Luận án Nghiên cứu độc tính và tác dụng hỗ trợ điều trị bệnh gút mạn của cốm tan Tứ diệu tán

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gút là bệnh khớp rất thường gặp, nguyên nhân gây bệnh là do sự lắng đọng các tinh thể monosodium urat (MSU) trong dịch khớp hoặc mô [1]. Tỷ lệ bệnh nhân gút có xu hướng ngày càng tăng cao trên thế giới và tại Việt Nam. Theo thống kê của Đại học Y Havard - Hoa Kỳ (2011), tỷ lệ bệnh nhân gút tại Bắc Mỹ chiếm 3,9% dân số, tương đương 8,3 triệu người [2]; tỷ lệ này ở New Zealand là 3,6%, ở Anh là 1,4 - 2,5%, ở Đức là 1,4% [3], [4]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Thị Minh Hoa và cộng sự (2003), tỷ lệ mắc bệnh gút là 0,14% [5]. Bệnh gút đứng thứ tư trong 15 bệnh khớp nội trú thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 8% [6]. Bệnh gút gây ảnh hưởng xấu tới chất lượng cuộc sống, làm giảm khả năng sinh hoạt và chức năng vận động của cơ thể, dẫn đến tăng nguy cơ các biến chứng và bệnh lý kèm theo, tăng nguy cơ dẫn đến tử vong [7].
Hiện nay, có nhiều loại thuốc tân dược đã và đang được sử dụng để điều trị gút do tác dụng nhanh, mạnh, hiệu quả tốt, như thuốc ức chế IL-1, thuốc ức chế tổng hợp enzym xanthin oxidase, thuốc ức chế enzym URAT1, các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), các glucocorticoid Tuy nhiên, do bệnh có tính chất mạn tính, bệnh nhân dùng một số thuốc trong thời gian dài có thể xuất hiện các tác dụng phụ như loét dạ dày, suy gan, suy thận, gây độc với tủy xương hoặc shock phản vệ [8], [9]. Bệnh nhân sẽ phải dừng điều trị, dẫn đến tái phát cơn gút cấp hoặc giảm đáp ứng với thuốc đang điều trị [10].
Việc nghiên cứu tìm ra thuốc mới điều trị gút, đặc biệt là thuốc có nguồn gốc từ thiên nhiên, hạn chế tác dụng không mong muốn là rất ý nghĩa và cần thiết. Do đó, trong một thập kỉ trở lại đây, các nhà khoa học đã tiến hành tìm hiểu và nghiên cứu nhiều chế phẩm, thuốc y học cổ truyền (YHCT) có nguồn gốc từ thiên nhiên để điều trị bệnh gút. Điều trị bằng YHCT có những ưu điểm như phương pháp điều trị linh hoạt, có trọng điểm, giảm nhẹ triệu chứng lâm sàng của bệnh gút, giảm số lần tái phát cơn gút cấp, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. 
Việt Nam có nguồn dược liệu phong phú. Nền YHCT Việt Nam có nhiều bài thuốc có hiệu quả điều trị bệnh gút, bài thuốc cổ phương Tứ diệu tán là một trong số đó. Thành phần của bài thuốc gồm bốn vị: Ý dĩ, Ngưu tất, Hoàng bá và Thương truật. Một số nghiên cứu trên thực nghiệm đã chứng minh, chất polysaccharide trong Thương truật và baicalein, oroxylin A trong Hoàng bá có tác dụng chống viêm cấp [11], [12]. Stigmasterol và acid p-coumaric trong Ý dĩ tham gia vào quá trình tăng thải trừ acid uric niệu [13]. 
Dựa trên cơ sở tác dụng dược lý của các vị thuốc trong bài thuốc Tứ diệu tán đồng thời kế thừa vốn quý của YHCT phương Đông một cách sáng tạo, chúng tôi đã điều chỉnh liều lượng, sự phối ngũ các vị thuốc, cải dạng bài thuốc sắc thành dạng cốm tan. Trên thực tế lâm sàng, bài thuốc Tứ diệu tán gia giảm này đã được áp dụng điều trị thăm dò trên một số bệnh nhân tăng acid uric máu và thấy có hiệu quả. 
Vì vậy, để có các bằng chứng khoa học cho các ứng dụng trên lâm sàng, đề tài “Nghiên cứu độc tính và tác dụng hỗ trợ điều trị bệnh gút mạn của cốm tan Tứ diệu tán” được thực hiện với hai mục tiêu:
Đánh giá độc tính cấp, bán trường diễn và tác dụng chống viêm, giảm đau, hạ acid uric máu của cốm tan Tứ diệu tán trên thực nghiệm.
Đánh giá tác dụng chống viêm, giảm đau, hạ acid uric máu và tác dụng không mong muốn của cốm tan Tứ diệu tán trên bệnh nhân gút mạn tính.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. BỆNH GÚT THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI
1.1.1. Đại cương về bệnh gút
1.1.1.1. Định nghĩa 
Gút là bệnh lý rối loạn chuyển hóa thường gặp. Bệnh là hệ quả của sự tăng nồng độ acid uric vượt quá ngưỡng bão hòa của cơ thể biểu hiện bởi chứng tăng acid uric máu. Đặc trưng của bệnh là viêm khớp cấp tính và mạn tính gây ra bởi sự lắng đọng các tinh thể MSU trong khớp và mô liên kết dẫn đến biến chứng hình thành hạt tophi và nguy cơ lắng đọng rải rác tại thận hoặc chứng acid uric niệu [14].
