Luận án Nghiên cứu hiệu quả kết hợp tiêm phenol trong phục hồi chức năng bệnh nhân liệt cứng hai chi dưới do tổn thương tủy sống

 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	 	 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN HOÀI TRUNG
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ KẾT HỢP TIÊM PHENOL
TRONG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG 
BỆNH NHÂN LIỆT CỨNG HAI CHI DƯỚI
DO TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG
LUẬN ÁN TIẾN SĨ
HÀ NỘI - 2015
 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN HOÀI TRUNG
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ KẾT HỢP TIÊM PHENOL
TRONG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG 
BỆNH NHÂN LIỆT CỨNG HAI CHI DƯỚI
DO TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG
Chuyên ngành: Phục hồi chức năng
 Mã số : 62.72.01.65
Người hướng dẫn: PGS.TS Cao Minh Châu
 PGS.TS Phạm Văn Minh
HÀ NỘI - 2015
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADL (Activities of Daily Living) 	Hoạt động sinh hoạt hằng ngày 
CS Cộng sự
FRA (Flexor Reflex Afferent) 	 Phản xạ cơ gấp hướng tâm
MAS (Modified Ashworth Scale)	 Thang điểm Ashworth cải biên
Phản xạ H (Hoffman reflex) 	 Phản xạ Hoffman 
PHCN Phục hồi chức năng
SCIM (Spinal Cord Independence Measure) Thang điểm đo mức độ độc lập ở 
 bệnh nhân TTTS
TBTK 	 	Tế bào thần kinh
TVĐ	 Tầm vận động
TTTS 	 Tổn thương tủy sống
VSS (Verbal Simple Scale) Thang điểm nói đơn giản đánh giá đau
WISCI (Walking Index for Spinal Cord Injury) Chỉ số đi của bệnh nhân 
 tổn thương tủy sống
MỤC LỤC
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Thần kinh tủy sống	3
Hình 1.2. Tuỷ sống	4
Hình 1.3. Sơ đồ đường vận động bó tháp 	5
Hình 1.4. Các vùng cảm giác	6
Hình 1.5. Mạch máu của tuỷ sống	7
Hình 1.6. Tổn thương thứ phát, sợi trục Axon mất Myelin 	9
Hình 1.7. Hội chứng Brown - Séquard	10
Hình 1.8. Hội chứng tủy trước	11
Hình 1.9. Hội chứng tuỷ trung tâm	11
Hình 1.10. Sơ đồ các hệ thống từ trung tâm trên tuỷ đi xuống ức chế và kích thích các phản xạ tuỷ 	14
Hình 1.11. Các đường vận động đi xuống	15
Hình 1.12. Cung phản xạ tuỷ sống	17
Hình 1.13. Cung phản xạ căng cơ	18
Hình 1.14. Các đường tủy sống hình thành co cứng 	20
Hình 1.15. Đường đi xuống trên gai ở tủy sống - lưới 	22
Hình 1.16. Các vấn đề nảy sinh sau tổn thương thần kinh trung ương 	26
Hình 1.17. Chiến lược điều trị co ứng 	28
Hình 1.18. Phân tử phenol	29
Hình 1.19. Sự phá hủy dây thần kinh của phenol 	31
Hình 1.20. Tiêm Phenol phong bế thần kinh điều trị co cứng	33
Hình 1.21. Nẹp chỉnh hình	35
Hình 2.1. Thước đo tầm vận động khớp	45
Hình 2.2. Vị trí tiêm thần kinh bịt 	48
Hình 2.3. Vị trí tiêm thần kinh chày 	48
Hình 2.4. Máy kích thích điện và kim điện cực hai nòng	49
Hình 2.5. Vị trí tiêm thần kinh bịt và thần kinh chày	50
Hình 2.6. Tập vận động có trở kháng	53
Hình 2.7. Tập lăn trở chống loét	55
Hình 2.8. Tập thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi	56
Hình 2.9. Tập thay đổi tư thế từ ngồi sang đứng	57
Hình 2.10. Tập kéo dãn	61
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. So sánh cơ chế, thời gian tác dụng của Phenol và Botulinum - nhóm A:	31
Bảng 2.1. Đánh giá trương lực cơ theo thang điểm MAS	44
Bảng 2.2. Thang điểm đánh giá chung	46
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi	65
Bảng 3.2. Phân loại mức độ tổn thương theo phân loại ASIA	66
Bảng 3.3. Thời gian bị bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu	67
Bảng 3.4. Thay đổi điểm MAS cơ khép	69
Bảng 3.5. Thay đổi điểm MAS cơ sinh đôi	70
Bảng 3.6. Thay đổi điểm MAS cơ dép	71
Bảng 3.7. Rung giật tự phát	72
Bảng 3.8. Rung giật khi kích thích	73
Bảng 3.9. Thay đổi tầm vận động dạng - khép khớp háng	74
Bảng 3.10.Thay đổi tầm vận động gấp - duỗi háng	75
Bảng 3.11.Thay đổi tầm vận động gấp mu - gấp gan bàn chân	76
Bảng 3.12. So sánh trung bình điểm đau VSS	77
Bảng 3.13. Đánh giá của bệnh nhân	78
Bảng 3.14. Đánh giá của người chăm sóc	78
Bảng 3.15. Đánh giá của bác sỹ	79
Bảng 3.16. Tác dụng phụ của Phenol	79
Bảng 3.17. Đánh giá khả năng di chuyển bằng thang điểm WISCI	80
