Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi chẩn đoán và điều trị các tổn thương tạng rỗng trong chấn thương bụng kín

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương bụng kín (CTBK) là chấn thương gây tổn thương các tạng trong ổ bụng (bao gồm cả sau phúc mạc, dưới phúc mạc như thận, bàng quang) nhưng không làm thông thương khoang ổ bụng với môi trường bên ngoài [1], [2]. 
CTBK có thể gây nên hội chứng chảy máu trong do vỡ tạng đặc, hội chứng viêm phúc mạc do vỡ tạng rỗng hoặc kết hợp cả 2 loại thương tổn trên. Thống kê gần đây cho thấy CTBK chiếm khoảng 8-10% tổng số các tai nạn, trong đó 70 - 75% là do tai nạn giao thông; 60% CTBK nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương [4]. Tại bệnh viện Việt Đức, hàng năm trung bình có khoảng 400 CTBK, trong đó tổn thương tạng rỗng (TTTR) chiếm từ 22 - 48% các tạng bị tổn thương trong ổ bụng [3].
Chẩn đoán CTBK dựa vào dấu hiệu lâm sàng như các dấu hiệu thành bụng (co cứng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc), các dấu hiệu cận lâm sàng như xét nghiệm máu, sinh hóa, chụp X quang bụng, siêu âm, chụp cắt lớp, chọc rửa ổ bụng Tuy vậy cho tới nay, chẩn đoán CTBK vẫn còn gặp không ít khó khăn, nhất là khi nạn nhân trong tình trạng có tổn thương phối hợp như chấn thương sọ não (CTSN), chấn thương ngực làm lu mờ các triệu chứng ổ bụng dẫn đến dễ bị bỏ sót, hoặc xử trí muộn [5]. Vì thế, trong cấp cứu chấn thương bụng đòi hỏi bác sỹ ngoại khoa trong một khoảng thời gian ngắn với thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng tối thiểu phải sớm đưa ra được chỉ định điều trị để giảm bớt tỷ lệ biến chứng do xử trí muộn hoặc mở bụng thăm dò (mở bụng không có tổn thương). Có đến 10 – 66% trường hợp tử vong trong CTBK là do chẩn đoán chậm dẫn đến mổ muộn hoặc chẩn đoán sai dẫn đến chỉ định sai về kỹ thuật [5]. 
Những thập niên gần đây, nội soi ổ bụng (NSOB) và phẫu thuật nội soi (PTNS) ứng dụng chẩn đoán và điều trị CTBK, nhất là trong trường hợp nghi ngờ thương tổn tạng rỗng, được áp dụng rộng rãi ở nhiều nước khác nhau trên thế giới và đã chứng minh được là phương pháp có nhiều tính ưu việt. NSOB hoặc PTNS giúp chẩn đoán chính xác thương tổn các tạng trong ổ bụng và thực hiện xử trí tổn thương tương đối dễ dàng, nhất là ở những vị trí chật hẹp nằm sâu trong ổ bụng, làm tăng tính an toàn cho cuộc mổ; giảm mất máu; giảm đau; giúp người bệnh sớm phục hồi chức năng của ống tiêu hóa sau mổ; hạn chế các biến chứng hô hấp, tiết niệu do nằm lâu; tiết kiệm được kháng sinh và thuốc giảm đau sau mổ; hạ thấp thời gian nằm viện [24],[107],[50].
Ở nước ta, việc ứng dụng NSOB và PTNS vào chẩn đoán và điều trị CTBK đã được ứng dụng từ những năm 90 của thế kỷ trước. Đã có một số nghiên cứu đánh giá khả năng chẩn đoán và can thiệp trong nội soi ổ bụng trong CTBK [2],[23],[51]. Tuy nhiên để điều trị thực thụ tổn thương các tạng trong ổ bụng bằng PTNS thì vẫn còn là một vấn đề được nhiều phẫu thuật viên (PTV) quan tâm. Vì vậy đề tài này được thực hiện nhằm 2 mục tiêu:
Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Đánh giá giá trị của PTNS ổ bụng chẩn đoán các tổn thương tạng rỗng trong chấn thương bụng kín.
 Đánh giá kết quả sớm điều trị các tổn thương tạng rỗng bằng PTNS ổ bụng trong chấn thương bụng kín.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược về giải phẫu định khu ổ bụng [9]
Ổ bụng là một khoang dưới cơ hoành, kéo xuống tận chậu hông, có một cột trụ là cột sống ngực và cột sống thắt lưng, có hai khung xương mắc ở hai đầu. Ổ bụng được chia làm 9 vùng bởi 4 đường cơ bản: đường giữa đòn hai bên, đường ngang nối 2 điểm thấp nhất của bờ sườn hai bên và đường ngang nối gai chậu trước trên hai bên với nhau. Chín vùng đó là: vùng hạ sườn phải, vùng thượng vị, vùng hạ sườn trái, vùng thắt lưng phải, vùng thắt lưng trái trái, vùng rốn, vùng hố chậu phải, vùng hố chậu trái và vùng hạ vị.
Tương ứng với mỗi vùng phân chia trên thành bụng có định khu các tạng rỗng hoặc các phần của tạng rỗng khác nhau.
