Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
========
NGUYỄN TRỌNG LUYỆN
NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG 
VẠT DA CUỐNG HẸP NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH GIAN SƯỜN TRONG ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU 
VÀ DI CHỨNG BỎNG CHI TRÊN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
========
NGUYỄN TRỌNG LUYỆN
NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG 
VẠT DA CUỐNG HẸP NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH GIAN SƯỜN TRONG ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU 
VÀ DI CHỨNG BỎNG CHI TRÊN
Chuyên ngành	: Ngoại bỏng
Mã số	: 62 72 01 28
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS LÊ NĂM
2. PGS. TS VŨ QUANG VINH
HÀ NỘI – 2018
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo cáo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Tác giả
Nguyễn Trọng Luyện
LỜI CÁM ƠN
Để hoàn thành bản luận án này chúng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:
BAN GIÁM ĐỐC HỌC VIỆN QUÂN Y,
PHÒNG SAU ĐẠI HỌC – HỌC VIỆN QUÂN Y,
BAN GIÁM ĐỐC VIỆN BỎNG QUỐC GIA,
BỘ MÔN BỎNG VÀ Y HỌC THẢM HỌA – VIỆN BỎNG QUỐC GIA,
KHOA PHẪU THUẬT TẠO HÌNH – VIỆN BỎNG QUỐC GIA,
BAN GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN CHỢ RẪY,
KHOA BỎNG VÀ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY.
 Đã quan tâm cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi 
 cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Đặc biệt chúng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy hướng dẫn:
GS. TS. LÊ NĂM 
 - Chủ tịch Hội Bỏng Việt Nam
 - Nguyên Giám đốc Viện Bỏng Quốc gia
 - Chuyên viên đầu ngành Bỏng
Người thầy đáng kính đã chỉ bảo và hướng dẫn cho tôi nhiều kiến thức quí báu trong bản luận án này.
PGS. TS. VŨ QUANG VINH 
 - Chủ nhiệm Khoa Phẫu thuật Tạo hình Viện Bỏng Quốc gia
Người thầy đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin gởi lời biết ơn đến:
PGS. TS. NGUYỄN NGỌC TUẤN
 - Chủ nhiệm Bộ Môn Bỏng và Y học thảm họa Viện Bỏng Quốc gia
Cùng các anh – chị đồng nghiệp trong Bộ môn giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tâp và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:
 PGS.TS NGUYỄN GIA TIẾN
 PGS. TS NGUYỄN VĂN HUỆ
 TS. TRẦN VÂN ANH
 BS. TRẦN ĐOÀN ĐẠO
	 BS. NGÔ ĐỨC HIỆP
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:
Các anh chị em đồng nghiệp Khoa Phẫu thuật Tạo hình Viện Bỏng Quốc gia, Khoa Bỏng - Phẫu thuật Tạo hình Bệnh Viện Chợ Rẫy.
BS Ngô Đức Hiệp, BS Trần Đăng Khoa cùng các bạn bè đồng nghiệp của Khoa Bỏng - Tạo hình Bệnh viện Chợ Rẫy đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này.
Tôi xin được dành lòng biết ơn sâu sắc tới:
Những người thân trong gia đình, Bố, Mẹ, vợ và các con đã luôn bên cạnh động viên, chăm sóc giúp đỡ tôi trong những năm tháng học tập, nghiên cứu và quá trình hoàn thành bản luận án này.
Hà Nội, ngày 22 tháng 02 năm 2018
Nguyễn Trọng Luyện
CHỮ VIẾT TẮT
BANC	: Bệnh án nghiên cứu
BN	: Bệnh nhân
Cs	: Cộng sự
GS	: Gian sườn
GSB	: Gian sườn bên
NX	: Nhánh xuyên
MSX	: Mã số xác
NXGS	: Nhánh xuyên gian sườn 
NXGSB	: Nhánh xuyên gian sườn bên = Lateral Intercostal Perforator (Nhánh xuyên bên của động mạch gian sườn)
SBA	: Số bệnh án 
SBANC	: Số bệnh án nghiên cứu
SNX	: Số nhánh xuyên
SLT	: Số lưu trữ
SNV	: Số nhập viện
VGSB	: Vạt gian sườn bên
VTTT	: Vị trí tổn thương
VTCP	: Vị trí che phủ
ROM	: Range of motion (Biên độ vận động)
MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
Danh mục các ảnh
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng 
Trang
2.1. 	Đánh giá kết quả dựa vào ROM%	51
3.1. 	Kết quả nghiên cứu về số lượng nhánh xuyên gian sườn bên có đường kính ³ 0,7mm ở mỗi khoảng gian sườn	58
3.2. 	Vị trí nguyên ủy các nhánh xuyên gian sườn bên	59
3.3. 	Chiều dài các nhánh xuyên gian sườn bên	60
3.4. 	Đường kính các nhánh xuyên	61
3.5. 	Tổng hợp các chỉ số trung bình của vị trí nguyên ủy, chiều dài, đường kính các nhánh xuyên từ gian sườn 6 đến gian sườn 10	64
3.6. 	Phân phối vạt sử dụng trên 29 bệnh nhân	68
3.7. 	Phân 40 vạt che phủ chi trên theo tuổi và giới	69
3.8. 	Vị trí sẹo	69
3.9. 	Loại sẹo	69
