế ĐTĐ-căn bệnh đã trở thành đại dịch của thế kỷ 21- không chỉ cần phát huy vai trò tích cực của YHHĐ với những thành tựu to lớn trong ngăn ngừa và điều trị bệnh mà còn cần phải khai thác, nghiên cứu và phát triển những tiềm năng của y học cổ truyền (YHCT), kết hợp những tinh hoa của hai nền y học, để hy vọng tạo hiệu quả tốt hơn trong quá trình ngăn chặn và trị liệu căn bệnh này [4].
Cho đến nay, các nhà nghiên cứu y học cổ truyền phương Đông đều cho rằng bệnh đái tháo đường của YHHĐ thuộc phạm vi chứng Tiêu khát của YHCT, có thể sử dụng phương pháp điều trị chứng Tiêu khát của YHCT trong điều trị bệnh ĐTĐ [5],[6]. Bên cạnh đó, với kỹ thuật nghiên cứu dược hiện đại đã làm sáng tỏ cơ chế tác động của các thảo dược vốn được sử dụng hàng trăm năm để điều trị đái tháo đường theo kinh nghiệm cổ truyền. Kết quả nghiên cứu cho thấy, một số thảo dược với ưu thế của sự kết hợp nhiều nhóm hoạt chất khác nhau đã làm giảm glucose máu theo cơ chế tác động hiệp đồng đem lại hiệu quả điều trị đi kèm với tính an toàn cao của những nguyên liệu nguồn gốc thiên nhiên [7],[8]. Ở Việt Nam, tiềm năng về thuốc cổ truyền rất lớn tuy nhiên việc kế thừa, khai thác những kinh nghiệm quý cũng như các nghiên cứu chuyên sâu về hiệu quả của thuốc YHCT trong điều trị bệnh đái tháo đường còn chưa đáp ứng được nhu cầu thực tiễn.
Thuốc “Nhất đường linh” được bào chế trên cơ sở bài thuốc cổ phương “Nhất quán tiễn” gia giảm [9],[10]. Trên lâm sàng thuốc mới chỉ dùng như một liệu pháp bổ sung để cải thiện chứng trạng mà chưa được quan tâm đến hiệu quả kiểm soát glucose máu trong điều trị ĐTĐ typ 2. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu thuốc Nhất đường linh với mục tiêu sau:
1.	Nghiên cứu độc tính cấp, bán trường diễn và tác dụng hạ glucose máu của viên nang cứng Nhất đường linh trên thực nghiệm.
2.	Đánh giá tác dụng hỗ trợ hạ glucose máu của viên nang cứng Nhất đường linh trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐUỜNG THEO QUAN ĐIỂM CỦA YHHĐ
1.1.1. Định nghĩa
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2002: “Đái tháo đường là một bệnh mạn tính gây ra do thiếu sản xuất insulin của tuỵ hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose máu. Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt là mạch máu và thần kinh” [11].
Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2004 định nghĩa: “Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hoá đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [12].
 Năm 2014 ADA vẫn áp dụng định nghĩa này và cho đến nay vẫn nhận được sự đồng thuận của các chuyên gia nội tiết trên thế giới.
1.1.2. Phân loại đái tháo đường
 Tổ chức Y tế thế giới đã phân loại ĐTĐ thành các thể chính sau [11]: 
- ĐTĐ typ 1 là một bệnh tự miễn đa gen chiếm khoảng từ 5-10% tổng số bệnh nhân ĐTĐ, phần lớn xảy ra ở trẻ em và người trẻ tuổi, được đặc trưng bởi tình trạng phá huỷ tiến triển của các tế bào β bài tiết insulin của tiểu đảo tuỵ, dẫn đến thiếu hụt insulin nghiêm trọng hoặc thậm chí mất hẳn. 
- ĐTĐ typ 2 chiếm hơn 90% tổng số bệnh nhân ĐTĐ, chủ yếu gặp ở người trưởng thành, nhưng bệnh đang gia tăng gặp ở những người trẻ tuổi thậm chí cả trẻ em. Đặc trưng của ĐTĐ typ 2 là tình trạng kháng insulin kết hợp thiếu insulin tương đối hoặc giảm tiết insulin.
- ĐTĐ thai kỳ là trường hợp rối loạn dung nạp glucose được chẩn đoán lần đầu tiên khi có thai. Mặc dù trong đa số các trường hợp khả năng dung nạp glucose có cải thiện sau thời gian mang thai, nhưng vẫn có nguy cơ phát triển thành bệnh ĐTĐ typ 2 về sau.
- Một số thể ĐTĐ các typ đặc biệt khác như do đột biến gen của tế bào β, do bệnh lý của tuỵ (viêm tuỵ, xơ tuỵ), do bệnh nội tiết khác (hội chứng Cushing, Basedow, to đầu chi), do thuốc hoặc hoá chất (glucocorticoid, thiazide, T3,T4), do di truyền (hội chứng Turner, Down, Klinefelter).
