Mr ‐ proanp, một chất điểm chỉ sinh học mới trong chẩn đoán, tiên lượng suy tim

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 538
MR‐proANP, MỘT CHẤT ĐIỂM CHỈ SINH HỌC MỚI  
TRONG CHẨN ĐOÁN, TIÊN LƯỢNG SUY TIM 
Lê Ngọc Hùng*, Nguyễn Chí Thanh**, Phan Thị Danh* 
TÓM TẮT 
Cơ sở: Mục tiêu của nghiên cứu là khảo sát độ nhạy và độ đặc hiệu của MR‐proANP trong chẩn đoán và 
tiên lượng điều trị suy tim. 
Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu kiểu quan sát, tiền cứu về giá trị chẩn đoán và tiên lượng điều trị của 
MR‐proANP. Nhóm chứng gồm các bệnh nhân có nguy cơ và/hoặc bệnh lý tim mạch nhưng chưa có dấu hiệu 
suy tim (n = 43) và nhóm bệnh nhân bệnh lý tim mạch kèm suy tim (n=77). Tất cả bệnh nhân đều được đo MR‐
proANP. Trong phân nhóm bệnh nhân có suy tim nặng (n=38), theo định nghĩa NYHA độ III, IV kèm phân suất 
tống máu thất T (EF) < 30, việc theo dõi tử vong sớm trong 30 ngày và 12 tháng được thực hiện. 
Kết  quả: Nồng  độ MR‐proANP  là 88,6 ± 98,9 pmol/L và 365,5 ± 193,8 pmol/L  theo  thứ  tự  cho nhóm 
chứng và nhóm bệnh nhân  suy  tim  (p = 0,0001). Điểm cắt cho chẩn  đoán  suy  tim của MR‐proANP  là 140 
pmol/L với độ nhạy và độ đặc hiệu là 95% và 93%, theo thứ tự. Nồng độ MR‐proANP ghi nhận không liên quan 
phái tính, tuổi và rung nhĩ, nhưng liên quan đến mức độ suy tim (thang điểm NYHA), phì đại thất T trên siêu 
âm, và phân suất tống máu thất trái. Trong phân nhóm bệnh nhân suy tim nặng, có 4 tử vong (10,5%) trong 30 
ngày và 18  tử v ong  (47,4%)  trong 12  tháng. Điểm cắt của MR‐proANP  là 458 pmol/L  (độ nhạy 75%,  độ 
chuyên 67,6%, p=0,032) và 400 pmol/L (độ nhạy 72,2%, độ chuyên 66.5%, p = 0,017) cho tiên lượng tử vong 
trong 30 ngày và 12 tháng.  
Kết luận: MR‐proANP là chất chỉ thị sinh học tốt trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh nhân suy tim. 
Cần thêm các nghiên cứu lâm sàng về vai trò của MR‐proANP. 
Từ khóa: MR‐proANP, suy tim, NYHA, độ nhạy, độ đặc hiệu. 
ABSTRACT 
MR‐PROANP, A NEW BIOMARKER FOR DIAGNOSIS, PROGNOSIS 
 IN TREATMENT OF HEART FAILURE 
Le Ngoc Hung, Nguyen Chi Thanh, Phan Thi Danh 
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 538 ‐ 547 
Backgrounds: The aim of the study is to evaluate the sensitivity and specificity of MR‐proANP in diagnosis 
and prognostics in treatment of heart failure.  
Methods:  Study  design  was  prospective,  longitudinal  and  observational  trial  evaluating  the  value  of 
diagnosis  and  prognostics  of MR‐proANP. The  control  group  included  patients with  risks  or  cardiovascular 
diseases but without heat  failure (n = 43) and the case group  including ones with cardiovascular diseases and 
heart failure (n=77). All patients were measured MR‐proANP at baseline. In subgroup of patients with severe 
heart failure (n=38), defined as NYHA degree III, IV with ejection fraction of left ventricle < 30, the follow‐up for 
early mortality within 30 days and in 12 months were done.  
Results:  The  concentrations  of  MR‐proANP  were  88.6  ±  98.9  pmol/L  and  365.5  ±  193.8  pmol/L 
* Khoa Sinh Hóa, BV Chợ Rẫy  
** Bộ môn Sinh Hóa, Khoa Y, Đại Học Y Dược TP Cần Thơ 
Tác giả liên lạc: TS. BS. Lê Ngọc Hùng, ĐT: 0913653618, Email: lengochungan@yahoo.com 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 539
respectively to control group and heart failure cases group (p = 0.0001). The cut‐off value for diagnostics of heart 
failure of MR‐proANP was 140 pmol/L with sensitivity of 95% and specificity of 93%. The concentration of 
MR‐proANP was not related to gender, age, and atrial vibration, but significantly related to the severity of heart 
failure (NYHA scores), enlargement of left ventricle in ultra sound exam, and ejection fraction of left ventricle. In 
the severe heart  failure group, there was 4 died cases (10.5%) within 30 days and 18 died (47.4%) within 12 
months. The  cut‐off  of MR‐proANP was  458  pmol/L  (sensitivity  75%,  specificity  67.6%,  p=0.032)  and 400 
pmol/L  (sensitivity  72.2%,  specificity  66.5%,  p  =  0.017)  for  prognosis  of mortality within  30  days  and  12 
months, respectively. 