Hình 1.1: Các vùng ổ bụng [10]
Hình 1.2: Phân khu các vùng của ổ bụng [10]
- Vùng dưới sườn phải:
Được giới hạn bên trái bởi đường giữa đòn phải, bên phải bởi thành bụng phải, ở dưới bởi đường dưới sườn và ở trên bởi vòm hoành bên phải. Tương ứng trong ổ bụng có gan phải, túi mật, đường mật, tá tràng, đại tràng góc gan. Đại tràng góc gan và một phần tá tràng là tạng cố định, vết thương và chấn thương vùng tương ứng dễ gây tổn thương các tạng này. Tổn thương tạng rỗng tại vùng này có thể gặp ở đại tràng góc gan và túi mật.
- Dưới sườn trái:
Vùng dưới sườn trái được giới hạn bên trái là thành bụng, bên phải là đường dưới đòn trái, ở trên là vòm hoành phải và ở dưới là đường dưới sườn. Trong vùng này có lách, đại tràng góc lách, do vậy vết thương và chấn thương vùng này dễ gây tổn thương các tạng này.
- Vùng thượng vị: 
Là vùng nằm giữa 2 vùng dưới sườn phải và dưới sườn trái, nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang. Vùng này được giới hạn phía trên là cơ hoành, phía dưới là đường dưới sườn, hai bên là đường giữa đòn phải và trái. Vùng này gồm gan trái, dạ dày, đại tràng ngang, tụy. Trong đó dạ dày, đại tràng ngang là di động, tụy là tạng nằm sau phúc mạc, vết thương và chấn thương vùng này dễ tổn thương dạ dày, gan trái.
- Vùng thắt lưng phải:
Vùng thắt lưng phải được giới hạn phía trên bởi đường dưới sườn, phía dưới bởi đường nối gai chậu trước trên hai bên, bên phải bởi thành bụng bên, bên trái bởi đường giữa đòn phải. Trong vùng này có đại tràng phải, thận tuyến thượng thận phải là tạng nằm sau phúc mạc, đại tràng phải dính vào thành bụng sau bới mạc Told do vậy vết thương và chấn thương vùng này có thể làm tổn thương các tạng trên. 
- Vùng quanh rốn:
Là vùng được giới hạn bởi cả 4 đường cơ bản: phía trên là đường dưới sườn, phía dưới là đường nối gai chậu trước trên hai bên, bên phải là đương giữa đòn phải, bên trái là đường giữa đòn trái. Tương ứng trong ổ bụng có các quai ruột non. Mạc nối lớn và mạc treo ruột. Vết thương và chấn thương vùng này dễ gây tổn thương ruột non và lòi tạng.
- Vùng mạng sườn trái:
Vùng thắt lưng trái được giới hạn phía trên bởi đường dưới sườn, phía dưới bởi đường nối gai chậu trước trên hai bên, bên trái bởi thành bụng bên, bên phải bởi đường giữa đòn trái. Tương ứng trong ổ bụng có đại tràng trái, thận và tuyến thương thận trái. Cũng giống như vùng mạng sườn phải, vết thương và chấn thương vùng mạng sườn trái cũng có thể gây tổn thương các tạng này.
- Vùng hố chậu phải:
Là vùng được giới hạn ở trên bởi đường đường nối gai chậu trước trên hai bên, ở dưới bởi dây chằng bẹn bên phải, ở bên trái bởi đường giữa đòn phải và giới hạn bên phải bởi thành bụng bên. Tạng rỗng ở vùng này có manh tràng, ruột thừa. Ngoài ra ở phụ nữ còn có buồng trứng phải.
- Vùng hố chậu trái:
Giới hạn của vùng hố chậu trái bao gồm: bên phải là đường giữa đòn trái, bên trái là thành bụng bên, ở trên là đường nối gai chậu trước trên hai bên, ở dưới là dây chằng bẹn bên trái. Đối chiếu trong ổ bụng có đại tràng sigma, buồng trứng trái nếu ở phụ nữ. Trong đó đại tràng sigma là tạng di động có thể vắt sang cả vùng rốn và hạ vị.
- Vùng hạ vị:
Vùng hạ vị nằm giữa vùng hố chậu hai bên. Giới hạn trên là đường nối gai chậu trước trên hai bên, phía dưới được giới hạn bởi xương mu và dây chằng bẹn hai bên. Tương ứng trong ổ bụng có tử cung, bàng quang, trực tràng, đều là các tạng nằm ngoài phúc mạc, chấn thương vùng này có thể gây tổn thương các tạng trên. Nằm sau phúc mạc còn có động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ bụng chạy hai bên cột sống xuống vùng chậu hông, tách ra động tĩnh mạch chậu trong, ngoài. Vết thương và chấn thương thành bụng trước, thành bụng sau hay tầng sinh môn đều có thể gây tổn thương hệ mạch máu này.
Việc nắm vững giải phẫu định khu các tạng trong ổ bụng, hiểu rõ cơ chế chấn thương của bệnh nhân kết hợp thăm khám lâm sàng tỉ mỉ giúp cho người thầy thuốc có thể bước đầu chẩn đoán được các tạng bị tổn thương trong ổ bụng do chấn thương.
1.2. Các hình thái tổn thương tạng rỗng trong CTBK
Có rất nhiều nguyên nhân gây nên tổn thương các tạng trong ổ bụng: bị đánh, bị va đập, bị đè ép, do ngã từ trên cao, sức ép do nổ Lực tác động vào các tạng theo 2 cơ chế chính: tác động trực tiếp và tác động gián tiếp. Tuy nhiên trong đa số các trường hợp tai nạn không thể phân biệt hai cơ chế vì có thể do cả hai [11], [12].
