Luận án Nghiên cứu tính đa hình gen cyp2c9, vkorc1 và liều thuốc chống đông kháng vitamin K ở bệnh nhân thay van tim cơ học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI 
PHẠM THỊ THÙY 
NGHIÊN CỨU TÍNH ĐA HÌNH GEN CYP2C9, VKORC1 
VÀ LIỀU THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K 
Ở BỆNH NHÂN THAY VAN TIM CƠ HỌC 
Chuyên ngành : Hoá sinh y học 
Mã số : 62720112 
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
Người hướng dẫn khoa học: 
1. GS.TS. TẠ THÀNH VĂN 
2. PGS.TS. PHẠM TRUNG KIÊN 
HÀ NỘI - 2020 
LỜI CẢM ƠN 
Để hoàn thành luận án này, trước hết, tôi xin bày tỏ lòng tri ân sâu sắc 
tới GS. TS. Tạ Thành Văn, Chủ tịch Hội đồng Trường, Nguyên Hiệu trưởng, 
Trưởng Bộ môn Hóa sinh Trường Đại học Y Hà Nội và PGS. TS. Phạm Trung 
Kiên, Phó chủ nhiệm khoa Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội, những người 
thầy đã tận tụy giúp đỡ, động viên và hướng dẫn tôi trong quá trình học tập, 
nghiên cứu. 
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo 
Sau Đại Học, cùng toàn thể quý thầy cô, cán bộ trong Bộ môn Hóa Sinh, 
Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình thực 
hiện luận án này. 
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Ban Giám hiệu, quý thầy cô, 
cán bộ trong Bộ môn Y Dược học cơ sở, Trường Đại học Y Dược, Đại học 
Quốc Gia Hà Nội, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học 
tập và nghiên cứu. 
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng 
hợp cùng toàn thể bác sỹ, điều dưỡng và kỹ thuật viên Khoa Xét nghiệm, 
Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Tim Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực 
hiện luận án này. 
Tôi xin trân trọng cảm ơn bệnh nhân cùng gia đình của họ, những 
người đã đóng góp rất lớn cho sự thành công của luận án. 
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Giám hiệu, Trường 
Đại học Y Dược Thái Nguyên, cùng toàn thể quý thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp 
đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận án. 
Cuối cùng, tôi xin ghi nhớ công ơn sinh thành, nuôi dưỡng và tình yêu 
thương của bố mẹ cùng sự ủng hộ, động viên của chồng, hai con và các anh 
chị em trong gia đình, những người đã luôn ở bên tôi, là chỗ dựa vững chắc 
để tôi yên tâm học tập và hoàn thành luận án. 
 Hà Nội, Ngày tháng năm 2020 
Phạm Thị Thùy 
LỜI CAM ĐOAN 
Tôi là Phạm Thị Thùy, nghiên cứu sinh khóa 35 Trường Đại học Y Hà 
Nội, chuyên ngành Hóa Sinh Y Học, xin cam đoan: 
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn 
của Thầy Tạ Thành Văn và Thầy Phạm Trung Kiên. 
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã 
được công bố tại Việt Nam. 
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, 
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi 
nghiên cứu. 
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. 