Bảng 3.18. Đánh giá mức độ độc lập của bệnh nhân tổn thương tủy sống bằng thang điểm SCIM phiên bản II	81
Bảng 3.19. Các yếu tố ảnh hưởng đến điểm MAS cơ khép	82
Bảng 3.20. Các yếu tố ảnh hưởng đến điểm MAS cơ sinh đôi	83
Bảng 3.21. Các yếu tố ảnh hưởng đến điểm MAS cơ dép	84
Bảng 3.22. Các yếu tố ảnh hưởng đến TVĐ dạng - khép háng	85
Bảng 3.23. Các yếu tố ảnh hưởng đến TVĐ gấp - duỗi háng	86
Bảng 3.24. Các yếu tố ảnh hưởng đến TVĐ gấp mu - gấp gan bàn chân	87
Bảng 3.25. Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng di chuyển (điểm WISCI)	88
Bảng 3.26. Các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ độc lập (điểm SCIM)	89
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới tính	65
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về nghề nghiệp	67
Biểu đồ 3.3. Nguyên nhân gây tổn thương tủy sống	68
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương thần kinh trung ương (hội chứng bó tháp, hội chứng tế bào thần kinh vận động trên) như: tai biến mạch máu não, tổn thương tủy sống thường để lại di chứng co cứng. Bệnh nhân tổn thương tủy sống (TTTS) liệt vận động có thể bị co cứng chi dưới chiếm tỷ lệ tương đối cao 65- 78% [1], [2]. Co cứng chi dưới ảnh hưởng đến vận động, tập luyện PHCN và gây khó khăn trong việc thực hiện các hoạt động sinh hoạt, chăm sóc hàng ngày (đặt thông tiểu, vệ sinh cá nhân, mặc quần áo, ngồi xe lăn). Co cứng là nguyên nhân chính gây co rút, biến dạng khớp, giảm chức năng và tàn tật sau này.
Trong chương trình phục hồi chức năng liệt hai chi dưới có co cứng do tổn thương tủy sống, giải quyết co cứng là một bước quan trọng không thể thiếu trước khi tập luyện phục hồi vận động cũng như trước khi hướng dẫn các kỹ thuật chăm sóc hằng ngày cho bệnh nhân.
Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị co cứng. Các thuốc điều trị co cứng toàn thân không chỉ có tác dụng lên cơ bị co cứng mà còn có tác dụng lên các cơ bình thường do đó có thể làm yếu các cơ này, làm giảm hoặc mất chức năng (ví dụ có thể gây khó thở do yếu cơ hô hấp, gây mất khả năng ngồi do yếu cơ thân mình...). Ngoài ra tác dụng của đường uống thường giảm khi dùng kéo dài, sự dung nạp thuốc xuất hiện sau một vài tháng điều trị vì vậy phải tăng liều là bắt buộc để đảm bảo hiệu quả trên lâm sàng dẫn tới tăng nguy cơ tác dụng phụ. Những năm gần đây phương pháp điều trị co cứng tại chỗ bằng độc tố Botulinum nhóm A đã được sử dụng trên thế giới và Việt nam, là một phương pháp hiệu quả, có tác dụng chọn lọc các cơ bị co cứng. Tuy nhiên giá thành còn cao đối với bệnh nhân đặc biệt ở những nước nghèo, đang phát triển như Việt nam.
Từ năm 1964 tiêm phong bế thần kinh bằng phenol pha loãng để điều trị co cứng trong phục hồi chức năng do tổn thương thần kinh trung ương đã được Khalili [3] sử dụng trên nhiều nhóm bệnh nhân khác nhau như: tai biến mạch máu não, TTTS, chấn thương sọ não, bại não Đến nay phenol vẫn được các thầy thuốc lâm sàng sử dụng để điều trị co cứng ở các nước như Hoa kỳ, Úc, Nhật bản, , Hàn quốc, Thái lan,  Phenol có tác dụng giảm co cứng tốt, sử dụng đơn giản, giá thành chấp nhận được đối với những bệnh nhân nghèo, có thể thực hiện cho bệnh nhân ngoại trú, không cần gây tê, thậm chí được sử dụng khi điều trị bằng Botulinum Toxin thất bại.
Trung tâm Phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch mai hàng năm tiếp nhận điều trị và PHCN cho hàng trăm bệnh nhân TTTS, trong số đó có rất nhiều bệnh nhân bị co cứng hai chi dưới. Phenol 5% bắt đầu được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân co cứng chi dưới trong phục hồi chức năng, bước đầu cho kết quả rất khả quan. Điều này mở ra một hướng mới cho các thầy thuốc phục hồi chức năng trong việc giải quyết di chứng khó khăn này với chi phí chấp nhận được. Vì vậy, việc áp dụng phương pháp này vào điều trị co cứng trong phục hồi chức năng cho bệnh nhân TTTS sống tại Việt nam nhằm nâng cao hiệu quả điều trị là rất cần thiết và khả thi. Nghiên cứu nhằm mục tiêu:
 1) Đánh giá hiệu quả kết hợp tiêm phenol 5% trong phục hồi chức năng bệnh nhân liệt cứng hai chi dưới do tổn thương tủy sống.