3.10. 	Thời điểm mổ che phủ tổn khuyết do di chứng bỏng	71
3.11. 	Phân loại mức độ tổn thương bàn tay theo Stern P.J.	71
3.12. 	Vị trí nhánh xuyên dò được trên da bằng Doppler	74
3.13. 	So sánh vị trí nguyên ủy các nhánh xuyên trên xác và vị trí trên da của các nhánh xuyên dò bằng Doppler từ gian sườn 7 đến 10	74
3.14. 	Phương pháp vô cảm dùng cho 40 trường hợp mổ	75
3.15. 	Vị trí tổn khuyết cần được che phủ	75
3.16. 	Số lượng nhánh xuyên cấp máu cho mỗi vạt	76
3.17. 	Tình trạng da nơi cho vạt	78
3.18. 	Kích thước và độ dày 1/2 - 2/3 đầu xa vạt	79
3.19. 	Các thủ thuật hỗ trợ	79
3.20. 	Thời gian kẹp cuống và cắt cuống vạt sau mổ	80
Bảng
Tên bảng 
Trang
3.21. 	Phân bố thời gian kẹp cuống lần 1	80
3.22. 	Phân bố thời gian kẹp cuống lần 2	80
3.23. 	Phân bố thời gian cắt cuống vạt	81
3.24. 	Thất bại và biến chứng	83
3.25. 	Theo dõi tình trạng vạt sau mổ, theo dõi gần và xa	83
3.26. 	Đánh giá ROM cổ tay sau mổ < 6 tháng	84
3.27. 	Đánh giá ROM cổ tay sau mổ gần < 6 tháng	85
3.28. 	Đánh giá ROM cổ tay sau mổ từ 6-12 tháng	85
3.29. 	Đánh giá ROM cổ tay sau mổ từ 6 - 12 tháng	86
3.30. 	Đánh giá ROM cổ tay sau mổ từ 12 - 26 tháng	86
3.31. 	Đánh giá ROM cổ tay sau mổ từ 13 - 26 tháng	87
3.32. 	Đánh giá ROM khớp bàn ngón sau mổ gần < 6 tháng	87
3.33. 	Đánh giá ROM khớp bàn ngón sau mổ gần < 6 tháng	88
3.34. 	Đánh giá ROM khớp bàn ngón sau mổ từ 6 đến 12 tháng	88
3.35. 	Đánh giá ROM khớp bàn ngón sau mổ từ 6 đến 12 tháng	89
3.36. 	Đánh giá ROM khớp bàn ngón sau mổ từ 13 - 26 tháng	89
3.37. 	Đánh giá ROM khớp bàn ngón sau mổ từ 13 - 26 tháng 	90
DANH MỤC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
1.1. 	Cung động mạch gan tay sâu	4
1.2. 	6 loại nhánh xuyên cân sâu theo Nakajima	21
1.3. 	Hệ cơ và các bó mạch thần kinh thành ngực	23
1.4. 	Các nhánh xuyên của bó mạch thần kinh gian sườn	24
1.5. 	Các vạt da nhánh xuyên từ động mạch gian sườn	26
1.6. 	Vạt nhánh xuyên gian sườn bên được thiết kế hình bầu dục với cuống hẹp	27
DANH MỤC ẢNH
Ảnh
Tên ảnh
Trang
2.1. 	Dụng cụ Doppler dò cuống mạch & kính lúp phóng đại đeo mắt có độ phóng đại gấp 3 lần	33
2.2.- 2.3. Thước đo biên độ vận động các khớp	34
2.4. 	Thước kẹp Palmer điện tử có độ chính xác 0,1mm	34
2.5. 	Nghiên cứu Giải phẫu tại Bộ môn Giải phẫu - Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ ngày 10/09/2012 đến 19/05/2014	37
2.6.- 2.7. Bộc lộ động mạch ngực trong và động mạch thượng vị dưới và bơm hỗn hợp Xanh Methylene-Barium Sulfate. MSX: 664	37
2.8.- 2.9. Phẫu tích và đo đường kính nhánh xuyên gian sườn bên.	39
2.10.- 2.11. Mức độ I: Sẹo phì đại chỉ làm giới hạn vận động các ngón	41
2.12.- 2.13. Mức độ II: Sẹo phì đại làm biến dạng bàn tay nhưng chưa làm tổn thương khớp và dây chằng bên	41
2.14.- 2.15. Mức độ III: sẹo phì đại co kéo làm trật các khớp, tổn thương gân duỗi và dây chằng bên, làm biến dạng nghiêm trọng bàn tay	42
2.16.- 2.17. Thiết kế vạt hình lá	43
2.18.- 2.19.Thiết kế vạt hình vợt	43
2.20.- 2.21. Thiết kế vạt hình bình gốm	44
2.22. 	Cắt sẹo, giải phóng co rút, nắn lại khớp bàn ngón, xuyên đinh Kirschner cố định trước khi chuyển vạt lên che phủ diện khuyết da	45
2.23. 	Vạt da cuống hẹp nhánh xuyên gian sườn bên thiết kế theo	46
2.24.	 Bệnh nhân bị di chứng bỏng, sẹo co rút, cứng khớp làm giới hạn chức năng hai bàn tay.	53
2.25.- 2.26. Vạt được phẫu tích nhấc lên và bóc bỏ lớp mỡ để làm mỏng.	53
2.27.- 2.28. Vạt được cắt cuống sau 7 ngày sống tốt.	54
2.29.- 2.30. Sau tập vật lý trị liệu phục hồi chức năng, chức năng bàn tay phục hồi hoàn toàn	54
Ảnh
Tên ảnh
Trang
3.1. 	Da ngấm màu sau khi bơm hỗn hợp xanh methylene và Barium sulfat.	56
3.2. 	Mô mỡ dưới da ngấm màu sau khi bơm hỗn hợp xanh Methylene và Barium sulfat.	57
3.3. 	Các nhánh xuyên của động mạch gian sườn bên thân phải.	59
3.4. 	Đo chiều dài các nhánh xuyên của động mạch gian sườn.	62
3.5. 	Nhánh xuyên gian sườn bên tách ra từ động mạch gian sườn.	62
3.6. 	Nhánh xuyên gian sườn bên xuất phát từ động mạch gian sườn	63
3.7. 	Hình cấp máu của các nhánh xuyên gian sườn bên trên phim X-Quang.	65
3.8. 	Hình thông nối giữa các nhánh xuyên gian sườn bên và nhánh xuyên gian sườn trước trên phim X-Quang.	66