Hà Nội, ngày tháng năm 2020 
Người viết cam đoan 
Phạm Thị Thùy 
CHỮ VIẾT TẮT 
Từ viết tắt Từ gốc tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt 
ACC/AHA American College of 
Cardiology/American Heart 
Association 
Hội Tim mạch học Hoa Kỳ và 
Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ 
BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể 
Bp Base pair Cặp bazơ 
CYP2C9 Cytochrome P450 2C9 
DNA Deoxyribonucleic acid Axít deoxyribonucleic 
EF Chức năng tâm thu thất trái 
HMWK Hight molecular weigh 
kininogen 
Kininogen phân tử lượng cao 
IDI & 
WPRO 
International Diabetes Institute 
& Regional Office for the 
Western Pacific 
Hiệp hội đái đường các nước 
châu Á 
I359L Isoleucine359Leucine Đa hình tại bộ ba mã hoá 359, mã 
hoá Isoleucine hoặc Leucine 
INR International Normalized Ratio Chỉ số chuẩn hóa quốc tế 
ISI International Sensitivity Index Độ nhạy của lô thromboplastin 
được dùng so với thromboplastin 
chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới 
PCR Polymerase Chain Reaction Phản ứng chuỗi khuếch đại gen 
PTA Plasma- thromboplastin antecedent Tiền chất thromboplastin huyết 
tương 
PT Prothrombin time Thời gian prothrombin 
R144C Arginin144Cystein Đa hình tại bộ ba mã hoá 144, mã 
hoá Arginin hoặc Cystein 
RNA Ribonucleic acid Axit ribonucleic 
TTR Time in Therapeutic Range Thời gian trong khoảng điều trị 
VKA Vitamin K antagonists Thuốc chống đông kháng vitamin 
K 
TM Transmembrane helices Vòng xoắn xuyên màng 
TF Yếu tổ tổ chức 
UTR Untranslated region Vùng không được dịch mã 
VKORC1 Vitamin K epoxide reductase 
complex subunit 1 
MỤC LỤC 
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 3 
1.1. Tổng quan thay van tim cơ học.......................................................................... 3 
1.1.1. Bệnh lý van tim ................................................................................. 3 
1.1.2. Phẫu thuật thay van tim cơ học ......................................................... 4 
1.2. Huyết khối ở bệnh nhân sau thay van tim cơ học ............................................. 5 
1.2.1. Sinh lý quá trình đông cầm máu ....................................................... 5 
1.2.2. Cơ chế hình thành huyết khối ở bệnh nhân sau thay van tim cơ học ... 10 
1.2.3. Điều trị phòng ngừa huyết khối ở bệnh nhân sau thay van tim cơ học .. 12 
1.3. Tổng quan thuốc chống đông acenocoumarol ................................................ 14 
1.3.1. Dược lý và cơ chế tác dụng ............................................................. 14 
1.3.2. Chỉ định và chống định ................................................................... 16 
1.3.3. Điều trị thuốc acenocoumarol ở bệnh nhân sau thay van tim cơ học ... 17 
1.3.4. Các yếu tố tương tác với thuốc acenocoumarol .............................. 20 
1.4. Tổng quan gen CYP2C9 và VKORC1 ............................................................. 21 
1.4.1. Đa hình đơn nucleotid ..................................................................... 21 
1.4.2. Tổng quan gen CYP2C9 và mối liên quan với liều thuốc 
acenocoumarol ................................................................................. 23 
1.4.3. Gen VKORC1 và mối liên quan với liều thuốc acenocoumarol .... 31 
1.5. Tình hình nghiên cứu trên thế giới .................................................................. 37 
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 40 
2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................... 40 
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ...................................................... 40 
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 40 
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................. 40 
2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 40 
2.2.2. Các chỉ số, biến số nghiên cứu ........................................................ 41 
2.2.3. Hóa chất và trang thiết bị nghiên cứu ............................................. 43 
2.2.4. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu................................................................ 45 
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................................... 49 
2.3.1. Địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 49 
2.3.2. Thời gian nghiên cứu ...................................................................... 49 
2.4. Xử lý số liệu ...................................................................................................... 49 
2.5. Các loại sai số và cách khắc phục .................................................................... 49 
2.5.1. Sai số mắc phải ............................................................................... 49 
2.5.2. Cách khắc phục sai số ..................................................................... 50 
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y sinh ......................................................... 50 
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 51 
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tính đa hình gen CYP2C9*3, 
VKORC1-1639G>A, 1173C>T ở bệnh nhân thay van tim cơ học ................ 51 
3.1.1. Một số đặc điểm lâm sàng ở nhóm nghiên cứu .............................. 51 
3.1.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng ở nhóm nghiên cứu ........................ 57 
3.1.3. Tính đa hình gen CYP2C9*3, VKORC1-1639G>A và 1173C>T 
ở nhóm nghiên cứu ......................................................................... 60 
3.2. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đa hình gen 
CYP2C9*3, VKORC1-1639G>A, 1173C>T với liều thuốc acenocoumarol 
ở bệnh nhân thay van tim cơ học ...................................................................... 69 
3.2.1. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với liều thuốc 
acenocoumarol ................................................................................ 69 
3.2.2. Mối liên quan giữa đặc điểm cận lâm sàng với liều thuốc 
acenocoumarol ................................................................................ 75 