 2) Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức năng ở nhóm đối tượng nghiên cứu.
TỔNG QUAN
Giải phẫu - Bệnh lý tổn thương tủy sống
Giải phẫu
Thần kinh tủy sống
Có 8 đôi dây thần kinh cổ, 12 đôi dây thần kinh ngực, 5 đôi dây thần kinh thắt lưng, 5 đôi dây thần kinh cùng và 1 đôi dây thần kinh cụt. Chúng là những dây thần kinh ngoại biên [4]. 
Hình 1.1. Thần kinh tủy sống[5]
Mỗi dây thần kinh tủy sống đều gồm có một rễ sau (cảm giác) với hạch gai (bên trong hạch là các thân tế bào thần kinh) và một rễ trước (vận động) xuất phát từ một khoanh tủy. Mỗi dây thần kinh chịu trách nhiệm về cảm giác và vận động ở một phần chính xác trên cơ thể. Do tủy sống ngắn hơn cột sống nên các dây thần kinh tủy sống phải đi xuống một khoảng dài trong ống sống tạo thành đuôi ngựa ở cách xa nón tủy. 
Tủy sống 
Trung tâm tủy sống có hình chữ H là chất xám. Chất xám này gồm có những thân tế bào thần kinh, những sợi dẫn truyền thần kinh nhỏ và những tế bào thần kinh đệm. Nó là trung tâm thần kinh của tủy sống. Sừng sau của chất xám là sừng cảm giác. Sừng trước gồm những thân của tế bào thần kinh vận động. Sừng bên, chỉ có ở vùng ngực và thắt lưng trên, gồm các thân tế bào thần kinh của các sợi giao cảm trước hạch.
Chất xám của tủy sống được bao quanh bởi chất trắng với các sợi thần kinh đi lên và sợi thần kinh đi xuống. Các sợi thần kinh này dẫn truyền thông tin về cảm giác hoặc vận động cùng đi qua những bó thần kinh.
Hình 1.2. Tuỷ sống
Đường dẫn truyền vận động: có 2 loại
Đường tháp: Xuất phát từ vỏ não vùng trán (hồi trán lên) sau đó đi xuống tủy sống, theo rễ trước đến chi phối vận động chủ động cho cổ, thân mình và tứ chi.
 Bó tháp chéo 
 Bó tháp thẳng
Đường ngoại tháp: Xuất phát từ các nhân vận động dưới vỏ (nhân tiền đình, nhân đỏ, củ não sinh tư) sau đó đi xuống tủy sống, theo rễ trước đến chi phối các vận động tự động (trương lực cơ, phản xạ thăng bằng, phối hợp động tác). Ví dụ: động tác đánh tay khi đi là vận động tự động do hệ ngoại tháp chi phối.
Hình 1.3. Sơ đồ đường vận động bó tháp [6]
Chi phối vận động của các khoanh tủy sống: Đối với mỗi vùng, một cơ chính nhận chi phối thần kinh nguyên vẹn từ một khoanh tủy tương ứng. Một khoanh tủy chi phối thần kinh cho nhiều cơ [7].
Đường dẫn truyền cảm giác:
Đường cảm giác sâu có ý thức theo bó Goll và Burdach đi lên vỏ não. Điều hòa các động tác chủ động không cần nhìn bằng mắt.
Cảm giác sâu không có ý thức theo bó Gowers và Flechsig đi lên tiểu não. Điều hòa các động tác tự động thông qua hệ ngoại tháp.
Đường dẫn truyền xúc giác theo bó Dejerin trước đi lên đồi thị.
Đường dẫn truyền cảm giác đau và nhiệt độ theo bó Dejerin sau đi lên đồi thị rồi tận cùng ở vỏ não đối bên.
Các vùng chi phối cảm giác của khoanh tủy sống: Đối với mỗi khoanh tủy đó là đường dẫn truyền tiếp nhận cảm giác ở một vùng da nhất định [8].
Hình 1.4. Các vùng cảm giác
Mạch máu
Tủy sống nhận cung cấp máu từ một động mạch tuỷ trước và hai động mạch tuỷ sau. Những động mạch tuỷ sau được kết nối bởi những mạch máu ăn thông với nhau. Ngoại trừ vùng nón tủy, những động mạch tủy trước và sau không được nối với nhau. Động mạch tủy trước cung cấp máu cho 2/3 trước của tủy sống: sừng trước của chất xám, một phần sừng bên của chất trắng và bó tháp. Các động mạch tuỷ sau cung cấp máu cho chất trắng sau bên của tủy sống. Vì vậy phần sau của dây tủy sống được phân bố mạch nhiều hơn phần trước.
Hình 1.5. Mạch máu của tuỷ sống
Bệnh lý tổn thương tủy sống 
Định nghĩa, dịch tễ học
Định nghĩa
TTTS là tình trạng bệnh lý gây giảm hoặc mất vận động tứ chi hoặc hai chân kèm theo các rối loạn khác như: cảm giác, hô hấp, bàng quang, đường ruột, v.vdo nguyên nhân chấn thương hoặc do các bệnh lý khác của tủy sống [9].