1.2.1. Cơ chế tác động
1.2.1.1. Cơ chế tác động trực tiếp
Do các lực trực tiếp tác động lên thành bụng truyền đến các tạng. Do thành bụng phía trước và hai bên chỉ bao gồm cơ rất đàn hồi, mềm dẻo khi bị tai nạn bất ngờ nạn nhân thường không chủ động căng cơ chống đỡ nên lực tác động hầu như nguyên vẹn lên tạng bên trong. Nếu cơ thành bụng căng lên chống đỡ lực tác động thì lực tác động trực tiếp lên tạng giảm đi nhiều nhưng lại gây tăng áp ổ bụng đột ngột gián tiếp làm tổn thương một số tạng như bàng quang, cơ hoành[4],[5],[11].
Các tạng có cấu trúc đặc, giòn như gan, lách, thận rất dễ bị nứt vỡ. Các tạng rỗng do tính chất đàn hồi ít bị tổn thương hơn. Tạng rỗng bị tổn thương chủ yếu khi bị kẹt giữa lực tác động và một nền cứng ở phía sau (cột sống) cho nên các tạng thường bị tổn thương là khung tá tràng, quai ruột nằm trước cột sống khi bị tác động. Tạng rỗng còn dễ bị tổn thương khi trong lòng căng đầy ví dụ như dạ dày căng khi ăn no, ruột căng hơi, bàng quang đầy nước tiểu khi có lực tác động gây tăng áp đột ngột dẫn đến rạn, vỡ. 
1.2.1.2. Cơ chế tác động gián tiếp
Đây là cơ chế gây tổn thương không do lực tác động trực tiếp qua thành bụng vào các tạng. Khi cơ thể di chuyển với tốc độ cao trên các phương tiện giao thông nếu gặp tai nạn dừng đột ngột, cũng như bị rơi từ trên cao xuống, các tạng trong cơ thể đang cùng di chuyển với cùng một vận tốc cũng bị dừng đột ngột, nhưng còn di chuyển tiếp về phía trước theo quán tính. Các tạng trong cơ thể có khối lượng khác nhau, nặng như gan (1500 gr), lách (250 gr), đến các tạng nhẹ hơn như ruột, túi mật khi dừng đột ngột sẽ có các quán tính khác nhau như vậy sẽ có sự giằng xé giữa các tạng, giằng xé giữa tạng và các phương tiện cố định (dây chằng, mạc treo, mạch máu). Ngoài ra khi dừng đột ngột còn có hiện tượng va đập các tạng với thành bụng rồi dội ngược tương tự trong chấn thương sọ não. Tuy nhiên do thành bụng đàn hồi và các tạng vững chắc hơn tổ chức não nên không xảy ra đụng giập do hiện tượng này. Tổn thương thường gặp do cơ chế này là xé rách thanh mạc, bao tạng xung quanh chỗ bám các dây chằng, mạc dính vào tạng vì vậy đường rách thường nông có thể tự cầm máu nhưng cũng có thể chảy máu nhiều gây sốc nếu chỗ bám là mạch máu. Trong cơ chế này thành bụng nguyên vẹn không có dấu tích tổn thương.
1.2.1.3. Sức ép
Đây là một chấn thương đặc biệt. Lực tác động theo kiểu trực tiếp nhưng do áp suất lớn tăng đột ngột từ các vụ nổ làm không gian xung quanh trong đó có cơ thể người giãn nở đột ngột rồi trở lại cũng rất nhanh, hiện tượng này gây hủy hoại các tạng rất lớn. Nhu mô các tạng bị tác động toàn bộ từ trung tâm đến ngoại vi, xung huyết, đụng giập trên diện rộng. 
1.2.1.4. Phối hợp các cơ chế 
Trên thực tế trong một trường hợp tai nạn các tạng bị tổn thương do nhiều cơ chế gây nên ví dụ nạn nhân đang di chuyển với tốc độ cao dừng đột ngột, đập bụng vào các chướng ngại vật xung quanh như dây an toàn, thành ghế, tay lái xe, vật cứng nào đó các tạng vừa bị giằng xé, vừa bị tác động trực tiếp. 
Một số trường hợp xương chậu vỡ, xương sườn thấp bị gãy do va đập là nguyên nhân tiếp theo chọc vào các tạng, rất hay gặp vỡ bàng quang, rách cơ hoành, rách gan, rách mạch máu tiểu khung do cơ chế này.
1.2.2. Các tổn thương cơ bản và tiến triển [12]
1.2.2.1. Tụ máu dưới thanh mạc
Thanh mạc bao bọc tạng còn nguyên vẹn nhưng mạch máu tại chỗ hoặc lân cận bị vỡ chảy máu. Tùy theo mạch máu tổn thương nhỏ hay lớn dẫn đến khối máu tụ nhỏ hoặc lớn. Khối máu tụ lớn có thể chứa hàng lít máu, khi căng giãn quá dẫn đến hiện tượng thẩm thấu huyết tương và thành phần hữu hình của máu vào ổ bụng thậm chí chảy máu khi thanh mạc bị nứt vỡ. Khi đó mặc dù không có tổn thương tạng trong ổ bụng nhưng có thể vẫn có nhiều dịch ổ bụng, dịch hồng đỏ hoặc là nước máu. Nếu ở tạng rỗng là hình thái tụ máu mạc treo, tụ máu thanh mạc ruột. Nếu ở sau phúc mạc là tụ máu sau phúc mạc. Các ổ chảy máu (máu tụ) thường tan biến không để lại dấu vết nhưng cũng có thể trở thành u hạt viêm kèm theo xơ hóa [12]. 
