Luận án Nghiên cứu ứng dụng kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan theo phương pháp tôn thất tùng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO	 BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
NINH VIỆT KHẢI
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KIỂM SOÁT CHỌN LỌC CUỐNG GAN TRONG CẮT GAN THEO PHƯƠNG PHÁP TÔN THẤT TÙNG
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO	 BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
NINH VIỆT KHẢI
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CẶP KIỂM SOÁT 
CHỌN LỌC CUỐNG GAN TRONG CẮT GAN 
THEO PHƯƠNG PHÁP TÔN THẤT TÙNG
Chuyên ngành	: Ngoại tiêu hoá
Mã số	: 62720125
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
 1. GS. TS. TRỊNH HỒNG SƠN
 2. PGS. TS. NGUYỄN TIẾN QUYẾT
HÀ NỘI - 2018
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa có ai công bố trong công trình nào khác.
 Tác giả luận án
 Ninh Việt Khải
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tâm của các Thầy, đồng nghiệp, bạn bè và người thân trong gia đình.
Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới 
GS.TS Trịnh Hồng Sơn, PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết, hai người thầy hướng dẫn trực tiếp đã hết lòng dìu dắt, dạy dỗ, nghiêm khắc hướng dẫn tôi thực hiện đề tài và tạo mọi điều kiện thuận lợi để giúp tôi hoàn thành luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Phạm Gia Khánh, GS.TS Nguyễn Cường Thịnh, PGS.TS Hoàng Mạnh An, PGS.TS Phạm Đức Huấn, PGS.TS Trần Hiếu Học, PGS.TS Nguyễn Văn Xuyên, PGS.TS Bùi Tuấn Anh và các Giáo sư, Phó giáo sư trong Hội đồng chấm luận án đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành bản luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng Sau đại học, Bộ môn Ngoại Bụng - Học viện Quân Y đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Thanh Long cùng tập thể Khoa Điều trị theo yêu cầu, PGS.TS Nguyễn Quang Nghĩa cùng tập thể Trung tâm Ghép tạng đã luôn ủng hộ và giúp đỡ tôi trong quá trình công tác, thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa gây mê hồi sức, Khoa phẫu thuật gan mật, Phòng kế hoạch tổng hợp, tổ hồ sơ, thuộc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã luôn giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu. 
Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân và gia đinh bệnh nhân đã hợp tác cùng tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi vô cùng biết ơn bố mẹ đã có công sinh thành, hết lòng chăm sóc, dạy dỗ chúng con khôn lớn trưởng thành như ngày hôm nay. Xin gửi những tình cảm yêu thương nhất tới vợ và hai con gái thân yêu đã luôn bên tôi trong những lúc khó khăn, chia sẻ động viên và là nguồn kích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em và người thân trong gia đình, đồng nghiệp và bạn bè thân thiết và rất nhiều người đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án.
	Hà nội, ngày 21/12/2017
	 Tác giả luận án
	 Ninh Việt Khải	
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình 	 Trang
PHỤ LỤC
DANH SÁCH VIẾT TẮT
AASLD	: American association for the study of liver diseases: Hội nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ
AFP 	: Alpha-fetoprotein: Protein thời kì bào thai dạng alpha 
BCLC	: The Barcelona clinic liver cancer – Viện ung thư gan Barcelona 
BMI	: Body mass index – Chỉ số khối cơ thể
BSA	: Body surface area – Diện tích da cơ thể 
CA19-9	: Carbohydrate antigen 19-9: Kháng nguyên Carbonhydrate 19 - 9
CEA	: carcinoembryonic antigen: Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi
CT	: Computed tomography – chụp cắt lớp vi tính
ĐM	: Động mạch
EASL	: European association for the study of the liver: Hiệp hội nghiên cứu gan châu Âu 
En bloc	: Chung cả ba thành phần 
GOT	: Men gan glutamic oxaloacetic transaminase trong huyết thanh 
GPT	: Men gan glutamic pyruvic transaminase trong huyết thanh
HCC	: Hepatocellular carcinoma – Ung thư tế bào gan
HVPG : Hepatic venous pressure gradient – Chênh áp tĩnh mạch gan 
ICG	: Indocyanin Green – chất màu indocyanin 
KSCL	: Kiểm soát chọn lọc 
MELD	: Model for end-stage liver disease - Thang điểm đánh giá bệnh gan giai đoạn cuối 
MNL	: Mạc nối lớn
MRI	: Magnetic resonance imagine – chụp cộng hưởng từ
MTTT	: Mạc treo tràng trên
P	: Phải
PIVKA II	: protein induced by vitamin K absence/antagonist-II