Conclusion: MR‐proANP was a good biomarker for diagnosis and prognosis in treatment of patients with 
heart failure. It is needed to have more clinical trial on the role of MR‐proANP. 
Keywords: MR‐proANP, heart failure, NYHA, sensitivity, specificity. 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Suy tim là một hội chứng phức tạp có thể do 
rối  loạn  chức năng hoặc  cấu  trúc dẫn  đến  suy 
khả năng tống máu hoặc làm đầy tâm thất. Hiện 
nay khuynh hướng  cố gắng xử  lý  sớm  các  đối 
tượng có nguy cơ cao bị suy tim ví dụ như tăng 
huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhưng suy 
tim ở giai đoạn A, B  (chưa có suy  tim  thật sự), 
nhằm hạn chế đưa đến giai đoạn suy tim thật sự 
(suy  tim  giai  đoạn  C,  D)  theo  phân  loại  của 
trường phái tim mạch Hoa Kỳ, Hiệp Hội tim Mỹ 
ACC/AHA(23, 24). Tuy nhiên việc  chẩn  đoán  suy 
tim không dễ dàng,  các  triệu  chứng  thì không 
đặc hiệu và dấu hiệu lâm sàng tuy có tương đối 
đặc hiệu nhưng không phải tất cả đều nhạy cảm 
(3). Đa số bệnh nhân suy tim đều  lớn  tuổi và có 
nhiều bệnh  lý khác  đi kèm  làm  chẩn  đoán  trở 
nên khó khăn hơn. Siêu âm tim được xem là tiêu 
chuẩn  đáng  tin  cậy  để  xác  định  rối  loạn  chức 
năng thất trái và suy tim, nhưng không luôn sử 
dụng dễ dàng vì cần yêu cầu về chuyên môn và 
trang  thiết bị. Việc  chẩn  đoán mức  độ  suy  tim 
thường dựa  trên  triệu  chứng  lâm  sàng  của  độ 
khó thở, là triệu chứng rất dễ thay đổi tùy theo 
chủ quan  của  cả bệnh nhân và  thầy  thuốc. Do 
vậy việc tìm các dấu sinh học chỉ điểm suy tim, 
mang tính khách quan, đơn giản, độ tin cậy cao 
là cần thiết(20). 
Hoạt hóa hệ thần kinh – nội  tiết giữ vai  trò 
thiết yếu trong việc duy trì tuần hoàn của cơ thể 
trong  suy  tim(1). Trong quá  trình  đó  sự bài  tiết 
các peptide  tăng  thải natri  của  tâm nhĩ  (ANP), 
nhằm đáp ứng với tình trạng tăng tải về thể tích 
và/hoặc  tăng  áp  lực  của  tim.  ANP  (99  –  126) 
được  dự  trữ  dưới  dạng  tiền  hormone 
(prohormone). Trong quá trình phóng thích từ tế 
bào, prohormone này phân chia  thành ANP và 
N‐terminal‐proANP (1 – 98)(2). Nồng độ NT‐pro 
Atrial natruretic peptide (NT‐proANP) tăng cao 
trong  suy  tim;  nồng  độ  peptide  này  có  mối 
tương quan nghịch với phân suất tống máu (EF), 
và tương quan thuận với mức độ nặng của suy 
tim(4,5,6). Hiện  nay, NT‐proANP  được  sử  dụng 
thường quy cho chẩn đoán,  tiên  lượng và điều 
trị suy tim(16,21). Vài nghiên cứu ở Phần Lan, Anh 
chỉ ra rằng việc xác định nồng độ hormone này 
giúp  ích  cho việc  chẩn  đoán  sớm  suy  tim,  làm 
giảm tần suất chẩn đoán sai mức độ suy tim(3, 7). 
Tuy nhiên, NT‐ ProANP bị ảnh hưởng bởi nhiều 
yếu tố trong tuần hoàn như dễ bị thoái hóa bởi 
enzym, tương tác với một số protein khác trong 
máu. Để khắc phục những nhược điểm này, một 
phương  pháp miễn  dịch mới  phát  hiện  đoạn 
peptide  trong  phân  tử  NT‐proANP  có  tên  là 
Mid‐regional‐pro ANP  (MR‐proANP)  (53  –  90) 
có  tính  ổn  định  hơn NT‐proANP,  đang  được 
khảo sát trong các nghiên cứu gần đây(22). 
Tại Việt Nam  ở  thời  điểm này, xét nghiệm 
MR‐proANP chưa được áp dụng. Xuất phát  từ 
những  lý  do  nêu  trên,  chúng  tôi  tiến  hành 
nghiên  cứu  tìm  hiểu  giá  trị  của  MR‐proANP 
trong chẩn  đoán và  tiên  lượng  trên bệnh nhân 
suy tim. Mục tiêu chuyên biệt bao gồm xác định 
nồng độ MR‐proANP ở các giai đoạn A, B, C, D 
(theo ACC/AHA) và điểm cắt của MR‐proANP 
trong  chẩn  đoán  suy  tim;  khảo  sát mối  tương 
Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 540
quan giữa MR‐proANP với mức độ suy tim theo 
NYHA, phân  suất  tống máu,  và  rung nhĩ, phì 
đại thất trái trên điện tâm đồ; và giá trị tiên đoán 
tử vong sớm trong vòng 30 ngày và muộn trong 
12  tháng  của MR‐proANP  trên bệnh nhân  suy 
tim nặng (NYHA III, IV) . 