3.2.3. Mối liên quan giữa kiểu gen CYP2C9*3, VKORC1-1639G>A và 
1173C>T với liều thuốc acenocoumarol ........................................ 77 
3.2.4. Phân tích hồi quy tuyến tính các yếu tố ảnh hưởng đến liều thuốc 
acenocoumarol ................................................................................ 81 
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 87 
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tính đa hình gen CYP2C9*3, 
VKORC1-1639G>A, 1173C>T ở bệnh nhân thay van tim cơ học ................ 87 
4.1.1. Một số đặc điểm lâm sàng ở nhóm nghiên cứu .............................. 87 
4.1.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng ở nhóm nghiên cứu ........................ 96 
4.1.3. Tính đa hình gen CYP2C9*3, VKORC1-1639G>A và 1173C>T 
ở nhóm nghiên cứu ......................................................................... 97 
4.2. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đa hình gen 
CYP2C9*3, VKORC1-1639G>A, 1173C>T với liều thuốc acenocoumarol 
ở bệnh nhân thay van tim cơ học ............................................................ 102 
4.2.1. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với liều thuốc 
acenocoumarol .............................................................................. 102 
4.2.2. Mối liên quan giữa đặc điểm cận lâm sàng với liều thuốc 
acenocoumarol ............................................................................... 107 
4.2.3. Mối liên quan giữa kiểu gen CYP2C9*3, VKORC1-1639G>A và 
1173C>T với liều thuốc acenocoumarol ...................................... 108 
4.2.4. Phân tích hồi quy tuyến tính các yếu tố ảnh hưởng đến liều thuốc 
acenocoumarol .............................................................................. 112 
KẾT LUẬN .................................................................................................. 120 
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 123 
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN 
LUẬN ÁN 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
PHỤ LỤC 
DANH MỤC BẢNG 
Bảng 1.1. Một số loại thuốc chống đông kháng Vitamin K........................ 13 
Bảng 1.2. Một số đa hình đơn nucleotid của gen CYP2C9 ........................ 27 
Bảng 1.3. Tần số xuất hiện các đa hình gen CYP2C9 ở một số chủng tộc 
trên thế giới ................................................................................. 28 
Bảng 1.4. Tần số xuất hiện các biến thể di truyền gen VKORC1 -
1639G>A và 1173C>T ở một số quốc gia.................................. 34 
Bảng 2.1. Trình tự mồi khuếch đại đoạn gen chứa các alen ....................... 47 
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm nghiên cứu ......................... 51 
Bảng 3.2. Đặc điểm về chỉ số BMI của nhóm nghiên cứu ......................... 52 
Bảng 3.3. Một số yếu tố nguy cơ, nguyên nhân và vị trí thay van tim ở 
nhóm nghiên cứu......................................................................... 53 
Bảng 3.4. Đặc điểm về thời gian sau thay van cơ học ................................ 54 
Bảng 3.5. Đặc điểm về tiền sử biến chứng xuất huyết ................................ 54 
Bảng 3.6. Đặc điểm về tiền sử huyết khối ở nhóm nghiên cứu .................. 55 
Bảng 3.7. Một số thuốc dùng phối hợp ở nhóm nghiên cứu ....................... 56 
Bảng 3.8. Một số chỉ số xét nghiệm hóa sinh ở nhóm nghiên cứu ............. 57 
Bảng 3.9. Một số chỉ số huyết học của nhóm nghiên cứu .......................... 58 
Bảng 3.10. Một số chỉ số đông máu ở nhóm nghiên cứu .............................. 58 
Bảng 3.11. Đặc điểm về điện tim và siêu âm tim ở nhóm nghiên cứu ......... 59 
Bảng 3.12. Tần số alen và kiểu gen CYP2C9*3 ở nhóm nghiên cứu ........... 62 
Bảng 3.13. Tần số alen và kiểu gen VKORC1-1639G>A ............................ 64 
Bảng 3.14. Tần số alen và kiểu gen VKORC1 1173C>T ở nhóm nghiên cứu .. 67 
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa tuổi với liều thuốc acenocoumarol .............. 69 
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa giới với liều thuốc acenocoumarol .............. 70 
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa chỉ số BMI với liều thuốc acenocoumarol .. 70 
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với liều thuốc 
acenocoumarol ............................................................................ 71 
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa nguyên nhân thay van tim với liều thuốc 
acenocoumarol ............................................................................ 72 
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa vị trí thay van tim với liều thuốc 
acenocoumarol ............................................................................ 72 
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa thời gian sau thay van với liều thuốc 
acenocoumarol ............................................................................ 73 
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa một số loại thuốc được dùng phối hợp với 
acenocoumarol ............................................................................ 74 
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa đặc điểm về điện tim với liều thuốc 
acenocoumarol ............................................................................ 75 
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa một số đặc điểm về siêu âm tim với liều 
thuốc acenocoumarol .................................................................. 76 
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa kiểu gen CYP2C9*3 với liều thuốc 
acenocoumarol ............................................................................ 77 
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa kiểu gen phối hợp VKORC1-1639G>A và 
1173C>T với liều thuốc acenocoumarol .................................... 80 
Bảng 3.27. Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến các chỉ số nhân trắc ảnh 
hưởng đến liều thuốc acenocoumarol ............................... ... (5), 727–733. 