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường 
Theo ADA 2014, chẩn đoán ĐTĐ khi có một trong các tiêu chuẩn sau [13]:
- Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) có kèm theo các triệu chứng của tăng glucose máu (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút cân). 
- Glucose máu lúc đói (nhịn ăn ít nhất 8 giờ) ≥ 7,0 mmol/l (126mg/dl) định lượng ít nhất 2 lần. 
- Glucose máu 2h sau khi uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) (nghiệm pháp tăng glucose máu). 
- HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp) ≥ 6,5%.
1.1.4. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh đái tháo đường typ 2
1.1.4.1. Nguyên nhân
Bệnh ĐTĐ typ 2 xuất hiện do sự tương tác giữa các yếu tố môi trường không thuận lợi và yếu tố di truyền, tuy nhiên vai trò đóng góp của yếu tố di truyền trong bệnh sinh ĐTĐ typ 2 không mạnh mẽ như yếu tố môi trường.
Yếu tố môi trường là nhóm các yếu tố có thể can thiệp để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh. Yếu tố môi trường không thuận lợi là sự thay đổi lối sống như giảm các hoạt động thể lực, thay đổi chế độ ăn uống theo hướng tăng tinh bột, nhiều chất béo, giảm chất xơ gây dư thừa năng luợng, stress về tâm lý Ngoài ra tuổi thọ ngày càng tăng, nguy cơ mắc bệnh càng cao và đây là yếu tố không thể can thiệp được [14].
1.1.4.2. Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường typ 2
ĐTĐ typ 2 là bệnh không đồng nhất, không phải là một bệnh duy nhất, mà là một tập hợp các hội chứng khác nhau. Bệnh sinh ĐTĐ typ 2 cho đến nay còn nhiều vấn đề chưa rõ ràng nhưng người ta thường quan tâm nhiều đến hai cơ chế là rối loạn tiết insulin và đề kháng insulin [15],[16].
Rối loạn tiết insulin
Ở người bình thường, khi glucose máu tăng sẽ xuất hiện tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ glucose máu. Khi mới bị ĐTĐ typ 2 thì insulin có thể bình thường hoặc tăng lên nhưng tốc độ tiết insulin chậm (không có pha sớm, xuất hiện pha muộn) và không tương xứng với mức tăng của glucose máu. Nếu glucose máu vẫn tiếp tục tăng thì ở giai đoạn sau tiết insulin đáp ứng với glucose sẽ giảm sút hơn. Ngộ độc glucose, tăng acid béo tự do mạn tính có vai trò tham gia vào quá trình gây rối loạn bài tiết insulin.
Kháng insulin
Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 insulin không có khả năng thực hiện những tác động của mình như người bình thường. Khi tế bào β không còn khả năng tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin, glucose máu lúc đói sẽ tăng và xuất hiện ĐTĐ. Kháng insulin chủ yếu là ở gan, cơ, mô mỡ. Hậu quả của sự đề kháng insulin:
- Tăng sản xuất glucose ở gan.
- Giảm thu nạp glucose ở ngoại vi
- Giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi [16]
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ bệnh ĐTĐ
Béo phì, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu là 3 yếu tố nguy cơ chính của ĐTĐ. Đây là nhân tố chính thúc đẩy làm xuất hiện bệnh, đồng thời làm cho bệnh nặng lên.
1.1.5.1.Tăng huyết áp (THA)
ĐTĐ typ 2 và THA là hai bệnh cảnh thường phối hợp với nhau, làm gia tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch và thận. THA có thể xuất hiện trước hoặc sau khi có biểu hiện trên lâm sàng của bệnh ĐTĐ. Tỷ lệ THA gia tăng theo tuổi đời, tuổi bệnh, chỉ số khối cơ thể. THA ở người mắc bệnh ĐTĐ do rất nhiều cơ chế, nhiều yếu tố phối hợp nhau làm thúc đẩy các biến chứng vi mạch và biến chứng mạch máu lớn xuất hiện sớm, tổn thương nặng nề hơn [17]. Kiểm soát huyết áp là điểm cốt yếu trong phòng ngừa biến chứng tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ vì có đến 3/4 số bệnh nhân ĐTĐ tử vong liên quan đến biến chứng tim mạch. THA trên bệnh nhân ĐTĐ có một số đặc điểm như tăng nhạy cảm với muối natri, thể tích tuần hoàn tăng, thường THA tâm thu đơn thuần, mất trũng về đêm của biểu đồ THA, hạ huyết áp tư thế đứng, tăng đông, tăng ngưng tập tiểu cầu [18].
1.1.5.2. Rối loạn lipid máu (RLLP máu)
Các rối loạn chuyển hoá lipid máu làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ, thay đổi chức năng nội mạc mạch máu, tăng nguy cơ biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ. Người mắc bệnh ĐTĐ typ 2 có tỷ lệ rối loạn chuyển hoá lipid cao gấp 2-3 lần người không bị mắc ĐTĐ [17]. Những thay đổi thường gặp là tăng triglycerid (TG), giảm HDL-c, tăng LDL-c nhỏ đậm đặc (VLDL) [16].