1.2.2.2. Rách thanh mạc, bao tạng
Thanh mạc, bao tạng bị rách đơn thuần chủ yếu do bị giằng xé theo cơ chế gián tiếp. Đường rách có thể nhỏ nhưng có thể lớn, một phần hoặc hết chu vi (ống tiêu hóa). Do đường rách nông không tổn thương mạch lớn nên tổn thương có thể tự cầm máu được. Dù sao tổn thương cũng ít nhiều gây chảy máu để lại trong ổ bụng một lượng dịch nhất định.
1.2.2.3. Tụ máu, đụng giập nhu mô
Tổn thương xảy ra ở tạng đặc do một vùng cấu trúc tạng (mô liên kết, mạch máu, ống tuyến) bị phá vỡ, chảy máu, thường theo cơ chế tác động trực tiếp. Vùng tổn thương có thể to hoặc nhỏ, ở sâu hoặc ở nông, thông với đường vỡ, đường bài tiết hoặc không. Vùng đụng giập nhỏ hoặc sâu trong nhu mô, nên nhìn ngoài bề mặt không phát hiện được. Nếu vùng này lớn hoặc gần bề mặt sẽ thấy màu sắc thay đổi thường là có màu tím của máu tụ, sờ bằng tay sẽ thấy mật độ mềm hơn so với vùng lành xung quanh. Vùng chảy máu lớn có thể làm cho tạng to ra, căng hơn, thậm chí nứt vỡ. Nếu đường bài tiết tổn thương thông với vùng đụng giập, chảy máu sẽ biểu hiện bằng đái máu (vỡ thận), chảy máu đường mật (vỡ gan)
Vùng tụ máu, đụng giập có thể tiến triển theo nhiều hướng
- Tự tiêu đi không để lại dấu vết: khi kích thước vùng tổn thương nhỏ, các hồng cầu thoát quản, tổ chức chết sẽ được đại thực bào tiêu hết. 
- Tụ máu dạng nang (nang giả): thường do chảy máu lớn, có ranh giới. Máu chưa kịp tiêu biến hết nhưng xung quanh đã xơ hóa tạo thành vỏ xơ trắng nhạt, dịch trong nang lỏng màu máu đen hoặc vàng nhạt và dẫn đến không màu. Nếu ổ máu tụ này nhiễm khuẩn sẽ tạo nên ổ áp xe, có thể tự vỡ hoặc phải dẫn lưu.
- Hoại tử đông: vùng đụng giập do cấu trúc mô bị phá hủy, thiếu máu hình thành ổ hoại tử, mới đầu ổ hoại tử có màu xám đục mật độ chắc. Trên vi thể thấy các mảnh bào tương toan tính tập trung thành cục hay mảng. Rải rác bên trong có các mảnh nhân, tạo thành những thể bắt màu. Người ta còn có thể nhận ra cấu trúc mô cũ đặc biệt là cấu trúc mô đệm, cách sắp xếp của tế bào, hình ảnh những sợi chun của huyết quản. Tương lai của hoại tử đông cũng là nhuyễn hóa và tiêu lỏng dần do tác dụng của men tiêu hóa. 
- Hoại tử lỏng hay nhuyễn hóa: trước tiên ổ hoại tử có màu xám đục sau đó nhuyễn hóa và nhanh chóng bị hóa lỏng do tác dụng của men tiêu hóa. Trên vi thể thấy cấu trúc mô bị tiêu biến trong đám vỏ cấu trúc kém bắt màu với phẩm nhuộm. Khi bị nhiễm khuẩn ổ hoại tử lỏng này sẽ hình thành ổ áp xe [4].
Khác với tạng đặc giàu mạch máu, tạng rỗng nuôi dưỡng kém hơn, khi bị chấn thương thường bị trên một diện rộng nên một vùng (một đoạn ống tiêu hóa) có tổn thương vi mạch. Một đoạn ống tiêu hóa bị tổn thương kém nuôi dưỡng dẫn tới hiện tượng phù nề, sung huyết. Quai ruột giãn to hơn bình thường thành dày, phù mọng, màu tím (sung huyết) hoặc nhợt (thiếu máu, phù).