1.1.1.2. Dịch tễ học
Bệnh gút thường gặp ở nam giới tuổi trung niên, đỉnh khởi phát bệnh là 50 tuổi, nhưng tỷ lệ mắc bệnh tăng dần cả hai giới nam và nữ ở các nhóm tuổi cao hơn [2]. Ở những bệnh nhân khởi phát gút sau 60 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh của nam và nữ gần bằng nhau và nếu gút khởi phát sau 80 tuổi thì tỷ lệ nữ cao hơn nam. 
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
1.1.2.1. Chứng tăng acid uric máu
Cơ chế sinh bệnh học của gút là do tăng acid uric máu. Tăng acid uric máu được xác định khi nồng độ urat huyết thanh cao hơn 420µmol/l ở nam giới và 360µmol/l ở nữ giới [15]. Nguyên nhân tăng acid uric máu do tăng sản xuất acid uric, do giảm thải trừ acid uric hoặc kết hợp cả hai yếu tố. Trên thực tế rất khó phân biệt rõ từng nguyên nhân vì chúng thường kết hợp với nhau.
Đặc điểm hóa học của acid uric 
Acid uric có công thức hoá học C5H4N4O3. Do là một acid yếu nên acid uric thường bị ion hóa thành muối urat hòa tan trong huyết tương, đại đa số tồn tại dưới dạng monosodium urat (MSU) [16]. 
Tăng acid uric máu do tăng sản xuất 
Những nguyên nhân gây tăng sản xuất acid uric có thể do rối loạn các emzym tổng hợp acid uric (thiếu enzym hypoxanthin-guaninphosphoryl-transferase) hoặc tăng hoạt tính của enzym phosphorybosyl-pyrophosphate synthetase, tăng thoái giáng purin nội sinh, tăng mức tiêu thụ ATP, giảm tổng hợp ATP, chế độ ăn có chứa nhiều purin như phủ tạng động vật, hải sản [17].
Tăng AU máu do giảm thải trừ: có từ 90 - 98% các trường hợp tăng acid uric máu do rối loạn thanh thải acid uric qua thận. Các nguyên nhân gây giảm thải trừ acid uric ở thận có thể do giảm lọc ở cầu thận, giảm bài tiết acid uric qua hệ thống tiết niệu, tăng tái hấp thu acid uric ở ống lượn xa.
Tăng acid uric máu phối hợp tăng sản xuất và giảm thải trừ
Tăng acid uric máu vô căn (nguyên phát) là nguyên nhân chủ yếu, bệnh này thường mang tính di truyền và cơ địa.
1.1.2.2. Các yếu tố nguy cơ gây tăng acid uric máu 
 Các yếu tố gây tăng acid uric máu là gia đình và chủng tộc, tuổi và giới, tình trạng thừa cân và béo phì, mắc bệnh tăng huyết áp và bệnh tim mạch, bệnh thận hoặc mắc một số bệnh rối loạn chuyển hóa: đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu. Ngoài ra, thói quen uống nhiều bia rượu, sử dụng một số loại thuốc, như thuốc lợi tiểu, nhóm salicylate, thuốc chống lao cũng gây tăng acid uric máu [18].
1.1.2.3. Quá trình lắng đọng acid uric và hình thành viêm do tinh thể MSU
Quá trình hình thành bệnh gút trải qua ba bước quan trọng: xuất hiện tình trạng tăng acid uric máu dẫn đến bão hòa urat [16]; sự hình thành các tinh thể MSU và cuối cùng là sự tương tác giữa các tinh thể MSU với các bạch cầu [19], [20].
 Tinh thể monosodium urate (MSU)
Các tinh thể MSU được hình thành bởi quá trình ion hóa acid uric thành muối urat hòa tan trong huyết tương, giới hạn hoà tan của muối urat khoảng 6,8mg/dl ở nhiệt độ 37ºC [21]. Ở nồng độ cao hơn các tinh thể urat sẽ bị kết tủa.
Cơ chế gây viêm cấp tính do tinh thể urat
Các tinh thể urat lắng đọng tại khớp hoặc mô sẽ gây ra các phản ứng viêm. Ban đầu là các phản ứng viêm tại chỗ, thu hút bạch cầu đa nhân trung tính sản xuất các cytokine cũng như các trung gian gây viêm khác [22], [23]. Tiếp đó các đại thực bào nhận biết các tinh thể urat thông qua các thụ thể TLR-2, TLR-4 và FDA, các tín hiệu truyền đến chất truyền tin MYD88, phân tử này hoạt hóa NFKB gây tiết pro-IL-1β (tiền chất của interleukin-1β) đồng thời cũng hoạt hóa phức hợp NALP3 inflamasome [24]. Phức hợp này hoạt hóa enzym caspase-1 giúp chuyển pro-IL-1β thành IL-1β hoạt động. Tín hiệu của IL-1β sẽ hoạt hóa IL-1R (interleukin 1 receptor), tiếp tục khởi động quá trình viêm ở mô làm cho phản ứng viêm ngày càng trầm trọng hơn [25]. 