Tăng TG thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có béo phì, béo bụng do tăng lượng glucose máu và acid béo tự do về gan dẫn đến tăng sản xuất quá mức VLDL, triglycerid. Ngoài ra, ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thường có khiếm khuyết trong sự thanh thải VLDL cùng với tình trạng đề kháng insulin, tăng glucose máu làm giảm tác dụng của enzym lipoptein lipase (enzym đóng vai trò quan trọng trong chuyển hoá TG) [19].
Giảm HDL-c là một yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành trên bệnh nhân ĐTĐ. Ở bệnh nhân ĐTĐ thường có sự gia tăng thanh thải nồng độ HDL-c. Tăng hoạt tính của enzym lipase cũng dẫn đến giảm hình thành HDL-c [24]. Nhiều nghiên cứu cho thấy khi HDL-c<0,9 mmol/l thì nguy cơ mạch vành tăng cao [21]. Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 do tình trạng kháng insulin nên thường tăng VLDL có vai trò trong hình thành xơ vữa động mạch [19].
1.1.5.3. Thừa cân và béo phì
Thừa cân và béo phì được xác định là yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ typ 2 [20]. Ở nguời thừa cân, béo phì lượng mỡ phân phối ở bụng nhiều dẫn đến tỷ lệ vòng eo/hông cao hơn bình thường. Béo bụng có liên quan chặt chẽ với hiện tượng kháng insulin do thiếu hụt sau thụ thể trong tác dụng của insulin dẫn đến sự thiếu insulin tương đối do giảm số lượng thụ thể ở các mô ngoại vi (chủ yếu mô cơ, mô mỡ). Do tính kháng insulin cộng với sự giảm tiết insulin dẫn tới giảm tính thấm màng tế bào với glucose ở tổ chức cơ và mỡ, ức chế quá trình phosphoryl hoá và oxy hoá glucose làm chậm quá trình chuyển hoá hydratcacbon thành mỡ, giảm tổng hợp glucose ở gan, tăng tân tạo glucose mới và ĐTĐ xuất hiện [19]. Ở người béo phì nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao gấp 1,7 lần, nguy cơ THA cao gấp 2 lần và nguy cơ mắc ĐTĐ typ 2 tăng gấp 2-3 lần người có cân nặng bình thường [20]. 
1.1.5.4. Các yếu tố nguy cơ khác
Phụ nữ có tiền sử đẻ con >4kg, ĐTĐ thai kỳ, trong gia đình có anh chị em, cha mẹ ruột bị bệnh ĐTĐ, người trung niên và cao tuổi từ 45-65 tuổi ít hoạt động, tiền sử rối loạn dung nạp glucose hoặc rối loạn glucose lúc đói. [21] 
1.1.6. Biến chứng của đái tháo đường
ĐTĐ có nhiều biến chứng, đựợc chia thành biến chứng cấp tính và biến chứng mạn tính. Các biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ thường là hậu quả của chẩn đoán muộn, điều trị không thích hợp hoặc do nhiễm khuẩn cấp tính[22]. Biến chứng cấp tính có thể đe doạ tới tính mạng người bệnh.
Biến chứng cấp:
- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: Thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2
- Hôn mê nhiễm toan ceton: Thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1
- Hôn mê nhiễm toan acid lactic do tác dụng phụ của điều trị metformin
- Hạ glucose máu và hôn mê hạ glucose máu
Biến chứng mạn tính: ĐTĐ là bệnh mạn tính, diễn biến kéo dài, thường sớm xuất hiện các biến chứng. Biến chứng ĐTĐ thường xảy ra cùng một lúc ở nhiều cơ quan khác nhau. Thời gian tăng glucose máu càng dài thì nguy cơ của các biến chứng mạn tính càng tăng [17]. Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thường có một thời gian dài tăng glucose máu mà không được phát hiện do vậy nhiều BN khi mới được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 đã xuất hiện nhiều biến chứng ở một số cơ quan đích. Biến chứng mạn tính chia làm biến chứng mạch máu và biến chứng không phải mạch máu.
- Biến chứng mạch máu lớn: Tổn thương chủ yếu do xơ vữa động mạch. Xơ vữa động mạch trên người ĐTĐ xảy ra sớm và lan rộng gây nên bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, bệnh mạch máu ngoại vi [16].
- Biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm các biến chứng mắt, thận, thần kinh. Những biến chứng này liên quan tới tình trạng glucose máu tăng cao mạn tính và có thể ngăn ngừa khi glucose máu được quản lý chặt chẽ [22].
- Một số biến chứng khác như bệnh lý thần kinh tự động, biến chứng nhiễm trùng, biến chứng bàn chân
1.1.7. Điều trị đái tháo đường
1.1.7.1. Mục tiêu điều trị
Hiện nay chưa có phương pháp điều trị khỏi bệnh, các biện pháp nhằm giảm các triệu chứng lâm sàng, kiểm soát glucose máu ở mức tối ưu, làm chậm xuất hiện các biến chứng. Theo ADA 2014:
- HbA1c < 7% là mục tiêu chung cho cả ĐTĐ typ 1 và 2 nhưng cần cá thể hoá.