Dịch tễ học
 Các điều tra dịch tễ cho thấy hàng năm tỷ lệ TTTS trên thế giới thay đổi theo vùng và có xu hướng gia tăng đặc biệt ở các nước phát triển và đang phát triển. Phần lớn bệnh nhân TTTS là nam giới chiếm đến 80% và đang ở độ tuổi lao động do đó làm ảnh hưởng đến sự phát triển kinh tế, xã hội, chính trị của mỗi quốc gia, đồng thời là gánh nặng cho gia đình bệnh nhân [10].
Tại Hoa Kỳ, năm 2002 theo Steven và CS tỷ lệ TTTS là 25 ca/triệu dân/năm (Virginia) đến 59 ca/triệu dân/năm (Mississipi), tính chung toàn Hoa kỳ là 40 ca/triệu dân/năm [11]. Năm 2004, theo số liệu của Trung tâm thống kê TTTS có khoảng 11.000 ca/ năm (40 ca TTTS mới/ triệu người). Tuổi trung bình TTTS là 32,1; nam gấp 4 lần nữ, gần 60% đang ở độ tuổi lao động (16- 59 tuổi) [12]. Đến năm 2011, theo số liệu của Dawodu và CS có 30- 60 ca mới/ triệu dân. Tỷ lệ nam giới chiếm gần 80% [13].
Tại Canada, năm 2006, theo Gwyned. E và CS tỷ lệ TTTS là 42,4 ca/ triệu dân, tập trung nhiều ở độ tuổi lao động 15- 64 tuổi. Nguyên nhân do tai nạn giao thông chiếm 35%[14].
Việt nam tuy chưa có nghiên cứu thống kê đầy đủ và đại diện cho cả nước về tỷ lệ TTTS nhưng xu hướng những năm gần đây tỷ lệ TTTS ngày một tăng do tốc độ phát triển nhanh của việc đô thị hóa đặc biệt là về giao thông tại các thành phố lớn trong cả nước. Do vậy nguyên nhân chính của TTTS là do tai nạn giao thông, lao động và thiên tai không ngừng gia tăng [9].
Bệnh lý tổn thương tủy sống
Nguyên nhân tổn thương tủy sống [15]:
Chấn thương: 
Tai nạn lao động: ngã cao, bị vật nặng đè
Tai nạn giao thông
Các vết thương chiến tranh: bom đạn, dao đâm
Nguyên nhân khác: 
 + Do mạch máu 
 + Do khối u
 + Viêm tủy 
Những thay đổi về mô bệnh học [16] 
Tổn thương nguyên phát:
Những chấn thương ở tủy sống sẽ gây nên những tổn thương nguyên phát cho tế bào thần kinh tại vị trí bị tổn thương, nghiêm trọng nhất là thân tế bào thần kinh nhưng cũng có thể xảy ra cho sợi trục. Trong nhiều giờ sau chấn thương ban đầu, quá trình phá hủy mô sẽ bắt đầu diễn ra ở tủy sống.
Tổn thương thứ phát:
Sau tổn thương nguyên phát sẽ dẫn đến tình trạng thiếu máu cục bộ, phù nề, sợi trục thần kinh mất myelin dẫn đến hoại tử. Quan sát qua kính hiển vi, trong những giờ đầu tiên sau khi bị chấn thương sẽ thấy xuất hiện tình trạng xuất huyết ở một vài nơi, rách mô, phù nề và hoại tử, thường thấy nhất ở vùng chất xám. Chất trắng cũng có thể bị tổn thương. Tổn thương thứ phát của các mô thần kinh từ vị trí TTTS ban đầu có thể phát triển đi lên hoặc xuống. 
Hình 1.6. Tổn thương thứ phát, sợi trục Axon mất Myelin [17]
Tác động của chèn ép tuỷ:
TTTS không phải lúc nào cũng do phá hủy tủy sống ở vùng tổn thương. Những tổn thương không hoàn toàn vẫn có những tế bào thần kinh còn khả năng hoạt động chạy qua vùng tổn thương của tủy sống. Nếu mô thần kinh bị tổn thương này chịu được sự chèn ép kéo dài thì tủy sống bị chèn ép có thể hồi phục, nhưng bị chèn ép quá lâu tủy sống có thể không phục hồi được. Vì vậy cần sớm loại bỏ tình trạng chèn ép để phục hồi chức năng cho tủy sống. 
Hiện tượng sốc tủy
Sốc tủy là một hiện tượng tạm thời xảy ra ngay sau khi tủy sống bị chấn thương. Trong giai đoạn sốc, tủy sống tạm ngưng hoạt động ở bên dưới mức tổn thương: phản xạ tủy số ... . Toikawa, and M. Liu, (2009), Subscapularis motor point block for spastic shoulders in patients with cervical cord injury. Spinal Cord. 47 (3): p249-51.
98.	Akkaya, T., et al., (2010), Neurolytic phenol blockade of the obturator nerve for severe adductor spasticity. Acta Anaesthesiol Scand. 54 (1): p79-85.