1.2.3. Tạng bị tổn thương [1],[12],[13].
1.2.3.1. Dạ dày
Thành dạ dày rất dày, dày nhất ống tiêu hóa, rộng rãi, di động lại được cấp máu rất tốt nên hiếm khi bị tổn thương. Tỷ lệ ... thiếu máu:
1. Thiếu máu
2. Không thiếu máu
19. Tổn thương phối hợp:
	1. Sọ não:
1. Máu tụ nội sọ
2. VTSN
	2. CTB kín vỡ tạng đặc:
	1. Vỡ tạng đặc	
2. Không vỡ tạng đặc
3. Chấn thương ngực:
1. TMTKMF
2. Gẫy xương sườn
3. Không
4. CTCS: 
1. CTCS không liệt
2. CTCS có liệt
3. Không
5. CT chi:
1. Có CT chi
2. Không
3. Vị trí gẫy
6. VXC:
1. Không
2. VXC vững
3. VXC không vững
7. Các thủ thuật:
NKQ:
Không
Có
Sonde dạ dày:
Không
Có, dịch có máu
Có, dịch nâu sẫm
Có, dịch trong
Thông đái:
	1. Không
Có, nước tiểu trong
Có, nước tiểu có máu
DLMP:
Không
DLMP ra máu
DLMP ra khí
DLMP ra khí và máu
20. Tiền sử bệnh:
	1. Nội khoa:
 1. Không
 2. Đái tháo đường
Cao huyế táp
Lao
Tâm phế mãn
Khác
2. Ngoại khoa:
1. Không mổ
2. Mổ cũ 1 lần
3. Mổ cũ trên 2 lần
21. Thăm khám bụng:
a. Tổn thương thành bụng:
1. Xây xát
2. Rách da
3. Tụ máu
4. Sẹo mổ cũ
b. Vị trí tổn thương:
	1. HSF
	2. TV
	3. HST
	4. MSF
	5. Quanh rốn
	6. MST
	7. HCF
	8. Hạ vị
	9. HCT
c. Bụng:
1. Không chướng
2. Bụng chướng
d. Triệu chứng khi khám bụng:
1. Bụng mềm
2. Phản ứng thành bụng
3. Cảm ứng FM
4. Khác
e. Chẩn đoán lâm sàng:
22. Cận lâm sàng:
	1. Xét nghiệm:
	Hồng cầu:
Bình thường
Giảm
Bạch cầu:
< 10.000
>10.000
	HCT: %
1. Bình thường	
2. Giảm
	Sinh hóa máu:
Hồng cầu
Bạch cầu
HB
Tiểu cầu
Hematocrit
Ure
SGOT
Creatinin
SGPT
Amylase
Bilirubin TP
Prothrombin
Bilirubin TT
Abumin
αFP
CEA
CA19-9
2. XQ bụng không chuẩn bị:
1. Bình thường
2. Liềm hơi
3. Quai ruột giãn
4. Dịch ổ bụng
5. HA vỡ cơ hoành
6. Khác
Siêu âm bụng:
Dịch ổ bụng:
Không có dịch OB
Có dịch OB
Dịch đục
Khác
Số lượng:
Vị trí:
Dauglas
Khoang Morison
Hố lách
Vòm hoành
Giữa các quai ruột
Khác
Chụp CT:
Dịch ổ bụng:
Không có dịch
Dịch khu trú
Khí sau phúc mạc
Khác
Khí trong ổ bụng:
1. Không có tổn thương
2. Khí trong ổ bụng
3. Khí sau phúc mạc
4. Khác
Tổn thương tạng đặc:
1. Không tổn thương
2. CT gan
3. CT lách
4. CT tụy
5. CT thận
6. Khác
Chọc rửa ổ bụng: 
a. Tính chất dịch 
1. Không có dịch
2. Dịch máu đỏ
3. Dịch tiêu hóa
b. Đếm bạch cầu
1. Dưới 100.000
2. Trên 100.000
3. Amylaza
23. Chẩn đoán:
1. Vỡ tạng rỗng
2. TD vỡ tạng rỗng
3. Khác
24. Gây mê:
Kháng sinh dự phòng trước mổ:	1. Có	2. Không	
Ngày tháng: 
Thời gian bắt đầu.. Thời gian kết thúc.
Phương pháp gây mê
Bác sỹ gây mê:.
Tổng dịch truyền:
Dịch keo:	
Muối 9%o:	
Đường 10%:	
Đường 5%:	
Máu toàn phần	
Hồng cầu khối	
Plasma	
Abumin	
Khác	
Tổng lượng máu mất: .
Số lượng nước tiểu:.
Tai biến khi gây mê:.
Tử vong trong mổ:.
24. Mổ
Phẫu thuật viên:.
Thời gian bắt đầu mổ:Thời gian kết thúc mổ:.
Thời gian mổ:
Mô tả tổn thương trong mổ:
1. Dịch ổ bụng
2. Nhiều máu trong bụng
3. Tổn thương dạ dày
4. Tổn thương ruột non
5. Tổn thương đại tràng
6. Tổn thương bàng quang
7. Tổn thương túi mật
8. Tổn thương tá tràng
9. Tổn thương lách
10. Tổn thương tụy
11. Tổn thương gan
12. Tổn thương thận
13. Khác
Loại phẫu thuật:
1. Nội soi điều trị
2. Nội soi chuyển mở
3. Nội soi hỗ trợ
24.1. Nhóm nội soi điều trị
Thời gian mổ (phút) 
Số lượng trocart trong mổ:
1. 1 Trocart
2. 3 Trocart
3. 4 Trocart
Tình trạng ổ bụng:
1. OB sạch
2. OB nhiều máu
3. OB có dịch tiêu hóa
4. OB có nước tiểu
5. Khác
Lượng dịch trong OB:..
Vị trí tổn thương:
1. Không tổn thương
2. Dạ dày
3. Tá tràng
4. Ruột non
5. Đại tràng
6. Trực tràng
7. Bàng quang
8. Cơ hoành
9. Khác
	Độ tổn thương tạng rỗng:
Độ 1
Độ 2
Độ 3
Độ 4
Tổn thương tạng đặc kèm theo:
Không tổn thương
Vỡ gan
Vỡ lách
Vỡ tụy
Vỡ thận
Khác
Thái độ xử trí: 
NS điều trị
NS chuyển mở
3. NS hỗ trợ
Xử trí tổn thương:
Dạ dày, tá tràng:
Khâu
Cắt dạ dày
3.Khác
Ruột non:
Khâu RN
Cắt đoạn ruột
Đưa 2 đầu ruột ra ngoài
Đại tràng:
1. Khâu
2. Cắt đoạn đại tràng
3. Đưa 2 đầu làm HMNT
3. PT Hartman
5. Khác
Bàng quang:
1. Khâu, DLBQ
2. Khâu, không DLBQ
3. Khác
Cơ hoành:
1. Khâu cơ hoành
2. Khác
Thiết bị cầm máu: 
1. Đốt điện
2. Clip
3. Khâu buộc
4. Dao siêu âm
5. Máy cắt
6. Khác
Thiết bị khâu nối: 
1. Khâu nối trong OB
2. Máy nối
3. Khâu nối ngoài OB
4. Khác
Dẫn lưu:
1. Kehr OMC
2. Volkehr
3. Mở thông H.Tràng
4. Khác
Tai biến trong mổ:
1. Chảy máu
2. Rách TM cửa
3. Rách TM chủ
4.Rối loạn đông máu
5. Khác
24.2. Nhóm nội soi chuyển mở : 
Thời gian mổ (phút) 
Tình trạng ổ bụng:
1. OB sạch
2. OB nhiều máu
3. OB có dịch tiêu hóa
4. OB có nước tiểu
5. Khác
Lượng dịch trong OB:..