130. Van Schie R.M.F, Wessels J.A.M, le Cessie S et al (2011). Loading and 
maintenance dose algorithms for phenprocoumon and acenocoumarol 
using patient characteristics and pharmacogenetic data. European Heart 
Journal, 32(15), 1909–1917. 
131. Esmerian M.O, Mitri Z, Habbal M.-Z et al (2011). Influence of 
CYP2C9 and VKORC1 Polymorphisms on Warfarin and Acenocoumarol 
in a Sample of Lebanese People. The Journal of Clinical Pharmacology, 
51(10), 1418–1428. 
132. Cadamuro J, Dieplinger B, Felder T et al (2010). Genetic determinants 
of acenocoumarol and phenprocoumon maintenance dose requirements. 
European Journal of Clinical Pharmacology, 66(3), 253–260. 
133. Kovac M.K, Maslac A.R, Rakicevic L.B et al (2010). The c.-1639G>A 
polymorphism of the VKORC1 gene in Serbian population: retrospective 
study of the variability in response to oral anticoagulant therapy. Blood 
Coagulation & Fibrinolysis, 21(6), 558–563. 
134. Reitsma P.H, van der Heijden J.F, Groot A.P et al (2005). A C1173T 
dimorphism in the VKORC1 gene determines coumarin sensitivity and 
bleeding risk. Plos Medicine, 2(10), e312. 
135. D’Andrea G, D’Ambrosio R, and Margaglione M (2008). Oral 
anticoagulants: Pharmacogenetics Relationship between genetic and non-
genetic factors. Blood Reviews, 22(3), 127–140. 
 136. Cerezo-Manchado J.J, Rosafalco M, Antón A.I et al (2013). Creating a 
genotype-based dosing algorithm for acenocoumarol steady dose. 
Thrombosis and Haemostasis, 109(1), 146–153. 
137. Borobia A.M, Lubomirov R, Ramírez E et al (2012). An 
acenocoumarol dosing algorithm using clinical and pharmacogenetic data 
in Spanish patients with thromboembolic disease. Plos one, 7(7), e41360. 
138. Roco A, Nieto E, Suárez M et al (2020). A Pharmacogenetically 
Guided Acenocoumarol Dosing Algorithm for Chilean Patients: A 
Discovery Cohort Study. Front Pharmacol, 11. 
139. Wolkanin-Bartnik J, Pogorzelska H, Szperl M et al (2013). Impact of 
genetic and clinical factors on dose requirements and quality of 
anticoagulation therapy in Polish patients receiving acenocoumarol: 
dosing calculation algorithm. Pharmacogenetics and Genomics, 23(11), 
611–618. 
140. Jiménez-Varo E, Cañadas-Garre M, Gutiérrez-Pimentel M.J et al 
(2014). Prediction of stable acenocoumarol dose by a pharmacogenetic 
algorithm. Pharmacogenetics and Genomics, 24(10), 501–513. 
141. Tong H.Y, Dávila-Fajardo C.L, Borobia A.M et al (2016). A New 
Pharmacogenetic Algorithm to Predict the Most Appropriate Dosage of 
Acenocoumarol for Stable Anticoagulation in a Mixed Spanish 
Population. Plos One, 11(3). 
142. Verhoef T.I, Redekop W.K, Daly A.K et al (2014). Pharmacogenetic-
guided dosing of coumarin anticoagulants: algorithms for warfarin, 
acenocoumarol and phenprocoumon. British Journal of Clinical 
Pharmacology, 77(4), 626–641. 
 143. Shendre A., Dillon C., and Limdi N.A. (2018). Pharmacogenetics of 
warfarin dosing in patients of African and European ancestry. 