- Glucose máu lúc đói nên duy trì ở mức 3,9-7,2 mmol/l (70-130mg/dl)
- Glucose máu 2 giờ sau ăn <10 mmol/l (<180mg/dl)
- Điều trị các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu[13].
1.1.7.2. Nguyên tắc điều trị
- Thuốc kết hợp với chế độ ăn uống và luyện tập
- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng chống các rối loạn đông máu
- Khi cần phải dùng insulin trong các đợt cấp của bệnh, nhiễm trùng cấp tính, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật [17],[22].
1.1.7.3. Phương pháp không dùng thuốc
Chế độ dinh dưỡng: Chế độ ăn là rất quan trọng, là nền tảng cơ bản trong điều trị bệnh ĐTĐ. Không thể điều trị có hiệu quả ĐTĐ typ 2 mà không thực hiện tốt chế độ ăn hợp lý, cung cấp đầy đủ các thành phần thức ăn và năng lượng đảm bảo cho cân nặng ổn định, phù hợp. Chế độ dinh dưỡng còn ảnh hưởng đến các yếu tố nguy cơ tim mạch như THA, RLLP máu và béo phì.
 Theo khuyến cáo của ADA 2013 về điều trị dinh dưỡng cho bệnh nhân ĐTĐ mục đích của điều trị chế độ dinh dưõng là: 
- Nhằm cải thiện và cung cấp những chế độ ăn lành mạnh, nhấn mạnh nhiều loại thực phẩm dinh dưõng khác nhau với số lượng thích hợp để cải thiện sức khoẻ toàn bộ và đặc biệt để đạt được những đích về glucose máu, huyết áp, lipid máu theo khuyến cáo của ADA gồm: HbA1c40mg/dL (>1 mmol/l) cho nam, >50mg/dL (>1,3 mmol/l) cho nữ.
- Đạt được và duy trì cân nặng lý tưởng
- Trì hoãn hoặc ngăn ngừa biến chứng ĐTĐ
- Đáp ứng được những nhu cầu dinh dưỡng cá thể dựa trên sở thích cá nhân và văn hoá, những tính toán hiểu biết về sức khoẻ, những đánh giá để chọn lựa thực phẩm lành mạnh
- Cung cấp cho bệnh nhân những công cụ thực hành để có kế hoạch ăn uống theo ngày, hơn là chỉ tập trung vào thực phẩm dinh dưỡng đại lượng, dinh dưỡng vi lượng hoặc những thực phẩm đơn điệu [23].
Bảng 1.1. Tỷ lệ các thành phần dinh dưỡng trong chế độ ăn của bệnh nhân ĐTĐ theo khuyến cáo của ADA 2013 [23]
Thành phần
Mức độ cho phép
Protein
15-20%. ... i chứng kháng insulin [17],[20]. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nếu xét trên từng thành phần lipid máu thì ở cả 2 nhóm cholesterol Tb giảm có ý nghĩa thống kê (p0,05) (bảng 3.28). Theo khuyến cáo về mục tiêu điều trị lipd máu cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thì trước điều trị ở nhóm NC 1 có 46,67% BN có kiểm soát cholesterol đạt mục tiêu điều trị, 46,67% BN có kiểm soát triglycerid đạt mục tiêu điều trị, 22,22% đạt mục tiêu kiểm soát LDL-c và 51,11% đạt mục tiêu kiểm soát HDL-c. Sau 90 ngày điều trị tỷ lệ kiểm soát cholesterol đạt mục tiêu là 66,67% (tăng 20%), tỷ lệ kiểm soát triglycerid đạt mục tiêu là 57,78% (tăng 11,11%), kiểm soát LDL-c đạt mục tiêu là 37,78% (tăng 15,56%) kiểm soát HDL- c đạt mục tiêu là 60% (tăng đuợc 8,89%). Tỷ lệ BN có kiểm soát cholesterol đạt mục tiêu tăng có ý nghĩa thống kê sau 90 ngày điều trị (p0,05) (biểu đồ 3.14). 
Ở nhóm NC 2 trước điều trị có 40% BN đạt mục tiêu kiểm soát cholesterol, 21,43% đạt mục tiêu kiểm soát triglycerid, 25,71% đạt mục tiêu kiểm soát LDL-c và 57,14% đạt mục tiêu kiểm soát HDL-c. Sau 90 ngày điều trị tỷ lệ kiểm cholesterol đạt mục tiêu 60% (tăng 20%), tỷ lệ kiểm soát triglycerid đạt mục tiêu 48,57% (tăng 17,14%), kiểm soát LDL-c đạt mục tiêu 40% (tăng 14,29%), tỷ lệ kiểm soát HDL- c đạt mục tiêu là 62,83% (tăng 6,69%). Tỷ lệ bệnh nhân có kiểm soát cholesterol đạt mục tiêu tăng có ý nghĩa thống kê (p0,05). (biểu đồ 3.14)
Việc kết hợp thay đổi lối sống và uống thuốc của BN trong nghiên cứu đã góp phần cải thiện tình trạng RLLP máu của BN. Đối với BN đái tháo đường cải thiện tình trạng kiểm soát lipid máu theo mục tiêu điều trị sẽ góp phần đạt đựợc mục tiêu kiểm soát glucose máu, nâng cao hiệu quả điều trị trên lâm sàng cũng như góp phần hạn chế biến chứng tim mạch của bệnh. 