Cơ chế gây viêm khớp mạn tính do gút
Viêm khớp mạn tính do gút thường xuất hiện sau khi bệnh nhân bị gút nhiều năm. Giữa các cơn gút cấp, tinh thể MSU liên tục lắng đọng và hình thành những khối tophi. Khối tophi phát triển rộng, được bao phủ bởi các đại thực bào. Đại thực bào tập trung để thực bào các tinh thể MSU đồng thời giải phóng các cytokine và enzym [26]. Những enzym này là tác nhân gây viêm mạnh. Phản ứng viêm ở màng hoạt dịch sẽ làm tăng chuyển hoá, sản sinh nhiều acid uric tại chỗ và giảm độ pH. Môi trường càng toan thì acid uric càng lắng đọng nhiều và phản ứng viêm ở đây trở thành một vòng khép kín liên tục, viêm sẽ kéo dài. Tình trạng viêm mạn tính này gây xói mòn xương, sụn khớp và gây thoái hóa khớp [27]. 
1.1.3. Các giai đoạn lâm sàng
1.1.3.1. Tăng acid uric máu không triệu chứng 
Tăng acid uric máu không triệu chứng thường gặp ở các bệnh nhân có nồng độ acid uric máu trên 416μmol/l ở nam và phụ nữ sau mãn kinh, trên 360μmol/l ở phụ nữ chưa mãn kinh. Giai đoạn này có thể kéo dài từ 10 tới 30 năm cho tới khi khởi phát cơn gút cấp đầu tiên. Trong thời gian này, bệnh nhân không có triệu chứng của cơn gút cấp và tổn thương nội tạng [26].
1.1.3.2. Cơn gút cấp tính 
Cơn gút cấp tính đặc trưng bởi tình trạng viêm khớp khởi phát đột ngột, thường xảy ra vào ban đêm, đau dữ dội, kèm theo sưng, nóng và đỏ ở khớp bị tổn thương, đau tăng dần đến mức tối đa sau 8 - 12 tiếng. Cơn gút ban đầu thường chỉ ảnh hưởng đến một khớp (85 - 90% bệnh nhân) và hơn 50% các trường hợp là ở khớp bàn ngón chân cái [26]. Da vùng khớp viêm sưng, nề, nóng, đỏ, căng bóng, tăng nhạy cảm do giãn mạch máu lớp nông. Sau khoảng 4 đến 10 năm với các đợt gút cấp, bệnh tiến triển thành gút mạn có hạt tophi [9].
1.1.3.3. Gút mạn tính có hạt tophi
	Gút mạn tính biểu hiện bằng triệu chứng sưng đau các khớp, đau nhiều khớp không đối xứng, đau kéo dài nhưng thường nhẹ hơn đợt cấp tính. Trong giai đoạn gút mạn tính, các đợt gút cấp tính vẫn có thể xảy ra. Tại chỗ khớp bị viêm do gút mạn, có thể quan sát thấy hạt tophi trên bề mặt da khớp ngón tay, khớp cổ tay, sụn vành tai, khớp gối.
1.1.3.4. Biến chứng
Bệnh gút nếu không điều trị kịp thời sẽ dẫn tới hình thành hạt tophi và phá hủy khớp. Một số biến chứng nguy hiểm: 
- Sỏi thận: Có từ 10 - 20% bệnh nhân gút mạn tính có sỏi thận. Tỷ lệ bệnh nhân mắc sỏi thận phụ thuộc vào nồng độ pH trong nước tiểu và lượng acid uric được thải ra qua đường tiết niệu. Độ pH trong nước tiểu giảm thấp làm tăng nguy cơ lắng đọng và hình thành sỏi urat [28]. 
- Suy thận: Có từ 47 - 54% bệnh nhân gút mạn tính mắc suy thận [29]. Tăng acid uric máu làm tăng nguy cơ suy thận do các tinh thể MSU lắng đọng tại bề mặt của tế bào biểu mô thận. Sự lắng đọng này gây tổn thương tế bào hạt bài tiết ở tiểu cầu thận và tế bào biểu mô ống thận thông qua sự hoạt hóa thụ thể miễn dịch TLR4. Sự hoạt hóa này dẫn đến kích hoạt thể viêm NLRP3 và IL-1β, làm khởi phát quá trình viêm tại thận [30]. 
1.1.4. Chẩn đoán bệnh gút
Chẩn đoán gút thường dựa theo tiêu chuẩn Bennett và Wood (1968) [31]. Phương pháp này có độ nhạy là 70%, độ đặc hiệu là 82,7%.
Chẩn đoán xác định gút khi có tiêu chuẩn I hoặc ít nhất hai yếu tố của tiêu chuẩn II.
I. Hoặc tìm thấy tinh thể MSU trong dịch khớp hoặc trong các hạt tô phi.
II. Hoặc có từ 2 tiêu chuẩn sau đây trở lên:
+ Tiền sử hoặc hiện tại có hai đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần.
+ Trong tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với tính chất như tiêu chuẩn trên.
+ Tìm thấy hạt tô phi.
+ Có đáp ứng nhanh (trong vòng 48 giờ) với điều trị bằng colchicin trong tiền sử hoặc hiện tại.
Tiêu chuẩn chẩn đoán gút của ILAR và OMERACT (2000) [32].