Pharmacogenomics, 19(17), 1357–1371. 
144. Johnson J.A, Gong L, Whirl-Carrillo M et al (2011). Clinical 
Pharmacogenetics Implementation Consortium Guidelines for CYP2C9 
and VKORC1 genotypes and warfarin dosing. Clinical Pharmacology & 
Therapeutics, 90(4), 625–629. 
145. Warfarin product labeling (2011). Food and Drug Administration, 1-36 
146. Kaye J.B, Schultz L.E, Steiner H.E et al (2017). Warfarin 
Pharmacogenomics in Diverse Populations. Pharmacotherapy, 37(9), 
1150–1163. 
147. Gage B.F, Eby C, Johnson J.A et al (2008). Use of pharmacogenetic and 
clinical factors to predict the therapeutic dose of warfarin. Clinical 
Pharmacology & Therapeutics, 84(3), 326–331. 
148. Klein T.E, Altman R.B et al (2009). Estimation of the warfarin dose with 
clinical and pharmacogenetic data. New England Journal of Medicine, 
360(8), 753–764. 
149. Minoli A Perera, Larisa H Cavallari, Nita A Limdi et al (2013). Genetic 
variants associated with warfarin dose in African-American individuals: a 
genome-wide association study. The Lancet, 790-796. 
150. Perera M, Gamazon E, Cavallari L et al (2011). The Missing 
Association: Sequencing-Based Discovery of Novel SNPs in VKORC1 
and CYP2C9 That Affect Warfarin Dose in African Americans. Clinical 
Pharmacology & Therapeutics, 89(3), 408–415. 
 151. Jinhua Zhang, Tingting Wu, Wenjun Chen et al (2020). Effect of Gene-
Based Warfarin Dosing on Anticoagulation Control and Clinical Events in 
a Real-World Setting. Frontiers in Pharmacology, 1527 (10), 6. 
152. Jahanzeb Malik, Uzma Ishaq, Nismat Javed et al (2020). Genetic 
Warfarin-Resistance Resulting in Surgery to Change a Prosthetic Valve. 
European Journal of Case Reports in Internal Medicine. 3 
* 
 Phụ lục 1 
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 
 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI 
NGHIÊN CỨU TÍNH ĐA HÌNH GEN CYP2C9, VKORC1 VÀ ĐÁP ỨNG 
THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K Ở BỆNH NHÂN THAY 
VAN TIM CƠ HỌC 
BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN 
Mã số phiếu:............................................................................................... 
Nơi tiếp cận bệnh nhân: Bệnh viện Tim Hà Nội. 
Họ và tên đối tượng được phỏng vấn:........................................................... 
Địa chỉ:........................................................................................................... 
Điện thoại:...................................................................................................... 
Mã số bệnh án:................................................................................................. 
Thỏa thuận nghiên cứu 
Tôi là: Phạm Thị Thùy, nghiên cứu viên của đề tài do trường Đại học Y 
Hà Nội chủ trì. Hiện nay tôi muốn tìm hiểu về đặc điểm di truyền và mối liên 
quan với chuyển hóa thuốc chống đông kháng vitamin K ở bệnh nhân sau 
thay van tim cơ học. Do vậy tôi xin phép được hỏi ý kiến của anh/chị về một 
số vấn đề liên quan đến sức khỏe của anh/chị. 
Sự tham gia của anh/chị trong cuộc khảo sát là hoàn toàn tự nguyện. 
Chúng tôi đảm bảo rằng những thông tin anh/chị cung cấp sẽ chỉ phục vụ cho 
mục đích nghiên cứu. Đồng thời những thông tin cá nhân của anh/chị hoàn 
toàn được giữ bí mật. Cuộc phỏng vấn sẽ kéo dài khoảng 10 phút, anh/chị có 
 thể từ chối trả lời bất cứ câu hỏi nào mà anh/chị không muốn trong quá trình 
phỏng vấn. 
Sau khi phỏng vấn chúng tôi sẽ tiến hành lấy 2ml máu của anh/chị để 
phục vụ đề tài nghiên cứu. 
Anh/chị có đồng ý tham gia nghiên cứu không? 
1-có / 2- không 
Chữ ký của người được phỏng vấn:.................................................................... 
Chữ ký của điều tra viên:..................................................................................... 