Hiệu quả điều trị glucose máu ở các thể lâm sàng YHCT
Kết quả biểu đồ 3.11, 3.12 cho thấy sau 90 ngày điều trị, trong từng nhóm NC, ở cả 2 nhóm âm hư và táo nhiệt thương tân tỷ lệ BN đạt mục tiêu kiểm soát glucose máu theo mục tiêu điều trị khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Nói một cách khác, hiệu quả điều trị glucose máu của thuốc NĐL trên 2 thể YHCT âm hư và táo nhiệt là như nhau. 
Hiệu quả cải thiện một số triệu chứng lâm sàng YHCT
Kết quả biểu đồ 3.7, 3.8 cho thấy, trong mỗi nhóm NC, ở cả hai thể âm hư và táo nhiệt thương tân, một số triệu chứng như khô miệng, khát nước, hay đói, thèm ăn, tiểu nhiều, mệt mỏi đã có sự cải thiện so với trước điều trị từ sau 30 ngày điều trị và tiếp tục cải thiện rõ rệt sau 60 ngày, 90 ngày điều trị (p<0,05). Tác dụng cải thiện một số triệu chứng lâm sàng có thể lí giải, trong thuốc Nhất đường linh có một số vị thuốc có tác dụng chủ yếu là dưỡng âm sinh tân mà theo nhiều nghiên cứu về thuốc cổ truyền điều trị chứng Tiêu khát việc sử dụng các thuốc thanh nhiệt dưỡng âm sinh tân có tác dụng bồi bổ thuỷ dịch, giảm khát trừ phiền. Vì vậy thuốc cải thiện được một số các triệu chứng hay gặp trong chứng Tiêu khát như khô miệng, khát nước, uống nhiều, hay ăn, mau đói, mệt mỏi, táo bón[6]. Các vị thuốc đó là Sinh địa vị ngọt, đắng, tính hàn tác dụng thanh nhiệt lương huyết, sinh tân chỉ khát [87],[88]. Mạch môn vị ngọt, hơi đắng, tính hơi hàn, tác dụng dưỡng vị sinh tân [99], [100]. Sa sâm có vị ngọt, hơi đắng, tính hơi hàn, tác dụng dưỡng âm thanh phế, chỉ khát, tả hoả [107],[108].
Trong thành phần thuốc Nhất đường linh còn có Kỷ tử có tác dụng bổ can thận, nhuận phế táo, mạnh gân cốt, chữa chứng tay chân mỏi yếu, mờ mắt, di mộng tinh. Chất luetin và polysacarid có trong Kỷ tử có tác dụng tốt đối với miễn dịch, tăng cường sức dẻo dai và có lợi cho bệnh nhân bị ĐTĐ [94],[95]. Sự kết hợp giữa Bạch truật tác dụng kiện tỳ, ích khí, trừ thấp [115], [116] kết hợp với Côn bố với công dụng hoá đàm giúp giảm đàm thấp ở bệnh nhân ĐTĐ thừa cân, béo phì [120],[121]. Đương quy bổ huyết, hoạt huyết, chỉ thống, nhuận táo, thông kinh giúp cho giảm các triệu chứng đau đầu, táo bón...[109],[110]. 
 Như vậy thuốc NĐL với thành phần chủ yếu là các vị dược liệu thuộc nhóm dưỡng âm thanh nhiệt, hoạt huyết, hóa đàm của YHCT đã có tác dụng cải thiện một số triệu chứng cơ năng trên lâm sàng của BN ĐTĐ typ 2, tương tự như tác dụng một số chế phẩm thuốc YHCT hỗ trợ điều trị ĐTĐ typ 2 đã được công bố [72], [73],[76].
Tác dụng không mong muốn của thuốc Nhất đường linh 
Khi điều trị bên cạnh tác dụng đích thì tác dụng không mong muốn của thuốc cũng luôn được thầy thuốc quan tâm. Vì vậy đánh giá tác dụng không mong muốn của bất kỳ loại thuốc nào khi sử dụng là điều hết sức cần thiết. Những tác dụng không mong muốn của một loại thuốc thường thể hiện trên các triệu chứng lâm sàng và các xết nghiệm cận lâm sàng.