3.9. 	Hình các nhánh xuyên gian sườn bên thông nối với các nhánh xuyên của động mạch thượng vị sâu cùng bên trên phim X-Quang.	67
3.10. 	Bỏng sâu các ngón 1,2,3,4 bàn tay trái bị lộ gân, xương, khớp ngón.	70
3.11. 	Bỏng sâu lộ gân duỗi ngón 2, 3, 4 bàn tay phải	70
3.12. 	Sẹo co rút nặng mặt lưng gây biến dạng bàn tay	72
3.13. 	Sẹo co rút nặng làm tổn thương dây chằng bên, biến dạng bàn tay	72
3.14. 	Sẹo co rút gây tổn thương dây chằng, gân duỗi, trật khớp, biến dạng bàn tay	73
3.15. 	Ảnh chụp X-Quang các khớp ngón, bàn ngón bị biến dạng do sẹo co rút	73
3.16. 	Vạt được cấp máu bởi một nhánh xuyên	77
3.17. 	Vạt được cấp máu bởi hai nhánh xuyên.	77
3.18. 	Kẹp cuống vạt lần 2 vào ngày thứ 6 sau mổ chuyển vạt, vạt được cấp máu tốt.	82
3.19. 	Cắt cuống vạt vào ngày thứ 7 sau mổ, vạt sống tốt.	82
4.1. 	Vạt được làm mỏng bằng cách bóc bỏ lớp mỡ dưới da.	110
4.2. 	Vạt da cuống hẹp nhánh xuyên gian sườn bên được làm mỏng đã sống tốt sau cắt cuống ở ngày thứ 7 sau mổ.	114
ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ năm 1998 đến 2002, Khoa Phẫu thuật Tạo hình Viện Bỏng quốc gia đã điều trị cho 2762 lượt bệnh nhân bị di chứng bỏng, trong đó 45,85% là di chứng bỏng chi trên. Điều này cho thấy di chứng bỏng chi trên là dạng di chứng bỏng thường gặp trên lâm sàng [1]. Để che phủ các tổn khuyết mô mềm chi trên, phương pháp ghép da vẫn còn rất phổ biến. Tuy nhiên, phương pháp này có một số hạn chế như cảm giác của da kém, da có thể bị sậm màu và sự co rút tái phát sau mổ; không phù hợp để che gân, xương, mạch máu, thần kinh bị lộ ra và nhiều trường hợp không phục hồi được hoàn toàn chức năng bàn tay sau mổ vì tính đàn hồi của da ghép kém, dẫn đến kết quả điều trị không cao. Để khắc phục các nhược điểm này, cần một vạt có cuống mạch nuôi thay thế cho các phương pháp ghép da tạo hình kinh điển [1], [2], [3], [4], [5], [6]. Các vạt tại chỗ như vạt cẳng tay trụ, vạt cẳng tay quay dùng che phủ các tổn khuyết bàn tay và cẳng tay rất tiện lợi, nhưng phải hy sinh các mạch máu lớn và để lại sẹo xấu ở chi trên [7], [8], [9]. Các vạt từ xa như vạt ngẫu nhiên ở vùng bụng, vạt kiểu Ý, vạt bẹn là những vạt kinh điển dùng để che phủ tổn khuyết bàn tay, tuy nhiên thời gian cố định tay lâu, vạt dầy lên thẩm mỹ kém và không che phủ được các vị trí cao của chi trên như khuỷu và cánh tay [10]. Việc tìm một vạt có cuống mạch thích hợp để che phủ các tổn khuyết chi trên đặc biệt là vị trí bàn tay đến nay vẫn còn là một thách thức đối với các phẫu thuật viên Tạo hình, làm sao che phủ được tổn khuyết và giảm thiểu được sự hy sinh những cấu trúc quan trọng như cơ hay mạch máu chính của vùng cho vạt. 
Năm 1994, Gao J.H. và Hyakusoku H. sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên để che phủ các tổn khuyết bàn tay và thấy vạt có thể khắc phục được những nhược điểm của các vạt kinh điển dùng che phủ tổn khuyết bàn tay trước đó, vạt có thể lấy rộng và làm mỏng nên đáp ứng yêu cầu về chức năng và thẩm mỹ bàn tay, lại không phải hy sinh các mô quan trọng như các vạt vùng cẳng tay [11], [12]. Năm 2006 Yunchan P. và cộng sự dùng vạt gian sườn điều trị cho 7 bệnh nhân bị bỏng điện mang lại kết quả tốt [96]. Năm 2009 Oki., Murakami., Tanuma M đã nghiên cứu giải phẫu các nhánh xuyên gian sườn trên 13 xác và sử dụng vạt này trên 21 bệnh nhân cho kết quả đáng khích lệ [12]. Hơn nữa theo nguyên tắc của vạt Delay, khi một vạt bị làm thiếu máu nuôi, thì có hiện tượng tăng cấp máu và tăng sinh mạch trên vạt [113] chúng tôi có thể áp dụng phương pháp này để rút ngắn thời gian cắt cuống vạt gian sườn bên rút ngắn thời gian điều trị. Vì thế, vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên là một lựa chọn tốt để che phủ các tổn khuyết mô mềm bàn tay nói riêng và chi trên nói chung. Hơn nữa, vạt có thể thực hiện được ở các cơ sở không được trang bị các dụng cụ phẫu thuật hiện đại, phương pháp phẫu thuật lại không quá phức tạp, độ tin cậy của vạt cao, vạt có thể lấy được lớn và được làm mỏng nên rất phù hợp với chức năng và tính thẩm mỹ của bàn tay. Ở Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu một cách có hệ thống về giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên được báo cáo.