99.	Yasar, E., et al., (2010), The effects of phenol neurolysis of the obturator nerve on the distribution of buttock-seat interface pressure in spinal cord injury patients with hip adductor spasticity. Spinal Cord. 48 (11): p828-31.
100.	Ghai, A., et al., (2013), Evaluation of interadductor approach in neurolytic blockade of obturator nerve in spastic patients. Saudi J Anaesth. 7 (4): p420-6.
101.	Yadav, S.L., et al., (1994), Phenol block in the management of spastic cerebral palsy. Indian J Pediatr. 61 (3): p249-55.
102.	Kong, K.H. and K.S. Chua, (1999), Outcome of obturator nerve block with alcohol for the treatment of hip adductor spasticity. Int J Rehabil Res. 22 (4): p327-9.
103.	Viel, E.J., et al., (2002), Neurolytic blockade of the obturator nerve for intractable spasticity of adductor thigh muscles. Eur J Pain. 6 (2): p97-104.
104.	Kumar ER, Tharion G, and B. S, (2008), A study to evaluate the effectiveness of phenol blocks to peripheral nerves in reducing spasticity in patients with paraplegia and brain injury. 19: p13-7.
105.	Gooch, J.L. and C.P. Patton, (2004), Combining botulinum toxin and phenol to manage spasticity in children. Arch Phys Med Rehabil. 85 (7): p1121-4.
106.	Bohannon, R.W. and M.B. Smith, (1987), Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther. 67 (2): p206-7.
107.	Morganti, B., et al., (2005), Walking index for spinal cord injury (WISCI): criterion validation. Spinal Cord. 43 (1): p27-33.
108.	Catz, A., et al., (2002), [SCIM--spinal cord independence measure (version II): sensitivity to functional changes]. Harefuah. 141 (12): p1025-31, 1091.
109.	Moheb Gaid, (2012), Phenol Nerve Block for the Management of Lower Limb Spasticity. ACNR. 12 (3).
110.	Quyết định 54/QĐ-BYT, (2014), Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Phục hồi chức năng.
111.	Manca, M., et al., (2010), Botulinum toxin type A versus phenol. A clinical and neurophysiological study in the treatment of ankle clonus. Eur J Phys Rehabil Med. 46 (1): p11-8.
112.	Hori S, et al., (2010), Patients' perspective of botulinum toxin-A as a long-term treatment option for neurogenic detrusor overactivity secondary to spinal cord injury. p216-20.
113.	Akkoc Y, Cinar Y, and K. E., (2012), Should complete and incomplete spinal cord injury patients receive the same attention in urodynamic evaluations and ultrasonography examinations of the upper urinary tract?
114.	Shafshak, T.S. and A. Mohamed-Essa, (2009), Phenol neurolysis for relieving intermittent involuntary painful spasm in upper motor neuron syndromes: a pilot study. J Rehabil Med. 41 (3): p201-2.
115.	Petrillo, C.R., D.S. Chu, and S.W. Davis, (1980), Phenol block of the tibial nerve in the hemiplegic patient. Orthopedics. 3 (9): p871-4.
116.	Khalili, A.A. and H.B. Betts, (1967), Peripheral nerve block with phenol in the management of spasticity. Indications and complications. JAMA. 200 (13): p1155-7.
117.	Awad, E.A., (1972), Phenol block for control of hip flexor and adductor spasticity. Arch Phys Med Rehabil. 53 (12): p554-7.
118.	Carda, S. and F. Molteni, (2004), Selective neuromuscular blocks and chemoneurolysis in the localized treatment of spasticity. Eura Medicophys. 40 (2): p123-30.
119.	Hyman, N., et al., (2000), Botulinum toxin (Dysport) treatment of hip adductor spasticity in multiple sclerosis: a prospective, randomised, double blind, placebo controlled, dose ranging study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 68 (6): p707-12.
120.	Yablon, S.A., et al., (1996), Botulinum toxin in severe upper extremity spasticity among patients with traumatic brain injury: an open-labeled trial. Neurology. 47 (4): p939-44.
121.	Wood KM, (1978), The use of phenol as a neurolytic agent: a review.
122.	On, A.Y., et al., (1999), Mechanisms of action of phenol block and botulinus toxin Type A in relieving spasticity: electrophysiologic investigation and follow-up. Am J Phys Med Rehabil. 78 (4): p344-9.
Phụ lục 1: CAM KẾT THAM GIA NGHIÊN CỨU
Họ, tên BN.................................................................Giới..............Tuổi...........
Ngày bị tai nạn........................................................
Ngày phẫu thuật......................................................
Chẩn đoán ASIA.....................................................
Ngày tiêm Phenol....................................................
Sau khi nghe bác sĩ giải thích về tình trạng bệnh của mình, và được điều trị co cứng bằng Phenol để tập luyện PHCN tốt hơn. Tôi đồng ý tham gia vào nghiên cứu này. 