PVE	: Portal vein embolization – Nút tĩnh mạch cửa 
RLVBWR	: Tỉ lệ thể tích gan còn lại và trọng lượng cơ thể
RLVSLV	: Tỉ lệ thể tích gan còn lại và thể tích gan chuẩn 
T	: Trái 
TACE	: transcatheter arterial chemoembolization – nút hoá chất động mạch 
TM	: Tĩnh mạch
UT	: Ung thư 
DANH MỤC 
Bảng
Tên bảng
Trang
 1.1. 	Bảng thang điểm Child – Pugh đánh giá chức năng gan	15
 3.1. 	Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu	61
 3.2. 	Chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể	62
 3.3. 	Tiền sử bệnh lý nội, ngoại khoa	62
 3.4. 	Xét nghiệm huyết học trước mổ	63
 3.5. 	Xét nghiệm sinh hoá trước mổ	63
 3.6. 	Xét nghiệm các chất chỉ điểm khối u trước mổ	64
 3.7. 	Kết quả của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ	65
 3.8. 	Kích thước và số lượng khối u trên chụp cắt lớp vi tính (hoặc cộng hưởng từ) và trên giải phẫu bệnh	65
 3.9. 	Đường mổ	66
 3.10. 	Các tổn thương chung khi thăm dò ổ bụng	66
 3.11. 	Các hình thái giải phóng gan	67
 3.12. 	Một số động tác được thực hiện khi giải phóng gan	67
 3.13. 	Các tai biến xảy ra khi giải phóng gan	68
 3.14. 	Cắt túi mật, lấy hạch hoặc nạo vét hạch cuống gan, nhóm 8	68
 3.15. 	Giải phẫu động mạch gan và tĩnh mạch cửa tại cuống gan	69
 3.16. 	Vị trí tổn thương trong mổ	69
 3.17. 	Liên quan của tổn thương với cuống Glisson và tĩnh mạch gan dựa trên đánh giá trong mổ kết hợp với chụp cắt lớp vi tính	70
 3.18. 	Mức độ và cách thức phẫu tích cuống gan	70
 3.19. 	Tổn thương tĩnh mạch cửa trước mổ và cách phẫu tích cuống	71
 3.20. 	Mức độ và kiểu kiểm soát chọn lọc cuống gan	71
 3.21. 	Tai biến khi phẫu tích cuống gan	72
 3.22. 	Phân loại cắt gan và hình thái cắt gan	72
 3.23. 	Cách xử lý cuống Glisson	73
 3.24. 	Tai biến trong quá trình cắt nhu mô gan	73
Bảng
Tên bảng
Trang
 3.25. 	Kiểm tra, xử lý diện cắt gan	74
 3.26. 	Các phương thức che phủ diện cắt	74
 3.27. 	Thời gian phẫu tích cuống chọn lọc	75
 3.28. 	Tổng thời gian cặp cuống chọn lọc cách quãng	76
 3.29. 	Thời gian cắt nhu mô và thời gian toàn bộ cuộc mổ	76
 3.30. 	Lượng máu mất trong mổ	77
 3.31. 	Truyền máu trong mổ	77
 3.32. 	Khoảng cách bờ u đến diện cắt	78
 3.33. 	Các kết quả giải phẫu bệnh liên quan đến tổn thương ung thư	78
 3.34. 	Truyền máu, huyết tương đông lạnh, albumin sau phẫu thuật	78
 3.35. 	Các chỉ số huyết học sau mổ ngày 1	79
 3.36. 	Các chỉ số sinh hoá, đông máu sau mổ ngày 1, 3, 5	79
 3.37. 	Biến chứng và tử vong sau phẫu thuật	80
 3.38. 	Phân độ biến chứng sau phẫu thuật theo Dindo	80
 3.39. 	Yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ảnh hưởng đến biến chứng sau mổ	81
 3.40. 	Yếu tố trong mổ ảnh hưởng đến biến chứng sau mổ	81
 3.41. 	Các yếu tố trước, trong và sau mổ ảnh hưởng đến kết quả xa của nhóm ung thư tế bào gan	83
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1. Biểu đồ giới của nhóm nghiên cứu	61
3.2. Triệu chứng lâm sàng	62
3.3. Các phương tiện cắt nhu mô gan	73
3.4. Biểu đồ Kaplan-Meier thời gian sống thêm của từng nhóm bệnh nhân	82
DANH MỤC HÌNH
Hình
 Tên hình
Trang
1.1. 	Phân chia phân thuỳ và hạ phân thuỳ gan	4
1.2. 	Phân loại biến đổi động mạch gan.	7
1.3. 	Những biến đổi giải phẫn đường mật ngoài gan.	8
1.4. 	Những biến đổi giải phẫu túi mật và ống túi mật.	8
1.5. 	Hệ thống mảng rốn gan	9
1.6. 	Vòng nối động mạch gan ở mảng rốn gan.	9
1.7. 	Kiểm soát mạch máu và đường mật ở ngoài gan	11
1.8. 	Kiểm soát cuống Glisson trong nhu mô từ phía trước	12
1.9. 	Kiểm soát cuống Glisson trong nhu mô từ phía sau	13
1.10. 	Tiêu chuẩn cắt gan Makuuchi	16
1.11. 	Hệ thống phân loại của Barcelona	18
1.12.	Minh hoạ cắt gan hai giai đoạn	22
1.13. 	Phẫu tích động mạch và tĩnh mạch cửa phải riêng để kiểm soát.	25
1.14. 	Kiểm soát cuống Glisson gan trái kiểu en bloc cả 3 thành phần.	25
1.15. 	Kiểm soát nhánh tĩnh mạch cửa bằng bơm bóng chèn dưới siêu âm.	26
1.16. 	Kiểm soát cuống Glisson phân thuỳ của gan phải kiểu en bloc.	26
1.17. 	Chu trình thiếu máu/tái tưới máu và cơ chế thích nghi	30
2.1. 	Cuống gan và vị trí phẫu tích kiểm soát cuống chọn lọc	39
2.2. 	Phẫu tích riêng động mạch gan, tĩnh mạch cửa phải để cặp	40
2.3. 	Phẫu tích cuống Glisson gan phải, cặp kiểm soát kiểu enbloc	41
2.4. 	Phẫu tích động mạch gan, tĩnh mạch cửa trái để cặp	41
2.5. 	Phẫu tích và kiểm soát kiểu enbloc cuống Glisson gan trái	42