Xuất phát từ những yêu cầu thực tiễn nói trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên” 
Nhằm 2 mục tiêu:
Khảo sát đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên bên của động mạch gian sườn 5, 6, 7, 8, 9, 10 trên xác người Việt Nam trưởng thành.
Đánh giá kết quả sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên bên của động mạch gian sườn 5, 6, 7, 8, 9, 10 dùng che phủ các tổn khuyết trong điều trị bỏng sâu chi trên và di chứng bỏng chi trên.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ BÀN TAY
1.1.1. Giải phẫu bàn tay
1.1.1.1. Da, mô dưới da vùng bàn tay
Bàn tay giới hạn từ nếp gấp cổ tay xa nhất đến đầu các ngón tay, được chia làm 2 phần: gan tay và mu tay. 
Lớp nông gan tay: Gồm da và tổ chức dưới da, mạch và thần kinh nông, mạc nông [13].
Lớp sâu và các ô gan tay: Mạc giữ gân gấp cùng với các xương cổ tay tạo thành một ống xương-xơ gọi là ống cổ tay [13].
Mu tay: Cấu tạo từ nông vào sâu mu tay có: da mỏng, di động và không có mỡ, tổ chức tế bào dưới da mỏng và nhão.
1.1.1.2. Hệ xương, cân và dây chằng vùng cổ tay bàn tay
Hệ xương: Cổ bàn tay có tất cả 27 xương, riêng bàn tay có 19 xương và 19 khớp. Vùng cổ tay có 8 xương xếp thành 2 hàng. Xương đốt bàn gồm 5 xương, xương đốt ngón tay có tất cả 14 xương: ngón cái có 2 đốt, còn các ngón còn lại có tất cả 3 đốt [14].
Cân gan tay (Aponeaurosis palmaris): Gân cơ gan tay dài bắt chéo phía trước mạc giữ gân gấp, đến gan tay chia làm 4 dải rộng đến nền 4 ngón tay.
Bao xơ ngón tay (vaginae fibrosae digitorum manus): Phía trước mỗi ngón tay, cân gan tay liên tục với bao xơ ngón tay [14].
Mạc mu tay: Mạc mu tay: mạc mu tay mỏng, chắc. Ở trên liên tiếp với mạc hãm gân duỗi, ở dưới phủ và hòa vào các gân duỗi, hai bên dính vào đốt bàn tay 1 và 5 [13].
1.1.1.3. Hệ gân, cơ
Các cơ mô cái: Cơ dạng ngắn ngón cái, cơ gấp ngắn ngón cái, cơ đối chiếu ngón cái, cơ khép ngón cái, 4 cơ mô út, 4 cơ giun, và 8 cơ gian cốt [13].
 Các gân bàn tay: Bao gồm 4 gân gấp các ngón nông, 4 gân gấp sâu và các các gân duỗi. 
1.1.1.4. Mạch máu
Hình 1.1. Cung động mạch gan tay sâu
Nguồn: Todd R.O. (1999) [14]
Máu ở bàn tay được cung cấp bởi động mạch ... Quyền (1986). Ngực, các cơ ở thân, Tuỷ gai, Bài giảng Giải phẫu học, Nhà xuất bản Y học, 2 , 17-36(2):218-224.
Serletti J.M. (2009) Chest, abdomen, groin, and back, Principles of reconstructive surgery. Flaps and reconstructive surgery., 5:39-49. 
Drake R.L., Vogl W., Mitchell A.W.M. (2009). Chest, Gray’s Anatomy for student, Second Edition, 3:141-156. 
Prasad V., Almutairi K., Kimble F. W., et al. (2012) Dorsalateral musculotaneous perforators of posterior intercostal artery: An anatomy study. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery., 65(11):1518-1524. 
Holmstrom H., Lossing C. (2002) Lateral thoracodosal flap: An intercostal perforator flap for breast reconstruction. Seminars in Plastic Surgery., 16(1):53-59. 
Hamdi M., Thiessein F., Depypere H. (2008) Pediccle perforator flaps in breast surgery: A new concept. Belgian Journal of Madical Oncology., 2(5): 288-291. 
Persichetti P., Tenna S., Beniamino. (2012) Anterior intercostal artery perforater flap autologous augmentaion in bariatric mastopexy. Plastic and reconstructive surgery., 130:917-925. 
Jiang Z., Li S., Kretlow J.D., et al. (2014) Closure of the large defects after microcystic lymphatic malforomations using lateral intercostal artery perforator flap. J Plast Reconstr Aesthet Surg., 67(9):1230-6. 
Minabe T., Harii K. (2007) Dorsal intercostal artery perforator flap: Anatomical study and clinical application. Plastic and reconstructive surgery., (1):681-689. 