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
Nghiên cứu tiền cứu, thiết kế kiểu quan sát, 
cắt dọc, không can thiệp, hàng loạt ca. Quần thể 
bệnh nhân quan sát là các bệnh nhân có các yếu 
tố nguy cơ gây suy tim (cao huyết áp, bệnh van 
tim, xơ mỡ động mạch) nhưng  chưa  có biểu 
hiện suy tim và các bệnh nhân có biểu hiện suy 
tim  thật  sự.  Tất  cả  bệnh  nhân  đều  được  chẩn 
đoán  và  điều  trị  tại  khoa  nội  tim mạch,  bệnh 
viện Chợ Rẫy, từ tháng 8/2010 đến tháng 9/2011. 
Cỡ mẫu  được  tính  theo  công  thức n  = Z2(1‐
α/2).p(1‐p)/d2, trong đó n: cỡ mẫu cần có cho quan 
sát, Z: tham số lấy từ bảng phân bố chuẩn, α: xác 
xuất sai lầm loại I, chọn α = 0,05; nên Z = 1,96, p 
là tỉ lệ tăng MR‐proANP trên người bị suy tim (p 
= 96%); d: sai số cho phép là 0,05. Có 52 ca bệnh 
nhân cho mỗi nhóm bệnh nhân, với 10% ca bệnh 
thất thoát trong nghiên cứu, số ca bệnh cần thiết 
là 60 ca cho mỗi nhóm,  tổng cộng có 120 bệnh 
nhân.Tiêu  chuẩn  chọn bệnh:  chia  làm  2 nhóm: 
nhóm bệnh nhân có nguy cơ suy tim (ví dụ: tăng 
huyết áp, bệnh động mạch vành–nhưng chưa có 
tổn thương thực sự trên cơ tim, chưa bị suy tim 
(giai đoạn A, B/theo ACC/AHA) và nhóm bệnh 
nhân có  suy  tim  thật  sự  (giai  đoạn C,D). Chẩn 
đoán suy tim dựa theo các  tiêu chuẩn sau:  trên 
lâm sàng có triệu chứng suy tim (giảm khó thở 
lúc  nghỉ,  tăng  khó  thở  khi  gắng  sức,  phù  cổ 
chân‐bàn chân, phù ngoại biên, tĩnh mạch cổ nổi 
– hoặc áp lực tĩnh mạch trung ương cao (> 16 cm 
nước),  gan  to,  ran  ư  đọng  đáy  phổi,  nhịp  tim 
nhanh  >120  lần/phút,  nghetim  có  tiếng T3);  có 
bằng chứng khách quan của rối loạn chức năng 
lúc nghỉ dựa vào  siêu âm  tim  (phân  suất  tống 
máu thất T 2.  
Bệnh  nhân  được  phân  độ  suy  tim  theo 
NYHA: độ I: không giới hạn họat động thể lực, 
không  có  triệu  chứng khi gắng  sức;  độ  II: giới 
hạn nhẹ hoạt  động  thể  lực,  có  triệu  chứng khi 
gắng sức; độ III: giới hạn đáng kể hoạt động thể 
lực, không có triệu chứng  lúc nghỉ ngơi; độ  IV: 
khó khăn khi tiến hành các họat động thể lực, có 
triệu  chứng  lúc nghỉ  ngơi. Bệnh  nhân  suy  tim 
nhưng kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn 
sau, đều bị loại ra khỏi nghiên cứu: suy thận,xơ 
gan,hội  chứng vành  cấp,chấn  thương  tim,  tâm 
phế mãn, hội chứng Cushing. 
Các  biến  số  khảo  sát  gồm  tuổi,  phái  tính, 
bệnh lý nền của suy tim (bệnh mạch vành, bệnh 
van  tim, bệnh  cơ  tim,  tăng huyết áp, bệnh  tim 
bẩm  sinh,  bệnh  lý  khác),  điện  tâm  đồ  (nhịp 
xoang,  rung  nhĩ,  phì  đại  tâm  thất),  phân  độ 
NYHA  (độ  II,  III,  IV),  giai  đoạn  suy  tim  (giai 
đoạn  A,  B,  C  và  D)  (theo  ACC/AHA),  triệu 
chứng  cơ năng  của  suy  tim  (ran  ứ  đọng phổi, 
phù phổi cấp, tiếng T3, phản hồi gan‐tĩnh mạch 
cảnh (+), gan to, tim nhanh > 120 lần/phút), nồng 
độ MR‐proANP,  ure,  creatinin,  EF  tỉ  số,  E/A, 
phân nhóm EF (phân suất tống máu thất trái, chỉ 
số bình thường > 50%(32, 64), tiêu chuẩn chẩn đoán 
phì  đại  tâm  thất  trên  ĐTĐ(6)  (chỉ  số  Sokolov  – 
Lyon:  SV1  +  RV5  hoặc  RV6  >  35mm,  chỉ  số 
Cornell: RaVL  +  SV3  >  28 mm  (nam), RaVL  + 
SV3  >  20 mm  (nữ),  và  RaVL  >  11 mm),  tiêu 
chuẩn chẩn đoán rung nhĩ  (nhịp nhĩ: > 300  l/p, 
nhịp  tim: không  đều, nhịp  thất:  thay  đổi),  tiêu 
chuẩn chẩn đoán suy tim nặng(6): NYHA III – IV 
và EF < 30%. 