2.6. 	Phẫu tích cuống Glisson phân thuỳ trước, ranh giới phân thuỳ trước.	43
2.7. 	Đường mổ chữ J	44
2.8. 	Đường mổ Mercedes	44
2.9. 	Động mạch gan trái phụ đến từ ĐM vị T.	44
2.10. 	Thăm dò đánh giá tổn thương đại thể khối u.	44
Hình
 Tên hình
Trang
2.11. 	Giải phóng gan phải, luồn dây tĩnh mạch gan phải.	45
2.12. 	Giải phóng gan trái, luồn dây thân chung tĩnh mạch gan giữa và trái.	45
2.13. 	Cắt túi mật, luồn sonde qua cổ túi mật.	46
2.14. 	Lấy và nạo vét hạch cuống gan.	46
2.15. 	Đường cắt hạ phân thuỳ 5, 6.	47
2.16. 	Đường cắt phân thuỳ sau.	47
2.17. 	Cắt nhu mô gan bằng panh Kelly. 	47
2.18. 	Cắt nhu mô gan bằng dao CUSA.	47
2.19. 	Cặp cắt cuống Glisson gan phải trong nhu mô.	48
2.20. 	Cặp cắt tĩnh mạch gan phải ngoài nhu mô.	48
2.21. 	Cặp cắt động mạch, tĩnh mạch cửa phải ngoài gan.	48
2.22. 	Bơm kiểm tra rò mật diện cắt gan phải.	49
2.23. 	Che phủ diện cắt với mạc nối lớn.	49
2.24. 	Liên quan của khối u với cuống Glisson.	51
2.25. 	Liên quan của khối u với tĩnh mạch gan.	52
ĐẶT VẤN ĐỀ
Một trong những trường hợp cắt gan thành công đầu tiên được thực hiện bởi Fabricus Hildanus vào đầu thế kỷ 17 [1]. Từ đó đến này, phẫu thuật cắt gan đã trải qua nhiều giai đoạn phát triển. Đầu những năm 50 và 60 của thế kỷ trước, có thể coi là thời điểm khởi đầu của phẫu thuật gan hiện đại với những thành tựu trong nghiên cứu giải phẫu và phân chia PT gan của Healey và Schroy, Couinaud, Tôn Thất Tùng [2], [3], [4]. Có hai phương pháp cắt gan có kế hoạch (cắt theo giải phẫu) chính là: 
+ Phương pháp cắt gan của Lortat-Jacob: cặp cắt trước các mạch máu và đường mật của gan ở ngoài gan.
+ Phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng: cặp cắt các mạch máu và đường mật trong nhu mô gan sau khi cắt nhu mô gan trước.
Gan là tạng đặc lớn nhất cơ thể và rất giàu mạch máu. Mất máu, truyền máu trong và sau mổ cắt gan là một trong những yếu tố tiên lượng chính đối với kết quả sau mổ [5], [6]. Do đó nhiều tác giả đã đưa ra các phương pháp kiểm soát mạch máu giúp làm giảm lượng máu mất khi cắt gan. Năm 1908, Pringle lần đầu tiên thực hiện kỹ thuật cặp toàn bộ mạch máu vào gan (toàn bộ cuống gan), đây là kỹ thuật đơn giản giúp giảm nguy cơ chảy máu khi cắt gan [7]. Tuy nhiên, kỹ thuật này gây tổn thương thiếu máu toàn bộ gan và ứ máu ruột. Mức độ tổn thương tăng lên nếu thời gian cặp cuống kéo dài và đặc biệt ở BN có bệnh lý gan mạn tính. Henry Bismuth (1982) và Makuuchi (1987) dựa trên nguyên tắc của 2 phương pháp cắt gan Lortat-Jacob và Tôn Thất Tùng, đã đưa ra phương pháp cắt gan với việc phẫu tích cặp KSCL tạm thời TM cửa và ĐM gan của cuống Glisson P hoặc T của nửa gan tương ứng có tổn thương nhằm tránh nguy cơ ứ máu ruột và thiếu máu toàn bộ gan, đặc biệt là phần gan để lại (trích từ [8], [9]), [10]. Ngoài ra, Takasaki (1986), Galperin (1989) và Launois (1992) mô tả bao Glisson bọc chung cả ba thành phần: ĐM gan, TM cửa, đường mật khi đi vào nhu mô gan và đề xuất việc KSCL mạch máu vào gan bằng cách tiếp cận cuống Glisson cặp enbloc (chung cả ba thành phần) mà không phẫu tích [11], [12], [13]. Sau đó, nhiều nghiên cứu về cắt gan có KSCL cuống gan đã được thông báo như Takenaka (1996), Malassagne (1998), Wu (2002) và gần đây hơn là Tanaka. K (2006), Fu (2011), Ji (2012) cùng nhiều tác giả khác [9], [14], [15], [16], [17], [18]. Ngoài giúp giảm mất máu khi cắt gan thì cặp KSCL cuống gan (cuống Glisson gan P hay T, PT hoặc hạ PT) còn giúp nhận diện đường cắt gan chính xác dựa vào ranh giới giữa vùng thiếu máu và không thiếu máu. 
Tại Việt Nam, Tôn Thất Tùng đã đưa ra phương pháp cắt gan nổi tiếng mang tên ông – phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng, và áp dụng cặp toàn bộ cuống gan để giảm mất máu trong mổ. Tôn Đức Lang tiến hành nghiên cứu những rối loạn huyết động, chức năng gan khi cặp toàn bộ cuống gan [19]. Tiếp đó, Tôn Thất Bách, Đỗ Kim Sơn và nhiều tác giả khác cũng đã có những báo cáo về phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng có cặp toàn bộ hoặc không cặp cuống gan [20], [21]. Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với cặp KSCL cuống gan bước đầu được nêu lên trong các nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn, Văn Tần và Nguyễn Cường Thịnhnhưng chưa có nghiên cứu nào đề cập đầy đủ về mặt kỹ thuật [22], [23], [24]. Chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng”. 