I. HÀNH CHÍNH 
1. Họ tên BN: 2. Tuổi: 3. Giới: 
4. Chiều cao: 5. Cân nặng: 6. BMI: 
7. Huyết áp: 
II. TIỀN SỬ: 
1. Nguyên nhân thay van tim: 
 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Có Không 
 Thấp tim Có Không 
 Thoái hóa van Có Không 
 Khác ....... 
2. Vị trí thay van: 
 Van hai lá Có Không 
 Van động mạch chủ Có Không 
 Van kép Có Không 
3. Thời gian phẫu thuật: 
 4. Dùng thuốc kháng đông trước phẫu thuật (Loại thuốc và liều thuốc): 
5. Thời gian dùng thuốc kháng đông trước phẫu thuật: 
6. Cận lâm sàng trước phẫu thuật 
a. Sinh hóa máu 
Glucose Ure Cre 
Choles Tri HDL-C 
LDL-C ALT AST 
GGT CK CKMB 
Troponin T 
7. Tiền sử hút thuốc: Có Không 
8. Tiền sử uống rượu: Có Không 
9. Tiền sử điều trị xuất huyết: Số lần: 
Mức độ: Nhẹ Vừa Nặng 
 Xuất huyết dưới da Có Không 
Xuất huyết niêm mạc Có Không 
Đi tiểu có máu Có Không 
Chảy máu chân răng Có Không 
Chảy máu cam Có Không 
Vị trí khác .... 
10. Tiền sử điều trị huyết khối: Số lần: 
Tắc mạch chi Có Không 
Tắc mạch não Có Không 
Kẹt van Có Không 
Khác: 
 III. LÂM SÀNG HIỆN TẠI: 
1. Triệu chứng xuất huyết: 
Mức độ: Nhẹ Vừa Nặng 
Xuất huyết dưới da Có Không 
Xuất huyết niêm mạc Có Không 
Đi tiểu có máu Có Không 
Chảy máu chân răng Có Không 
Chảy máu cam Có Không 
Khác 
2. Triệu chứng huyết khối: 
Tắc mạch chi Có Không 
Tắc mạch não Có Không 
Kẹt van Có Không 
 Khác: 
V. CẬN LÂM SÀNG HIỆN TẠI 
1. Sinh hóa máu 
Glucose Ure Cre 
Choles Tri HDL-C 
LDL-C ALT AST 
Na+ K+ Cl- 
 2. Công thức máu 
RBC WBC PLT 
Hb MPV 
Hct PCT 
 PDW 
 P-LCR 
3. Đông máu 3 tháng 
a. Tháng: 
INR: PT(s): PT(%): 
b. Tháng: 
INR: PT(s): PT(%): 
c. Tháng: 
INR: PT(s): PT(%): 
4. Điện tim: 
 Rung nhĩ Có Không 
5. Siêu âm tim 
Chênh áp qua van cơ học B Hẹp nhẹ Hẹp nặng 
Tổn thương van khác Có Không 
Tăng áp ĐMP Có Không 
 VI. ĐIỀU TRỊ: 
1. Liều thuốc chống đông (mg/tuần): 
2. Dùng thuốc khác kèm theo: 
Digoxin Có Không 
Amiodarone Có Không 
Furosemide 
Khác 
Có Không 
VI. KẾT QUẢ PHÂN TÍCH GEN 
1. CYP2C9*3: 
2. VKORC1 
2.1. 1639G>A: 
2.2. 1173C>T: 