Vị trí tổn thương:
1. Không tổn thương
2. Dạ dày
3. Tá tràng
4. Ruột non
5. Đại tràng
6. Trực tràng
7. Bàng quang
8. Cơ hoành
9. Khác
	Độ tổn thương tạng rỗng:
1.Độ 1
2.Độ 2
3.Độ 3
4.Độ 4
Tổn thương tạng đặc kèm theo:
Không tổn thương
Vỡ gan
Vỡ lách
Vỡ tụy
Vỡ thận
Khác
Xử trí tổn thương:
Dạ dày, tá tràng:
Khâu
Cắt dạ dày
3.Khác
Ruột non:
Khâu RN
Cắt đoạn ruột
Đưa 2 đầu ruột ra ngoài
Đại tràng:
1. Khâu
2. Cắt đoạn đại tràng
3. Đưa 2 đầu làm HMNT
3. PT Hartman
5. Khác
Bàng quang:
1. Khâu, DLBQ
2. Khâu, không DLBQ
3. Khác
Cơ hoành:
1. Khâu cơ hoành
2. Khác
Thiết bị cầm máu: 
1. Đốt điện
2. Clip
3. Khâu buộc
4. Dao siêu âm
5. Máy cắt
6. Khác
Thiết bị khâu nối: 
1. Khâu nối trong OB
2. Máy nối
3. Khâu nối ngoài OB
4. Khác
Dẫn lưu:
1. Kehr OMC
2. Volkehr
3. Mở thông H.Tràng
4. Khác
Tai biến trong mổ:
1. Chảy máu
2. Rách TM cửa
3. Rách TM chủ
4. Rối loạn đông máu
5. Khác
24.3. Nhóm nội soi hỗ trợ:
Thời gian mổ (phút) 
Tình trạng ổ bụng:
1. OB sạch
2. OB nhiều máu
3. OB có dịch tiêu hóa
4. OB có nước tiểu
5. Khác
Lượng dịch trong OB:..
Vị trí tổn thương:
1. Không tổn thương
2. Dạ dày
3. Tá tràng
4. Ruột non
5. Đại tràng
6. Trực tràng
7. Bàng quang
8. Cơ hoành
9. Khác
	Độ tổn thương tạng rỗng:
Độ 1
Độ 2
Độ 3
Độ 4
Tổn thương tạng đặc kèm theo:
Không tổn thương
Vỡ gan
Vỡ lách
Vỡ tụy
Vỡ thận
Khác
Xử trí tổn thương:
Dạ dày, tá tràng:
Khâu
Cắt dạ dày
3.Khác
Ruột non:
Khâu RN
Cắt đoạn ruột
Đưa 2 đầu ruột ra ngoài
Đại tràng:
1. Khâu
2. Cắt đoạn đại tràng
3. Đưa 2 đầu làm HMNT
3. PT Hartman
5. Khác
Bàng quang:
1. Khâu, DLBQ
2. Khâu, không DLBQ
3. Khác
Cơ hoành:
1. Khâu cơ hoành
2. Khác
Thiết bị cầm máu: 
1. Đốt điện
2. Clip
3. Khâu buộc
4. Dao siêu âm
5. Máy cắt
6. Khác
Thiết bị khâu nối: 
1. Khâu nối trong OB
2. Máy nối
3. Khâu nối ngoài OB
4. Khác
Dẫn lưu:
1. Kehr OMC
2. Volkehr
3. Mở thông H.Tràng
4. Khác
Tai biến trong mổ:
1. Chảy máu
2. Rách TM cửa
3. Rách TM chủ
4. Rối loạn đông máu
5. Khác
25. Hậu phẫu sau mổ:
a. Ngày nằm viện:
b. Thời gian lưu thông tiêu hóa trở lại:
c. Kháng sinh:
d. Dịch truyền:
e. Biến chứng trong 24h đầu:
1. Chảy máu
2. Suy hô hấp
3. Ngừng tim
4.TK-TMMP
5. Suy thận
6. Khác
f. Biến chứng trong thời gian nằm viện:
1. Chảy máu
2. Viêm phổi
3. Sót tổn thương
4.TK-TMMP
5. Tắc ruột sớm
6. Ápxe tồn dư
7.Rò mật
8. Rò tiêu hóa
9 Viêm phúc mạc
10.Tử vong
g. Điều trị biến chứng:
1. Không mổ
2. Thủ thuật
3. Mổ lại
h. Thời gian xảy ra biến chứng sau mổ:..
i. Số lần chỉ định mổ lại..
k. Chết sau mổ:
1. Suy kiệt
2. Ngừng tim
3. Suy hô hấp
4. Suy đa tạng
5. Nhiễm trùng
6. Nhiễm độc
7. Khác
m. Thời gian chết sau mổ:..