 *Trên lâm sàng 
 Phần lớn các thuốc điều trị ĐTĐ hiện nay bên cạnh tác dụng giảm glucose máu đều có ít nhiều một số tác dụng phụ như hạ glucose máu, tăng cân khi sử dụng kéo dài (sulfonylurea, insulin), rối loạn tiêu hoá (ức chế α glucosidase), acid hóa máu do tăng acid lactic (biguanid) [158] ảnh hưởng không tốt đến chức năng gan thận, các tế bào máu hoặc tác dụng không mong muốn trên da, niêm mạc gây cản trở đối với việc sử dụng thuốc cho người bệnh.
Trong quá trình điều trị 90 ngày liên tục bằng viên nang cứng NĐL chỉ có 2 bệnh nhân (3,3%) có rối loạn tiêu hoá, đi ngoài phân lỏng 2-3 lần/ ngày khi bắt đầu uống thuốc sau đó giảm dần và tự hết (BN không phải dừng uống thuốc), không thấy các triệu chứng khác: nôn, buồn nôn, đau đầu, phát ban, mẩn ngứa, nổi mày đay đặc biệt không có bệnh nhân nào có biểu hiện hạ glucose máu.
Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu trên thực nghiệm của viên nang cứng NĐL cho thấy với liều dùng trên lâm sàng thì NĐL là an toàn với người bệnh và cũng phù hợp với các nghiên cứu về thuốc điều trị ĐTĐ có nguồn gốc thảo dược có hiệu quả điều trị và có tính an toàn cao.
*Trên cận lâm sàng
Kết quả bảng 3.33 và 3.34 cho thấy sau điều trị, trong từng nhóm nghiên cứu, các chỉ số huyết học như hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, hàm lượng hemoglobin và các chỉ số sinh hoá đánh giá chức năng gan thận vẫn nằm trong giới hạn bình thường. Như vậy, với liều dùng trên lâm sàng viên nang cứng NĐL không làm ảnh hưởng đến các chỉ số cận lâm sàng trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2. 
Kết quả này cũng hoàn toàn phù hợp với kết quả nghiên cứu độc tính của thuốc NĐL trên thực nghiệm. Điều đó cho thấy thuốc có độ an toàn khá cao, có thể sử dụng cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu độc tính cấp, bán trường diễn cũng như tác dụng giảm glucose máu trên thực nghiệm và lâm sàng của viên nang cứng Nhất đường linh chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Viên nang cứng Nhất đường linh có tính an toàn và có tác dụng giảm glucose máu trên thực nghiệm:
- Trên chuột nhắt trắng, với liều dung nạp tối đa 625 g/kg thể trọng không có biểu hiện độc tính cấp. Liều 4,8g/kg/ ngày (liều tương đương trên người) và liều 24g/kg thể trọng (gấp 5 lần liều dùng trên người), uống liên tục trong 12 tuần chưa thấy biến đổi các chỉ số huyết học, sinh hoá máu và mô bệnh học gan thận thỏ.
- Trên chuột nhắt trắng ĐTĐ typ 2 (gây bằng chế độ ăn giàu chất béo kết hợp tiêm STZ 100mg/kg thể trọng), Nhất đường linh liều 57,6g dược liệu/kg thể trọng/ngày uống trong 2 tuần có tác dụng giảm glucose máu (p0,05).
2. Viên nang cứng Nhất đường linh có tác dụng hỗ trợ hạ glucose máu trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 với glucose máu lúc đói từ 7,2-10 mmol/l, HbA1c <8% và chưa thấy tác dụng không mong muốn:
Sau 90 ngày điều trị:
- Ở nhóm NC 1 (BN chưa dùng thuốc YHHĐ): Glucose máu khi đói Tb giảm từ 7,97±0,71 (mmol/l) còn 6,81±1,06 (mmol/l); Glucose máu sau ăn 2h Tb giảm từ 10,85±1,42 (mmol/l) còn 9,30±1,51 (mmol/l); HbA1c giảm từ 6,55± 0,86 (%) còn 5,96±0,64 (%) ( p<0,05). 66,67% BN đạt mục tiêu kiểm soát glucose máu. Cholesterol toàn phần Tb giảm từ 5,47±0,94 (mmol/l) còn 4,89±0,96 (mmol/l) (p<0,05). 
- Ở nhóm NC 2 (BN đã dùng đơn trị liệu metformin nhưng chưa đạt mục tiêu điều trị (HbA1c ≥ 7%): Glucose máu khi đói Tb giảm từ 8,53 ± 0,88 (mmol/l) còn 7,27 ± 0,96 (mmol/l); Glucose máu sau ăn 2h Tb giảm từ 13,13 ± 1,37 (mmol/l) còn 10,70 ± 1,67(mmol/l) (p<0,05); HbA1c giảm từ 7,22 ± 0,27 (%) còn 6,76 ± 0,51(%) (p<0,05). 40% BN đạt mục tiêu kiểm soát glucose máu. Cholesterol toàn phần Tb giảm từ 5,66 ± 1,32 (mmol/l) còn 5,10 ± 1,07 (mmol/l) (p<0,05).