Phương  pháp  thực  hiện:  tất  cả  bệnh  nhân 
thỏa  tiêu  chuẩn  chọn bệnh,  tại khoa  tim mạch 
bệnh viện Chợ Rẫy. Bệnh nhân  được hỏi bệnh 
sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng dựa theo bảng 
câu hỏi thu thập số  liệu, xét nghiệm máu: công 
thức  máu,  chức  năng  gan,  thận,  định  lượng 
nồng độ MR‐proANP, đo điện tâm đồ, chụp XQ 
ngực thẳng, siêu âm Doppler tim. 
Xét  nghiệm  định  lượng  nồng  độ  MR‐
proANP  trong  máu  được  thực  hiện  tại  khoa 
Sinh Hoá bệnh viện Chợ Rẫy theo quy trình sau: 
mẫu máu EDTA  chống  đông  được  lấy  sau khi 
bệnh nhân nằm nghỉ  tại  giường  30 phút, mẫu 
được  lấy  trong vòng 24 giờ  sau nhập viện,  thể 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 541
tích 2 ml. Xét nghiệm được  thực hiện  trên máy 
Brahams và thuốc thử của hãng Kryptor (Đức), 
MR‐proANP  trong máu  được  định  lượng  theo 
phương pháp TRACE. Với nồng  độ  chất  kiểm 
tra chất lượng (quality control‐ QC) QC‐1 là 97,5 
pmol/L, độ lập lại sau 15 lần đo có độ dao động 
CV (coeficent of variation)  là 0,6%, và độ chính 
xác  là  0,72%  (96,8 pmol/L), với nồng  độ QC‐2: 
478,3 pmol/L độ dao động CV sau 15  lần đo  là 
10,7%  và  độ  chính  xác  là  0,9%  (473,5  pmol/L). 
Giá  trị bình  thường  của MR‐proANP  theo nhà 
sản xuất là 3‐85 pmol/L. 
Thống kê và xử lý số liệu: số liệu được nhập 
lưu giử với phần mềm EXEL và phân tích thống 
kê  sử dụng phần mềm  SPSS  16.0. Các  biến  số 
định  lượng có phân phối bình  thường  sẽ được 
mô  tả  bằng  trung  bình  và  độ  lệch  chuẩn. Các 
biến  số  định  lượng  không  có  phân  phối  bình 
thường được mô tả bằng trị số trung vị và phạm 
vi  của  biến  số. Dùng  phương  pháp  phân  tích 
biểu đồ xác xuất còn sống tích luỹ Kaplan Meier 
để so sánh sự khác biệt tử vong của 2 nhóm suy 
tim  có  tăng  và  không  tăng MR‐proANP.  Tính 
nguy cơ tử vong tương đối (với 95% khoảng tin 
cậy) trong các nhóm suy tim khác nhau và phân 
tích  đa  biến  bằng mô  hình  hồi  quy  kiểu  bậc 
thang  của  Cox.  So  sánh  khả  năng  còn  sống 
chung  cả 2 nhóm  trong  toàn bộ  thời gian  theo 
dõi bằng phép kiểm Logrank test.Các phép kiểm 
được thực hiện với ngưỡng của mức ý nghĩa 5%. 
Hệ số tương quan r giữa 2 biến luôn nằm trong 
khoảng  [‐1,+1], và  r  ≥  0,7 biểu hiện mối  tương 
quan rất chặt.  
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
Tổng số có 120 bệnh nhân  tham gia nghiên 
cứu, gồm 43 bệnh nhân có nguy cơ suy tim và 77 
bệnh  nhân  suy  tim.  Đặc  điểm  của  đối  tượng 
nghiên cứu và nồng độ MR‐proANP được trình 
bày  trong  Bảng‐1. Nồng  độ MR‐proANP  trên 
bệnh  nhân  suy  tim  có  phân  phối  chuẩn,  tuy 
nhiên số liệu có độ phân tán rộng, độ lệch chuẩn 
> 50% trị số trung bình (Hình 1). 
Bảng 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 
 Bệnh nhân có 
nguy cơ suy tim 
(n = 43) 
Bệnh nhân 
suy tim 
(n=77) 
p 
Phái tinh 
Nữ 
Nam 
26 
17 
41 
36 
0,28 
Tuổi (năm) 
Trung bình ± ĐLC 65,1 ± 15,7 60,4 ± 16,6
0,22 
Tối thiểu – tối đa 38 – 98 18 - 88 
Nhóm tuổi (năm) 
< 25 0 3 
0,38 
26 -45 5 12 
46 -65 16 32 
>65 22 30 
Bệnh lý gốc 
Thiếu máu cục bộ 
cơ tim 
8 32 
p < 
0,0001
Tăng huyết áp 23 6 
Bệnh van tim 12 27 
Bệnh cơ tim 0 8 
Bệnh lý khác (tim 
bẩm sinh, cường 
giáp) 
0 4 
Rối loạn nhịp 
Không 42 51 < 
0,0001Có 1 26 
Phân độ suy tim 
NYHA 
Độ I 0 0 
< 
0,0001
Độ II 0 11 
Độ III 0 44 
Độ IV 0 22 
Phân suất tống máu 
thất trái (EF) 
Trung b ... n, và vấn đề chăm 
sóc  y  tế  tốt  hơn  do  đó  ít  bị  các  bệnh  tim  do 
nhiễm trùng lúc tuổi trẻ. 