- Có tinh thể urat đặc trưng trong dịch khớp, và/hoặc:
- Tophi được chứng minh có tinh thể urat bằng phương pháp hóa học hoặc kính hiển vi phân cực, và/hoặc:
- Có 6 trong 12 trạng thái lâm sàng, xét nghiệm và X - quang sau: Viêm tiến triển tối đa trong vòng 1 ngày; có hơn 1 cơn viêm khớp cấp; viêm khớp ở 1 khớp; đỏ vùng khớp; sưng, đau khớp bàn ngón chân cái; viêm khớp bàn ngón chân cái ở một bên; viêm khớp cổ chân một bên; nhìn thấy được hạt tophi; tăng acid uric máu; sưng khớp không đối xứng; nang dưới vỏ xương, không khuyết xương; cấy vi khuẩn âm tính.
Tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR/EULAR (2015) [9]
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR/EULAR 2015
Các bước chẩn đoán
Tiêu chuẩn
Điểm
Bước 1: Tiêu chuẩn đầu vào
≥ 1 đợt sưng đau 1 khớp ngoại vi hay bao hoạt dịch
Bước 2: Tiêu chuẩn vàng
Phát hiện tinh thể MSU trong dịch khớp hoặc hạt tophi
Bước 3: Nếu không phát hiện được tinh thể MSU
Lâm sàng
1. Đặc điểm của viêm 1 hay vài khớp
- Khớp cổ chân hay bàn ngón chân
- Khớp bàn ngón chân cái
1
2
2. Tính chất đợt viêm cấp
- Đỏ khớp
- Không chịu được lực ép hoặc sờ vào khớp viêm
- Khó khăn khi đi lại, vận động khớp
0 tính chất
1 tính chất
2 tính chất
3 tính chất
0
1
2
3
3.Đặc điểm thời gian 
(có ≥ 2 đợt đau cấp, không dùng thuốc chống viêm)
- Thời gian đau tối đa ≤ 24 giờ
- Khỏi triệu chứng đau ≤ 14 ngày
- Khỏi hoàn toàn giữa các đợt cấp
1 đợt điển hình
Có đợt tái phát
1
2
4.Hạt tophi
Có
4
Cận lâm sàng
1. Xét nghiệm acid uric máu
< 240µmol/l
240 - < 360µmol/l
360 - < 480µmol/l
480 - < 600µmol/l
≥ 600µmol/l
- 4
0
2
3
4
2. Xét nghiệm dịch khớp
Không phát hiện tinh thể MSU
-2
3. Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm: Dấu hiệu đường viền đôi
- DECT: Hình ảnh bắt màu urat đặc biệt
Có 1 trong 2 bằng chứng
4
4. X-quang
Có hình ảnh bào mòn xương trên khớp bàn tay hoặc bàn chân
4
Tổng điểm
Chẩn đoán mắc bệnh gút
≥ 8
1.1.5. Điều trị bệnh gút
Nguyên tắc điều trị 
	- Tuân thủ chế độ dinh dưỡng và sinh hoạt đối với bệnh nhân gút.
- Đối với gút cấp tính: chống viêm giảm đau, ngăn ngừa các cơn gút tiếp theo.
	- Đối với gút mạn tính: giảm acid uric máu, điều trị kéo dài phòng cơn gút tái phát.
	- Đối với biến chứng: điều trị nhiễm khuẩn hạt tophi, sỏi thận, suy thận.
	- Can thiệp trong trường hợp cần thiết.
1.1.5.1. Chế độ dinh dưỡng và sinh hoạt cho bệnh nhân gút
Chế độ ăn theo khuyến nghị của Viện Dinh dưỡng Quốc gia; chế độ sinh hoạt, tập luyện do Phòng Điều dưỡng Viện YHCT Quân đội xây dựng [Phụ lục 4].
1.1.5.2. Điều trị gút cấp tính
Yếu tố quyết định hiệu quả điều trị đợt gút cấp tính không phải là loại thuốc mà là thời điểm dùng thuốc sau khi khởi phát bệnh [33].
Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs): diclofenac (Voltaren), meloxicam (Mobic), ibuprofen (Brufen), celecoxib (Celebrex).
 	Các thuốc chống viêm không steroid là thuốc được lựa chọn hàng đầu để điều trị gút cấp tính ở hầu hết bệnh nhân gút.
Thuốc chống viêm đặc hiệu: colchicin
Thuốc có tác dụng chống viêm nhưng không có tác dụng giảm đau, không làm thay đổi nồng độ acid uric máu [34].
Corticosteroid
Nhóm thuốc này thường được chỉ định cho các bệnh nhân phụ thuộc corticoid hoặc có chống chỉ định dùng colchicin, NSAID hoặc đã điều trị hai nhóm thuốc này nhưng không có hiệu quả. 
Thuốc ức chế IL-1β: anakinra, canakinumab [35].
1.1.5.3. Điều trị gút mạn tính
	Điều trị gút mạn tính, bên cạnh việc giảm các triệu chứng đau và viêm, thì vấn đề quan trọng nhất là giảm acid uric máu. Điều trị duy trì cho đến khi acid uric máu đạt dưới 6mg/dl (360µmol/l), thậm chí là dưới 5mg/dl (300µmol/l) trong gút mạn tính có hạt tophi [36], [37].
Thuốc ức chế tổng hợp acid uric: allopurinol, tisopurin, febuxostat.