Trần Vân Anh (2005) Nghiên cứu lâm sàng và điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ, Luận án Tiến sỹ, Học viện Quân y Hà Nội. 
Jeong J.H., Hong JM., Imanishi N., et al. (2014) Face reconstruction using latrereal intercostal artery perforator –based adipofascial free flap. Arch Plast Surg., 41(1):50-6. 
Trần Vĩnh Hưng (2011) Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da-cân nhánh xuyên hình cánh quạt trong điều trị sẹo co kéo tại các khớp vận động lớn, Luận án Tiến sĩ, Học viện Quân Y Hà Nội. 
Young R.C., Burd A. (2004) Paediatric upper limb contracture release following burn injury. Burns., 30:723-728. 
Todd R.O (1999) “Thành bên cơ thể”, Giải phẫu người, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Hà nội, 1:50-73. 
Phạm Trần Xuân Anh (2012) Kết quả điều trị khuyết mô mềm vùng cổ bàn tay bằng vạt da cân. Hội nghị Ngoại khoa toàn quốc lần thứ XIV, Hội Ngoại khoa Việt Nam., Ngoại khoa số (1), (2), (3):379-384. 
Kamolz L.P., Huang T. (2012) Reconstruction of the burn deformities: An overview, Total Burn care, Fourth Edition., 571-580 
Fujino T., Nakajima H., Kiuozumi T. (1985) Classification of the pedicle flap. Keio Journal of Medicine., 34:87-89. 
Erdmann D., Sundin B.M., Morquin K.J., et al. (2002) Delay in unipedicled TRAM reconstruction of the breast: A review 76 cosecutive cases. Plastic and reconstruction surgery., 110(3):761-767. 
Wang H. T., Hartzell T., Olbrich K.C., et al. (2005) Delay of rectus tranverse abdominis myocutaneous flap reconstruction impros flap reliabitity in the obese patient. Plastic and reconstruction surgery., 116(2):613-618. 
PHỤ LỤC 1
MẪU THU THẬP SỐ LIỆU ỨNG DỤNG VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH GIAN SƯỜN BÊN CHE PHỦ CÁC TỔN KHUYẾT CHI TRÊN
Bệnh án nghiên cứu số:
I . PHẦN HÀNH CHÁNH	 	
Tên BN:	Năm sinh:	 Dân Tộc:	 Nghề nghiệp:
Loại nghề nghiệp:	1.LĐ chân tay: □ 2. LĐ trí óc: □	 3. Nghề tự do: □
Giới:	1.Nữ: □ 	2. Nam: □	
Địa chỉ:	ĐT:
Số nhập viện: 	 	 Ngày nhập viện:	Ngày ra viện:
Tổng ngày điều trị:	
II . PHẦN THĂM KHÁM TRƯỚC MỔ
Lý do vào viện:	1. Hạn chế vận động:	□	2. Ảnh hưởng thẩm mỹ: □
	3. Dị cảm (Đau, ngứa):□	4. Kết hợp: □	
Chẩn đoán:
Loại tổn thương:	1. Bỏng mới: □	 2. Di chứng bỏng: □
Tiền sử: Nguyên nhân:	1.TNLĐ: □	 2.TNSH: □ 3. TNGT: □ 4.TCXH: □
	Tác nhân:	1. Nhiệt khô: 2. Nhiệt ướt: 3. Hóa chất: 4. Điện: 
Thời gian từ lúc bỏng đến mổ:	Bệnh lý khác:	 	
III. THĂM KHÁM TỔN THƯƠNG
Phân loại sẹo: 	1.LoạiI: □	2.Loại II: □	 3.Loại III: □ 	(Theo Stern)
Vị trí che phủ:	1.Cánh tay: □ 2.Cẳng tay:□ 3.Bàn tay:□ 4.Ngón tay: □ 
	5.Cẳng-bàn tay:□ 6.Bàn-ngón tay:□ 7.Cẳng-bàn-ngón tay: □
Tính chất sẹo:	1. Cứng chắc: □	 	2. Mềm mại: □	
	1. Co kéo: □	2. Không co kéo: □
Loại sẹo:	1. Xơ: □	2. Phì đại: □	3. Lồi: □
Biên độ vận động (ROM) 	 
1. Khớp cổ tay:	2. Khớp bàn ngón:	 	
Các tổn thương do di chứng bỏng
1. Giới hạn vận động: □	2. Biến dạng bàn tay: □	3.Trật khớp: □
IV. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
Ngày mổ:	Vô cảm: 	1. NKQ: □	 2. Mask TQ: □	
Thời gian mổ:
Phương pháp mổ:
Doppler trên da: GS: 6 GS: 7 GS:8 GS: 9 GS: 10
Thủ thuật phối hợp	Ghép da: 	1. Có:□ 	2. Không □ 
	Xuyên đinh: 	1. Có:□ 	2. Không □
Đặc điểm vạt: 
Chiều rộng: 	 Chiều dài: Chiều rộng cuống vạt:	 Độ dày 2/3 đầu vạt:
1. Có bộc lộ cuống mạch: □ 2. Không bộc lộ cuống mạch: □ 
Số cuống mạch ở mỗi vạt:
1. 1 cuống mạch: □	2. 2 cuống mạch: □	3. 3 cuống mạch: □
Vị trí cuống mạch ở khoảng GS:
1.GS6,7: □ 2.GS7,8: □ 3.GS8,9: □ 4.GS9,10: □ 5.GS7,8,9: □
6.GS6: □	7.GS7: □	 8.GS8: □ 9.GS9: □ 10.GS10: □
Da nơi cho vạt	1.Da bình thường: □	2.Da bỏng cũ: □ 	
Xử lí nơi cho vạt 	1.Đóng da trực tiếp: □	2.Ghép da: □
Các biến chứng trong mổ 	 1.Có:□ 	2.Không □
V. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU MỔ
Các biến chứng sau mổ
Tỉ lệ % của vạt sống
Phù nề	1.Có: □	2.Không: □	Thời gian:
Hoại tử vạt
Vạt thiểu dưỡng hoại tử mép	1. Có: □	2.Không: □
Một phần vạt, đầu vạt	1.Có: □	2.Không: □	Diện tích: □
Toàn bộ vạt	1.Có: □ 	2.Không: □	Diện tích: □
Tụ máu 	Dưới vạt	1. Có: □ 	2. Không: □	
Chỗ cho vạt	1. Có:□ 	2. Không: □
Nhiễm trùng	Dưới vạt	1. Có: □ 	2. Không: □	
	Chỗ cho vạt	1. Có:□ 	2. Không: □
Thời gian kẹp cuống	Lần 1 (45’) ngày thứ:	Lần 2 (2giờ) ngày thứ:	
Ngày cắt cuống vạt 	Thời điểm cắt cuống	HP: 
Vạt sau khi cắt cuống	1.Sống tốt: □ 	2. Phù nề: □ 
3.Hoại tử 1 phần: □ 	4. Hoại tử toàn bộ: □
Phải phẫu thuật lại: 1.Lúc cắt cuống: □ 2. Sau cắt cuống: □ 3. Không: □
Tổng thời gian nằm viện	 Thời gian nằm viện sau mổ:
Thời gian theo dõi sau phẫu thuật
< 6 tháng □	6-12 tháng □	Trên 12 tháng □	
V. THEO DÕI SAU MỔ
Theo dõi kết quả gần < 6 tháng
Tái khám sau mổ lần 1
Sự liền sẹo	1. Sẹo lõm: □ 	2. Sẹo phẳng: □ 	3.Sẹo lồi,phì đại: □	 
Màu sắc vạt	1. Hòa đồng: □	2.Sậm màu: □	3.Nhạt màu: □
Tính chất vạt	1. Mềm mại: □	2. Di động kém: □	3. Dính chắc: □
Biên độ vận động (ROM)	 
Khớp cổ tay:	Khớp bàn ngón:	 	
Sự co kéo tái phát	1. Có: □ 	2. Không: □
 < 6 tháng
Sự liền sẹo	1.Sẹo lõm: □ 	2.Sẹo phẳng: □ 	3.Sẹo lồi,phì đại: □	 
Màu sắc vạt	1.Hòa đồng: □	2.Sậm màu: □	3.Nhạt màu: □
Tính chất vạt	1. Mềm mại: □	2. Di động kém: □	3. Dính chắc: □
Biên độ vận động (ROM)
	 Khớp cổ tay:	Khớp bàn ngón:	
Sự co kéo tái phát	1.Có: □ 	2.Không: □
Theo dõi kết quả xa
6-12 tháng
Sự liền sẹo	1.Sẹo lõm: □ 	2.Sẹo phẳng: □ 	3.Sẹo lồi,phì đại: □	 
Màu sắc vạt	1.Hòa đồng: □	2.Sậm màu: □	3.Nhạt màu: □
Tính chất vạt	1. Mềm mại: □	2. Di động kém: □	3. Dính chắc: □
Biên độ vận động (ROM)
	 Khớp cổ tay:	Khớp bàn ngón:	
Sự co kéo tái phát	1.Có: □ 	2.Không: □
Trên 12 tháng
Sự liền sẹo	1.Sẹo lõm: □ 	2.Sẹo phẳng: □ 	3.Sẹo lồi,phì đại: □	 
Màu sắc vạt	1.Hòa đồng: □	2.Sậm màu: □	3.Nhạt màu: □
Tính chất vạt	1. Mềm mại: □	2. Di động kém: □	3. Dính chắc: □
Biên độ vận động (ROM)	 
Khớp cổ tay:	Khớp bàn ngón:	
Sự co kéo tái phát	1.Có: □ 	2.Không: □
Xác nhận Trưởng khoa 	 Nghiên cứu sinh thu thập số liệu
ThS. BS NGUYỄN TRỌNG LUYỆN
PHỤ LỤC 2
 	BỘ Y TẾ	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
	BV CHỢ RẪY	 Độc lập – Tự do – Hạnh phúc 
KHOA BỎNG & PT TẠO HÌNH	------------------------------------
PHIẾU ĐỒNG Ý PHẪU THUẬT
Tôi tên là:	Năm sinh:	Giới:
Tên thân nhân bệnh nhân:
Địa chỉ:
Điện thoại:	Email:
Hiện tại đang bị:
Sẹo co rút mu và các ngón bàn tay:	Phải: 	Trái: 
Sẹo co rút lòng và các ngón bàn tay:	Phải: 	Trái: 
Hoại tử bàn tay và các ngón:	Phải: 	Trái: 
Hoại tử cánh tay, cẳng tay:	Phải: 	Trái: 
Sau khi được ThS. Bác sĩ NGUYỄN TRỌNG LUYỆN giải thích về phương pháp mổ:
Sẽ cắt sẹo và giải phóng co rút bàn và các ngón tay: Phải:  	Trái: 
Sẽ cắt lọc sạch mô hoại tử tay:	 Phải:	 	Trái: 
Sau đó sẽ chuyển vạt da gian sườn để che phủ diện mất da ở tay bị tổn thương nhằm làm lành vết thương và che phủ gân, xương bị lộ. Cuống vạt da sẽ được cắt sau 7 ngày (từ 7 đến 14 ngày).