Nhóm bệnh nhân suy  tim NYHA  III chiếm 
tỷ lệ cao nhất (57,1%), nhóm bệnh nhân NYHA 
II  chiếm  tỷ  lệ  thấp  nhất  (14,3%)  và  không  có 
bệnh nhân NYHA I. Tỷ lệ bệnh nhân theo phân 
độ NYHA trong nghiên cứu này tương tự trong 
nghiên  cứu  của  Nguyễn  Thị  Loan(9)  (1989  – 
1990). Ngoài  ra,  trong một bài báo  cáo  của  tác 
giả Châu Ngọc Hoa (11) thì suy tim theo phân độ 
NYHA III cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (42,5%). Sự 
khác biệt này có thể do chẩn đoán và điều trị tốt 
ở suy  tim giai  đoạn còn bù  trừ hoặc phản  ảnh 
bệnh viện Chợ Rẫy là tuyến cuối, tập trung bệnh 
nặng  được  chuyển  từ  tuyến dưới  lên do  vượt 
quá  khả  năng  điều  trị.  So  sánh  với  các  nước 
phương  Tây,  trong một  nghiên  cứu  đa  trung 
tâm  năm  2002(8)  thì  bệnh  nhân  tiền  suy  tim 
NYHA I và II chiếm tỷ  lệ cao nhất (50,8%), suy 
tim NYHA  IV  thấp nhất  (14,7%). Trong nghiên 
cứu của chúng tôi, bệnh nhân suy tim NYHA IV 
vẫn còn chiếm một tỷ lệ khá cao (28,6%), và tiền 
suy  tim  (NYHA  I  và  II)  là  14,3%.  Điều  này 
chứng  tỏ  điều  trị  bệnh  nhân  suy  tim  tại  Việt 
Nam  thường  ở giai đoạn muộn, do bệnh nhân 
suy tim chưa nhận thức về vấn đề suy tim, hoặc 
do các yếu tố khách quan khác (ví dụ nhân viên 
y tế chủ quan bỏ sót, dịch vụ y tế chưa trang bị 
đủ phương tiện chẩn đoán).  
Nguyên  nhân  suy  tim  đứng  đầu  trong 
nghiên  cứu  này  là  bệnh  động  mạch  vành 
(41,6%), thứ hai  là bệnh  lý van tim (35,1%). Kết 
quả này khác với nguyên nhân chủ yếu là bệnh 
lý van  tim ghi nhận  của  Đỗ Đình  Địch(10) năm 
1959 tại bệnh viện Bạch Mai (>50%), và tại bệnh 
viện  đa  khoa  Thái  Nguyên  (60%).  Điều  này 
chứng tỏ ở nước ta, điều trị bệnh van tim tốt và 
việc phòng ngừa thấp tim đạt hiệu quả. Kết quả 
nghiên cứu cho thấy suy tim tại Việt Nam đang 
theo  chiều  hướng  giống  các  nước  phương  tây 
với nguyên nhân do bệnh động mạch vành.  
Giá  trị EF  trung bình  trong nghiên cứu này 
là  37,6%,  thấp  hơn  nghiên  cứu Kono T  và  cs., 
1992 (45,1%). Nguyên nhân của sự khác biệt này 
là do đối  tượng suy  tim NYHA  III và  IV  trong 
nghiên cứu này chiếm  tỉ  lệ cao, chức năng  thất 
trái  đã  bị  suy  nhiều.Trong  nhóm  bệnh  nhân 
được chẩn đoán xác định là suy tim thì suy chức 
năng thất trái mức độ trung bình (EF từ 20% đến 
34%) chiếm  tỉ  lệ cao nhất  (49,4%) còn suy chức 
năng thất trái mức độ nặng (EF < 20%) chiếm tỉ 
lệ thấp nhất (2,6%). Trong 77 bệnh nhân suy tim, 
67,5% trường hợp có biểu hiện phì đại  thất  trái 
trên điện tâm đồ. Tỉ lệ phì đại thất trái cao hơn 
nhiều so với một số nghiên cứu trước đây, có thể 
do trong nghiên cứu này tỉ lệ bệnh nhân suy tim 
NYHA III khá cao. 
Rung nhĩ  là  rối  loạn nhịp  thường gặp nhất 
trên bệnh nhân suy tim, có 35,1% bệnh nhân suy 
tim  có  rung nhĩ. Theo dữ  liệu  của ADHERE(13) 
(Acute Decompensated National Heart  Failure 
Registry), rung nhĩ tồn tại như là một bệnh lý đi 
kèm ở 31% bệnh nhân nhập viện vì suy tim. Tần 
suất của rung nhĩ tăng ở những bệnh nhân suy 
tim  nặng,  50%  số  bệnh  nhân  tham  gia  nghiên 
cứu với phân độ NYHA IV có rung nhĩ hoặc tiền 
sử rung nhĩ. 
Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  biểu  đồ 
phân phối  tần suất và kiểm  định Kolmogorov‐
Smirnov  cho  thấy  nồng  độ MR‐proANP  trong 
máu có phân phối tần suất lệch phải. Đặc điểm 
này  tương  tự  như  các  nghiên  cứu  ở  các  nước 
khác. Công trình nghiên cứu của Gottlieb SS và 
cs(15) hay Stephan von Haehling(14) cũng cho kết 
quả tương tự. 
Tham  gia  vào  nghiên  cứu  này  có  43  bệnh 
nhân suy tim giai đoạn A, B thuộc nhóm chứng. 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 545
Nồng  độ MR‐proANP  trung  vị  là  75,7  pmol/l; 
cao hơn so với người bình thường (trung vị 46,1 
pmol/l)  (p  <  0,001).  Điều  này  chứng  tỏ  MR‐
proANP có vai trò trong việc phát hiện sớm suy 
tim  ở  những  người  không  có  triệu  chứng  lâm 
sàng, đặc biệt ở những đối tượng có nguy cơ cao 
bị suy tim. Theo kết quả nghiên cứu của chúng 
tôi,  giá  trị MR‐proANP  ở mức  140  pmol/l  độ 
nhạy và độ chuyên cao (95% và 93%) trong chẩn 
đoán suy  tim. Kết quả này  tương  tự như  trong 
nghiên  cứu  của  Maisel  và  cs  (120  pmol/l)(8). 
Trong nghiên cứu này, nồng độ MR‐proANP có 
giá trị trung bình 366 pmol/l; độ lệch chuẩn 194 
pmol/l;  trung vị  349 pmol/l  trên  77 bệnh nhân 
suy tim. Kết quả tương tự nghiên cứu của tác giả 
Von Haehling(14),  trên bệnh nhân Châu Âu  (339 
pmol/L). 
Xét  nghiệm  định  lượng  MR‐proANP  góp 
phần làm tăng độ chính xác trong chẩn đoán suy 
tim cho bác sĩ  lâm sàng, đặc biệt đối với người 
không  phải  chuyên  khoa  tim mạch,  do mang 
tính khách quan và đo lường được cụ thể. Đánh 
giá suy  tim dựa  theo điện  tâm đồ, siêu âm  tim 
hay X‐quang lồng ngực đòi hỏi phải được huấn 
luyện kỹ. Vì vậy, việc định lượng nồng độ MR‐
proANP  có  vai  trò  thiết  thực  trong  chẩn  đoán 
suy tim lâm sàng. 
Nồng  độ MR‐proANP và  độ nặng  suy  tim 
theo  NYHA  có  tương  quan  khá  chặt  chẽ  với 
nhau. Mức  độ  suy  tim  càng nặng  thì nồng  độ 
MR‐proANP  trong máu  càng  cao  (p  <  0,001). 
Một  công  trình nghiên  cứu  của von Healing(14) 
trên 525 bệnh nhân suy tim cũng nhận thấy rằng 
nồng độ MR‐proANP gia tăng theo phân độ suy 
tim NYHA. Tác giả này  cho  thấy những  bệnh 
nhân  suy  tim  nhập  viện  có  nồng  độ  MR‐
proANP  dao  động  trong  khoảng  142  –  430 
(pmol/L), còn trong nghiên cứu của chúng tôi từ 
228 – 432 pmol/L. Mối liên hệ trên cho thấy MR‐
proANP  là phương  tiện khách quan góp phần 
vào việc đánh giá chính xác tình trạng suy tim.  
Trong 77 bệnh nhân suy tim, mối  liên quan 
giữa sự giảm phân suất tống máu (EF%) với sự 
gia  tăng nồng độ MR‐proANP  trong máu, mối 
tương quan nghịch này yếu, r =  ‐ 0,54; p<0,001. 
Điều này có nghĩa là khi chức năng co bóp thất 
trái  giảm  càng  nặng  thì  nồng  độ MR‐proANP 
càng  tăng  cao  trong máu. Kết quả nghiên  cứu 
này của chúng  tôi  tương  tự với một  số nghiên 
cứu  khác  trên  thế  giới  như  Swedberg  hay 
Burnett Jr JC(16). Việc kết hợp cả hai giá trị này sẽ 
giúp  làm  tăng  thêm  độ  chính  xác  trong  việc 
đánh  giá  chức  năng  tâm  thu  thất  trái  ở  bệnh 
nhân suy tim. Ở các nước châu Âu, sử dụng kết 
quả MR‐proANP để tầm soát rối loạn chức năng 
thất  trái  và  khi  nồng  độ  hormone  này  cao  thì 
mới  thực hiện những xét nghiệm đánh giá  tiếp 
theo về mặt tim mạch như siêu âm tim. Nếu so 
sánh  giữa  xét  nghiệm  nồng  độ  MR‐proANP 
trong máu và siêu âm tim thì định lượng dấu ấn 
sinh học này rất đơn giản, dễ  thực hiện, không 
cần đòi hỏi phải được huấn  luyện kỹ càng như 
siêu âm tim, cho một trị số khách quan và có giá 
thành rẻ, tại các nước phương tây.  