 Ký tên
Phụ lục 2: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Họ và tên: Tuổi: Giới: 
Địa chỉ: 
Số ĐT: Mã bệnh nhân:
Nghề nghiệp:
Chẩn đoán lúc vào viện:
Ngày lượng giá lần đầu: Ngày tiêm phenol lần đầu: 
Hồ sơ bệnh án
Ngày vào viện: Lý do vào viện: 
Tiền sử:
Bệnh sử:
Lâm sàng
Chẩn đoán ASIA:
□ Điều trị phẫu thuật □ Điều trị bảo tồn
Nguyên nhân:
□ Tai nạn giao thông □ Tai nạn lao động
Cốt hóa lạc chỗ (HO):
Tình trạng co rút:
Tổn thương khác kèm theo:
KĨ THUẬT TIÊM PHENOL 5%
TT
Thần Kinh Phong Bế
Liều Phenol
Ghi Chú
1
Thần kinh bịt Phải
2
Thần kinh bịt Trái
3
Thần kinh chày (P)Nhánh chung
4
Thần kinh chày (T)Nhánh chung
5
Thần kinh chày (P)Nhánh cơ dép
6
Thần kinh chày (T)Nhánh cơ dép
1- LƯỢNG GIÁ TRƯƠNG LỰC CƠ
TT
Bậc Thang Ashworth
cải biên (MAS)
Trước tiêm
Sau
1 tuần
Sau
1 tháng
Sau
3 tháng
Sau
6 tháng
1
Cơ khép Phải
2
Cơ khép Trái
3
Cơ sinh đôi Phải
4
Cơ sinh đôi Trái
5
Cơ dép Phải
6
Cơ dép Trái
7
Độ rung giật tự phát (Clonus)
Có/Không
8
Độ rung giật khi kích thích (Clonus)
Có/Không
2- LƯỢNG GIÁ ĐAU
Thang điểm nói đơn giản
(VSS- Verbal Simble Scale)
Trước Tiêm
Sau
1 tuần
Sau
1 tháng
Sau
3 tháng
Sau
6 tháng
0 - Không đau
1 - Đau nhẹ
2 - Đau vừa
3 - Đau nặng
4 - Đau rất nặng
3- ĐÁNH GIÁ CHUNG CỦA BỆNH NHÂN, NGƯỜI CHĂM SÓC, BÁC SĨ
0: Đạt được mục tiêu điều trị - 1: Cải thiện ít, dưới mức mong đợi 
1: Cải thiện hơn mục tiêu điều trị - 2: Không có sự thay đổi 
2: Cải thiện nhiều và rõ 
TT
Sau
1 tuần
Sau
1 tháng
Sau
3 tháng
Sau
6 tháng
1
Đánh giá chung của bệnh nhân
2
Đánh giá chung của người chăm sóc
3
Đánh giá chung của bác sĩ
4- ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG ĐI LẠI BẰNG THANG ĐIỂM WISCI 
Trước tiêm
Sau
1 tuần
Sau
1 tháng
Sau
3 tháng
Sau
6 tháng
Điểm WISCI (1- 20)
5- ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐỘC LẬP BẰNG THANG ĐIỂM SCIM (Bản 2.0)
Trước
tiêm
Sau
1 Tuần
Sau
1 Tháng
Sau
3 tháng
Sau
6 tháng
SCIM (0- 100 đ)
6- LƯỢNG GIÁ TẦM VẬN ĐỘNG THỤ ĐỘNG KHỚP HÁNG, CỔ CHÂN
TẦM VẬN ĐỘNG
Trước tiêm
Sau 1 tháng
Sau 3 tháng
Sau 6 tháng
Dạng háng (P)
Khép háng (P)
Dạng háng (T)
Khép háng (T)
Gấp háng (P)
Duỗi háng (P)
Gấp háng (T)
Duỗi háng (T)
Gấp mu chân (P)
Gấp gan chân (P)
Gấp mu chân (T)
Gấp gan chân (T)
Nhận xét:
Phụ lục 3: KHẢ NĂNG ĐI BỘ CỦA BỆNH NHÂN 
TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG (THANG ĐIỂM WISCI)
Tên bệnh nhân: 	Tuổi: .....
Chẩn đoán: ....	Thang điểm ASIA: .
Đánh giá lần 1:	Đánh giá lần 2:
Đánh giá lần 3: 	Đánh giá lần 4: 
Mức độ
Dụng cụ
Nẹp
Người hỗ trợ
Khoảng cách
0
Bệnh nhân không thể đứng hoặc đi lại với sự hỗ trợ
1
Thanh song song
Có
2
<10m
2
Thanh song song
Có
2
=10m
3
Thanh song song
Có
1
=10m
4
Thanh song song
Không
1
=10m
5
Thanh song song
Có
0
=10m
6
Khung đi
Có
1
=10m
7
2 Nạng
Có
1
=10m
8
Khung đi
Không
1
=10m
9
Khung đi
Có
0
=10m
10
1 Nạng
Có
1
=10m
11
2 Nạng
Không
1
=10m
12
2 Nạng
Có
0
=10m
13
Khung đi
Không
0
>10m
14
1 Nạng
Không
1
>10m
15
1 Nạng
Có
0
>10m
16
2 Nạng
Không
0
>10m
17
Không dụng cụ
Không
1
>10m
18
Không dụng cụ
Có
0
>10m
19
1 Nạng
Không
0
>10m
20
Không dụng cụ
Không
0
>10m
Phụ lục 4: ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐỘC LẬP CỦA BỆNH NHÂN
TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG (THANG ĐIỂM SCIM PHIÊN BẢN II)
(Điểm cho mỗi chức năng phải ghi vào ô vuông kế bên) 
Tên bệnh nhân: .Tuổi:..