Cơ chế hoạt động của thuốc là ức chế ... dĩ)
Một phẩy năm gam
1,5 g
Tá dược (Lactose)
Vừa đủ
Vđ 7,5 g
Tính chất: Sợi ngắn xốp, màu nâu, mùi thơm đặc trưng của dược liệu, vị ngọt đắng.
Tiêu chuẩn chất lượng : TCCS 
Công dụng: thanh nhiệt, lợi thấp, thư cân, chủ trị các chứng nhức mỏi do thấp nhiệt với biểu hiện tê yếu hai chân. Hạ acid uric máu, hỗ trợ điều trị bệnh gút.
Liều lượng và cách dùng: Uống 01 gói/ lần x 2 lần/ ngày. Trước bữa ăn 1 giờ, trong 30 ngày.
Bảo quản: Nơi khô mát, tránh ánh sáng trực tiếp. 
Hạn dùng: 18 tháng kể từ ngày sản xuất.
Qui cách đóng gói: Hộp 20 gói; 7,5g/gói, dán tem đúng qui chế.
CHƯƠNG IV - ĐẶC ĐIỂM NGUYÊN PHỤ LIỆU
TT
Tên nguyên liệu
Tên khoa học
Đạt tiêu chuẩn
1
Ngưu tất nam
Radix Achyranthis asperae
DĐVN IV
2
Hoàng bá nam
Cortex Oroxyli
DĐVN IV
3
Ý dĩ 
Semen Coicis
DĐVN IV
4
Thương truật
Rhizoma Atractylodis
DĐVN IV
5
Đường kính
Lactose
DĐVN IV
CHƯƠNG V - ĐẶC ĐIỂM MÁY MÓC VÀ TRANG THIẾT BỊ
TT
Tên máy móc, dụng cụ
ĐVT
Số lượng
Nội dung sử dụng
1
Cân đĩa 200g
Cái
01
Cân kỉêm tra trọng lượng lọ
2
Cân đồng hồ 100kg
Cái
01
Cân bột, cân dược liệu
3
Cân bàn 100kg
Cái
01
Cân bột, cân dược liệu
4
Đèn tử ngoại TQ
Cái
06
Tiệt khuẩn phòng
5
Thùng inox 200lit
Cái
04
Ngâm, rửa dược liệu
6
Khay inox Các cỡ
Cái
20
Sấy dược liệu
7
Máy rửa TQ
Cái
01
Rửa dược liệu
8
Máy xay TQ
Cái
01
Xay dược liệu
9
Máy trộn bột TQ
Cái
01
Trộn bột
10
Máy xát hạt
Cái
01
Xát hạt
11
Máy đóng cốm TQ
Cái
01
Đóng cốm thuốc
12
Rổ nhựa Các cỡ
Cái
03
Rửa dược liệu, đựng thuốc
13
Máy điều hoà Nhật
Cái
02
Điều hoà nhiệt độ phòng
14
Máy hút ẩm Nhật
Cái
02
Hút ẩm
15
Rây Các cỡ
Cái
03
Rây bột
CHƯƠNG VI - SƠ ĐỒ QUY TRÌNH SẢN XUẤT CỐM TAN TỨ DIỆU TÁN
Dược liệu
1. Sơ đồ quy trình chung bào chế cao khô dược liệu trong công thức cốm tan Tứ diệu tán
Tùy theo điều kiện khảo sát của từng dược liệu
Chiết lần 1
Bã dược liệu
Dịch chiết 1
Tùy theo điều kiện khảo sát của từng dược liệu
Chiết lần 2
Dịch chiết 2
Bã dược liệu
Dịch chiết 1 và 2
Loại tạp cồn 960
Cao lỏng loại tạp
Cao khô Dược liệu
Sấy cao khô
(50 -550C)
Cô cao đặc
2. Sơ đồ quy trình bào chế cốm tan Tứ diệu tán
 Tỷ lệ cân theo công thức
 Sấy, sửa hạt
 Hỗn hợp bột
 Sát hạt
(Cồn 960)
 Cao khô 4 vị dược liệu
 Trộn, rây
 Đóng gói 7,5gam
 Đóng hộp
(20 gói/hộp)
CHƯƠNG VII - MÔ TẢ QUÁ TRÌNH SẢN XUẤT
1. Chuẩn bị 
1.1. Dược liệu
- Cân dược liệu theo công thức, thực hiện đúng các chế độ kiểm soát theo quy định.
Dược liệu được rửa sạch, thái phiến mỏng và được sấy đến khô ở nhiệt độ từ 50°C đến 60°C.
Các dược liệu Ý dĩ, Thương truật, Hoàng bá nam và Ngưu tất nam chiết xuất riêng từng dược liệu, sau đó bào chế thành các cao khô của từng dược liệu theo quy trình sau:
+ Cho dược liệu vào nồi chiết xuất (nồi hơi Cosmos 660) sau đó tiến hành chiết xuất làm 2 lần:
Lần 1: Cho nước ngập dược liệu khoảng 20 – 30cm tiến hành chiết xuất trong thời gian từ 60 phút đến 90 phút (tùy theo điều kiện khảo sát của từng dược liệu) tính từ lúc sôi.
Lần 2: Cho nước ngập dược liệu khoảng khoảng 5 - 10cm và tiến hành chiết xuất trong thời gian từ 60 phút đến 90 phút (tùy theo điều kiện khảo sát của từng dược liệu) tính từ lúc sôi.