Tôi hoàn tin tưởng và đồng ý cho các Bác sĩ thực hiện phẫu thuật cho và chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về quyết định này.
 TP. HCM Ngày	 tháng	năm 
PTV ký tên: 	 Bệnh nhân, thân nhân bệnh nhân ký tên
PHỤ LỤC 3
MỘT SỐ H ÌNH ẢNH MINH HỌA
Bệnh án thứ nhất: Sử dụng vạt gian sườn che phủ tổn khuyết lòng bàn tay sau khi mổ giải phóng co rút nặng.
Bệnh nhân Ngô Hồng M. 19 tuổi Giới tính: Nữ	Số bệnh án: 23163
Chẩn đoán: Sẹo co rút lòng bàn tay trái và các ngón do bị bỏng lửa gas cách nhập viện 13 tháng. 
	Bệnh nhân được mổ cắt bỏ sẹo giải phóng co rút, nắn lại các khớp bàn ngón & xuyên đinh cố định các ngón 1, 2, 3, 4, 5. Sau đó được chuyển vạt gian sườn 7-8, bóc bỏ lớp mỡ ở 2/3 đầu xa vạt còn dày 6mm, che phủ lòng bàn tay trái. Vạt được cắt cuống ở ngày hậu phẫu thứ 13 và được theo dõi 24 tháng. Trước mổ bệnh nhân không sử dụng được bàn tay trái, sau mổ bệnh nhân có thể cầm được ly uống nước và lái xe máy.
 Ảnh 1, 2: Bệnh nhân bỏng lửa gas cách nhập viện 13 tháng. Sẹo co rút nặng làm cứng các khớp ngón, bàn ngón bàn tay trái.
Ảnh 3, 4: Thiết kế vạt trên da vùng hông sườn và bụng phải, bóc vạt và lấy bỏ bớt lớp mỡ dưới da
Ảnh 5, 6: Bệnh nhân được dùng vạt cuống hẹp nhánh xuyên gian sườn bên che phủ diện mất da sau khi giải phóng co rút lòng bàn tay
Ảnh 7, 8: Theo dõi sau 3 tháng và 1 năm, vạt mềm mại, màu da phù hợp với nơi nhận vạt
Ảnh 9, 10: Kết quả trước mổ và sau mổ 18 tháng ROM khớp bàn ngón có cải thiện
Bệnh án thứ 2: Sử dụng vạt gian sườn che phủ tổn khuyết ở các ngón tay.
Bệnh nhân Nguyễn Văn Đ. 56 tuổi	 Giới: Nam	Số bệnh án: 30751
Chẩn đoán: Bỏng điện diện tích 50cm2 độ 2,3,4 ngón 1,2,3,4 bàn tay phải.
 Sau mổ cắt lọc hoại tử các ngón 1, 2, 3 bị lộ gân xương khớp, bệnh nhân được chuyển vạt gian sườn 9 che phủ tổn khuyết, vạt được làm mỏng còn 5mm và xẻ đôi để che cho 3 ngón 1, 2, 3. Cắt cuống vạt ngày 11 sau mổ, vạt sống tốt, bệnh nhân ra viện.
Ảnh 11, 12: Bệnh nhân bị bỏng điện làm lộ gân, xương, khớp các ngón 1, 2, 3 bàn tay phải. Vạt được thiết kế đủ rộng để che phủ 3 ngón tay theo tỉ lệ cuống:rộng:dài = 1:2:4.
Ảnh 13, 14: Vạt được bóc lên, bóc bỏ bớt lớp mỡ dưới da làm mỏng và xẻ thành 2 vạt nhỏ để che phủ tổn khuyết các ngón tay
Ảnh 15, 16: Cắt cuống vạt 11 ngày sau mổ, vạt sống tốt
Ảnh 17, 18: Kết quả mổ sau khi theo dõi 15 tháng, vạt không cộm, cảm giác tốt, vận động phục hồi sau tập Vật lý trị liệu. 
Ảnh 19, 20: Kết quả mổ sau khi theo dõi 15 tháng, động tác đối chiếu các ngón tay hồi phục sau tập Vật lý trị liệu. 
Bệnh án thứ ba: Lấy vạt gian sườn bên ở vùng da bị bỏng cũ
Bệnh nhân Vũ Văn T. Giới tính: Nam 44 tuổi 	Số bệnh án: 20450
Chẩn đoán: Sẹo co rút bàn tay và các ngón tay trái do di chứng bỏng nhiệt khô cách nhập viện 8 tháng. 
Bệnh nhân được cắt sẹo giải phóng co rút, nắn lại các khớp bàn ngón tay trái, xuyên đinh cố định khớp bàn ngón, bóc vạt gian sườn 9, 10, làm mỏng vạt còn 6 mm, chuyển lên che tổn khuyết mu tay phải. Cắt cuống sau 7 ngày, vạt sống tốt, bệnh nhân ra viện.
Ảnh 21: Bệnh nhân bị sẹo nhiều nơi trên cơ thể, mặt lưng bàn tay phải đã được mổ chuyển vạt gian sườn
Ảnh 22: Vùng cho vạt bên trái cũng bị bỏng để lại sẹo rải rác. Vạt dùng che phủ tay trái được thiết kế trên phần da bụng bên trái không có sẹo bỏng
Ảnh 23, 24: Vạt được bóc lên và cắt bỏ mỡ để làm mỏng vạt. Độ dày 2/3 đầu xa vạt là 6mm
Ảnh 25, 26: Kẹp cuống vạt lần 2 ở ngày thứ 6 sau mổ, vạt vẫn được cấp máu tốt. Cắt cuống ngày thứ 7 sau mổ, vạt sống tốt.