Chẩn đoán:..Thang điểm Asia:.
Đánh giá lần 1: /.../	Đánh giá lần 2://
Đánh giá lần 3:// 	Đánh giá lần 4://
*TỰ CHĂM SÓC
I. Ăn (cắt, mở hộp, đưa thức ăn lên miệng, cầm tách có nước) 
0. Cần nuôi ăn qua tĩnh mạch. mở dạ dày hoăc hỗ trợ hoàn toàn bằng đường miệng
1. Ăn thức ăn đã cắt sẵn bằng cách dùng một số thiết bị thích nghi cho tay và đĩa, không cầm tách được
2. Ăn thức ăn đã cắt sẵn bằng cách chỉ dùng một thiết bị thích nghi cho tay, cầm tách đã được thích nghi.
3. Ăn thức ăn cắt sẵn không cần thiết bị,cầm được tách thường, cần hỗ trợ để mở nắp hộp, lon.
4. Độc lập trong mọi việc không cần bất kỳ thiết bị thích nghi nào.
II. Tắm (xoa xà bông, vặn vòi nước, tắm rửa) 
A - Thân trên
0. Cần hỗ trợ hoàn toàn
1. Cần hỗ trợ một phần
2. Tắm rửa độc lập với thiết bị thích nghi hoặc trong môi trường chuyên biệt
3. Tắm rửa độc lập, không cần nghi hoặc trong môi trường chuyên biệt
B - Thân dưới:
0. Cần hỗ trợ hoàn toàn
1. Cần hỗ trợ một phần
2. Tắm rửa độc lập với thiết bị thích nghi hoặc trong môi trường chuyên biệt
3. Tắm rửa độc lập, không cần thiết bị thích nghi hoặc trong môi trường chuyên biệt.
III. Mặc quần áo:
A - Thân trên
 0. Cần hỗ trợ hoàn toàn
 1. Cần hỗ trợ một phần	
 2. Mặc áo độc lập với thiết bị thích nghi hoặc trong môi trường chuyên biệt
 3. Mặc áo độc lập, không cần thiết bị thích nghi hoặc trong môi trường chuyên biệt.
B - Thân dưới
0. Cần hỗ trợ hoàn toàn
1. Cần hỗ trợ một phần
2. Mặc quần độc lập với thiết bị thích nghi hoặc trong môi trường chuyên biệt
3. Mặc quần độc lập, không cần thiết bị thích nghi hoặc trong môi trường chuyên biệt.
IV.Vệ sinh vùng đầu mặt (rửa tay và mặt, chải răng,chải đầu, cạo râu,trang điểCần hỗ trợ hoàn toàn
0. Chỉ thực hiện được một việc, (ví dụ rửa tay và mặt)
1. Thực hiện được một số việc bằng cách dùng thiết bị thích nghi,cần giúp đỡ đeo vào, lấy thiết bị ra
2. Độc lập với thiết bị thích nghi
3. Độc lập không cần thiết bị thích nghi 
Tổng bán phần (0 - 20)
* HÔ HẤP CƠ THẮT
V. Hô hấp
0.Cần thông khí hỗ trợ
1. Cần đặt nội khí quản và thông khí một phần
2. Cần đặt nội khí quản và thông khí hỗ trợ một phần
4. Thở độc lập nhưng cần trợ giúp nhiều trong việc xử lý ống nội khí quản
6. Thở độc lập và rất ít trợ giúp trong việc xây lắp ống nội khí quản
8.Thở không cần ống nội khí quản, nhưng đôi khi cần hỗ trợ thông khí cơ học
10. Thở độc lập không cần thiết bị nào.
VI. Cơ thắt - Bàng quang
0. Thông tiểu lưu
4. Thể tích nước tiểu tồn lưu >100cc, thông tiểu khoảng cách có trợ giúp
8. Thể tích nước tiểu tồn lưu<100cc, cần hỗ trợ để đặt dụng cụ dẫn lưu
12. Tự Thông tiểu khoảng cách
15. Thể tích nước tiểu tồn lưu<100cc, không cần thông tiểu hoặc hỗ trợ trong dẫn lưu nước tiểu.
VII. Cơ thắt - Đại tiện
0. Đại tiện vào thời điểm không thích hợp, thất thường, hoặc rất ít lần (không dưới 3 ngày/lần)
5. thời điểm thích hợp và đều đặn,nhưng cần hỗ trợ (ví dụ đặt thuốc),hiếm khi bị lỡ ra quần
10. thời điểm thích hợp và đều đặn không cần hỗ trợ, hiếm khi bị lỡ ra quần (1 lần/1 tháng).