+ Rút dịch chiết ở 2 lần rồi mang đi cô. Cô cao bằng nồi miệng rộng có cánh khuấy đế làm bay hơi nhanh và tránh lắng xuống đáy gây cháy khét. Cô tới khi thu được tỷ lệ cao lỏng 1:1 để nguội và loại tạp bằng cồn 960 với tỷ lệ thích hợp, đem lọc 3 lần (Dùng gạc sạch và bông để lọc), bỏ bã và cặn. Lấy dịch chiết đã được lọc cô đến cao đặc, đổ mỏng ra khay sấy (Khay phải lót giấy bóng kính). Sấy cao ở 500C - 600C đến khô, thủy phần < 5%. Thu được cao khô của từng dược liệu.
Sau khi bào chế thành cao khô tiến hành xay thành bột mịn, rây lại qua qua rây 180.
1.2. Tá dược: Lactose
1.3. Dụng cụ máy móc
Các dụng cụ pha chế phải được rửa sạch, sấy khô.
Máy móc phải được vệ sinh sạch, lau khô từ hôm trước.
Thiết bị được vệ sinh sạch sẽ và kiểm tra an toàn về vận hành đạt yêu cầu theo quy định.
1.4. Đồ bao gói
Chuẩn bị màng túi bạc, hộp. Đóng dấu số lô sản xuất, hạn dùng vào hộp.
2. Tiến hành làm Cốm tan Tứ diệu tán
Sau khi bào chế bốn loại cao khô trong công thức, cân các thành phần theo đúng tỷ lệ công thức, tiến hành trộn đều khối bột thu được hỗn hợp bột cốm tan Tứ diệu tán. Dùng cồn 960 tiến hành sát hạt. Sau khi đã xát hạt tãi mỏng ra khay đã được lau cồn 960, sấy ở nhiệt độ 500C, kiểm tra và sửa lại hạt. Sấy cho tới khô, đóng túi bạc 7,5g.
	Đóng gói, nhập kho: Đóng mỗi gói 7,5g. Đóng hộp 20 gói/ hộp, dán tem đúng qui chế. Kiểm nghiệm thành phẩm. Nhập kho.
PHỤ LỤC X
QUY TRÌNH SẢN XUẤT PLACEBO
Placebo (giả dược) là một chất hoặc dạng trị liệu không có tác dụng điều trị.
Giả dược (Placebo) được bào chế giống thuốc thật nhưng không có tác dụng dược lý- chỉ tạo ra hiệu ứng Placebo. Placebo thường được dùng trong nghiên cứu Y học, thử thuốc lâm sàng có đối chứng (controlled studies) hoặc dùng để chữa một số triệu chứng đặc biệt. Placebo có các dạng bào chế: Thuốc uống, thuốc dùng ngoài và thuốc tiêm
2. Sơ đồ quy trình bào chế giả dược cốm tan Tứ diệu tán
- Nhóm nghiên cứu sử dụng Lactose làm nguyên liệu để tiến hành bào chế giả dược cốm tan Tứ diệu tán.
a. Công thức bào chế 1 gói 7.5 gam cốm tan 
Lactose
Bảy phẩy năm gam
7,5 g
Tá dược
Vừa đủ
7,5 g
b. Sơ đồ quy trình bào chế
KS KN
Lactose
Rây 
Sấy khô
Cồn 960
Sát hạt
Sấy, sửa hạt
Đóng gói 7,5g
Đóng hộp
(20 gói/hộp)
c. Mô tả quy trình bào chế giả dược cốm tan Tứ diệu tán:
- Trước khi tiến hành sản xuất giả dược cốm tan Tứ diệu tán, Lactose được lĩnh theo công thức, sau đó rây qua cỡ rây quy định loại bỏ vón cục, làm đều khối bột. Tiếp theo sấy nhiệt độ thích hợp đến khô, dùng cồn 960 để xát hạt, sau khi đã xát hạt tãi mỏng ra khay đã được lau cồn 960, sấy ở nhiệt độ 500C, kiểm tra và sửa lại hạt. Sấy cho tới khô, đóng túi bạc 7,5g. 
- Đóng hộp 20 gói. Kiểm nghiệm thành phẩm.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘY TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ TUYẾT MINH
NGHIÊN CỨU ĐỘC TÍNH VÀ TÁC DỤNG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT MẠN CỦA CỐM TAN TỨ DIỆU TÁN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘY TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ TUYẾT MINH
NGHIÊN CỨU ĐỘC TÍNH VÀ TÁC DỤNG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT MẠN CỦA CỐM TAN TỨ DIỆU TÁN
Chuyên ngành	: Y học cổ truyền
Mã số	: 62.72.02.01
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
 1. PGS.TS. Đỗ Thị Phương
 2. PGS.TS. Nguyễn Trần Thị Giáng Hương
HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
Luận văn này được hoàn thành nhờ vào sự hỗ trợ và giúp đỡ của nhiều thầy cô giáo, các tập thể cán bộ, các phòng và khoa ban, các cơ quan và đơn vị. Thay mặt nhóm nghiên cứu, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và lòng biết ơn sâu sắc tới:
Ban giám đốc, Khoa A11, Khoa Khám bệnh, Khoa Nghiên cứu thực nghiệm, Ban Khoa học quân sự - Viện Y học cổ truyền Quân đội. Cục Khoa học Quân sự - Bộ Quốc Phòng.