Hà Nội, Ngày tháng năm 201 
Người thu thập 
Phạm Thị Thùy 
 Phụ lục 2 
QUY TRÌNH TÁCH DNA TỪ MÁU TOÀN PHẦN THEO KIT E.Z.N.A 
BLOOD DNA MINI KIT 
1. Lắc đều ống máu. Chuyển 250 µl mẫu vào ống epp 1,5 ml vô trùng. 
2. Thêm 25 µl OB Protease Solution và 250 µl BL Buffer. Vortex 10 giây 
3. Ủ 650C trong 10 phút. Chú ý: sau khi ủ được 5 phút, vortex trong 15s 
4. Thêm 260 µl Ethanol 100%. Vortex trong 20 giây 
5. Ly tâm 1000 v/p trong 15s để đảm bảo mẫu không dính trên thành ống 
Chú ý: Tất cả các bước ly tâm phải cân và đối trọng các mẫu ly tâm 
6. Chèn HiBind DNA Mini Column vào Collection Tube 2 ml 
7. Chuyển toàn bộ mẫu vào cột (để pipet ở mức 790 µl) 
8. Ly tâm 14.000 vòng/phút trong 1 phút 
9. Bỏ dịch lọc và Collection Tube 
10. Lắp HiBind DNA Mini Column vào Collection Tube 2 ml mới 
11. Thêm 500 µl HBC Buffer 
 12. Ly tâm 14.000 vòng/phút trong 1 phút 
13. Bỏ dịch lọc và sử dụng lại Collection Tube 
14. Thêm 700 µl DNA Wash Buffer 
15. Ly tâm trong 14.000 vòng/phút trong 1 phút 
16. Bỏ dịch lọc và sử dụng lại Collection Tube 
17. Lặp lại các bước 14-16 cho bước rửa thứ 2 với DNA Wash Buffer 
18. Ly tâm HiBind DNA Mini Column 14.000 v/p trong 2 phút 
19. Chuyển HiBind DNA Mini Column vào ống ly tâm 2ml mới 
20. Thêm 100 µl Elution Buffer (đã làm ấm đến 650C). Ủ 650C, 5 phút. 
21. Ly tâm tại 14.000 vòng/phút trong 1 phút 
22. Thêm 50 µl Elution Buffer, ủ trong 5 phút ở nhiệt độ phòng 
 23. Ly tâm tại 14.000 vòng/phút trong 1 phút 
24. Thu và bảo quản DNA ở -300C. 
* Kiểm tra chất lượng DNA bằng phương pháp đo quang 
 Các mẫu sau khi tách DNA tổng số đều được kiểm tra chất lượng DNA 
bằng phương pháp đo quang ở bước sóng A260 nm và A280 nm để đánh giá 
nồng độ DNA và độ tinh sạch của DNA. Phương pháp này sử dụng máy đo 
quang phổ nồng độ nano, Nano Photometer-implen NP80. Quy trình thao tác 
chung gồm các bước sau: 
 Đo Blank: đo với 2 µl môi trường dùng để bảo quản mẫu DNA tổng số. 
 Đo mẫu DNA: đo với 2 µl mẫu DNA tổng số vừa thu được. 
Mỗi mẫu phải đo ít nhất 2 lần và lấy giá trị trung bình để xác định nồng độ 
DNA của mẫu. 
 Phụ lục 3 
QUY TRÌNH ĐIỆN DI DNA HOẶC SẢN PHẨM PCR 
* Cách làm gel agarose 1,5%: 
Cân 1,5g agarose hòa tan trong 10ml boric acid EDTA (TBE) (sử dụng 
lò vi sóng). Sau khi agarose tan hết, để nguội 55- 60°C, đổ vào khuôn gel, tùy 
thuộc vào số lượng giếng cần cho điện di mà cài lược làm giếng từ 4 -6- 8- 12 
răng. 
* Cách pha dung dịch TBE 10X (Tris; acid boric; EDTA): Tris 0,89M; acid 
boric 0,89M; EDTA 0,02M 
* Tiến hành kỹ thuật điện di: 
Thành phần Ống chuẩn Ống bệnh nhân 
 Dung dịch TLPT chuẩn (Hae III) 10μl - 
cDNA - 9μl 
Loading buffer 10X - 1μl 
Tổng số 10μl 10μl 
- Đưa gel agarose vào máy điện di, cho TBE đến ngập gel. 
- Dùng pipet và đầu côn nhỏ hút lần lượt dung dịch ở mỗi ống đưa vào giếng 
(10μl/giếng). 
- Máy điện di 80- 100v (Mupid- Nhật Bản), điện di trong khoảng 30 phút. 