VIII. Đi vệ sinh (vệ sinh vùng tầng sinh môn,điều chỉnh quần áo, dùng băng vệ sinh hoặc tã lót)
0. Cần trợ giúp toàn bộ	 
1. Cởi được một phần thân dưới,cần hỗ trợ trong tất cả các việc còn lại 
2. Cởi được một phần thân dưới và tự lau rửa 1 phần, cần trợ giúp để điều chỉnh quần áo hoặc 
3. Tự cởi và tự lau rửa, cần trợ giúp để điều chỉnh quần áo hoặc tã lót
4. Độc lập trong mọi việc nhưng cần thiết bị thích nghi hoặc môi trường đặc biệt
5. Độc lập trong mọi việc không cần thiết bị thích nghi hoặc môi trường đặc biệt
Tổng bán phần (0 - 40)
* DI ĐỘNG (PHÒNG VÀ BỒN CẦU)
IX. Di động trên giường và hoạt động để tránh loét tì đè
0. Cần hỗ trợ hoàn toàn
1. Xoay trở trên giường chỉ được một bên
2. Xoay trở trên giường cả hai bên nhưng không giảm áp lực hoàn toàn
3. Giảm áp lực khi nằm
4. Xoay trở trên giường và ngồi lên không cần trợ giúp
5. Độc lập trong di động trên giường, thực hiện chống tay trong tư thế ngồi nhưng không nâng đươc toàn bộ cơ thể
6. Độc lập trong di động trên giường, thực hiện chống tay trong tư thế ngồi và nâng đươc toàn bộ cơ thể.
X. Dịch chuyển giường - xe lăn (khóa xe, nâng chỗ gác chân, gỡ và điều chỉnh chỗ để tay,
0. Cần hỗ trợ hoàn toàn 
1. Cần hỗ trợ một phần,hoặc giám sát 
2. Độc lập.
XI. Dịch chuyển: xe lăn- bồn cầu- bồn tắm (khóa xe, nâng chỗ gác chân)
0. Cần hỗ trợ hoàn toàn
1. Cần hỗ trợ một phần, hoặc giám sát, hoặc thiết bị thích nghi (ví dụ thanh nắm)
2. Độc lập.
* DI ĐỘNG (TRONG NHÀ VÀ BÊN NGOÀI)
XII. Di động trong nhà
0. Cần hỗ trợ hoàn toàn
1. Cần xe lăn điện hoặc trợ giúp một phần để điều khiển xe lăn tay
2. Di chuyển độc lập trên xe lăn tay
3. Cần giám sát trong khi bước đi (có hoặc không có thiết bị).
4. Đi bằng khung trợ giúp hoặc chống nạng (kiểu lắc đung đưa).
5. Đi bằng nạng hoặc 2 gậy (đi hỗ tương).
6. Đi bằng 1 gậy.
7. Chỉ cần nẹp chân.
8. Đi không cần thiết bị hỗ trợ.
XIII. Di động khoảng cách vừa phải (10 - 100m):
0. Cần hỗ trợ hoàn toàn
1. Cần xe lăn điện hoặc trợ giúp một phần để điều khiển xe lăn tay
2. Di chuyển độc lập trên xe lăn tay
3. Cần giám sát trong khi bước đi (có hoặc không có thiết bị).
4. Đi bằng khung trợ giúp hoặc chống nạng (kiểu lắc đung đưa).
5. Đi bằng nạng hoặc 2 gậy (đi có hỗ trợ).
6. Đi bằng 1 gậy.
7. Chỉ cần nẹp chân.
8. Đi không cần thiết bị hỗ trợ.
XIV. Di động bên ngoài (hơn 100m).
0. Cần hỗ trợ hoàn toàn
1. Cần xe lăn điện hoặc trợ giúp một phần để điều khiển xe lăn tay
2. Di chuyển độc lập trên xe lăn tay
3. Cần giám sát trong khi bước đi (có hoặc không có thiết bị).
4. Đi bằng khung trợ giúp hoặc chống nạng (kiểu lắc đung đưa).
5. Đi bằng nạng hoặc 2 gậy (đi hỗ tương).
6. Đi bằng 1 gậy.
7. Chỉ cần nẹp chân.
8. Đi không cần thiết bị hỗ trợ.
XV. Đi thang bộ:
0. Không leo lên hoặc xuống thang được
1. Leo lên và xuống ít nhất 3 bậc có trợ giúp hoặc giám sát của thanh nắm tay, nặng hoặc gậy.
2. Leo lên và xuống ít nhất 3 bậc không cần bất kỳ trợ giúp hoặc giám sát nào.
XVI. Dịch chuyển: xe lăn - xe hơi (đến gần xe hơi, khóa xe lăn, gỡ chỗ để tay và chân, chuyển vào và ra khỏi xe hơi, đem xe lăn vào và ra khỏi xe hơi).
0. Đòi hỏi phải trợ giúp hoàn 
1. Cần trợ giúp 1 phần hoặc giám sát
2. Độc lập 
Tổng bán phần (0- 40)
Tổng điểm SCIM (0- 100)
Phụ lục 5: THANG ĐIỂM ĐO TẦM VẬN ĐỘNG KHỚP
TT
Tầm vận động khớp
Bình thường
Tối thiểu - Tối đa
1
Dạng háng
45o
0 - 55o
2
Khép háng
10o
3
Gấp háng
120o
0 - 150o
4
Duỗi háng
30o
5
Gấp gan chân
45o
0 - 65o
6
Gấp mu chân
20o