Phòng Đào tạo Sau đại học, Khoa Y học cổ truyền, Bộ môn Dược lý/Trường Đại học Y Hà Nội. Bộ môn Dược lực/Trường Đại học Dược Hà Nội
Là những nơi đã tạo điều kiện thuận lợi, hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài này. 
Tôi xin chân thành cảm ơn hai cô hướng dẫn, PGS. TS. Đỗ Thị Phương và PGS. TS. Nguyễn Trần Thị Giáng Hương đã trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt thời gian học tập và viết luận án. 
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô trong Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận án đã đóng góp những ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận án này.
Tôi xin cảm ơn những bệnh nhân tham gia nghiên cứu, họ đã nhiệt tình, kiên trì và tuân thủ đầy đủ các nội quy của đề tài nhằm đảm bảo nghiên cứu tiến hành thuận lợi.
Xin cảm ơn nhóm nghiên cứu đã luôn ủng hộ, hỗ trợ tôi. Xin cảm ơn gia đình, họ hàng và bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên tinh thần tôi để thực hiện nghiên cứu này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2018
 Nguyễn Thị Tuyết Minh 
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Tuyết Minh, nghiên cứu sinh Khóa 33, chuyên ngành Y học cổ truyền, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. TS. Đỗ Thị Phương - Nguyên Trưởng khoa Y học cổ truyền/Trường Đại học Y Hà Nội và PGS. TS. Nguyễn Trần Thị Giáng Hương - Nguyên Trưởng khoa Dược/Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2018
Người viết cam đoan
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACR
American College of Rheumatology 
(Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ)
ALT 
Alanin amino transferase
AST 
Aspartat amino transferase
ATP
Adenosintriphosphat
CD14
Cluster of differentiation 14 
(Tế bào biệt hóa dòng tủy/mono14)	
CMC-Na
Carboxymethyl cellulose Natri 
(Dẫn xuất cellulose với nhóm carboxymethyl)
COX-2
Cyclooxygenase-2 (Enzym phản ứng viêm) 
EDTA
Ethylene Diamine Tetra-acetic Acid 
(Acid hữu cơ được dùng làm dung dịch đệm)
EULAR
European League Against Rheumatism 
(Liên đoàn chống bệnh thấp khớp Châu Âu)
FDA
Food and Drug Administration 
(Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ)
HAQ 
Functional index of health assessment questionnaire 
(Bộ câu hỏi đánh giá chức năng vận động)
IL-1β
Interleukin 1 Beta
IL-1R 
interleukin 1 receptor (Receptor tiếp nhận IL-1)
ILAR
International League of Associations for Rheumatology (Hiệp hội thấp khớp học Quốc tế)
MSU
Monosodium urat
MYD88
Myeloid differentiation primary response 88 
(Thụ thể tiếp nhận IL-1R)
NALP3 inflamasome
NACHT, LRR and PYD domains-containing protein 3 inflamasome (Phức hợp hoạt hóa capase-1)
NFKB
Nuclear factor kappa B (Yếu tố nhân kappa B)
NICE
National Institute for Health and Care Excellence 
(Viện Chăm sóc sức khỏe toàn diện Quốc gia)
NSAIDs
Nonesteroidal anti- inflamatory drugs 
(Thuốc chống viêm không chứa steroid)
OAT
Organic anion transporter (Kênh vận chuyển anion hữu cơ)
PGE2
Prostaglandin E2 (Chất trung gian gây viêm)
TLR
Toll-like receptor (Các thụ thể miễn dịch tự nhiên)
TNF-α
Tumor Necrosis factor alpha (Yếu tố hoại tử khối u dạng α)
VAS
Visual Analog Scale (Thang điểm cường độ đau dạng nhìn)
WHO 
World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
XO
Xanthin oxidase 
(Men tham gia vào chuyển hóa nhân purin thành acid uric)
YHCT
Y học cổ truyền
YHHĐ
Y học hiện đại
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ 
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. 	Tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR/EULAR 2015	8
Bảng 1.2. 	Thành phần của bài thuốc cổ phương và cốm tan Tứ diệu tán	32
Bảng 2.1. 	Thang điểm đánh giá mức độ viêm dựa trên triệu chứng	48
Bảng 3.1. 	Kết quả nghiên cứu độc tính cấp của cốm tan Tứ diệu tán	63
Bảng 3.2. 	Ảnh hưởng của cốm tan Tứ diệu tán đến số lượng hồng cầu, hàm lượng huyết sắc tố và tỷ lệ % hematocrit trong máu chuột	65
Bảng 3.3. 	Ảnh hưởng của cốm tan Tứ diệu tán đến một số chỉ số huyết học trong máu chuột	66