26. Kết quả sau mổ:
1. Tốt
2. Khá
3. Trung bình
4. Khác
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO	BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LÊ VIỆT KHÁNH
nghiªn cøu øng dông cña phÉu thuËt néi soi chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ c¸c tæn th­¬ng t¹ng rçng trong chÊn th­¬ng bông kÝn
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO	BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LÊ VIỆT KHÁNH
nghiªn cøu øng dông cña phÉu thuËt néi soi chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ c¸c tæn th­¬ng t¹ng rçng trong chÊn th­¬ng bông kÝn
Chuyên ngành	: Ngoại tiêu hóa
Mã số	: 62720125
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
	GS.TS. Trần Bình Giang
	GS.TS. Hà Văn Quyết
HÀ NỘI - 2017
LêI C¶M ¬N
	Trước tiên, cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành tới GS.TS. Trần Bình Giang, GS.TS. Hà Văn Quyết những người thầy đã tận tình hướng dẫn, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.	
	Xin chân thành cảm ơn TS. Dương Trọng Hiền người thầy, người anh đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian học tập và nghiên cứu.
	 Xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Ban giám hiệu, các thầy cô ở Bộ môn Ngoại và Phòng đào tạo sau đại học Trường đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.	
	Tôi cũng xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Đức Tiến cùng các bác sỹ, điều dưỡng Khoa Phẫu thuật cấp cứu Tiêu hóa, Trung tâm Đào tạo và Chỉ đạo tuyến Bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy Cô, các anh chị và các bạn đồng nghiệp đã tận tình chỉ bảo, góp ý và giúp tôi hoàn thiện luận án.
Xin trân trọng cám ơn các bệnh nhân là đối tượng cũng như là động lực giúp tôi thực hiện nghiên cứu đề tài này.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn Bố, Mẹ đã sinh thành và nuôi dưỡng tôi khôn lớn và là nguồn động viên to lớn cổ vũ tôi học tập, phấn đấu, luôn bên cạnh tôi để răn dạy và nâng đỡ tôi trong từng bước đi của cuộc đời. Tôi xin cảm ơn vợ và các con tôi là nguồn động viên, cổ vũ mạnh mẽ, chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua mọi khó khăn thử thách và hoàn thành luận án.
	Hà Nội, ngày 10 tháng 9 năm 2017
	 Lê Việt Khánh	
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Việt Khánh, nghiên cứu sinh khóa 28, trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại tiêu hóa, xin cam đoan: 
1. 	Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy: GS.TS. Trần Bình Giang, GS.TS. Hà Văn Quyết.
2. 	Công trình này không trùng lặp với bất kỳ đề tài tiến sĩ nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
3. 	Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này. 
Hà Nội, ngày tháng năm 2017
Tác giả
Lê Việt Khánh
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN	Bệnh nhân
CHT	Cộng hưởng từ
CLVT	Cắt lớp vi tính
CROB	Chọc rửa ổ bụng
CTBK	Chấn thương bụng kín
CTSN	Chấn thương sọ não
NSOB	Nội soi ổ bụng
PTNS	Phẫu thuật nội soi
TTTR	Tổn thương tạng rỗng
HATĐ	Huyết áp tối đa
HATT	Huyết áp tối thiểu
CTCS	Chấn thương cột sống
Hct	Hematocrit
NSĐT	Nội soi điều trị
NSHT	Nội soi hỗ trợ
ĐCT	Đa chấn thương
TR	Theo rõi
PTV	Phẫu thuật viên.
MỤC LỤC
CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: 	Phân loại tổn thương dạ dày theo AAST	10
Bảng 1.2: 	Phân loại chấn thương tá tràng theo AAST	11
Bảng 1.3: 	Phân độ tổn thương ruột non, đại tràng theo AAST	12
Bảng 1.4: 	Phân độ tổn thương trực tràng theo AAST	13
Bảng 1.5: 	Phân độ tổn thương bàng quang theo AAST	14
Bảng 3.1: 	Tỷ lệ nguyên nhân tai nạn	64
Bảng 3.2: 	Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi vào viện	64
Bảng 3.3: 	Triệu chứng thăm khám lúc vào viện	65
Bảng 3.4: 	Các loại thương tổn đi kèm CTBK	66
Bảng 3.5: 	Triệu chứng khi khám bệnh	67
Bảng 3.6: 	Kết quả xét nghiệm công thức máu	67