Hình 27, 28: Theo dõi 1 năm, vạt mềm mại, chức năng phục hồi tương đối tốt sau tập vật lý trị liệu. Bệnh nhân có thể tự phục vụ trong những sinh hoạt hằng ngày.
Bệnh án thứ tư: Hoại tử vạt da sau cắt cuống vạt
Bệnh nhân: Danh T, 	Giới tính: Nam 	28 tuổi 	Số bệnh án: 65924
Chẩn đoán: Sẹo co rút bàn tay và dính các ngón bàn tay phải do bỏng nhiệt ướt 10 tháng.
 Bệnh nhân bị bỏng nước làm nguội thép nóng cách nhập viện 15 tháng, để lại di chứng sẹo co rút nặng bàn tay và các ngón bàn tay phải. Bệnh nhân được mổ giải phóng co rút, nắn lại các khớp, xuyên đinh Kirschner cố định các ngón, chuyển vạt gian sườn bên 8, 9 che mu tay phải. Cắt cuống vạt sau 7 ngày. Sau cắt cuống bị tụ máu dưới vạt ở phần ½ đầu gần của vạt, phát hiện muộn sau 2 ngày làm vạt bị hoại tử lớp thượng bì và một phần trung bì. Sau đó bệnh nhân được mổ cắt cuống vạt sau khi lấy máu tụ, cắt lọc hoại tử, ghép da 1 phần diện tích vạt. Ở chỗ cắt lọc thượng bì lành tốt, chỗ ghép da bám tốt, bệnh nhân ra viện.
Hình 29, 30: Sẹo co rút nặng bàn tay gây biến dạng và trật các khớp, dính các khớp ngón, bàn ngón
Hình 31, 32: Cuống mạch nằm xa phía trước so với đường nách giữa nên chiều dài vạt hơi ngắn không che phủ hết tổn khuyết phải ghép da bổ sung.
Hình 33, 34: Tụ máu dưới vạt sau cắt cuống gây hoại tử lớp thượng bì và một phần trung bì. Sau cắt lọc, ghép da vạt lành sau 10 ngày.
Bệnh án thứ năm: Sử dụng vạt nhánh xuyên gian sườn bên che phủ mu tay
Bệnh nhân Nguyễn Thị N. 28 tuổi 	Giới tính: Nữ	Số bệnh án: 12860
Chẩn đoán: Sẹo co rút mu và các ngón bàn tay trái do bỏng nhiệt khô 1 năm. 
Bệnh nhân được cắt sẹo, giải phóng co rút, nắn lại các khớp, xuyên đinh cố định khớp bàn ngón và chuyển vạt da gian sườn 9 che phủ khuyết hổng sau khi cắt bỏ sẹo co rút. Cắt cuống vạt sau 14 ngày, vạt sống tốt, bệnh nhân ra viện.
Ảnh 35, 36: Sẹo co rút mu tay và các ngón, cắt bỏ sẹo giải phóng co rút
Ảnh 37, 38: Sau bóc bỏ lớp mỡ bên dưới làm mỏng vạt, chuyển vạt lên che phủ mu tay trái
Ảnh 39, 40: Sau tập vật lý trị liệu 6 tháng, vạt mềm mại, màu sắc đẹp, cảm giác tốt và chức năng phục hồi tốt.
Bệnh án thứ sáu: Sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên gian sườn bên che phủ bàn tay phải
Bệnh nhân Phạm Quốc. S 19 tuổi 	Giới tính: Nam 	Số bệnh án: 101213
Chẩn đoán: Sẹo co rút mu tay và dính các ngón bàn tay phải sau bỏng nhiệt khô 11 tháng. 
Bệnh nhân được cắt sẹo, giải phóng co rút, tách dính các ngón tay, chuyển vạt da cuống hẹp nhánh xuyên gian sườn 7, 8 che phủ tổn khuyết ở các ngón tay, mu tay, một phần cổ tay phải sau khi cắt bỏ sẹo co rút. Cắt cuống vạt 7 ngày sau mổ, vạt sống tốt, bệnh nhân ra viện.
Ảnh 41, 42: Sẹo phì đại, cứng chắc, gây co rút và dính các ngón bàn tay phải làm giới hạn vận động khớp cổ tay và khớp bàn ngón.
Ảnh 43, 44: Dựa trên tổn khuyết mô mềm bàn tay sau khi cắt bỏ sẹo, tách dính các ngón vạt được thiết kế hình chiếc lá
Ảnh 45, 46: Lớp mỡ dày 7cm dưới da được cắt bỏ bớt để làm mỏng vạt, độ dày của vạt sau khi bỏ lớp mỡ chỉ còn 4mm.
Ảnh 47, 48: Vạt được chuyển lên che phủ tổn khuyết ở các ngón tay, mu tay và một phần cổ tay phải. Vạt được làm thiếu máu chủ động bằng cách kẹp cuống từ ngày thứ 4 sau mổ.
Ảnh 49, 50: Bệnh nhân tái khám 9 tháng sau mổ. Sau tập vật lý trị liệu, chức năng bàn tay hồi phục hoàn toàn.
Ảnh 51, 52: ROM khớp bàn ngón và sẹo bỏng còn lại ở cổ tay được cải thiện sau quá trình tập Vật lý trị liệu và phục hồi chức năng.