Bảng 3.4. 	Ảnh hưởng của cốm tan Tứ diệu tán đến hàm lượng albumin, cholesterol toàn phần, bilirubin trong máu chuột	67
Bảng 3.5. 	Ảnh hưởng của cốm tan Tứ diệu tán đến nồng độ AST, ALT trong máu chuột	68
Bảng 3.6. 	Ảnh hưởng của cốm tan Tứ diệu tán đến nồng độ creatinin trong máu chuột	69
Bảng 3.7. 	Ảnh hưởng của cốm tan Tứ diệu tán đến thể tích và các thành phần trong dịch rỉ viêm ổ bụng chuột	73
Bảng 3.8. 	Ảnh hưởng của cốm tan Tứ diệu tán đến triệu chứng viêm trên chuột gây viêm màng hoạt dịch khớp gối bằng tinh thể natri urat	74
Bảng 3.9. 	Ảnh hưởng của cốm tan Tứ diệu tán đến kích thước khớp gối chuột tại các thời điểm nghiên cứu	75
Bảng 3.10. 	Ảnh hưởng của cốm tan Tứ diệu tán đến nhiệt độ khớp gối chuột tại các thời điểm nghiên cứu	76
Bảng 3.11. 	Ảnh hưởng của cốm tan Tứ diệu tán lên thời gian phản ứng với nhiệt độ của chuột	80
Bảng 3.12. 	Tác dụng giảm đau của cốm tan Tứ diệu tán lên lực gây đau bằng máy đo ngưỡng đau trên chuột	81
Bảng 3.13. 	Tác dụng giảm đau của cốm tan Tứ diệu tán lên thời gian phản ứng đau của chuột	82
Bảng 3.14. 	Ảnh hưởng của cốm tan Tứ diệu tán lên nồng độ acid uric trong máu chuột	83
Bảng 3.15. 	Nồng độ ức chế 50% hoạt độ enzym xanthin oxidase (IC50) của mẫu thử và thuốc chứng dương	84
Bảng 3.16. 	Ảnh hưởng của cốm tan Tứ diệu tán đến hoạt độ xanthin oxidase gan chuột thí nghiệm trong nước tiểu của chuột	84
Bảng 3.17. 	Ảnh hưởng của cốm tan Tứ diệu tán đến nồng độ creatinin trong nước tiểu của chuột	86
Bảng 3.18. 	Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu	87
Bảng 3.19. 	Mức độ bệnh ở thời điểm trước điều trị của hai nhóm	88
Bảng 3.20. 	Phân loại thể bệnh theo YHCT	88
Bảng 3.21. 	Cải thiện số khớp sưng trung bình	89
Bảng 3.22. 	Cải thiện số khớp đau trung bình	89
Bảng 3.23. 	Cải thiện mức độ đau theo đánh giá của bệnh nhân bằng thang nhìn (VAS1)	90
Bảng 3.24. 	Cải thiện mức độ vận động theo đánh giá của bệnh nhân bằng thang nhìn (VAS2)	91
Bảng 3.25. 	Cải thiện mức độ vận động của bệnh nhân theo đánh giá của bác sĩ bằng thang nhìn (VAS3)	91
Bảng 3.26. 	Mức độ cải thiện chức năng vận động của bệnh nhân đánh giá theo bộ câu hỏi HAQ	92
Bảng 3.27. 	Sự thay đổi nồng độ acid uric máu của hai nhóm trước - sau điều trị	92
Bảng 3.28. 	Sự thay đổi các chỉ số đánh giá hiệu quả điều trị trên hai thể bệnh YHCT ở nhóm nghiên cứu	95
Bảng 3.29. 	Sự thay đổi các chỉ số huyết học trước và sau điều trị của nhóm nghiên cứu	96
Bảng 3.30. 	Sự thay đổi các chỉ số huyết học trước và sau điều trị của nhóm chứng	97
Bảng 3.31. 	Sự thay đổi các chỉ số sinh hóa trước và sau điều trị của nhóm nghiên cứu	98
Bảng 3.32. 	Sự thay đổi các chỉ số sinh hóa trước và sau điều trị của nhóm chứng	99
Bảng 4.1. 	So sánh mức độ % giảm nồng độ acid uric máu của một số thuốc trên mô hình thực nghiệm	112
Bảng 4.2. 	So sánh sự thay đổi nồng độ acid uric trước và sau điều trị của một số nghiên cứu	126
Bảng 4.3. 	So sánh hiệu quả điều trị dựa vào sự cải thiện nồng độ acid uric máu của các nghiên cứu trong và ngoài nước	127
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. 	Ảnh hưởng của cốm tan Tứ diệu tán đến thể trọng chuột	64
Biểu đồ 3.2. 	Ảnh hưởng của Tứ diệu tán đến mức độ phù chân chuột theo thời gian	72
Biểu đồ 3.3. 	Ảnh hưởng của cốm tan Tứ diệu tán đến nồng độ acid uric	85
Biểu đồ 3.4. 	Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi	87
Biểu đồ 3.5. 	Phân loại hiệu quả điều trị dựa theo nồng độ acid uric máu	93
Biểu đồ 3.6. 	Phân loại kết quả điều trị theo chứng hậu của YHCT	94
DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1. 	Hình ảnh cốm tan Tứ diệu tán	39
Hình 3.1. 	Hình thái vi thể gan chuột các lô chứng, lô trị 1 và lô trị 2	70
Hình 3.2. 	Hình thái vi thể thận chuột các lô chứng, lô trị 1 và lô trị 2	71
Hình 3.3. 	Hình giải phẫu mô bệnh học ổ viêm khớp gối ở lô chứng sinh học	77
Hình 3.4. 	Hình giải phẫu mô bệnh học ổ viêm khớp gối ở lô uống indometacin	78
Hình 3.5. 	Hình giải phẫu mô bệnh học ổ viêm khớp gối ở lô uống Tứ diệu tán	79