Nhằm mục tiêu:
Nghiên cứu những đặc điểm kỹ thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với kiểm soát chọn lọc cuống gan.
2. 	Đánh giá kết quả phẫu thuật của cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với kiểm soát chọn lọc cuống gan.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. PHÂN CHIA GAN, GIẢI PHẪU NGOẠI KHOA CUỐNG GAN 
1.1.1 Phân chia phân thuỳ gan
	Qua nhiều công trình nghiên cứu có giá trị về giải phẫu gan, người ta nhận thấy có thể phân chia gan thành các phần nhỏ. Có 4 khe chính để làm mốc phân chia gan được công nhận bởi hầu hết các tác giả:
	- Khe chính hay khe dọc giữa: trong khe này có TM gan giữa. 
	- Khe phải: trong khe có TM gan phải
	- Khe rốn: được xác định trên mặt hoành là chỗ bám của dây chằng liềm và ở mặt tạng bởi khe dây chằng tròn và khe dây chằng TM.
	- Khe bên trái: trong khe có tĩnh mạch gan trái
	Có 3 cách phân chia gan chính thường được các tác giả đề cập đến là: Phân chia gan của Healey và Schroy (Anh-Mỹ) năm 1953, Couinaud (Pháp) năm 1957 và của Tôn Thất Tùng năm 1963 [2], [3], [4]. Tôn Thất Tùng dựa theo nghiên cứu phân bố đường mật trong gan đã đưa ra phân chia gan gồm 8 hạ PT, trong đó về mặt thuật ngữ có những đặc điểm sau:
	- Thuỳ: để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của gan, thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe rốn
	- Hai phần gan được dẫn lưu bởi hai ống gan P và T được gọi là hai nửa gan hay gan P và T, ngăn nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa.
	- Mỗi nửa gan lại được chia thành 2 PT: Nửa gan P được chia thành 2 PT trước và sau, ngăn cách nhau bởi khe bên P. Nửa gan T được chia thành 
2 PT giữa và bên, ngăn cách nhau bởi khe rốn.
	- Riêng thùy đuôi cổ điển tạo thành PT lưng.
Giải phẫu ngoại khoa hiện đại chia gan thành những đơn vị chức năng có thể cắt bỏ được dựa vào phân chia cuống Glisson (ĐM gan, TM cửa, đường mật) trong gan. Hội nghị gan mật tuỵ quốc tế tại Brisbane năm 2000 đã đưa ra một số khuyến nghị về thuật ngữ trong phân chia gan như: PT là đơn  ... ông ¨Có 
F2. Khác ghi rõ ..
BƯỚC 3: Giải phóng gan 
F3.Hình thái giải phóng gan: ¨G/phóng đơn giản, cắt d/chằng tròn, liềm ¨G/phóng gan P 
¨ G/phóng gan T ¨G/ phóng cả hai gan ¨G/ phóng gan P và 1 phần gan P trước TMCD 
¨G/ phóng gan T và 1 phần gan trước TMC dưới ¨G/phóng 2 gan và toàn bộ phần gan trước TMCD 
F3. Cặp cắt TM gan ngắn: ¨ Không ¨Có (số nhánh ghi cụ thể..)
F3. Phẫu tích TM gan:	 ¨không phẫu tích ¨ phẫu tích không hoàn toàn 
 ¨phẫu tích hoàn toàn, luồn dây 
F3. Cắt cơ hoành (chủ động): 	¨Không cắt ¨Có 
F3. Thủ thuật Kocher: 	¨Không làm ¨ Có
F3. Tai biến khi giải phóng gan:
	- Rách cơ hoành (không tính chủ động cắt): ¨không ¨Có 
	- Rách vỡ nhu mô gan: 	¨không 	¨Có 
	- Tai biến gây rách vỡ u: 	¨không 	¨Có 
	- Tai biến rách vỡ tuyến thượng thận P 	¨không ¨Có 
	-Tai biến mạch máu 	¨không 	¨Rách TM gan ngắn ¨Rách TM gan P 
	¨ TMCD 	¨ khác 
BƯỚC 4: Cắt túi mật, nạo vét hạch cuống gan (N12) và N 8
F4. Cắt túi mật: ¨Không cắt ¨Đã cắt lần mổ trước ¨Cắt túi mật đơn thuần 
 ¨ Cắt túi mật, đặt sond OMC qua cổ túi mật (ktra rò mật về sau)
F4. Nạo vét hạch cuống gan và N8: ¨không lấy hạch ¨Nạo vét 12 và 8 
 ¨Nạo vét hạch cuống gan (N12) ¨Lấy hạch cuống gan và hoặc N8 để đánh giá 
F4. Tai biến nạo vét hạch: ¨Không ¨Rách OMC ¨Rách ĐM gan ¨Rách TM cửa 
BƯỚC 5: Phẫu tích cuống và kiểm soát cuống chọn lọc 
F5: Đánh giá 
 - Giải phẫu ĐM gan (kết hợp CT và đánh giá trong mổ) ¨ Bình thường ¨Bất thường ¨không đánh giá Biến đổi ĐM theo cách của Michels ..(ghi rõ) - bình thường là 1 
- Giải phẫu TM cửa đánh giá khi mổ: ¨không đánh giá ¨2 nhánh ¨3 nhánh ¨4 nhánh 
- Giải phẫu TM cửa (kết hợp CT và phẫu tích cuống) ¨Bình thường (2 nhánh) ¨3 nhánh 
	 	 ¨4 nhánh ¨Không đánh giá 
- Liên quan của tổn thương với cuống Glisson 
¨không sát cuống gan P, T hay PT ¨Sát cuống gan P ¨Sát cuống gan T ¨Sát cuống PT sau 
¨Sát cả cuống P và T ¨Sát cuống PT trước ¨Sát cuống thuỳ T ¨Sát cuống PT trước và sau 
- Liên quan của tổn thương với 3 TM gan 
¨Không sát cạnh 3 TM gan ¨Sát nửa trên TM gan P ¨Sát nửa trên TM gan P và G
¨Sát nửa trên TM gan G và T 	¨Sát nửa trên TM gan T
- Vị trí U gan trong mổ 	¨ Hpt 1 	¨ Hpt 2 	¨ Hpt 3 	¨ Hpt 4 
	¨ Hpt 5 	¨Hpt6 	¨Hpt7 	¨Hpt 8 
	¨ HPT 2,3 	¨HPT 6,7 	¨HPT 5,8 	¨HPT 5,6 
	¨HPT 7,8 	¨HPT 4,5 	¨Gan P (5,6,7,8) 	¨ Gan T (2,3,4)
Vị trí trong mổ Ghi rõ theo Protocol ...