- Không có sự khác biệt về hiệu quả hạ glucose máu của viên nang cứng Nhât đường linh trên bệnh nhân thể âm hư và táo nhiệt thương tân.
- Thuốc không gây tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân nghiên cứu
KIẾN NGHỊ
Từ kết quả nghiên cứu, đề nghị:
1.Viên nang cứng Nhất đường linh sử dụng tiện lợi, an toàn và bước đầu có tác dụng hạ glucose máu trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có glucose máu từ 7,2-10 mmo/l, HbA1c < 8%, nên cần được tiếp tục nghiên cứu trên lâm sàng với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian lâu hơn nhằm đưa ra cơ sở khoa học cho việc áp dụng một chế phẩm thuốc YHCT, phục vụ công tác phòng và điều trị bệnh ĐTĐ typ 2.
2.Cần tiếp tục nghiên cứu tìm hiểu cơ chế tác dụng của thuốc.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
Trần Thị Phương Linh, Nguyễn Thị Thanh Hà, Phạm Thị Vân Anh, Nguyễn Trần Thị Giáng Hương, Trần Quốc Bình (2014). Nghiên cứu tác dụng của cao lỏng Nhất đường linh trên chuột nhắt đái tháo đường typ 2. Tạp chí Dược học (459), 40-44. 
Trần Thị Phương Linh, Nguyễn Thị Thanh Hà, Phạm Thị Vân Anh, Nguyễn Trần Thị Giáng Hương, Trần Quốc Bình (2014). Nghiên cứu tác dụng của cao lỏng Nhất đường linh trên mô hình chuột đái tháo đường thực nghiệm. Tạp chí Y học thực hành (945), 136-42.
Trần Thị Phương Linh, Nguyễn Thị Thanh Hà, Phạm Thị Vân Anh, Nguyễn Trần Thị Giáng Hương, Trần Quốc Bình (2015). Nghiên cứu độc tính cấp và ảnh hưởng của viên nang cứng Nhất đường linh đến tình trạng chung và chức năng tạo máu trên động vật thực nghiệm. Tạp chí nghiên cứu Y Dược học cổ truyền Việt nam ( 46), 10-18. 
Trần Thị Phương Linh, Trần Quốc Bình, Nguyễn Bội Hương (2016). Đánh giá tác dụng điều trị của viên nang cứng Nhất đường linh trên 60 bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Tạp chí nghiên cứu Y Dược học cổ truyền Việt nam, (48), 1-7. 
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tỷ lệ các thành phần dinh dưỡng trong chế độ ăn của bệnh nhân ĐTĐ theo khuyến cáo của ADA 2013	10
Bảng 1.2. Các loại insulin ở Việt Nam	14
Bảng 2.1. Công thức bài thuốc	39
Bảng 2.2. Chế độ ăn NFD và HFD tính trên 100g thức ăn	43
Bảng 2.3. Phân thể lâm sàng YHCT	51
Bảng 2.4. Đánh giá các triệu chứng YHCT	52
Bảng 2.5: Mục tiêu kiểm soát glucose máu	54
Bảng 3.1: Kết quả nghiên cứu độc tính cấp của viên nang cứng NĐL	57
Bảng 3.2: Ảnh hưởng của NĐL đến thể trọng thỏ	58
Bảng 3.3: Ảnh hưởng của NĐL đến số lượng hồng cầu, hàm lượng huyết sắc tố và tỷ lệ hematocrit trong máu thỏ	59
Bảng 3.4. Ảnh hưởng của NĐL đến số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu trong máu thỏ	60
Bảng 3.5. Ảnh hưởng của NĐL đến số lượng tiểu cầu cầu trong máu thỏ	61
Bảng 3.6. Ảnh hưởng của NĐL lên hoạt độ AST và ALT trong máu thỏ	62
Bảng 3.7. Ảnh hưởng của NĐL đến nồng độ albumin trong máu thỏ	63
Bảng 3.8.Ảnh hưởng của NĐL đến nồng độ bilirubin toàn phần trong máu thỏ	64
Bảng 3.9. Ảnh hưởng của NĐL đến nồng độ cholesterol trong máu thỏ	64
Bảng 3.10. Ảnh hưởng của NĐL đến nồng độ creatinin trong máu thỏ	65
Bảng 3.11. Sự thay đổi trọng lượng chuột tại các thời điểm nghiên cứu	71
Bảng 3.12. Sự biến đổi nồng độ glucose máu của chuột sau 8 tuần	71
Bảng 3.13. Ảnh hưởng của NĐL lên nồng độ glucose máu của chuột nhắt trắng ĐTĐ typ 2 sau 2 tuần uống thuốc	73
Bảng 3.14. Ảnh hưởng của NĐL lên nồng độ lipid máu của chuột nhắt trắng đái tháo đường typ 2 sau 2 tuần uống thuốc	74
Bảng 3.15. Trọng lượng gan của chuột ĐTĐ typ 2 sau 2 tuần uống NĐL	75
Bảng 3.16. Trọng lượng tụy của chuột ĐTĐ typ 2 sau 2 tuần uống NĐL	76