Nồng  độ  MR‐proANP  trong  máu  ở  bệnh 
nhân có biểu hiện phì đại thất trái là 407 ± 202,7 
pmol/l cao hơn những bệnh nhân không có phì 
đại  thất  trái  (278,1  ±  141  pmol/l),  (p<0,005).  Ở 
trạng  thái  bình  thường,  lượng  MR‐proANP 
trong tuần hoàn có nguồn gốc chủ yếu là ở tâm 
nhĩ, nhưng khi bị suy tim thì hormone này được 
phóng  thích  từ  tâm  thất  lẫn  tâm nhĩ(18). Do  đó 
bệnh  nhân  suy  tim  có  phì  đại  thất  trái  lượng 
MR‐proANP tăng cao hơn trong tuần hoàn. 
Mối  liên  quan  giữa  nồng  độ MR‐proANP 
trong máu với tình trạng rung nhĩ trên điện tâm 
đồ ở bệnh nhân suy tim. Nồng độ MR‐proANP 
trong máu  của  bệnh  nhân  suy  tim  kèm  theo 
rung nhĩ  là  389,4  ±  303,5  cao hơn những bệnh 
nhân không bị rung nhĩ (318,5 ± 253,7) pmol/L, 
(p< 0,005). Cơ chế của vấn đề tăng nồng độ MR‐
proANP  trên  bệnh  nhân  rung  nhĩ  chưa  được 
biết rõ. Hiện tượng tăng điều chỉnh lên của gen 
tổng hợp ANP khi bị rung nhĩ nhiều hơn những 
đối  tượng không bị  rối  lọan nhịp này hoặc do 
tình trạng tăng nồng độ ANP thông qua protein 
G. Protein G  là một  chất  trung gian  truyền  tín 
hiệu đến  tế bào  trong cơ  tâm nhĩ  làm  thay đổi 
Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 546
một số kênh ion dẫn đến việc tăng bài tiết ANP 
vào vòng tuần hoàn của cơ thể. 
Có 38 bệnh nhân suy tim nặng được theo dõi 
liên  tục. Bốn bệnh nhân  tử vong  trong khoảng 
30 ngày (10,5%); và 18 bệnh nhân tử vong trong 
18  tháng  (47,4%);  cao hơn  tỉ  lệ  tử  vong  so  với 
nghiên  cứu  của  tác  giả Miheal(19).  Sự  khác  biệt 
này  là  do  chúng  tôi  chỉ  theo  dõi  những  đối 
tượng suy tim nặng (NYHA III, IV và EF < 30%), 
còn  tác  giả  Miheal  theo  dõi  tất  cả  các  đối 
tượng.Theo  kết  quả  của  nghiên  cứu  này,  diện 
tích dưới đường cong ROC của xét nghiệm MR‐
proANP  trong  tiên  lượng  tử  vong  trên  bệnh 
nhân  suy  tim  nặng  trong  khoảng  thời  gian 
nghiên  cứu  là  0,728;  điểm  cắt  tối  ưu  là  400 
pmol/l. Những  đối  tượng  suy  tim  có  nồng  độ 
MR‐proANP lớn hơn 400 pmol/l có khả năng tử 
vong rất cao(21).  
Đường  biễu  diễn  thời  gian  sống  Kapplan 
Miere giữa 2 nhóm bệnh nhân sống và tử vong 
trong vòng 30 ngày tách rời nhau rõ vào khoảng 
ngày 23, 24 cho tới ngày 30. Bệnh nhân có nồng 
độ MR‐proANP  cao  (614,1 pmol/l)  thì  có nguy 
cơ tử vong cao vào tuần thứ ba, thứ tư sau điều 
trị. Với theo dõi 12 tháng, những bệnh nhân suy 
tim  có  nồng  độ  MR‐proANP  lớn  hơn  476,7 
pmol/l có tỉ lệ tử vong cao hơn những đối tượng 
có nồng độ < 476,7 pmol/L, p, 0005. 
Kết  luận, MR‐proANP  là một  dấu  ấn  sinh 
học có giá  trị  trong chẩn đoán,  tiên  lượng điều 
trị suy tim. 
CẢM ƠN 
Chúng  tôi  chân  thành  cảm  ơn BS. Nguyễn 
Tú Phương, CNXN. Nguyễn Minh Thanh hỗ trợ 
trong thực hiện xét nghiệm MR‐proANP. Chúng 
tôi  cảm  ơn TS. BS Nguyễn Thị Hậu, TS.BS. Lê 
Thanh Liêm và khoa Nội Tim Mạch trong giúp 
đo84 thực hiện nghiên cứu. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Schrier  RW  and  WT.  Abraham.  (1999).  Hormones  and 
hemodynamics in heart failure. N Engl. J Med.; 341:577–585. 
2. Itho H., Nakao K, and al Sugawara A et al. (1988). Gamma‐atrial 
natri  uretic  polypeptide  (gammaANP)‐derived  peptides  in 
human plasma. J Clin Endocrinol Metab ; 67: 429 ‐ 437. 
3. Cowie MR, Struthers AD, and Wood DA et al. (1997). Value of 
natriuretic peptides in assessment of patients with possible new 
heart failure in primary care. Lancet; 350: 1347 ‐ 1351. 
4. Person  H,  et  al.  (2002).  Neurohormonal  activation  in  heart 
failure  after  acute  myocardial  infartion  treated  with  bete‐
receptor antagonist. Eur Heart J Fail.; 4: 73 ‐ 82. 