- Tổn thương TM cửa trong mổ (kết hợp CT) ¨Bình thường ¨TM cửa P được nút 
¨Huyết khối TM cửa P ¨Huyết khối TM cửa T ¨Huyết khối TM cửa P lan vào thân chính 
¨Huyết khối TM cửa T lan vào thân chính ¨Huyết khối TM cửa PT
F5. Mức độ và cách thức phẫu tích cuống Glisson
¨ Phẫu tích cuống P riêng rẽ ĐM gan, TM cửa P ¨Phẫu tích cuống P enbloc 
¨Phẫu tích cuống T riêng rẽ ĐM gan, TM cửa T ¨Phẫu tích cuống T enbloc 
¨Phẫu tích cuống P rồi cuống PT trước và hoặc sau enbloc ¨Dạng khác 
¨Phẫu tích cuống T rồi cuống thuỳ T và hoặc HPT 4 enbloc ¨Phẫu tích cuống thuỳ ganT enbloc 
¨Phẫu tích cuống HPT 1 ¨Phẫu tích cuống PT sau ¨Phẫu tích cuống PT trước 
F5. Thời gian phẫu tích cuống Ghi rõ (phút)
F5. Mức độ và kiểu kiểm soát cuống 
¨cặp nửa cuống gan liên tục 	¨Cặp nửa cuống gan cách quãng 15p 
¨Cặp nửa cuống gan cách quãng 20p 	¨Cặp cuống mức PT liên tục 
¨Cặp cuống mức PT cách quãng 15p 	¨Cặp cuống mức PT cách quãng 20p 
¨Cặp cuống mức hạ PT 
F5. Số lần cặp cuống cách quãng .lần (cặp liên tục thì để trống)
F5. Tổng thời gian cặp cuống cách quãng phút 
F5. Tai biến khi phẫu tích cuống gan 
¨Không ¨Tai biến ĐM gan ¨Tai biến TM cửa ¨Tai biến đường mật 
¨Chảy máu nhu mô quanh cuống gan 
(ghi chú ..)
BƯỚC 6: Cắt nhu mô, xử trí cuống Glisson 
F6. Phương pháp phẫu thuật (hình thái cắt)
¨Cắt gan HPT 1 ¨Cắt gan HPT 2 ¨Cắt gan HPT 3 ¨Cắt gan HPT 4 
¨Cắt gan HPT 5
¨Cắt gan HPT 6 ¨Cắt gan HPT7 ¨Cắt gan HPT 8 ¨Cắt gan HPT 9 
¨Cắt thuỳ gan T
¨Cắt gan T ¨Cắt gan P ¨Cắt gan T kèm TM gan giữa ¨Cắt gan P kèm TM gan giữa 
¨Cắt gan T kèm HPT 1 ¨Cắt PT sau ¨Cắt PT trước ¨Cắt PT trước và giữa 
¨Cắt gan HPT 5,6 ¨Cắt PT sau kèm TM gan P ¨Cắt HPT 5,6,7 (PT sau và HPT 5)
¨Cắt PT trước kèm HPT 6 (HPT 5,6,8) ¨Cắt HPT 4b và 5 ¨Khác 
F6. Phân loại cắt gan ¨Nhỏ ¨Lớn 
F6. Phương tiện cắt gan ¨Pince ¨Pince và dao bipolar ¨Dao siêu âm 
	 	 ¨Dao CUSA ¨Pince và dao siêu âm 
F6. Xử lý cuống Glisson 
¨Cắt ĐM, TM cửa ngoài gan, đường mật trong gan ¨Cắt chung ba thành phần, khâu số 8 
¨Cắt ba thành phần chung trong gan khâu vắt 
F6. Tai biến trong quá trình cắt nhu mô gan 
¨Không tai biến ¨Có tai biến TM cửa ¨Có tai biến ĐM gan ¨Có tai biến đường mật 
¨Có tai biến TM gan ¨Tai biến rách TM chủ dưới ¨Tai biến xoắn TM chủ dưới 
F6. Thời gian cắt nhu mô gan .(phút)
BƯỚC 7: Kiểm tra cầm máu, rò mật, che phủ diện cắt
F7. Sinh thiết tức thì diện cắt gan ¨Không ¨Có 
F7. Kiểm tra cầm máu 
¨Khâu các mũi chữ U ép hai mép ¨Khâu mũi chữ X vào diện cắt 
¨Đã khâu buộc cầm máu và mật khi cắt, đốt điện dao bipolar 
F7. Bơm kiểm tra rò mật 
¨Không bơm kiểm tra rò mật ¨Không phát hiện rò mật khi bơm 
 ¨Có phát hiện rò mật khi bơm 
F7. Dẫn lưu đường mật sau mổ (lưu sond đặt qua cổ túi mật) ¨Không ¨Có 
F7. Che phủ diện cắt 
¨Không che phủ ¨ Mạc nối lớn ¨Surgicel ¨Chèn gạc ¨Surgicel và MNL
¨ Dây chằng tròn ¨Keo sinh học ¨Méche
F8. BƯỚC 8: Dẫn lưu vùng mổ và đóng bụng 
F8. Dẫn lưu vùng mổ 	¨Không ¨Có 
F8. Đóng bụng theo nguyên tắc 	¨Không ¨Có 
G. Máu mất
G1. Lượng máu mất ước lượng trong mổ (cân gạc) ml
G2. Phân loại tổng lượng máu mất 
G3. Truyền hồng cầu khối trong mổ 
 ¨ Không truyền ¨ 2 đơn vị ¨ 3 đơn vị ¨ 4 đơn vị ¨ > 4 đơn vị 
Phẫu thuật viên 
H. KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH 
H1. Đại thể 
H1. Số lượng u: (ghi rõ số lượng u) ....