- Sau điện di, gel được ngâm vào Edithilium bromide 20 phút, rửa qua nước 
cất và đưa vào soi dưới đèn UV, chụp ảnh 
 Phụ lục 4 
QUY TRÌNH KỸ THUẬT PCR 
 Thành phần của phản ứng: 
Thành phần Nồng độ hoạt động Thể tích 1 phản ứng (30 µl) 
DNA 100 ng/µl 1,5 µl 
dNTP mix 2 mM 0,2 mM 3,0 µl 
5X HF buffer 1 X 6,0 µl 
Mồi F [10] mM 0,5 µM 1,5 µl 
Mồi R [10] mM 0,5 µM 1,5 µl 
Phusion pol 2u/µl 0,02 u/µl 0,3 µl 
DDW 16,2 µl 
 Tổng thể tích của 1 phản ứng: 30 µl 
 Chu trình của phản ứng PCR như sau 
 + 980C trong 3 phút 
 + 950C trong 10 giây 
 + 630C trong 30 giây 35 chu kỳ 
 + 720C trong 30 giây 
 + 720C trong 2 phút 
 Phụ lục 5 
QUY TRÌNH TINH SẠCH SẢN PHẨM PCR 
TRÊN GEL AGAROSE 
Sử dụng Promega Wizard SV gel clean-up system (Promega, USA) 
1. Chuẩn bị dung dịch rửa màng (membrance wash solution). Thêm 
ethanol 95% vào lọ dung dịch rửa màng. Lượng ethanol cho thêm vào phụ 
thuộc vào thể tích của lọ dung dịch rửa màng (được quy định sẵn trong mỗi 
kit). 
2. Cắt phần gel agarose có chứa sản phẩm PCR mong muốn (hiển thị 
dưới đèn chiếu UV). Ước lượng trọng lượng miếng gel. 
3. Cho miếng gel vào ống có dung tích 1,5 ml, thêm vào 10 µl dung dịch bám 
màng (membrance binding solution) cho mỗi 10 mg trọng lượng miếng gel. 
4. Nhẹ nhàng trộn đều hỗn hợp trong ống và ủ ống ở 50-600C trong 10 phút 
hoặc cho đến khi quan sát thấy miếng gel tan hoàn toàn. Ly tâm ống để toàn 
bộ DNA tập trung xuống đáy ống. 
5. Đặt cột lọc (SV Minicolum) vào một ống thu thập. Chuyển toàn bộ hỗn 
hợp gel đã hòa tan vào cột lọc và ủ 1 phút ở nhiệt độ phòng. 
6. Ly tâm phức hợp cột lọc-ống thu thập ở tốc độ 14 000 vòng/phút. 
7. Gỡ cột lọc ra, đổ bỏ phần dung dịch trong ống thu thập. Sau đó đặt cột lọc 
lại trong ống thu thập. 
8. Thêm vào cột lọc 700 µl dung dịch giửa màng và ly tâm ở tốc độ 
14000 vòng/phút trong 1 phút. Lặp lại bước 7. 
9. Thêm vào cột lọc 500 µl dung dịch rửa màng và ly tâm ở tốc độ 14000 
vòng/phút. 
 10. Chuyển cột lọc sang một ống 1,5 ml mới. Thêm vào cột 50 µl 
Nuclease-Free Water. Ủ ở nhiệt độ phòng trong 1 phút, sau đó ly tâm ở tốc độ 
14000 vòng/phút, trong 1 phút. 
11. Bỏ cột lọc, dung dịch trong ống chứa DNA đích đã được tinh sạch. Tiếp 
tục thực hiện các kỹ thuật hoặc cất giữ ống ở -200C 
. 
 Phụ lục 6 
QUY TRÌNH GIẢI TRÌNH TỰ GEN TRỰC TIẾP 
Giải trình tự gen: Theo qui trình và sử dụng phương pháp BigDye 
terminator sequencing (Applied Biosystems, Foster city, USA). 
Quy trình thực hiện: 
1. Cho vào ống dung tích 200 µl các thành phần sau. 
Thành phần Thể tích (µl) 
DNA đích đã được tinh sạch 2 
BigDye Terminator v3.0 2 
Mồi xuôi (hoặc mồi ngược) 1 µM 3,2 
BigDye seq. buffer 5X 4 
Nước cất 8,8 
(Thực hiện 2 ống cho một mẫu: một ống cho mồi xuôi, một ống cho mồi 
ngược) 
2. Chu trình nhiệt: 5 phút đầu tiên ở 980C, tiếp theo sau 15 giây ở 980C, sau 
đó 10 giây ở 600C, 2 phút ở 600C trong 30 chu kỳ. 
3. Sau khi phản ứng kết thúc, tiến hành tinh sạch sản phẩm bằng Wizard PCR 
Clean-up System (Promega). 
4. Tiến hành phân tích trình tự gen bằng hệ thống ABI Prism 310 (Applied 
Biosystems): Cho vào mỗi giếng 5 µl DNA và 15 µl formandehide. Đặt các 
giếng vào máy giải trình tự và chạy chương trình.