5. Sarnak MJ,  et  al.  (2003).  Kidney  disease  as  a  risk  factor  for 
development  of  cardiovascular  disease:  a  statement  from  the 
AHA  Councils  on  Kidney  in  Cardiovascular  Disease,  High 
blood pressure Research, Clinical Cardiology; 50: 1973 ‐ 1980. 
6. Wei  CM,  et  al.  (1993). Natriuretic  peptide  system  in  humun 
heart failure. Circulation. pp 1004 ‐ 1009. 
7. Dickstein K, Aarsland T, and C Hall. (1997). Plasma N‐terminal 
atrial natriuretic factor: a predictor of survival  in patients with 
congestive heart failure. J Car Failure.; 3(2):pp 83 ‐ 89. 
8. Maisel AS and et al. (2002). Diagnosing congestive heart failure 
in  the  dyspnea  emegency  department  patient.  Rev Cardiovasc 
Med., 4: pp 10 ‐ 17. 
9. Nguyễn Thị Loan, Lại Phú Thưởng. (1995). Góp phần tìm hiểu 
tình trạng suy tim qua 200 bệnh nhân điều trị tại khoa nội bệnh 
viện đa khoa Thái Nguyên 1989 ‐ 1990. Tạp chí tim mạch học; tr 
24 ‐ 25. 
10. Đỗ Đình Địch. (1961). Kinh nghiệm điều trị suy tim ở bệnh viện 
Bạch Mai.Tập san nội khoa: tr 122 ‐ 131. 
11. Châu Ngọc Hoa.(1999). Nghiên cứu kết hợp ức chế men chuyển 
trong điều trị suy tim mạn. Luận án Tiến sĩ Y học. 
12. Kono  T,  et  al.  (1992).Clinical  significance  of  normal  cardiac 
silhouette  in  dilated  cardiomyopathy‐evaluation  based  upon 
echocardiography and magnetic resonance imaging. Jpn Circ J.; 
56: pp 359 ‐ 365. 
13. Fonarow GC;  (2003) ADHERE Scientific Advisory Committee. 
The  Acute  Decompensated  Heart  Failure  National  Registry 
(ADHERE):  opportunities  to  improve  care  of  patients 
hospitalized  with  acute  decompensated  heart  failure.  Rev 
Cardiovasc Med. ;4 Suppl 7:S21‐30 
14. Stephan  von  Haehling,  Ewa  A.  Jankowska,  and  et  al.(2007) 
Comparison of Midregional Pro‐Atrial Natriuretic Peptide With 
NT‐proBNPin predicting survival in patients with chronic heart 
failureʺ. J Am Coll Cardial. 50: pp 1973 ‐ 1980. 
15. Gottlieb  SS,  et  al.  (1989).  Prognostic  importance  of  atrial 
natriuretic peptide  in patients with chronic heart  failure.  J Am 
Coll Cardial ; 13: pp 1334 ‐ 1339. 
16. Burnett Jr. JC, Kao PC, and Hu DC et al. (1998) Atrial natriuretic 
peptide  elevation  in  congestive  heart  failure  in  the 
human.Science. ; 231: pp 1145 ‐ 1147. 
17. Russell  J.OʹBrien,  Joan E.Davies, and Squire.  lain B.  (2004). N‐
terminal pro‐atrial natriuretic peptide and Nterminal pro‐Btype 
natriuretic peptide in the prediction of death and heart failure in 
unselected  patients  following  acute  myocardial  infarction. 
Clinical Science ; 204: pp 309 ‐ 316. 
18. Russell  J.OʹBrien,  Joan E.Davies,  and  Squire.  lain B.  (2004).N‐
terminal pro‐atrial natriuretic peptide and Nterminal pro‐Btype 
natriuretic peptide in the prediction of death and heart failure in 
unselected  patients  following  acute  myocardial  infarction. 
Clinical Science; 204: pp 309 ‐ 316. 
19. Mihael Potocki, et al. (2009). Midregional pro‐Adrenomedullin 
in  addition  to  B‐type  natriuretics  in  the  risk  stratification  of 
patients with  acute  dyspnea:  an  observational  study.  Critical 
Care; 13(4): R122 (doi: 10.1186/cc7975)  
20. Fonarow  G.(2004)  Overview  of  acutely  decompensated 
congestive heart  failure:  a  report  from  the ADHERE  registry. 
Heart fail Rev ; 9(3): pp 179 ‐ 185. 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 547
21. Troughton RW, et al .(2000) Treatment of heart failure guided by 
plasma  aminotreminal  natriuretic  peptide 
concentration.Lancet;355: pp 1126 ‐ 1130. 
22. Wieczorek SJ, Wu AHB, and et al.  (2002). A  rapid Natriuretic 
peptide assay accurately diagnoses left ventricular dysfunction 
and heart failure: A multicenter evaluation. Am Heart J.; 144: pp 
834 ‐ 839. 
23. Frederick  R,  Yturralde  and  William  H,  and  Gaasch.  (2005). 
Diagnostic  Cretia  for  Diastolic  Heart  Failureʺ.  Progress  in 
Cardiovascular Diseases; 47(5): pp 314 ‐ 319. 
24. Michael, Catalin F. Baicu, and Bonnema and David D.  (2005). 
Diastolic Heart Failure: Definitions and terminology. Progress in 
Cardiovascular Diseases; 47(5): pp 307 ‐ 313.