 Phân loại số lượng u ¨ 1 u ¨ 2 – 3 u ¨ > 3 u 
H1. Kích thước u (kích thước lớn nhất của khối u lớn nhất) -- (sau khi mổ phải cắt bệnh phẩm để đo ngay theo quy định, chỗ có đường kính lớn nhất) .cm 
Phân loại kích thước u: 1u: ¨ 5 cm 
	2 – 3 u: ¨ = 3 cm 
	> 3u: không cần quan tâm kích thước 
H1. Khoảng cách bờ u đến diện cắt (ghi rõ khoảng cách) - khi mổ xong đo khoảng cách diện cắt và ghi nhận cùng với kích thước u đồng thời.cm
 Phân loại khoảng cách: ¨ 1cm
H2. Vi thể
H2. Chẩn đoán xác định bệnh (chẩn đoán tế bào) 
¨ HCC ¨ UT đường mật trong gan ¨UT di căn gan từ UT ĐTT ¨UT di căn từ khác 
¨ Adenoma ( u tuyến) ¨FNH ¨ U máu gan ¨Khác 
GHI CHÚ .....
H3. Những thông tin khác 
- Giải phẫu bệnh hạch: 	¨ Không lấy hạch ¨hạch 12 có ung thư 
¨hạch nhóm 8 có ung thư ¨cả hạch nhóm 8 và 12 có ung thư 
¨hạch không có ung thư 
- Xâm nhập mạch vi thể ( ung thư) 
	 ¨ Không ¨Có 
- Huyết khối TM cửa 
¨ Không có huyết khối ¨ Huyết khối không ung thư ¨Huyết khối không ung thư 
- Tổ chức cơ hoành dính vào u 
¨Không sinh thiết, u không dính vào ¨sinh thiết, không có tế bào ung thư 
¨Có tbào ung thư 
H4. Phân loại giai đoạn bệnh dựa vào kết quả GPB 
- Giai đoạn cho HCC: ¨ O ¨A ¨B ¨C ¨D (theo BCLC)
- Giai đoạn UT đường mật trong gan (AJCC 2010)
¨ Gđ 1 (AJCC) ¨Gđ 2 ¨Gđ 3a ¨Gđ 3b ¨Gđ 3c ¨Gđ 4
- Giai đoạn cho UT gan thứ phát là giai đoạn 4 (theo AJCC cho UT nói chung di căn xa) ¨
- Bệnh lành tính không phân chia giai đoạn ¨
 Bác sỹ đọc giải phẫu bệnh
K. THEO DÕI SAU MỔ
K1. Điều trị sau mổ 
Truyền máu sau mổ: ¨Không truyền ¨Có truyền ghi rõ ..(đơn vị HCK)
Truyền HTTĐ lạnh sau mổ: ¨Không truyền ¨Có truyền ghi rõ ..(đơn vị HT)
Albumin sau mổ: ¨Không truyền ¨Có truyền ghi rõ ..(ml)
Truyền đạm sau mổ: ¨Không truyền ¨Có truyền 
Truyền máu cả trong và sau mổ: ¨Không truyền ¨Có truyền ghi rõ(đơn vị HCK)
K2. Xét nghiệm sau mổ
- Chỉ số huyết học ngày 1
Hồng cầu 
Hematocrit
Hemoglobin 
Tiểu cầu
Giá trị 
- Chỉ số sinh hoá và dịch dẫn lưu 
Ngày
Ure
Creatinin
GOT
GPT
Bilirubin TP
Albumin
Prothro%
Dẫn lưu
1
3
5
- Ngày rút hết dẫn lưu: .(ngày thứ mấy sau mổ)
L. ĐÁNH GIÁ SAU MỔ
L1. Tử vong, nặng về:	¨ không	¨Có	
	Nguyên nhân ...................................................................................................................