Bảng 3.7: 	Kết quả xét nghiệm công thức máu và sinh hóa máu	68
Bảng 3.8: 	Các dấu hiệu thường gặp trên XQ của chấn thương bụng kín vỡ tạng rỗng	68
Bảng 3.9: 	Khả năng phát hiện khí tự do ổ bụng trên CLVT	70
Bảng 3.10: 	Khả năng phát hiện dịch tự do ổ bụng trên CLVT	70
Bảng 3.11: 	Những tổn thương tạng đặc phát hiện được trên phim chụp CLVT	70
Bảng 3.12: 	Chẩn đoán trước mổ	71
Bảng 3.13: Số lượng dịch xác định qua NSOB	72
Bảng 3.14: 	Phân bố tính chất dịch thấy qua nội soi	72
Bảng 3.15: 	Tổn thương tạng thấy qua nội soi	73
Bảng 3.16: 	Tổn thương túi mật	73
Bảng 3.17: 	Tổn thương dạ dày	74
Bảng 3.18: 	Tổn thương tá tràng	74
Bảng 3.19: 	Tổn thương ruột non	74
Bảng 3.20: 	Tổn thương đại tràng	75
Bảng 3.21: 	Tổn thương bàng quang	75
Bảng 3.22: 	Tổn thương gan	76
Bảng 3.23: 	Tổn thương lách	76
Bảng 3.24: 	Tổn thương thận	77
Bảng 3.25: 	Liên quan giữa tổn thương tạng rỗng qua NSOB và chụp CLVT bụng	78
Bảng 3.26: 	Liên quan giữa tổn thương tạng rỗng qua NSOB và chẩn đoán trước mổ	78
Bảng 3.27: 	Giá trị chẩn đoán của NSOB	79
Bảng 3.28: 	Các nhóm phương pháp phẫu thuật	79
Bảng 3.29: 	Thời gian phẫu thuật	80
Bảng 3.30: 	Tổn thương tạng rỗng và thái độ xử trí qua PTNS như sau	80
Bảng 3.31: 	Thời gian có lưu thông tiêu hóa trở lại ở các nhóm BN	82
Bảng 3.32: 	Điểm đau trung bình sau mổ giữa các nhóm phẫu thuật	83
Bảng 3.33: 	Tình trạng vết mổ giữa các nhóm	84
Bảng 3.34: 	Thời gian nằm viện	85
Bảng 3.35: 	Kết quả phẫu thuật	85
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: 	Giới tính của các BN trong nghiên cứu	62
Biểu đồ 3.2: 	Phân bố tuổi của các BN	63
Biểu đồ 3.3: 	Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân	63
Biểu đồ 3.4: 	Tình trạng tổn thương thành bụng	66
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: 	Các vùng ổ bụng 	3
Hình 1.2: 	Phân khu các vùng của ổ bụng 	3
Hình 1.3: 	Niêm mạc và cơ ruột 	13
Hình 1.4: 	Giải phẫu túi mật 	15
Hình 1.5: 	Liềm hơi dưới hoành trên phim chụp tim phổi 	21
Hình 1.6: 	Liềm hơi dưới hoành trên phim chụp bụng không chuẩn bị 	21
Hình 1.7: 	Vỡ cơ hoành trái 	22
Hình 1.8: 	Vỡ cơ hoành phải 	22
Hình 1.9: 	Vỡ tá tràng	24
Hình 1.10: 	Vỡ bàng quang trong phúc mạc 	24
Hình 1.11: 	Vỡ thận phải	24
Hình 1.12: 	Vỡ thận trái	24
Hình 1.13: 	Dịch ổ bụng dưới gan, quanh lách	26
Hình 1.14: 	Dịch ổ bụng ở Douglas 	26
Hình 1.15: 	Mất liên tục thành dạ dày	28
Hình 1.16: 	Mất liên tục thành ruột	28
Hình 1.17: 	Dày thành ruột	28
Hình 1.18: 	Bóng hơi tự do ở cửa sổ hơi 	28
Hình 2.1: 	Hệ thống mổ nội soi của Storz	50
Hình 2.2: 	Hệ thống Camera Telecam	50
Hình 2.3: 	Máy bơm hơi tự động	51
Hình 2.4: 	Nguồn sáng lạnh 	51
Hình 2.5: 	Hệ thống phòng mổ nội soi	52
Hình 2.6: 	Bộ dụng cụ nội soi ổ bụng	53
Hình 2.7: 	Tư thế bệnh nhân mổ nội soi	54
Hình 2.8: 	Vị trí đặt 4 trocart	55
Hình 2.9: 	Vị trí đặt 4 trocart	55
Hình 2.10: 	Kiểm tra đại tràng	56
Hình 2.11: 	Dịch tiêu hóa phát hiện qua nội soi	56
Hình 4.1: 	Liềm hơi dưới hoành trên phim phổi	93
Hình 4.2: 	Liềm hơi dưới hoành trên phim bụng	93
Hình 4.3: 	Dịch ổ bụng trên siêu âm	95
Hình 4.4: 	Dịch ổ bụng trên siêu âm.	95
Hình 4.5: 	Khí trong OB trên CLVT	98
Hình 4.6: 	Khí trong OB trên CLVT	98
Hình 4.7: 	Vỡ BQ trên CLVT	100
Hình 4.8: 	Vỡ BQ trên CLVT	100
Hình 4.9: 	Dịch tiêu hóa trong OB qua NS	103
Hình 4.10:	Dịch máu trong OB qua NS	103
Hình 4.11: 	Vỡ ruột non	108
Hình 4.12: 	Đụng dập mạc treo	108
Hình 4.13: 	NS phát hiện tổn thương chuyển mổ mở	110
Hình 4.14: 	Vỡ bàng quang trong phúc mạc	111
Hình 4.15: 	Vỡ bàng quang trong phúc mạc	111
Hình 4.16: 	NS chuyển mở khâu thủng ruột non	117
Hình 4.17: 	Khâu chỗ vỡ ruột non qua nội soi	118
Hình 4.18: 	NS phát hiện tổn thương chuyển mổ mở	119
3,13,15,21,22,24,26,28,50,51,52,53,54,55,56,62,63,66,93,95,98,100,103,108,110,111,117,118,119,143,144,146
1-2,4-12,14,16-20,23,25,27,29-49,57-61,64,65,67-92,94,96,97,99,101-102,104-107,109,112-116,120-142,145,147-155,157-