Bảng 3.17: Đặc điểm về tuổi và giới	81
Bảng 3.18: Thời gian phát hiện bệnh theo nhóm NC	81
Bảng 3.19.Tỷ lệ bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng theo nhóm NC	82
Bảng 3.20: Chỉ số BMI và WHR theo nhóm NC	84
Bảng 3.21:Nồng đồ glucose máu, lipid máu, HbA1c ở thời điểm trước điều trị theo nhóm NC	85
Bảng 3.22. Liều metformin đã dùng trung bình/ngày theo phân thể YHCT ở nhóm NC 2	87
Bảng 3.23. Thay đổi mạch, huyết áp trước và sau điều trị theo nhóm NC	88
Bảng 3.24. Thay đổi BMI, WHR theo nhóm NC	89
Bảng 3.25. Diễn biến glucose máu lúc đói trước và sau điều trị theo nhóm nghiên cứu	89
Bảng 3.26. Diễn biến glucose máu 2h sau ăn trước và sau điều trị theo nhóm nghiên cứu	90
Bảng 3.27. Thay đổi HbA1c trước và sau 90 ngày điều trị theo nhóm NC	91
Bảng 3.28. Thay đổi lipid máu trước và sau điều trị theo nhóm NC	92
Bảng 3.29.Theo dõi glucose, ceton niệu, protein niệu trước và sau điều trị	92
Bảng 3.30.Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát glucose máu sau điều trị theo nhóm NC	93
Bảng 3.31. Thay đổi chỉ số huyết học trước và sau điều trị	97
Bảng 3.32. Thay đổi một số chỉ số sinh hoá trước và sau điều trị	97
Bảng 4.1. Các vị thuốc có tác dụng hạ glucose máu trong Nhất đường linh	100
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. 	Tỷ lệ BN có rối loạn lipid máu theo nhóm nghiên cứu	83
Biểu đồ 3.2. 	Tỷ lệ tăng huyết áp theo nhóm nghiên cứu	83
Biểu đồ 3.3. 	Đặc điểm kiểm soát BMI theo nhóm nghiên cứu	84
Biểu đồ 3.4. 	Tỷ lệ BN đạt mục tiêu kiểm soát lipid máu trước điều trị của nhóm NC 1	85
Biểu đồ 3.5. 	Tỷ lệ BN đạt mục tiêu kiểm soát lipid máu trước điều trị của nhóm NC 2	86
Biểu đồ 3.6. 	Phân thể lâm sàng YHCT theo nhóm nghiên cứu	86
Biểu đồ 3.7. 	Diễn biến các triệu chứng lâm sàng theo phân thể YHCT ở nhóm NC 1	87
Biểu đồ 3.8. 	Diễn biến các triệu chứng lâm sàng theo phân thể YHCT ở nhóm NC 2	88
Biểu đồ 3.9.	 Diễn biến glucose máu khi đói và glucose máu 2h sau ăn ở nhóm NC 1	90
Biểu đồ 3.10. 	Diễn biến glucose máu lúc đói và glucose máu 2h sau ăn ở nhóm NC 2	91
Biểu đồ 3.11. 	Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát glucose máu theo phân thể YHCT của nhóm NC 1	93
Biểu đồ 3.12. 	Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát glucose máu theo phân thể YHCT của nhóm NC 2	94
Biểu đồ 3.13. 	Tỷ lệ BN có RLLP máu trước và sau điều trị theo nhóm NC	94
Biểu đồ 3.14. 	Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát lipid máu trước và sau điều trị ở nhóm NC 1	95
Biểu đồ 3.15. 	Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát lipid máu trước và sau điều trị ở nhóm NC 2	96
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cách tiếp cận để quản lý mục tiêu glucose máu	16
Hình 1.2. Phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA 2014	18
Hình 1.3: Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh chứng Tiêu khát	21
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu tác dụng hạ glucose máu trên chuột nhắt trắng ĐTĐ typ 2	44
DANH MỤC ẢNH
Ảnh 3.1: Hình thái vi thể gan thỏ lô chứng 	66
Ảnh 3.2: Hình thái vi thể gan thỏ lô chứng 	67
Ảnh 3.3: Hình thái vi thể gan thỏ lô trị 1	67
Ảnh 3.4: Hình thái vi thể gan thỏ lô trị 1	68
Ảnh 3.5: Hình thái vi thể gan thỏ lô trị 2 	68
Ảnh 3.6: Hình thái vi thể gan thỏ lô trị 2 	69
Ảnh 3.7: Hình thái vi thể thận thỏ lô chứng 	69
Ảnh 3.8: Hình thái vi thể thận thỏ lô trị 1 	70
Ảnh 3.9: Hình thái vi thể thận thỏ lô trị 2 	70
16,18,21,44,45,66,67,68,69,70,83-88,90,91,93-96
1-15,17,19,20,22-43,46-65,71-82,89,92,97-