L2. Mổ lại	 	¨ Không	 ¨ Có 
L3. Biến chứng nhiễm trùng vết mổ:	¨Không	¨ Có
Kết quả cấy	¨ Âm tính	¨ Dương tính (ghi rõ vi khuẩn).......................................
L4. Chảy máu sau mổ:	¨ Không	¨ Có 
Xử lý: ¨ Điều trị nội khoa 	¨Mổ lại
Tổn thương:...
 Xử lý:...
L5. ổ dịch, áp xe tồn dư:	 	¨ không	¨ Có	
Xử lý:	¨ Điều trị nội	¨ Chọc hút	¨ Mổ lại 
 Tổn thương..
 Xử lý:..........................................
L6. Rò mật 	¨ không	¨ có	
Xử lý:	¨ Điều trị bảo tồn	¨X quang can thiệp ¨ Mổ lại
 Tổn thương:..
 Xử lý:.....
L7.Ascites sau mổ (cổ trướng) 	¨ không	¨ Có	
Xử lý: ¨Điều trị nội khoa 	¨Chọc hút dẫn lưu
L8. Tràn dịch màng phổi: 	¨ không	¨ tràn dịch màng phổi ít hoặc vừa
¨ tràn dịch màng phổi nhiều, bn ổn định, không chọc hút
¨ tràn dịch màng phổi nhiều, phải chọc hút 	
Ghi rõ dịch màng phổi phát hiện trên SA (nếu có)..cm	
L9. Suy gan sau mổ: 	¨ không	¨ có
L10. Tắc mật do tổn thương đường mật ¨Không ¨Có
L11. Biến chứng chung sau mổ 	¨Không 	¨Có
L12. Phân độ biến chứng chung theo Dindo
¨Không biến chứng ¨Độ 1 	¨Độ 2 ¨Độ 3a ¨Độ 3b
 ¨Độ 4a 	¨Độ 4b ¨Độ 5
L13. Biến chứng khác (nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng tiết niệu, hẹp khí quản....) ghi nhận nếu có: ................................................................................................................................................
K. THEO DÕI XA (đánh giá tại thời điểm kết thúc nghiên cứu)
K1. Sống, tái phát và chết
¨Chết 
¨Sống có tái phát bệnh
¨Sống không có bệnh
K1. Phương thức ghi nhận 
¨Điện thoại phóng vấn người nhà ¨Khám lại trực tiếp và hỏi BN
K2. Các thăm dò đưa ra khi khám lại 
- CT ¨Không ¨Có
- Siêu âm ¨Không ¨Có
- Kết quả giá trị chỉ điểm u : AFP: CEA CA19-9
K2. Thời gian sống sau mổ .(tháng)
ngày chết (nếu đã chết) / / /
K3. Thời gian sống sau mổ không có bệnh  (tháng)
ngày tái phát bệnh / / 
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
STT
Họ và tên
Tuổi
Giới
Mã BA
Ngày mổ
Ngày ra viện
Chẩn đoán
1
Ngô Quang H
56
Nam
C22 - 26231
08/09/2011
19/09/2011
HCC
2
Lê Vũ N
33
Nam
C22 - 25944
19/09/2011
01/10/2011
HCC
3
Dương Văn T
46
Nam
C22 - 30217
13/10/2011
24/10/2011
HCC
4
Hoàng Trọng T
61
Nam
C22 - 39575
03/01/2012
11/01/2012
Ung thư đường mật trong gan
5
Đỗ Bích T
42
Nữ
C22 - 89
04/01/2012
16/01/2015
HCC
6
Bùi Thị Q
66
Nữ
C22 - 93
05/01/2012
20/01/2012
Ung thư đường mật trong gan
7
Nguyễn Văn S
47
Nam
C22 - 357
06/01/2012
14/01/2012
HCC
8
Nguyễn Văn T
66
Nam
C22 - 625
12/01/2012
20/01/2012
HCC
9
Lê Văn Đ
60
Nam
C22 - 2249
08/02/2012
15/02/2012
HCC
10
Nguyễn Văn L
62
Nam
C22 - 2751
09/02/2012
20/02/2012
HCC
11
Đặng Văn T
55
Nam
C22 - 3278
15/02/2012
23/02/2012
HCC
12
Phùng Thị Đ
59
Nữ
C22 - 5082
02/03/2012
12/03/2012
HCC
13
Nguyễn Hoàng P
49
Nam
C22 - 11264
26/04/2012
08/05/2012
HCC
14
Ngô Xuân C
53
Nam
C22 - 13386
16/05/2012
26/05/2012
HCC
15
Phạm Hữu S
38
Nam
C22 - 16598
12/06/2012
19/06/2012
HCC
16
Phan Sỹ M
52
Nam
C22 - 18488
27/06/2012
04/07/2012
HCC
17
Nguyễn Tất C
36
Nam
C22 - 21770
02/08/2012
13/08/2012
HCC
18
Hoàng Tiến L
52
Nam
C22 - 23162
02/08/2012
15/08/2012
HCC
19
Trịnh Thị Như H
39
Nữ
C22 - 26085
24/08/2012
01/09/2012
Ung thư gan di căn từ ung thư đại trực tràng
20
Lê Thị H
43
Nữ
C22 - 26169
24/08/2012
01/09/2012
HCC
21
Nguyễn Văn K
70
Nam
C22 - 27942
07/09/2012
20/09/2012
HCC
22
Ngô Văn Ch
40
Nam
C22 - 29089
17/09/2012
24/09/2012
HCC
23
Phùng Quang V
60
Nam
C18 - 27772
17/09/2012
02/10/2012
Ung thư gan di căn từ ung thư đại trực tràng
24
Nguyễn Mạnh T
57
Nam
C22 - 28434
13/09/2012
28/09/2012
HCC
25
Hoàng công S
64
Nam
C22 - 41525
28/12/2012
07/01/2013
HCC
26
Lê Hoàng T
54
Nam
C22 - 41199
26/12/2012
06/01/2013
HCC
27
Đỗ Văn C
54
Nam
C22 - 12529
09/05/2012
22/05/2012
HCC
28
Nguyễn Văn N
53
Nam
C18 - 12415
09/05/2012
16/05/2012
Ung thư gan di căn từ ung thư đại trực tràng
29
Đinh Bá V
36
Nam
C22 - 3111
17/02/2012
25/02/2012
HCC
30
Phạm Mạnh C
52
Nam
C22 - 21965
25/07/2012
07/08/2012
HCC
31
Phạm Hồng S
38
Nam
C22 - 08
02/01/2013
11/01/2013
HCC
32
Trần Thị T
65
Nữ
C22 - 1482
17/01/2013
25/01/2013
Ung thư đường mật trong gan
33
Đỗ Thị V
52
Nữ
C22 3475
04/02/2013
18/02/2013
Ung thư gan di căn từ ung thư đại trực tràng
34
Nguyễn Mạnh H
53
Nam
C22 - 3743
07/02/2013
18/02/2013
HCC
35
Võ Chiến T
49
Nam
C22 - 5800
06/03/2013
15/03/2013
HCC
36
Mẫn Đức T
45
Nam
C22 - 12006
24/05/2013
04/06/2013
HCC
37
Vũ Anh D
66
Nam
C22 - 14102
13/05/2013
23/05/2013
HCC
38
Đinh Văn T
57
Nam
C22 - 14693
17/05/2013
27/05/2013
HCC
39
Bùi thị N
53
Nữ
C22 - 18159
12/06/2013
24/06/2013
HCC
40
Nguyễn Văn T
47
Nam
C22 - 20255
28/06/2013
09/07/2013
HCC
41
Lê Bá H
44
Nam
C22 - 23752
24/07/2013
02/08/2013
HCC
42
Nguyễn Thị Minh T
61
Nữ
C22 - 23817
24/07/2013
05/08/2013
Ung thư đường mật trong gan
43
Đặng Thành Đ
44
Nam
C22 - 14509
07/08/2013
20/08/2013
HCC
44
Trịnh Quang T
51
Nam
C22 - 26431
15/08/2013
30/08/2013
HCC
45
Đặng Dương H
53
Nam
C22 - 29194
04/09/2013
16/09/2013
HCC
46
Trịnh Công T
56
Nam
C22 - 30167
11/09/2013
27/09/2013
Ung thư đường mật trong gan
47
Dương Thị D
70
Nữ
C22 - 34462
14/10/2013
24/10/2013
HCC
48
Hà Thị Liên A
49
Nữ
C22- 34293
16/10/2013
25/10/2013
HCC
49
Lê Thế B
66
Nam
C22 - 34681
16/10/2013
25/10/2013
HCC
50
Vũ Thị H
27
Nam
C22 - 34803
17/10/2013
24/10/2013
HCC
51
Nguyễn Văn Y
59
Nam
C22 - 34668
17/10/2013
31/10/2013
HCC
52
Hà Duy T
64
Nam
C22 - 35488
23/10/2013
01/11/2013
HCC
53
Phạm Văn S
66
Nam
C22 - 36176
28/10/2013
08/11/2013
HCC
54
Phan Văn Đ
66
Nam
C22 - 35960
28/10/2013
08/11/2013
HCC
55
Hà Văn T
31
Nam
C22 - 37035
04/11/2013
14/11/2013
HCC
56
Phạm Hồng H
41
Nam
C22 - 40072
04/12/2013
13/12/2013
HCC
57
Trần Văn M
56
Nam
C22 - 41680
12/12/2013
25/12/2013
HCC
58
Lã Văn Q
63
Nam
C22 - 5292
28/02/2013
11/03/2013
HCC
59
Nguyễn Đình C
61
Nam
C22 - 1358
23/01/2014
11/02/2014
HCC
60
Lê Công Minh D
50
Nam
C22 - 5851
03/03/2014
02/04/2014
HCC
61
Hồ Tú T
23
Nam
C22 - 6204
05/03/2014
18/03/2014
HCC
62
Nguyễn Quốc A
60
Nam
C22 - 6209
05/03/2014
15/03/2014
HCC
63
Phạm Tiến B
67
Nam
C22 - 6169
06/03/2014
24/03/2014
HCC
64
Nguyễn Thị N
56
Nữ
C22 - 3836
13/02/2014
26/02/2014
Ung thư gan di căn từ ung thư đại trực tràng
65
Hà Nam Đ
44
Nam
C22 - 1359
15/01/2014
07/02/2014
HCC
66
Trương Bá T
62
Nam
C22 - 8731
28/03/2014
07/04/2014
HCC
67
Lý Văn C
64
Nam
C22 - 11159
17/04/2014
28/04/2014
HCC
68
Nguyễn Đình H
36
Nam
C22 - 11160
17/04/2014
05/05/2014
HCC
69
Lê Hồng H
42
Nam
C22 - 6860
11/03/2014
20/03/2014
HCC
70
Phạm Văn T
51
Nam
C22 - 14107
12/05/2014
19/05/2014
HCC
71
Nguyễn Ngọc
54
Nam
C22 - 1433
15/01/2014
24/01/2014
HCC
72
Nguyễn Văn L
46
Nam
C22 - 3925
13/02/2014
28/02/2014
HCC